BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG MÔN NHA CHU 3

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA RĂNG HÀM MẶT BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG MƠN NHA CHU NHĨM 3.1 Danh sách thành viên: Châu Trọng Phú Nguyễn Tâm Thảo Hoàng Thị Lệ Thu Nguyễn Cao Minh Thư Võ Thị Tình Huế, tháng năm 2022 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: BÙI VĂN THOÀNG Tuổi: 66 Giới: Nam Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Hương Tồn- Hương Trà- TTHuế Ngày khám: 18/05/2022 Ngày làm bệnh án: 24/05/2022 II LÝ DO ĐẾN KHÁM: Khám sức khỏe miệng trước thủ thuật III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ: - Theo lời khai bệnh nhân, cách khoảng nửa tháng (08/05/2022) bệnh nhân bị tai nạn giao thông đường làm Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo đưa vào trạm y tế xã Hương Tồn, khơng xử trí chuyển vào cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế, có xử trí khâu vết thương vùng cằm Ngày 09/05/2022 bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại thần kinh để theo dõi chấn thương sọ não Đến ngày (16/05/2022) bệnh chuyển sang Khoa PTTHTMHM- Trung tâm Răng hàm mặt để tiếp tục điều trị IV TIỀN SỬ: Bản thân a Toàn thân: - Hút thuốc cách 30 năm (1 gói/ ngày) - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn b Răng hàm mặt: • Tiền sử điều trị: - Mất R15,16,17,25,26,37 không nhớ rõ thời gian lung lay Chưa khám miệng cạo cao trước • Thói quen VSRM - Đánh lần/ngày (vào buổi sáng) Chải theo chiều ngang, lực mạnh, lông bàn chải cứng - Không sử dụng nước súc miệng - Dùng tăm xỉa răng, khơng dùng nha khoa Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan V THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy  Dấu hiệu sống : - Chiều cao : 1m65 - Cân nặng : 60 kg - Huyết áp : 110/70 mmHg - Mạch : 78 lần/ phút - Nhịp thở : 21 lần/ phút - Nhiệt độ : 37 °C Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt 2.1 Khám mặt: - Mặt cân xứng qua đường giữa, sưng nề vùng gò má (P), vùng cằm, màu sắc da phủ khối sưng đỏ, căng bóng, sờ ấm Ấn mạnh bệnh nhân đau, chưa phát lỗ dò, hay chảy dịch mủ máu bất thường - Vết thương vùng cằm khâu ( mũi) lành thương tốt, không chảy dịch - Không sờ thấy hạch ngoại biên - Tuyến nước bọt bình thường, khơng sưng, không đau 2.2 Khám khớp thái dương hàm: - Khớp thái dương hàm bên cân xứng, không sưng - Há miệng tối đa: 30mm - Đường đóng hàm thẳng mặt phẳng dọc - Không nghe tiếng kêu bất thường khớp vận động hàm trước, sang bên - Chưa có biểu loạn khớp thái dương hàm trước 2.3 Khám mơ mềm: - Niêm mạc má, sàn miệng bình thường, trơn láng Niêm mạc ngách hành lang từ R11 đến R23 không thấy chảy dịch mủ bất thường, chưa phát lỗ dị hay áp xe, ấn khơng đau - Vùng cái, sàn miệng chưa phát bất thường - Lỗ ống Stenon, lỗ ống Wharton không viêm, khơng sưng đau - Vị trí thắng mơi, thắng lưỡi bình thường 2.4 Khám  Hàm 1: - Mất R15,16,17 - R11: mịn tồn mặt ngồi từ 1/3 cổ đến rìa cắn, lõm, xịt khơng ê buốt - R12: mịn 1/3 rìa cắn, xịt khơng ê buốt - R13,14: mịn 1/3 cổ mặt ngồi, xịt không ê buốt  Hàm 2: - Mất R25,R26,R28 - R21: Mịn tồn thân mặt ngồi Xịt không ê buốt Gõ ngang, dọc không đau Thử tủy (-) - Chân R22: chân gãy ngang nướu, thăm khám thấy có ngà mủn, ngà mềm màu vàng nâu Gõ dọc khơng đau, thăm dị thám trâm có lỗ thơng vào ống tủy - R24: Mịn 1/3 cổ phía ngồi, xịt khơng ê buốt - R27: mịn tồn mặt nhai, xịt không ê buốt Lung lay độ III (theo Miller) - R23: chưa phát bất thường  Hàm - Mất R37 không nhớ rõ thời gian lung lay - R31,32: Mịn tồn thân mặt ngồi, lộ tủy, gõ ngang gõ dọc không đau, thử tủy (-) - R33: Mịn rìa cắn, xịt khơng ê buốt - R34: Mịn 1/3 cổ mặt ngồi, mịn đỉnh múi ngồi mặt nhai, xịt khơng ê buốt, lung lay độ I( theo Miller) - R35: mòn đỉnh múi mặt ngồi, xịt khơng ê buốt - R36: Mịn tồn mặt nhai, xịt khơng ê buốt, lung lay độ III (theo Miller) - R38: Mịn tồn mặt nhai, xịt không ê buốt Lung lay độ I (theo Miller)  Hàm - R41,42: Mịn tồn thân mặt ngồi, lộ tủy, xịt khơng ê buốt, gõ ngang gõ dọc không đau Thử tủy (-) - R43,44,45: Mịn rìa cắn mặt nhai, mịn 1/3 cổ mặt ngồi, xịt khơng ê buốt - R46: Mịn tồn mặt nhai, xịt khơng ê buốt, lung lay độ I (theo Miller) - R47: Mòn tồn mặt nhai, xịt khơng ê buốt 2.5 Khám mô nha chu  Dấu chứng chủ quan: bệnh nhân khơng đau, khó chịu dắt thức ăn kẽ sau  Dấu chứng khách quan a Vùng lục phân I  Nướu viền gai nướu sưng nhẹ, màu đỏ nhạt, nướu giảm độ săn chắc, lấm da cam  Chảy máu thăm khám  Tình trạng mảng bám cao - Mảng bám độ I theo DI-S - Cao độ I theo CI-S R14 Độ bám dính (CAL) Chỉ số nướu (GI) (viêm nướu trung bình) Chỉ số chảy máu khe nướu b Vùng lục phân II  Mơ nướu - Mặt ngồi: Nướu viền tương ứng R13 sưng đỏ, nề, tụt nướu 2mm Nướu viền cịn lại đổi màu, đỏ, khơng phù Gai nướu tròn, lộ tam giác đen kẽ R11-12, R11-21 Mất lấm da cam - Mặt trong: Nướu viền đổi màu hồng đậm, làm da cam  Chảy máu thăm khám  Tình trạng mảng bám cao - Mảng bám độ I theo DI-S - Cao độ I theo CI-S Độ bám dính R13 R12 R11 R21 R22 R23 2 (CAL) (mm) Chỉ số nướu (GI) 1.75 1.75 1.5 Chỉ số chảy máu khe nướu (SBI) 2.5 2.25 1.5 c Vùng lục phân III  Dấu chứng khách quan:  Nướu viền gai nướu sưng nhẹ, màu đỏ nhạt, nướu giảm độ săn chắc, lấm da cam Tụt nướu mặt R24 (2mm), R27 (4mm)  Chảy máu thăm khám  Tình trạng mảng bám cao - Mảng bám độ II theo DI-S - Cao độ III theo CI-S  Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R27 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ vào bên mái vùng chẽ (độ III theo Hamp cộng sự,1975) R24 R27 Độ bám dính (CAL) (mm) Chỉ số nướu (GI) 2.25 3.75 Chỉ số chảy máu khe nướu (SBI) d Vùng lục phân IV  Dấu chứng khách quan:  Mô nướu - Mặt ngoài: Nướu viên sưng nề, đỏ Gai nướu trịn, hình dạng đặc trưng Mất lấm da cam Tụt nướu R34 (3mm) R35 (1mm), R36 (7mm), R38 (3mm) - Mặt trong: Nướu viền sưng, đỏ sẫm Tụt nướu R34 (1mm), R35 (2mm), R36 (4mm), R38 (2mm)  Chảy máu thăm khám  Tình trạng mảng bám cao - Mảng bám độ III theo DI-S - Cao độ III theo CI-S  R36: Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R36 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ vào bên mái vùng chẽ, (độ III theo Hamp cộng sự,1975)  R38: Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R38 theo chiều ngang thấy tiêu xương theo chiều ngang Kết luận: tổ chức xơ viêm  CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm nha chu mạn tính tồn thể Sang thương vùng chẽ R27,36,38,46 R31,32,41,42 sang thương nội nha-nha chu kết hợp Nang xương hàm R21 Chân R22,37 Mòn học R11,12,13,14,21,24,31,32,41,42,34 Mòn sinh lý R27,33,34,35,36,38,43,44,45,46,47 Tụ máu má phải Biện luận a Viêm nha chu mạn tính tồn thể  Về chẩn đốn Trên bệnh nhân có đầy đủ dấu chứng lâm sàng Viêm nha chu Dựa tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm nha chu (2018) có bám dính lâm sàng (CAL) vùng kẽ khơng kề Nên bệnh nhân này, bệnh lý mà nhóm em hướng đến Viêm nha chu a Độ phân bố (Đánh giá dựa vào % vị trí bám dính) (= số vị trí bám dính/tổng số vị trí thăm khám, khám vị trí) 68.5% >30%  Độ phân bố: toàn thể Viêm nha chu toàn thể 19 b Về giai đoạn (Đánh giá dựa vào vị trí tiêu xương nặng nhất) Trên phim Panorama ta thấy tượng tiêu xương ổ đến 1/3 chóp chân R36, 46,47  Từ dựa vào sơ đồ chấn đoán Viêm nha chu BSP (2018) bệnh nhân Viêm nha chu giai đoạn IV (rất nặng) c Về mức độ tiến triển (Đánh giá dựa vào % xương tiêu/tuổi vị trí tiêu xương nặng phim Panorama) Ta thấy: %Tiêu xương = vị trí xương tiêu/chiều dài chân (đo phim) = 90%  % tiêu xương/tuổi = 90/66 = 1,36 > 1.0  Mức độ C (tốc độ tiến triển nhanh) d Tình trạng mô nha chu (Đánh giá dựa vào BoP PPD) Qua đồ hình nha chu ta có BoP = 53% >10% PPD = 3mm < 4mm  Từ đó, bệnh nhân viêm nha chu có tình trạng thuyên giảm e Về yếu tố nguy Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 30 năm, gói/ngày  Kết luận: Theo phân loại bệnh lý nha chu BSP (2018) chẩn đốn nhóm em bệnh nhân là: Viêm nha chu toàn thể - giai đoạn nặng – mức độ C – tình trạng thuyên giảm – yếu tố nguy cơ: hút thuốc  Về nguyên nhân gây bệnh - Nguyên nhân gây khởi phát bệnh nha chu bệnh nhân mảng bám vi khuẩn tích tụ, đặc biệt vùng khe nướu, tình trạng vệ sinh miệng kém, vệ sinh sai cách kèm theo khơng có thăm khám định kì Việc tích tụ lâu dần mảng bám cao gây kích thích, tạo nên đáp ứng miễn dịch làm phá hủy mô liên kết, tiêu xương ổ ngày trầm trọng, đặc biệt R27, R36 có sang thương vùng chẽ nặng kèm lung lay độ III 20 - Tuy nhiên, đáp ứng thể với mảng bám cịn thay đổi yếu tố tồn thân môi trường, tương ứng bệnh nhân thói quen hút thuốc lâu năm  Về chế bệnh sinh Bệnh nha chu tác động hệ vi khuẩn nướu đáp ứng miễn dịch thể Đáp ứng miễn dịch gây phá hủy phần lớn mơ, cịn vi khuẩn ngun nhân đưa đến tái nhiễm tình trạng viêm, nhiên vai trò vi khuẩn việc phá hủy tương đối - Vi khuẩn tác động lên mơ nha chu thông qua tiết độc chất: + Lipopolysaccharide (LPS) – thành phần màng tế bào, nội độc tố khởi phát viêm, trì phản ứng viêm mô + Enzym ngoại độc tố vi khuẩn: NH3, H2S, chuỗi acid ngắn, protease… chất thải phản ứng trao đối chất, chúng gây phá vỡ cấu trúc mô nha chu collagen, elastin, fibronectin đồng thời tăng xâm nhập vi khuẩn vào mô, đặc biệt A.actinomyces - Đáp ứng vật chủ với phản ứng viêm + Tiết chất trung gian gây viêm: Cytokin, Prostaglandin, men tiêu protein khuôn ngoại bào (MMPs) Trong cytokin, PGs chất trung gian viêm chất trung gian gây viêm quan trọng bệnh nha chu  Ảnh hưởng thuốc đến bệnh nha chu Thuốc ảnh hưởng đến nguyên nhân gây bệnh, mức độ trầm trọng kết điều trị bệnh nha chu, cụ thể sau: - Ảnh hưởng lên nguyên nhân gây bệnh: + Hút thuốc gây ảnh hưởng lên yếu tố bảo vệ đáp ứng miễn dịch, cụ thể giảm số lượng chức bạch cầu, làm lan rộng phá hủy mô nha chu + Đồng thời vài nghiên cứu, thuốc tác động lên hệ vi khuẩn gây bệnh, cụ thể số lượng vi khuẩn B.forthyrus - nhóm vi khuẩn mảng bám nướu gây bệnh nha chu- cao gấp 2-3 lần so với người không hút thuốc lá.( Zambon JJ,1966) - Ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng bệnh nha chu 21 + Theo vài nghiên cứu, thuốc có nguy gây viêm nha chu gấp lần so với người tuổi không hút thuốc (Machuca cs 2000) + Thuốc làm tăng tỉ lệ, mức độ phá hủy nha chu, tăng độ sâu túi, bám dính xương, từ tăng tốc độ phá hủy, tăng - Ảnh hưởng đến điều trị + Theo nhiều nghiên cứu, người hút thuốc có đáp ứng điều trị học (cạo cao xử lí bề mặt gốc răng) điều trị phẫu thuật không tốt người không hút (Bergstrom,1986, Preber cs, 1990,…), cụ thể làm giảm độ sâu túi bám dính lâm sàng đạt sau điều trị + Nicotin thuốc ngăn cản bám dính nguyên bào sợi, tổng hợp collagen, fibronectine biệt hóa nguyên bào sợi, ảnh hưởng đến lành thương mô nha chu sau điều trị b Sang thương vùng chẽ R27,36,38,46  Về chẩn đoán - Đầu tiên thăm khám lâm sàng, nướu viền gai nướu sưng nhẹ, màu đỏ nhạt, nướu giảm độ săn chắc, lấm da cam, chảy máu thăm khám mặt Thăm khám thám trâm đo túi cho kết quả: + R27: Mất bám dính CAL trầm trọng vị trí Ngồi Xa: 3mm Trong Xa: 3mm Ngoài Giữa: 7mm Trong Giữa: 6mm Ngoài Gần: 3mm Trong Gần: 3mm Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R27 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ vào bên mái vùng chẽ Phim CT Conebeam thấy từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có tiêu xương theo chiều dọc đến khoảng 2/3 chiều cao xương ổ chân Độ B theo Tarnow Fletcher 1984) Ngồi ra, R27 có tình trạng lung lay độ III (theo Miller) kèm thử tủy(-) Do nhóm em đưa đến kết luận:  R27: sang thương vùng chẽ theo chiều ngang độ III( theo Hamp cộng 1975), theo chiều dọc độ B (Tarnow Fletcher 1984) 22 + R36: Mất bám dính CAL trầm trọng vị trí Ngồi Xa: 6mm Trong Xa: 5mm Ngoài Giữa: 10mm Ngoài Gần: 7mm Trong Giữa: 8mm Trong Gần: 6mm Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R36 theo chiều ngang thấy tổn thương xuyên từ vào bên mái vùng chẽ.Trên phim Panorama, thăm khám từ đáy tổn thương đến mái vùng chẽ, có tiêu xương theo chiều dọc đến 1/3 chóp chân Ngồi ra, R36 có tình trạng lung lay độ III (theo Miller) kèm thử tủy(-) Do nhóm em đưa đến kết luận:  R36: Sang thương vùng chẽ theo chiều ngang độ III( theo Hamp cộng 1975), theo chiều dọc độ C (Tarnow Fletcher 1984) + R38: Mất bám dính CAL vị trí: Ngồi Xa: 5mm Trong Xa: 3mm Ngồi Giữa: 5mm Trong Giữa: 3mm Ngoài Gần: 4mm Trong Gần: 3mm Thăm dò độ sâu vùng chẽ chân R38 theo chiều ngang thấy tiêu xương theo chiều ngang