Thuốc chống rối loạn nhịp

Thuốc chống rối loạn nhịpThuốc chống rối loạn nhịpThuốc chống rối loạn nhịpThuốc chống rối loạn nhịpThuốc chống rối loạn nhịpThuốc chống rối loạn nhịp

MỤC TIÊU

1 Nắm được hoạt động điện thế

của các loại TB cơ tim

2 Mô tả được hệ thống phân loại

GIỚI THIỆU THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN NHỊP

HỆ THỐNG VAUGHAN WILLIAMS

Nhóm Cơ chế tác động

I(Ia, Ib, Ic)

Chẹn kênh Na+

II Chẹn receptor betaIII Chẹn kênh K+

IV Chẹn kênh Ca2+

Các thuốc chống rối loạn nhịp ( Antiarrhythmic drugs – AADs ) điều trị và

dự phòng các rối loạn nhịp tim thông qua tác động trên các kênh ion và các thụ thể

Miles Vaughan Williams, 1918-2016

4

ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG CỦA TIM

0 mV

PHA 1 Tái cực sớm

- Đóng kênh Ca++

- Mở kênh K+ chậm 1 chiều

→ kênh K+ nhanh một chiều

Tổng hợp từ nhiều nguồn* 5

ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG CỦA TIM

PHA 0 Khử cực nhanh

- Ca ++ đi vào qua kênh

Ca type L

PHA 4 Điện thế tạo nhịp

- Dòng K+ đi ra giảm dần

- Na + đi vào qua kênh If

- Ca ++ ra qua kênh Ca2+ type T

→ TB tới ngưỡng và trở về pha 0

Tổng hợp từ nhiều nguồn* 6

ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG CỦA TIM

Loại đáp ứng chậm (Nút xoang, nút nhĩ thất)

Loại đáp ứng nhanh (Cơ nhĩ, cơ thất, His/Purkinje)

Khử cực Na+ đi vào

Tái cực K+ đi ra

Tái cực K+ đi ra

Khử cực Ca2+ đi vào

Na+(If)

So sánh

Antiarrhythmics – Strong Medicine 7

Liên quan giữa điện thế động và ECG

8

TÁC ĐỘNG LÊN ĐIỆN THẾ ĐỘNG VÀ ECG

Nhóm Cơ chế Điện thế hoạt

động

I

(Ia, Ib, Ic)

Chẹn kênh Na+

Chậm khử cực ở TB đáp ứng nhanh

II

Chẹn receptor beta

Chậm khử cực ở TB đáp ứng chậm

Chậm khử cực ở TB đáp ứng chậm

Khử cực Na+ đi vào

Tái cực K+ đi ra

Tái cực K+ đi ra

Khử cực Ca2+ đi vào

TÁC ĐỘNG LÊN ĐIỆN THẾ ĐỘNG VÀ ECG

Nhóm Cơ chế Điện thế hoạt

Chậm khử cực ở TB đáp ứng nhanh

Kéo dài QRS

II

Chẹn receptor beta

Chậm khử cực ở TB đáp ứng chậm

Giảm tần số tim Kéo dài PR

Chậm khử cực ở TB đáp ứng chậm

Giảm tần số tim Kéo dài PR

Antiarrhythmics – Strong Medicine 10

NHÓM I: THUỐC CHẸN KÊNH NATRI

Nhóm I

Mức độ chẹn kênh Na+

Tác động khác

Thời gian điện thế hoạt động (APD) và thời kì trơ hiệu quả (ERP)

Mexiletine

Flecainide Propafenone

Cơ chế và tác dụng

Antiarrhythmics – Strong Medicine 11

Flecainide - Chuyển về nhịp xoang ở BN ngoại trú có rung nhĩ kịch

phát (Tiếp cận “Thuốc bỏ túi”)

- Duy trì nhịp xoang ở BN rung nhĩ/cuồng nhĩ kịch phát

- Ngăn chặn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất Propafenone

12

Nhóm I Thuốc TDKMM của nhóm TDKMM của

- Giảm sức co bóp Propafenone

Biệt dược:

Dược động học

– T ½: tiêm TM khoảng 20-30 phút, truyền TM khoảng 2h

– Chuyển hóa qua gan, đào thải qua thận

LIDOCAINE

Chỉ định:

- Ngoại tâm thu thất:

Đến sớm dạng R/T, nhiều ổ, nhiều dạng, xuất hiện với tần suất dày (>10 NTT/phút) hoặc ngoại tâm thu thất chùm

Chống chỉ định

– Tăng mẫn cảm với các thuốc gây tê tại chỗ (hiếm xảy ra)

– Rối loạn chức năng gan nặng nề

– Tiền sử có co giật nghiêm trọng khi sử dụng lidocaine

– Block nhĩ – thất cấp 2 và 3 vì thuốc có thể làm tăng mức block hoặc ức chế hoàn toàn tất cả các ổ tạo nhịp tự thất gây ngừng tim

Liều lượng và cách sử dụng

- Liều nạp ban đầu: 1 mg/kg tiêm TM chậm, sau đó là ba liều 0,5-0,75

mg/kg mỗi 5 phút, không quá 3 mg/kg

- Liều duy trì: truyền TM liên tục 1-4 mg/phút Tổng liều có thể tới

1000-1500 mg/24h

LIDOCAINE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 15

Nhiễm độc Lidocaine

Các triệu chứng thần kinh (tê lưỡi, xây xẩm, ù tai, nhìn mờ, run, co giật…)

thường xảy ra trước các triệu chứng tim mạch (rối loạn huyết áp và nhịp tim)

16

https://coreem.net/core/last/

NHÓM II: THUỐC CHẸN BETA

Kênh Ca2+

Type L

Phosphoryl hóa ↑Nhịp tim

↑ Dẫn truyền NT Ca2+ giải phóng

từ lưới cơ tương

↑Co bóp

Cơ chế

Antiarrhythmics – Strong Medicine 17

NHÓM II: THUỐC CHẸN BETA

NHÓM II: THUỐC CHẸN BETA

Tính chọn lọc lên tim:

Chẹn β1: ↓nhịp tim, ↓ sức co bóp

Chẹn β2: co mạch, co thắt phế quản

Chẹn α1: giãn mạch

Hoạt tính giao cảm nội tại

Hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) là tác dụng đồng

vận 1 phần trên các receptor giao cảm khi cơ thể

có ít chất đồng vận toàn phần (ở đây là

Noradrenaline, tiết ít lúc nghỉ ngơi), và trở thành

đối vận khi có sự hiện diện nhiều Noradrenaline

(lúc hoạt động giao cảm cao, gắng sức).

Đặc tính

19

Chọn lọc ISA Chỉ định trong rối loạn nhịp

Kiểm soát tần số trong rung nhĩ/cuồng nhĩ

- Ngăn chặn ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

Pindolol β1, β2 + Nhịp nhanh xoang không phù hợp

Antiarrhythmics – Strong Medicine 20

Chỉ định chẹn beta trong rối loạn nhịp

1 CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

- Cắt cơn nhịp nhanh do 2 cơ chế do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)

Rung nhĩ có hội chứng WPW: tạo ĐK qua đường dẫn truyền phụ, dẫn đến đáp ứng thất rất nhanh, có thể gây rối loạn huyết động.

Thuốc và liều lượng:

- Esmolol: 0,5 mg/kg tiêm bolus TM hoặc 0,05 – 0,3 mg/kg/phút truyền TMliên tục

- Metoprolol: 2,5 – 15 mg truyền TM, tiêm bolus 2,5 mg

Trong trường hợp duy trì nhịp xoang:

- Metoprolol 25 – 50 mg/24h

- Bisoprolol 2,5 – 5 mg/24h

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 21

Chỉ định chẹn beta trong rối loạn nhịp

2 RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ

- Kiểm soát tần số thất cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức

- Không được chỉ định nhằm chuyển nhịp trong rung nhĩ

- Ưu tiên hàng đầu nhằm dự phòng RN ở BN sau phẫu thuật

- Là lựa chọn đầu tiên trong kiểm soát TS thất ở BN rung nhĩ kèm suy tim Thuốc và liều lượng:

- Bisoprolol: từ 1,25 – 20 mg uống 1 lần/24h

- Carvedilol: từ 3,125 – 50 mg uống 2 lần/24h

- Metoprolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp liều dùng 2,5 – 10 mg

bolus TM, kiểm soát dài hạn dùng tổng liều 100 – 200 mg/24h

- Esmolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp 0,5 mg/kg bolus TM trên 1 phút sau đó duy trì 0,05 – 0,25 mg/kg/phút

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 22

Chỉ định chẹn beta trong rối loạn nhịp

3 RỐI LOẠN NHỊP THẤT

- Hiệu quả tốt trong ngoại tâm thu thất, các cơn nhịp nhanh thất do các

ổ ngoại vị trong tâm thất hoặc do cường catecholamine

- Ở BN hội chứng QT dài bẩm sinh, chẹn beta được chỉ định hiệp đồng với ICD

- Hạn chế trong rối loạn nhịp thất có cơ chế vòng vào lại

Thuốc và liều lượng:

- Metoprolol succinate: uống 25 – 100 mg/lần, 1 – 2 lần/24h

- Bisoprolol: uống 2,5 – 10 mg, 1 lần/24h

- Atenolol: uống 25 – 100 mg/24h

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 23

CCĐ tuyệt đối:

- Nhịp tim chậm (VD: hội chứng suy nút xoang)

- Block nhĩ thất độ II, III

- Suy tim có rối loạn huyết động

- Cơn hen PQ hoặc co thắt PQ nặng

- Bệnh mạch máu ngoại biên nặng nề với triệu chứng đau

do thiếu máu ngay cả khi nghỉ ngơi

- Trầm cảm nặng

CCĐ tương đối:

- Khoảng PR >0,24 giây

- Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

- Biểu hiện giảm tưới máu chi

- Hội chứng Raynaund

- Đau thắt ngực do co thắt mạch vành

- ĐTĐ phụ thuộc insulin với biểu hiện hạ đường huyết thường xuyên

- COPD

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 24

Tại tim mạch Ngoài tim mạch

- Nhịp chậm xoang

- Block nhĩ thất

- Suy tim kịch phát

- Hội chứng cai chẹn beta

(nhịp nhanh, tăng huyết

áp, lo lắng và tăng nguy cơ

- Hạ đường huyết vô thức

- Tăng kali máu

Antiarrhythmics – Strong Medicine 25

NHÓM III: THUỐC CHẸN KÊNH KALI

Thuốc chẹn kênh kali

↓Kéo dài thời gian điện thế hoạt động

↓Kéo dài thời kì trơ hiệu quả

↓Ngăn ngừa RLN do vòng vào lại:

NHÓM III: THUỐC CHẸN KÊNH KALI

Amiodarone Dronedarone Sotalol Dofetilide

- Ngăn nhịp nhanh thất (thường hàng 2/3)

- Duy trì nhịp xoang ở BN rung nhĩ/cuồng nhĩ kịch

- Ngăn nhịp nhanh thất

- Duy trì nhịp xoang ở BN rung nhĩ/cuồng nhĩ kịch phát

- Duy trì nhịp xoang

ở BN rung nhĩ/cuồng nhĩ kịch phát

TDK

MM

- Xơ hóa phổi

- Suy giáp/cường giáp

- Tăng men gan

- Thời gian bán thải dài (2-8 tuần)

- Mặc dù thường xuyên sử dụng nhưng nên là

thuốc hàng 2/3 vì nhiều TDKMM

- Mặc dù gây QT kéo dài nhưng hiếm gặp xoắn đỉnh

hơn các thuốc nhóm III khác

- Cấu trúc giống Amiodarone nhưng không chứa I-ốt

- CCĐ suy tim và rung nhĩ dai dẳng

- Chứa hỗn hợp 1:1 racemic của các đồng phân lập thể

- Nên khởi trị nội trú để theo dõi QT

XOẮN ĐỈNH - Torsades de pointes

- Quan sát thấy ở BN

có QT kéo dài

- QT kéo dài có thể gây ra bởi:

◦ Khiếm khuyết gen

ở 1 kênh ion

◦ Rối loạn điện giải

◦ Thuốc (VD Thuốc chống loạn nhịp

nhóm III)

- Thay đổi điều trị nên được xem xét khi QTc > 500 ms

Antiarrhythmics – Strong Medicine 28

Vì thế, những thuốc này hiệu quả hơn khi nhịp tim chậm, nhưng

tăng nguy cơ xoắn đỉnh.

Antiarrhythmics – Strong Medicine 29

Biệt dược

Dược động học

- Tác dụng kéo dài→mất nhiều tuần trước khi đạt được trạng thái ổn định.

- Sinh khả dụng đường uống rất thay đổi và nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3-7h sau khi uống, thức ăn làm tăng hấp thu

- Thuốc qua nhau thai và sữa

- T1/2: 13 - 103 ngày (trung bình 60 ngày).

AMIODARONE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 30

Tác dụng không mong muốn

15% trong năm đầu tiên đến 50% khi sử dụng lâu dài

- Kéo dài khoảng PR, QRS và QT, nhưng tỷ lệ bị xoắn đỉnh là rất hiếm

- Nhịp chậm xoang và block nhĩ thất

- Hạ huyết áp hay gặp khi sử dụng đường tĩnh mạch

Tác dụng không mong muốn ngoài tim:

- Nghiêm trọng nhất là viêm phổi kẽ dẫn đến xơ phổi

- Cường giáp và suy giáp

- Nhiễm độc gan có thể xảy ra nhưng ít khi tiến triển thành xơ gan

- Khác: tăng mẫn cảm với ánh nắng mặt trời, đổi màu da hơi xanh, ảnhhưởng thần kinh trung ương và ngoại biên (yếu, khó đi lại đặc biệt ởngười cao tuổi) và hiếm gặp hơn, viêm TK thị giác dẫn đến mất thị lực

AMIODARONE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 31

Chỉ định

- Rung thất

- Nhịp nhanh thất: Nhịp nhanh thất mất mạch, nhịp nhanh thất có dungnạp huyết động tốt hơn, nhịp nhanh thất đơn dạng hoặc nhiều dạng(không phải xoắn đỉnh), nhịp nhanh thất không bền bỉ có triệu chứng

- Giảm các nhát sốc của máy ICD do các rối loạn nhịp thất

- Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại, nhịp nhanh bộ nối

ổ ngoại vị

- Rung nhĩ, cuồng nhĩ ở bệnh nhân không có HC WPW

- Duy trì nhịp xoang và dự phòng các rối loạn nhịp nhĩ sau phục hồi nhịpxoang nhất là sau phẫu thuật

AMIODARONE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 32

Chống chỉ định

- Hội chứng suy nút xoang

- Block xoang nhĩ, block nhĩ thất cấp 2 và 3

- QT dài

- Hạ HA, trụy tim mạch

- Rung nhĩ ở BN có HC WPW (dạng tiêm truyền)

- Cường giáp hoặc suy giáp

- Không được sử dụng cho phụ nữ mang thai hoặc cho con

bú

AMIODARONE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 33

Liều lượng và cách sử dụng:

a Nhịp nhanh thất đơn dạng không kèm RL huyết động

Tiêm: 1000mg/24 giờ đầu, chia như sau:

- 150mg TM trong 10 phút (15mg/ph), nhắc lại mỗi 10-15ph

- Sau đó, 400-600mg/ngày x 3 tuần

Lưu ý: Tốt nhất nên qua một catheter TM trung tâm để tránh nguy cơ viêm

TM và viêm mô tế bào và theo dõi chặt chẽ biến cố tụt huyết áp.

AMIODARONE

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 34

Liều lượng và cách sử dụng:

a Rung nhĩ kịch phát, cuồng nhĩ có triệu chứng, NNKPTT

Uống: 600-800mg/ ngày trong 7-10 ngày, sau đó 200-400mg/ngày

c Loạn nhịp ở BN suy tim xung huyết

NHÓM IV: THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Khử cực Ca2+ đi vào

Na+ (If)

Loại đáp ứng chậm

Antiarrhythmics – Strong Medicine 36

NHÓM IV: THUỐC CHẸN KÊNH CANXI

Dihydropyridines Non-Dihydropyrides

Thuốc Amlodipine, Felodipine,

Nifedipine, Nicardipine

Diltiazem, Verapamil

Tốc độ dẫn truyền nút NT

(dromotropy)

Dẫn truyền trong cơ nhĩ và thất Không có ý nghĩa lâm sàng Không có ý nghĩa lâm sàng

Chỉ định Tăng huyết áp - Kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ/cuồng nhĩ

- Chấm dứt và ngăn ngừa AVRNT, AVRT

TDKMM Táo bón, ứ dịch Hạ huyết áp, nhịp chậm xoang, block NT

Antiarrhythmics – Strong Medicine 37

– Tiêm TM chậm 5 mg trong 2-3 phút, lặp lại sau 10 phút nếu cần,

duy trì 0,005 mg/kg/phút khi BN không thể uống

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 38

– Suy tim, rối loạn chức năng thất trái.

– Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc sốc tim

– Nhịp chậm, block nhĩ thất độ II và III, hội chứng suy nút xoang

– Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ ở BN có HC WPW

– Không sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú

– Không kết hợp với các thuốc ức chế β

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 39

NHÓM “KHÔNG PHÂN LOẠI”

DIGOXIN ADENOSINE

40

Ức chế Na+/K+ ATPase

→ Tăng Na+ nội bào

→ Giảm trao đổi Na+ và Ca++

→ Tăng Ca++ nội bào

Gián tiếp qua hệ TK tự động và TK-nội tiết

- Cường TK phế vị: giảm tần số nhịp xoang,

tăng thời kì trơ nút NT, dẫn truyền NT.

Dược động học

– Bài tiết qua thận dưới dạng không đổi và T1/2: 36-48h

– Digoxin đi qua hàng rào máu não và rau thai, nồng độ ở thai nhi tương đương với ở người mẹ

Chống chỉ định

– Nhồi máu cơ tim cấp

– Block nhĩ thất độ II, III, nhịp chậm

– Rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wol-Parkinson-White

– Hội chứng suy nút xoang

DIGOXIN

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 42

có EF ≤ 40% (theo khuyến cáo của ESC 2016)

– Kiểm soát tần số thất lâu dài trong rung nhĩ, cuồng nhĩ

– Điều trị dự phòng nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân không có HC

Tác dụng không mong muốn

– Mệt mỏi, đau cơ, chán ăn

– Nôn, buồn nôn

– Nhịp chậm quá mức, block nhĩ thất độ II, III

– Rối loạn nhịp thất như: ngoại tâm thu thất (NTT/T), NTT/T nhịp đôi,

nhịp nhanh thất, rung thất… nhất là ở bệnh nhân có giảm kali, magie

- Dấu hiệu : Buồn nôn, nôn, chán

ăn, đau bụng, tiêu chảy, nhức

đầu, rối loạn thị giác, loạn sắc

màu xanh hoặc vàng, nhìn thấy

quầng sáng, loạn nhịp tim

- Điện tim: ST chênh lõm hình

Thay đổi trên ECG

- TS nhịp xoang giảm nhẹ/không đổi

1 Liên kết với các thụ thể adenosine A1

→ Kích hoạt các kênh Kali (IKACh/IKAdo)

→ Tăng dòng Kali đi ra ngoài

→ Rút ngắn thời gian điện thế hoạt động của

tâm nhĩ, tăng phân cực màng, ức chế nút nhĩ

thất và nút xoang thoáng qua.

2 Gián tiếp chống giao cảm do ức chế

adenylate cyclase → ↓AMPv → ↓Dòng

canxi đi vào loại L và dòng đi vào thoáng qua

Dược lý:

- Chuyển hóa tại TB nội mạc mạch máu và hồng cầu

- T1/2: 10-30 giây

Chỉ định

– Cắt cơn nhịp nhanh trên thất phụ thuộc nút nhĩ thất

– Cắt cơn nhịp nhanh thất vô căn có vị trí khởi phát từ đường ra tâm

thất cũng như một số nhịp nhanh nhĩ ổ có cơ chế khởi phát là hoạt

– Thận trọng trên các bệnh nhân có bệnh lý phế quản.

– Ngoại tâm thu nhĩ và thất, block nhĩ thất, đau thắt ngực do thiếu máu

cơ tim, hạ huyết áp

– Việc rút ngắn thời gian trơ của cơ

nhĩ có thể dẫn đến rung nhĩ ở 10 –

15% bệnh nhân

Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng – PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng 48

Liều lượng và cách sử dụng

- SVT: Liều đầu 6 mg TM nhanh, nếu không hiệu quả 12 mg 1-2 lần,

Lưu ý: bơm kèm 20 ml dd muối sinh lý hoặc cho dịch chảy nhanh khi tiêm.

Nếu thuốc được tiêm qua đường tĩnh mạch trung tâm, một liều nhỏ hơn (3mg)

KẾT LUẬN

1 Có sự khác nhau về điện thế hoạt động giữa các tế bào đáp ứng nhanh và đáp ứng chậm

2 Các thuốc chống rối loạn nhịp được phân loại thành 4 nhóm

theo hệ thống Vaughan Williams, dựa vào cơ chế tác dụng vàocác kênh ion và thụ thể.

3 Việc lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị rối loạn nhịp cần dựavào nhiều yếu tố (cơ chế, đặc tính tác dụng điện sinh lý, tác dụngkhông mong muốn, liều lượng, cách sử dụng, tương tác thuốc…)

và rất phức tạp

4 Các thuốc chống rối loạn nhịp đều có thể là yếu tố gây rối loạn nhịp tim khác

51

TÀI LIỆU THAM KHẢO*

(1) Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng