bệnh án trình bệnh bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày với triệu chứng đi cầu phân đen không lẫn máu tươi 3 lần 1 ngày phân sệt

BỆNH SỬCận lâm sàng: CTM, nhóm máu, ĐGĐ, tỷ Prothrombin, siêu âm bụng, ECG, glucose tĩnh mạch, Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/ X

Khoa Nội Tổng Hợp Bệnh Viện Trường ĐH Y Dược Huế

Khoa Nội Tổng Hợp Bệnh Viện Trường ĐH Y Dược Huế

• Nhóm sinh viên:

1 Lê Trương Cao Nguyên

2 Nguyễn Thiên Nguyên

8 Nguyễn Thị Quỳnh Như

9 Võ Hoàng Mai Oanh

10 Dương Trí Phát

11 Đỗ Minh Phong

12 Phạm Văn Phước

13 Lê Hoài Phương

14 Nguyễn Hoài Phương

15 Trần Thị Hà Phương

16 Nguyễn Văn Quang

I PHẦN HÀNH CHÍNH

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đi cầu phân đen.

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày với triệu chứng đi cầu phân đen, không lẫn máu tươi, 3 lần

1 ngày, phân sệt, kèm đau quặn bụng từng cơn vùng thượng vị và quanh rốn khi đại tiện, không liên quan đến bữa ăn, đau tức mức độ nhẹ, hết đau sau khi đại tiện Bệnh nhân cảm thấy chóng mặt ít khi thay đổi tư thế, mệt mỏi nhiều, không buồn nôn, không nôn, không sốt Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện

− Đại tiện phân đen sệt

− Chóng mặt ít khi thay đổi tư thế

− Tim đều

− Phổi thông khí rõ 2 bên

Mạch: 85 l/pNhiệt: 37ºC Huyết áp: 120/80 mmHgNhịp thở: 16 l/p

II BỆNH SỬ

Cận lâm sàng: CTM, nhóm máu, ĐGĐ, tỷ Prothrombin, siêu âm bụng, ECG, glucose tĩnh mạch,

creatinine

Chẩn đoán tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/

Xơ gan do rượu

Xử trí tại khoa cấp cứu:

22h45

HGB: 68.2 G/L RBC: 3.11 M/uLHCT: 21.02%

- Hồng cầu khối 2 UI CTM XX giọt/phút

3h

05/08

HA: 100/70mmHgM: 85 lần/phútKhông nôn, chưa đại tiện lại, bụng mềm

6h HA: 110/60mmHg - Làm CTM- Chuyển nội tổng hợp

Terlipressin 1mg x 2 lầnTMC (17h-23h)

Glucose 10% x 1 chai CTM xx giọt/phút

Mạch: 100 lần/phútNhiệt độ: 39,5ºC

Đi cầu 5 lần, phân sệt vàng

Paracetamol 1g CTM

xx giọt/phút

Bệnh nhân sốt

Nhiệt độ: 38,5ºCRét run

Paracetamol 1g CTM

xx giọt/phút

Nước đường

Còn sốtNhiệt độ: 38,5ºCqSOFA: 2 điểm

CTM Procalcitonin ĐGĐ

Albumin

8/8

19h

Nhiệt độ: 37,4ºCĐại tiện phân vàng sệt 2 lần/ngày

9/8

7h Cháo

Không sốtĐau âm ỉ vùng thượng vị

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

− Xơ gan mất bù do rượu phát hiện 7 năm trước (2014 và kẹp clip 1 lần (2015) và đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần bằng vòng cao su (2017), điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc (propanolol) đã tự ngưng thuốc 6 tháng trước không tái khám lại

− Rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia

− Thuốc lá 30 gói.năm, hiện tại vẫn còn hút

− Chưa ghi nhận xuất hiện báng trước đây

− Chưa phát hiện dị ứng thuốc và các dị nguyên khác

2 Gia đình

− Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

− Da niêm mạc hồng nhạt

− Kết mạc mắt vàng

− Không phù, không xuất huyết dưới da

− Hạch ngoại biên không sờ thấy

− Không có hồng ban lòng bàn tay, không có nốt sao mạch

Mạch: 88 lần/phútNhiệt độ: 37,50 CHuyết áp: 100/60 mmHgNhịp thở: 18 lần/phút

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan

a Tiêu hóa:

− Hết đau bụng

− Ăn cháo lỏng, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn

− Đại tiện phân vàng sệt, 2l/ngày

− Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ

4 THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan

b Tim mạch:

− Không hồi hộp, trống ngực, không đau ngực

− Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn

− Âm vang phế bào đều 2 bên

− Rì rào phế nang đều 2 bên

− Chưa nghe rales

4 THĂM KHÁM HIỆN TẠI

e Cơ quan khác:

− Chưa phát hiện bất thường

5 CẬN LÂM SÀNG

22h 04/08

7h 05/08

22h 05/08

17h 06/08

7h 06/08

11h 07/8

7h 08/08

17h 08/08

16h 09/08

Bình thường

Đơn vị

5 CẬN LÂM SÀNG

22h 04/08 05/08 7h 05/08 22h 06/08 17h 06/08 7h 07/08 11h 08/08 7h 08/08 17h 09/08 16h thường Bình Đơn vị

V CẬN LÂM SÀNG

23h 04/08

13h54 05/08

17h 06/08 8h 07/08

16h 08/08

Bình thường Đơn vị

V CẬN LÂM SÀNG

5 Siêu âm ổ bụng (04/08)

Gan mật: gan trái chiều cao # 7cm, gan phải chiều cao # 16cm, cấu trúc thô, bờ không đều, HPT I có cấu trúc

đồng âm, có viền giảm âm mảnh xung quanh, không liên tục, giới hạn ít rõ, kích thước #64x42 mm, hiệu ứng khối không rõ Tĩnh mạch cửa khẩu kính #13mm, không thấy huyết khối Tĩnh mạch gan không giãn, không thấy huyết khối.

Tụy: đầu và thân tụy chưa phát hiện hình ảnh bất thường, đuôi tụy khó khảo sát

Lách: kích thước lớn, chiều cao #15cm, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường.

Thận phải: kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường Đài bể thận không giãn, không sỏi.

Thận trái: kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường Đài bể thận không giãn, không sỏi

Bàng quang: thành không dày, không sỏi.

Tiểu khung: chưa phát hiện hình ảnh bất thường.

Khoang phúc mạc: không có dịch

Cơ quan khác: các quai ruột chướng nhiều hơi.

Kết luận: Khối đồng âm giới hạn ít rõ ở HPT I: Theo dõi phì đại HPT I, chưa loại trừ u/ xơ gan Lách lớn

V CẬN LÂM SÀNG

6 Nội soi can thiệp giãn tĩnh mạch thực quản

Thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí chấm đỏ Tiến hành thắt bằng 02 vòng cao su

Tâm vị: Tâm vị phía bờ cong nhỏ có búi tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên, tiến hành thắt bằng 02 vòng cao su

Thân vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có đọng ít máu tươi

Bờ cong nhỏ và hang vị: Niêm mạc phù nề

Tá tràng: Niêm mạc bình thường

Sinh thiết: Không

Kết luận: Chảy máu từ giãn tĩnh mạch tâm vị, thắt bằng 2 vòng cao su, thắt thêm 2 búi ở giãn tĩnh mạch thực quản

V CẬN LÂM SÀNG

7 10 TSNT: 07/08 09/08 Giá trị tham chiếu Đơn vị

Leukocyte Âm tính Âm tính 0-10 Leu/ul

Nitrite Âm tính Âm tính Âm tính

Glucose Bình thường Bình thường 0-30 mg/dl

Urobilinoge

Bilirubin Âm tính Âm tính <0,2 mg/dl

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

− Bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen 3 lần/ngày, phân sệt, kèm đau quặn

bụng từng cơn khi đại tiện, có tiền sử xơ gan mất bù do rượu phát hiện 7 năm trước (2014 và kẹp clip 1 lần (2015) và đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần bằng vòng cao su (2017), điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc (propanolol) đã tự ngưng thuốc 6 tháng trước, không tái khám lại, rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia, thuốc lá 30

gói.năm, hiện tại vẫn còn hút, chưa ghi nhận xuất hiện báng trước đây Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, nhóm em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

a Hội chứng xuất huyết tiêu hóa:

− Đi cầu phân đen, không lẫn máu tươi, 3 lần/ngày, phân sệt

− Nội soi can thiệp:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí có chấm đỏ

+ Tâm vị phía bờ cong nhỏ có bũi giãn tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên

b Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

− Đi cầu phân sệt, không ghi nhận báng

− Lách lớn 3cm dưới bờ sườn trái

− Nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản độ II và giãn tĩnh mạch tâm vị

− Bilirubin TP: 32,9 umol/L tăng.

− Bilirubin TT: 13,4 umol/L tăng

e Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ:

g Dấu chứng có giá trị khác:

− Creatinin: 56 umol/l => eGFR: 113 ml/min/1.73 m2

− Siêu âm: Khối đồng âm giới hạn ít rõ ở HPT I: Theo dõi phì đại HPT I, chưa loại trừ u/xơ gan

− Rượu 300g/ngày trong vòng 30 năm, nay đã giảm, vẫn còn uống bia

− Thuốc lá 30 gói.năm, hiện tại vẫn còn hút

Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan mất bù do rượu/ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản và tĩnh mạch tâm vị/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

1 TÓM TẮT

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Về chẩn đoán xác định:

Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đi cầu phân đen cách ngày nhập viện 1 ngày, không lẫn máu tươi, đi 3 lần 1 ngày, phân sệt Trên hình ảnh nội soi dạ dày can thiệp thấy tiêu điểm chảy máu là các chấm đỏ ở thực quản và búi tĩnh mạch đang rỉ máu ở tâm vị phía bờ cong nhỏ Nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân đã rõ

2 BIỆN LUẬN

Về phân độ nặng xuất huyết tiêu hóa: Theo phân độ cổ điển

Tại thời điểm nhập viện ở khoa cấp cứu: Bệnh nhân được ghi nhận da niêm mạc nhạt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, mạch 85 l/p và huyết áp 120/80 mmHg, công thức máu của bệnh nhân có

RBC 3,11 T/l; HGB 68,2 g/L; HCT 21,02% nên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên mức độ vừa

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Mạch Tăng nhẹ #100 lần/phút Khoảng 100 lần/phút > 120 lần/phút

HA Chưa hoặc giảm <10mmHg 90 - 100mmHg Thấp kẹp < 90 mmHg

(Bảng phân độ cổ điển sách Nội Cơ sở của Đại học Y Dược Huế 2019)

Về xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao:

• Theo AASLD 2019, với tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị

ở bệnh nhân xơ gan, công thức máu có HGB dưới 70 g/l nên được xử trí bù dịch và truyền máu 2 đơn vị hồng cầu khối, duy trì HGB khoảng 70 - 90 g/l; kết hợp điều trị kháng sinh và thuốc co mạch: bệnh nhân được điều trị với Kontiam (Cefotiam) 2g x 1 lọ TMC và Octreotide (Somatostatin) 100 mcg x 2 lọ hòa 40ml NaCl 0.9% SE 5ml/h – (25mcg/h)như vậy là hợp lí

• Theo AASLD 2019, bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cần

được điều trị can thiệp sớm trong vòng 12h đầu Tuy nhiên, do tại thời điểm vào viện,bệnh nhân

được làm công thức máu có HGB giảm <70g/l nên có chỉ định truyền máu Đến 10h30p ngày 5/8 (tức giờ thứ 14 sau khi vào viện) tình trạng bệnh nhân ổn định hơn, công thức máu làm lại: M

85l/p, HA 110/70 mmHg, HGB 85 g/l mới được chỉ định nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch ở thực

quản và tâm vị để cầm máu

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Về nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên:

Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán Xơ gan mất bù do rượu 7 năm trước (2014), đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần và kẹp clip 1 lần, điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc

(propanolol) nhưng đã tự ngưng thuốc và không tái khám lại Hiện tại bệnh nhân có hai hội chứng suy chức năng tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nội soi can thiệp cho kết quả: giãn tĩnh mạch thực quản độ II kèm sẹo thắt cũ, có vài vị trí có chấm đỏ, tâm vị phía bờ cong nhỏ

có búi giãn tĩnh mạch đang rỉ máu tự nhiên Vì vậy nhóm em hướng đến nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân là do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị/ Xơ gan mất bù do rượu bỏ điều trị dự phòng sau thắt tĩnh mạch thực quản

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Dạ dày: Qua hình ảnh nội soi dạ dày không có hình ảnh viêm loét dạ dày, không có các u hay polyp dạ dày gây xuất huyết tiêu hóa, tá tràng có niêm mạc bình thường nên có thể loại trừ các nguyên nhân như viêm dạ dày chảy máu, loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, polyp

và các u khác ở dạ dày, hoặc túi thừa tá tràng, phình mạch tá tràng gây chảy máu

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Chảy máu từ đường mật, tụy: Tiền sử bệnh nhân không ghi nhận các bệnh lý về mật, tụy trước đó Lâm sàng không có các triệu chứng như cơn đau quặn gan, gan và túi mật không lớn, đau; không nôn ra máu Trên siêu âm không ghi nhận hình ảnh sỏi hoặc giun chui đường mật, không có giãn đường mật và không giãn ống tụy chính nên nhóm em loại trừ các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa từ mật, tụy

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Đánh giá các nguyên nhân khác tại đường tiêu hóa gây xuất huyết tiêu hóa trên ở BN:

• Bệnh lí về máu hoặc rối loạn đông máu: tiền sử không ghi nhận các bệnh lý về máu, lâm sàng không thấy các biểu hiện xuất huyết dưới da, không sử dụng thuốc kháng đông trước

đó Chức năng đông máu của bệnh nhân giảm, tuy nhiên trên bệnh nhân có bệnh cảnh xơ gan mất bù do rượu 7 năm, đã bỏ điều trị dự phòng sau thắt tĩnh mạch thực quản nên chức năng đông máu của bệnh nhân giảm là do suy giảm chức năng tế bào gan và tình trạng này làm nặng thêm tình trạng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Thang điểm Glasgow - Blatchford:

Ở bệnh nhân đạt 11 > 6 điểm, nguy cơ

cao nên cần chỉ định nội soi can thiệp

a Xuất huyết tiêu hóa trên:

Các chỉ số đánh giá Điểm

Các chỉ số đánh giá Điểm

Các chỉ số đánh giá ĐiểmHATT

(mmHg)

Hb nữ (g/dl)

Hb nam (g/dl)

100 - 109

90 - 99

<90

1 2 3

10 - 11,9

<10

1 6

12 - 12,9

10 - 11,9

<10

1 3

6

Ure máu (mmol/l)

Dấu hiệu khác Tổng điểm 0 - 23

Ý nghĩa: đánh giá nhu cầu can thiệp, nguy cơ chảy máu tái phát, tử vong:

<1 điểm: nguy cơ thấp

>= 6 điểm: nguy cơ cao, can thiệp nội soi

Mạch 100 l/ph

Đi cầu phân đen

b Xơ gan:

Về chẩn đoán xác định:

Trên bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện với các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa rõ trên lâm sàng, lại có tiền sử bệnh nhân phát hiện xơ gan mất bù do rượu 7 năm trước nên chẩn đoán xơ gan được đặt ra

2 BIỆN LUẬN

Về đánh giá giai đoạn theo Child Pugh:

Trên bệnh nhân được 6 điểm nên phân giai đoạn

A

b Xơ gan

Về đánh giá giai đoạn theo lâm

sàng:

Bệnh nhân vào viện với xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng nên trên lâm sàng xếp bệnh nhân vào xơ gan mất bù → trên bệnh nhân nhóm emhướng tới dùng lâm sàng để đánhgiá mất bù trên bệnh nhân

b Xơ gan:

Về đánh giá chỉ số MELD:

b Xơ gan:

Bệnh nhân có điểm MELD là

15 nên tỉ lệ tử vong trong 3

tháng là 6% và bệnh nhân bị

xơ gan và điểm MELD từ 15

trở lên nên được đánh giá

Về nguyên nhân xơ gan: Các nguyên nhân thường gặp là virus viêm gan B, C, rượu, NASH

(viêm gan mỡ không do rượu)

• Trên bệnh nhân không tiền sử nhiễm HBV, HCV, trên CLS không phát hiện sự hiện diện của kháng nguyên HBsAg, kháng thể Anti-HCV nên em không hướng tới nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân là do virus HBV, HCV

b Xơ gan:

▪ Tiền sử được chẩn đoán xơ gan mất

bù do rượu cách đây 7 năm

▪ Bệnh nhân nghiện rượu vì thỏa >=

2/4 câu hỏi trong bộ câu hỏi CAGE:

thỏa chữ E và A

→ Nên nhóm em hướng đến nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân này là do rượu

b Xơ gan:

Yếu tố nguy cơ của NAFLD

b Xơ gan:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mỡ không do rượu (NASH):

• Hầu hết bệnh nhân VGMKDR không có triệu chứng đặc hiệu Các biểu hiện có thể là mệt mỏi, khó chịu ở vùng hạ sườn phải hay gan lớn

• Trong các xét nghiệm thường quy, men gan tăng ở khoảng 90% bệnh nhân VGMKDR nhưng photphatase kiềm và bilirubin thường trong giới hạn cho phép Tuy nhiên, men gan bình thường không loại trừ VGMKDR

• Theo H.Rodriguez - Hernandez, có thể nhận biết sớm VGMKDR dựa vào đường máu, mỡ máu tăng hoặc tỷ AST/ALT > 1[1]

b Xơ gan:

Về biến chứng:

• Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị : Bệnh nhân với lí do vào viện là

đi cầu phân đen, được nội soi TQ – DD - TT phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản và tâm vị hiện đã thắt 2 búi giãn tĩnh mạch thực quản đang rỉ máu tự nhiên (ngày 5/8) cùng với tiền sử đã thắt tĩnh mạch thực quản 1 lần và kẹp clip 1 lần, điều trị tại nhà bằng chẹn beta không chọn lọc

(propanolol) nên biến chứng XHTH do vỡ giãn TM thực quản và tâm vị trên bệnh nhân đã rõ

b Xơ gan:

• Bệnh não gan:

Trên lâm sàng BN chưa biểu

hiện các triệu chứng về rối

loạn định hướng không gian và

thời gian, nhưng tình trạng

XHTH trên ở bệnh nhân

nghiện rượu là 1 trong những

yếu tố thúc đẩy nên cần theo

dõi sát tình trạng tri giác của

BN để có hướng xử trí phù

hợp

b Xơ gan:

Giai đoạn Biểu hiện lâm sàng

0 ✓ Thay đổi tính cách, hành vi trí nhớ, tính tập trung, tư duy, phối hợp động tác.

✓ Dấu rung vỗ cánh (+)

1

✓ Thời gian chú ý ngắn, phép tính đơn giản làm chậm.

✓ Ngủ nhiều/mất ngủ/đảo ngược giấc ngủ

✓ Cáu gắt nhưng không hiểu mình nói gì

3 ✓ Không có khả năng suy đoán

✓ Lơ mơ 4

✓ Hôn mê còn/không đáp ứng kích thích đau

✓ Thở nhanh, hơi thở mùi đặc biệt

✓ Nhiệt độ giảm