viêm nhiễm vùng hàm mặt

ĐẠI CƯƠNGViêm nhiễm vùng hàm mặt là một trong những bệnh rất hay gặp, gây ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và sức khoẻ của người bệnh Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nam h

GIẢNG VIÊN : BS CKII HOÀNG THỊ

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm nhiễm vùng hàm mặt là một trong những bệnh rất hay gặp, gây ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và sức khoẻ của người bệnh

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nam hay

nữ, nguyên nhân gây bệnh có thể do răng hoặc do các

nguyên nhân khác gây nên

TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KỊP THỜI CÓ THỂ

DẪN ĐẾN NHỮNG BIẾN CHỨNG NẶNG NHƯ: viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, áp xe trung thất, nhiễm khuẩn huyết và

có thể dẫn đến tử vong Do đó, việc phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời là rất cần thiết

Biến chứng của viêm tủy hay viêm quanh cuống răng: sâu răng không được điều trị sẽ dẫn đến viêm tuỷ và gây hoại tử tuỷ răng, môi trường tủy răng hoại tử là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn kỵ khí và ưa khí phát triển Nguồn nhiễm trùng này sẽ lan qua lỗ cuống răng để gây viêm xương hàm và viêm nhiễm mô mềm vùng miệng hàm mặt

2 NGUYÊN NHÂN GÂY

BỆNH

2.1 NGUYÊN NHÂN DO RĂNG

Viêm quanh răng: vi khuẩn từ túi lợi quanh răng sẽ lan rộng qua xương ổ răng để gây viêm nhiễm phần mềm xung quanh xương hàm

Biến chứng do mọc răng khôn: đây là nguyên nhân thường gặp, nhất là răng khôn hàm dưới Do răng khôn mọc muộn và ở phía sau cùng của cung hàm khi các răng khác đã sắp xếp đủ chỗ trên cung hàm và răng thường thiếu chỗ nên răng này dễ bị mọc lệch, mọc ngầm, lợi trùm do đó dễ gây viêm nhiễm phần mềm xung

2 NGUYÊN NHÂN GÂY

BỆNH

2.2 NGUYÊN NHÂN KHÔNG

DO RĂNG

- Nang xương hàm, nang chân răng, nang răng mọc ngầm bị nhiễm khuẩn

- Chấn thương vùng hàm mặt: vết thương phần mềm bị nhiễm khuẩn, gãy xương hàm nhất là gãy hở thông với miệng hoặc đường gẫy đi qua răng nhiễm khuẩn dễ gây viêm xương tuỷ

- Thường gặp sau một bệnh toàn thân như: Sởi, thương hàn… vi khuẩn có thể đi theo đường máu tới và khu trú ở xương hàm, nhất là xương hàm trên gây viêm xương tủy hàm

- Viêm tuyến nước bọt, sỏi ống tuyến nước bọt bị nhiễm khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn phần mềm tương ứng

3.1.1.1 VIÊM MÔ TẾ BÀO CẤP TÍNH

Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm thanh

Bệnh nhân có cảm giác đau tại vùng viêm.

Nếu nguyên nhân do răng thì có đau ở tại răng nguyên nhân, thường là đau âm ỉhoặc đau nhức dữ dội.

- Thực thể:

Ngoài miệng: tuỳ theo sự khu trú của nhiễm khuẩn mà vị trí của vùng viêm khác nhau như ở vùng má, dưới hàm, cằm Tại vùng viêm có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau mang tính khu trú, sưng có thể ít hoặc nhiều, ấn chắc và đau, ranh giới không rõ ràng.

Trong miệng: nếu viêm mô tế bào nguyên nhân do răng thì răng bị tổn thương lung lay và đau

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 NHIỄM KHUẨN MÔ MỀM QUANH XƯƠNG HÀM (VIÊM MÔ TẾ

BÀO VÙNG HÀM MẶT)

3.1.1.1 VIÊM MÔ TẾ BÀO CẤP TÍNH

Giai đoạn 2 (giai đoạn viêm

tấy)

- Triệu chứng toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng rõ như sốt cao 39 - 400C, mạch nhanh.

- Cơ năng: Bệnh nhân đau nhiều, đau liên tục ở tại vùng viêm Đau có thể khu trú tại vùng viêm, có thể đau lan sang các vùng lân cận Nếu là viêm mô tế bào nguyên nhân do răng bệnh nhân có cảm giác đau

ở răng nguyên nhân, đau tăng lên khi ăn nhai hoặc khi chạm phải hàm đối diện Đau nhiều dẫn tới kém

ăn, mất ngủ, người mệt mỏi.

- Thực thể:

Ngoài miệng: Vùng viêm da nóng, đỏ, sưng nề tăng, ranh giới rõ, da căng, láng bóng, ấn chắc và đau Sưng nề nhiều làm biến dạng mặt Tùy theo vị trí của vùng viêm khác nhau dẫn tới hiện tượng sưng nề làm mờ hoặc làm mất các nếp rãnh tự nhiên như rãnh mũi má, rãnh môi má…

Trong miệng: Tuỳ theo vị trí và mức độ của vùng viêm khác nhau dẫn tới có hạn chế há miệng hay không Viêm mô tế bào nguyên nhân do biến chứng khi mọc răng số 8 thường có hạn chế há miệng Miệng

thường hôi, tăng tiết nước bọt Nếu là viêm mô tế bào do răng nguyên nhân thì biểu hiện rõ: răng bị tổn thương, lung lay, đau nhiều, lợi tương ứng sung nề.

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 NHIỄM KHUẨN MÔ MỀM QUANH XƯƠNG HÀM (VIÊM MÔ TẾ

BÀO VÙNG HÀM MẶT)

3.1.1.1 VIÊM MÔ TẾ BÀO CẤP TÍNH

Giai đoạn 3 (giai đoạn

áp xe)

Là giai đoạn mủ đã hình thành xong và tụ lại thành ổ áp xe

- Triệu chứng toàn thân: sốt giảm dần

- Cơ năng: đau nhức giảm

- Thực thể:

Vùng mặt: nếu ổ mủ ở nông sẽ nhìn thấy mủ màu trắng ở ngay dưới da, sờ mềm, có dấu hiệu chuyển sóng Trường hợp ổ mủ nằm sâu, khám có dấu hiệu ấn lõm, in dấu ngón tay

Khám trong miệng: miệng thường hôi, tăng tiết nước bọt, phát hiện thấy răng nguyên nhân

có tổn thương mô cứng hay lung lay

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 NHIỄM KHUẨN MÔ MỀM QUANH XƯƠNG HÀM (VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG HÀM MẶT)

3.1.1.2 VIÊM MÔ TẾ BÀO MẠN TÍNH

Có thể sau một vài lần viêm tụ cấp không khỏi, vùng

viêm không xẹp hẳn mà khu trú lại dưới da

- TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN: không sốt, không có dấu

hiệu nhiễm trùng

- CƠ NĂNG: vùng viêm đau nhức nhẹ, có thể chỉ đau

nhẹ vùng răng nguyên nhân

- THỰC THỂ:

+ Màu sắc da trên vùng viêm thâm ít hoặc tím sạm

+ Ranh giới vùng viêm rõ ràng, sờ thấy chắc, không

đau hoặc đau ít

+ Có thể có đường rò ngoài da, miệng lỗ rò lồi, chảy

dịch, di động

VI KHUẨN

đa dạng, gồm vi khuẩn ưa khí (liên cầu khuẩn, tụ cầu) và vi khuẩn kỵ khí (thoi xoắn khuẩn,

perfringens…) Các vi khuẩn ưa khí và kỵ khí phối hợp với nhau làm tăng thêm quá trình

nhiễm khuẩn và nhiễm độc Độc tố vi khuẩn mạnh làm nhiễm độc thần kinh, cơ, hoại tử tổ

chức Sự phối hợp hoạt động của hai loại vi khuẩn còn làm cho tổ chức viêm có mùi thối, sinh hơi và hoại tử

3 TRIỆU CHỨNG

3.1.2 VIÊM TẤY LAN TỎA (PHLEGMON)

3.1.2.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG

TRONG VIÊM TỤ

Khi đã hình thành mủ thì mủ gom tụ lại ngay thành hình túi mủ có màng giới hạn

TRONG VIÊM TẤY LAN TOẢ:

Lúc đầu tổn thương viêm chưa hình thành mủ, khi đã hình thành mủ rồi thì mủ không tụ lại thành ổ lớn mà nó đọng từng ổ nhỏ giữa mô lỏng lẻo, sau đó mủ lan tràn chảy giữa cơ và cân Động mạch bị loét, xuất huyết, tĩnh mạch bị tắc, mô mềm bị hoại tử lan rộng

Là một viêm mô tế bào lan rộng, tiến triển nhanh, các tổ chức viêm chịu một quá trình hoại tử lan rộng

3 TRIỆU CHỨNG

3.1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

3.1.3.1 ÁP XE VÙNG MÁ

Vùng má sưng nề đỏ, lan lên trên đến vùng mi

mắt, hố thái dương, vùng dưới hàm Các rãnh tự

nhiên bị xóa mờ Sờ giai đoạn đầu thấy cứng, sau

ấn lõm hoặc dấu hiệu chuyển sóng Miệng há

hạn chế, ngách lợi bên bệnh đầy, niêm mạc nề

đỏ

(Hình 6.1)

Hình 6.1 Áp xe vùng má

3 TRIỆU CHỨNG

3.1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

3.1.3.2 ÁP XE VÙNG CƠ CẮN

- Sưng vùng góc hàm lan đến má, mi dưới, vùng thái

dương, sau hàm hoặc dưới hàm Sờ cứng nếu áp xe

dưới cơ cắn, nếu ổ áp xe trên cơ cắn sờ mềm, ấn lõm,

dấu

hiệu chuyển sóng rõ (Hình 6.2)

- Dấu hiệu khít hàm dữ dội, niêm mạc vùng má và bờ

trước ngành lên xương hàm dưới bên bệnh nề, ấn rất

đau

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Áp xe tuyến nước bọt mang tai: lỗ stenon nề đỏ,

vuốt dọc ống có mủ chảy ra

+ Viêm xương tủy vùng góc hàm: có dấu hiệu vincent,

cần chụp Xquang để phân biệt Hình 6.2 Áp xe vùng cơ

- Sưng to vùng dưới hàm, vùng cằm lan xuống xương móng, vùng

má, vùng cổ bên (hình 6.3) Sờ lúc đầu cứng, sau mềm hoặc

chuyển sóng

- Khít hàm nhiều, nuốt khó, niêm mạc ngách lợi và sàn miệng nề,

xung huyết,nếp dưới lưỡi lồi lên như mào gà, lưỡi có thể nề và bị

đẩy về bên lành, cử động đau

- Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe tuyến dưới hàm: khám thấy có mủ chảy ra qua lỗ ống

3 TRIỆU CHỨNG

3.1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

3.1.3.5 ÁP XE CÁC VÙNG SÂU (KHOANG SAU HÀM, KHOANG BÊN HẦU)

Đây là vùng có chứa nhiều thành phần giải phẫu quan trọng như động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh IX, X, XI, XII, các hạch giao cảm cổ

- Dấu hiệu toàn thân thường nặng nề: sốt cao, thể trạng suy sụp, đau đầu, mạch nhanh nhỏ

- Dấu hiệu cơ năng: rất khó nuốt, khó thở, đau nửa mặt bên bệnh

• Ấn sau góc hàm và dọc bờ sau cành lên xương hàm dưới rất đau

• Miệng há hạn chế nhiều, niêm mạc vùng ngách lợi sau và trụ trước màn hầu nề, căng, có thể đẩy amidan và vòm miệng mềm vào giữa, sờ túi cùng hàm trên và lồi củ xương hàm trên rất đau Sờ hai tay, một ngón ở hầu, các ngón khác ở ngoài mặt sau và dưới góc hàm có thể thấy

3 TRIỆU CHỨNG

3.1.3 CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

3.1.3.6 DẤU HIỆU CỦA VIÊM TẮC TĨNH MẠCH XOANG HANG

- Sốt cao 39 - 40ºC, rét run

- Đau đầu dữ dội

- Dấu hiệu kích thích màng não: sợ tiếng động,

sợ ánh sáng

- Dấu hiệu mắt: mi nề, lồi mắt, sợ ánh sáng, ấn

nhẹ nhãn cầu thấy đau, rối loạn phản xạ, rối

loạn vận động nhãn cầu, lác mắt

- Có thể có viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết

3 TRIỆU CHỨNG

3.2 VIÊM XƯƠNG TỦY HÀM

3.2.1.1 VIÊM XƯƠNG TỦY HÀM CẤP TÍNH

Thường gặp sau một giai đoạn răng bị viêm quanh cuống răng cấp tính.

- Toàn thân: sốt cao 39 - 40oC.

- Cơ năng: đau nhiều, đau ẩm ỉ dọc theo xương hàm Đau có thể lan ra nửa hàm hoặc nửa đầu tương ứng với bên có răng nguyên nhân

- Thực thể:

• Thăm khám ngoài miệng: phần mềm sưng nề nhẹ, độ chun giãn của da kém, ấn vào xương hàm đau nhiều hơn.

• Khám trong miệng:

• Độ há miệng bình thường hay có hạn chế là tùy theo vị trí giải phẫu của răng nguyên nhân Ngách lợi

tương ứng với vùng răng nguyên nhân tấy đỏ, sưng phồng, ấn đau

• Màng xương dày phồng, ấn rất đau.

• Răng nguyên nhân lung lay, tùy theo bệnh lý của răng nguyên nhân mà có thể phát hiện thấy những hình ảnh tổn thương tổ chức cứng của răng n

• Nếu là viêm xương tủy hàm ở hàm dưới: có dấu hiệu Vincent

3.2.1 Viêm xương tủy hàm nguyên nhân do răng

3 TRIỆU CHỨNG

3.2.1.2 VIÊM XƯƠNG TỦY HÀM MẠN TÍNH

Có thể viêm mạn tính ngay ở giai đoạn đầu do độc tố của vi khuẩn yếu hoặc là

tiếp sau giai đoạn viêm cấp tính

- Toàn thân: không có gì đặc biệt

- Cơ năng: biểu hiện đau không rõ

- Thực thể:

• Khám ngoài miệng: có lỗ rò ở ngoài da, miệng lỗ rò nhăn nhúm, sâu lõm, dính sát xương

Dùng cây thăm dò thăm khám chạm phải vùng xương thô ráp

• Trong miệng: phát hiện thấy răng nguyên nhân, tuỳ theo bệnh lý của răng nguyên nhân mà có thể phát hiện thấy răng lung lay, tuỷ răng chết Ở giai đoạn muộn xương bị dày lên làm biến dạng mặt dễ nhầm với khối u (giả u)

- Xquang: màng xương dầy, có hình ảnh mảng xương chết (vùng sáng ranh giới

không rõ do mất khoáng hoặc thấy vùng xương mất khoáng tách khỏi xương hàm)

3.2.1 Viêm xương tủy hàm nguyên nhân do răng

3 TRIỆU CHỨNG

3.2.2 VIÊM XƯƠNG TUỶ HÀM DO NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN

Thường gặp ở hàm trên và trẻ nhỏ, sau một bệnh toàn thân như: sởi, thương hàn… vi khuẩn đi theo đường máu tới và khu trú ở xương

3.2.1 Viêm xương tủy hàm nguyên nhân do răng

nhân Có rò mủ ra ngoài da, nếu là hàm dưới có dấu hiệu

hiện các bệnh nội khoa có

liên quan, đặc biệt là bệnh

đái tháo đường hay suy

giảm miễn dịch mắc phải,

vị trí và tính chất tại chỗ

của tổn thương

Cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ để tìm vi khuẩn và chọn kháng sinh cho phù hợp

Cấy máu khi tình trạng nhiễm khuẩn nặng nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc nặng hoặc khi các phương pháp điều trị trước đó tỏ ra

ít có hiệu quả

kháng sinh đồ, khi không có kháng

sinh đồ thì nên chọn kháng sinh có

hoạt phổ rộng

Giảm đau, kháng viêm: Nên sử dụng

thuốc giảm đau kháng viêm không

steroid

Sử dụng dịch điện giải: Cơ thể sốt cao,

bệnh nhân ăn uống kém do đau, do

khít hàm có thể đưa đến tình trạng mất

nước điện giải

Truyền máu: Được chỉ định khi lượng hemoglobin hoặc hồng cầu

giảm,truyền máu có tác dụng tăng protein và tăng đề kháng miễn dịch của cơ thể

Các loại vitamin, chế độ ăn uống giàu dinh dưỡng

Điều trị kết hợp: dùng thuốc điều trị kết hợp theo hội chẩn của các chuyên khoa

Giai đoạn đầu: khi vùng viêm lan tỏa có ý kiến cho rằng nên chườm lạnh có tác dụng khu trú ổ áp

xe nhưng gây co mạch ngăn cản tưới máu tổ chức và giảm nồng độ kháng sinh đến ổ viêm

Giai đoạn hình thành mủ: Chích rạch dẫn lưu mủ, có thể rạch đường trong miệng hay ngoài tùy theo vị trí ổ áp xe Khi rạch đường trong miệng nên chọn chỗ phồng lớn nhất và thấp nhất của ổ

áp xe Khi chọn đường rạch ngoài miệng cần chú ý đến vấn đề thẩm mỹ

Những trường hợp ổ mủ nằm sâu cần thăm khám kỹ để chọn đường rạch phù hợp, có thể dùng kim chọc dò để xác định hướng bóc tách dẫn lưu, tránh làm tổn thương nhiều tổ chức

Với viêm xương tủy hàm khi có xương mục: chỉ phẫu thuật lấy xương mục sau giai đoạn cấp và

cơ thể đã được dùng kháng sinh liều cao giúp cho cơ thể chống được độc tố

Nhổ răng nguyên nhân khi có chỉ

định nên nhổ sau khi đã dùng kháng

sinh 2 - 3 ngày

Xử trí vết thương phần mềm, phẫu thuật nang khi điều kiện cho phép