bệnh án phẫu thuật trong miệng

BỆNH SỬ Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau nhức lợi vùng góc hàm dưới bên phải, đau liên tục, đau tăng khi ăn uống, nuốt, không sốt.Bệnh nhân tự uống thuốc bệnh nhân đến khám

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ NỘI

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Khánh Hoàng

Lớp: QH2017Y.CLC

A HÀNH CHÍNH

1 Họ tên: Nguyễn Thị Linh Giới: Nữ Tuổi: 22

2 Nghề nghiệp: Sinh viên

3 Địa chỉ: Bắc Từ Liêm, Hà Nội

4 Ngày khám: 27/03/2023

5 Ngày làm bệnh án: 27/03/2023

B CHUYÊN MÔN

1 LÝ DO ĐẾN KHÁM: Đau vùng góc hàm (P)

2 BỆNH SỬ

Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau nhức lợi vùng góc hàm dưới bên phải, đau liên tục, đau tăng khi ăn uống, nuốt, không sốt.Bệnh nhân tự uống thuốc

bệnh nhân đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện E

3.TIỀN SỬ

3.1 Bản thân:

- Toàn thân:

+ Thói quen sinh hoạt:

 Hút thuốc lá; uống rượu: Không

 Chế độ ăn ngọt : Không

 Thói quen xấu: Không

+ Thói quen vệ sinh răng miệng:

 Chải răng: 2 lần/ngày; Cách chải răng: chải ngang, chải xoay tròn; Thời gian thay bàn chải: 6 tháng/ lần

 Không sử dụng chỉ tơ nha khoa, súc miệng nước muối

 Khám răng định kỳ: Không

+ Bệnh lý toàn thân: Chưa phát hiện bất thường

+ Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện có phản ứng dị ứng với chất nào

- Các vấn đề răng hàm mặt: Đã từng đau vùng góc hàm (P) 2 lần nhưng đau nhẹ và không điều trị

3.2 Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 KHÁM BỆNH

4.1 KHÁM TOÀN THÂN

 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

 Thể trạng trung bình

 Không sốt

 Không phù không xuất huyết dưới da

 Hạch ngoại vi không sờ thấy

 Tuyến giáp không to

 Lông tóc móng bình thường

 Dấu hiệu sinh tồn:

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Mạch: 70 lần/phút

Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 48kg

4.2 KHÁM RĂNG HÀM MẶT 4.2.1 Khám ngoài mặt

Hình ảnh vùng ngoài mặt

 Hình dạng khuôn mặt: hình oval

 Tương quan 3 tầng mặt: 3 tầng mặt cân đối

 Tương quan mặt theo đường giữa: Mặt 2 bên đều cân đối

 Rãnh mũi má: đều 2 bên, cân đối, không mất các rãnh tự nhiên

 Không u cục, không sẹo dò, lỗ dò

 Hạch ngoại vi vùng hàm mặt: Hạch chẩm, hạch trước tai, sau tai và hạch dưới hàm, hạch dưới cằm, hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ thấy

 Trương lực cơ: Trương lực cơ bình thường

 Tuyến nước bọt: Không sưng đau, không thấy sưng lỗ các ống tuyến, nắn không thấy chảy mủ từ trong các lỗ tuyến

 Khớp thái dương hàm:

 Trạng thái tĩnh: Vùng da tương ứng khớp thái dương hàm không sưng

nề không nóng đỏ, không có biến dạng vùng trước tai, ấn không đau

 Trạng thái động: Chuyển động há ngậm cân đối, không đau, không nghe thấy tiếng lục cục khi há ngậm

 Chuyển động lồi cầu: : Chuyển động 2 bên cân đối, không có tiếng kêu lục cục

 Chuyển động xương hàm dưới:

 Không hạn chế mở, đóng hàm

 Đường đóng, mở hàm cân đối 2 bên theo đường giữa

4.2.2 Khám trong miệng

Hình ảnh trong miệng

 Đường cười: Trung bình

 Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái: Không có trợt loét, không có u cục bất thường

 Phanh môi: Không có bất thường ở vị trí bám phanh môi.

 Phanh lưỡi: Không có bất thường vị trí bám phanh lưỡi, lưỡi cử động tự do không hạn chế

 Ngách tiền đình: Ngách tiền đình không bất thường, không nông

 Lưỡi:

+ Màu hồng tươi, không trợt loét không u cục.

+ Cử động lưỡi: Bình thường

+ Không dị cảm, mất cảm giác lưỡi

 Lỗ đổ các ống Stenon,Wharton:

+Vị trí: Bình thường

+Niêm mạc quanh ống tuyến: Không sưng nề, không chảy mủ

b Khám

- Số lượng răng: 28

- Hình dạng cung răng: Parabol (cả hàm trên và hàm dưới)

Khớp cắn:

+ Đường giữa: đường giữa 2 hàm thẳng nhân trung

+ Phân loại khớp cắn theo Angle:

+ Bên phải: Khớp cắn loại I ở R3; khớp cắn loại II ở R6

+ Bên trái: Khớp cắn loại I ở R3 ; khớp cắn loại II ở R6

+ Điểm chạm sớm: Không / Chạm sớm vùng răng cửa

+ Điểm chạm quá mức: Không

+ Cản trở cắn khớp: Không

+ Độ cắn chìa: 3 mm

+ Độ cắn phủ: 2 mm

Khám răng:

Mô tả đặc điểm mô cứng

Cung 1: Gồm 7 răng

 Các răng chưa phát hiện bất thường.

Cung 2: Gồm 7 răng

 Các răng khác chưa phát hiện bất thường

Cung 3: 7 răng

 Các răng còn lại chưa phát hiện bất thường

Cung 4: 7 răng

 Các răng chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 22 tuổi tiền sử khỏe mạnh Đến khám vì sưng đau góc hàm phải Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

 Bệnh nhân không sốt

 Lợi vùng góc hàm dưới bên phải sưng nề đỏ, không chảy máu, đau tăng khi thăm khám

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Răng 48 mọc lệch/Viêm quanh thân răng 48 bán cấp

7 Cận lâm sàng:

X Quang panorama

 Số lượng răng: 32

 R38 ngầm lệch gần góc 45 độ

 R48 ngầm lệch gần góc 90 độ.

 R18, 28 ngầm

8 Chẩn đoán xác định:

Viêm quanh thân răng 48 cấp

R48 ngầm lệch gần góc 90 độ

R38 ngầm lệch gần góc 45 độ

R18, 28 ngầm, lệch gần

9 Kế hoạch điều trị

 Gần: Nhổ răng 48

 Xa: Nhổ R18,28,38

 Hướng dẫn theo dõi sau phẫu thuật

 Kê đơn thuốc

 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

10 Điều trị

* Đánh giá mức độ khó răng 48 (theo Pell-Gregory và Winter)

- Răng lộ 1 phần ra ngoài xương và khoảng giữa bờ xa răng 7 với bờ trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần xa của răng 8 => Loại II (2đ)

- Điểm cao nhất của răng 48 nằm giữa cổ răng và bề mặt cắn răng 47 => Vị trí B (3đ)

- Trục răng 48 nằm ngang => 2đ

- Có 2 chân chụm, chân gần xuôi chiều, chân xa ngược chiều => 3đ

Tổng điểm: 10 => khó nhổ trung bình

* Các bước tiến hành:

+ Sát khuẩn ngoài mặt, vùng miệng

+ Sát trùng vùng phẫu thuật bằng betadine

+ Gây tê vùng gai Spix và gây tê tại chỗ R48

+ Khi bệnh nhân có dấu hiệu tê môi thì bắt đầu dùng dao rạch 2 đường:

1 Từ điểm chính giữa nướu viền ở mặt xa răng 47 đi về phía xa, chếch ra phía ngoài 1 chút Đưa lưỡi dao hướng về phía xa, áp sát vào xương rồi rạch Độ dài đường rạch 1.5cm

2 Từ điểm chính giữa nướu viền ở mặt xa răng 47, đưa lưỡi dao vào khe nướu, cắt dọc theo khe nướu R47 đi về phía khe nướu ở mặt ngoài răng 47 đển 2/3 mặt ngoài thân răng theo chiều G-X chưa đến gai nướu gần R47 + Dùng cây bóc tách, dùng đầu nhọn để tách phần nướu đã được rạch, sau đó dùng đầu tròn, áp xát vào xương để tách phần nướu và niêm mạc Phải tách sạch sẽ để thấy rõ phần xương bên dưới Sau khi bộc lộ, không thấy Răng 48 bên dưới

+ Sau khi bộc lộ được thân răng 48, dùng cây bóc tách, bóc phần bao răng,

để thấy hoàn toàn thân răng này Rồi khoan để chia đôi thân-chân răng

+ Dùng bẩy thẳng đặt ở giữa đường cắt để tách đôi thân và chân răng Dùng bẩy thẳng đặt ở phía ngoài , từ từ lách vào giữa xương và thân R48 được bộc

lộ Trục nạy vuông góc với mặt phẳng nhai Nếu lách ngạy không được thì khoan thêm một chút ở phía ngoài, để tạo khoảng trống để lách nạy vào Rồi bẩy phần thân răng đã được cắt lên

+ Dùng bẩy thích hợp, để nạy phần chân răng còn lại Nếu bẩy không được tiếp tục khoan chia đôi 2 chân răng rồi bẩy từng chân ra

Sau khi lấy bỏ hết chân răng thấy:

Dặn dò bệnh nhân:

- Dặn bệnh nhân cắn chặt bong trong 30 phút, không được nhổ nước bọt, không chép miệng, hạn chế nói chuyện

- Không súc miệng mạnh, không mút chíp hoặc ngậm nước muối ít nhất 6h sau khi nhổ

- Ăn thức ăn mềm hoặc lỏng, tránh thức ăn nóng, hạn chế ăn nhai bên nhổ trong vài ngày

- Dặn bệnh nhân các biến chứng sau có thể xảy ra và cách xử trí:

+ Đau sau nhổ: do hết thuốc tê, khuyên bệnh nhân nên uống thuốc giảm đau càng sớm càng tốt khi cơn đau chưa xuất hiện

+ Chảy máu: sau khi nhả gòn, máu có thể rỉ thêm vài giờ nữa, bệnh nhân tự thay gòn khác cho đến khi ngưng chảy hẳn

+ Có thể sưng tùy mức độ can thiệp và cơ địa của bệnh nhân: dặn bệnh nhân thỉnh thoảng chườm lạnh vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, mỗi lần khoảng thời gian ngắn 15 – 20 phút và chườm ấm vào ngày thứ 2 và 3, ít nhất 4 lần mỗi ngày

+ Bấm tím: do máu chảy vào mô kẽ, không cần xử trí, sẽ tự hết sau 10 ngày

không đáng lo ngại, thường không kéo dài quá ngày thứ hai

- Khuyên bệnh nhận nghỉ ngơi

- Dặn bệnh nhân trở lại kiểm tra nếu có các biến chứng sau:

+ Chảy máu kéo dài

+ Sốt cao

+ Sưng đau nhiều

Kê đơn thuốc:

- Rodogyl 500mg x 10 viên uống 1 viên/lần x 2lần/ngày

- Paracetamol 500mg x 10 viên uống khi đau, 1-2 viên/lần, mỗi lần uống cách nhau 4-6 giờ