bệnh án sâu răng

Bệnh sử : Cách 1 năm, Bố mẹ phát hiện trẻ bị sâu nhiều răng, nhưng trẻ vẫn sinh hoạt vui chơi bình thường, nên gia đình không còn để tâm nhiều.. Tiền sử bản thân: a Tiền sử răng miệng: -

ĐHQGHN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA

BỆNH ÁN SÂU RĂNG

Sinh viên thực hiện : TẠ THẾ ANH

Lớp : K7RHM- QH.R.2018 Tổ : 4

MSSV : 18100234

I Hành chính:

1 Họ và tên: ĐỖ PHƯƠNG NGÂN 2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 8 tuổi( 20/05/2014) 4 Dân tộc: kinh

5 Địa chỉ: 16/6 Gốc Đề - phường Minh Khai – Quận Hai Bà Trưng – Hà Nội

II Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: đau răng khi ăn nhai 2 Bệnh sử :

Cách 1 năm, Bố mẹ phát hiện trẻ bị sâu nhiều răng, nhưng trẻ vẫn sinh hoạt vui chơi bình thường, nên gia đình không còn để tâm nhiều Cách 1 tuần trước khi đi khám, Trẻ kêu đau răng nhiều khi ăn, ngừng ăn thì trẻ đỡ đau, trẻ đau nhất ở cung 8, trẻ sâu nhiều răng và hay bị giắt thức ăn Bố mẹ đưa trẻ đến Viện Việt Nam- Cuba để khám răng:

Tình trạng lúc đi khám BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyếtd dưới da Đau răng ít

Mạch: 90 ck/p HA: 90/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 21 l/p 3 Tiền sử:

3.1 Tiền sử bản thân: a) Tiền sử răng miệng:

- chưa thăm khám nha khoa bao giờ

- Trẻ bắt đầu mọc răng từ 6 tháng tuổi, mọc đủ răng - Răng sữa mọc đủ, đã mọc răng đủ vĩnh viễn số 6 - Sâu nhiều răng: bố mẹ không nhớ rõ răng nào - Hay bị giắt thức ăn

rải rác trong ngày khoảng 2-3/ngày, không sức miệng sau ăn

- Chải răng ngày 1 lần buổi tối trước khi đi ngủ, không có sự giám sát và kiểm tra lại của bố mẹ

- Bàn chải lông mềm đầu nhỏ

- Kem đánh răng dùng chung với gia đình có fluor

- Chải ngang, 1p/ lần chải

- Không sử dụng viện pháp VSRM khác b) Phát triển tâm thần, vận động bình thường c) Bệnh nội khoa: chưa phát hiện bất thường d) Ngoại khoa: chưa từng can thiệp ngoại khoa e) Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường

f) Tiền dử dung thuốc: không bổ sung thêm vỉtamin ngoài cho trẻ 3.2 Tiền sử gia đinh:

- Bố mẹ ít quan tâm đến răng miệng trẻ - Di truyền : chưa ghi nhận bất thường 4 Khám bệnh:

4.1 Toàn thân: - BN tỉnh, A/AVPU - BN hợp tác khám tốt

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da - Thể trạng: TB , nặng: 17kg , cao 110cm , BMI:14,05 kg/m2 - Lông tóc móng bình thường

- Hạnh không sờ thấy - Tuyến giáp không to

Mạch: 130 l/p HA: 90/60 mmHg NT: 21 ck/p Nhiệt độ: 37 độ C 4.2 Khám bộ phận:

a) Chuyên khoa: • Khám Ngoài mặt:

- Hạch ức đòn chũm, hạch dưới cằm, hạch dưới hàm, hạch góc hàm, hạch trước nắp bình tai, hạch sau tai không sờ thấy

- Tuyến nước bọt: tuyến dưới hàm và tuyến mang tai: sờ mềm không có khối bất thường

- Khớp thái dương hàm :

+ da vùng lồi cầu 2 bên bình thường

+ trạng thái tĩnh: lồi cầu nằm trong ổ khớp, cân đối, không đau + trạng thái động: di chuyển đều trơn tru, không có tiếng bất thường

+ đường há miệng thẳng, há khoảng 3 đốt ngón tay bệnh nhân

• Khám Trong miệng: *Mô mềm:

- Đường cười trung bình: đường viền môi trên vạch khoảng 80% chiều cao thân răng

- Niêm mạc môi, má, ngách tiền đình, sàn miệng, vòm khẩu cái bình thường

- Phanh môi, phanh má trên và dưới bình thường

- Môi, lưỡi cân đối 2 bên, cử động vình thường không hạn chế Lưỡi kích thước bình thường, phanh lưỡi bám đúng vị trí

- Lỗ tuyến nước bọt: lỗ đổ ống tuyến stenon, wharton nằm đúng vị trí, không sưng nề, ấn không đau, vuốt dọc đường đi của ông tuyến thấy chảy dịch trong

*Mô cứng:

- Cung răng trên cà dưới hình parabol

- Bộ răng hỗn hợp: 4 răng số 6 vĩnh viễn, 2 răng hàm nhỏ cung 14 và 15, 4 răng cửa trước trên vĩnh viễn, 3 răng cửa trước dưới vĩnh viễn không thấy răng 32 vĩnh viễn Răng sữa 73,83 đã rụng, Các răng sữa còn lại vẫn đủ Tổng cộng bộ răng hỗn hợp có 21 răng

- Màu sắc: men răng trắng sữa

- Khớp cắn hạng 1 theo angle( theo răng 6 vĩnh viễn đa mọc) + Đường giữa lệch trái khoảng 2.5mm

không đổi màu, gõ không đau Lợi hồng, không sưng nề, không có lỗ dò

+ Các răng còn lại trên cung: 11,12,14,15,16 bình thường + Cặn bám, cao răng độ 1

+ Răng 63: sâu mặt ngoài, sát lợi, không tổn thương rìa cắn,

KT : GX-TD-NT: 3x1,5x0,5 cm, đáy mềm có mủn ngà, màu vàng

nâu, gõ không đau, không lung lay Lợi hồng , không sưng nề, không có lỗ dò

+ Răng 64: sâu răng lớn mặt nhai, mất thành trong, KT NT: 4x3,5x3 cm, đáy cứng, màu đen, gõ không đau, không lung lay Lợi bình thường

GX-TD-+ Răng 65: sâu răng lớn ở 1⁄2 mặt nhai phía trong, mất thành trong, KT GX-TD-NT lỗ sâu: 5x3x3 cm, đáy cứng, màu đen, gõ không đau, không lung lay Lợi bình thường

+ Các răng còn lại: 21,22,26 bình thường + Cặn bám, cao răng độ 1

- Cung 7:

+ Không thấy răng 32

+ Răng 74: lỗ sâu ở hố xa, KT GX-TD-NT lỗ sâu: 1x0,5x1cm, đáy cứng, màu nâu đen, gõ không đau, răng không lung lay, lợi bình thường

+ Răng 75: lỗ sâu lớn ở trung tâm mặt nhai, mất múi xa trong, KT GX- TD-NT: 3,5x1,5x2,5cm, đáy mền, có mủn ngà, màu vàng trắng, gõ không đau, không lung lay, lợi bình thường

+ Răng 36 sâu hố rãnh, nông, đáy nâu, cứng, không lung lay, lợi bình thường

+ Các răng còn lại: 31 bình thường + Cặn bám, cao răng độ 1

- Cung 8:

+ Răng 84: sâu mặt gần, sát lợi, chưa tổn thương mặt nhai, KT NT :1,5x2x0,5cm, đáy mềm, màu vàng nâu, gõ không đau, không lung lay, lợi đỏ sưng nề, không chảy máu khi thăm khám

GX-TD-+ Răng 85: lỗ sâu nông ở hố gần, đáy cứng, màu vàng nâu, gõ không đau, không lung lay, lợi bình thường

+ Các răng còn lại: 41,42,46 bình thường + Cặn bám, cao răng độ 1

b) Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường 5 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 8 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, đến khám do đau khi ăn nhai, kèm sâu nhiều răng, đăt nhiều thức ăn ở kẽ răng, Bệnh diễn biến 1 tuần nay qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các HC và TC sau:

+ Đường giữa lệch trái khoảng 2.5mm + Tăng độ cắn chìa, khoảng 0,5cm

+ Sâu răng 53 mặt ngoài và mặt xa, sát lợi tổn thương rìa cắn KT sâu mặt ngoài: GX-TD-NT: 2x3x2cm, KT sâu mặt xa: GX-TD-

NT: 1x1x1 cm đáy cứng, đen, không ê buốt Không lung lay

không đổi màu, gõ không đau Lợi hồng, không sưng nề, không có lỗ dò

•Cung 6:

+ Răng 63: sâu mặt ngoài, sát lợi, không tổn thương rìa cắn,

KT : GX-TD-NT: 3x1,5x0,5 cm, đáy mềm có mủn ngà, màu vàng nâu, gõ không đau, không lung lay Lợi hồng , không sưng nề, không có lỗ dò

+ Răng 64: sâu răng lớn mặt nhai, mất thành trong, KT NT: 4x3,5x3 cm, đáy cứng, màu đen, gõ không đau, không lung lay Lợi bình thường

GX-TD-+ Răng 65: sâu răng lớn ở 1⁄2 mặt nhai phía trong, mất thành trong, KT GX-TD-NT lỗ sâu: 5x3x3 cm, đáy cứng, màu đen, gõ không đau, không lung lay Lợi bình thường

+ Các răng còn lại: 21,22,26 bình thường + Cặn bám, cao răng độ 1

•Cung 7:

+ Không thấy răng 32

+ Răng 74: lỗ sâu ở hố xa, KT GX-TD-NT lỗ sâu: 1x0,5x1cm, đáy cứng, màu nâu đen, gõ không đau, răng không lung lay, lợi bình thường

+ Răng 75: lỗ sâu lớn ở trung tâm mặt nhai, mất múi xa trong, KT GX-TD-NT: 3,5x1,5x2,5cm, đáy mền, có mủn ngà, màu vàng trắng, gõ không đau, không lung lay, lợi bình thường

+ Răng 36 sâu hố rãnh, nông, đáy nâu, cứng, không lung lay, lợi bình thường

•Cung 8:

+ Răng 84: sâu mặt gần, sát lợi, chưa tổn thương mặt nhai, KT GX- TD-NT :1,5x2x0,5cm, đáy mềm, màu vàng nâu Sâu 1⁄2 phía mặt trong, sâu mặt xa sát lợi, gõ đau( cả dọc và ngang), xịt khí không đau, không lung lay, lợi đỏ sưng nề, không chảy máu khi thăm khám

+ Răng 85: lỗ sâu nông ở hố gần, đáy cứng, màu vàng nâu, gõ không đau, không lung lay, lợi bình thường

+ Răng 46 sâu hố gần , đáy cứng, màu nâu, gõ không đau, răng không lung lay, lợi bình thường

- Mô nha chu: cao răng cặn bám độ 1 toàn hàm

6 Chẩn đoán sơ bộ: Răng 53,64,65,36,74,85,46 sâu mạn tính( giai đoạn ổn định)- Răng 63,75 sâu cấp tính- răng 84 sâu có biến chứng nha chu ảnh hưởng mầm răng- cao răng cặn bám độ 1/ Cắn chìa

- Răng 53 sâu mạn tính site 2 size 2 - Răng 64 sâu mạn tính site 1 size 3 - Răng 65 sâu mạn tính site 1 size 4 - Răng 36 sâu mạn tính site 1 size 1 - Răng 74 sâu mạn tính site 1 size 2 - Răng 85 sâu mạn tính site 1 size 1

- Răng 46 sâu mạn tính site 1 size 1 - Răng 63 sâu cấp tính site 1 size 2 - Răng 75 sâu cấp tính site 1 size 3

- Răng 84 sâu cập tính tuỷ hoại tử có biến chứng nha chu ảnh hưởng mầm răng vĩnh viễn

- Cao răng cặn bám độ 1 - Căn chìa trung bình 7 Chẩn đoán phân biệt:

- Răng 84: Viêm quanh cuống cấp, áp xe cấp, viêm tuỷ không hồi phục 8 Cận lâm sàng:

Phim panorama

- Số lượng răng: 8 răng sữa, 13 răng vĩnh viễn đã mọc, không có mầm răng vĩnh viễn 32

- Có 17 mầm răng vĩnh viễn

- Răng 53 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình hạt đậu đầu cong

quay về chóp ở đoạn 1/3 cổ, kéo dài từ phía gần tới phía xa, đã thông thương với tuỷ răng

- Răng 63 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình hộp ở thân răng, kích thước 3x2cm, chưa thông thương với tuỷ răng

- Răng 64 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình hộp ở thân răng, kích thước 3x3cm chưa thông thương với tuỷ

- Răng 65 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình dạng tròn ở thân răng,

kích thước 4x5cm, đã thông thương với tuỷ

- Răng 63 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình hộp ở thân răng, kích thước 3x2cm, chưa thông với buồng tuỷ

- Răng 74 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình tròn ở 1/3 trên thân

răng phía xa, kích thước 1x1cm, đã thông với buồng tuỷ

- Răng 75 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình oval ở 1⁄2 phía gần

của thân răng kích thước 3x4cm và thấu quang hình tròn ở phía xa kích thước 2x3cm, đã thông thương với tuỷ

- Răng 36 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình tròn sát trung tâm mặt nhai, kích thước 1x1cm, chưa thông thương với tuỷ

- Răng 84 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình chữ U ngược ở thân răng, thông với buồng tuỷ Khi so với răng đối diện cung 7 thì không thấy phần chân răng so với răng bên cung 7, có sự tiêu xương ổ răng xung quang

- Răng 85 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình cung ở phía gần sát mặt nhai, kích thước 1x2cm, không thông với buồng tuỷ

- Răng 46 có hình ảnh tổn thương thấu quang hình hộp ở phía gần thân răng, kích thước 3x2cm, sát buồng tuỷ

9 Chẩn đoán xác định: Răng 64,36, 85,46 sâu mạn tính( giai đoạn ổn định)- Răng 63 sâu cấp tính- răng 84 sâu cấp tính có biến chứng nha chu( viêm lợi) và ảnh hưởng mầm răng 44 - Răng 53,65,74,75 tuỷ hoại tử không có biến chứng nha chu- cao răng cặn bám độ 1/ Cắn chìa

- Răng 53 sâu mạn tính site 2 size 2 - Răng 64 sâu mạn tính site 1 size 3 - Răng 65 sâu mạn tính site 1 size 4

- Răng 36 sâu mạn tính site 1 size 1 - Răng 74 sâu mạn tính site 1 size 2 - Răng 85 sâu mạn tính site 1 size 1 - Răng 46 sâu mạn tính site 1 size 1 - Răng 63 sâu cấp tính site 1 size 2 - Răng 75 sâu cấp tính site 1 size 3

- Răng 84 sâu cập tính tuỷ hoại tử có biến chứng nha chu ảnh hưởng mầm răng vĩnh viễn

- Cao răng cặn bám độ 1 10.Hướng xử trí:

- Làm sạch cao

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

- Hàn các răng 64,36,85,46,63 bằng Fuji VII trắng

- Răng 84 mở thông buồng tuỷ trước sau đó xem có đỡ đau không nếu không được thì phải nhổ răng và làm làm giữ khoảng

- Chụp tuỷ gián tiếp răng 46 bằng MTA rồi hàn lại bằng Fuji VII trắng

- Điều trị tuỷ răng 53,65,74,75 sau đó làm chụp thép

- Trám bít hố rãnh các răng còn lại bằng clinpro sealant 3M - Bôi vernish fluoride phòng ngừa sâu răng

- Tái khám 6 tháng/ lần • Kết hoạch điều trị chi tiết: - Buổi 1:

+ Lấy sạch cặn bám vệ sinh răng miệng bằng đầu lấy cao răng, chổi cước đánh bóng

+ Mở thông buồng tuỷ răng 84( tháo trống)

+ Hàn Fuji VII trắng các răng 64, 36, 85, 46, 53

+ Chụp tuỷ gián tiếp bằng MTA, đặt bông ẩm rồi hàn tạm lại

+ Bôi verni fluoride + Giáo dục nha khoa: Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng đúng cách, hạn chế ăn đồ ngọt, dùng nha khoa, dùng nước súc miệng chứa fluoride, nhắc nhẻo tư vấn bố mẹ bệnh nhân + Hẹn tái khám sau 3 ngày

- Buổi 2:

+ kiểm tra cách vệ sinh răng miệng, nếu không tốt phải tiến hành hướng dẫn lại và nhắc nhở cha mẹ bệnh nhân chú ý

+ Điều trị tuỷ các răng: 53,65,74,75

+ nếu răng 84 đỡ đau -> tạo hình-> hàn ống tuỷ + Nếu răng 84 không đỡ đau-> nhổ

+ Hẹn tái khám sau 3 ngày - Buổi 3:

+ kiểm tra cách vệ sinh răng miệng, nếu không tốt phải tiến hành hướng dẫn lại và nhắc nhở cha mẹ bệnh nhân chú ý

+ Làm chụp thép răng53,65,74,75 và răng 84 nếu bảo tồn được răng + Nếu không bảo tồn được răng 84 -> làm hàm giữ khoảng cho răng 43

mọc

+ Hẹn tái khám 6 tháng/ lần hoặc khi có bất thường • Điều trị dự phòng:

- Giáo dục nha khoa:

+ Chảu răng 2 lần/ ngày sau ăn và trước đi ngủ mỗi lần 2-3 phút ba mẹ cần kiểm tra lại, dùng kem đánh răng có fluor ở mức 500-700ppm, dùng bàn chải lông mềm, đầu nhỏ, và hướng dẫn chải răng bằng kỹ thuật bass cải tiến

+ Hướng dẫn sử dụng chủ nha khoa

+ Điều chỉnh chế độ ăn và hành vi sinh hoạt + Giảm đồ vặt, súc miệng sau ăn

+ Khám 1 tháng /lần sau điều trị trong 3 tháng -> nguy cơ sâu răng giảm-> 6 tháng/ lần

+ Verni fluroide

+ Trám bít hố rãnh khi răng vĩnh viễn mọc

+ Tư vấn về việc điều trị không có mầm răng 32 cho giai đoạn sau này 11.Tiên lượng:

- Tình trạng sâu răng ở mức nguy cơ cao

- Ba mẹ chưa có hiểu biết nhiều, và quan tâm đến vấn đề sâu răng ở trẻ

- Điều kiện kinh tế và môi trường xung quang gia đình ở mức khá - Tình trạng bệnh lý răng miệng khá phức tạp và nhiều vấn đề

➔Tiên lượng gần khá

➔Tiên lượng xa không tốt: trẻ có mầm răng viễn 43 đang phát triển không cân xứng với mầm răng 33 cung đối Không có mầm răng 32, tình trạng sâu răng sữa nhiều gây nguy cơ cao sâu răng vĩnh viễn