Bệnh án viêm mô tế bào cấp bệnh án răng hàm mặt

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viên I Hành chính 1 Họ và tên: VŨ D 2 Tuổi: 66 3 Giới tính: Nam 4 Dân tộc: Kinh 5 Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí 6 Địa chỉ: 7 Ngày vào viện: 9h50' ngày 25/04/2022 8 Ngày làm BA: 10h ngày 25/04/2022 II Bệnh Sử 1 Lý do vào viện: Sưng đau vùng hàm dưới P 2 Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 tuần, BN thỉnh thoảng có cảm giác đau vùng hàm dưới bên phải, đau tăng khi ăn đồ ăn nóng lạnh, đau không lan, hết đau khi ngưng ăn, và kèm cảm giác lung lay vùng răng nhai hàm dưới phải Cách nhập viện 2 ngày bắt đầu xuất hiện đau vùng hàm dưới P, đau không lan, kèm sưng đỏ nhẹ, sờ thấy ấm, đau kiến bệnh nhân há miệng hạn chế Bệnh nhân có mua thuốc giảm đau ( không rõ loại) uống thấy có giảm Trong quá trình bệnh lý, BN không sốt, ăn uống được Cho đến ngày nhập viện, vùng hàm dưới sưng đỏ nhiều hơn, kèm đau không giảm, nên BN đến khám tại Bệnh viện Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần / phút - Tổng trạng trung bình: Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 158 cm - Vùng má (P) và dưới hàm (P) sưng nề, ấn đau, da phủ hơi đỏ Ngách hành lang R45-46, sưng nề, đỏ đau, có mủ khe nướu R46, R45-46 đã làm mặt sứ, gõ đau Chẩn đoán nhập viện: Viêm mô tế bào do R46 Chuyển khoa Răng Hàm Mặt III Tiền sử 1 Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp khoảng 10 năm, điều trị thường xuyên, huyết áp cao nhất 170/100mmHg - Không mắc bệnh lý mãn tính đái tháo đường , suy gan , suy thận - Không dị ứng thuốc , thức ăn b Ngoại khoa Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây c Nha khoa - Cung hàm I bọc sứ răng 5, 6 - Cung hàm II mất răng 5,6,7 (đeo răng giả tháo lắp 10 năm) - Cung hàm III bọc sứ răng 8 - Cung hàm IV bọc sứ răng 5,6, 7 2 Gia đình: Chưa ghi nhận vấn đề liên quan IV Thăm khám hiện tại 1 Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần / phút - Tổng trạng: Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 158 cm BMI: 24 kg/m2 => Tổng trạng trung bình - Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ - Hạch ngoại vi không sờ chạm 2 Khám răng hàm mặt a Cơ năng - Bệnh nhân đau vùng hàm dưới (P), không lan - Đau nhẹ khi thực hiện động tác nhai - Giao tiếp tốt - Khớp thái dương hàm không đau, không nghe tiếng kêu ở khớp - Há miệng khoảng 4 khoát ngón tay b Thực thể ❖ Khám ngoài mặt: - Sưng nề nhẹ vùng hàm dưới P, da vùng má và cổ P màu đỏ hồng, sờ ấm, ấn mềm đau nhẹ , không lan, không biến dạng, sờ không thấy u cục - Không sờ thấy hạch phản ứng - Tuyến nước bọt 2 bên cân xứng, không sưng, không đau khi thăm khám - Vùng mặt T chưa phát hiện bất thường  Khám trong miệng: - Niêm mạc môi má, lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết - Niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, ấn đau nhẹ, không có lỗ dò Khe nướu R46 có mủ - R45-46 đã làm mão sứ, lung lay răng 46 - Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường - Các lỗ ống wharton, stenon không sưng đỏ, tuyến nước bọt sờ không thấy - Răng cửa trên phủ răng cửa dưới khoảng 2mm - Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên khoảng 1mm - Khám có 25 răng, mất răng R25-26-27 đã được trồng răng giả tháo lắp - Khám bằng dụng cụ: Gõ thấy đau R45-46 bằng que đè lưỡi 3 Cơ quan khác a Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim 80 lần/phút - T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý b Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở 20 lần/phút - Rung thanh rõ, đều 2 bên - Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, chưa nghe rales c Tiêu hoá: - Ăn uống được, ăn cháo, không buồn nôn, không nôn - Không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm - Âm ruột 20 lần/phút d Thận - tiết niệu: - Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5 lít/ngày - Vùng hông hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ, không sẹo mổ cũ - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) hai bên - Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa (-) hai bên e Thần kinh: - Không đau đầu, không chóng mặt - Không tê bì, dị cảm tứ chi - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường - Khám cảm giác tứ chi: o Nông: cảm giác sờ, đau nông, nhiệt và xúc giác tinh tế bình thường o Sâu: cảm giác vị thế và nhận biết vật bình thường - Không có dấu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp: - Không teo cơ, không cứng khớp, không đau - Các khớp không sưng, không đỏ - Các khớp không nóng - Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ tứ chi bình thường - Tầm vận động các khớp nằm trong giới hạn bình thường g Các cơ quan khác: - Mắt không nhìn mờ, thị lực thị trường 2 mắt bình thường - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường V Cận lâm sàng 1 Điện tâm đồ ( 25/4/2022) - Nhịp tim đều 70 lần/phút - Trục trung gian - Các dạng sóng bình thường 2 X quang răng cận chóp (25/4/2022) - Mô tả: Hình ảnh giảm đậm độ quanh chóp R45, R46 - Kết luận: Tiêu xương ổ răng R45, R46 VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán 1 Toám tắt Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng hàm dưới P, qua hỏi bệnh, thăm khám và cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Dấu chứng tổn thương mô tế bào vùng má và dưới cằm P: - Đau hạn chế há miệng - Vùng má (P) sưng nề, nóng, đỏ, ấn đau - Dấu chứng tổn thương R45, R46: - Lung lay răng R46 - Chân R45, R46 gõ đau - Niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, - Khe nướu R46 có mủ - X quang: Hình ảnh giảm đậm độ quanh chóp R46 Dấu chứng tăng huyết áp - Huyết áp nhập viện 140/80 - Tiền sử tăng huyết áp khoảng 10 năm, điều trị thường xuyên, huyết áp cao nhất 170/100 Chẩn đoán sơ bộ - Bệnh chính: Viêm mô tế bào do R46 - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Chưa - CĐPB: Áp xe vùng cơ cắn; viêm xương hàm dưới, Bệnh lý tuyến nước bọt 2 Biện luận a Bệnh chính Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì sưng đau vùng má, dưới cằm P Khám thấy bệnh nhân Dấu chứng tổn thương mô tế bào vùng má và dưới cằm P và Dấu chứng tổn thương R45,R46, Nên nghĩ nhiều đến viêm mô tế bào trên bệnh nhân  Do răng: Bệnh nhân có tiền sử lắp răng sứ, áp xe nha chu đã điều trị nội khoa từ 2019 Gần đây không tiền sử sang chấn vùng mặt, khám răng không phát hiện răng mọc lệch hay lỗ sâu răng vào viện vì sưng đau vùng má và hàm dưới (P), khám có dấu chứng tổn thương R45, R46 với đau răng từng cơn, đau tăng khi ăn đồ nóng hay lạnh, giảm bớt khi ngừng ăn, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ Niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, khe nướu R46 có mủ, kết hợp CLS x quang cận chóp R46, có hình ảnh tiêu xương ổ răng R46 Nên em hướng đến chẩn đoán viêm mô tế bào nguyên nhân do răng, nghĩ hoại tử tuỷ R46, tổn thương chóp răng và gây tiêu xương ổ răng R46 Đề nghị đo độ phản hồi tủy, thử điện, để làm rõ chẩn đoán  Không do răng: Viêm nha chu: Bệnh nhân có tiền sử lắp răng sứ, áp xe nha chu đã điều trị từ 2019 Trên lâm sàng khám thấy lung lay R45, R46, niêm mạc nướu sưng nề vùng R45-46, khe nướu R46 có mủ, kết hợp CLS x quang cận chóp R46, có hình ảnh tiêu xương ổ răng R46 Nên em hướng đến chẩn đoán viêm mô tế bào do viêm nha chu nghĩ do thức ăn nhét vào răng 47, tạo thuận lợi vi khuẩn gây viêm, kèm theo do răng 46 chịu chức năng nhai chính, gây chèn ép chóp gây tổn thương quanh chóp, sau tiển triển qua xương ổ răng dẫn đến viêm mô tế bào trên bệnh nhân Điều trị: Trên BN không ghi nhận tiền sử điều trị tủy, nhổ răng, chỉnh hình, phẫu thuật nha chu gần đây…nên em ít nghĩ đến các nguyên nhân này  Các nguyên nhân khác: Áp xe tuyến mang tai: Bệnh nhân vào viện với triệu chứng sưng đau má và hàm dưới bên (P) Trên lâm sàng vùng hàm (P) sưng , da phù đỏ, sờ nóng, ấn đau Tuy nhiên khám trong miệng thấy Miệng lỗ ống Stenon không sưng nề tấy đỏ, vuốt dọc tuyến ngoài má không thấy mủ chảy qua miệng ống Nên chưa nghĩ đến tình trạng áp xe tuyến mang tai trên bệnh nhân Viêm xoang hàm trên biến chứng viêm xương hàm và sau đó nhiễm khuẩn phần mềm: Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì sưng đau má và hàm dưới bên (P) Qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân có sưng, nóng, đỏ, đau vùng má+hàm (P) Tuy nhiên, bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng của viêm xoang hàm như: nhức đầu, nghẹt mũi, khịt mũi ra máu, đau có thể lan đến khu vực hốc mắt, hai bên thái dương, cơn đau thường xuất hiện nhiều vào buổi sáng và buổi trưa, sau đó giảm dần vào buổi chiều tối kèm chảy mũi trước và trong quá trình diễn tiến bệnh nên chưa nghĩ đến bệnh này trên bệnh nhân  Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện vì sưng đau vùng má và dưới cằm P, cần chẩn đoán phân biệt với: Viêm xương tủy vùng góc hàm dưới: Thường đau liên tục âm ỉ nửa cung hàm, có khi lan ra toàn bộ hàm Các răng liên quan lung lay hoặc xô lệch tùy theo mức độ phá hủy của xương Em đề nghị chụp X- Quang xương hàm để tìm là hình ảnh tiêu hủy xương kết hợp với bồi đắp xương, mảnh xương chết để xác định chẩn đoán  Viêm tuyến nước bọt: Trên lâm sàng bệnh nhân đau khi nhai, hạn chế nhai, sờ vào đau, tuy nhiên không có dấu hiệu sưng nóng đỏ đau vùng quanh tai, khám bướu ống Stenon không đỏ, vuốt dọc tuyến ngoài má không thấy máu và mủ Nên em chưa nghĩ đến bệnh lý tuyến nước bọt trên bệnh nhân này  Viêm hạch trước tai, hạch góc hàm: Bệnh nhân có sưng nề nhẹ vùng hàm dưới P, vùng da vùng má và cổ P màu đỏ hồng, ấn mềm đau nhẹ , không lan, không biến dạng , sờ không thấy u cục nên ít nghĩ trên BN này b Bệnh kèm: Bệnh nhân nam 66 tuổi, có tiền căn tăng huyết áp 10 năm điều trị thuốc thường xuyên hàng ngày, huyết áp hằng ngày là 140/80mmHg, mức huyết áp cao nhất của bệnh nhân là 170/100 mmHg, theo ESC 2018 phân độ 2 trên bệnh nhân này c Biến chứng - VMTB lan tỏa: bệnh nhân không sốt cao, không rét run, viêm mô tế bào chỉ khu trú 1 bên mặt, tổn thương không thâm nhiễm cứng, không có hoại tử, không chảy máu nên ít nghĩ đến Đề nghị làm CTM, CRP, Procalcitonin để đánh giá tình trạng viêm - Viêm khớp thái dương hàm: BN không mỏi cơ khi ăn nhai há miệng, Đau ko lan sang gáy, cổ, hay xuống dưới cánh tay, há miệng ko có tiếng khớp kêu lục cục bn vẫn há miệng được, ăn nhai được nên ít nghĩ 3 Chuẩn đoán xác định - Bệnh chính: Viêm mô tế bào cấp vùng má dưới cằm P nghi do hoại tử tủy và viêm nha chu mạn tính R46 - Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 2 - Biến chứng: Chưa VII Điều trị 1 Nguyên tắc điều trị Phải điều trị toàn thân Cho kháng sinh mạnh kéo dài, cho tới khi các dấu hiệu toàn thân, thực thể trở lại bình thường - Dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng, phối hợp - Dựa trên cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ - Cấy máu, mủ để phân lập vi khuẩn - Sau khi ngừng kháng sinh, nếu thấy tái phát trở lại phải dùng kháng sinh ngay trở lại - Theo dõi CTM ● Tại chỗ - Rạch rộng nhiều để đảm bảo dẫn lưu - Nhổ răng nguyên nhân khi đủ điều kiện 2 Điều trị cụ thể - Amoxicillin 1g 2v / ngày - Tinidazol 500mg truyền tĩnh mạch - Prednisolon 5mg - Vitamin B VIII Tiên lượng 1 Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện vì sưng nề má P, bệnh nhân không mắc các bệnh lý như đái tháo đường hay suy giảm miễn dịch và quá điều trị và theo dõi bệnh phòng bệnh nhân đáp ứng điều trị với kháng sinh và giảm đau, bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, ăn uống được nên em tiên lượng khá trên bệnh nhân 2 Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp được điều trị tại nhà thường xuyên, hiện tại huyết áp bệnh nhân ổn định chưa phát hiện các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, bệnh nhân có lối sống và chế độ sinh hoạt điều độ, thể trạng trung bình nên em tiên lượng khá ở trên bệnh nhân IX Dự phòng - Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ - Tư vấn và hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách, đánh răng 2 lần/ngày, lấy cao răng 6 tháng/lần - Thay đổi lối sống, rèn luyện thể dục thể thao tầm 30 phút mỗi ngày - Giảm cân về mức BMI 18,5-22,9 kg/m2 bằng cách giảm từ từ có kế hoạch trong luyện tập và ăn uống - Kiểm tra huyết áp tại nhà thường xuyên, Kiểm soát huyết áp ở mức ổn định, hạn chế ăn đồ ăn nhiều chất béo, giảm muối ... đoán sơ - Bệnh chính: Viêm mơ tế bào R46 - Bệnh kèm: Tăng huyết áp - Biến chứng: Chưa - CĐPB: Áp xe vùng cắn; viêm xương hàm dưới, Bệnh lý tuyến nước bọt Biện luận a Bệnh. .. Bệnh nhân nam 66 tuổi vào viện sưng đau vùng má, cằm P Khám thấy bệnh nhân Dấu chứng tổn thương mô tế bào vùng má cằm P Dấu chứng tổn thương R45,R46, Nên nghĩ nhiều đến viêm mô tế bào. .. đoán viêm mô tế bào nguyên nhân răng, nghĩ hoại tử tuỷ R46, tổn thương chóp gây tiêu xương ổ R46 Đề nghị đo độ phản hồi tủy, thử điện, để làm rõ chẩn đốn  Khơng răng: Viêm