bệnh án trình bệnh bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày với triệu chứng đi cầu phân đen không lẫn máu tươi 3 lần 1 ngày phân sệt

BỆNH SỬCận lâm sàng: CTM, nhóm máu, ĐGĐ, tỷ Prothrombin, siêu âm bụng, ECG, glucose tĩnh mạch, Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/ X

Khoa Nội Tổng Hợp

Bệnh Viện Trường ĐH Y Dược Huế

• Nhóm sinh viên:

1 Lê Trương Cao Nguyên 2 Nguyễn Thiên Nguyên

8 Nguyễn Thị Quỳnh Như

9 Võ Hoàng Mai Oanh 10 Dương Trí Phát 11 Đỗ Minh Phong 12 Phạm Văn Phước 13 Lê Hoài Phương

14 Nguyễn Hoài Phương 15 Trần Thị Hà Phương 16 Nguyễn Văn Quang

I PHẦN HÀNH CHÍNH

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đi cầu phân đen.2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày với triệu chứng đi cầu phân đen, không lẫn máu tươi, 3 lần 1 ngày, phân sệt, kèm đau quặn bụng từng cơn vùng thượng vị và quanh rốn khi đại tiện, không liên quan đến bữa ăn, đau tức mức độ nhẹ, hết đau sau khi đại tiện Bệnh nhân cảm thấy chóng mặt ít khi thay đổi tư thế, mệt mỏi nhiều, không buồn nôn, không nôn, không sốt Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện

− Đại tiện phân đen sệt

− Chóng mặt ít khi thay đổi tư thế

II BỆNH SỬ

Cận lâm sàng: CTM, nhóm máu, ĐGĐ, tỷ Prothrombin, siêu âm bụng, ECG, glucose tĩnh mạch,

Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/

Xơ gan do rượu.

Xử trí tại khoa cấp cứu:

Không nôn, chưa đại tiện lại, bụng mềm.

6h HA: 110/60mmHg - Làm CTM- Chuyển nội tổng hợp

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

− Xơ gan mất bù do rượu phát hiện 7 năm trước (2014 và kẹp clip 1 lần (2015) và đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần bằng vòng cao su (2017), điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc (propanolol) đã tự ngưng thuốc 6 tháng trước không tái khám lại.

− Rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia.

− Thuốc lá 30 gói.năm, hiện tại vẫn còn hút.

− Chưa ghi nhận xuất hiện báng trước đây.

− Chưa phát hiện dị ứng thuốc và các dị nguyên khác.

2 Gia đình

− Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

− Da niêm mạc hồng nhạt

− Kết mạc mắt vàng

− Không phù, không xuất huyết dưới da

− Hạch ngoại biên không sờ thấy

− Không có hồng ban lòng bàn tay, không có nốt sao mạch

Mạch: 88 lần/phút Nhiệt độ: 37,50 C

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quana Tiêu hóa:

− Hết đau bụng.

− Ăn cháo lỏng, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn.

− Đại tiện phân vàng sệt, 2l/ngày.

− Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ.

4 THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quanb Tim mạch:

− Không hồi hộp, trống ngực, không đau ngực.

− Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn

− Âm vang phế bào đều 2 bên.

− Rì rào phế nang đều 2 bên.

− Chưa nghe rales.

4 THĂM KHÁM HIỆN TẠI

V CẬN LÂM SÀNG

04/08Tham chiếuĐơn vịThời gian Prothrombin 15,210,1 - 14,5Giây

V CẬN LÂM SÀNG

5 Siêu âm ổ bụng (04/08)

Gan mật: gan trái chiều cao # 7cm, gan phải chiều cao # 16cm, cấu trúc thô, bờ không đều, HPT I có cấu trúc

đồng âm, có viền giảm âm mảnh xung quanh, không liên tục, giới hạn ít rõ, kích thước #64x42 mm, hiệu ứng khối không rõ Tĩnh mạch cửa khẩu kính #13mm, không thấy huyết khối Tĩnh mạch gan không giãn, không thấy huyết khối.

Tụy: đầu và thân tụy chưa phát hiện hình ảnh bất thường, đuôi tụy khó khảo sát Lách: kích thước lớn, chiều cao #15cm, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường.

Thận phải: kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường Đài bể thận không giãn, không sỏi.Thận trái: kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường Đài bể thận không giãn, không sỏi Bàng quang: thành không dày, không sỏi.

Tiểu khung: chưa phát hiện hình ảnh bất thường.Khoang phúc mạc: không có dịch

Cơ quan khác: các quai ruột chướng nhiều hơi.

Kết luận: Khối đồng âm giới hạn ít rõ ở HPT I: Theo dõi phì đại HPT I, chưa loại trừ u/ xơ gan Lách lớn

V CẬN LÂM SÀNG

6 Nội soi can thiệp giãn tĩnh mạch thực quản

Thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí chấm đỏ Tiến hành thắt bằng 02 vòng cao su

Tâm vị: Tâm vị phía bờ cong nhỏ có búi tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên, tiến hành thắt bằng 02 vòng cao su

Thân vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có đọng ít máu tươi Bờ cong nhỏ và hang vị: Niêm mạc phù nề

Tá tràng: Niêm mạc bình thường Sinh thiết: Không

Kết luận: Chảy máu từ giãn tĩnh mạch tâm vị, thắt bằng 2 vòng cao su, thắt thêm 2 búi ở giãn tĩnh mạch thực quản

V CẬN LÂM SÀNG

7 10 TSNT: 07/0809/08Giá trị thamchiếuĐơn vị

Leukocyte Âm tínhÂm tính0-10Leu/ul

Nitrite Âm tínhÂm tínhÂm tính

Glucose Bình thường Bình thường0-30mg/dl

Bilirubin Âm tínhÂm tính<0,2mg/dl

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1 Tóm tắt:

− Bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen 3 lần/ngày, phân sệt, kèm đau quặn bụng từng cơn khi đại tiện, có tiền sử xơ gan mất bù do rượu phát hiện 7 năm trước (2014 và kẹp clip 1 lần (2015) và đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần bằng vòng cao su (2017), điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc (propanolol) đã tự ngưng thuốc 6 tháng trước, không tái khám lại, rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia, thuốc lá 30 gói.năm, hiện tại vẫn còn hút, chưa ghi nhận xuất hiện báng trước đây Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, nhóm em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN a Hội chứng xuất huyết tiêu hóa:

− Đi cầu phân đen, không lẫn máu tươi, 3 lần/ngày, phân sệt.

− Nội soi can thiệp:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí có chấm đỏ + Tâm vị phía bờ cong nhỏ có bũi giãn tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên.

b Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

− Đi cầu phân sệt, không ghi nhận báng.

− Lách lớn 3cm dưới bờ sườn trái.

− Nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản độ II và giãn tĩnh mạch tâm vị.

− Bilirubin TP: 32,9 umol/L tăng.

− Bilirubin TT: 13,4 umol/L tăng.

e Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

g Dấu chứng có giá trị khác:

− Creatinin: 56 umol/l => eGFR: 113 ml/min/1.73 m2

− Siêu âm: Khối đồng âm giới hạn ít rõ ở HPT I: Theo dõi phì đại HPT I, chưa loại trừ u/xơ gan

− Rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia.

− Thuốc lá 30 gói.năm, hiện tại vẫn còn hút.

Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan mất bù do rượu/ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản và tĩnh mạch tâm vị/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

1 TÓM TẮT

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Về chẩn đoán xác định:

Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đi cầu phân đen cách ngày nhập viện 1 ngày, không lẫn máu tươi, đi 3 lần 1 ngày, phân sệt Trên hình ảnh nội soi dạ dày can thiệp thấy tiêu điểm chảy máu là các chấm đỏ ở thực quản và búi tĩnh mạch đang rỉ máu ở tâm vị phía bờ cong nhỏ Nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân đã rõ.

2 BIỆN LUẬN

Về phân độ nặng xuất huyết tiêu hóa: Theo phân độ cổ điển

Tại thời điểm nhập viện ở khoa cấp cứu: Bệnh nhân được ghi nhận da niêm mạc nhạt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, mạch 85 l/p và huyết áp 120/80 mmHg, công thức máu của bệnh nhân có

RBC 3,11 T/l; HGB 68,2 g/L; HCT 21,02% nên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên mức độ vừa

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Mạch Tăng nhẹ #100 lần/phút Khoảng 100 lần/phút> 120 lần/phútHA Chưa hoặc giảm <10mmHg 90 - 100mmHgThấp kẹp < 90 mmHg

(Bảng phân độ cổ điển sách Nội Cơ sở của Đại học Y Dược Huế 2019)

Về xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao:

• Theo AASLD 2019, với tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị ở bệnh nhân xơ gan, công thức máu có HGB dưới 70 g/l nên được xử trí bù dịch và truyền máu 2 đơn vị hồng cầu khối, duy trì HGB khoảng 70 - 90 g/l; kết hợp điều trị kháng sinh và thuốc co mạch: bệnh nhân được điều trị với Kontiam (Cefotiam) 2g x 1 lọ TMC và Octreotide (Somatostatin) 100 mcg x 2 lọ hòa 40ml NaCl 0.9% SE 5ml/h – (25mcg/h)như vậy là hợp lí

• Theo AASLD 2019, bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cần được điều trị can thiệp sớm trong vòng 12h đầu Tuy nhiên, do tại thời điểm vào viện,bệnh nhân được làm công thức máu có HGB giảm <70g/l nên có chỉ định truyền máu Đến 10h30p ngày 5/8 (tức giờ thứ 14 sau khi vào viện) tình trạng bệnh nhân ổn định hơn, công thức máu làm lại: M

85l/p, HA 110/70 mmHg, HGB 85 g/l mới được chỉ định nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch ở thực quản và tâm vị để cầm máu

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Về nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên:

Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán Xơ gan mất bù do rượu 7 năm trước (2014), đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần và kẹp clip 1 lần, điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc

(propanolol) nhưng đã tự ngưng thuốc và không tái khám lại Hiện tại bệnh nhân có hai hội chứng suy chức năng tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi can thiệp cho kết quả: giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí có chấm đỏ, tâm vị phía bờ cong nhỏ có búi giãn tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên Vì vậy nhóm em hướng đến nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân là do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị/ Xơ gan mất bù do rượu bỏ điều trị dự phòng sau thắt tĩnh mạch thực quản.

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Dạ dày: Qua hình ảnh nội soi dạ dày không có hình ảnh viêm loét dạ dày, không có các u hay polyp dạ dày gây xuất huyết tiêu hóa, tá tràng có niêm mạc bình thường nên có thể loại trừ các nguyên nhân như viêm dạ dày chảy máu, loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, polyp và các u khác ở dạ dày, hoặc túi thừa tá tràng, phình mạch tá tràng gây chảy máu.

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Chảy máu từ đường mật, tụy: Tiền sử bệnh nhân không ghi nhận các bệnh lý về mật, tụy trước đó Lâm sàng không có các triệu chứng như cơn đau quặn gan, gan và túi mật không lớn, đau; không nôn ra máu Trên siêu âm không ghi nhận hình ảnh sỏi hoặc giun chui đường mật, không có giãn đường mật và không giãn ống tụy chính nên nhóm em loại trừ các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa từ mật, tụy.

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Bệnh lí về máu hoặc rối loạn đông máu: tiền sử không ghi nhận các bệnh lý về máu, lâm sàng không thấy các biểu hiện xuất huyết dưới da, không sử dụng thuốc kháng đông trước đó Chức năng đông máu của bệnh nhân giảm, tuy nhiên trên bệnh nhân có bệnh cảnh xơ gan mất bù do rượu 7 năm, đã bỏ điều trị dự phòng sau thắt tĩnh mạch thực quản nên chức năng đông máu của bệnh nhân giảm là do suy giảm chức năng tế bào gan và tình trạng này làm nặng thêm tình trạng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Thang điểm Glasgow - Blatchford:

Ở bệnh nhân đạt 11 > 6 điểm, nguy cơ cao nên cần chỉ định nội soi can thiệp.

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Ý nghĩa: đánh giá nhu cầu can thiệp, nguy cơ chảy máu tái phát, tử vong:

<1 điểm: nguy cơ thấp>= 6 điểm: nguy cơ cao, can thiệp nội soi

b Xơ gan:

Về chẩn đoán xác định:

Trên bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện với các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa rõ trên lâm sàng, lại có tiền sử bệnh nhân phát hiện xơ gan mất bù do rượu 7 năm trước nên chẩn đoán xơ gan được đặt ra.

2 BIỆN LUẬN

Về đánh giá giai đoạn theo Child Pugh:

Trên bệnh nhân được 6 điểm nên phân giai đoạn A

b Xơ gan

Về đánh giá giai đoạn theo lâm sàng:

Bệnh nhân vào viện với xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng nên trên lâm sàng xếp bệnh nhân vào xơ gan mất bù → trên bệnh nhân nhóm em hướng tới dùng lâm sàng để đánh giá mất bù trên bệnh nhân.

b Xơ gan:

Về đánh giá chỉ số MELD:

b Xơ gan:

Bệnh nhân có điểm MELD là 15 nên tỉ lệ tử vong trong 3 tháng là 6% và bệnh nhân bị xơ gan và điểm MELD từ 15 trở lên nên được đánh giá ghép gan.

b Xơ gan:

Tỷ lệ tử vong 3 tháng dựa trên Điểm MELD

(Karla Thornton, MD, MPH “Evaluation and Prognosis of Patients with Cirrhosis”)

Về nguyên nhân xơ gan: Các nguyên nhân thường gặp là virus viêm gan B, C, rượu, NASH

(viêm gan mỡ không do rượu).

• Trên bệnh nhân không tiền sử nhiễm HBV, HCV, trên CLS không phát hiện sự hiện diện của kháng nguyên HBsAg, kháng thể Anti-HCV nên em không hướng tới nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân là do virus HBV, HCV.

b Xơ gan:

• Do rượu:

▪ Uống rượu đủ nhiều: Rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia thỏa con số có ý nghĩa là Nam giới > 20g/ ngày.

b Xơ gan:

▪ Tỉ số De Ritis AST/ALT > 1 và GGT tăng

▪ Tiền sử được chẩn đoán xơ gan mất bù do rượu cách đây 7 năm

▪ Bệnh nhân nghiện rượu vì thỏa >= 2/4 câu hỏi trong bộ câu hỏi CAGE: thỏa chữ E và A.

→ Nên nhóm em hướng đến nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân này là do rượu.

• NAFLD:

▪ Theo tiêu chuẩn AASLD chẩn đoán xơ gan do bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, đây là một chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

▪ Ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ như béo phì, đề kháng Insullin, hay ĐTĐ típ 2, trên siêu âm chưa có bằng chứng gan nhiễm mỡ, lâm sàng chưa nghĩ đến các bệnh gan do tự miễn hay do nguyên nhân di truyền, lại có trên bệnh nhân hướng nhiều đến nguyên nhân do rượu, nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân này.

b Xơ gan:

Yếu tố nguy cơ của NAFLD

b Xơ gan:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mỡ không do rượu (NASH):

• Hầu hết bệnh nhân VGMKDR không có triệu chứng đặc hiệu Các biểu hiện có thể là mệt mỏi, khó chịu ở vùng hạ sườn phải hay gan lớn.

• Trong các xét nghiệm thường quy, men gan tăng ở khoảng 90% bệnh nhân VGMKDR nhưng photphatase kiềm và bilirubin thường trong giới hạn cho phép Tuy nhiên, men gan bình thường không loại trừ VGMKDR.

• Theo H.Rodriguez - Hernandez, có thể nhận biết sớm VGMKDR dựa vào đường máu, mỡ máu tăng hoặc tỷ AST/ALT > 1[1].

b Xơ gan:

Về biến chứng:

• Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị : Bệnh nhân với lí do vào viện là

đi cầu phân đen, được nội soi TQ – DD - TT phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị hiện đã thắt 2 búi giãn tĩnh mạch thực quản đang rỉ máu tự nhiên (ngày 5/8) cùng với tiền sử đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần và kẹp clip 1 lần, điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc

(propanolol) nên biến chứng XHTH do vỡ giãn TM thực quản và tâm vị trên bệnh nhân đã rõ.

b Xơ gan:

• Bệnh não gan:

Trên lâm sàng BN chưa biểu hiện các triệu chứng về rối

loạn định hướng không gian và

thời gian, nhưng tình trạng

XHTH trên ở bệnh nhân

nghiện rượu là 1 trong những

yếu tố thúc đẩy nên cần theo dõi sát tình trạng tri giác của BN để có hướng xử trí phù hợp.

b Xơ gan:

Giai đoạnBiểu hiện lâm sàng

0 ✓ Thay đổi tính cách, hành vi trí nhớ, tính tập trung, tư duy, phối hợp động tác. ✓Dấu rung vỗ cánh (+)

✓Thời gian chú ý ngắn, phép tính đơn giản làm chậm.✓Ngủ nhiều/mất ngủ/đảo ngược giấc ngủ

✓Cáu gắt nhưng không hiểu mình nói gì3 ✓ Không có khả năng suy đoán

✓Lơ mơ4

✓Hôn mê còn/không đáp ứng kích thích đau✓Thở nhanh, hơi thở mùi đặc biệt

✓Nhiệt độ giảm

b Xơ gan:

Trần Văn Huy (2017), “Bệnh não gan", Giáo trình sau đại học – Bệnh học gan mật tụy

• Các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan:

− Xuất huyết tiêu hóa.

− Nhiễm trùng: báng, đường tiểu, phổi,…

− Rối loạn điện giải: thường do dùng lợi tiểu, nôn, tiêu chảy,.… gây ra hạ Natri và Kali máu.

− Thuốc an thần: đặc biệt là nhóm benzodiazepine.

− Táo bón.

− Phẫu thuật trên gan đã bị xơ.

− Uống nhiều rượu.

− Phẫu thuật nối tắt cửa chủ.

• Hội chứng cai: Bệnh nhân không thỏa các tiêu chuẩn Chẩn đoán hội chứng cai rượu theo Tiêu

chí chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-5)

A Ngừng hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống khi đang sử dụng rượu liều cao và kéo dài B Có ít nhất 2 tiêu chuẩn dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài ngày:

• Tăng hoạt động tự động • Run tay.

• Mất ngủ.

• Nôn, buồn nôn.

C Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây suy giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc

• Ảo thị giác, ảo thanh, hoặc hoang tưởng • Cơn co giật kiểu động kinh.