Báo cáo bệnh học bệnh án và case lâm sàng

lOMoARcPSD|12114775 BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ BÁO CÁO BỆNH HỌC BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG Khoa: Nội tiết – Đái tháo đường Lớp: A2K75 Tổ: 04 Nhóm: Mã bệnh án: 222005265 BM Các sinh viên tham gia thực báo cáo: Hoàng Thị Hương Linh – MSV: 2001338 Trần Thị Thùy Linh– MSV: 2001360 Nguyễn Đức Mạnh– MSV: 2001388 TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI lOMoARcPSD|12114775 BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Văn L Tuổi: 68 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Khác Địa chỉ: Thôn Đào Xá, xã Đào Dương, huyện Ân Thi, tỉnh Hưng Yên Ngày nhập viện: 26-10-2022 II HỎI BỆNH: Lý vào viện: Mệt mỏi, sút cân, đái nhiều Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất khát nhiều, sút 5kg, tiểu nhiều, không tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó Ngày 21/10: Được chẩn đốn ho, khó thở, theo dõi viêm phế quản, nội soi tai mũi họng bình thường Ngày 26/10: Sốt, ho nhiều, đau ngực, có đờm, khó thở, khám phát đường máu cao → vào viện Bệnh tình tại: 15h 30’ ngày 08/11/2022 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khó thở Da niêm mạc nhợt Tiểu nhiều Chưa phát thêm bất thường Tiền sử: a Bản thân: - Dị ứng thuốc, thức ăn chất khác: Chưa phát bất thường - Tiền sử (ma túy, rượu): Không - Tiền sử hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào): Có hút thuốc b Các bệnh mắc: Đái tháo đường typ2- năm điều trị thuốc viên viên/ngày khơng rõ loại c Gia đình: Chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH: Toàn thân: lOMoARcPSD|12114775 - Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Gầy o Cân nặng: 45kg o Chiều cao: 160cm o BMI: 17,6 - Da, niêm mạc : nhợt - Dấu hiệu nước (+) - Sốt: 38° - Phù: Không - Xuất huyết da: Không - Hạch ngoại biên: Bình thường, khơng sưng, đau - Tuyến giáp: Bình thường, khơng to Các quan: - Tim mạch: o Nhịp tim ; tần số : 116 lần/phút o Huyết áp: 120/70 mmHg o Tiếng tim T1, T2 rõ ; không tiếng thổi tâm thu - Hô hấp o Tần số thở 22 lần/phút o Đau ngực, khơng tím o RRPN : giảm , Rung thanh: tăng o Rale: nổ hai bên - Tiêu hóa: Bụng: mềm, không chướng, không đau - Thận – tiết niệu – sinh dục: Tiểu nhiều , tiểu dắt, không rõ số lượng, nước tiểu vàng - Thần kinh: o Tỉnh, Glasgow: 15 đ o Hội chứng màng não (-), không liệt thần kinh cư trú - Cơ – xương – khớp: Chưa phát bất thường - Các quan khác: Chưa phát bất thường IV CÁC XÉT NGHIỆM Xét nghiệm 1.1 Xét nghiệm máu ngoại vi lOMoARcPSD|12114775 ST T Yêu cầu xét nghiệm Kết Kết Kết 21/10/2022 26/10/2022 31/10/2022 Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laser) RBC (Số lượng hồng cầu) 3.82 4.85 3.63 4.5 - 5.9 T/L HBG (Hemoglobin) 128 161 116 135 – 175 g/L HCT (Hematocrit) 0.39 0.49 0.34 0.41 – 0.53 L/L MCV (Thể tích trung bình 96.2 101 94.2 80 – 100 Fl HC) MCH (Lượng HGB trung 32.8 33.2 32.0 26 – 34 Pg bình HC) MCHC (Nồng độ HGB 342 330 339 315 – 363 g/L trung bình HC) RDW-CV (Phân bố kích 12.4 13.7 11.9 10 – 15 % thước HC) NRBC# (Số lượng HC có 0 0.0 G/L nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu) 227 249 207 150 – 400 G/L MPV (Thể tích trung bình 9.3 8.4 10.5 – 20 fL TC) WBC (Số lượng bạch cầu) 9.0 17.2 12.24 4.0 – 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ % BC trung 73.3 71.0 60.8 45 – 75 % tính) EO% (Tỷ lệ % BC ưa axít) 4.4 1.2 2.5 0–8 % BASO% (Tỷ lệ % BC ưa 0.5 1.4 0.4 0–1 % bazơ) MONO% (Tỷ lệ % BC 4.6 7.8 9.6 0–8 % mono) LYM% (Tỷ lệ % BC 25.4 18.6 26.7 25 – 45 % lympho) NEUT# (Số lượng BC trung 7.1 12.2 17.4 1.8 – 7.5 G/L tính) EO# ( Số lượng BC ưa axít ) 0.23 0.21 0.3 – 0.8 G/L BASO# (Số lượng BC ưa 0.7 0.24 0.05 – 0.1 G/L bazơ) MONO# (Số lượng BC ưa 0.6 1.34 1.18 – 0.8 G/L mono) LYM# (Số lượng BC 3.24 3.21 3.27 1.0 – 4.5 G/L lympho) LUC# (Số lượng BC lớn 0 G/L không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ % BC lớn 0 0–4 % không bắt màu) Tế bào bất thường 0 % Tế bào kích thích 0 % lOMoARcPSD|12114775 1.2 xét nghiệm khí máu 26/10/2022 15:05 ST T Yêu cầu xét nghiệm Khí máu Xét nghiệm Khí máu pH pCO2 pO2 HCO3 HCO3 chuẩn BB BE SatO2 COHb MetHb tHb 2.1 ST T 10 11 12 13 14 Đơn vị 7.399 39.0 80.8 23.5 Khoảng tham chiếu 7.35 – 7.45 35 – 45 70 – 99 21.0 – 29.5 25 45 – 52 ± 2.0 70 – 90 0.5 – 2.5 0.4 – 1.5 11.5 – 17.4 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg % % % g/dL 23.4 47.5 -1.0 95.8 1.5 0.6 16.08 Xét nghiệm sinh hóa điện giải Xét nghiệm sinh hóa ngày 26/10/2022 7:38 Xét nghiệm Kết Định lượng Glucose Định lượng Creatinin Định lượng Acid uric Định lượng Calci toàn phần Định lượng Sắt Định lượng Protein toàn phần Định lượng Albumin Đo hoạt độ AST (GOT) Đo hoạt độ ALP (GPT) Định lượng Cholesteron toàn phần Định lượng Triglycerid Định lượng HDL-C (High density lipoprotein Cholesteron) Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein Cholesteron) Định lượng HbA1c 2.2 ST T Kết xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu mmol/L µmol/L µmol/L mmol/L µmol/L g/L g/L U/L U/L mmol/L mmol/L mmol/L Người lớn: 3.9 – 6.0 Người lớn: 64 – 104 208 – 428 2.15 – 2.55 8.1 – 28.6 66 – 87 35 – 52 < 35 < 35 < 5.2 < 2.26 >= 0.9 5.28 mmol/L Vì vậy, từ ngày 26/10 - 30/10 sử dụng kháng sinh Ceftazidime Gerda 1g có tác dụng ngăn ngừa tiêu diệt vi khuẩn ức chế enzym tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ( tiêu diệt tốt số loại vi khuẩn gram âm ưa khí như: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, E coli… Ngồi thuốc cịn phát huy tốt tác dụng diệt khuẩn số chủng Pneumococcus, Streptococcus…) Đến ngày 31/10, sau có kết CLVT (viêm phổi biến chứng xơ xẹp thùy, tràn dịch màng phổi) số CRP.hs tăng cao (gấp gần lần so với ngày 26/10) đồng thời chưa tìm thấy vi sinh vật nên cần bổ sung thêm thuốc kháng sinh Levofloxacin/cooper solution for inf 500mg/100ml Đây loại kháng sinh phổ rộng định để điều trị trường hợp nhiễm khuẩn vi khuẩn nhạy cảm với như: Viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện… Sau điều trị theo phác đồ thấy bệnh tình bệnh nhân tiến triển tốt (03/11: CRP giảm rõ rệt cao mức bình thường) 21 Downloaded by Vu Vu (quangchinhlas199@gmail.com) lOMoARcPSD|12114775 22 Downloaded by Vu Vu (quangchinhlas199@gmail.com)