BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ĐTD TYP 2

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ĐTD TYP KHOA NỘI TIẾT Tổ – A2K75 Nhóm sinh viên: Tạ Linh Chi Nguyễn Hoàng Giang Vũ Thị Hoài Linh HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC BỆNH ÁN .2 I) HÀNH CHÍNH II) HỎI BỆNH Lý vào viện: 2 Bệnh sử: Bệnh tình tại: Tiền sử .2 III) KHÁM BỆNH Toàn thân: Các quan: IV) Các xét nghiệm Xét nghiệm Chụp Xquang ngực thẳng .5 Sàng lọc nguy suy dinh dưỡng Siêu âm ổ bụng .5 Khám mắt .5 CT scaner – MRI – Angiography Nội soi tai – mũi – họng V) Theo dõi - điều trị CASE LÂM SÀNG 1 BỆNH ÁN Mã bệnh án: 222508545 I) HÀNH CHÍNH Họ tên: Lê Thị N Tuổi: 77 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: khác Địa chỉ: Linh Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai Ngày vào viện: 08/11/2022 II) HỎI BỆNH Lý vào viện: Lơ mơ Bệnh sử: - Đợt bệnh nhân xuất đau họng, ho, ăn uống kém, khơng đau ngực, khơng khó thở, điều trị thuốc tiểu đường tăng huyết áp ngày, hôm trước vào viện bệnh nhân xuất mệt mỏi, lơ mơ, người nhà cho ăn, bệnh nhân tỉnh táo lại khơng điều trị - Tối ngày 7/11: bệnh nhân xuất mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kèm theo buồn nơn, lơ mơ => vào cấp cứu lúc 1h đêm A9 bệnh viện Bạch Mai, xét nghiệm glucose máu: 1.6đv xử trí glucose 20%×1 chai => chuyển đến khoa nội tiết Bệnh tình tại: Ngày 8/11 - BN tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng gầy - Da, niêm mạc bình thường - Nhịp tim đều, mạch 93ck/phút, HA 130/70mmHg - Test máu mao mạch: 14.4 Tiền sử - Bản thân: Đái tháo đường 17 năm điều trị Isullin Wosulin 30/70 × lần/ngày 6h: 20đv, 18h: 16đv; Metformin 500mg × viên/ngày sau bữa ăn Tăng huyết áp dùng Ebitac Forte (Enalapril + hydeoclorothiazid) 20mg×1 viên/ ngày - Bệnh Lao phổi 30 năm - Mổ u nang tuỵ - năm - Không dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Chưa phát bất thường III) KHÁM BỆNH Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, buồn nôn, nôn - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không sốt, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to - Cân nặng: 43 kg, Chiều cao: 1m52, BMI: 18.6 Các quan: - Tuần hoàn: + Nhịp tim 93 lần/phút, tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ + Huyết áp: 130/70 mmHg - Hô hấp: + Tần số thở 16 nhịp/phút + RRPN rõ + Không rale + Lồng ngực hai bên cân đối + Rung rõ, gõ - Tiêu hố: bụng mềm khơng chướng, gan lách khơng to, u cục không sờ thấy - Thận – Tiết niệu – Sinh dục: chưa có phát - Thần kinh: chưa phát bất thường - Cơ – Xương – Khớp: Tê bì đầu ngón tay chân - Các quan khác: Mắt mờ IV) Các xét nghiệm Xét nghiệm 1.1 Xét nghiệm máu ngoại vi STT Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng Đơn vị tham chiếu Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) ngày 8/11 RBC (Số lượng hồng cầu) 3.56 4.0 - 5.2 T/L HGB (Hemoglobin) 105 120 - 160 g/L HCT (Hematocrit) 0.31 0.36 - 0.46 L/L MCV (Thể tích trung bình HC) 86.8 80 - 100 fL MCH (Lượng HGB trung bình) 29.5 26 - 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung 340 315 - 363 g/L 12.5 10 - 15 % bình HC) RDW-CV (Phân bố kích thước HC) NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.0 G/L PLT (Số lượng tiểu cầu) 214 150 - 400 G/L 10 MPV (Thể tích trung bình TC) 9.5 - 20 fL 11 WBC (Số lượng bạch cầu) 7.8 4.0 - 10.0 G/L 12 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 63.1 45 - 75 % 13 EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 1.2 0-8 % 14 BASO% (Tỷ lệ % BC ưa base) 0.3 0-1 % 15 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 6.2 0-8 % 16 LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 29.2 25 - 45 % 17 NEUT# (Số lượng BC trung tính) 4.93 1.8 - 7.5 G/L 18 EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.09 - 0.8 G/L 19 BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.02 - 0.1 G/L 20 MONO# (Số lượng BC mono) 0.48 - 0.8 G/L 21 LYM# (Số lượng BC lympho) 2.28 1.0 - 4.5 G/L 22 LUC# (Số lượng BC lớn không G/L bắt màu) 23 LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không 0–4 % Kết Khoảng tham Đơn vị xét chiếu bắt màu) 1.2 Xét nghiệm hóa sinh điện giải đồ STT Yêu cầu xét nghiệm nghiệm Sinh hóa ngày 8/11/2022 Định lượng Urê 4.7 2.5 – 6.1 mmol/L Định lượng Glucose 1.6 đkt 3.9 – 6.0 mmol/L Định lượng Creatinin 53 45 – 90 µmol/L Đo hoạt độ AST (GOT) 24 < 31 U/L Đo hoạt độ ALT (GPT) 11 < 31 U/L Natri 134 133 – 147 mmol/L Kali 3.4 3.4 – 4.5 mmol/L Cl 99 94 – 111 mmol/L Điện giải Điện giải đồ ( Na, K, Cl ) Sinh hóa ngày 9/11/2022 Định lượng Calci toàn phần 2.42 2.1 – 2.55 mmol/L Định lượng Cholesterol toàn phần 6.0 < 5.2 mmol/L Định lượng Triglycerid 1.53 < 1.7 mmol/L Định lượng HDL-C (High density 1.59 >= 1.55 mmol/L 3.71 vào cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm glucose máu: 1.6đv xử lý glucose 20%×1 chai, sau chuyển sang khoa nội tiết Thấy liệt thần kinh khu trú, Glucose máu: 1.6 mmol/L, HA: 130/70mmHg Chẩn đoán: Hạ đường huyết – ĐTĐ/ TS mổ u nang tuỵ Tiên lượng: trung bình Theo dõi – điều trị Ngày Theo dõi 08/11/202 8h - BN tỉnh, tiếp xúc Thứ ba - Da niêm mạc bình Ngày thường (Chính) - Nhịp tim - Mạch 93 ck/phút - Huyết áp 130/70mmHg - RRPN phổi rõ, không rale - Bụng mềm - Test máu mao mạch: 14.4 8/11/2022 8h30 Thứ ba - Bệnh nhân tỉnh Ngày - Khơng có hạ (bổ sung) Glucose máu - Nhịp tim - Huyết áp: 130/80 mmHg - Bụng mềm - Tê bì chân - Mạch mu chân mạch chày sau bắt rõ Kết đường máu: 11h ĐMMM: 12.8 mmol/L 17h Điều trị Chăm sóc cấp III Ăn cơm tự túc Theo dõi toàn trạng Test đường máu 11h – 17h – 21h Các dịch vụ định Siêu âm 5370: Siêu âm ổ bụng (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang) X-QUANG 5370: Chụp X-Quang ngực thẳng Thuốc dịch vụ định Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 14h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 14h 11h: Chỉ định không tiêm, cho bệnh nhân ăn 17h: Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị × Đơn vị ĐMMM: 17.2 mmol/L 21h ĐMMM: 10.0 mmol/L 9/11/2022 8h Thứ tư ĐMMM: 6.2 mmol/L Ngày 8h30 (Chính) - Bệnh nhân tỉnh - Nhịp tim - Khơng có hạ Glucose máu - Tê bì chân - Mạch mu chân, chày sau bắt rõ - Huyết áp: 120/70 mmHg - Mạch: 96 ck/phút 9/11/2022 Thứ tư Ngày (bổ sung) 10/11/202 Thứ năm Ngày (Chính) 8h - Bệnh nhân tỉnh - Khơng có hạ Glucose máu - Tê bì chân - Mạch mu chân, chày sau bắt rõ - Tim - Bụng mềm Thuốc tiêm da chia làm lần 21h: Thuốc dịch vụ định: Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Khám mắt CT ngực, ABI, SA mạch chi dưới, AFB đờm Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp II – Theo dõi toàn trạng Tự túc: Cơm, Test ĐMMM theo hướng dẫn Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị × Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, trước ăn 30 phút 11h: 4UI Mixtard 30 100UI/ml 10ml × Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, 18h: 6UI Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 10h – 20h Thuốc dịch vụ định: Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h - Huyết áp: 100/60 mmHg - Mạch: 70 ck/phút 10h30: BN sáng uống sữa ĐMMM: 2.2 mmol/L 10h45: ĐMMM: 7.8 mmol/L 10/11/202 Thứ năm Ngày (bổ sung) 11/11/202 Thứ sáu Ngày (Chính) 11/11/202 Thứ sáu Ngày (bổ sung) 8h - Bệnh nhân tỉnh - Khơng có hạ Glucose máu - Tê bì chân - Mạch mu chân, chày sau bắt rõ - Tim - Bụng mềm - Huyết áp: 110/60 mmHg - Mạch: 68 ck/phút Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp II – Theo dõi toàn trạng Tự túc: Cơm, Test ĐMMM theo hướng dẫn Mixtard 30 100UI/ml 10ml × 14 Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, trước ăn 30 phút, 6h: 8UI 17h: 6UI Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Thuốc dịch vụ định: Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp II – Theo dõi tồn trạng Tự túc: Cơm, Test ĐMMM theo hướng dẫn Mixtard 30 100UI/ml 10ml × 14 Đơn vị 10 12/11/202 Thứ bảy Ngày (Chính) 13/11/202 Chủ nhật Ngày (chính) 8h - Bệnh nhân tỉnh 11h ĐMMM: 2.9 mmol/L 21h ĐMMM: 22.1 mmol/L Kết test đường máu: 11h ĐMMM: 12.8 mmol/L 17h ĐMMM: 9.3 mmol/L 21h ĐMMM: 15.8 mmol/L Thuốc tiêm da chia làm lần, trước ăn 30 phút, 6h: 8UI 17h: 6UI Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp III Ăn cơm tự túc Theo dõi toàn trạng Test đường máu 6h – 21h Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn sáng Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối 11h: Chỉ định uống Glucose 15g Thử lại ĐMMM sau 15 phút 21h: Khơng tiêm Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp III Ăn cơm tự túc Theo dõi toàn trạng Test đường máu 6h – 21h Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên 11 14/11/202 Thứ hai Ngày (chính) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Ăn được, ho khan - Tim - Huyết áp: 120/80 mmHg - Phổi không rale - Đau họng Kết test đường máu: 11h ĐMMM: 20.1 mmol/L 17h ĐMMM: 3.9 mmol/L 21h ĐMMM: 8.2 mmol/L 15/11/202 Thứ ba Ngày (chính) 8h30 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Thể trạng gầy - Da, niêm mạc hồng hào - Nhịp tim - RRPN phổi nhiều - Mạch: 73 ck/phút - Huyết áp: 125/64mmHg 16/11/201 - Bệnh nhân tỉnh - Da, niêm mạc hồng hào Thứ tư - Nhịp tim Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn sáng Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối Thuốc dịch vụ định: Chăm sóc cấp III Ăn cơm tự túc Theo dõi toàn trạng Test đường máu 6h – 21h Scanneuron 100mg/200mg/200mcg (Stella- VN) × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Briozcal × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn sáng Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối Thuốc dịch vụ định: Diamicro MR 30mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, trước ăn sáng 30 phút BRIOZCAL × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn sáng Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối Thuốc dịch vụ định: Diamicro MR 30mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, trước ăn sáng 12 Ngày (chính) - Huyết áp: 120/65mmHg Bụng mềm Tê bì chân Mạch mu chân mạch chày sau bắt rõ 30 phút BRIOZCAL × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h – 16h Trajenta 5mg (Wesward – Mỹ) × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn sáng Lipitor 20mg × Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 77 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, mổ u nang tụy 4-5 năm Vào viện ngày 08/11 Trước đó, tối 07/11 bệnh nhân xuất mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kèm theo buồn nơn lơ mơ, sau vào cấp cứu lúc 1h sáng A9 bệnh viện Bạch Mai trạng thái lơ mơ Xét nghiệm Glucose máu: 1.6 mmol/l xử trí glucose 20% × chai chuyển đến khoa Nội tiết Qua thăm khám hỏi bệnh thấy triệu chứng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Thể trạng gầy - Tê bì chân - Nhịp tim - RRPN phổi rõ, không rales - Bụng mềm - Mạch mu chân, chày sau bắt rõ - Mạch: 93 ck/phút - Huyết áp: 130/70 mmHg Sau nhập viện Bạch Mai, bệnh nhân thực hiện: - Xét nghiệm glucose máu: 1.6đv xử lý glucose 20% × chai - Thực xét nghiệm: Một số kết xét nghiệm sinh hóa: 13 STT Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham xét chiếu Đơn vị nghiệm Sinh hóa ngày 8/11/2022 Định lượng Urê 4.7 2.5 – 6.1 mmol/L Định lượng Glucose 1.6 đkt 3.9 – 6.0 mmol/L Định lượng Creatinin 53 45 – 90 µmol/L Đo hoạt độ AST (GOT) 24 < 31 U/L Đo hoạt độ ALT (GPT) 11 < 31 U/L Natri 134 133 – 147 mmol/L Kali 3.4 3.4 – 4.5 mmol/L Cl 99 94 – 111 mmol/L mmol/L Điện giải Điện giải đồ ( Na, K, Cl ) Sinh hóa ngày 9/11/2022 Định lượng Calci tồn phần 2.42 2.1 – 2.55 Định lượng glucose máu 7.4 4.6-6 Định lượng Cholesterol toàn phần 6.0 < 5.2 mmol/L Định lượng Triglycerid 1.53 < 1.7 mmol/L Định lượng HDL-C (High density 1.59 >= 1.55 mmol/L 3.71