Bài giảng răng – hàm – mặt

Chúng tôi mong muốn tập giáo trình này sẽ giúp cho sinh viên y đa khoa nắm được những kiến thức cơ bản nhất về một số bệnh lý răng hàm mặt thường gặp, từ đó có thể áp dụng trong quá trìn

Hệ thống nhai

Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng, bao gồm:

- Hệ thống môi – má – lưỡi

- Hệ thống mạch máu và thần kinh

Hệ thống nhai không chỉ đảm nhiệm chức năng nhai mà còn thực hiện hoặc tham gia thực hiện nhiều chức năng khác: bú, nuốt, nói Hệ thống nhai đóng vai trò quan trọng trong đời sống (chức năng giao tiếp và biểu cảm), vì vậy, có tầm quan trọng đặc biệt đối với chất lượng cuộc sống, hoạt động xã hội, sức khỏe và hạnh phúc của con người.

Cơ quan răng

Cơ quan răng bao gồm răng và nha chu (quanh răng), là đơn vị hình thái và chức năng của bộ răng

Răng là bộ phận trực tiếp nhai nghiền thức ăn, nha chu là bộ phận giữ và nâng đỡ răng, đồng thời là bộ phận nhận cảm, tiếp nhận và dẫn truyền lực nhai

Răng được cấu tạo gồm: men, ngà (mô cứng) và tủy (mô mềm)

Nha chu gồm xê măng (còn gọi là xương chân răng, men chân răng), dây chằng, xương ổ răng, nướu (lợi)

Do xê măng bám chặt vào ngà chân răng và có nhiều bệnh lý chung với các mô cứng khác của răng (men, ngà), về mặt giải phẫu lâm sàng, xê măng là thành phần thường được mô tả cùng với răng

Bộ răng là một thể thống nhất thuộc hệ thống nhai, tạo thành bởi sự sắp xếp có tổ chức của các cơ quan răng.

RĂNG SỮA

Lúc mới sinh, trẻ không có răng trong miệng Tuy vậy, phim tia X cho thấy có những phần cản tia X của mầm răng ở các giai đoạn phát triển khác nhau Trong thời kỳ nhũ nhi, thức ăn của trẻ lỏng hoặc sệt, do đó răng không giữ vai trò quan trọng trong ăn nhai Bộ răng sữa là bộ răng tạm thời, bắt đầu mọc lúc sáu tháng tuổi, mọc đầy đủ lúc 24 – 36 tháng.

RĂNG VĨNH VIỄN

Khi trẻ được khoảng 6 tuổi, các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, đó là răng số 6 (răng 6 tuổi, răng cối lớn thứ nhất, răng cối lớn 1), sau đó các răng khác của bộ răng vĩnh viễn sẽ lần lượt mọc lên để thay thế các răng sữa Bộ răng vĩnh viễn mọc đầy đủ ở tuổi 18 – 25

Giai đoạn từ 6-7 tuổi đến 11-12 tuổi, trong miệng trẻ có 2 loại răng cùng tồn tại, được gọi là bộ răng hỗn hợp.

CÔNG THỨC NHA

Công thức răng (nha thức) là một dãy chữ và số, dùng để biểu diễn số lượng răng của từng nhóm răng ở một bên hàm (gồm nửa hàm trên và nửa hàm dưới) Công thức răng thường được dùng phổ biến và có giá trị trong phân loại học động vật

Công thức bộ răng sữa của người:

Nghĩa là có 10 răng sữa ở mỗi nửa hàm, bộ răng sữa đầy đủ có 20 răng

Công thức bộ răng vĩnh viễn của người:

3 = 16 Nghĩa là có 16 răng vĩnh viễn ở mỗi nửa hàm, bộ răng vĩnh viễn đầy đủ có 32 răng

Các răng cửa và răng nanh gọi chung là răng trước, các răng cối sữa hoặc các răng cối lớn và cối nhỏ gọi chung là răng sau.

TÊN RĂNG – SƠ ĐỒ RĂNG – KÝ HIỆU RĂNG

Bắt đầu từ đường giữa của hai cung răng đi về hai phía, răng được gọi tên tuần tự như sau:

Răng vĩnh viễn (Ký hiệu bằng chữ số Ả rập từ 1 đến 8):

Nhóm răng cửa: - Răng cửa giữa (răng số 1)

- Răng cửa bên (răng số 2) Nhóm răng nanh: - Răng nanh (răng số 3)

Nhóm răng cối nhỏ: - Răng cối nhỏ thứ nhất (cối nhỏ 1, răng số 4)

- Răng cối nhỏ thứ hai (cối nhỏ 2, răng số 5) Nhóm răng cối lớn: - Răng cối lớn thứ nhất (cối lớn 1, răng số 6)

- Răng cối lớn thứ hai (cối lớn 2, răng số 7)

- Răng cối lớn thứ ba (cối lớn 3, răng số 8) Răng sữa (Ký hiệu bằng chữ cái từ A đến E, hay chữ số La mã từ I đến V) Nhóm răng cửa sữa: - Răng cửa giữa sữa (răng A hay răng I)

- Răng cửa bên sữa (răng B hay răng II) Nhóm răng nanh sữa: - Răng nanh sữa (răng C hay răng III)

Nhóm răng cối sữa: - Răng cối sữa thứ nhất (cối sữa 1, răng D, răng IV)

- Răng cối sữa thứ hai (cối sữa 2, răng E, răng V) Tùy vị trí của răng trên cung răng, thuộc hàm trên hay hàm dưới, bên phải hay bên trái, răng được gọi tên đầy đủ bằng cách thêm tên các phần tư hàm đó hay các góc phần tư vào tên răng

Ví dụ: Răng cối lớn 1 hàm trên bên phải

Là sơ đồ biểu diễn từng răng theo vị trí trên các phần tư hàm của hai hàm Sơ đồ răng cũng có thể là hình vẽ cung răng hoặc các mặt răng đơn giản hóa dùng trong mô tả, chẩn đoán, điều trị

Theo Palmer, răng được ký hiệu theo các chữ số ký hiệu răng cùng với ký hiệu góc phần tư

Ví dụ: Răng cối lớn 1 hàm dưới bên phải 6˥

Răng cửa giữa hàm trên bên phải 2˩

Năm 1970, Liên đoàn Nha khoa thế giới họp tại Bucarest (Rumani) đã đề nghị thống nhất sử dụng hệ thống ký hiệu răng gồm 2 chữ số, răng được ký hiệu theo các mã số các phần tư hàm và chữ số ký hiệu răng

Răng vĩnh viễn: Phần tư hàm trên bên phải: phần hàm 1; Răng sữa: phần hàm 5

Phần tư hàm trên bên trái: phần hàm 2; Răng sữa: phần hàm 6 Phần tư hàm dưới bên trái: phần hàm 3; Răng sữa: phần hàm 7 Phần tư hàm dưới bên phải: phần hàm 4; Răng sữa: phần hàm 8

Ví dụ: Răng cối lớn 1 hàm trên bên phải được ký hiệu 16

(đọc là “một sáu”, không đọc là “mười sáu”) Răng nanh sữa hàm dưới bên phải được ký hiệu 83

(đọc là “tám ba”, không đọc là “tám mươi ba”)

SƠ LƯỢC CẤU TRÚC CỦA RĂNG

Các phần của răng

Mỗi răng có phần thân răng và chân răng Giữa thân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu), là một đường cong, còn gọi là đường nối men – xê măng Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được xê măng bao phủ

Cơ quan răng Nướu răng viền xung quanh cổ răng tạo thành 1 bờ, gọi là cổ răng sinh lý Phần răng thấy được trong miệng là phần thân răng lâm sàng Cổ răng sinh lý thay đổi theo nơi bám và bờ của viền nướu, khi tuổi càng cao thì nơi bám này có khuynh hướng di chuyển dần về phía chóp răng.

Cấu tạo của răng

Bao gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tủy răng (mô mềm)

Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao (96%)

Hình dáng và bề dày của men được xác định từ trước khi răng mọc ra, trong đời sống, men răng không có sự bồi đắp thêm mà chỉ có sự mòn dần theo tuổi, nhưng có sự trao đổi về vật lý và hóa học với môi trường miệng

Có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn men (75%) Trong ngà chứa nhiều ống ngà, chứa đuôi bào tương của nguyên bào ngà

Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dày theo hướng về phía hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy

Là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tủy gồm tủy chân và tủy thân.Tủy răng trong buồng tủy gọi là tủy thân, tủy buồng; tủy răng trong ống tủy gọi là tủy chân Các nguyên bào ngà nằm sát vách hốc tủy

Tủy răng có nhiệm vụ duy trì sự sống của răng, cụ thể là sự sống của nguyên bào ngà và tạo ngà thứ cấp, nhận cảm giác của răng Trong tủy răng có chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và đầu tận cùng thần kinh.

BỘ PHẬN NÂNG ĐỠ RĂNG (NHA CHU, QUANH RĂNG)

Xương ổ răng

Là mô xương xốp, bên ngoài được bao bọc bằng màng xương, nơi nướu răng bám vào Xương ổ răng tạo thành một huyệt, có hình dáng và kích thước phù hợp với chân răng

Bề mặt ổ răng, nơi đối diện với chân răng, là mô xương đặc biệt và có nhiều lỗ thủng để cho các mạch máu và dây thần kinh từ xương xuyên qua để nuôi dây chằng nha chu, gọi là xương ổ chính danh hay lá sáng Trên hình ảnh tia X, phần xương ổ chính danh trông cản tia hơn, gọi là phiến cứng

Nền xương ổ không phân biệt được với xương hàm Chiều cao xương ổ răng thay đổi theo tuổi và tùy theo sự lành mạnh hay bệnh lý của mô nha chu Khi răng không còn trên xương hàm thì xương ổ răng và các thành phần của nha chu cũng bị tiêu dần đi.

Xê măng

Là mô đặc biệt, hình thành cùng với sự hình thành chân răng, phủ mặt ngoài ngà chân răng

Xê măng được bồi đắp thêm ở chóp chủ yếu để bù trừ sự mòn mặt nhai, được coi là hiện tượng “mọc răng suốt đời” hay “trồi mặt nhai” Xê măng cũng có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường hay bệnh lý.

Dây chằng nha chu

Là những bó sợi liên kết, dài khoảng 0,25mm, một đầu bám vào xê măng, còn đầu kia bám vào xương ổ chính danh Cả xê măng, dây chằng nha chu và xương ổ chính danh đều có nguồn gốc từ túi răng chính danh

Dây chằng nha chu có nhiệm vụ giữ cho răng gắn vào xương ổ răng và đồng thời có chức năng đệm, làm cho mỗi răng có sự xê dịch nhẹ độc lập với nhau trong khi ăn nhai, giúp lưu thông máu, truyền cảm giác áp lực và truyền lực để tránh tác dụng có hại của lực nhai đối với răng và nha chu.

Nướu răng

Là phần niêm mạc miệng phủ lên xương ổ răng (nướu dính) và cổ răng (nướu rời).

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

Nội dung thảo luận

- Xác định vị trí răng trên thực tế lâm sàng

- Phân biệt răng sữa và răng vĩnh viễn trên lâm sàng

Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

RĂNG VÀ BỘ RĂNG

MỘT SỐ THUẬT NGỮ CƠ BẢN

Là một đường tưởng tượng thẳng đứng đi qua giữa cơ thể, chia cơ thể thành hai phần tương đối đối xứng

Là phần gần đường giữa hoặc là phía hướng ra phía trước của răng sau

Là phía ngược lại với phía gần hoặc là phía hướng về phía sau của răng sau

Là phía hướng về hành lang (tiền đình miệng), là phía môi của răng trước và phía má của răng sau

Là phía hướng về khoang miệng chính thức, đối với các răng hàm trên, còn được gọi là phía khẩu cái

Là một đường thẳng tưởng tượng qua trung tâm của răng theo trục chân răng Ở răng nhiều chân, mỗi chân răng có trục riêng Ở các răng trước, người ta còn phân biệt trục chân răng và trục thân răng (hai trục này có thể không trùng nhau

- Ngoài ra, một số thuật ngữ định hướng khác cũng được dùng rất phổ biến: phía nhai, phía nướu, phía chóp

- Mặt ngoài: mặt hướng về phía ngoài, tức là hướng về phía môi (mặt môi) của răng trước hay hướng về phía má (mặt má) của răng sau

- Mặt trong: mặt hướng về phía trong, tức là hướng về phía lưỡi (mặt lưỡi) Riêng đối với răng hàm trên, còn gọi là mặt khẩu cái

- Mặt gần: mặt hướng về phía đường giữa của răng trước hay hướng về phía trước của răng sau

- Mặt xa: mặt hướng về phía xa đường giữa của răng trước hay hướng về phía sau của răng sau

- Mặt bên: là các mặt của một răng hướng về các răng kế cận trên cùng một cung răng Cả mặt gần và mặt xa được gọi chung mặt bên

- Mặt chức năng: là mặt hướng về cung răng đối diện, là rìa cắn của răng trước và mặt nhai của răng sau

- Múi: là phần nhô lên ở mặt nhai, làm cho mặt nhai bị chia thành nhiều phần Múi được gọi tên theo vị trí của nó

- Trũng, rãnh: là nơi lõm xuống khá rộng trên mặt răng, là phần ngăn cách các múi răng

- Thân chung chân răng: là phần thuộc chân răng của răng nhiều chân, từ đường cổ răng đến chẽ hai hoặc chẽ ba

- Chẽ hai, chẽ ba: là nơi thân chung chân răng chia thành hai hoặc ba chân răng riêng rẽ

- Vùng chẽ: là vùng thuộc nha chu, nơi mô nha chu có liên hệ đến chẽ hai, chẽ ba của chân răng

- Chóp chân răng: là đầu tận cùng hay đỉnh của một chân răng, còn gọi là

- Các phần ba: là sự phân chia tưởng tượng ở thân răng hoặc chân răng trên một mặt răng nào đó theo chiều nhai nướu (phần ba nhai, phần ba giữa, phần ba nướu), hoặc theo chiều gần xa (phần ba gần, phần ba giữa, phần ba xa).

PHÂN BIỆT RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN

- Thân răng sữa thấp hơn răng vĩnh viễn, kích thước gần-xa lớn hơn chiều cao

- Mặt nhai thu hẹp nhiều

- Cổ răng thắt lại nhiều và thu hẹp hơn

- Lớp men và ngà mỏng hơn

- Màu răng sáng hơn, thành phần vô cơ ít hơn

- Răng cửa và răng nanh sữa nhỏ và không thanh như răng vĩnh viễn: chiều gần-xa nhỏ hơn nhưng chiều ngoài-trong phồng hơn

- Răng hàm (cối) sữa lớn hơn răng hàm (cối) nhỏ vĩnh viễn, cần phân biệt kỹ với răng hàm (cối) lớn thứ nhất vĩnh viễn

- Tủy răng sữa lớn hơn nếu so theo tỉ lệ kích thước thân răng

- Sừng tủy nằm gần đường nối men-ngà hơn

- Có nhiều ống tủy phụ

Vì vậy, khi điều trị sâu răng sữa, cần lưu ý không làm tổn thương tủy; khi viêm tủy thì phản ứng rất nhanh và dễ bị hoại tử

- Chân răng cửa và răng nanh sữa dài và mảnh hơn nếu so theo tỉ lệ với kích thước thân răng

- Chân răng cối sữa tách nhau ở gần cổ răng hơn và càng về phía chóp thì càng tách xa hơn

Vì vậy, chân răng sữa dễ bị gãy khi nhổ răng

Hình 1.4: Sự khác biệt về hình thể giữa răng sữa và răng vĩnh viễn

A: chiều dày lớp men răng sữa mỏng hơn

B: chiều dày lớp ngà ở hố rãnh răng sữa tương đối dày hơn

C: tỉ lệ buồng tuỷ răng sữa lớn hơn và sừng tuỷ nằm gần đường nối men ngà hơn D: gờ cổ răng sữa nhô cao

E: trụ men răng sữa nghiêng về mặt nhai

F: cổ răng sữa thắt lại rõ rệt và thu hẹp hơn

G: chân răng sữa dài và mảnh hơn (so với kích thước thân răng)

H: chân răng hàm sữa tách ra ở gần cổ răng hơn và càng gần về phía chóp thì càng tách xa hơn

ĐẶC ĐIỂM TỪNG NHÓM RĂNG, RĂNG

Trên mỗi nửa cung hàm có hai răng cửa: răng cửa giữa nằm gần đường giữa nhất và răng cửa bên ở sát phía xa răng cửa giữa

Răng cửa giữa hàm dưới là răng mọc đầu tiên trong nhóm (khoảng 6-7 tuổi), tiếp đó là răng cửa giữa hàm trên (khoảng 7-8 tuổi), sau đó là răng cửa bên hàm trên và hàm dưới

Cùng với răng nanh, các răng cửa tạo thành nhóm răng trước có tầm quan trọng rất lớn về thẩm mỹ và phát âm Ngoài ra, nó còn thực hiện chức năng là cắt thức ăn để chuẩn bị cho quá trình nhai và hướng dẫn vận động ra trước

Nhóm răng cửa thường có một chân hình chóp không nhọn Răng cửa bên có hình dạng tương đồng nhưng thường nhỏ hơn răng cửa giữa

Răng nanh là những răng đơn lẻ, chỉ có 1 chân nhưng là chân răng lớn nhất trong bộ răng

Răng nanh là răng ổn định nhất trên cung răng, với chân răng dài và khỏe nhất so với các răng khác Răng nanh có sức chịu đựng cao đối với lực mạnh trong quá trình thực hiện chức năng và đóng vai trò như một cơ cấu giảm chấn

Răng nanh nằm ở bốn góc của 2 cung răng, được coi là nền tảng của cung răng, và giúp nâng đỡ các cơ mặt

Có 8 răng cối nhỏ trên bộ răng vĩnh viễn của người Các răng cối nhỏ mọc thay thế cho các răng cối sữa, và mọc trong khoảng từ 9 đến 11 tuổi trước khi mọc các răng cối lớn thứ hai

Răng cối nhỏ chiếm vị trí giữa răng nanh và răng cối lớn trên cung răng Về mặt hình thái học, chúng có thể được xem là một sự chuyển tiếp giữa răng nanh và răng cối lớn Răng nanh có một múi hình chêm thích hợp với chức năng cắn hoặc xé Trong khi răng cối lớn có nhiều múi với mặt nhai rộng thích hợp với chức năng nhai nghiền Răng cối nhỏ có ít nhất 1 múi lớn và sắc, thường là múi ngoài, để cắn xé thức ăn (giống răng nanh) và có mặt nhai tương tự răng cối lớn nhưng nhỏ hơn để làm dập thức ăn

Có ba răng cối lớn ở mỗi nửa cung răng Đây là nhóm răng không mọc thay thế cho răng sữa Răng cối lớn thứ nhất mọc lúc khoảng 6 tuổi nên còn được gọi là “răng 6 tuổi”, và là răng vĩnh viễn đầu tiên mọc trong miệng

Răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng mặt dưới

Răng cối lớn có từ ba đến năm múi với mặt nhai lớn trên cung răng Chân răng vững chắc, vị trí thích hợp với chức năng nhai nghiền, thường có từ hai đến ba chân.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Đăc điểm của từng nhóm răng trên thực tế lâm sàng

-Ứng dụng các thuật ngữ giải phẫu trên thực té lâm sàng như thế nào

2.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

SÂU RĂNG

ĐỊNH NGHĨA

Sâu răng là một bệnh ở tổ chức cứng của răng (men, ngà và cement), đặc trưng bởi sự khử khoáng làm tiêu dần các chất vô cơ, hữu cơ ở men răng, ngà răng tạo thành lỗ sâu và không hoàn nguyên được

Có nhiều định nghĩa về bệnh sâu răng, dựa trên những nghiên cứu và nhận xét khác nhau về nguyên nhân cũng như tiến trình của bệnh, bệnh sâu răng có thể được định nghĩa như sau:

- Bệnh sâu răng là một quá trình động, diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, đưa đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch chung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng của mô răng (Fejerkov và Thylstrup)

- Là bệnh nhiễm trùng của mô răng biểu hiện đặc trưng bởi các giai đoạn mất và tái khoáng xen kẻ nhau (Silverston)

DỊCH TỄ

Theo WHO, sâu răng là một trong 10 bệnh phổ biến

- Tỷ lệ bệnh 80% ở một số quốc gia

- Xảy ra rất sớm ở mọi lứa tuổi

- Là nguyên nhân của những cơn đau gây khó chịu và ảnh hưởng đến lao động

- Chi phí điều trị cao

Theo kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 2000 (Số liệu của Trần Văn Trường - Tạp chí Y Học Việt Nam số10 / 2001), tỉ lệ sâu răng trên toàn quốc ở các lứa tuổi như sau:

- Răng sữa: 6 tuổi 83,7% , chỉ số smt 6,15

Nhìn chung trên thế giới, những nước đang phát triển tỉ lệ sâu răng còn cao, những nước đã phát triển thì tỉ lệ sâu răng giảm rõ rệt nhờ các chương trình chăm sóc sức khoẻ răng miệng cộng đồng, sự cải thiện về các dịch vụ nha khoa phòng ngừa.

BỆNH HỌC SÂU RĂNG

Các yếu tố gây sâu răng:

Có 4 yếu tố chính đồng thời tương tác với nhau để tạo nên sang thương sâu Đó là: vi khuẩn (mảng bám), răng, chất đường và thời gian (Keyes, 1969):

3.2.3.1 Vi khuẩn Đây là nguyên nhân cần thiết để khởi đầu cho bệnh sâu răng, tuy không có loại vi khuẩn đặc biệt gây sâu răng, nhưng không phải tất cả vi khuẩn trong miệng đều gây ra sâu răng Vi khuẩn tập trung trong một quần thể gọi là mảng bám

Các loại vi khuẩn lên men carbohydrate tạo ra acid, làm pH giảm xuống < 5, sự giảm pH liên tục có thể đưa đến sự khử khoáng trên bề mặt răng, làm mất vôi ở các mô cứng của răng

+ Streptococcus mutans: đây là tác nhân chủ yếu gây ra sự thành lập mảng bám, dính trên bề mặt răng và nếu có sự hiện diện cùng lúc hai yếu tố chất đường, thời gian thì sẽ có đủ điều kiện thuận lợi để khởi phát sang thương sâu; sau đó L acidophillus làm sang thương tiến triển xuống bên dưới bề mặt

+ Lactobacillus acidophillus: hiện diện với số lượng ít, nhưng lại tạo ra acid có pH thấp rất nhanh trong môi trường

+ Actinomyces: cũng có thể gây sâu răng

3.2.3.2Tính nhạy cảm của răng

- Vị trí của răng trên cung hàm

+ Răng mọc lệch lạc, xoay dễ bị sâu hơn răng mọc thẳng hàng

+ Nhóm răng hàm bị sâu nhiều hơn nhóm răng cửa

- Đặc điểm hình thái học

+ Mặt nhai bị sâu nhiều nhất vì có nhiều rãnh lõm

+ Mặt bên cũng dễ bị sâu vì men răng ở vùng cổ mỏng, giắt thức ăn

+ Mặt trong, ngoài ít bị sâu hơn vì trơn láng

- Thành phần cấu tạo của răng

Răng bị khiếm khuyết trong cấu tạo như thiểu sản men, ngà rất dễ bị sâu

Răng bị mòn phần men cũng dễ bị sâu hơn (mòn răng có thể do chải răng sai phương pháp, móc răng giả, nghiến răng, ăn nhai lâu ngày )

Răng mới mọc kém cứng, dễ bị tác dụng của acid, với thời gian men răng được tái khoáng hoá làm chúng đề kháng hơn với acid

Các chất bột, đường là loại thực phẩm gây sâu răng nhiều nhất Trong đó, đường là loại thực phẩm chủ yếu gây sâu răng và làm gia tăng sâu răng, đặc biệt là loại đường sucrose, đây là chất ưa thích của vi khuẩn gây sâu răng, nó chuyển hoá thành acid và chính sự sinh acid này làm mất khoáng men Điều quan trọng là khả năng gây sâu răng không phải do số lượng đường, mà do số lần sử dụng và thời gian đường bám dính trên răng Đường trong trái cây, rau (xilitol, sorbitol) ít gây sâu răng hơn đường trong bánh kẹo Tinh bột không phải là nguyên nhân đáng kể, vì trong nước bọt có enzyme amylase biến tinh bột thành đường rất chậm

Vi khuẩn gây sâu răng sau khi nhiễm vào môi trường miệng, tự nó sẽ không gây sâu răng được mà cần phải có chất đường giúp cho sự chuyển hoá của vi khuẩn Tuy nhiên sâu răng không phụ thuộc vào số lượng, số lần sử dụng đường mà phụ thuộc vào thời gian đường và mảng bám vi khuẩn tồn tại trên bề mặt răng, thời gian tồn tại càng lâu thì vi khuẩn chuyển hoá đường thành acid càng nhiều và acid tấn công gần như thường xuyên trên bề mặt răng làm mất khoáng men

Tuy nhiên, quá trình mất khoáng có thể phục hồi hoặc giảm mức độ nhờ các thành phần khác nhau trong nước bọt, tốc độ tiết

Là môi trường hoạt động của các vi khuẩn trong miệng, nước bọt tiết càng nhiều càng giảm sâu răng (trung bình một ngày nước bọt tiết ra 1.500ml, khi ngủ lượng nước bọt tiết ra giảm đồng thời việc chải rửa vi khuẩn và chất carbohydrat ở mức tối thiểu, vì vậy sâu răng tăng trong giờ nghỉ)

Ngoài ra, tính chất nước bọt lỏng hay quánh cũng ảnh hưởng đến bệnh sâu răng, nước bọt càng quánh thì sâu răng càng cao

Nước bọt giữ vai trò:

- Trung hòa acid: trên bề mặt men răng luôn luôn xảy ra hai hiện tượng trái ngược nhau: sự tạo acid bởi vi khuẩn và sự trung hòa acid bởi nước bọt

- Sát khuẩn: ngăn cản sự phát triển của vi sinh vật nhờ các chất lysozyme, lactoperosidase, lactofferrin chứa trong nước bọt

- Chải rửa: làm sạch răng thường xuyên, với sự phối hợp cử động của môi, má và lưỡi v.v , làm chậm quá trình hình thành mảng bám

- Tái khoáng hóa: nhờ thành phần calci, phosphate trong nước bọt có thể tích tụ ở men trong giai đoạn sớm của sang thương sâu răng, khả năng này sẽ tăng lên nếu có sự hiện diện của fluor

3.2.3.6Các yếu tố đề kháng sâu răng

- Chải răng: việc chải răng, vệ sinh răng miệng sẽ lấy đi mảng bám vi khuẩn và thức ăn đọng lại sau bữa ăn làm giảm đi lượng vi khuẩn đóng khúm trên mặt răng và nguồn dinh dưỡng của chúng

- Nước bọt: có khả năng đệm giúp cho độ pH của môi trường miệng được ổn định nhờ các thành phần bicacbonat của nước bọt và khả năng tiết của nó Khi độ pH giảm, nhờ khả năng này góp phần làm giảm tác động của acid do vi khuẩn sinh ra Ngoài ra, các thành phần khoáng trong nước bọt như Fluor, Canxi, Phospho sẽ góp phần tái khoáng bề mặt răng

- Sealant trám bít hố rãnh: hố rãnh mặt nhai được trám lại bằng một lớp vật liệu mỏng giúp cho việc vệ sinh dễ dàng và cô lập hố rãnh khỏi sự tấn công của vi khuẩn

- Ý thức của mỗi người trong thói quen ăn uống: tránh ăn quà vặt, nên ăn tập trung vào các bữa chính và chải răng ngay sau khi ăn Giảm lượng đường sử dụng cũng như thời gian tiếp xúc với đường.

CÁC GIAI ĐOẠN VÀ BIỂU HIỆN CỦA SÂU RĂNG

3.2.4.1 Sâu men Đây là hình thể đầu tiên của bệnh sâu răng, khác với các mô khác, men răng không có tế bào mạch máu, thần kinh, nên triệu chứng chủ quan chưa có Triệu chứng khách quan:

- Tổn thương thường thấy ở hố và rãnh mặt nhai, hoặc chung quanh rìa miếng trám cũ

- Men răng đổi màu trắng đục hoặc vàng nâu

- Men răng lởm chởm không còn trơn láng và vướng thám trâm khi khám

Là giai đoạn tiếp theo của sâu men không điều trị hoặc sâu ngay từ đầu nếu lộ ngà (thiếu men vùng cổ răng, mòn ngót cement vùng chân răng) Ngà răng là mô có thần kinh và phần kéo dài của nguyên bào tạo ngà trong các ống ngà, nên dù mới chớm cũng có cảm giác đau với những kích thích vật lý, hóa học, cơ học

+Đau do kích thích (nóng, lạnh, chua, ngọt, thức ăn lọt vào, mài xoang ) + Đau chấm dứt ngay sau khi hết kích thích và tụ lại ở răng nguyên nhân không lan tỏa

+Men, ngà răng chung quanh lỗ sâu đổi màu trắng đục, vàng hoặc hơi nâu + Khám bằng thám trâm: bờ lỗ sâu lởm chởm, thành và đáy lỗ sâu có lớp ngà mềm, nạo quanh lỗ sâu bệnh nhân có cảm giác đau

Nếu sâu ngà không điều trị sẽ gây ra viêm tủy mà triệu chứng đầu tiên là đau nhức dữ dội nhất là về đêm, có thể lan tỏa ra vùng xung quanh Do tủy là mô liên kết thông ra vùng xương qua lổ chóp răng nên khi tổn thương dễ hoại tử tủy gây viêm mô tế bào, áp xe xương ổ răng, viêm xương

❖ Hậu quả của sâu răng

- Đau nhức làm ảnh hưởng sức khỏe, việc học tập, công tác do mất ăn, mất ngủ

- Giao tiếp không tự tin, khó chịu, không vui

- Tốn thời gian, tiền bạc cho việc điều trị

- Gây biến chứng tại chỗ hay toàn thân như phải điều trị nội nha hay cả nhổ răng.

DỰ PHÒNG SÂU RĂNG

3.2.5.1 Giảm số lượng vi khuẩn

- Vệ sinh răng miệng tốt: chải răng đúng cách với bàn chải thích hợp, ít nhất 2-3 lần/ngày ngay sau khi ăn và tối trước khi ngủ

- Loại bỏ mảng bám vi khuẩn Sử dụng chỉ tơ nha khoa để làm sạch kẻ răng

3.2.5.2 Gia tăng sức đề kháng của răng

- Sử dụng Fluor (tại chỗ) như kem đánh răng, nước súc miệng có chứa Fluor

- Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cần thiết cho răng trong quá trình hình thành mầm răng và giai đoạn mọc răng

3.2.5.3 Kiểm soát chế độ ăn:

- Hạn chế thức ăn ngọt như bánh kẹo, nước ngọt và giữ đúng vệ sinh răng miệng như chải răng đúng cách với kem chứa Fluor và tập thói quen khám răng định kỳ 6 tháng / lần

- Phát hiện sớm và điều trị sâu răng đúng cách

- Dự phòng: trám bít hố rãnh.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

-Chẩn đoán phân biệt sâu men, sâu ngà, tổn thương tủy trên thực tế lâm sàng

3.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

VIÊM NƯỚU - VIÊM NHA CHU

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

Mô nha chu là cấu trúc nâng đỡ răng bao gồm các thành phần: nướu răng, dây chằng nha chu, xương ổ răng và xê-măng răng

Mô nha chu giúp răng được giữ chặt trong xương ổ Những thay đổi trong mô nha chu sẽ ảnh hưởng đến răng và cả hệ thống nhai Trong đó, yếu tố toàn thân đóng vai trò quan trọng trong việc hồi phục bệnh cũng như tác động trở lại của bệnh nha chu đối với bệnh toàn thân

Là phần đặc biệt của niêm mạc miệng:

- Che phủ xương ổ răng, bao quanh cổ răng – nhú của nướu là phần nướu ở giữa các răng

- Gồm 2 phần: nướu dính và nướu rời

• Giúp răng bám dính - ổn định trong xương ổ

• Sự liên tục của biểu mô phủ hốc miệng

• Chống xâm nhập vi khuẩn

- Lâm sàng mô nướu lành mạnh:

• Màu sắc: hồng hay hơi đỏ Thay đổi tùy từng người, độ dày mỏng của biểu mô, sự hiện diện của tế bào sắc tố

• Bề mặt nướu: lấm tấm da cam (40%)

• Đường viền: mỏng, uốn cong theo răng, điểm tiếp xúc độ rộng của xương ổ, bờ xương

• Độ sâu của nướu khi thăm dò bình thường < 3 mm

• Chảy máu: thường không chảy máu nướu khi thăm dò hay chảy rất ít

Là một phần của xương hàm (trên và dưới) mà chức năng cơ bản nhất của nó là nâng đỡ răng XOR gồm 2 phần chính: xương ổ chính danh và xương nâng đỡ

4.2.1.3 Dây chằng nha chu (DCNC):

Là mô liên kết sợi nằm giữa xương ổ răng và xê măng DCNC thay đổi từ 0.15 đến 0.38 mm, nơi mỏng nhất nằm ở vùng giữa chân răng, nó sẽ phát triển dần theo tuổi, thay đổi theo giai đoạn mọc răng Cùng với dây thần kinh tạo cảm giác định vị và xúc giác giúp nhận biết lực tác động vào răng ở vị trí nào, kiểm soát các cơ nhai

Có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng vì đó là nơi bám cho các DCNC nối vào xương ổ răng Xê măng ngoài việc giúp răng giữ chặt trong xương ổ và còn có khả năng thích nghi, sửa chữa Chức năng của xê măng là bao phủ chân răng, bảo vệ ống ngà, giữ chặt trong xương ở qua sự bám dính của DCNC.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

- Vi khuẩn và độc tố của chúng là yếu tố chính gây ra VN – VNC Chúng hiện diện trong mảng bám hay trên vôi răng

- Mảng bám là một lớp màng sinh học không màu hoặc hơi ngà trên bề mặt răng do vi khuẩn, nước bọt và thức ăn thừa tạo thành

- Vôi răng hay cao răng chính là những mảng bám răng bị khoáng hóa Vôi răng bao gồm vôi trên nướu và dưới nướu

VN – VNC không chỉ là bệnh tại chỗ có tính chất khu trú mà là bệnh nhiễm khuẩn có tác động đến sức khỏe toàn thân

4.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ

- Nông thôn tỷ lệ bệnh cao hơn thành thị

- Nước đang phát triển có tỷ lệ bệnh cao hơn các nước phát triển

- Trình độ văn hóa thấp có tỷ lệ bệnh cao hơn

- Tuổi: trung niên (35-44), người cao tuổi Nếu có bệnh toàn thân tỷ lệ bệnh cao hơn gấp 5 lần

- Giới tính: nữ thường có tỷ lệ bệnh cao hơn do thay đổi nội tiết tố trong những tình trạng đặc biệt như dậy thì, kinh nguyệt hay nhiều nhất là thời kỳ mang thai

Ngoài ra, những bệnh hoặc tình trạng cơ thể là nguyên nhân hỗ trợ phát sinh, phát triển của VN – VNC như suy giảm miễn dịch bẩm sinh, rối loạn chức năng thực bào, sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid, tiểu đường, stress, suy dinh dưỡng

LÂM SÀNG

4.2.3.1 Viêm nướu Đặc điểm của bệnh

- Bệnh có tính hoàn nguyên

- Là một bệnh nha chu có sang thương khu trú ở nướu, các thành phần khác của mô nha chu không bị ảnh hưởng

- Chảy máu nướu: khi thăm khám hoặc đánh răng Nếu viêm nặng hơn có chảy máu tự phát Là dấu chứng quan trọng nhất của bệnh nha chu

- Màu sắc: nướu có màu đỏ đậm hoặc xanh xám

- Vị trí, hình dạng và độ săn chắc của nướu: viêm nhẹ chỉ nướu viền và gai nướu sưng Viêm nặng cả phần nướu dính cũng bị ảnh hưởng, viền nướu trở nên tròn bóng, các gai nướu căng phồng, nướu bở không còn săn chắc

- Đau: viêm cấp tính đau nhức, nếu viêm mãn chỉ có cảm giác ngứa ở nướu

- Độ sâu của khe nướu: có sự gia tăng độ sâu của khe nướu do nướu bị phù nề và sưng tạo thành túi nướu (túi nha chu giả)

- Tăng tiết dịch nướu và dịch viêm

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt: với viêm nha chu có túi nha chu, răng lung lay, hình ảnh X- quang có tiêu xương ổ răng

4.2.3.2 Viêm nha chu Đặc điểm của bệnh

- Là bệnh của toàn thể những mô nha chu gồm có nướu, dây chằng nha chu, XOR, xê măng răng Đặc trưng của bệnh là sự mất bám dính từ ít đến nhiều và có thể phát hiện một cách dễ dàng trên lâm sàng và phim X-quang

- Là một bệnh mãn tính xảy ra ở những người lớn trên 35 tuổi, không phân biệt giới tính

- Là bệnh không hoàn nguyên

- Bệnh diễn tiến theo chu kỳ (thời kỳ bộc phát xen lẫn thời kỳ yên nghỉ)

- Viêm nha chu phá huỷ có tất cả các dấu chứng của viêm nướu như: nướu sưng đỏ, chảy máu và rỉ dịch

- Ngoài ra, răng lung lay và di chuyển cũng là một dấu chứng có sớm hoặc ở vào giai đoạn muộn của bệnh

- Dấu chứng đặc hiệu là sự hình thành túi nha chu

Có hình ảnh tiêu xương ổ răng ở đỉnh hay mào xương (theo chiều ngang, chiều dọc hay dạng phức hợp)

Cơ chế tạo thành túi nha chu

Túi nha chu hình thành do sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía chóp gốc răng đồng thời với sự tiêu xương ổ răng Túi nha chu có hình chữ V trong túi có nhiều vi khuẩn

Biến chứng của viêm nha chu

- Viêm khớp răng, viêm tủy ngược dòng

- Viêm mô tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang hàm

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng.

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

- Khám răng định kỳ (3-6 tháng/lần)

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

- Loại bỏ kích thích tại chỗ

- Xử lý mặt gốc răng

- Thuốc (toàn thân hay tại chỗ)

4.2.4.2 Dự phòng: chủ yếu là kiểm soát mảng bám

- Vệ sinh răng miệng: chải răng đúng phương pháp, sử dụng chỉ nha khoa, nước súc miệng có chứa Chlorhexidine

- Thay đổi các thói quen xấu

- Thay đổi chế độ dinh dưỡng: ăn thức ăn tốt cho răng và mô nha chu.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

-Phân biệt mô nướu và niêm mạc trên miệng

-Phân biệt túi nha chu giả và thật

4.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

BỆNH LÝ TỦY RĂNG VÀ VÙNG QUANH CHÓP

BỆNH LÝ TUỶ RĂNG

Tủy răng được cấu tạo bởi khối mô liên kết non giàu mạch máu và dây thần kinh Tủy răng nằm trong hốc tủy được bao bọc xung quanh bởi lớp mô cứng của răng đó là ngà (ngoại trừ lỗ chóp chân răng) Đặc điểm của mạch máu tủy răng là mạch máu tận cùng, vào ra hốc tủy bởi lỗ chóp chân răng, nên khi tủy bị viêm thì dễ bị xung huyết đè nén gây đau nhức và dễ bị hoại tử

Bệnh lý tủy thông thường là biến chứng của sâu răng, nhưng chưa có một số liệu chính xác nào nói đến tỷ lệ bệnh tủy và bệnh vùng quanh chóp

Có thể chia làm 3 nhóm

- Do vi khuẩn: vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn đi vào tủy qua ống ngà (sâu ngà) hoặc qua lỗ chóp chân răng (bệnh nha chu)

- Nguyên nhân tự tạo: đó là do những lỗi về điều trị và kỹ thuật

- Do chấn thương: chấn thương nhẹ liên tục và chấn thương mạnh gây gãy răng Đường xâm nhập vào tủy

- Xâm nhập trực tiếp qua ống ngà như trong sâu răng hay hóa chất đặt lên ngà

- Sự khu trú của vi khuẩn ở trong máu đi đến tủy răng

- Viêm tủy ngược dòng do viêm nha chu

5.2.1.3 Hình thể lâm sàng và triệu chứng

Tủy viêm có khả năng hồi phục

+ Đau do kích thích như ăn ngọt, chua, lạnh

+ Thời gian đau ngắn khoảng vài giây

+ Thực chất cơn đau là đau nhói và khu trú

+ Bệnh nhân không có tiền sử của một cơn đau trước đây

+ Lỗ sâu nhiều ngà mềm, nạo hết ngà mềm có thể thấy ánh hồng của tủy hoặc lộ sừng tủy gây đau nhiều

+ Gõ và lung lay răng không đau

+ Thử nhiệt độ: lạnh gây đau

Tủy viêm không có khả năng phục hồi

Có thể là cấp, bán cấp, hay mãn, là một phần hay toàn phần Trên lâm sàng viêm tủy cấp được xem như viêm tủy có triệu chứng và viêm tủy mãn được xem như viêm tủy không có triệu chứng

+ Cơn đau tự phát kéo dài thường hay xảy ra vào ban đêm nhất là khi bệnh nhân nằm xuống

+ Cơn đau có thể do kích thích như sự thay đổi nhiệt độ, thức ăn lọt vào lỗ sâu + Cơn đau có thể nhói hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa

+ Đau từng cơn hay liên tục

+ Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc đau nhẹ hoặc không đau

+ Khám thấy răng sâu lộ tủy hay nướu xung quanh răng đó có túi nha chu + Nhiệt độ: nóng đau, lạnh giảm đau

+ Thử điện có giá trị nghi ngờ để chẩn đoán chính xác tình trạng

Viêm tủy cấp triệu chứng có thể dai dẳng hay giảm bớt nếu dịch tiết được dẫn lưu (lấy thức ăn nhồi nhét trong lỗ sâu, rửa sạch ) nếu không điều trị sẽ dẫn đến viêm tủy mãn, hoại tử tủy

- Triệu chứng chức năng: thường không có hoặc chỉ đau thoáng qua khi có kích thích

- Triệu chứng thực thể: tùy hình thể bệnh ta có:

+ Do một kích thích cường độ nhẹ liên tục trên mô tủy giàu mạch máu, thường gặp ở những bệnh nhân trẻ

+ Bệnh nhân không có triệu chứng trừ một cơn đau nhẹ thoáng qua khi nhai + Khám có một nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm chọc vào bệnh nhân đau ít đồng thời máu chảy ra nhiều

+ Vôi hóa ống tủy: Do chữa răng, điều trị nha chu (cạo láng gốc răng làm đứt tuần hoàn máu ở, ống tủy phụ), mòn răng do sinh lý, mòn răng do cơ học, chấn thương hay một số yếu tố không rõ nguyên nhân làm cho tủy răng bị viêm

Răng không có triệu chứng nhưng có thể hơi đổi màu

Thường nhận biết bởi phim tia X (do có sự tích tụ một số lượng lớn ngà thứ cấp suốt dọc hệ thống ống tủy)

Chỉ phát hiện trên phim tia X, thấy có sự lan tràn của mô tủy với sự phá hủy ngà răng Trường hợp nặng có thể thấy đốm hồng xuyên qua men

Do tủy viêm không hồi phục mà không điều trị, hoặc xảy ra tức khắc sau chấn thương mạnh Tủy hoại tử có thể bán phần hay tòan phần

- Triệu chứng chức năng: không có

- Triệu chứng thực thể: răng bị đổi màu sậm hơn, khoan mở tủy có thể có mùi hôi, gõ không đau, không có phản ứng với nhiệt điện

Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Viêm quanh chóp cấp (răng trồi và lung lay gõ dọc đau dữ dội) khác với viêm tủy cấp (răng bình thường gõ ngang đau)

- Sâu ngà (khoan răng có cảm giác ê buốt), viêm quanh chóp mãn (trên phim có một vùng thấu quang ở chóp chân răng) khác với hoại tử tủy (chóp chân răng bình thường, khoan răng không có cảm giác ê buốt)

Viêm tủy có khả năng hồi phục

Phải loại bỏ các nguyên nhân sau: Có lỗ sâu lớn hay miếng trám Amalgam quá sâu gây đau, cần nạo hết phần sâu hoặc lấy hết Amalgam đã trám Sau đó trám tạm bằng Zinc Oxide Eugenol hoặc che tủy với Ca(OH)2 và trám tạm bằng Zinc Oxide Eugenol trong nhiều tuần có thể làm giảm đau cho bệnh nhân Sau nhiều tuần hết đau, răng có thể được trám vĩnh viễn

Hiện nay theo cách điều trị mới, nếu đúng là viêm tủy có khả năng phục hồi ta có thể trám luôn bằng Glass ionomer cement ở lớp dưới và lớp trên là Composite hoặc Amalgam

Viêm tủy không có khả năng hồi phục

Lấy tủy tòan phần: có thể gây tê lấy tủy hay đặt thuốc diệt tủy

Hoại tử tủy: lấy tủy toàn phần

Viêm tủy có khả năng hồi phục

Nếu chẩn đoán đúng và tủy được bảo vệ, tủy có thể trở về trạng thái bình thường, ngược lại nếu tủy không được bảo vệ thì triệu chứng có thể dai dẳng hoặc dẫn đến viêm tủy không có khả năng hồi phục

Viêm tủy không có khả năng hồi phục

Nếu không điều trị tủy sẽ bị hoại tử

Nếu không điều trị vi khuẩn, độc tố và sản phẩm phân hủy Protein của tủy có thể đi ra khỏi chóp gây ra bệnh vùng quanh chóp.

BỆNH LÝ VIÊM QUANH CHÓP

- Do viêm tủy, nhiễm trùng tủy

- Do những sai lầm trong điều trị nội nha:

+ Khoan rửa ống tủy đẩy các chất dơ bẩn ra ngoài chóp

+ Trám ống tủy ra ngoài chóp răng

+ Đặt thuốc diệt tủy nhiều

+ Băng thuốc sát khuẩn nhiều

+ Lấy tủy, trám tủy sót

- Răng có tủy bình thường nhưng bị chấn thương khớp cắn do miếng trám cao hay do nghiến răng

- Do vật lạ như xương cá, tăm xỉa răng, lông bàn chải nhét vào kẽ răng

- Răng có cảm giác trồi cao, cắn đụng hàm răng đối diện đau

- Đau dữ dội và đau lan tỏa đến tai mắt thái dương

- Răng rất đau khi gõ dọc, gõ ngang đau ít, sờ có thể hơi đau

- Răng lung lay nhiều hoặc ít

- Nướu răng bị viêm đỏ

- Tủy răng có thể sống hoặc chết (cần thử nhiệt và điện)

- X quang: dây chằng nha chu có thể bình thường hay hơi dày lên Áp xe quanh chóp cấp

Là một trong những bệnh lý nha khoa nặng

- Tiến triển ban đầu nhanh từ nhẹ đến sưng nhiều

- Đau dữ dội khi gõ và sờ

- Răng bị lung lay và trồi cao hơn

- Trường hợp nặng bệnh nhân bị sốt

- X quang: trên phim vùng mô quanh chóp có thể bình thường

Viêm quanh chóp mãn tính

- Thường răng không có triệu chứng, chỉ xuất hiện lỗ dò ở nướu tương ứng với răng đau, mủ có thể thoát ra liên tục hoặc gián đoạn qua lỗ dò

- Triệu chứng tòan thân không có

- Răng bị đổi màu sậm

- Răng có thể hơi đau khi gõ và sờ

- X quang: có vùng thấu quang quanh chóp (có thể lớn hay nhỏ, lan tràn hay giới hạn rõ)

- Thử điện không có phản ứng Áp xe tái phát

- Là trường hợp viêm quanh chóp mãn bất thình lình có triệu chứng

- Triệu chứng giống với áp xe quanh chóp cấp, chỉ khác là áp xe tái phát xảy ra sau một tình trạng mãn tính

- Áp xe tái phát có thể bộc phát tự nhiên, nhưng đa số là ngay sau khi điều trị tủy trên một răng được chẩn đoán là viêm quanh chóp mãn không có lỗ dò

- X quang có thấu quang quanh chóp

Dựa vào triệu chứng lâm sàng

Viêm quanh chóp cấp: khác với

- Viêm tủy cấp tính: gõ ngang đau nhiều, răng không lung lay

- Áp xe quanh chóp cấp: răng chết tủy, còn viêm khớp cấp răng có thể chết tủy hoặc không Áp xe quanh chóp cấp

+ Có túi nha chu khi thăm dò có dịch chảy ra, sưng ít và sưng gần cổ răng hơn

- Áp xe tái phát: X quang có vùng thấu quang quanh chóp răng

- Áp xe tái phát: X quang có 1 vùng thấu quang quanh chóp răng, kèm với những triệu chứng của áp xe quanh chóp cấp

- Nang chân răng, u hạt: cần làm sinh thiết để xác định, nếu là nang chân răng có chứa những hạt cholesterol, còn trong u hạt là tổ chức viêm mãn tính trong tủy răng

Tại chỗ là chủ yếu

- Trường hợp tủy hoại tử: mở tủy để trống, sau đó điều trị nội nha

- Tủy còn sống: phải loại bỏ các nguyên nhân, ví dụ, điều trị chỉnh khớp cắn Áp xe quanh chóp cấp

Rạch áp xe theo đường trong miệng hoặc mở tủy để trống cho thóat mủ, sau đó tùy thuộc điều trị nội nha hay nhổ bỏ

Viêm quanh chóp mãn: điều trị nội nha

Khi có triệu chứng toàn thân điều trị phối hợp kháng sinh, kháng viêm và giảm đau

Từ viêm quanh chóp cấp nếu không điều trị sẽ đưa đến áp xe quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mãn Nếu tiếp tục không được điều trị vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn sẽ lan tràn gây viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương hàm.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

-Xác định chiều dài răng trên lâm sàng

- Đánh giá tủy hoại tử trên lâm sàng

5.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

VIÊM NHIỄM MIỆNG - HÀM MẶT

ĐẠI CƯƠNG

Ở Việt Nam, viêm nhiễm miệng - hàm mặt (hay còn gọi là viêm mô tế bào, viêm tổ chức liên kết vùng hàm mặt) là loại bệnh thường gặp ở bất cứ lứa tuổi nào Có nhiều nguyên

36 nhân dẫn đến viêm nhiễm miệng - hàm mặt, nhưng chủ yếu là nguyên nhân do răng Viêm nhiễm miệng hàm mặt được coi là một cấp cứu và đòi hỏi phải xử trí cấp vì bệnh nhân đau đớn, có thể có biến chứng nặng như nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch, áp xe và có thể tử vong Các vùng hay gặp viêm nhiễm là vùng dưới hàm, mang tai, má và một số vùng khác.

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

Tổ chức liên kết vùng hàm mặt rất lỏng lẻo, gồm những bó sợi keo, sợi chun và những tế bào liên kết tự do xen kẽ nhau Mô liên kết lỏng lẻo tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn lan tràn Trong tổ chức liên kết có nhiều đám tế bào mỡ rất lớn, hình cầu hay đa diện, tập trung thành từng thùy hay đám, được ngăn cách bởi những vách tổ chức liên kết xơ Ngoài ra, những mạch máu nhỏ và hệ bạch huyết trong vùng hợp thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh

Hệ thống bám của cơ - cân vào mặt ngoài hay mặt trong xương hàm trên và hàm dưới, ngăn tổ chức liên kết thành các khoang Các khoang này thông thương với nhau mặc dầu có những vách ngăn cân - cơ, do đó viêm nhiễm từ vùng này dễ lan rộng sang những vùng khác Những vùng thường viêm nhiễm như: vùng má, sàn miệng, cơ cắn, vùng tuyến mang tai

6.2.2.1 Vùng má ở trước bờ trước cơ cắn

Gồm những cơ bám da mặt, giữa các cơ là những khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo, nơi hay hình thành áp xe má Tổ chức tế bào mỡ của má thông với hố thái dương và cung tiếp gò má

Hình thành bởi phần mềm đóng kín khoang miệng ở phía dưới gồm những vùng quan trọng nằm trên và dưới cơ hàm - móng như vùng dưới hàm (dưới hàm-móng), vùng dưới lưỡi (trên hàm-móng) và vùng dưới cằm

6.2.2.3 Vùng cơ cắn Đi từ cung tiếp đến bờ dưới xương hàm dưới, ở phía trước là bờ trước cơ cắn, ở phía sau là bờ sau cành lên xương hàm dưới

Phía sau vùng cơ cắn thông với vùng mang tai, phía trong với khoang bên hầu, phía trên với hố thái dương nông và sâu Về phương diện giải phẫu, hố chân bướm hàm và hố dưới thái dương được mô tả thành từng thể riêng, nhưng vì cùng nằm chung trong một vùng sau hàm, thường bị viêm nhiễm do răng, nên về bệnh lý được mô tả chung là áp xe hố chân bướm-hàm

− Thành sau là bờ trước cơ ức - đòn - chũm và xương chũm

− Thành trước là bờ sau của cành lên xương hàm dưới

− Thành trong: Giữa cân liên cơ chân bướm và dây chằng trâm - hàm có một khe làm thông vùng mang tai với khoang bên hầu, qua khe này tuyến mang tai kéo dài vào khoang bên hầu

− Thành trên tương ứng với ống tai ngoài

− Thành dưới là đi từ cơ ức - đòn - chũm tới góc hàm, ngăn vùng mang tai và vùng dưới hàm

− Các thành phần giải phẫu có trong vùng mang tai

+ Tuyến mang tai, ống Stenon, cơ cắn, xương hàm dưới, cơ chân bướm trong, thành hầu vùng amiđan, cơ ức - đòn - chũm, cơ nhị thân, các cơ trên móng và dưới móng + Mạch máu và thần kinh mặt đi qua những thành phần nói trên.

NGUYÊN NHÂN

− Biến chứng do sâu răng, viêm tủy, tiếp theo là viêm quanh chóp răng U hạt và nang răng hình thành quanh chóp răng sớm hay muộn cũng bị viêm, và từ đó viêm lan rộng đến tổ chức liên kết và phần mềm

− Sang chấn răng (gây rạn nứt, đụng giập, sai khớp, gãy) làm tủy răng bị chết sau đó bị nhiễm khuẩn

− Biến chứng mọc răng sữa, răng vĩnh viễn, nhất là răng khôn (mọc lệnh, mọc ngầm)

− Viêm nha chu nhất là khi có túi mủ, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tổ chức liên kết

− Điều trị tủy răng, đẩy tổ chức tủy nhiễm khuẩn qua chóp răng, trám bít ống tủy răng chưa tốt

− Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ hoặc nhiễm khuẩn do sang chấn làm rách nướu, tổn thương xương ổ răng

− Tai biến do làm răng hàm giả: mài răng làm tổn thương răng sống, hàm giả tháo lắp gây sang chấn

− Tai nạn do chỉnh hình răng: lực kéo quá mạnh làm răng bị chết tuỷ

− Phẫu thuật nha chu, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật chỉnh hình

− Viêm tủy xương hàm, vi khuẩn lan vào phần mềm

− Gãy xương hàm, nhất là gãy hở thông với miệng hoặc đường gãy đi qua răng nhiễm khuẩn

− Vết thương phần mềm hàm mặt làm rách nát tổ chức, vết thương xuyên thấu, dị vật nằm trong tổ chức

− Nhiễm khuẩn tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt, sỏi tuyến, sỏi ống tiết nước bọt gây nhiễm khuẩn phần mềm tương ứng

− Nhiễm khuẩn da và niêm mạc như viêm nang lông, viêm da, viêm miệng, nhọt ở mặt (nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, đinh râu) Đinh râu có thể gây nhiễm khuẩn nặng

− Nhiễm khuẩn amiđan có thể gây áp xe khoang bên hầu hay quanh amiđan

− Viêm xoang hàm trên có biến chứng gây viêm xương hàm và nhiễm khuẩn phần mềm Tai nạn do kỹ thuật chọc xoang gây nhiễm khuẩn vào các vùng quanh hàm

− Tai nạn do gây tê: thuốc tê, dụng cụ không vô khuẩn.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

6.2.4.1 Viêm mô tế bào cấp

Viêm thanh dịch Đây là giai đoạn đầu của viêm mô tế bào (thường kéo dài từ 1-3 ngày)

+ Đau tại răng nguyên nhân và lan ra xung quanh, bệnh nhân có cảm giác đau giật như mạch đập

+ Nướu vùng răng đau sưng đỏ, phù nề

+ Tổ chức vùng này sưng nề làm đầy các rãnh tự nhiên, xóa các gờ xương, giới hạn không rõ, da căng đỏ, mật độ chỗ sưng cứng chắc, nhiệt độ tăng, hạn chế cử động của các cơ bám da

+ Có thể gây biến dạng khuôn mặt, co khít hàm tạm thời

+ Nếu ở sàn miệng thì làm cho lưỡi khó cử động

− Toàn thân: Sốt nhẹ khoảng 38 - 39°C, mạch nhanh, mệt mỏi, có thể có hạch dưới hàm bên sưng

Viêm mô tế bào mủ (áp xe) Đây là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch

+ Vùng răng nguyên nhân vẫn đau

+ Nướu xung quanh răng đau đỏ, phù nề, có mủ chảy ra khi ấn vào

+ Vùng sưng đã khu trú rõ, da bề mặt căng bóng, có màu đỏ hay trắng, sờ vào chỗ sưng rất đau, không di động, dính vào bề mặt nông và sâu, khi ấn ngón tay vào thì để lại vết lõm, hoặc khi khám bằng hai ngón tay có dấu hiệu chuyển sóng (cảm giác có dịch bên dưới)

+ Có thể vẫn còn co khít hàm tạm thời

Sốt nhẹ 38°C, người mệt, có thể có hạch dưới hàm cùng bên

6.2.4.2 Viêm mô tế bào mạn tính

Thường do vi khuẩn độc lực yếu, do điều trị không đúng hay dùng kháng sinh không hợp lý

• Lâm sàng Đây là một ổ mủ nhỏ, xung quanh là mô hạt, được bao bọc ngoài cùng là lớp vỏ xơ keo Biểu hiện:

− Nổi hòn (hay một cục tròn, bầu dục) trên da, mật độ chắc, da phủ trên bề mặt nhăn, màu sắc bình thường hoặc thâm tím, sờ không đau, dính vào da hoặc chỉ thấy một dải cứng nổi lên chạy dài từ ổ viêm đến răng nguyên nhân

− Hoặc thấy một lỗ dò ra ngoài da, niêm mạc hay ngách nướu ở răng nguyên nhân thường xuyên chảy nước vàng hoặc mủ trắng không hôi.

CÁC THỂ BỆNH VIÊM NHIỄM

6.2.5.1 Viêm mô tế bào khu trú nông

Nguyên nhân thường do răng và thương tổn tổ chức quanh răng, áp xe chỉ khu trú nông cạnh răng hay quanh xương hàm ở một vùng giải phẫu nhất định Việc điều trị không phức tạp và nhanh khỏi, tên gọi của thể viêm phụ thuộc vào tên gọi của vùng giải phẫu Áp xe quanh chóp (cuống) răng Áp xe quanh chóp răng còn gọi thường bắt đầu tại vùng quanh chóp răng, nguyên nhân do tủy hoại tử Áp xe có thể hình thành ngay sau khi tủy bị thương tổn, hay sau một thời gian bị sang chấn, áp xe tụ quanh chóp nhưng có thể tiến triển dưới màng xương, trên màng xương và vào phần mềm

− Giai đoạn cấp: phản ứng toàn thân, sốt, sưng to quanh chân răng đau

− Trước khi hình thành áp xe, chỉ sưng tổ chức quanh răng, sờ thấy một mảng cứng,

40 bệnh nhân rất đau Khi mủ đã hình thành, xuyên qua màng xương vào phần mềm, niêm mạc thì có dấu hiệu chuyển sóng hay ấn lõm

− Trong giai đoạn mới sưng cứng nên súc miệng nước ấm, đắp gạc ấm, dùng kháng sinh

− Khi áp xe đã hình thành, phải rạch dẫn lưu áp xe ở điểm thấp nhất Nếu áp xe dưới màng xương, phải rạch qua màng xương, nếu áp xe đã qua màng xương vào phần mềm, ngách tiền đình hoặc mặt trong xương hàm thì rạch nông (đứt niêm mạc) sau đó luồn kẹp cầm máu đầu tù mở rộng ổ mủ Tránh làm thương tổn những cấu trúc giải phẫu quan trọng

− Cần cân nhắc nếu răng không bảo tồn được hoặc do không thể rạch được qua xương thì chỉ định nhổ Áp xe quanh thân răng Áp xe quanh thân răng thường gặp ở tuổi thơ ấu, thanh thiếu niên, liên quan đến thời kỳ mọc răng Răng khôn hàm dưới hay gây áp xe quanh thân răng Triệu chứng điển hình là viêm hạch, co khít hàm, đau ở vùng răng khôn dưới Triệu chứng toàn thân: sốt, khó nuốt, sưng nề vùng dưới hàm và vùng amiđan, bên hầu Sờ các vùng này bệnh nhân rất đau

Khám tại chỗ: thường có nướu trùm che một phần hay toàn bộ mặt nhai Thăm khám bằng thám trâm đầu tù có thể chạm vào mặt nhai dưới nướu Sau khi đã qua triệu chứng viêm cấp, phải điều trị triệt để:

− Nếu răng khôn mọc ngầm hay mọc lệch, không thể mọc khỏi cung hàm thì chỉ định nhổ Nên nhổ ngay sau khi đã qua giai đoạn cấp tính

− Nếu răng khôn mọc thẳng hoặc cần dùng làm trụ cho cầu răng, hay nếu răng cối lớn thứ 1, 2 bị sâu, viêm tủy, tiên lượng phải nhổ thì có thể chỉ cắt nướu trùm và giữ răng khôn Phải cắt bỏ toàn bộ nướu phủ, bộc lộ hoàn toàn mặt nhai Sau khi cắt nướu trùm nhét gạc tẩm iốt, hay loại băng phẫu thuật trong 7 ngày để nướu cắt liền sẹo và không phủ trở lại thân răng

Thông thường răng khôn trên ít gây biến chứng, nhưng nếu gây biến chứng thì cách xử trí cũng như răng khôn dưới Áp xe nha chu Áp xe nha chu cấp thường do viêm nha chu mạn tính gây ra Nhiễm khuẩn bắt đầu từ nướu lan xuống một hoặc nhiều chân răng

Thời kỳ cấp tính thường đột ngột, với triệu chứng đau dữ dội, niêm mạc và màng xương quanh chân răng bị viêm, nướu bị bong ra

Xử trí: để giảm đau phải rạch dẫn lưu áp xe chỗ thấp nhất Rạch qua mô mềm, tới chân răng đã bị bộc lộ Nếu chân răng đã bị bộc lộ quá 1/3 thì nên nhổ Nếu răng còn chắc và xương ổ răng còn bình thường thì có thể bảo tồn Chữa bảo tồn gồm có rạch dẫn lưu mủ, nạo sạch mô hạt ở bề mặt chân răng Áp xe má

Lâm sàng: sưng ở thấp và không quá bờ nền xương hàm dưới Rãnh mũi - má sưng đầy Răng nguyên nhân thường là răng cối nhỏ, răng cối lớn dưới và trên Nếu là răng nanh thì sưng nề cả mi mắt dưới

Khám trong miệng: vùng tiền đình dưới sưng thành hình chùy, đầu sau thon nhỏ dần tới nướu trùm răng khôn, còn đầu chùy phình to thì chạm răng cối nhỏ Dấu hiệu đặc trưng: khi ấn vào chỗ má sưng thì mủ xuất hiện dưới nướu trùm răng khôn Vì ổ mủ tụ ở xa răng nguyên nhân (răng khôn) nên áp xe má còn gọi là áp xe di cư hay áp xe cơ mút - hàm Tiến triển: từ răng (răng khôn) ổ nhiễm khuẩn có thể lan đến tiền đình miệng, vào vùng cơ cắn, vùng trên móng, vùng dưới hàm

Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường trong miệng hoặc ngoài miệng

− Đường trong miệng: gây tê, rạch 1 - 2 cm vào chỗ phồng lớn nhất, qua niêm mạch, luồn kẹp cầm máu vào ổ mủ, mở rộng kẹp để mủ thoát ra, rồi dẫn lưu bằng lam cao su

− Đường ngoài miệng: gây tê dọc đường rạch Rạch 1 - 2 cm, chỉ rạch qua lớp da để tránh thương tổn các nhánh của thần kinh mặt Luồn kẹp để mở ổ mủ Áp xe vùng sàn miệng (viêm tấy sàn miệng Ludwig)

Thường do nhiễm khuẩn răng cối lớn, nhất là răng khôn dưới, viêm xương, gãy xương hàm dưới, sỏi tuyến nước bọt, lan tràn áp xe từ các vùng kế cận như áp xe vùng dưới lưỡi, vùng mang tai, tuyến dưới hàm

− Giai đoạn đầu: đau nhiều dưới góc hàm, mặt trong xương hàm dưới, nuốt đau, nước bọt chảy nhiều, có thể gây khít hàm Sưng sớm ở dưới góc hàm, sau lan ra cả vùng

+ Dấu hiệu ngoài miệng: sưng to vùng dưới hàm, góc hàm, lan xuống xương móng, phía trên lan lên má, phía trước đến vùng dưới cằm, phía sau đến vùng bên cổ Lồi bờ xương hàm dưới bị xóa Sưng nề thành một khối với xương hàm, mật độ chắc, sau đó mềm, lún Da có màu đỏ sẫm hay trắng, căng bóng Ấn vào vùng dưới hàm và góc hàm rất đau + Dấu hiệu trong miệng: thường khó khám vì co khít hàm nhiều

Niêm mạc và rãnh bên lưỡi vùng răng cối lớn sưng nề xung huyết, sưng đầy sàn miệng, đẩy lưỡi lên trên và ra sau Sờ thấy mềm lún hoặc chuyển sóng ở niêm mạc phần sau của sàn miệng, mặt trong xương hàm Trụ trước amiđan xung huyết

Viêm mô tế bào tỏa lan hay phlegmon tỏa lan

Phlegmon tỏa lan là một thể viêm tổ chức tế bào cấp, có đặc điểm lan tỏa rất nhanh và hoại tử tổ chức không giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt, do độc tố mạnh của vi khuẩn tác động trên một cơ thể và tổ chức tại chỗ kém đề kháng

Mủ có thể vỡ và dò ra ở da, niêm mạc, ngách nướu, vòm miệng, sàn miệng Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân có cảm giác khỏi, nhưng sau một thời gian lại tái phát lại hay dẫn đến các biến chứng

Nếu viêm mô tế bào cấp không được điều trị có thể dẫn đến những biến chứng sau:

− Viêm tấy lan tỏa: Viêm lan tỏa cả một vùng tế bào rộng lớn

− Viêm xương tủy xương hàm

− Viêm khớp, viêm màng tim, thận

− Viêm khớp thái dương hàm, viêm cơ nhai

Thường trước đó đã có đau răng, viêm nha chu hay mới mọc răng

Khám thực thể ngoài miệng, trong miệng, định khu vùng sưng, vùng thâm nhiễm, những rối loạn chức năng nhai, nói, nuốt, khít hàm mức độ thương tổn giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán

Khám lâm sàng có giá trị rất quan trọng để định bệnh đúng và chỉ định điều trị đúng Tìm hiểu lịch sử bệnh, thường sẽ thấy bệnh liên quan đến một nguyên nhân cụ thể về răng, mô quanh răng

Có thể thấy ở hàm răng tương ứng với vùng bị sưng có răng sâu lớn chết tủy, hay răng bị đổi màu, răng có thể hơi lung lay, gõ dọc, ngang rất đau; hoặc răng khôn mới mọc, mà bị mọc lệch, hay bị nướu phủ lên trên

Phân lập các loại vi khuẩn gây bệnh là rất quan trọng, nhất là trong trường hợp vi khuẩn kháng lại các loại thuốc kháng sinh thông thường

Trong điều kiện có thể, cần làm kháng sinh đồ và xem như là một nguyên tắc thông thường trong điều trị viêm nhiễm Nếu không có điều kiện làm kháng sinh đồ thì nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng và theo những nguyên tắc về sử dụng hợp lí thuốc kháng sinh Dùng kháng sinh kịp thời, đúng liều lượng là rất quan trọng để dập tắt quá trình viêm và ngăn ngừa các biến chứng Về liều lượng, nguyên tắc chung là sử dụng liều mạnh, phối hợp, dựa vào kinh nghiệm và tiến triển lâm sàng

Cần làm trong tất cả những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhất là trường hợp nghi ngờ là nhiễm khuẩn máu, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc, hoặc khi mọi phương pháp điều trị trước tỏ ra ít hiệu quả

Cần thiết để xác định đúng răng nguyên nhân Nếu bệnh nhân há được miệng phải chụp phim ngoài miệng như chụp hàm chếch đối với răng hàm dưới Có thể thấy răng khôn dưới ngầm, lệch, hoặc dưới chân răng nguyên nhân có những u hạt hay nang; tiêu xương ổ răng của một hay nhiều răng

Trong trường hợp sốt cao hoặc trong trường hợp bệnh nhân đau không uống được nước, có thể đưa đến tình trạng mất nước, cần phải bù nước, vitamin, đường theo đường tĩnh mạch

Dùng kháng sinh phải duy trì cho đến khi hết dấu hiệu lâm sàng (nếu là nhiễm khuẩn máu phải tiếp tục dùng kháng sinh và theo dõi, khi nào cấy máu âm tính thì mới chấm dứt) Dẫn lưu nên dùng ống cao su, mảnh cao su và nên băng lỏng để thoát dịch dễ dàng, thay băng khi dịch thấm bẩn băng, bơm rửa qua ống dẫn lưu hay đường rạch bằng các dung dịch: oxy già, nước muối sinh lý, dung dịch kháng sinh Bơm rửa một hay nhiều lần trong ngày tùy theo mủ, dịch tiết nhiều hay ít cho đến khi hết dịch, mủ

Giai đoạn viêm thanh dịch Điều trị nội khoa là chính, dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau; giữ vệ sinh răng miệng Có thể khoan thủng buồng tủy để thoát mủ làm giảm áp lực tại vùng viêm Khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm ta mới tiến hành nhổ răng nguyên nhân hoặc giữ răng lại điều trị tùy theo răng và khả năng của người thầy thuốc

Việc trước tiên là dẫn lưu mủ: có thể nhổ ngay răng nguyên nhân để dẫn lưu mủ hoặc rạch dẫn lưu bằng đường trong miệng qua niêm mạc hay ngoài da tùy theo vị trí khu trú của ổ mủ

Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau

Giải quyết răng nguyên nhân: nhổ răng, chữa răng hoặc điều trị nha chu Để đề phòng nhiễm khuẩn lan tràn, chỉ nên nhổ răng sau khi đã dùng kháng sinh 1- 2 ngày và sau khi đã rạch dẫn lưu mủ, một mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác người bệnh có thể há miệng được để nhổ răng

Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa răng nguyên nhân, nạo sạch đường dò.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Đánh giá răng có chỉ định nội nha hay nhổ trên lâm sàng

6.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

NANG VÙNG HÀM MẶT

KHÁI NIỆM

Kramer (1974) đã định nghĩa "Nang là một khoang bệnh lý chứa dịch hoặc bán dịch, không được tạo thành từ sự tích tụ mủ"

Cấu tạo cơ bản gồm 3 thành phần:

- Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy

- Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu mô trụ Một số nang không được lót bởi biểu mô được gọi là nang giả

- Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu

- Về nguồn gốc mô phôi, nang vùng hàm mặt được chia thành 2 nhóm chính là nang do răng và nang không do răng.

PHÂN LOẠI NANG VÙNG HÀM MẶT

Phân loại của WHO (1992) được coi là phân loại chuẩn và được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới Nang vùng hàm mặt được phân loại dựa trên 3 yếu tố:

- Vị trí: ở xương hàm, xoang hàm trên, mô mềm ở mặt và cổ

- Loại tế bào: lót bởi biểu mô hay không được lót bởi biểu mô

- Sinh bệnh học: nguồn gốc do phát triển hay do viêm

Nang lót bởi biểu mô

Nguồn gốc do phát triển

• Do răng: là những nang được lót bởi biểu mô có nguồn gốc từ những cấu trúc của sự phát triển răng

- Nang nha chu bên răng

- Nang nướu ở trẻ sơ sinh

Nang có nguồn gốc do viêm

Nang không lót biểu mô

7.2.2.2 Nang liên quan xoang hàm

- Nang xương hàm trên sau phẫu thuật

- Nang niêm dịch lành tính ở xoang hàm trên

7.2.2.3 Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ

- Nang dạng da và nang thượng bì

- Nang biểu mô lympho (nang khe mang)

- Nang của tuyến nước bọt: nang nhầy, nang nhái

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Nang là một trong những tổn thương hay gặp nhất ở vùng hàm mặt, trong đó nang xương hàm do răng chiếm đa số Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận được trong số các nang do răng, nang quanh chóp hay gặp nhất, sau đó đến nang thân răng và nang sừng do răng Trong các nang không do răng, hay gặp nhất là nang ống mũi khẩu cái Nghiên cứu của Jones và cộng sự (2006) trên 7121 nang do răng, nang quanh chóp chiếm 52,3%, nang thân răng là 18,1%, nang sừng do răng là 11,6% Tại Việt Nam, Huỳnh Anh Lan (1992) đã thống kê 298 ca u và nang xương hàm thì thấy nang do răng chiếm tỷ lệ 82%, trong đó nang quanh chóp chiếm 38%.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG

Nang được phát hiện dựa vào những triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu cơ năng Tuy nhiên, nang thường không có triệu chứng có thể được phát hiện tình cờ qua chụp phim

X quang Những triệu chứng này bao gồm:

- Di chuyển răng hoặc lung lay răng

- Đau (nếu có nhiễm trùng)

- Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là phồng xương hàm, trong một vài trường hợp có thể gây mỏng vỏ xương giống vỏ trứng Nếu nang nằm ở mô mềm hoặc làm thủng vỏ xương sẽ có dấu hiệu phập phều (dấu hiệu ping pong), dễ nhận biết khi khám bằng đầu ngón tay

- Nếu nang bị nhiễm trùng, thì biểu hiện lâm sàng là một khối áp xe, có thể dò mủ ra da hoặc niêm mạc

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng của một số nang

Loại nang Lứa tuổi Vị trí thường gặp Triệu chứng lâm sàng

Nang quanh chóp 30 - 40 Vùng răng trước hàm trên

Sưng, phát triển chậm, thường không triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi chụp X quang ở răng đã chết tủy

Nang tồn tại 40 - 50 Vùng răng cối nhỏ hàm dưới

Sưng, phát triển chậm, thường không có triệu chứng

Góc hàm và cành lên xương hàm dưới

Thường không có triệu chứng và phát hiện tình cờ khi khám răng hoặc chụp X quang; Răng lung lay, mất cảm giác ở môi dưới

Răng 8 hàm dưới, răng 3 hàm trên

Giống nang sừng nhưng có kích thước lớn hơn trước khi được phát hiện Đa số được phát hiện qua chụp phim vì răng chưa mọc

Răng sữa và răng vĩnh viễn, từ răng trước đến răng 6

Khối sưng với niêm mạc có màu bình thường hoặc hơi xanh bên trên một răng đang mọc

Nang ống mũi khẩu 3 - 60 Ống mũi khẩu Sưng ở vùng khẩu cái trước hoặc sàn mũi

Nang mũi môi 40 - 50 Khe mũi môi Khối sưng ở mô mềm

Nang xương đơn độc 10 - 20 Răng sau hàm dưới Phát hiện nhờ vào X quang

Nang phình mạch 20 - 30 Răng sau hàm dưới Khối sưng chắc, phát triển nhanh

Việc kiểm tra trên phim X quang nên bắt đầu với chụp phim trong miệng tại vùng bị ảnh hưởng Đối với những tổn thương dạng nang nhỏ thì phim trong miệng thì đủ để chẩn đoán, những nang có hình ảnh rõ trên phim trong miệng sẽ giúp xác định rõ liên quan giữa răng và tổn thương Đối với những tổn thương lớn, chỉ định chụp phim rộng rãi hơn Việc chọn lựa phim cần chú ý để có hình ảnh hai chiều khác nhau

- Xương hàm trên: chiều hướng thích hợp là:

+ Phim quanh chóp hoặc phim mặt nhai

- Xương hàm dưới: chiều hướng thích hợp là:

+ Phim quang chóp hoặc phim mặt nhai

+ Chiều thế trước - sau (PA)

+ Phim CT có ích trong trường hợp phẫu thuật những nang lớn, đặc biệt ở vùng răng sau hàm trên

• Dấu hiệu trên phim X quang:

Nang thường có hình tròn hoặc oval, thấu quang đồng nhất, có viền xung quanh rõ

- Bờ viền: nang xương đơn độc thì không có viền cản quang Bờ viền vỏ sò thường thấy ở những tổn thương lớn, đặc biệt là ở nang sừng Khi có nhiễm trùng thì nang sẽ mất đường viền rõ

- Hình dạng: hầu hết nang phát triển nhờ cơ chế thủy tĩnh nên có hình tròn Nang sừng do răng và nang xương đơn độc không phát triển theo cách này nên có hướng phát triển về phía tủy xương hơn là làm phồng xương hàm

- Vách ngăn: những nang lớn như nang sừng do răng hầu hết có hình ảnh đa hốc vì những góc của thành xương

- Ảnh hưởng của những cấu trúc xung quanh: khi một tổn thương ở gần một cấu trúc khác như răng hoặc kênh răng dưới sẽ gây ra sự di lệch Chân răng có thể bị tiêu Khi nang phát triến đến một kích thước nào đó thì vỏ xương sẽ trở nên mỏng và phồng ra

MỘT SỐ NANG ĐẶC TRƯNG

Nang quanh chóp là nang thường gặp nhất trong các loại nang do răng Tiến triển chậm, âm thầm và thường không có triệu chứng cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm trùng sưng đau Khi nang làm phồng xương, nếu nang nhỏ sờ thấy cứng, nếu nang gây tiêu xương nhiều sờ có cảm giác như bóng nhựa Nếu nang phá vỡ vỏ xương ra phần mềm, sờ thấy mềm, lún Răng liên quan thường chết tủy

- Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc lỗ sâu lớn Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng Nang thường có đường kính lớn hơn 10 mm

- Dây chằng nha chu giãn rộng

- Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân răng lân cận Nang nhiễm khuẩn thì ranh giới nang trở nên không rõ ràng vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2,2012 [2])

7.2.5.2 Nang tồn tại (Nang lưu sót)

Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau khi điều trị tủy hoặc nhổ răng

Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục ở vùng mất răng Thỉnh thoảng có vài đốm cản quang

Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một răng không mọc Nang dính với thân răng ở tiếp giáp men - cement

Nang thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục Khi nang đạt kích thước lớn có thể có triệu chứng sau:

- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

- Lung lay răng kế cận vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng

- Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới

- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm

Là vùng thấu quang quanh cổ răng, kích thước lớn hơn 3 - 4mm, được hình thành từ bao răng Vùng thấu quang đồng nhất, bờ viền rõ liên quan đến thân răng của một răng chưa mọc Thường thân răng liên quan nằm trong nang, thỉnh thoảng nang có thể nằm ở phía bên của răng

Nang có khuynh hướng gây tiêu chân răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm

Hình ảnh phồng xương: thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

Nang mọc răng về cơ bản cũng là một nang thân răng nhưng ở mô mềm trên một răng đang mọc.Trong khi nang thân răng phát triển xung quanh thân của răng ngầm nằm trong xương thì nang mọc răng xuất hiện khi răng đó đã mọc dưới nướu

Nang mọc răng làm phồng nhẹ nướu ở trên 1 răng đang mọc, do thường bị sang chấn khi ăn nhai nên dịch trong nang nhìn qua nướu thường có màu xanh tím Vì vậy, nang mọc răng còn gọi là nang máu do mọc răng

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2, 2012 [2])

Do vị trí nằm ngoài xương nên hình ảnh của nang mọc răng trên phim X quang giống một khối mô mềm

Nang sừng do răng là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng Nó được hình thành từ tế bào sót của lá răng

Các nang sừng nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ tình cờ phát hiện khi chụp X quang Các nang lớn có thể có triệu chứng: đau, sưng hoặc có lỗ dò Nang sừng có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở trong lòng tủy xương mà không làm phồng xương Đây là đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt giữa nang sừng với nang thân răng và nang quanh chóp vì các nang này khi tăng kích thước thường làm phồng xương

Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất với bờ viền cản quang dày Bờ viền có thể có hình dạng vỏ sò Ở những tổn thương lớn thỉnh thoảng có hình ảnh thấu quang đa hốc

Có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20 - 40% các trường hợp) Nang sừng do răng ít gây tiêu chân răng lân cận hơn so với nang thân răng và nang quanh chóp

Thường gặp ở trẻ sơ sinh nhưng có thể gặp sau 3 tháng tuổi Một hòn trắng xuất hiện ở nướu giống như hòn Bohn hoặc hạt Epstein Nang nướu có nguồn gốc từ lá răng và có chứa chất sừng Nang được lót bởi biểu mô lát tầng bán sừng hóa Trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi, nang có kích thước 2 - 5 mm, không liên quan đến xương và không cần điều trị

Nang nướu ít gặp ở người lớn, thường thấy ở nướu mặt ngoài vùng răng nanh và răng cối nhỏ hàm dưới Nang xuất hiện là một khối sưng màu xanh mềm ở vùng niêm mạc nướu dính, đường kính ít khi lớn hơn 5mm Nang nướu ở người lớn được lót bởi lớp biểu mô hình khối hoặc dẹt tương tự như bao răng Nó không lan rộng vào xương mặc dù làm lõm nhẹ lớp vỏ xương, và nang dễ được cắt bỏ

Nang ống mũi khẩu hay còn gọi là nang ống răng cửa, là loại nang xương hàm không do răng thường gặp nhất Nang có nguồn gốc từ biểu mô vùi kẹt của ống mũi khẩu cái, một cấu trúc phôi thai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống răng cửa

Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗ sau các răng cửa Đôi khi có đau và dò mủ Tuy nhiên, nhiều trường hợp không có biểu hiện lâm sàng và phát hiện tình cờ qua phim X quang

Là một vùng thấu quang đồng nhất hình tròn nằm ở đường giữa vùng răng cửa hàm trên Thỉnh thoảng nang có hình trái tim do sự thêm vào của nền mũi Nên dùng X quang để kiểm tra phiến cứng của các răng cửa và kích thước nang để phân biệt với nang quanh chóp và ống mũi khẩu do ống có thể lớn 10 mm

Hình 1.4 Nang ống mũi khẩu

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Phân biệt nang ống mũi khẩu cái và nang quanh chóp vùng răng cửa giữa hàm trên

7.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM

8.2.1.1 Một số đặc điểm phần mềm vùng hàm mặt

- Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôi dưỡng và bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lại nhanh hồi phục

- Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi, mắt và tai, do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàm mặt có thể khâu đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn (sau 6 giờ) nếu làm sạch vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được

- Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết thương có xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu

- Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương trong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị

- Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ

- Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt sẽ tạo dò nước bọt kéo dài, gây khó chịu cho bệnh nhân

8.2.1.2 Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt

- Vết thương đụng dập: là vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu tù, không làm rách da Vật đập vào gây phù nề hoặc tụ máu dưới da Khối sưng nề, thâm tím hay khối máu tụ có thể tự tiêu sau vài ngày đến một tuần Trường hợp nặng, không thể tự tiêu sẽ đóng lại thành máu cục Nếu không được xử trí sẽ chuyển sang giai đoạn hoại tử lỏng rất dễ nhiễm trùng, biểu hiện như ổ áp xe

- Vết thương xây xác: là vết thương nông, do sự ma sát với một vật cứng ráp làm trợt lớp da bên ngoài Ở mức độ nhẹ (tổn thương lớp thượng bì, lớp bì) thường biểu hiện là da rướm máu và đau rát nhẹ Da sẽ đóng mài và lành nhanh chóng không để lại sẹo Ở mức độ nặng (tổn thương hạ bì) có thể để lại sẹo xấu nếu không chăm sóc kỹ

- Vết thương xuyên: là vết thương gây ra do vật nhỏ, sắc nhọn Có thể tổn thương mạch máu lớn hay gây dò động tĩnh mạch Dị vật có thể nằm lại hay xuyên thủng ra ngoài Để chẩn đoán tốt nhất nên sử dụng siêu âm vì có thể chẩn đoán dị vật cản quang hay không cản quang

- Vết thương rách: là vết thương gây ra do các vật bén nhọn Đây là loại vết thương phần mềm thường gặp nhất

- Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên màng xương nhưng không mất tổ chức

- Vết thương thiếu hổng: khi vết thương gây mất đi một phần hay phá nát rộng tổ chức phần mềm Đây là vết thương phức tạp và khó xử trí nhất trong vết thương phần mềm vùng hàm mặt Vết thương có thể thiếu hỏng ngay từ đầu hoặc dập nát tổ chức gây thiếu hổng thứ phát

Cẩn thận, chu đáo, lấy dị vật và làm sạch vết thương phải thật kỹ với một khối lượng nước rửa lớn Hạn chế sử dụng sản phẩm có màu

Phải hết sức tiết kiệm

Có thể khâu kín vết thương sạch ngay cả sau 48h – 72h

Lớp sâu bên dưới khâu bằng chỉ tự tiêu 3.0 – 4.0 Khâu da bằng chỉ silk hoặc nylon 5.0 – 6.0

Mép vết thương phải thẳng, bề dày hai mép phải bằng nhau, tránh chồng mép, lộn mép, vết khâu không căng

Nếu không xử lý kịp thời và đầy đủ có thể để lại các biến chứng và di chứng như: nhiễm khuẩn, vất nhiễm màu, sẹo xấu, sẹo co kéo, sẹo lồi, biến dạng mô hay thiếu hỏng.

GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN

Các xương sọ và mặt họp thành một vùng cấu trúc phức tạp nhất về xương trong cơ thể Phân tích một khối xương sọ mặt bị gãy đòi hỏi không những phải có kiến thức về mặt giải phẫu học mà còn đòi hỏi kiến thức về các kiểu gãy thông thường của khối mặt Trong

64 chấn thương, bệnh nhân không chỉ có đơn thuần chấn thương hàm mặt mà còn phối hợp với nhiều chấn thương khác: chấn thương sọ não, đốt sống cổ, ngực, chi

8.2.2.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm trên

- XHT gồm hai xương đối xứng nhau qua mặt phẳng dọc giữa, góp phần chính tạo nên khối xương tầng mặt giữa, nên khi chấn thương gãy xương hàm trên thường kèm theo chấn thương các xương tầng mặt giữa khác như xương chính mũi, xương lệ, xương gò má, xương xoăn dưới, xương lá mía

- Có sự liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm và nền sọ Nên khi bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến các cơ quan giác quan, sọ não

- Là xương cố định, được che phủ phía trên bởi nền sọ và xương chính mũi, hai bên bởi xương gò má, cung tiếp xương thái dương và phía dưới bởi xương ổ răng, xương hàm dưới nên chỉ bị gãy khi có chấn thương trực tiếp và mạnh

- Là xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, nên khi bị gãy thường chảy máu nhiều nhưng xương chóng liền, nên cần xử trí cấp cứu

- Có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm dưới, là cơ sở tự nhiên giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy

Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guérin)

- Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía

+ Ăn nhai khó, nuốt vướng vì phần gãy sa xuống

+ Mặt biến dạng: môi trên sưng nề, bầm tím, miệng hở cửa, chảy máu mũi

+ Trong miệng: ngách lợi môi, lợi má bầm tím, có thể thấy xuất huyết hình móng ngựa ở vòm miệng sau vài ngày Khi cắn, khối răng hàm chạm sớm, hở cửa

+ Ấn từ gai mũi trước đến XHT bệnh nhân đau chói

+ Dấu Guérin: ấn sau lồi củ XHT ở vùng chân bướm hàm bệnh nhân đau chói + Lắc cung hàm sẽ thấy di động toàn bộ (dấu hiệu "đeo hàm giả")

Gãy Lefort II (gãy khối tháp hay gãy rời sọ - mặt thấp) Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hay ngang qua lỗ dưới ổ mắt Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này song song với Lefort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía

+ Đau dọc đường gãy ở gốc mũi bờ dưới hốc mắt, nơi tiếp giáp xương gò má Có thể bị tê mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, chảy máu mũi, nhai vướng đau

+ Xẹp phần giữa mặt do khối răng cửa lún lên trên và lùi ra sau, bầm tím mi dưới, chảy nước mắt do chèn ép ống lệ

+ Trong miệng: sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau nên khi cắn, răng hàm chạm sớm Ngách lợi vùng răng hàm bầm tím, ấn đau, ngách lợi tiếp giáp xương gò má có thể có hình bậc thang

+ Ấn đau góc trong, bờ dưới hốc mắt, gốc mũi, bờ dưới xương gò má, lồi củ XHT

Gãy Lefort III (gãy sọ - mặt phân ly) Đây là loại gãy nghiêm trọng nhất của tầng mặt giữa Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xương trán, tách khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm

Tách rời khớp trán - gò má

Tách rời cung tiếp - gò má

Gãy 1/3 trên xương lá mía

+ Đau dọc đường gãy ở khớp mũi trán, trán-gò má, gò má-cung tiếp, chảy máu mũi, có thể chảy dịch não tủy

+ Mặt phù nề, bầm tím quanh hốc mắt (dấu "đeo kính râm"), nhãn cầu có thể bị lõm hoặc sụp gây song thị

+ Trong miệng: sai khớp cắn khối răng hàm chạm sớm, hở vùng răng cửa, bầm tím vòm miệng

+ Có thể sờ thấy các đầu xương di lệch

+ Toàn bộ khối xương mặt di động so với khối xương sọ

- Ưu tiên cấp cứu tính mạng, chỉ điều trị chuyên khoa khi bệnh nhân đã thóat khỏi hẳn tình trạng nguy hiểm

- Là một cấp cứu, cần điều trị sớm, không bỏ sót tổn thương, phục hồi tốt chức năng, thẩm mỹ, ngăn chặn biến chứng, tránh di chứng

- Cố định hai hàm, treo XHT (tối thiểu 6 tuần), sử dụng khí cụ ngoài mặt hay phẫu thuật nắn hở.

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

8.2.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới

- XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt)

- Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát

- Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

- Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương

- Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu

8.2.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới

Có nhiều cách phân loại gãy xương hàm dưới theo cấu trúc giải phẫu hay theo hình thái lâm sàng Trong đó, phân loại theo giải phẫu thường được sử dụng nhất:

- Gãy cằm giữa: đường gãy nằm khoãng giữa hai răng cửa giữa theo chiều đứng

- Gãy cằm bên: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh hai bên theo chiều đứng

- Gãy thân xương: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh đến bờ trước cơ cắn

- Gãy góc hàm: đường gãy nằm trong giới hạn từ bờ trước cơ cắn đến vị trí bám trên sau của bờ sau cơ cắn

- Gãy cành lên: đường gãy từ vị trí bám sau trên của cơ cắn đến giới hạn trên bởi hai đường qua khuyết sigma

- Gãy lồi cầu: gãy tại vị trí lồi cầu, từ khuyết sigma lên trên và ra sau

- Gãy mỏm vẹt: gãy tại vị trí mỏm vẹt, từ khuyết sigma lên trên và ra trước

- Gãy xương ổ răng: gãy phần xương hàm mang răng tính từ chóp răng lên rìa cắn hay mặt nhai

- Sưng nề và tụ máu: vị trí có dấu hiệu sưng nề hướng ta đến vị trí gãy xương

- Gián đoạn và di lệch cung răng: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương hàm dưới trong trường hợp đường gãy qua cung răng Khi khám cho bệnh nhân cắn lại sẽ thấy di lệch rõ ràng hơn

- Sai khớp cắn: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương hàm

- Rối loạn vận động hàm dưới: há miệng hạn chế, hay há lệch hàm

- Sờ thấy gián đoạn và đau chói bờ xương

- Trong trường hợp gãy di lệch ta dễ dàng phát hiện dấu hiệu này Là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy xương

Lắc Để chẩn đoán chính xác vị trí đường gãy Cần phân biệt rõ giữa gãy xương ổ răng và có gãy xương hàm

- Là một cấp cứu trì hoãn, có thể điều trị trong điều kiện có sửa soạn, khi đã loại trừ các nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

- Phục hồi tốt chức năng ăn nhai, nói, nuốt

- Cố định hai hàm (2 – 4 tuần) hoặc cố định vững chắc bằng hệ thống nẹp vít và chỉ thép, sau đó tập vận động.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Đánh giá khớp cắn trên lâm sàng

8.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

DỊ TẬT BẨM SINH HÀM MẶT

ĐẠI CƯƠNG

Dị tật bẩm sinh là những trường hợp bất thường về hình thái, phát sinh trong thai kỳ (có thể phát hiện bằng các xét nghiệm về nội tiết, siêu âm) Được khám, phát hiện ngay khi sinh ra, hoặc xuất hiện sau này khi trẻ lớn lên Tổn thương có thể ở mức độ đại thể hay vi thể, có thể biểu hiện bên ngoài cơ thể hay các tạng bên trong cơ thể

Các di tật bẩm sinh phát sinh sớm ở giai đoạn phôi thường gây chết phôi, còn xuất hiện trong giai đoạn thai thì thai thường sống và có dị tật (giai đoạn phôi tính từ khi thụ tinh tới tuần lễ thứ 8, giai đoạn thai từ tuần lễ thứ 8 đến khi sinh) Nhiều trường hợp dị tật không thể thống kê được do có trường hợp sẩy thai sớm mà người mẹ không biết mình có thai và vì phôi quá nhỏ nên không thể xác định phôi có trong máu kỳ kinh được

Những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, chủ yếu là những khe hở ở vùng mặt, gây biến dạng mặt làm tổn thương đến tâm lý, thẩm mỹ và chức năng, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại dị tật chung của cơ thể (khoảng 10%) Trong đó, khe hở môi và vòm miệng chiếm khoảng 50% trường hợp, khe hở môi vòm miệng đơn thuần khoảng 25% trường hợp Khe hở môi và hàm ếch là những dị tật ảnh hưởng đến nhiều vấn đề như: thẩm mỹ, nói, nhai, nuốt

- Khe hở môi, vòm miệng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sự phát triển ở mặt không đầy đủ, trẻ không bú được dễ suy dinh dưỡng

- Thiếu răng, lệch lạc răng ảnh hưởng đến khả năng nhai, phát âm

- Hở vòm miệng ảnh hưởng chức năng nói, phát âm giọng mũi, nói ngọng, viêm tai mãn tính

- Rối loạn tâm lý ở trẻ cũng như cha mẹ bé.

YẾU TỐ CĂN NGUYÊN

Nguyên nhân dị tật bẩm sinh thường được chia thành 2 nhóm: nhóm nguyên nhân di truyền và nhóm nguyên nhân không di truyền Tuy vậy, phần lớn các dị tật bẩm sinh có kết hợp các yếu tố trên và được gọi là bệnh di truyền đa yếu

- Di truyền: một người bị có dị tật khe hở môi thì con cái họ có thể bị, nếu là mẹ thì nguy cơ con bị tăng gấp đôi

- Yếu tố môi trường: thường ảnh hưởng đến người mẹ khi đang mang thai

• Hóa học: thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy, nhiễm chất độc hóa học

• Thần kinh: lo lắng, stress

• Vật lý: nhiễm phóng xạ

• Vi khuẩn, vi rút: người mẹ có thể nhiễm một số bệnh trong thời kỳ mang thai như: cúm, sởi ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi.

PHÂN LOẠI

Theo Kernahan và Stark (Mỹ1958) có bốn loại lớn trong các khe hở bẩm sinh hàm mặt Điểm cơ bản của phân loại này là phù hợp với bào thai học, lấy lỗ khẩu cái trước làm ranh giới, phần trước là vòm miệng tiên phát (nguyên phát) gồm môi và mấu hàm, phần sau là vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và buồm hầu (vòm miệng mềm)

- Khe hở môi: khe hở ở phần môi đỏ và da, không tổn thương phần xương mấu + Mức độ nhẹ: môi đỏ có khuyết hướng lên trên, độ1/3

+ Mức đột rung bình: Khe hở liên quan đến môi đỏ và nửa phần da của môi trên, độ 2/3

+ Mức độ nặng: môi trên toàn bộ bị chia từ môi đỏ đến hốc mũi, thường gọi là khe hở môi toàn bộ, độ 3/3 Trường hợp này có biến dạng cánh mũi

- Khe vòm miệng: Phần xương trước lỗ răng cửa (lỗ khẩu cái trước)

+ Mức độ nhẹ: vùng răng cửa bên hàm trên có vết hằng nhẹ

+ Mức độ trung bình: có khe hở vùng xương ổ răng

+ Mức độ nặng: khe hở xương đến lỗ răng cửa

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

- Mới sinh: khám toàn diện, tư vấn dinh dưỡng, theo dõi sự phát triển (chỉnh hình tiền phẫu thuật)

- 3 - 6 tháng: phẫu thuật khe hở môi

- 12 – 18 tháng: phẫu thuật khe hở vòm miệng

- Điều trị phát âm, tai mũi họng

- Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

- 20 tuổi trở lên: chỉnh hình xương, sửa sẹo

9.2.4.2 Phẫu thuật đóng khe hở môi

- Mục tiêu: phục hồi giải phẫu cơ vòng môi bình thường, phục hồi hình dáng cơ cupidon, chiều cao môi, cánh mũi

- Thời điểm: 6 tháng, cân nặng khoảng 6,5 Kg

- Phương pháp: Tennison, Millard (vạt tam giác xoay đẩy), Wave

9.2.4.3 Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng

- Mục tiêu: phục hồi giải phẫu các cơ mản hầu, đảm bảo cho các chức năng nuốt, phát âm Đón kín đường thông mũi miệng

- Thời điểm: 12 – 18 tháng, trước khi đọc nói, phòng ngừa các biến chứng về tai

- Phương pháp: Von Langenbeck (đường giảm căng 2 bên), Push back (Veau, bóc tách cơ đẩy ra sau, Kriens (tạo hình cơ trong màn hầu), Furlow (vạt chữ Z

DỰ PHÒNG

Khe hở dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt là một dị tật khá phổ biến, mà nguyên nhân rất khó xác định cụ thể, đây là loại dị tật bẩm sinh làm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý và chức năng phát âm, ăn uống, làm cho người bị dị tật luôn luôn có mặc cảm với mọi người trong xã hội Việc điều trị cũng rất phức tạp, tốn kém và không được hoàn toàn như ý Vì vậy, việc dự phòng để làm giảm tỷ lệ dị tật là rất đáng quan tâm, đặc biệt là việc giáo dục và khuyến cáo cho phụ nữ ở độ tuổi sinh con, cần lưu ý những yếu tố có nguy cơ gây dị tật như vấn đề: tuổi sinh con, nghề nghiệp, môi trường sống, tình trạng dinh dưỡng lúc mang thai, tình trạng tâm lý

Việc điều trị, chăm sóc sớm và đúng cách các dịtật bẩm sinh hàm mặt, cũng góp phần trong việc dự phòng những rối loạn nặng thêm của dị tật Cụ thể:

- Nhà nước cần có những chương trình làm sạch lại môi trường, đặc biệt là những vùng dân cư đã nhiễm thuốc khai hoang trong chiến tranh

- Quan tâm đến chế độ bảo hộ lao động, tránh tai nạn lao động, tránh những chất độc trong nhà máy công xưởng sản xuất, chú ý về các chất phóng xạ và nhiệt độ

- Vận động nhân dân thực hiện tốt luật hôn nhân và tuổi sinh con hợp lý

- Tổ chức và vận động các hội đoàn trong xã hội, cùng với ngành y tế giúp đỡ về vật chất, tinh thần và điều trị sớm, đúng cách cho người bị dị tật bẩm sinh hàm mặt

Tuyên truyền và giáo dục cho phụ nữ tuổi sinh con có ý thức phòng, tránh những yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến dị tật bẩm sinh hàm mặt cho thai nhi: vấn đề tuổi sinh con, dinh dưỡng trong lúc mang thai, tình trạng tâm lý, sang chấn cơ học, an toàn trong lao động

- Hướng dẫn cho người mẹ có con bị dịt bẩm sinh hàm mặt biết cách cho bú, ăn tránh sặc, quan tâm đến dinh dưỡng cho cháu nhỏ

- Điều trị kịp thời và đúng cách các trường hợp dị tật bẩm sinh hàm mặt, để phục hồi được phần nào vềt hẩm mỹ và chức năng cho người bị dị tật, tránh được phần nào mặc cảm tâm lý cho người bệnh và thân nhân

- Mổ lại các trường hợp có sẹo xấu, thiếu chiều rộng, chiều cao của môi để đem lại thẩm mỹ hoàn thiện hơn cho người bệnh

- Dạy phát âm đúng sau các trường hợp phẫu thuật môi và vòm miệng./.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Cơ chế hình thành khe hở môi

9.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

UNG THƯ MIỆNG

ĐẠI CƯƠNG

Trên thế giới ung thư miệng là một trong 6 loại ung thư thường gặp nhất Ung thư miệng là loại bệnh hoàn toàn phòng ngừa được và yếu tố nguy cơ của bệnh thường là sử dụng thuốc lá, uống rượu và nhai trầu Nguy cơ mắc bệnh ở những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu lại càng cao hơn nhiều Ở châu Á nhai trầu là tác nhân chủ yếu gây ung thư Hay gặp ở người trung niên, tiến triển tương đối chậm so với các ung thư khác như sarcoma hoặc ung thư của tổ chức tạo máu

K niêm mạc miệng giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường đến muộn ở giai đoạn III, IV rất khó khăn cho điều trị và tiên lượng

Trong 40 năm qua, ung thư miệng đã được điều trị tốt bằng cách cắt bỏ u nguyên phát và nạo vét hạch cổ nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ ở mức 55% Nguyên nhân tử vong chủ yếu do u tái phát tại chỗ và di căn Di căn xa bằng đường máu xảy ra tương đối sớm ở ung thư miệng. hân J

Trong ung thư miệng có 85% là ung thư tế bào gai, số còn lại là ung thư từ tuyến nước bọt, ung thư sắc tố, sarcoma và ung thư di căn từ các nơi khác.

PHÂN LOẠI VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ MIỆNG

Phân loại giải phẫu bệnh lý ung thư theo hệ thống TNM của Tổ chức quốc tế chống ung thư (UICC), gồm:

T0: Không phát hiện khối u nguyên phát

T1: U khu trú ở nông, kích thước dưới 2 cm

T2: U có đường kính 2 - 4cm mà không có thâm nhiễm xung quanh

T3: U có đường kính 2 - 4 cm có thâm nhiễm da và ít ở vùng lân cận

T4: U lớn, đã thâm nhiễm các tổ chức lân cận

N0: không phát hiện được hạch

N2a: hạch cùng bên từ 3 - 6 cm

N2b: nhiều hạch cùng bên > 6 cm

N2c: hạch hai bên hoặc hạch đối diện < 6 cm

M0: không phát hiện được di căn

Nếu làm giải phẫu bệnh lý hạch thấy tế bào ung thư ghi thêm N+

DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Khi khám bệnh nhân thấy các dấu hiệu sau đây, bác sĩ cần phải chuyển ngay bệnh nhân đến các cơ sở y tế chuyên khoa:

− Bất cứ vết loét nào trong miệng tồn tại hơn 2 tuần

− Bất cứ chảy máu nào ở miệng mà không giải thích được

− Bất cứ một mảng cứng nào ở niêm mạc miệng

− Bất cứ một mảng trắng nào ở miệng mà không giải thích được

− Bất cứ một mảng đỏ hay đỏ trắng nào

Không giống như các bộ phận khác của cơ thể, ung thư miệng thường xuất hiện sớm các triệu chứng mà bệnh nhân cảm nhận được khi ăn uống, nuốt, nói ngay khi tổn thương còn rất nhỏ Ở thời kỳ này việc chẩn đoán xác định rất dễ thực hiện bằng cắt tổn thương nghi ngờ làm mô bệnh học dưới gây tê tại chỗ

Mặc dù, việc chẩn đoán dễ dàng như thế nhưng số lượng bệnh nhân đến muộn ở giai đoạn III, IV ở các bệnh viện phẫu thuật là không nhỏ Ở Anh, Mỹ khoảng 27 - 52% số bệnh nhân được điều trị khi ung thư có đường kính lớn hơn 4cm Ở Việt Nam tỷ lệ này là 80 - 90% Nguyên nhân đến điều trị muộn có thể là từ phía bệnh nhân do quá quen với những viêm loét xảy ra trong miệng đặc biệt ở những người đeo hàm giả Họ thường phải chịu đựng quá nhiều lần loét do hàm giả gây ra và không đến khám theo định kỳ Cũng có thể từ phía bác sĩ không phát hiện được các tổn thương nghi ngờ là ung thư để tìm cách chẩn đoán sớm Một yếu tố nữa là bản thân ung thư miệng ở giai đoạn sớm thường ít khi đau, trừ khi u bị bội nhiễm hoặc thâm nhiễm các sợi thần kinh cảm giác

Các dấu hiệu sớm của ung thư miệng:

− Loét bờ gồ có hoại tử ở trung tâm vết loét

− Loét nhỏ ở các đường nứt sâu trong lưỡi

− Loét nham nhở ở niêm mạc

− Quá sản lợi khu trú.

MỘT SỐ THỂ UNG THƯ MIỆNG

Hai phần ba ung thư lưỡi phát sinh ở rìa bên rồi lan nhanh ra sàn miệng và mặt trên lưỡi Khoảng 25% ung thư xuất hiện ở 1/3 sau cùa lưỡi, 20% ở phần ba trước và hiếm thấy ở mặt trên lưỡi

Ung thư lưỡi ở giai đoạn đầu thường biểu hiện dưới nhiều dạng Thường là vùng loét lồi lên, có thể là vùng loét ở rãnh lưỡi thâm nhiễm vào cơ Một số ít ung thư lưỡi không có triệu chứng ở giai đoạn sau, ung thư lưỡi lan rộng nhanh về bề mặt và chiều sâu, loét có bờ gồ cao và gấp vào trong, sờ chắc và dễ chảy máu, trung tâm vết loét thường bị hoại tử Ung thư thâm nhiễm nhanh vào sàn miệng và cơ lưỡi gây đau nhiều Khó ăn, khó nuốt và khó nói Ở giai đoạn này đau thường có cường độ mạnh và thường xuyên, đau lan lên tai và xuống cổ Di căn hạch vùng thường xảy ra ở giai đoạn này 50% bệnh nhân sờ thấy hạch dưới hàm hoặc dưới cằm

Ung thư thường phát sinh ở vùng niệm mạc hình chữ U giữa mặt trong cung răng và mặt dưới lưỡi Vì vậy, ung thư sàn miệng thâm nhiễm rất nhanh vào tổ chức xung quanh Hầu hết ung thư phát sinh ở phần trước của sàn miệng

Tổn thương bắt đầu là một mảng cứng, loét Ở giai đoạn sớm lưỡi và mặt trong xương hàm dưới đã bị thâm nhiễm gây nói khó Giai đoạn sau thâm nhiễm lan đến nướu, lưỡi, cơ cằm lưỡi, màng xương, di căn hạch sớm thường là hạch dưới hàm, hạch cổ và có thể hai bên

Ung thư sàn miệng liên quan nhiều đến một bạch sản tồn tại trước đó hơn loại ung thư khác

10.2.4.3 Ung thư nướu vào mào xương ổ răng

Ung thư mào xương ổ răng hàm dưới thường phát sinh ở vùng răng cối nhỏ và cối lớn Thường có tổn thương tăng sinh ở bờ nướu hoặc loét nướu miệng 1 Chẩn đoán thường muộn vì ở vùng này có rất nhiều các tổn thương viêm, phản ứng liên quan đến răng và hàm giả

Các dấu hiệu cần chú ý để chẩn đoán sớm đó là ổ răng khô sau nhổ, hàm giả khó đeo Di căn hạch vùng xuất hiện sớm

Ung thư má lan từ mào xương ổ răng trên xuống mào xương ổ răng dưới, từ mép cành cao xương hàm dưới Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép và niêm mạc tương ứng mặt phẳng cằm, tổn thương có thể là loét, u, nhú, dễ bị nhiễm trùng và loét do sang chấn

Bộnh nhân có thể khó há miệng do ung thư thâm nhiễm và vào cơ mút Ung thư có thể lan rộng ra phía sau tới trụ trước amydal, vòm miệng mềm và thành bên họng

Hạch di căn ở vùng dưới cằm, dưới hàm, mang tai và hạch cổ

10.2.4.5 Ung thư khẩu cái cứng, mào xương ổ răng hàm trên và nền mũi

Ba vùng này về giải phẫu khác nhau, nhưng khi bị ung thư một vùng thì ung thư nhanh chóng lan đến hai vùng còn lại

Hay gặp ung thư phát sinh từ vùng tiền hàm rồi lan rộng lên mũi và khẩu cái cứng Bệnh nhân xuất hiện sớm dấu hiệu đau, đôi khi giống đau răng vì ung thư thâm nhiễm vào xương ổ răng, sưng và tê ở mặt, tắc mũi, chảy máu mũi Nếu ung thư xuất phát từ vòm miệng cứng thì dấu hiệu viêm xoang có rất sớm Ổ răng khó lành sau nhổ răng Di căn hạch thường muộn.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sớm ung thư miệng chủ yếu dựa vào lâm sàng khi bệnh nhân tự phát hiện các tổn thương bất thường trong miệng đến khám hoặc qua thăm khám răng miệng, bác sĩ phát hiện các tổn thương nghi ngờ Bác sĩ phải thăm khám tỉ mỉ, hồ sơ ghi rõ ngày phát sinh tổn thương Đặc biệt chú ý đến các tổn thương là loét kéo dài hơn 2 tuần không khỏi, chảy máu tự nhiên, nốt sần, u cục trong miệng đặc biệt ở bệnh nhân hơn 50 tuổi có tiền sử hút thuốc và có hoặc không kèm theo uống rượu, nha sĩ cần chuyển bệnh nhân đến ngay bác sĩ phẫu thuật miệng - hàm mặt để xác định chẩn đoán nhằm phát hiện sớm các ung thư miệng ở giai đoạn sớm

10.2.5.1 Nghiệm pháp xanh toluidin Áp dụng cho những tổn thương nghi ngờ ác tính

− Tiến hành: bôi acid acetic 1% sau đó bôi xanh toluidin 1% chờ 10 giây đến 1 phút rửa lại bằng acid acetic 1%, kết quả mô có tổn thương bắt màu xanh

− Ưu điểm: xét nghiệm đơn giản, dùng để phát hiện sớm ung thư miệng

− Nhược điểm: một số tổn thương viêm cũng bắt màu xanh

10.2.5.2 Xét nghiệm tế bào bề mặt

Xét nghiệm này rất quan trọng đối với việc chẩn đoán sớm ung thư miệng Cơ sở của phương pháp này là những tế bào tróc ra từ khối u có cùng tính chất với tế bào u lấy bằng phương pháp sinh thiết

− Ưu điểm: đơn giản, kết quả sớm, làm ở nhiều vị trí một lúc, hướng cho sinh thiết đúng vị trí, tỷ lệ cao 90 %

− Nhược điểm: không xét nghiệm được tổn thương ở sâu hoặc lấy phải tế bào viêm bề mặt, muốn có kết quả chính xác phải làm sinh thiết

− Tiến hành: gạt bề mặt tổn thương bằng cây đè lưỡi nạo lấy tế bào lớp dưới, phết tế bào nạo được lên phiến kính - cố định bằng cồn 90 độ, gửi giải phẫu bệnh

Chẩn đoán lâm sàng ung thư miệng, nhất thiết phải được khẳng định bằng mô bệnh học Sinh thiết không nên thực hiện ở các phòng khám và diều trị răng thông thường bởi vì sinh thiết có thể làm thay đổi biểu hiện của tổn thương và gây khó khăn cho các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi đánh giá tổn thương, vì vậy bác sĩ phải chuyển ngay bệnh nhân cho bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi phát hiện các tổn thương nghi ngờ

Sinh thiết được thực hiện sau khi gây tê tại chỗ Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùng bị tổn thương nghi ngờ nhất Bệnh phẩm yêu cầu đủ rộng 1 cm x 0,5 cm, tốt nhất là lấy giữa ranh giới tổ chức lành và tổ chức ung thư, không được lấy ở vùng hoại tử hoặc đang bị nhiễm trùng vì dễ làm sai lệch chẩn đoán Bệnh phẩm được ngâm vào cồn 90 độ để cố định và gửi chuyên khoa giải phẫu bệnh

10.2.5.4 Chọc hút bằng kim nhỏ

Thường sử dụng chọc hạch chẩn đoán di căn hạch ờ bệnh nhân đã xác định u nguyên phát Tổ chức hút ra được xét nghiệm tế bào

Các phim thông thường như Blondeau, Hirtz, panorama được chỉ định nhằm xác định các tổn thương ở xương Tuy nhiên, tổn thương trên xương được phát hiện khi ung thư ở giai đoạn muộn CT Scaner và MRI có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư miệng và các tổn thương di căn

Hiện nay PET - CT là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát ung thư miệng hàm mặt

Dựa trên nguyên tắc là ở trong khối u thì tỷ lệ chuyển hoá đường cao hơn Người ta

80 tiêm một chất giống glucose phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung nhiều ở khối u và chụp PET — CT sẽ phát hiện các tổn thương ung thư

10.2.5.6 Siêu âm: Để phát hiện di căn xa của ung thư như di căn vào gan

Dựa vào kết quả lâm sàng, X quang, tế bào học cần phải xác định:

- Tổ chức bị xâm lấn

- Tế bào ung thư loại nào

ĐIỂU TRỊ

10.2.6.1 Các phương pháp điều trị

Là phương pháp điều trị tốt nhất, nguyên tắc là:

- Phẫu thuật rộng, cắt bỏ toàn bộ u và tổ chức lân cận bị xâm lấn

- Phẫu thuật nạo vét hạch, cắt bỏ hết hạch dưới hàm, hạch dọc cơ ức đòn chũm

- Phẫu thuật sớm kết quả sống trên 5 năm hơn 50 %

Tia xạ có tác dụng tốt với ung thư tổ chức liên kết và ung thư biểu mô ít biệt hóa, hay tái phát, đối với ung thư biểu mô tia ít tác dụng, thường chỉ áp dụng những bệnh nhân không phẫu thuật được hoặc phẫu thuật không triệt để, có 3 loại tia sau: X, tia điện từ, tia radium

Tia điều trị có thể gây loét da, hoặc tiêu xương, bạch cầu giảm, hồng cầu giảm Vì vậy, điều trị tia phải theo dõi sát và chọn phương pháp điều trị thích hợp

Phương pháp hóa trị liệu

Hóa trị liệu có nhược điểm là gây tổn thương cả tế bào lành Gây giảm bạch cầu, viêm túi mật, rụng tóc v.v

Hóa trị liệu được dùng trong những trường hợp: trước mổ để thu nhỏ u( tân hỗ trợ), không phẫu thuật được, phẫu thuật không triệt để, dùng hóa trị liệu có 3 đường: uống, động mạch, tĩnh mạch

Hiện nay, các loại thuốc thường dùng là: Cyclophosphamid (Endoxan),

• Chọn lựa điều trị: các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định điều trị:

U nhỏ thì phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất Ung thư thâm nhiễm xương thì phẫu thuật cũng là phương pháp lựa chọn phối hợp với tia xạ sau mổ Di căn hạch vùng thì phẫu thuật nạo vết hạch cổ triệt để là tốt nhất

− Điều trị tia xạ: không nên điều trị lại tia xạ cho khối u tái phát ở vùng đã trị xạ trước đây vì những u này tỏ ra không nhạy cảm với tia xạ, cung cấp máu ở vùng này rất nghèo nàn

− Mô bệnh học: ung thư tuyến và ung thư tế bào sắc tố tương đối kháng tia nên điều trị chủ yếu là phẫu thuật

− Tuổi: ở người lớn tuổi thì phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn và tia xạ có nguy cơ xấu đi vì bệnh nhân dễ bị chết do hoại tử và suy dinh dưỡng

10.2.6.2 Điều trị ung thư theo vị trí

Ung thư lưỡi Ở giai đoạn đầu, phẫu thuật là phương pháp lựa chọn tốt nhất và xạ trị sau mổ Ở giai đoạn II phẫu thuật phối hợp với xạ trị

Nếu cắt ít hơn 1/3 lưỡi thì không cần thiết tái tạo lưỡi Laser CO2 nên sử dụng để cắt u và phần lưỡi vì gây đau ít sau mổ, hạn chế phù nề, lành thương nhanh hơn

Ung thư lưỡi có đường kính lớn hơn 2cm cần thiết phẫu thuật cắt nửa lưỡi và vùng lân cân khi u thâm nhiễm như sàn miệng, cơ hàm móng và xương hàm dưới và tổ chức u thâm nhiễm thành một khối Tái tạo vùng tổn khuyết bằng chuyển vạt tự do của vạt cẳng tay với kỹ thuật nối mạch vi phẫu

Nhiệm vụ của bác sĩ trong quá trình điều trị ung thư:

− Duy trì vệ sinh răng miệng

− Bơm rửa miệng hàng ngày bằng chlorhexidin 2%

− Điểu trị kháng sinh chống nấm

− Cho bệnh nhân súc miệng nước fluor

Ung thư sàn miệng Ở giai đoạn đầu, ung thư sàn miệng đã lan rộng đến mặt dưới lưỡi và xương ổ răng Chính vì vậy, phẫu thuật cần cắt nửa lưỡi, sàn miệng và xương hàm dưới

Vùng tổn khuyết cần được tái tạo bằng vạt tại chỗ hoặc vạt từ xa Không được khâu đóng mặt lưỡi còn lại với bờ của niêm mạc miệng vì gây dính lưỡi, khó nói, khó ăn uống Cần phối hợp phẫu thuật nạo vét hạch cổ

Tái tạo vùng tổn khuyết nên sử dụng vạt phần mềm xương có cuống mạch hoặc vạt từ xa với nối mạch vi phẫu

Ung thư niêm mạc má

− Với các tổn thương nhỏ hơn 2cm thì phẫu thuật gồm cắt bỏ u, cắt cơ mút, ghép da rời

− Khi u lan rộng cả 3 chiều lan đến phía sau răng hàm, lồi củ hàm trên, amydal Phẫu thuật cắt bỏ rộng và tái tạo bằng vạt trước cẳng tay, vạt này đáp ứng được hình dáng, mềm mại và dễ di động sau mổ

Mào xương ổ răng dưới: phẫu thuật là phương pháp lựa chọn để điều trị ung thư ổ răng trừ khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật

Rạch da qua đường giữa môi dưới Nếu xương hàm dưới chưa bị thâm nhiễm thì nên giữ sự liên tục của xương bằng cách chỉ cắt một phần xương, nhưng nếu xương hàm dưới đã bị u thâm nhiễm thì phải cắt xương hàm dưới cùng với khối u Nên tái tạo lại xương hàm dưới ngay một thì mổ sẽ tốt hơn là để lại sau một thời gian

Có nhiểu phương pháp để tái tạo lại xương hàm dưới như: ghép xương chậu, xương sườn tự do nếu như phần mềm còn lại đủ để phủ mảnh xương ghép Chuyển vạt vi phẫu để tái tạo tức thì xương hàm dưới cũng được lựa chọn Các vạt có thể sử dụng như vạt trước cẳng tay (gồm da và xương quay), vạt xương chậu với cuống mạch mũ chậu sâu và vạt xương mác, Trong đó vạt xương chậu và xương mác cung cấp đủ xương để tạo điều kiện cắm implant phục hổi lụi hàm răng sau này Tổn khuyết lớn nên sử dụng vạt trước cẳng tay tự do

Khẩu cái cứng và mào xương ổ răng hàm trên

Ung thư biểu mô gai ở hai vùng này thưòng phát sinh từ phần trước của xương: hàm trên, một số ung thư ở khẩu cái cứng có nguổn gốc từ ung thư của tuyến nước bọt phụ Ung thư ở vùng này đều có chỉ định cắt một phần hoặc toàn bộ xương hàm trên. chỉ đinh cắỉ một phần hoặc toìln bộ xương hàm:

Sau khi cắt bỏ xương hàm trên, vùng tổn khuyết có thể tái tạo bằng vạt cân - cơ thái dương, vạt tự do

THEO DÕI

Người ta thấy rằng 50% trường hợp chết do ung thư miệng, 20% chết do ung thư tái phát và 25% chết do di căn thường xảy ra vào 2 năm đầu sau mổ

20% bệnh nhân ung thư miệng sau mổ xuất hiện một ổ ung thư mới ở đường tiên hoá và hô hấp trên (thường gặp ở bệnh nhân nghiện thuốc lá và rượu)

Trong 12 tháng đầu sau mổ bệnh nhân cần được khám định kỳ 1 tháng 1lần tại bệnh viện Trong năm thứ 2 có thể 2 tháng 1 lần và sau đó 6 tháng 1 lần

Nhiệm vụ của nha sĩ là theo dõi và phát hiện sớm những thay đổi của bệnh hoặc phát hiện các ổ ung thư mới Gửi bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật khám lại nếu thấy nghi ngờ tái phát ung thư Tránh nhổ răng hoặc phẫu thuật cho các bệnh nhân đã điều trị tia xạ.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

-Phương pháp FNA trên bệnh nhân ung thư miệng

- Ứng dụng thực tế của việc đánh giá khung chậu trên lâm sàng

10.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG

MỞ ĐẦU

Bệnh răng miệng, trong đó chủyếu là bệnh sâu răng và viêm nướu (lợi) vẫn là những bệnh phổ biến nhất của nhân loại, đây là những loại bệnh mang tính dịch tễ Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh còn cao và tăng dần theo tuổi

Trong những năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo của Bộ Y tế, sự phối hợp chặt chẽ của Bộ Giáo dục và Đào tạo, sự hưởng ứng tích cực của chính quyền , nhiều chương trình chăm sóc và phòng bệnh cho cộng đồng đã được đặt ra

Tuy nhiên, sau 10 năm thực hiện, qua cuộc điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần thứ 2 vào năm 2000 cho thấy sâu răng ở lứa tuổi 12 duy trì ở mức tương đối ổn định (56,6%; SMT 1,87), nhưng ở lứa tuổi 15 và 35 - 44 thì tỉ lệ sâu răng gia tăng (67,6% ở 15 tuổi và 83,2% ở 35 - 44 tuổi) Tỉ lệ người có bệnh nha chu còn rất cao ở mức 96,7%, trong đó có 31,8% người có túi nha chu nông và sâu

Mặt khác bệnh mắc rất sớm và gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tầng lớp xã hội, dân tộc, mọi vùng địa lý khác nhau

Ngoài ra bệnh còn ảnh hưởng đến năng suất lao động, kinh tế (quốc gia, cá nhân), còn dẫn đến những biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân và thẩm mỹ

Dự phòng bệnh răng miệng là một nội dung của chương trình chăm sóc răng ban đầu nhằm đem lại sức khỏe răng miệng cho mọi người với nguồn tài chính giới hạn, cho nên trong điều kiện kinh tế xã hội nước ta, trang thiết bị và cán bộ chuyên khoa còn hạn chế thì chiến lược y tế quốc gia được đặt trên nền tảng dự phòng, nhằm hạ thấp tỉ lệ bệnh răng miệng và đạt được mục tiêu đề ra đến năm 2010, giảm tỉ lệ bệnh răng miệng trên 50%.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG

Muốn phòng bệnh răng miệng có hiệu quả thì phải biết chọn biện pháp thích hợp Đầu tiên là làm cho nhân dân hiểu được tác hại của các bệnh về răng miệng, có ý thức tự giữ gìn hoặc cộng tác với cán bộy tế để được chăm sóc tốt răng miệng Muốn đạt mục đích ấy thì trước tiên cần phải làm công tác giáo dục sức khỏe răng miệng

11.2.2.1 Giáo dục sức khỏe răng miệng Định nghĩa

Giáo dục sức khỏe răng miệng là một nghệ thuật truyền bá các kiến thức tổng quát về nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, cách điều trị, dự phòng các bệnh răng miệng đến quần chúng, thay đổi tư tưởng và tập quán cũ nhằm cải thiện tốt sức khỏe răng miệng cho cộng đồng

Giáo dục sức khỏe răng miệng là một biện pháp mà mọi người được hưởng đồng đều qua báo chí, truyền thanh, truyền hình…, không phân biệt tầng lớp xã hội, kinh tế, văn hóa…Đây là một biện pháp dự phòng chủ động (nhân dân chủ động tham gia) nên cần có thời gian để người dân có thể thay đổi tập quán cũ, đồng thời trước khi giáo dục cần phải chú ý đến tập quán, phong tục, tín ngưỡng có thể làm cản trở việc từ bỏ thói quen cũ hoặc chấp nhận một thói quen mới, khả năng kinh tế, khả năng nhận thức, khả năng đáp ứng y tế đối với cộng đồng

Mục tiêu chính của giáo dục sức khỏe răng miệng là cung cấp thông tin và kiến thức mới về sức khoẻ răng miệng để nhân dân quan tâm và tham gia công tác phòng bệnh răng miệng, biến hành động chăm sóc thành hành động tự chăm sóc

Phổ biến những kiến thức cơ bản về răng miệng

- Chức năng của răng (nhai, phát âm, thẩm mỹ)

- Thời gian mọc răng và thay răng cùng những biến chứng khi mọc răng Hàm răng sữa của trẻ cần thiết cho ăn nhai, phát triển cơ thể, khuôn mặt, giữ cho răng vĩnh viễn mọc khỏi lệch lạc ,vì thế không nên xem thường việc săn sóc răng sữa

- Nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh sâu răng và nha chu

- Vai trò của mảng bám răng trong bệnh sâu răng và nha chu

- Nguyên nhân, triệu chứng của ung thư vùng miệng

- Tác hại của thuốc lá, trầu cau, rượu đối với ung thư vùng miệng

- Cách phát hiện sớm các bệnh răng miệng (chấm đen trên răng, đau khi ăn uống nóng lạnh, chảy máu nướu, vết loét không lành sau 10 ngày điều trị kháng sinh, vết trắng, hồng, nâu ở niêm mạc miệng, vết sùi chảy máu không đau )

Phổ biến cách giữ gìn vệ sinh răng miệng đúng phương pháp

Vệ sinh răng miệng là tổng hợp những biện pháp hướng tới việc làm sạch xoang miệng đặc biệt là răng, nướu (lợi), bao gồm chải răng và súc miệng kỹ sau khi ăn, dùng tăm xỉa răng, chỉ nha khoa

- Chải răng và súc miệng sau khi ăn

Là một công việc hết sức nhẹ nhàng mà hữu ích, nhưng vẫn còn nhiều người chưa quan tâm cho đó là công việc tầm thường không quan trọng Thật ra, đây là một biện pháp hữu hiệu nhất, dễ làm nhất, rẻ tiền nhất để giữ gìn vệ sinh răng miệng phòng bệnh sâu răng và nha chu

Chải răng là để lấy đi những mảnh vụn thức ăn, mảng bám làm giảm mức thấp nhất sự hiện diện của vi khuẩn, đồng thời còn xoa nắn lợi nhẹ nhàng và làm sạch vùng khe lợi

Nếu chải răng đã trở thành một thói quen hàng ngày thì chải răng là một công việc không khó và không mất thời gian, chải răng thật kỹ sau khi ăn và trước khi ngủ tốt hơn chải nhiều lần mà cẩu thả Muốn chải răng có kết quả (sạch sẽ) cần phải chọn bàn chải và chải răng đúng phương pháp

+ Chọn và giữ gìn bàn chải: nên chọn bàn chải với lông mềm và mảnh, sau khi dùng rẩy khô và để nơi thoáng, khi lông bàn chải bị tưa thì phải thay bàn chải khác

+ Phương pháp chải: có nhiều phương pháp nhưng phương pháp Bass dễ thực hiện và làm sạch được mảng bám ở cổ răng, rãnh nướu và kẻ răng, đồng thời kích thích nướu

Mặt ngoài: Đặt lông bàn chải tại cổ răng, nghiêng một góc 45º, hướng về phía nướu (so với trục răng) Cử động tới lui nhẹ tại chỗ, vừa ép vừa đè cho lông bàn chải đi vào rãnh nướu và kẻ răng, sau đó hất xuống vềphía mặt nhai Mỗi vùng làm 5-6 lần rồi chuyển sang vùng khác

Mặt trong cũng như trên

Mặt nhai chải tới lui hay xoay tròn

+ Thời gian chải: tốt nhất chải sau khi ăn, hoặc một lần (tối) hoặc 2 lần (sáng, tối)

- Tăm xỉa răng: chỉ dùng để khều thức ăn giắt ở kẻ răng, không dùng để xỉa tới lui ở các kẻ răng vì sẽ rộng kẻ và mòn men răng

- Chỉ nha khoa dùng để lấy thức ăn ở những kẽ sít

Phổ biến về vấn đề dinh dưỡng trong bệnh răng miệng

Dinh dưỡng (chất lượng, số lượng, số lần ăn) ảnh hưởng trực tiếp trên răng và vi khuẩn, làm gia tăng hoặc làm chậm các bệnh răng miệng

Dinh dưỡng ảnh hưởng trước lúc mọc răng (cơ cấu, thành phần hóa học của răng), giai đoạn mọc răng và sau mọc răng (tạo môi trường nuôi dưỡng, hoạt động của vi khuẩn trên răng, gia tăng mảng bám)

Vì vậy, chúng ta cần hướng dẫn dinh dưỡng cho cộng đồng để dự phòng và kiểm soát bệnh răng miệng của bản thân và gia đình Hướng dẫn cách ăn, chất dinh dưỡng và dạng thực phẩm

Các thực phẩm tốt cho sức khỏe toàn thân cũng như cho răng gồm :

+ Calci: có trong sữa, phô mai, đậu nành, thận, các loại đậu, rau cải, bông cải xanh, tôm cua

+ Vitamin C: có trong cam, chanh, cà chua, các loại rau cải xanh

+ Vitamin D: có trong cá biển

+ Carbohydrat: có trong gạo, bánh mì, đường

+ Protide: có trong các loại thịt, cá, trứng, đậu khô

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

- Tư vấn vệ sinh răng miệng cho mỗi cá nhân cụ thể

11.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

11.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

BÀI 1:HỆ THỐNG NHAI 1 1.2.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA 1

1.2.5 TÊN RĂNG – SƠ ĐỒ RĂNG – KÝ HIỆU RĂNG 4

1.2.6 SƠ LƯỢC CẤU TRÚC CỦA RĂNG 5

1.2.7 BỘ PHẬN NÂNG ĐỠ RĂNG (NHA CHU, QUANH RĂNG) 6

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 7

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 7

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 8

BÀI 2: RĂNG VÀ BỘ RĂNG 9

2.2.1 MỘT SỐ THUẬT NGỮ CƠ BẢN 9

2.2.2 PHÂN BIỆT RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN 11

2.2.3 ĐẶC ĐIỂM TỪNG NHÓM RĂNG, RĂNG 13

2.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 14

2.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 14

2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 14

3.2.4 CÁC GIAI ĐOẠN VÀ BIỂU HIỆN CỦA SÂU RĂNG 19

3.2.5.1 Giảm số lượng vi khuẩn 20

3.2.5.2 Gia tăng sức đề kháng của răng 20

3.2.5.3 Kiểm soát chế độ ăn: 21

3.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 21

3.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 21

3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 21

BÀI 4: VIÊM NƯỚU - VIÊM NHA CHU 22

4.2.1.3 Dây chằng nha chu (DCNC): 23

4.2.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 23

4.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ 24

4.2.4 ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 26

4.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 27

4.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 27

4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 27

BÀI 5: BỆNH LÝ TỦY RĂNG VÀ VÙNG QUANH CHÓP 28

5.2.1.3 Hình thể lâm sàng và triệu chứng 29

5.2.2 BỆNH LÝ VIÊM QUANH CHÓP 32

5.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 34

5.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 34

5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 34

BÀI 6: VIÊM NHIỄM MIỆNG - HÀM MẶT 35

6.2.2.1 Vùng má ở trước bờ trước cơ cắn 36

6.2.4.1 Viêm mô tế bào cấp 38

6.2.4.2 Viêm mô tế bào mạn tính 39

6.2.5 CÁC THỂ BỆNH VIÊM NHIỄM 39

6.2.5.1 Viêm mô tế bào khu trú nông 39

6.2.5.2 Viêm mô tế bào khu trú các vùng sâu 42

4.3 Viêm mô tế bào tỏa lan hay phlegmon tỏa lan 43

6.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 46

6.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 46

6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 46

BÀI 7: NANG VÙNG HÀM MẶT 47

7.2.2 PHÂN LOẠI NANG VÙNG HÀM MẶT 48

7.2.2.2 Nang liên quan xoang hàm 49

7.2.2.3 Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ 49

7.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG 49

7.2.5 MỘT SỐ NANG ĐẶC TRƯNG 52

7.2.5.2 Nang tồn tại (Nang lưu sót) 53

7.2.6.3 Điều trị từng nang cụ thể 58

7.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 60

7.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 60

7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 60

BÀI 8: CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 61

8.2.1.1 Một số đặc điểm phần mềm vùng hàm mặt 62

8.2.1.2 Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt 62

8.2.2.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm trên 64

8.2.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới 66

8.2.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới 67

8.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 68

8.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 68

8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 68

BÀI 9: DỊ TẬT BẨM SINH HÀM MẶT 69

9.2.4CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 71

9.2.4.2 Phẫu thuật đóng khe hở môi 71

9.2.4.3 Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng 71

9.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 73

9.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 73

9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 73

10.2.2 PHÂN LOẠI VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ MIỆNG 75

10.2.3 DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 76

10.2.4 MỘT SỐ THỂ UNG THƯ MIỆNG 77

10.2.4.3 Ung thư nướu vào mào xương ổ răng 77

10.2.4.5 Ung thư khẩu cái cứng, mào xương ổ răng hàm trên và nền mũi 78

10.2.5.2 Xét nghiệm tế bào bề mặt 79

10.2.5.4 Chọc hút bằng kim nhỏ 79

10.2.6.1 Các phương pháp điều trị 80

10.2.6.2 Điều trị ung thư theo vị trí 81

10.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 83

10.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 83

10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu 83

BÀI 11: DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG 84

11.2.2 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG 85