Bài giảng tai mũi họng

Mục tiêu học tập môn Tai mũi họng sẽ giúp sinh viên ngành y có được những kiến thức cơ bản về một số bệnh tai mũi họng cũng như một số cấp cứu tai mũi họng thường gặp, tạo nền tảng cho s

Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên khoa lâm sàng khác

- Liệt kê được triệu chứng ở cơ quan TMH của một số chuyên khoa khác

- Trình bày được triệu chứng của một số cơ quan khác liên quan đến TMH

1.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên khoa lâm sàng khác và ứng dụng trong lâm sàng

+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN

+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng, 1998

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

Bệnh Tai Mũi Họng liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp

1.2.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.2.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

NỘI DUNG CHÍNH

“Tại sao tất cả sinh viên y (hệ đa khoa) cần phải học TMH?” Đó là câu hỏi của đa số sinh viên Y5, nhất là những người không có ý định làm Bác sĩ TMH sau này

Tai Mũi Họng thuộc ngũ quan Chuyên khoa TMH nghiên cứu và điều trị bệnh của những cơ quan giúp con người tiếp xúc và trao đổi với thế giới bên ngoài Tai là cửa ngõ của hệ thống nghe và thăng bằng Mũi là lối vào của đường hô hấp Họng là cửa ngõ của đường ăn Thương tổn ở mũi có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp, thương tổn ở họng có thể gây hại cho đường tiêu hóa Ngược lại những bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương, ở đường hô hấp, ở đường tiêu hóa đều có thể gây ra ảnh hưởng đến tai, đến mũi, đến họng

1.2.2 QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA

TMH có rất nhiều quan hệ qua lại mật thiết với nội khoa Sau đây là những vấn dề thường gặp

1.2.2.1 Chảy máu mũi - ói ra máu

Chảy máu mũi (chảy máu cam) là những triệu chứng thường gặp trong những bệnh nội khoa như: Cao huyết áp, bệnh leucémie (leucose), bệnh sốt rét, bệnh vàng da chảy máu (leptospira), hemophilie

Nôn ra máu (Bác sĩ TMH thường được mời đến khi có bệnh nhân nôn ra máu) do vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bệnh TMH cũng có thể làm cho bệnh nhân khạc ra máu: Thí dụ: Chảy máu mũi sau, dãn tĩnh mạch dáy lưỡi, viêm xoang Bệnh Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale) với những đám dãn mạch máu ở niêm mạc mũi và họng cũng hay làm cho bệnh nhân khạc ra máu

1.2.2.3 Viêm phê quản mạn và áp-xe phổi

Dị vật (hột sa bô chê) nằm lâu ngày trong phế quản gây ra viêm phế quản mạn hoặc áp-xe phổi

Lò viêm là những ổ viêm mạn tính (chứa vi khuẩn) như viêm amidan khe, viêm xoang, sâu răng từ những ổ viêm này và thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng, bệnh sẽ tác hại vào khớp, vào tim, vào thận gây ra thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp Bác sĩ nội khoa, sau khi diều trị thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp thường hay gửi bệnh nhân đến TMH để cắt amidan hoặc mổ xoang, đề phòng bệnh tái phát

Những bệnh máu như tăng bạch cầu (leucémie), mất bạch cầu hạt (agranulocytose), tăng hạch cầu monocyt nhiễm khuẩn (mononucleocytose infectieuse) là những bệnh toàn thân phải điều trị toàn thân tuy rằng có viêm họng hoặc loét họng

Thiếu Vitamin C cũng gây chảy máu lợi (nướu)

Bệnh nhân có cảm giác nuốt cộm, nuốt vướng, nuốt rát, nuốt đau ở họng miệng, họng thanh quản Bệnh nhân tự cho mình bị mắc xương, bị viêm họng hạt Sự thật không phải như vậy Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân thuộc TMH như viêm họng mạn quá phát hoặc teo, dài mỏm trâm hoặc không thuộc TMH như: tăng acid dạ dày, trào dịch vị, mãn kinh, thể địa co thắt, thiểu năng tuyến giáp

Dị ứng thường khu trú ở mũi và xoang gây ra viêm mũi, viêm xoang dị ứng

Một bệnh tích cục bộ của mũi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho dị ứng xuất hiện ở cơ thể có bệnh dị ứng tiềm tàng Thí dụ gai vách ngăn có thể làm cho viêm mũi dị ứng, cho hen xuất hiện về mặt lâm sàng Mổ vách ngăn làm cho những biểu hiện lâm sàng của dị ứng giảm hoặc mất đi

Nhức đầu là một triệu chứng rất phổ biến và có liên quan đến nhiêu chuyên khoa: Nội, ngoại, mắt, RHM, thần kinh, nhiễm Nhưng nguyên nhân thường gặp nhất nằm trong lĩnh vực TMH: Viêm xoang Bệnh viêm xoang dễ hay bị bỏ sót vì có những thể lâm sàng không điển hình, bệnh nhân đến với một triệu chứng nhức đầu phải hỏi thêm kỹ họ mới nhớ lại rằng trước họ có đàm vướng họng và hay khạc

Khi nói đến chóng mặt, người ta thường nghĩ đến nguyên nhân tai Cái đó đúng nhưng ngoài ra cũng phải nghĩ đến nguyên nhân khác thuộc hệ nội khoa như hạ đường huyết, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa (gan, dạ dày), bệnh lý thần kinh trung ương (tiểu não, hành não)

Có một bệnh TMH rất dễ bị lầm với sốt rét, đó là viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, một biến chứng của viêm tai xương chũm hồi viêm, gây ra nhiễm trùng huyết Bệnh nhân có những cơn sốt cao, dao động kèm theo rét run, toát mồ hồi Nếu không được điều trị đúng bằng kháng sinh thích hợp hoặc mổ xương chũm kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong

Các thể địa của nội khoa như béo phì, đái tháo đường, gút, sỏi thận, tạng bạch huyết (lymphatisme) thường có kèm theo một số bệnh TMH như viêm họng quá sản, viêm mũi xoang mạn tính Người thầy thuốc TMH cần nhớ điểm này và thấy rõ vai trò của nội khoa trong những bệnh trên, tránh can thiệp phẫu thuật không đúng chỗ

HIV làm mất sức đề kháng của cơ thể Siêu vi, vi khuẩn và nấm ở TMH thừa cơ phát triển gây tác hại ở miệng, họng, thực quản, xoang gây ra u hoặc loét: Sarcom Kaposi, loét họng, nấm thực quản

1.2.3 QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA

Chuyên khoa TMH thuộc hệ ngoại và trước kia nó được coi như là một phân khoa của hệ ngoại Bây giờ nó phát triển nhiều và trở thành một chuyên khoa riêng Ngoài những phẫu thuật đặc hiệu cho bản thân, chuyên khoa TMH còn làm những phẫu thuật thuộc lãnh vực cổ mặt

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm tai giữa cấp

- Trình bày các đặc điểm dịch tễ viêm tai giữa cấp trẻ em

- Nêu các nguyên nhân chủ yếu và các yếu tố thuận lợi của viêm tai giữa

- Nêu ra được các triệu chứng tại chổ, dấu hiệu toàn thân, hình ảnh màng nhĩ trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em

- Kể ra được các biến chứng của viêm tai giữa cấp

- Trình bày nguyên tắc điều trị và dự phòng viêm tai giữa cấp ở trẻ em

2.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về viêm tai giữa cấp và ứng dụng trong lâm sàng

Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN

Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên:

BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

Võ Tấn: Bệnh tai giữa, Tai mũi họng thực hành, tập 2, Nhà xuất bản Y học năm 1991, 95-

Nội dung chính

Viêm tai giữa cấp là một bệnh lý cấp tính của tai giữa chủ yếu xảy ra ở trẻ em Yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học viêm tai giữa cấp là tắc vòi nhĩ, với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moxarella catarrhalis Bệnh thường đáp ứng tốt với kháng sinh, ít khi dẫn dến biến chứng

Viêm tai giữa cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tai giữa, tiến triển trong vòng 3 tuần với các triệu chứng tiêu biểu của một quá trình viêm cấp: sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ

Tắc vòi nhĩ là yếu tố quan trọng nhất gây nên viêm tai giữa cấp (VTG cấp) Hầu hết các trường hop VTG cấp đều khởi phát bởi nhiễm trùng dường hô hấp trên (URI: Upper Respiratory Infection) liên quan đến vòm mũi họng, và tác nhân ban đầu thường do siêu vi Ngoài ra, tình trạng dị ứng hoặc viêm nhiễm khác có liên quan đến vòi nhĩ cũng có thể gây ra hậu quả tương tự Viêm ở vòm mũi họng lan vào vòi nhĩ gây ra tắc vòi, làm cho áp suất trong tai giữa trở thành áp suất âm, và ứ đọng chất tiết Vi khuẩn cũng vào tai giữa từ vòm mũi họng dễ dàng hơn Từ đó xảy ra đáp ứng viêm cấp: sung huyết, dãn mạch, xuất tiết, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các đáp ứng miễn dịch tại chỗ bên trong hòm nhĩ

Một số ít trường hợp trẻ có khuynh hướng bị viêm tai giữa (otitis prone): vòi nhĩ bị hở hay kém trương lực, tạo diều kiện cho hiện tượng trào ngược từ vòm vào tai giữa Trẻ bị các rối loạn thần kinh cơ, hoặc bất thường các cung mang số 1 hay 2: vòi nhĩ thường quá hở, nên dễ bị xâm nhập chất tiết từ vòm vào tai giữa Để trở thành tác nhân gây bệnh trong các cơ quan rỗng như xoang, tai giữa, vi khuẩn phải bám vào bề mặt niêm mạc; và khi quá trình nhiễm siêu vi xảy ra làm tổn thương lớp niêm mạc này, vi khuẩn sẽ trở nên gây bệnh

Nhiễm siêu vi vòm mũi họng dẫn đến viêm, phù nề vòi nhĩ, từ lâu đã được xem như là một phần của cơ chế bệnh sinh VTG cấp, mặc dù vai trò của siêu vi chưa hoàn toàn được biết rõ

Có ít nhất là 1/4 trường hợp trẻ em bị viêm hô hấp trên xảy ra ngay trước hay cùng lúc với VTG cấp Nhưng bản thân siêu vi lại ít khi hiện diện như là tác nhân gây bệnh ở tai giữa Ngày nay, các phương pháp nuôi cấy virus hiện đại và thử nghiệm ELISA giúp phát hiện siêu vi với tần suất cao hơn Thường gặp nhất là RSV (Respiratory syncytial virus): tỉ lệ cấy (+) là 6 tuần) qua lỗ thủng ở màng nhĩ VTGMM có thể kèm hoặc không kèm với cholesteatome, và bệnh sử của hai bệnh này khá giống nhau Trong bài này chúng tôi không đề cập đến cholesteatome

VTGMM được bắt đầu bằng một đợt nhiễm trùng cấp tính Đầu tiên là kích thích dần dần hiện tượng viêm của niêm mạc tai giữa, gây phù nề niêm mạc Cuối cùng quá trình viêm sẽ dẫn đến loét niêm mạc và do đó phá hủy lớp biểu mô bê mặt Sự hình thành mô hạt là phản ứng của cơ thể để giải quyết nhiễm trùng và hiện tượng viêm; mô hạt có thể trở thành polyp tai giữa Chu kỳ viêm, loét, nhiễm trùng và tạo mô hạt có thể tiếp tục tiến triển và phá hủy xương, từ đó có thể dẫn đến các biến chứng khác nhau

- Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus species, Klebsiella pneumoniae là các vi khuẩn thường được phân lập từ mủ của VTGMM Vi khuẩn kỵ khí và nấm có thể phát triển cùng lúc với vi khuẩn hiếu khí trong một mối quan hệ cộng sinh

- P aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 48-98% P aeruginosa sử dụng các nhung mao để bám vào các biểu mô bệnh hay hoại tử của tai giữa, khi đó nó sản xuất ra protease, lipopolysaccharide và các enzym khác làm ngăn cản các cơ chế đề kháng miễn dịch chống lại nhiễm trùng Các tổn thương do vi khuẩn và enzym làm tổn thương, hoại tử thêm nữa, và sau cùng là hủy xương dẫn đến các biến chứng

- S aureus là vi khuẩn thường gặp thứ hai 15-30 % trường hợp Các vi khuẩn khác còn lại là vi khuẩn gram âm: Klebsiella (10- 21 %), Proteus (10-15%)

- 5 – 10% là do đa tác nhân, thường gặp là vi khuẩn gram âm & S aureus Vi khuẩn ky khí (Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus) và nấm (Aspergillus, Candida) là các tác nhân còn lại Vi khuẩn kỵ khí chiếm 20-50% trong VTG mạn mủ và có khuynh hướng đi kèm với cholesteatome Nấm chiếm 25% trường hợp nhưng vai trò gây bệnh chưa rõ

Lỗ thủng màng nhĩ càng lớn bệnh nhân càng dễ bị VTGMM Tại Mỹ, tần suất VTGMM hàng năm là 39 trường hợp/l00.000 trẻ em và thiếu niên dưới 15 tuổi Các nước khác: ở Anh 0,9% trẻ em và 0,5% người lớn ở Israel chỉ 0,039 trẻ em bị ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tân suất VTGMM

Một sô dân tộc có nguy cơ bị VTGMM cao như người Mỹ da đỏ 8%, người Eskimo 12% bị VTGMM Cấu trúc giải phẫu và chức năng vòi nhĩ đóng vai trò quan trọng: vòi nhĩ rộng hơn và mở nhiều hơn ở nhóm dân này, do đó làm gia tăng trào ngược vi khuẩn từ vòm mũi họng dẫn đến dễ bị VTG cấp và VTG cấp tái phát, làm gia tăng VTGMM Một số nhóm dân cũng có nguy cơ cao là: trẻ em ở đảo Guam, Hồng Kông, Nam Phi và Soloman

Nam và nữ gần bằng nhau

Tần suất chính xác ở các nhóm tuổi khác nhau thì chưa được biết rõ mặc dù một vài nghiên cứu ước đoán tần suất hàng năm của VTGMM là 39 trường hợp/100.000 trẻ em và thiếu niên dưới 15 tuổi

Thủng nhĩ là triệu chứng bắt buộc của VTGMM Thủng nhĩ có thể do chấn thương, do đặt ống thông nhĩ hay do một đợt VTG cấp không lành Cơ chế nhiễm trùng là do nhiễm khuẩn từ ống tai ngoài qua lỗ thủng vào tai giữa Ngoài ra vi khuẩn có thể đi ngược từ vòi nhĩ gây nhiễm trùng, nhất là khi bệnh nhân hỉ mũi Thủng nhĩ làm cho quá trình trào ngược ở vòi nhĩ thuận lợi hơn do không còn lớp đệm không khí ở hòm nhĩ

Nguy cơ bị VTGMM tăng trong các trường hợp sau:

Tiền căn bị nhiều đợt VTG cấp Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh

Trẻ em được gởi ở các nhà trẻ, mẫu giáo

Các yếu tố khác như: hút thuốc lá thụ động (passive smoke: hít phải khói thuốc lá do người khác hút), tình trạng kinh tế xã hội, số lần bị nhiễm trùng hô hấp trên,., vẫn chưa được chứng minh rõ ràng

Bệnh nhân bị bất thường sọ mặt dễ có nguy cơ bị VTGMM: chẻ vòm, hội chứng Down, tịt cửa mũi sau, đầu nhỏ, là do rối loạn về giải phẫu và chức năng vòi nhĩ

Bệnh nhân thường có tiền căn chảy mủ tai kéo dài, từng đợt; và trước đó có tiền căn VTG cấp tái phát, tiền căn thủng nhĩ do chấn thương hay được đặt ống thông nhĩ Thường bệnh nhân không đau, không sốt hay khó chịu gì nhiều

Thường nghe kém ở tai chảy mủ

Có thể bị sốt, chóng mặt, đau: khi có các triệu chứng này cần nghĩ đến các biên chứng ở xương thái dương hay nội sọ

Bệnh nhân bị chảy mủ tai mạn sau khi đã được điều trị nội khoa tích cực cần phải nghĩ đến cholesteatome

- Ống tai ngoài có thể bị phù nề hay không, và thường không đau

- Dịch có thể thay đổi: mủ hôi hay giống như phomat, mủ nhầy, hoặc dịch trong, loãng

- Lỗ thủng màng nhĩ: cần phải đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước lỗ thủng Lỗ thủng nguy hiểm là các lỗ thủng ờ góc sau trên, ở màng chùng, và thủng rộng sát xương

- Mô hạt viêm thường được thấy trong hòm nhĩ và đoạn trong của ống tai

- Qua lỗ thủng thấy niêm mạc hòm nhĩ phù nề, hoặc polyp, tái nhợt hay viêm đỏ

- Có thể phát hiện các bệnh lý nguyên nhân: viêm xoang, dị ứng, hay u vùng vòm mũi họng

- Điều trị VTGMM thường không cần làm xét nghiệm vi trùng học

- Khi điều trị kháng sinh toàn thân nên cấy mủ làm kháng sinh đồ nhất là trong trường hợp có biến chứng

3.2.7.2 Hình ảnh học a CT Scan

- Nếu VTGMM không đáp ứng với điều trị, nên chụp CT scan xương thái dương với lát cắt mỏng, có thể giúp tìm nguyên nhân: cholesteatome, dị vật,

- CTscan có thể thấy hủy xương do cholesteatome, phá hủy xương con, viêm xương chũm, ăn mòn cống fallop, áp xe nội sọ, b MRI:

Chụp MRI khi nghi ngờ có biến chứng trong xương thái dương hay nội sọ: viêm màng cứng, thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ, áp xe ngoài màng cứng, áp xe nội sọ c Thính lực đồ

Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

Xác định đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thính lực và có thể gây biến chứng nguy hiểm

3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về một số biến chứng nội sọ do tai

- Nêu ra được tầm quan trọng của biến chứng nội sọ do tai trong bệnh học tai mũi họng

- Trình bày được các triệu chứng của các biến chứng nội sọ do tai

- Chẩn đoán được các biến chứng để gởi chuyên khoa kịp thời

- Trình bày được các nguyên tắc điều trị chủ yếu, dự phòng biến chứng

4.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về một số biến chứng nội sọ do tai và ứng dụng trong lâm sàng

+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

Nội dung chính

Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm thường xảy ra ở bệnh nhân bị viêm tai- xương chũm có cholesteatoma hay không có cholesteatoma, nhất là trong những trường hợp bị hồi viêm Viêm màng não là biến chứng thường gặp nhất trong các loại biến chứng nội sợ, bệnh nhân có thể chỉ bị viêm màng não dơn thuần có thể bị phối hợp với biến chứng khác, áp xe não là biến chứng thứ hai thường gặp và viêm tắc xoang tĩnh mạch bên là biến chứng thứ ba thường gặp

Sũng nước não là biến chứng ít gặp, áp xe ngoài màng cứng hay áp xe dưới màng cứng thường phát hiện trong khi mổ khó chẩn đoán trên lâm sàng Trong phạm vi bài này chúng tôi không dê cập đến các biến chứng trên cũng như các biến chứng trong xương thái dương như viêm xương dá, viêm mê nhĩ hay liệt dây thần kinh VII do tai

- Biến chứng nội sọ ngày nay hiếm gặp tại các nước phát triển

- Tại BV Nhi Đồng một hàng năm có khoảng 10 trường hợp biến chứng nội sọ tỷ lệ 6,29%, tỷ lệ tử vong là 17% trong thời kỳ kháng sinh còn khó khăn và chưa có CT scan dể chẩn đoán ngày nay hầu như không có tử vong do biến chứng nội sọ

- Ở trẻ lớn 2/3 số trường hợp biến chứng nội sọ gây ra do viêm tai xương chũm mạn có cholesteatoma

- Ở trẻ con 1/2 số trường hợp gây ra do viêm tai xương chũm mạn thủng nhĩ có mô hạt mủ ở dáy hòm nhĩ

Một bệnh nhân có tiền sử bị viêm tai giữa mạn hay bị viêm tai xương chũm mạn hay đang điều trị viêm tai-xương chũm mà có triệu chứng sau thì phải nghĩ ngay đến một biến chứng nội sọ có thể xảy ra:

+ Người uể oải mệt mỏi

+ Ù tai, dau trong tai, chảy mủ tai, nghe kém

Tất cả những triệu chứng trên chúng ta gọi là hội chứng hồi viêm Để chẩn đoán chúng ta sẽ đi cụ thể vào ba biến chứng nộrsọ thường gặp

4.2.4 Viêm màng não do tai

Một bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não do tai phải có những hội chứng sau:

+ Hội chứng hồi viêm của viêm tai xương chũm (như đã kể trên)

- Nhức đầu: nhức đầu liên tục, đau sau hô mắt lan ra gáy, uống thuốc giảm đau không giảm

- Ói mửa: ói vọt dễ dàng lúc no cũng như lúc đói

- Cổ cứng Ở trẻ nhỏ đôi khi chỉ có sốt cao thóp phồng và rối loạn tiêu hóa

Ngoài ra bệnh nhân có thể có các rối loạn khác như rối loạn tinh thần, rối loạn phản xạ, rối loạn cảm giác, rối loạn tiêu hóa

- Công thức máu: Bạch cầu gia tăng số lượng và chuyển trái

+ vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

- Phim X quang: có hình ảnh tổn thương xương như viêm xương, hủy xương, đông đặc xương

Nội khoa a Kháng sinh trị liệu là quan trọng, nên phối hợp kháng sinh phổ rộng dễ xâm nhập vào dịch não tủy thường dùng:

- Penicilline G 500000 đơn vị/kg/chia 4 lần ngày/truyền tĩnh mạch +

Chloramphenicol 100mg/kg/chia 4 lần ngày/truyền tĩnh mạch +

Bactrim 0,48 gr/cho mỗi 10 kg cân nặng/ chia 2 lần uống trong ngày +

Metronidazol 30mg/kg/chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch

- Ngày nay người ta còn đề nghị một phác đồ trong trường hợp chưa có kháng sinh đồ mà bệnh nhân không đáp ứng điều trị

- Vancomycine 40mg/kg/chia 4 lần/ngày tiêm tĩnh mạch +

Cephalosporine thế hệ thứ 3 50mg/kg/ chia 2 lần/ngày tiêm tĩnh mạch +

Metronidazol (30mg/kg/chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch)

- Penicilline có thể được thay thế bằng Ampicilline 400 mg/kg/chia 4 lần ngày và ngày nay có thể được thay thế bằng Unasyn 50-100mg/kg chia 2 lần ngày/ truyền tĩnh mạch chậm 30 phút, hay Cephalosporine thế hệ thứ 3 qua màng não tốt 30-50 mg/kg/chia 21ần ngày/ truyền tĩnh mạch

- Chloramphenicol có thể được thay thế bằng Gentamycine 3mg/kg/2Íân ngày/tiêm bắp Ngoài ra chúng ta có thể dùng corticoid (Dexamethasone 0,3mg/kg /21ần ngày) để tránh tình trạng dày dính màng não b Điều trị hỗ trợ nếu bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt:

- Dịch truyền: duy trì nước điện giải

- Đặt sonde dạ dày nuôi ăn theo chế độ giàu dinh dưỡng để bệnh nhân chóng hồi phục (nếu bệnh nhân không ăn được, nên hội chẩn khoa dinh dưỡng để có chê độ ăn phù hợp)

Tùy theo tổn thương xương chũm mà ta có phẫu thuật thích hợp: mổ xương chũm hay khoét rộng đá chũm

4.2.5 Áp xe não do tai

Một bệnh nhân được nghĩ đến áp xe não do tai khi khám có tổn thương tai và có các hội chứng sau:

* Hội chứng hồi viêm xương chũm (như đã nói ở trên)

* Biểu hiện qua 3 hội chứng lớn (tam chứng Bergmann):

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

+ Nhức đầu: Nhức đầu liên tục uống thuốc giảm đau không khỏi nếu là áp xe đại não thường nhức đầu vùng thái dương bên bệnh lan ra 1/2 đầu cùng bên nếu là áp xe tiểu não đau đầu vùng chẩm lan ra gáy

+ Ói mửa: ói vọt, không kể lúc no hay đói ói dữ dội

+ Phù gai: soi đáy mắt thường thấy phù gai thị

- Hội chứng thần kinh khu trú

+ Babinsky (+) nếu là áp xe đại não

+ Động mắt, quá đà rối tầm (+) nếu là áp xe tiểu não

Ngoài ra có thể có các dấu thần kinh khu trú khác nhưng chúng tôi chỉ nói đến các dấu hiệu (+) chắc chắn mà thôi

Khi áp lực nội sọ gia tăng có nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não bệnh nhân có các dấu hiệu sau:

- Tinh thần trì trệ không thay đổi mặc dù đã điều trị

- Mạch chậm: càng lúc càng chậm so với lúc nhập viện là dấu hiệu trung thành xuất hiện ở mọi lứa tuổi

- Huyết áp tăng: thường gặp ở trẻ lớn >15 tuổi, trẻ 25% và < 50% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước Độ 3: Hai amiđan chiếm > 50% và < 75% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước Độ 4: Hai amiđan chiếm > 75% so với khoảng cách giữa 2 bờ trong của trụ trước

+ Thể xơ teo: Thường gặp ở người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy Amiđan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc

Viêm amiđan cấp tính

Thể viêm do vi khuẩn, xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu tăng cao trên 10 G/l, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.

Viêm amiđan mạn tính

Viêm amiđan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhưng nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định:

− Test Viggo - Schmidt: thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp Dùng ngón tay xoa trên bề mặt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu Nếu amiđan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng

2 giờ, sau trở lại bình thường

− Test Le Mée: nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu

− Đo tỷ lệ ASLO trong máu: bình thường 200 đơn vị, khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500 - 1000 đơn vị

− Lao amiđan: Có hội chứng nhiễm độc lao, xét nghiệm lao loại trừ

− Giang mai thời kỳ hai: Niêm mạc họng đỏ, với những vết trợt niêm mạc ở amiđan, màn hầu, xét nghiệm giang mai loại trừ

− Ung thư amiđan: Thường một bên amiđan to, xù xì, có thể loét hoặc không, mật độ cứng chắc, hay có hạch cổ to cùng bên Cần sinh thiết để loại trừ

− Thể lâm sàng: Viêm A do liên cầu β tan huyết nhóm A

− Đối với viêm amiđan cấp tính chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa biến chứng

− Viêm amiđan mạn tính, vấn đề điều trị chủ yếu là cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt amiđan

− Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều

− Giảm đau, hạ sốt: paracetamol…

− Kháng sinh: trong trường hợp nhiễm khuẩn dùng nhóm β lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm macrolid

− Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ

− Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: bicarbonat natri, borat natri… (nửa thìa cà phê trong một cốc nước ấm)

− Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, calci

Phẫu thuật cắt amiđan hiện nay là rất phổ biến, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ

Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành một ổ viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể Chỉ định phẫu thuật

− Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5 - 6 lần trong một năm)

− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan

− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng…

− Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết

− Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngạt thở khi ngủ - hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói)

Chống chỉ định phẫu thuật

* Chống chỉ định tuyệt đối:

− Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu

− Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn mất bù…

* Chống chỉ định tương đối:

− Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan

− Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt

− Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết

− Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt

− Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan, lao, bệnh giang mai, AIDS

− Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú

− Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh

− Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi

− Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang có dịch truyền nhiễm

− Trước đây thường phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng các phương pháp: Sluder và Anse

− Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoặc trực tiếp bằng dao điện đơn cực hay lưỡng cực, cắt bằng Laser, Coblator, dao siêu âm

Xử trí sau cắt amiđan:

+ Kháng sinh tiêm (Céfalosporine thế hệ 1,2)

- Theo dõi chảy máu sau phẫu thuật: bệnh nhân dùa nước bọt, nước bọt trong, có vài chỉ máu là không có chảy máu Nhổ ra máu tươi từng ngụm hoặc mạch tăng 10 nhịp trong vòng 15 phút là có chảy máu Hố mổ nào có cục máu đông, nơi đó có chảy máu Phải đem bệnh nhân vào phòng mổ, xử trí cầm máu

+ Ngày 3-4: cháo lỏng dể nguội

+ Ngày 5 - 6: cơm nhão với thịt bằm (kho hoặc nấu canh)

+ Ngày 7-8: cơm thường để nguội với thịt, cá, rau để nguội

+ Ngày 9 trở đi: ăn cơm thường

Biến chứng sau cắt amidan thường gặp nhất là chảy máu

10.2.6 Tiên lượng và biến chứng

Viêm amiđan nếu không được điều trị đúng và kịp thời, nhẹ thì gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống, nặng có thể gây ra nhiều biến chứng, thậm chí có những biến chứng rất nguy hiểm

Loét khe amiđan, sỏi amiđan, viêm tấy chung quanh amiđan, viêm tấy thành bên họng, viêm họng mạn tính

Viêm hạch cổ mạn tính, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm thanh, khí, phế quản

Viêm khớp, viêm thận, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết

- Giữ vệ sinh môi trường sống, đặc biệt những người có sức đề kháng kém, có cơ địa dị ứng

Có biện pháp phòng tránh, bảo vệ bản thân tốt khi có những vụ dịch liên quan đến dường hô hấp, khi thời tiết giao mùa

- Điều trị triệt để các bệnh lý mũi họng khác như viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang mạn tính, viêm răng miệng

- Luyện tập thể dục, thể thao, sử dụng các thuốc bổ tăng cường sức đề kháng của bản thân

10.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

Xác định viêm amiđan là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý khó thở thanh quản

- Trình bày được đầy đủ các triệu chứng khó thở thanh quản và phân biệt được các mức độ khó thở thanh quản

- Trình bày được các nguyên nhân khó thở thanh quản

- Trình bày được hướng xử trí ban đầu của khó thở thanh quản

- Nêu ra được các nguyên tắc về CSSKBĐ cho bệnh nhân khó thở thanh quản

11.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về bệnh lý khó thở thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng

Nội dung chính

Khó thở thanh quản là một hội chứng khi thanh môn bị hẹp Trẻ em và người lớn đều có thể có hội chứng nầy Việc quan trọng vẫn là tìm nguyên do gây nên hội chứng nầy, tức là định bệnh dương tính Từ đó mới có thể có cách xử trí hợp lý Bài viết nầy chỉ đưa ra định bệnh của hội chứng khó thở thanh quản

Trong lúc hít vào bình thường, lòng khí phế quản giảm một phần dường kính Khi lòng thanh quản bị hẹp, lượng không khí vào phần lớn bị cản trở Khi thanh môn bị hẹp, để tăng thể tích không khí, lực giảm trong phổi phải tăng lên Giảm lực nầy được thể hiện bởi các cơ thở chính (cơ hoành, cơ liên sườn) và các cơ thở phụ (ức đòn chũm, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ ) Phần lớn các giảm lực trong ngực không đủ để bù trừ số lượng không khí vào kém do hẹp thanh môn, bệnh nhân phải hít vào nhiều hơn Đó là triệu chứng hít vào chậm

Khó thở thanh quản là một hội chứng gồm có 3 triệu chứng chính và 4 triệu chứng phụ

- Có 3 triệu chứng cơ bản, cổ điển:

+ Khó thở thì hít vào, khó thở chậm

+ Có tiếng rít thanh quản

+ Co kéo cơ hô hấp, nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực

- Nếu khó thở kéo dài nhiều ngày ta có thể thấy khó thở cả hai thì

Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:

+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc)

+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong thì hít vào

+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào

+ Nhăn mặt và nở cánh mũi

11.2.4 Định bệnh phân biệt khó thở thanh quản

Có nhiều bệnh ở dường hô hấp gây khó thở, nhưng không phải khó thở thanh quản Biểu hiện lâm sàng khác với hội chứng khó thở thanh quản

11.2.4.1 Khó thở do tim hoặc phổi

Bệnh nhân bị khó thở nhanh, dó là tăng scí lần thở trong 1 phút bởi giảm thời gian thở chu kỳ Đây là thở nhanh cả hai thì, không tiếng rít, không co lõm Giọng nói bình thường

11.2.4.2 Khó thở do suyễn Đây là khó thở chậm thì thở ra (nhịp thở trở nên chậm bởi kéo dài thời gian thở ra) kèm theo tiếng co kéo đặc hiệu

11.2.4.3 Khó thở do khí phế quản

Khó thở cả hai thì có tiếng rì rào thì thở ra cũng như thì hít vào Nếu rì rào chỉ ở một chỗ chứng tỏ chứng bệnh ở tại một chỗ Bệnh có kèm theo ho Giọng nói bình thường

11.2.4.4 Khó thở do tắc nghẽn trên thanh quản

Bệnh nhân khố thở ở thì hít vào và tiếng rít ở vùng dưới cằm (cao hơn vùng thanh quản) Nếu nghẽn ở mũi hay mũi hầu, khi há miệng, thở khó giảm hẳn Khó thở do khối u vùng họng hoặc thành sau họng, bệnh nhân thở khó cả 2 thì, tiếng rít nhỏ nếu có, đặc biệt giọng nói của bệnh nhân như ngậm kẹo Triệu chứng nầy thường thấy ở áp xe thành sau họng Nội soi ống soi mềm qua đường mũi đến tận thanh quản có thể định ra dược bệnh

11.2.5 Nhận định khó thở thanh quản nặng Đây thường là khó thở thanh quản cấp Các loại khó thở thanh quản mạn thường không nguy hiểm, nhưng phải tìm nguyên do Tuy nhiên có một số khó thở thanh quản mạn trở dộ nhanh cần phải theo dõi và chăm sóc Nhận định độ nặng của bệnh phải kèm theo xử

65 trí để có thể cấp cứu kịp thời, đặc biệt là thông đường thở Độ nặng của khó thở thanh quản được căn cứ trến:

Khó thở thanh quản kéo dài trên 1 giờ là khó thở nguy hiểm, dễ đưa đến biến chứng tử vong Thời gian thở chậm ở thì hít vào càng dài bệnh càng nặng Tuy nhiên không quên trong trường hợp bệnh quá nặng, bệnh nhân không còn sức để thở, bệnh có biểu hiện thở nhanh nông không hiệu quả hay một thở chậm kéo dài, không đều, thỉnh thoảng có một vài ngưng thở

11.2.5.2 Co lõm thượng đòn và liên sườn:

Co lõm đi đôi với giảm áp lực trong phổi Càng co lõm nhiều, triệu chứng tắc nghẽn nhiều Tuy nhiên trong trường hợp bệnh quá nặng, sắp tử vong, co lõm lại giảm hẳn Phải nhìn tiếp tuyến mới có thể thấy được co lõm

Bệnh nhân nằm yên chứng tỏ khó thở thanh quản còn trong tình trạng nhẹ Tuy nhiên có trường hợp quá nặng, bệnh nhân cũng nằm yên, nhưng lơ mơ và sẽ tử vong Ngược lại nếu bệnh nhân giãy giụa, vẻ mặt lo lắng, đứng ngồi không yên, xoay qua trở lại thường xuyên, bệnh nhân bị khó thở và còn sức để chống lại khó thở của mình bằng các hành động trên Nếu môi tím, niêm lợt, vã mồ hôi, bệnh nhân trong tình trạng thiếu oxy nặng và sẽ tử vong Các dấu sinh tồn: nhịp tim nhanh kèm theo tăng huyết áp, nổi tĩnh mạch, đau vùng gan chứng tỏ bệnh dang trong trạng thái nặng Trong mọi trường hợp, nếu khó thở tăng đột ngột, thường gọi là trở độ là bệnh rất nguy hiểm, cần phải theo dõi thật sát dể có thể thông đường thở kịp thời Phải theo dõi nhịp tim, màu môi, niêm, huyết áp của bệnh nhân Trong vài trường hợp, khó thở thanh quản tối cấp, bệnh nhân bị ngạt thở, thở nông và không hiệu quả, co lõm rất ít Tình trạng nầy chứng tỏ bệnh nhân dã bị kiệt sức Mạch bắt đầu giảm, huyết áp tụt Bệnh nhân sẽ tử vong trong vài phút sắp tới nếu không có can thiệp thông đường thở, cấp cứu bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản Đặt nội khí quản thường được chỉ định khi điều trị nội khoa không kết quả Mở khí quản được chỉ định khi đặt nội khí quản không được hoặc không hiệu quả

11.2.6 Định nguyên nhân do khó thở thanh quản

Bệnh sử và khám lâm sàng có thể cho biết được một số nguyên nhân bệnh Khám lâm sàng thường phải ngắn gọn trong tình trạng này và phải xử trí ngay, nếu không bệnh nhân trở nên nặng hơn

Trong bệnh sử, tình trạng nhiễm trùng, tiền căn chấn thương đã đưa đến hai nhóm nguyên do thường gặp Diễn tiến nhanh hay từ từ của khó thở có kèm theo nói khó hoặc nuốt khó là dữ kiện giúp định nguyên do bệnh Cần phải hỏi gia dinh tiền sử bệnh nếu không thể khai thác được ở bệnh nhân

Khám bệnh bằng ống soi mềm với một gây mê tại chỗ đơn giản có thể giúp định bệnh, ngoài ra còn có thể thấy được di động của các vùng có liên quan Soi thanh quản treo dưới gây mê

66 có kèm theo ông nội soi 00, 300, 700, hoặc có sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật rất tốt trong tìm nguyên do bệnh Tuy nhiên chỉ sử dụng ngoài trường hợp cấp mà thôi

11.2.6.1 Khó thở thanh quản nguyên do khối u

U ác

Đây thường là ung thư thanh quản, hạ họng ở người lớn Đối với trẻ em, có một u tuy không phải là ung thư nhưng gây nghẽn rất dữ, dó là u nhú thanh quản

U ác thường là ung thư tế bào gai chiếm phần lớn vùng thanh quản và hạ họng Thường gặp ở nam giới từ 45 đến 70 tuổi Yếu tố nguy cơ cho ung thư thanh quản là thuốc lá và yếu tố nguy cơ cho ung thư hạ họng là thuốc lá kèm theo rượu mạnh Nếu khó thở đến chậm, ung thư thường ở lớp ngoài và thường được điều trị nội khoa, đến khi khó thở nặng, khối u dã vào sâu, có thể di căn Trong trường hợp nầy phải mở khí quản cấp cứu Đặc biệt ung thư hạ thanh môn thường diễn tiến âm thầm, không khàn tiếng, chỉ khó thở từ từ Đối với ung thư cả ba phần: hạ họng, thượng thanh môn và thanh môn, khàn tiếng và khó thở diễn tiến nhanh, phải mở khí quản cấp cứu Đối với ung thư hạ họng, khó nuốt là triệu chứng đầu tiên Bệnh nhân đến khám lần đầu đã có di căn rồi Khàn tiếng là do lan tỏa ung thư đến dây thanh Khó thở là do phát triển khối u lớn dến toàn bộ thanh quản.

U lành

U lành hiếm khi gây khó thở thanh quản, trừ trường hợp khối u quá to Có bốn loại u lành thường gặp a U nhú thanh quản:

U nhú thanh quản là bệnh thường gặp ở trẻ em Bệnh có thể khởi phát từ 3 - 4 tuổi Bệnh theo chu kỳ và có thể tự khỏi Phần lớn bệnh thoái hóa vào tuổi dậy thì Nguyên do của bệnh vẫn chưa được rõ Đối với trẻ em, u nhú thanh quản là bệnh phát triển và xâm lấn, gây khó thở thanh quản rất dữ, phải soi cắt u nhú một phần để trẻ có thể thở được Bệnh ít khi thoái hóa ác tính Có nhiều cách điều trị vì chưa rõ nguyên do Cho đến nay chưa có cách điều trị nào khỏi hẳn u nhú thanh quản trẻ em Đối với người lớn, u nhú thanh quản là khối u nhỏ cỡ hạt dậu phông, ít phát triển, không xâm lấn, ít khi gây khó thở thanh quản nặng Bệnh rất dễ thoái hóa ung thư Hiện nay có cách điều trị mới u nhú thanh quản bằng tia lazer CO2 và bằng tự tiêm ngừa (Xem bài “U nhú thanh quản”) b U Abrikossof: Đây là u lành, thường thấy ở nam giới (75%) Ư chiếm vùng sụn phễu và 1/3 sau dây thanh, bệnh thường lan tỏa và gây nghẽn Nội soi có thể định ra được bệnh, nhưng phải sinh thiết để có kết quả giải phẫu bệnh lý Phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng, ít khi tái phát c U sụn sụn phễu:

U sụn của sụn phễu gặp nhiều nhất là nam giới từ 60 tuổi (66%) Bệnh gây khó thở từ từ bởi nghẽn hạ thanh môn Phẫu thuật lấy khối u d Thoát vị thanh quản:

67 Đây là thoát vị của rãnh Morgagni Bệnh thường âm thầm Chỉ phát hiện khi thoát vị to, gây khàn tiếng nhẹ, nuốt vướng và khó thở nhẹ Biến chứng khối thoát vị gây hẹp thanh môn và gây khó thở cấp là biến chứng thường gặp nhất, dễ đưa đến tử vong Có thể điều trị phẫu thuật qua nội soi e U máu hạ thanh môn:

Bệnh u máu hạ thanh môn tương đối hiếm gặp Bệnh thường xuất hiện ở các trẻ sơ sinh Trẻ bị khó thở thanh quản nhưng không khàn tiếng Soi thanh quản với ống soi mềm hoặc ống soi cứng thấy có viền đỏ dưới hạ thanh môn, giống như trăng lưỡi liềm Bệnh nhẹ có thể tự giảm trong quá trình lớn của trẻ Trong trường hợp bệnh nhiều phải điều trị với corticoid, ít khi phải phẫu thuật

11.2.6.2 Khó thở thanh quản do thần kinh và chức năng

Khó thở thanh quản thường xuyên

Đây là liệt khép dây thanh Hiếm khi liệt cả hai bên một lượt Bệnh có thể bắt đầu ở một bệnh cảnh nghẹt thở cấp, cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu Tuy nhiên bệnh cảnh có thể từ từ Bệnh nhân khó thở nhẹ, chỉ trở nặng khi kém sức, khi ho, khi cười lớn, khi thức ăn nhầm đường hoặc trong thời kỳ viêm nhiễm Diễn tiến bệnh thường đi từ từ, từ yếu cơ nhẹ đến liệt hoàn toàn một bên, sau đó bệnh nhân bị liệt hoàn toàn hai bên Nội soi có thể định ra bệnh nầy mà không gây ảnh hưởng đến dây thanh.

Khó thở thanh quản cách khoảng

Co thắt thanh quản: Đây là thời kỳ khép thanh quản Co thắt thanh quản được coi như là biểu hiện bệnh lý do phản xạ khép thanh môn thái quá, hoặc do ngưỡng phản xạ giảm, bệnh có thể tiên phát do các nguyên nhân sau: trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi sau, dị vật hay chất gây bỏng Các bệnh nhân có tiền căn hút thuốc, bệnh Parkinson, động kinh Định bệnh bằng hỏi bệnh sử hoặc bằng soi thanh quản trực tiếp có kèm theo điện cơ ký thanh quản Phải điều trị cấp cứu bằng đặt nội khí quản và điều trị nội khoa tùy theo nguyên do thần kinh của bệnh Khó thở thanh quản còn do thay đổi chức năng thanh quản trong lúc thở Trong lúc hít vào, hai dây thanh mở ra và hai dây thanh khép lại trong lúc thở ra

11.2.6.3 Khó thở thanh quản do viêm nhiễm

Viêm thanh thiệt cấp

Viêm thanh thiệt cấp thấy ở trẻ em, tương đối hiếm ở người lớn So với viêm thanh quản hạ thanh môn, viêm thanh thiệt cấp chỉ bằng 1/50 mà thôi Đây là bệnh nặng, diễn tiến nhanh, dễ gây tử vong Vi khuẩn gây bệnh là Hemophilus influenzae, ngoài ra cũng có một số ít loại vi khuẩn khác Bệnh nhân bị khó thở thanh quản tiến triển nhanh, càng nằm ngửa càng bị khó thở nhiều Ngoài ra bệnh nhân bị sốt, ho, đau họng, khó nuốt, ớ trẻ em, không nuốt được, nước bọt chảy ra Bệnh nhân cần phải nhập viện ngay để có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần Kháng sinh sử dụng ở đây thuộc nhóm amoxycillin có kèm clavulanic acid

Bệnh nặng có thể sử dụng nhóm Cefalosporine uống hoặc tiêm (xem bài Viêm thanh thiệt cấp).

Viêm thanh quản hạ thanh môn

Đây là bệnh do siêu vi Bệnh bắt đầu bằng sổ mũi nước trong, nghẹt mũi, nhảy mũi kèm theo đau họng, ho Một hai ngày sau bệnh nhân bắt đầu khàn tiếng Phần lớn khàn tiếng nhẹ không đưa đến khó thở thanh quản Bệnh thoáng qua sau điều trị viêm mũi họng Thỉnh thoảng bệnh nhân bị viêm thanh quản nặng do siêu vi Bệnh nhân khó thở vì phù nề hạ thanh môn Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em, đặc biệt đối với trẻ em suy dinh dưỡng Bệnh nhân bị khó thở thanh quản, khó thở chậm thì hít vào, hít vào có tiếng rít và co lõm lồng ngực Bệnh diễn tiến chậm so với viêm thanh thiệt, tuy nhiên nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong, nhất là đối với trẻ em Trong trường hợp bệnh trung bình, có thể cho xông khí dung, trong đó có adrenaline Nếu bệnh không thuyên giảm mới nghĩ đến thông đường thở bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

Viêm thanh quản bạch hầu

Nhờ có tiêm ngừa, hiện nay viêm thanh quản bạch hầu rất hiếm ở người lớn Thỉnh thoảng có một vài trường hợp ở trẻ em Trẻ không tiêm ngừa bạch hầu hoặc tiêm ngừa không đúng cách dễ bị mắc bệnh Thanh quản bị viêm đỏ, có giả mạc Bệnh bắt đầu thường với viêm amiđan bạch hầu, amiđan viêm đỏ và có giả mạc Giả mạc trắng đục, dai và lan ra khỏi amiđan Giả mạc thường lan dần xuống hạ họng và đến thanh quản, gây viêm thanh quản Bệnh nhân bị các triệu chứng của viêm thanh quản cấp như đau họng, khó thở thanh quản, khàn tiếng v.v Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng của nhiễm độc bạch hầu vẻ mặt nhiễm trùng, cổ nổi hạch là triệu chứng thường gặp Lấy giả mạc đem thử tìm thấy vi khuẩn Klebs-Loffler Điều trị bệnh nầy bằng kháng sinh (pénicilline liều cao) kèm theo huyết thanh bạch hầu Trong trường hợp phát hiện sớm, bệnh có thể khỏi Trong trường hợp bệnh nhân đến điều trị quá trễ, nghẽn đường thở là bệnh cảnh chính, cần phải mở khí quản cấp cứu Biến chứng bệnh thường gặp là viêm cơ tim do độc tố, bệnh nhân tử vong đột ngột Có trường hợp bệnh nhân đã được điều trị khỏi viêm thanh quản, nhưng vài ngày sau bệnh nhân lại tử vong đột ngột vì biến chứng viêm cơ tim.

Viêm thanh quản lao

Đây là viêm thanh quản thứ phát do lao phổi Viêm thanh quản lao tiên phát tương đối ít gặp Bệnh nhân bị khàn tiếng, khó thở thanh quản trung bình ít khi chuyển độ khó thở nặng Điều trị bệnh nầy với các loại thuốc chống lao Hiện nay vi trùng Koch gây lao bùng phát trở lại trên thế giới do suy giảm miễn dịch (AIDS)

11.2.6.4 Khó thở thanh quản do chấn thương

Khó thở thanh quản do chấn thương từ ngoài

Phần lớn các bệnh nhân bị tai nạn lưu thông có chấn thương vùng cổ đều có thể bị khó thở thanh quản Ngoài ra thi đấu thể thao quyết liệt cũng có thể gây chấn thương thanh quản

Thanh quản có thể bị chạm, bị giập, bị đứt, bị trật khớp v.v Nói khó là biểu hiện đầu tiên của chấn thương Bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng khó thở thanh quản Chấn thương giập thanh quản biểu hiện ngay bằng khó thở tức thời do phản xạ và bớt dần rất nhanh Khó thở xuất hiện sau một thời gian vì bị phù riê Khó thở có thể xuất hiện 1-2 tuần sau vì sẹo co rút Trong trường hợp giập nát thanh quản, bệnh nhân bị nghẹt thở cấp tức thì, cần phải thông đường thở cấp cứu tại chỗ Có nhiều trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương có kèm theo chấn thương thanh quản Triệu chứng khó thở bị lu mờ và chỉ được phát hiện sau khi các chấn thương nặng khác được giải quyết Việc quan trọng vẫn là khám thanh quản trên một bệnh nhân bị chấn thương, cổ bị tróc da, bầm, đọng máu dưới da hoặc tràn khí dưới da có thể báo vùng thanh quản đã bị tổn thương Định bệnh chấn thương bên trong thanh quản thường phải sử dụng đến nội soi Nội soi thanh quản sau khi mở khí quản là an toàn nhất Trong nội soi có thể phát hiện trật khớp nhẫn phễu, niêm mạc bị bong, chân bám thanh thiệt bị đứt, sụn thanh quản bị lõm vào X quang, cắt lớp điện toán (CT scan) cần đề phát hiện thêm bệnh tích

CT scan phát hiện bệnh tích và chỉ dẫn phẫu thuật hữu hiệu Tuy nhiên ít khi sử dụng CT scan trong lúc đầu Nếu thấy có bệnh tích nên phẫu thuật để xếp lại các bộ phận của thanh quản hầu tránh nghẽn đường thở do sẹo hẹp sau nầy

2 Chấn thương thanh quản từ bên trong

Nguyên do của chấn thương thanh quản từ bên trong phần lớn là do đặt nội khí quản lâu ngày Nơi bị chạm thường xuyên là mép sau của thanh quản Nơi nầy bị viêm loét, sau đó thành sẹo co rút và bệnh nhân bị khó thở từ từ Ngoài ra chấn thương từ bên trong còn có thể do sử dụng mạnh tay các dụng cụ định bệnh và điều trị thanh quản (ống nội soi, tia lazer CƠ2 v.v ) Sẹo hẹp thanh quản còn có thể do các chất gây bỏng như acid, sút Đây là di chứng sẹo hẹp rất khó điều trị, dễ tái phát Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, nhưng tỉ lệ tái phát không nhỏ

11.2.6.5 Khó thở thanh quản do dị vật đường thở Đây là bệnh thường gặp ở trẻ em Khó thở nặng hay nhẹ tùy nơi dị vật khu trú Nếu dị vật to như hột nhãn, hột mít đi lạc vào đường thở, dị vật sẽ chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn vì không thể chui qua thanh quản, ở người lớn tuổi vì thiếu răng nhai không kỹ, thường hay nuốt trọng Nếu thức ăn to đi lạc vào đường thở cũng chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn Thanh môn bị dị vật kích thích và khép do phản xạ Bệnh nhân bị nghẹt thở hoàn toàn Đây là bệnh tối cấp, không thể đưa bệnh nhân đến bệnh viện kịp, và bệnh nhân tử vong dọc đường Phải xử trí ngay tại chỗ bằng nghiệm pháp Heimlich Nấu bệnh nhân còn sức, cho bệnh nhân đứng, người cứu đứng sau lưng, lưng nạn nhân ép vào ngực người cứu Người cứu vòng hai tay ra trước vùng thượng vị của bệnh nhân, ép về hướng phổi, lực ép chuyển lên ngực, phổi bị ép, áp lực không khí trong phổi tăng và thoát ra ngoài qua đường thanh quản, và đẩy dị vật qua một bên, bệnh nhân thở lại được Trong trường hợp bệnh nhân quá yếu, không đứng được, nên để cho bệnh nhân nằm ngửa Người cứu ngồi hờ ở vùng đùi nạn nhân, nhìn vào mặt nạn

70 nhân Hai tay người cứu chắp lại để ở vùng thượng vị của nạn nhân Ép mạnh về hướng phổi Không khí trong phổi bị ép và thoát ra vùng thanh quản Dị vật bị đẩy qua một bên, bệnh nhân thở lại được Phải chuyển bệnh nhân đi ngay đến bệnh viện xin gắp ra vì dị vật còn luẩn quẩn gần đó Nên có người biết cách sử dụng nghiệm pháp Heimlich đi theo Dọc đường dị vật có trở lại vùng hạ họng thượng thanh môn gây nghẽn, người cứu làm nghiệm pháp Heimlich để tống dị vật qua một bên

Trong trường hợp dị vật nhỏ, thường là xương cá, bị kẹt tại thanh môn, sau khi khó thở thoáng qua trong hội chứng xâm nhập, bệnh nhân chỉ còn khó thở nhẹ kèm với khàn tiếng Bệnh nầy dễ định bệnh và dễ điêu trị Nên soi thanh quản bằng ống soi cứng dưới gây tê ở người lớn và dưới gây mê ở trẻ em Thấy được dị vật vướng giữa hai dây thanh, dùng kẹp gắp ra dễ dàng Bệnh nhân hết khó thở và hết khàn tiếng

Trong trường hợp dị vật nhỏ loại giẹp như hột dưa, dị vật chui qua thanh môn và nằm ở trong phế quản Vì dị vật vừa nhẹ vừa giẹp nên dị vật bị không khí đẩy lên ở thì thở ra và ép xuống ở thì hít vào Khi bị đẩy lên, dị vật chạm hạ thanh môn, thanh môn khép vì phản xạ, nạn nhân khó thở Khi dị vật rớt xuống, nạn nhân hết khó thở Đây là triệu chứng khó thở từng hồi Nếu lấy ống nghe nghe vùng thanh môn, có thể nghe được tiếng “lật phật cờ bay” Điều trị bệnh nầy phải soi thanh khí phế quản gắp dị vật dưới gây tê ở người lớn và dưới gây mê ở trẻ em Bệnh nhân hết khó thở

Khó thở thanh quản là một hội chứng của nhiều bệnh Các nguyên nhân gây bệnh phần lớn khu trú ở vùng thanh quản Trước hết cần phải biết thế nào là khó thở thanh quản và các triệu chứng của nó Sau đó cần phải phân từng nhóm bệnh để loại trừ dần Dựa vào bệnh sử, tiền căn bệnh và các bệnh có liên quan để loại trừ dần và ta có một định bệnh tạm gọi là chính xác Tuy nhiên soi thanh quản bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm kèm theo kết quả giải phẫu bệnh giúp định bệnh chính xác hơn

Xác định khó thở thanh quản là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh, việc chẩn đoán và xử trí cần khẩn trương và đúng phương pháp

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm thanh quản

- Trình bày nguyên nhân các thể viêm thanh quản cấp và mạn tính

- Nêu được các triệu chứng lâm sàng của viêm thanh quản

- Trình bày nguyên tắc điều trị viêm thanh quản

12.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng

+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

Nội dung chính

Viêm thanh quản (VTQ) cấp tính thường gặp ở trẻ em thường đi kèm với bệnh cảnh lâm sàng của viêm đường hô hấp trên cấp Điều trị cần kịp thời, bệnh có thể trở thành mạn tính, khàn tiếng và khó thở là triệu chứng chủ yếu

Tác nhân gây bệnh

- Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC

- Vi khuẩn: S pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae

- Trực khuẩn bạch hầu ngày nay ít gặp.

Điều kiện thuận lợi

- Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em

- Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi

- Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to…

- Sặc các chất kích thích: bia, rượu…

- Trào ngược họng, thanh quản

Lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân và điều kiện gây bệnh, người bệnh có thể sốt hoặc chỉ gai sốt hoặc ớn lạnh, mệt mỏi …

Thay đổi giọng nói: khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở thanh quản nhất là trong viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn

+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng

+ Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh quản thấy: niêm mạc phù nề, đỏ ở vùng thanh môn, tiền đình thanh quản.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu có thể bạch cầu tăng

- Chụp X Quang tim phổi để loại trừ bệnh phế quản phổi kèm theo.

Chẩn đoán xác định

- Tiền sử phơi nhiễm với các nguyên nhân

- Khàn tiếng hoặc khóc khàn, ho khan đột ngột

- Khám họng thanh quản: niêm mạc họng, thanh quản, dây thanh sung huyết đỏ.

Phân loại thể lâm sàng

- Viêm thanh quản ở trẻ em

+ VTQ hạ thanh môn: là bệnh lý gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ 1-3 tuổi

Bệnh thường phát hiện về ban đêm trên một trẻ nhỏ đang bị viêm mũi họng thông thường, tiến triển từ từ và đột nhiên xuất hiện khó thở thanh quản Tiếng ho cứng và ông ổng, giọng nói gần như bình thường nhưng sau đó trở nên trầm và cứng hơn Sáng dậy trẻ vẫn chơi bình thường Cơn khó thở kiểu này còn có thể xuất hiện vào tối khác

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, soi thanh quản ống mềm

+ Viêm thanh quản co thắt hoặc viêm thanh quản giả bạch hầu: Viêm và phù nề khu trú ở vùng hạ họng, co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường xảy ra nửa đêm về sáng, cơn khó thở và thở rít, giọng khàn Ho ông ổng, co kéo cơ hô hấp và các cơ liên sườn Cơn khó thở có thể đi qua trong nửa giờ nhưng có thể tái diễn cơn khó thở khác Không sốt, không có dấu hiệu toàn thân khác

+ Viêm thanh thiệt: thanh thiệt bị sưng nề, bệnh nhân có nuốt đau, khó thở tăng tiết, nhều nước bọt, cổ ngả về trước, khó thở tăng khi nằm ngửa thường do Hemophilus influenza + VTQ bạch hầu: do vi khuẩn Loeffler xâm nhập vào thanh quản gây phù nề và loét có màng giả Màng giả trắng, dai, dính, bít tắc đường thở gây khó thở thanh quản nặng dần, nói khàn, kèm theo sốc nhiễm độc nội độc tố khiến tiên lượng rất nặng, dễ dẫn tới tử vong

- Viêm thanh quản ở người lớn

VTQ do cúm: có thể do cúm đơn thuần hoặc kết hợp với vi khuẩn khác, gây nên các thể bệnh sau:

+ Thể xuất tiết: triệu chứng giống VTQ xuất tiết thông thường nhưng bệnh nhân có sốt, mệt mỏi kéo dài Khám thanh quản đôi khi có điểm xuất huyết dưới niêm mạc, đó là dấu hiệu đặc hiệu của VTQ do cúm

+ Thể phù nề: đó là giai đoạn tiếp theo của xuất tiết, phù nề thường khu trú ở thanh thiệt và mặt sau của sụn phễu Bệnh nhân nuốt đau và đôi khi có khó thở, tiếng nói ít thay đổi

+ Thể loét: soi thanh quản sẽ thấy những vết loét nông, bờ đỏ, sụn phễu và sụn thanh thiệt bị phù nề

Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác

Triệu chứng cơ năng rõ rệt: khó nuốt, đau họng, nhói bên tai, giọng khàn đặc hoặc mất hẳn, khó thở thanh quản

Triệu chứng thực thể: vùng trước thanh quản viêm tấy, sưng to, ấn đau Sau khi hết viêm bệnh để lại di chứng sẹo hẹp thanh quản

+ Thể hoại tử: màng sụn bị viêm và bị hoại tử, các tổ chức liên kết lỏng lẻo ở cổ bị viêm tấy, cứng, hoặc viêm tấy mủ, thanh quản bị sưng to và có màng giả che phủ Bệnh nhân khó nói, nuốt đau và khó thở

Triệu chứng toàn thân rầm rộ Nhiệt độ cao, mạch nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết áp thấp, nước tiểu có Albumin, tiên lượng rất xấu, thường tử vong do phế quản viêm truỵ tim mạch.

Chẩn đoán phân biệt

Dị vật thanh quản: tiền sử hội chứng xâm nhập Soi thanh khí phế quản để chẩn đoán xác định và lấy dị vật

Nguyên tắc điều trị

- Viêm thanh quản không có khó thở

+ Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh

+ Nội khoa: kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho…

+ Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, kháng viêm dạng men, tinh dầu…

+ Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải

- Viêm thanh quản có khó thở

+ Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa

+ Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu

+ Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.

Điều trị cụ thể

+ Nhóm beta lactam: Amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxyl, cefaclor, cefuroxime, các thuốc kháng men betalactamse: acid clavulanic, sulbactam… + Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarythromycin…

+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…

+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…

+ Khí dung, bơm thuốc thanh quản bằng các hỗn dịch kháng viêm corticoid (hydrococtison, dexamethason…), kháng viêm dạng men (alpha chymotrypsin…), kháng sinh (gentamycin…)

+ Xúc họng bằng các dung dịch sát khuẩn, giảm viêm tại chỗ: BBM…

- Hạ sốt, giảm đau: truyền dịch, paracetamol, aspirin

- Nâng đỡ cơ thể: bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng

12.2.2.4 Tiến triển và biến chứng

Viêm thanh quản cấp ở người lớn không gây ra các tình trạng nguy hiểm có khả năng hồi phục tốt, nhưng ở trẻ em phải theo dõi sát vì dễ gây khó thở thanh quản, có thể ảnh hưởng đến sinh mạng

Viêm thanh quản cấp có thể tiến triển thành viêm phế quản, viêm phổi nhưng hiếm gặp

- Giữ ấm cho trẻ em về mùa lạnh, tránh lạm dụng giọng quá sức ở người lớn

- Tránh tiếp xúc trực tiếp với người đang bị viêm đường hô hấp trên, cúm…

- Viêm thanh quản cấp ở trẻ em cần theo dõi sát đề phòng tiến triển xấu

12.2.3 Viêm thanh quản mạn tính

- Do lạm dụng giọng: nói to, nói nhiều, gắng sức… ở những nghề như giáo viên, tiếp thị, ca sĩ

- Do bệnh lý của đường hô hấp như: viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, viêm phế quản

- Hít phải khí độc như hút thuốc lá, thuốc lào, hoá chất

- Khí hậu ẩm ướt, thay đổi quá nhiều nhiệt độ trong ngày, một số nghề nghiệp làm việc ngoài trời, nấu ăn, làm thuỷ tinh

- Các bệnh toàn thân: bệnh goute, bệnh gan, béo phì

- Hội chứng trào ngược (GERD)

- Triệu chứng toàn thân: nhìn chung không có dấu hiệu đặc biệt, trừ VTQ do lao hoặc do bệnh toàn thân khác, sẽ có dấu hiệu của bệnh toàn thân ấy

+ Thay đổi giọng nói: đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho người bệnh phải cố gắng nhiều mới nói to được, về sau tiếng nói bị rè, khàn và yếu Nhìn chung khàn tiếng là dấu hiệu quan trọng nhất, khàn tiếng kéo dài lúc tăng, lúc giảm, kèm theo ho, đôi khi có kèm cảm giác nói đau Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho giọng nói được trong

+ Ho khan vào buổi sáng do chất nhầy xuất tiết bám ở thanh quản Ngoài ra còn có cảm giác ngứa, cay và khô rát ở vùng thanh quản

- Triệu chứng thực thể: soi họng thanh quản thấy:

+ Chất nhày đọng lại ở một số điểm cố định, điểm giữa phần ba trước và phần ba giữa của dây thanh, đó chính là vị trí hình thành nên hạt xơ nếu quá trình viêm nhiễm liên tục kéo dài Khi bệnh nhân ho thì chất nhày mất đi, nhìn thấy tổn thương sung huyết ở vị trí trên

+ Dây thanh cũng bị thương tổn: ở mức độ nhẹ dây thanh bị sung huyết đỏ, mạch máu dưới dây thanh giãn làm toàn bộ dây thanh đỏ, có khi nhìn thấy những tia đỏ Ở mức độ nặng dây thanh bị quá sản và tròn như sợi dây thừng, niêm mạc hồng, đỏ, mất bóng

+ Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm

+ Trong trường hợp viêm thanh quản lâu ngày có thể thấy được đường vằn hoặc kẻ dọc trên mặt thanh đai

+ Nếu viêm thanh quản do đái tháo đường, thấy niêm mạc ở màn hầu và họng cũng dày và xuất tiết

- Chụp Xquang tim phổi xác định bệnh liên quan

- Xét nghiệm đường niệu, đường máu với người lớn

- Khàn tiếng trên 3 tuần, ho khan

- Niêm mạc họng thanh quản tiết nhày

- Dây thanh dày mất bóng đôi khi có bờ răng cưa, mạch máu nổi, sung huyết, có thể có hạt xơ…

Các thể lâm sàng

- Phù Reinke: Do khoảng Reinke có cấu trúc lỏng lẻo nên dịch viêm tích tụ làm phù nề một hoặc cả hai bên dây thanh, giống như dạng polyp Bệnh nhân khàn tiếng nặng, kéo dài, tăng dần

- Hạt xơ dây thanh: viêm thanh quản mạn tính tái phát hoặc phát triển thành hạt xơ dây thanh Hạt xơ là loại u nhỏ bằng hạt tấm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc ở bờ tự do của dây thanh ở vị trí 1/3 trước và 1/3 giữa của hai dây thanh Khi phát âm hai hạt xơ ở hai bên dây sẽ tiếp xúc với nhau làm cho dây thanh ở phía trước và phía sau không thể tiếp xúc được gây ra khàn tiếng

- Khối u ở thanh quản: u nang, polip, papilom, ung thư thanh quản Thường khàn tiếng từ từ tăng dần, mức độ khàn nặng hơn, soi thanh quản và sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định

- Liệt thần kinh hồi qui: xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, sặc các chất lỏng vào phổi Mức độ khàn tiếng nặng, mất tiếng

- Hạn chế sử dụng giọng khi điều trị bệnh

- Điều trị tại chỗ: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…

- Điều trị toàn thân: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…

- Điều trị các ổ viêm mũi họng, viêm xoang, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản và các bệnh toàn thân khác

- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa không hiệu quả, VTQ có hạt xơ dây thanh

Xông, khí dung họng thanh quản: Hydrocortisone + Alpha chymotripsine…

+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…

+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…

Căn cứ vào tình trạng tổn thương giọng, cách thức sử dụng giọng của bệnh nhân để phối hợp cùng chuyên viên luyện giọng, đưa ra các bài tập thích hợp

Vi phẫu thuật thanh quản qua soi thanh quản trực tiếp hoặc gián tiếp, qua ống soi mềm hoặc soi treo thanh quản…

+ Viêm thanh quản mạn kết hợp bệnh lý khối u thanh quản

Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng

12.2.3.4 Tiến triển và biến chứng

Viêm thanh quản mạn tính điều trị dai dẳng, tiến triển thành hạt xơ dây thanh

- Khi bị viêm thanh quản cấp cần điều trị triệt để

- Điều trị các viêm nhiễm ở họng, mũi, xoang

- Tránh tiếp xúc với các chất hơi, hoá chất độc, sử dụng giọng hợp lý, nghỉ giọng khi có viêm nhiễm mũi họng và viêm đợt cấp

Xác định viêm thanh quản có nhiều thể lâm sàng, điều trị không đúng có thể ảnh hưởng đến tiếng nói hoặc ung thư hóa

12.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường thở

- Trình bày hội chứng xâm nhập trong dị vật đường thở

- Trình bày một số đặc điểm dịch tễ học của dị vật đường thở

- Trình bày triệu chứng của dị vật đường thở ở các vị trí káhc nhau

- Nêu ra đựơc nguyên tắc xử trí của dị vật đường thở

- Tuyên truyền giáo dục, dự phòng dị vật đường thở

13.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về bệnh lý dị vật đường thở và ứng dụng trong lâm sàng

- Võ Tấn, Nguyễn Văn Đức: Dị vật đường thở là đuôi bút máy rơi vào trong phế quản Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 2/1963

- Nguyễn Văn Đức, Lương Sỹ cần: 487 dị vật đường thồ gặp tại Viện Tai-Mũi-Họng Tạp chí

Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 1/1978

- Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành: 24 trường hợp đuôi bút máy rơi vào trong phế quản; Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 6/1978

- Nguyễn Văn Đức, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn: 666 dị vật đường thở trẻ em gặp tại khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I Nội san Tai-Mũi-Họng Hà Nội 2/1996

Nội dung chính

Dị vật đường thở là một câp cứu tai mũi họng thường gặp ờ trẻ em và cũng có thể gặp ở người lớn, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời thì có thể dẫn đến tử vong cho nạn nhân Bài viết chủ yếu đề cập đến tình hình mắc dị vật đường thở ở trên toàn thế giới, đặc biệt ở Việt Nam trong đó, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và các loại dị vật đường thở bị bỏ qua được chú trọng Trong bài viết có giới thiệu nghiệm pháp Heimlich được thực hiện trong các trường hợp dị vật nằm tại ngã ba đường ăn-đường thở

DVĐT là một cấp cứu Tai-Mũi-Họng thường gặp ở trẻ em Nếu không dược chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ gây nên tử vong cho bệnh nhân

Những tiến bộ trong thời gian gần dây của ngành Tai-Mũi-Họng đặc biệt là ngành soi nội quản (thanh khí phế quản, thực quản) đã cứu sống được ngày càng nhiều trẻ em bị dị vật đường thở

13.2.2.1 Tình hình dị vật theo một số tài liệu nước ngoài

Trong báo cáo của Hội đồng an toàn quốc gia của Mỹ (National safety council of America) năm 1980 cho biết có khoảng 1000 trường hợp tử vong do DVĐT trong đó có 600 trẻ em dưới

16 tuối Tại khoa lâm sàng bệnh viện Chevalier Jackson, khoa Y trường Đại học Temple (Philadelphia, Mỹ) hiện lưu trữ 6.000 DVĐT và DVĐA đã soi gắp được tại bệnh viện trong

79 vòng 50 năm DVĐT thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, trong đó bệnh nhân nam nhiền hơn bệnh nhân nữ (tỉ lệ Nam/Nữ=l/4)

13.2.2.2 Tình hình DVĐT ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của mạng lưới tai-mũi-họng, số trường hợp DVĐT được phát hiện và cứu sống ngày càng tăng Lúc đầu, việc chẩn đoán và diều trị các trường hợp DVĐT chỉ tập trung tại các trung tâm Y tế lớn như Hà Nội, Tp HCM ngày nay phần lớn trung tâm y tế của các tỉnh đều có khả năng xử trí các trường hợp này

Trung tâm - Bệnh viện Năm Số DVĐT

Khoa TMH - Bach Mai Hà Nội sau là viện TMH (từ

Khoa TMH Chợ Rây Tp HCM 1981 - 1985 88

Trung tâm TMH Tp HCM 1981 – 1986

97 Khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng I Tp HCM 1985 - 1988 996

Khoa TMH Bệnh viện Cần Thơ 1989 - 1997 157

13.2.2.3 Tính chất của dị vật

Ở nước ngoài

Số liệu của Rothmann, Boeckman (Anh, 1980) trong 200 trường hợp DVĐT lấy dược ghi nhận: nhiều nhất là hạt lạc (86), mảnh thức ăn (32), cà rốt (18), hạt quả (8), xương (27), chất dẻo plastic (19), răng (4), kim loại (4)

Thống kê của Pasaoglu, Y, Boser (Thổ Nhĩ Kỳ, 1990) Các tác giả đã gắp được 639 dị vật Nhiều nhất là hạt hướng dương (135), hạt đậu xanh ve (67), hạt dưa (46), hạt dẽ (63), hạt lạc

(46), nắp bút bi (21), chất dẻo (28), kim loại (10).

Ở Việt Nam

Thống kê các dị vật gắp được tại Viện Tai-Mũi-Họng (Hà nội) qua 966 trường hợp trong đó các dị vật đã dược chia làm 3 loại:

- Dị vật có nguồn gốc từ dộng vật: 378 trường hợp (39%), đa số là mang cá, xương cá, vỏ tôm, vỏ cua

- Dị vật có nguồn gốc từ thực vật: 458 trường hợp (47%) da số là hạt na, hạt dưa

- Dị vật kim loại hay chất dẻo 165 trường hợp (14%) phần lớn là cặp tóc, vỏ dạn, đầu đạn, đuôi bút máy

Tại Khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I, Tp HCM qua 966 trường hợp cho thấy:

- Nguồn gốc thực vật: (854) trong dó hạt na (258), hạt dưa (257), hạt lạc (251), hạt sapôchê

- Nguồn gốc động vật (106): xương cá (84), vỏ tôm (7)

- Nguồn gốc kim loại, chất dẻo, không xác định (36)

Trong các loại dị vật cần lưu ý 4 loại đặc biệt:

- Dị vật sống là một loại đỉa ở miền núi, cũng có thể gặp ở miền Nam cũnh như ở miền Bắc, có tên là Dinobdella ferox, chúng có thể sống hàng tháng, hàng năm tại đường hô hấp trên (vòm mũi – họng) hay đường hô hấp dưới (khí phế quản) Đây là một loại DVĐT di động

- Dị vật là chất plastic: bản thân chúng tôi đã gặp tới 25 trường hợp là đuôi bút máy rơi vào phế quản ở học sinh cấp II

- Một tai nạn trong ngành y xảy ra trong khi uống thuốc: viên thuốc mắc lại ở thanh quản, lấp kín thanh môn gây tử vong không kịp cấp cứu

- Một số bệnh nhân có bệnh ở thanh quản, phải mở khí quản đeo canun lâu ngày hàng tháng, hàng năm, canun bị hen rĩ gãy ra, rơi xuống khí phế quản.

Về vị trí của dị vật

Tính chất của dị vật thường quyết dịnh vị trí của dị vật Ở nước ngoài, da số DVĐT nằm tại khí - phế quản Ở Việt Nam, ngoài vị trí khí - phế quản, khá nhiều dị vật nằm mắc tại thanh quản (xương cá, mang cá)

Dị vật lỏng, sệt (bột, cháo) có thể toả khắp thanh khí phế quản

Một đứa trẻ nếu dang ăn ngậm trong miệng một vật gì bổng lên cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, lên cơn khó thở phải nghĩ đến DVĐT Và các triệu chứng trên gọi là hội chứng xâm nhập (syndrome de penetration), là một phản ứng của cơ thể tìm cách tống dị vật ra bên ngoài Tùy theo vị trí của dị vật mà có các triệu chứng khác nhau

Thường gặp là mang cá, vảy cá, xương cá, vỏ tôm cua mắc ở thanh môn hay hạ thanh môn Triệu chứng là khó thở thanh quản (khó thở chậm, thì hít vào) kèm theo là khàn tiếng hay mất tiếng Nguyên nhân khó thở là do dị vật làm hẹp dường thở, sau đó còn gây phù nề niêm mạc làm tăng khó thở Trường hợp dị vật mắc kẹt ở thanh môn (mắc vào hai hố Morgagni), có thể làm bệnh nhân chết ngay không kịp cấp cứu (tác giả đã gặp hai trường hợp: một viên Aspirin và một viên sắt)

Tùy tính chất chất dị vật: mảnh xương có thể mắc kẹt ở khí quản gây nên triệu chứng khó thở hai thì (hít vào và thở ra) Ngoài ra, các dị vật là các loại hạt (hạt na ) có thể di động, lúc ở phế quản, lúc ở khí quản tạo nên tiếng lật phật cờ bay

Cũng tùy từng tính chất của dị vật (thực vật, động vật, kim loại, plastic), độ lớn của dị vật, đến sớm hay muộn mà triệu chứng cũng khác nhau

Một bệnh nhân bị mắc dị vật nhỏ (thí dụ như hạt dưa) nếu dến sớm thì sẽ có hội chứng xâm nhập, nhưng khi đến muộn thì triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, đôi khi không có gì

Một dị vật lớn hơn thí dụ như hạt sapôchê (miền bắc gọi là hồng xiêm) có thể gây triệu chứng tức, đau ngực, cảm giác khó thở một bên phổi Dị vật dù lớn hay nhỏ đến chậm các ngày sau (từ ngày thứ 2, thứ 3) thường có dấu hiệu nhiễm trùng cấp đường hô hấp: phế quản phế viêm có sốt, ho, khó thở

13.2.3.4 Dị vật lâu ngày bị bỏ qua Đây là loại dị vật đặc biệt, thầy thuốc thường bỏ qua chẩn đoán, bệnh nhân thường được khám và diều trị tại các khoa hô hấp trẻ em hay người lớn, khoa Lao, bệnh nhân thường được chẩn đoán với các tên bệnh khác nhau: viêm phế quản mạn tính, viêm phổi, hen, lao phổi Sau đây là một vài số liệu

Bệnh viện Năm DVĐT DVĐT bỏ qua

Trung tâm TMH TP HCM 1988 - 1992 97 26 (26%)

Trung tâm Lao & Bệnh phổi

Tp HCM 1981 - 1991 49 hạt sapôchê 32, mảnh xương 9, răng giả 5, không xác định 3 Bệnh viện Nghĩa Lộ 1985 - 1989 15 15 bệnh nhân, 16 con đỉa

Bệnh viện Sơn La 1987 - 1989 15 con đỉa

Tài liệu nước ngoài (Soulas - Pháp) ghi nhận một trường hợp bệnh nhân nữ tên Lisette có một dị vật bỏ qua 27 năm trong phế quản gốc T là một chiếc đinh vít

Bản thân chúng tôi có gặp tại trung tâm TMH Tp HCM năm 1990 hạt sabôchê nằm trong phế quản gốc trái 43 năm Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suốt nhiều năm như một trường hợp lao đã từng có biến chứng tràn mủ màng phổi

12.2.4 Chẩn đoán dị vật đường thở

Hội chứng xâm nhập có một giá trị rất lớn trong chẩn đoán DVĐT Tuy nhiên, ở trẻ em, khi hội chứng xâm nhập không được chứng kiến dễ bị bỏ qua Ngoài ra, cũng có trường hợp dị vật trơn tuột xuống phế quản, cơ thể chưa kịp phản ứng bằng cách ho tống ra ngoài nên không có hội chứng xâm nhập (trong 24 trường hợp dị vật là đuôi bút máy rơi vào phế quản, có 3 trường hợp không có hội chứng xâm nhập)

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng: toàn thân, cơ năng, thực tế; tùy tính chất của dị vật, vị trí của dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau

Chụp X quang tư thế thẳng và nghiêng ở cuối thì hít vào và thở ra, có thể thấy: a Dị vật cản quang (kim loại, xương) b Hình ảnh xẹp phổi (thùy phổi, hoặc một bên phổi) c Hình ảnh khí phế thũng do bít tắc (emphysème obstructs) không hoàn toàn một bên phổi Sau cùng, soi nội quản (thanh khí phế quản) bằng ống soi cứng Chevalier Jackson,

Wolf hoặc storz hoặc ống soi mềm Olympus có giá trị cực kỳ quan trọng xác định có dị vật hay không (có khi phải soi đi soi lại nhiều lần)

13.2.5 Điều trị dị vật đường thở

13.2.5.1 Vấn đề mở khí quản

Mở khí quản dược chỉ dịnh khi có khó thở, nhất là khi khó thở thanh quản độ 2, độ 3 Ngoài ra MKQ còn cho phép thầy thuốc có thể tiến hành soi gắp dị vật một cách an toàn, nhất là trong các trường hợp dị vật khó gắp, có khi phải soi đi soi lại nhiều lần Việc MKQ nhằm tránh phù nề thanh quản bằng đường tự nhiên

Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường ăn và biến chứng áp xe thực quản

- Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường ăn

- Trình bày dấu hiệu Xquang của dị vật đường ăn

- Liệt kê 4 loại dị vật thực quản thường gặp

- Nêu ra đựơc 4 biến chứng của dị vật thực quản

- Trình bày các nguyên tắc điều trị của dị vật đường ăn

- Tuyên truyền, giáo dục, dự phòng dị vật đường ăn

14.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về bệnh lý dị vật đường ăn và biến chứng áp xe thực quả và ứng dụng trong lâm sàng

Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành Tập 3, 1993

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Nội dung chính

Dị vật đường ăn là một cấp cứu trong Tai Mũi Họng, có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, cả nam lẫn nữ và chủng loại của dị vật cũng hết sức phong phú

Hầu hết các dị vật là các loại xương: xương cá, xương gà, xương vịt, xương chó, xương heo những dị vật như đồng xu, khuyu áo chỉ thấy ở trẻ em

Ngoài ra còn có một số các dị vật đặc biệt như hạt trái cây (hạt sa bô chê), đinh, cọng kẽm, răng giả, gần đây còn có một loại dị vật là viên thuốc còn vỏ bọc

Hoàn cảnh hóc dị vật đường ăn hầu hết là do sự lơ đễnh trong khi ăn uống (ăn vội vàng, vừa ăn vừa cười giỡn, ăn trong bóng tối không thấy xương)

- Các dị vật lớn thường không qua được miệng thực quản mà nằm lại tại hạ họng, có khi lấp một phần thanh môn và làm bệnh nhân khó thở

- Các dị vật trung bình như mảnh xương, răng giả có thể qua được miệng thực quản và tiếp tục đi xuống dưới thực quản

- Theo Gregory và cộng sự:

+ > 70% dị vật sẽ kẹt lại ngang tầm C6 - miệng thực quản

+ > 15% dị vật ở đoạn giữa thực quản ngang tầm vùng quai động mạch chủ và ngã ba khí quản

+ > 15% dị vật ở đoạn dưới thực quản ngang vị trí cơ vòng thực quản dưới- là chỗ nối của thực quản vào dạ dày

- Theo Nandi P Ong GB và cộng sự khảo sát 2.394 ca dị vật thực quản:

+ > 10 - 20% dị vật thực quản đi qua được toàn bộ dường tiêu hóa

+ > 50 - 80% dị vật thực quản vướng lại ở thực quản cổ

- Nếu thực quản bị sẹo hẹp ỏ vị trí nào thì dị vật sẽ dừng lại ở vị trí đó

Tùy loại dị vật mà thương tổn ở thực quản sẽ khác nhau

Các dị vật bằng kim khí hoặc chất trơ như đồng xu, khuy áo có thể ở lại lâu trong thực quản mà không gây ra thương tổn, chỉ làm sung huyết nhẹ niêm mạc ở vị trí tiếp xúc

Những dị vật sắc bén và ô nhiễm như các loại xương gà, cá, vịt sẽ gây trầy sướt, rách niêm mạc và làm viêm niêm mạc thực quản tại chỗ sau đó tiến triển dến áp xe dưới niêm mạc, thủng thực quản, viêm tấy quanh thực quản và áp xe thực quản Đôi khi quá trình viêm loét có thể làm thủng các mạch máu lớn lân cận thực quản như quai dộng mạch chủ

- Theo Gregory P Conners, 75.000 dị vật thực quản ở bệnh nhân

Tiêu đề	Tai Mũi Họng
Tác giả	Bs.cki. Trương Văn Lâm
Trường học	Trường Đại học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Y
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hậu Giang

Định dạng
Số trang	138
Dung lượng	2,62 MB