BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP tại Bệnh viện NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Với em điều đặc biệt sau khi đi thực hành 6 tuần tại khoa Cấp cứu ngoàiviệc thực hành các quy trình đã được học, đó là em có thể học được thêmcách tiếp nhận và các bước xử trí ban đầu củ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VĂN LANG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VĂN LANG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

PHẦN MỞ ĐẦU: KẾT QUẢ HỌC TẬP MONG ĐỢI 1

PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT 3

1 Giới thiệu tổng quan về bệnh viện 3

2 Mô hình tổ chức khoa Cấp cứu 4

3 Cách sắp xếp, cấu trúc khoa phòng, giường bệnh trong khoa 5

4 Chức năng, nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong khoa 6

5 Nhận xét cách phân công điều dưỡng trực trong khoa 9

6 Mô tả cơ cấu bệnh đang điều trị tại khoa 9

7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh chuyển khoa, chuyển viện, nhập và xuất viện: 9

8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn 11

9 Mô tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ tại khoa 12

10 Mô tả về các phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại đơn vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan 13

PHẦN 2: CẢM NHẬN CÁ NHÂN – KIẾN NGHỊ 15

2.1 Nêu cảm nhận cá nhân 15

2.2 Các kiến nghị, đề xuất (nếu có) 16

TÀI LIỆU THAM KHẢO 17

PHẦN MỞ ĐẦU: KẾT QUẢ HỌC TẬP MONG ĐỢI

Sau 6 tuần đi thực tế tốt nghiệp khoa Cấp cứu tại bệnh viện Nhân dân GiaĐịnh Đây là một khoản thời gian không dài cũng không ngắn khi em thựctập tại khoa Trước khi đến thực tập, em có đề ra một bảng kế hoạch khi đilâm sàng tại khoa Nhìn chung em thấy bản thân đã học, thực hành cũngnhư ôn bài, bổ sung được thêm nhiều kiến thức hữu ít từ lý thuyết đến thựchành trên người bệnh nhân với những kỹ thuật như:

- Quy Trình kỹ thuật tiêm truyền, lấy máu xét nghiệm, lập đường truyền dịch

- Quy trình thay băng vết thương

- Quy trình đặt sonde Dạ dày, sonde Tiểu

- Cấp cứu người bệnh ngưng tim

Các quy trình trên em đã được thực hành nhiều lần trên mô hình tạiTrường dưới sự hướng dẫn của các Thầy cô Nhưng sau khi lâm sàng tạikhoa, em được kiến tập và thực hành dưới sự giám sát của các anh chị điềudưỡng trong ca Em được trải nghiệm những kỹ thuật một cách chân thậtnhất

Với em điều đặc biệt sau khi đi thực hành 6 tuần tại khoa Cấp cứu ngoàiviệc thực hành các quy trình đã được học, đó là em có thể học được thêmcách tiếp nhận và các bước xử trí ban đầu của bệnh nhân: tai biến mạchmáu não, bệnh nhân Huyết áp Thấp và Cao Ngoài ra em còn được có cơhội tham gia cấp cứu bệnh nhân ngưng tim ngưng thở khi bị đa chấnthương hoặc bệnh nhân có bệnh triển tiến xấu nhanh Em còn được hiểuthêm về quy trình nhận bệnh, cách phân biệt và đánh giá bệnh nhân khi họvào khoa cấp cứu Về kỹ thuật nói riêng và kiến thức y tế nói chung thì emcòn được các anh chị hướng dẫn tận tình về một số cơ chế hoạt động củacác bệnh cấp cứu đặc trưng, cách gây tê đối với các vết thương cần Khâuhoặc cách cắt lọc da niêm bị hoại tử và quan trọng hơn là cách tư vấn giáodục sức khỏe cho người bệnh So với học ở trường trên mô hình và thựchành ở thực tế trên người bệnh có thể thấy có những kỹ thuật khi em làm

nó sẽ khác đi một chút so với lý thuyết đã được học nhưng em đã được cácanh chị hướng dẫn chỉ dạy tận tình về điểm giống cũng như khác của thực

tế và bài học.Tuy có điểm giống và khác nhau nhưng chắc chắn một điều

là đều đảm bảo được sự an toàn cho người bệnh và điều trị một cách tốtnhất khi đang nằm tại khoa cấp cứu

Bên cạnh đó, em còn được học thêm những tác phong nhanh nhẹn, chuđáo, an toàn khi cấp cứu người bệnh Những tác phong nhanh nhẹn nàyphản ánh chân thực nhất khi đi làm, thực tập tại khoa cấp cứu Bệnh việnNhân Dân Gia Định nói riêng và tại khoa cấp cứu của những bệnh việnkhác

Đây là một kết quả vượt hoàn toàn so với em mong đợi, nó vượt rất xa so vớinhững tiêu chí mà em đặt ra

PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT

1 Giới thiệu tổng quan về bệnh viện

và hơn 300 lượt bệnh nhân cấp cứu

Bên cạnh công tác khám chữa bệnh, bệnh viện còn mang trọng trách đào tạo Hiện tạinơi đây là cơ sở thực hành của trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh và Đại học

Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Đại học Văn Lang Trung bình mỗi năm, bệnh viện tiếpnhận khoảng 1500 học viên đến thực tập thuộc hệ đại học và sau Đại học

Với đội ngũ Y bác sĩ chuyên môn dày dặn kinh nghiệm cùng trang thiết bị hiện đại.Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã khẳng định được sự quan trọng trong công tácchăm sóc sức khỏe của người dân

Bệnh viện Nhân dân Gia định với sự lãnh đạo của các thầy nguyên là Giám Đốc Bệnhviện là PGS.TS.BS Nguyễn Hoàng Hải cùng phó Giám đốc gồm BS.CKII Lưu HiếuThảo, BS.CKII Đinh Hữu Hào, TS.BS Võ Hồng Minh Công

1.2 Sơ đồ tổ chức

2 Mô hình tổ chức khoa Cấp cứu.

2.1 Cơ cấu tổ chức nhân sự:

Nhân lực tổng số: 80 người

- Lãnh đạo khoa : 1 Trưởng khoa, 2 Phó khoa, 1 Điều dưỡng trưởng

+ Trưởng Khoa: BS.CKII: Nguyễn Thanh Sử

+ Phó khoa

-BS.CKI Đặng Thị Mỹ Hiền

-BS.CKII Nguyễn Ngọc Tài

+ Điều dưỡng trưởng khoa: CNĐD Nguyễn Văn Khánh

-22 Bác sĩ (bao gồm lãnh đạo khoa)

-50 Điều dưỡng

-8 Hộ lý

2.2 Chức năng nhiệm vụ của khoa

- Tiếp nhận và điều trị mọi trường hợp người bệnh cấp cứu được chuyển đến khoa

Cấp cứu 24/7

- Tiến hành đánh giá, phân loại tình trạng bệnh, thực hiện các biện pháp cấp cứu thích

hợp theo mức độ ưu tiên, phối hợp với các chuyên khoa trong cấp cứu đến khi ngườibệnh qua khỏi tình trạng nguy kịch, ổn định và duy trì chức năng sống, chuyển ngườibệnh vào khoa phù hợp hoặc chuyển đi can thiệp thủ thuật, chuyển tuyến hoặc cho

về

- Phối hợp với các chuyên khoa Nội, Ngoại, Sản, Nhi chuyên khoa Mắt, Răng Hàm

Mặt đáp ứng điều trị chuyên khoa sâu

- Phối hợp Khoa Hồi sức tích cực- Chống độc, hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp

cứu tại khoa trong bệnh viện

- Thực hiện quy trình báo động đỏ Nội viện và liên viện

- Tham gia công tác cấp cứu Nội viện

- Phối hợp trung tâm cấp cứu 115 thực hiện cấp cứu và vận chuyển cấp cứu ngoại viện

khi có yêu cầu, tham gia cấp cứu ngoại viện

- Tiếp nhận và xử trí cấp cứu hàng loạt

- Đào tạo và tham gia cán bộ, hướng dẫn sinh viên các trường y thực tập lâm sàng, chỉ

đạo tuyến về lĩnh vực cấp cứu cho tuyến dưới

- Tham gia hợp tác quốc tế và cấp cứu

3 Cách sắp xếp, cấu trúc khoa phòng, giường bệnh trong khoa

Khoa có 27 giường bệnh cấp cứu, 1 giường nhi, 50 băng ca, 10 xe lăn

- Phòng tiếp đón và phân loại bệnh

- Phòng lưu: Khu bệnh ngoại khoa, nội khoa, khu vực chấn thương

4 Chức năng, nhiệm vụ, vai trò của điều dưỡng trong khoa

4.1 Chức năng, nhiệm vụ và vai trò của điều dưỡng trưởng

- Tiếp nhận sự chỉ đạo của Điều dưỡng trưởng Bệnh viện, bác sĩ Trưởng khoa

- Lãnh đạo toàn bộ điều dưỡng viên tại khoa

- Phối hợp công tác với bác sĩ điều trị, quan hệ công tác với các khoa điều trị, khoacận lâm sàng, phòng ban chức năng Hành chính, Quản trị…

- Tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh toàn diện;

- Đôn đốc theo dõi việc thực hiện, kiểm tra kết quả thực hiện của điều dưỡng viên và ycông trong công tác chăm sóc người bệnh;

- Lập kế hoạch phân công công tác cho điều dưỡng viên, đảm bảo yêu cầu chăm sócngười bệnh liên tục 24/7

- Giải quyết chế độ nghỉ phép, nghỉ ốm theo chế độ hiện hành, theo dõi chấm công laođộng hàng ngày và tổng kết ngày công mỗi tháng;

- Thường xuyên kiểm tra trật tự, quy định về y đức, quy trình kỹ thuật chăm sóc, phân

bổ sắp xếp giường bệnh, hoàn tất thủ tục hành chính bệnh nhập-xuất của khoa theoquy định của bệnh viện;

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi chăm sóc, công tác hành chính thống kê báocáo của khoa;

- Lập kế hoạch theo dõi dụng cụ, vật tư tiêu hao; kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng vàquản lý tài sản vật tư theo quy định hiện hành; lập kế hoạch yêu cầu sửa chữa dụng

4.2 Chức năng, nhiệm vụ và vai trò của điều dưỡng hành chính

- Thực hiện các công việc hành chính, phối hợp với các điều dưỡng trong khoa thựchiện nhiệm vụ của điều dưỡng;

- Tổ chức tiếp đón, hướng dẫn người bệnh làm thủ tục hành chính;

- Nhận y lệnh của Bác sĩ điều trị và kế hoạch chăm sóc của Điều dưỡng trưởng khoa

để tổ chức thực hiện;

- Hướng dẫn người nhà, người bệnh về nội quy khoa phòng và tư vấn GDSK

4.3 Chức năng, nhiệm vụ và vai trò của điều dưỡng viên

- Thực hiện tốt các quy định về y đức, giao tiếp, các quy chế chuyên môn, quy trình kĩthuật;

- Lên kế hoạch chăm sóc người bệnh và thực hiện kế hoạch theo mục tiêu đề ra;

- Tham gia trực theo sự phân công của điều dưỡng trưởng khoa;

- Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca làm việc sau…

- Hướng dẫn thực hành công tác chăm sóc người bệnh cho điều dưỡng mới và họcviên theo sự phân công của điều dưỡng trưởng

- Động viên quan tâm, GDSK cho người bệnh/thân nhân người bệnh khi đang nằmđiều trị, chuyển khoa, chuyển tuyến, khi xuất viện về nhà

- Tham gia đóng góp các công trình nghiên cứu khoa học về lĩnh vực chăm sóc ngườibệnh

- Đảm nhận nhiệm vụ lãnh dụng cụ từ đơn vị Kiểm soát nhiễm khuẩn đem về khoa

5 Nhận xét cách phân công điều dưỡng trực trong khoa

- Do tính chất đặc biệt của các khoa, Trưởng kíp sẽ căn cứ vào tình hình thực tế

về nhân lực và số lượng bệnh nhân để bố trí nhân sự đảm bảo cho một ca làm việc

- Điều dưỡng trực trong khoa được chia theo 3 ca 4 kíp: sáng, chiều, đêm và ratrực, mỗi kíp trực có 10 điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh Điều này sẽ giúpphân chia đồng đều nhân lực làm cho công tác chăm sóc người bệnh hiệu quả hơn

- Tùy theo số lượng bệnh nhân mà 1 điều dưỡng sẽ phụ trách từ 2-3 bệnh và nếuđông sẽ lên 4 bệnh như vậy thì nếu số lượng bệnh nhân càng đông thì công tác chămsóc sẽ giảm hiệu quả đi

6 Mô tả cơ cấu bệnh đang điều trị tại khoa

- Do là khoa Cấp cứu đây là một khoa chịu nhiều áp lực về chuyên môn vì phải tiếpnhận nhiều trường hợp cấp cứu đa khoa, trong đó 60-70% là bệnh nặng Mỗi ngàykhoa phải tiếp nhận hơn 300 lượt cấp cứu Các trường hợp cấp cứu được chuyển đến

từ nhiều nơi khác nhau và nhu cầu điều trị cũng khác nhau Vì vậy mỗi nhân viên tạikhoa luôn phải cập nhật kiến thức và nâng cao năng lực chuyên môn để mang tới hiệuquả công việc cao

7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh chuyển khoa, chuyển viện, nhập và xuất viện:

Bệnh nhân vào khoa:

- NVYT sẽ chuẩn bị băng ca hoặc xe lăn cho người bệnh, chuẩn bị đầy đủ máy mócnhư: máy đo huyết áp, đo SPO2, nhiệt kế … điều này sẽ khiến công tác nhận định vàphân loại người bệnh nhanh chóng và dễ dàng hơn

- Tùy theo tình trạng mà bệnh nhân cần cấp cứu thì sẽ có những y lệnh khi bác sĩ hộichẩn như thở Oxy hoặc đặt Nội khí quản với bệnh nhân Ngưng tuần hoàn- Hô hấp

- Hướng dẫn người nhà Bệnh nhân kê khai thông tin hợp lý cũng như là trình bày tìnhtrạng bệnh của bệnh nhân Điều này sẽ giúp cho Bác sĩ dễ dàng và thuận tiện hơn khiđánh giá người bệnh

- Báo bác sĩ và mời bác sĩ hội chẩn

Thực hiện thuốc theo đúng y lệnh của Bác sĩ

Bệnh nhân chuyển khoa:

- Làm thủ tục đầy đủ cho bệnh nhân

- Đối với bệnh nhân có thở máy, thở Oxy phải đảm bảo thực hiện đúng theo quy định

là có điều dưỡng viên đi cùng

- Bàn giao bệnh nhân đúng theo quy trình, có đầy đủ hồ sơ khi đưa bệnh nhân lênkhoa

- Giải thích rõ tình trạng bệnh cho người nhà bệnh nhân và có sự chấp thuận nhập việncủa bệnh nhân hoặc người giám hộ

- Đối với bệnh nhân can thiệp phẫu thuật phải giải thích rõ lý do và thực hiện đầy đủ

hồ sơ, cam kết trước mổ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Bệnh nhân chuyển về:

- Làm thủ tục đầy đủ cho bệnh nhân

- Báo xe và chuẩn bị vận mạch, oxy và mặt nạ dưỡng khí để duy trì sự sống cho bệnhnhân về đến nhà

- Trả lại cho bệnh nhân tài sản mà bệnh nhân có mang khi vào khoa

- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh sau khi xuất viện ( đối với bệnh nhân còn chức

- Giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân với người giám hộ và hoàn tất các giấy tờcần thiết đối với bệnh nhân tử vong

8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa dựa trên Thông tư Quy định về kiểm soátnhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế ban hành

- Khoa có quy trình vệ sinh sàn nhà, xe tiêm và bề mặt bàn ghế, thay bình oxy, thaydrap giường sau mỗi ca trực

- Luôn được xử lý máu, bề mặt nhiễm khuẩn theo quy trình

- Tất cả các nhân viên y tế đều thực hiện rửa tay vào 5 thời điểm theo khuyến cáo của

tổ chức WHO với đầy đủ 6 bước

- Bình hút đàm, dây hút đàm, dây thở, mask oxy đều được thay mỗi ca

- Nước sát khuẩn tay nhanh đều có ở mỗi đầu giường, mỗi xe tiêm, trước mỗi phòngtrong khoa và luôn được bổ sung liên tục

- Găng tay luôn được đặt ở mỗi xe tiêm, quầy trực, quầy tiếp nhận để NVYT dễ dànglấy và tiếp xúc với người bệnh

- Mỗi xe tiêm luôn được kiểm tra, bổ sung và lau sạch sau mỗi ca trực

Rác trong xe tiêm luôn được dọn dẹp và không có hiện tượng quá tải trên các thùngrác ở xe tiêm

Về mặt hạn chế:

- Khoa ít khi vệ sinh bề mặt máy móc như máy thở, máy bơm tiêm điện sau mỗi lần sửdụng cho người bệnh

- Kích thước túi đựng rác thải y tế không đủ lớn

- Việc kiểm soát, giám sát để thực hiện tốt việc 1 người bệnh 1 người nhà còn nhiềuhạn chế

9 Mô tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ tại khoa

Quy định chung về quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện

- Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bảo quản tốt theo đúngquy định của pháp luật về lưu trữ

- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnhcác thủ tục hành chính theo quy chế vào viện chuyển khoa, chuyển viện, ra viện Sau

đó chuyển đến phòng lưu trữ tài liệu của bệnh nhân trên tầng thượng theo đúng quyđịnh - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định

+ Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám chữa bệnhđược mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ ngay tại bàn làm việc dài tại khoa dọc theo phòngbệnh lớn

+ Đại diên cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám chữa bệnh,

cơ quan điều tra, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ

bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyềncho phép

10 Mô tả về các phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại đơn vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan

- Tạo Khoa cấp cứu của Bệnh viện Nhân dân Gia Định được chia làm 2 mô hình chămsóc người bệnh là:

10.1 Chăm sóc theo công việc:

- Mô hình này được áp dụng trong các trường hợp cấp cứu thảm họa hoặc ở chuyên

khoa sâu đòi hỏi các điều dưỡng phải thực hiện chăm sóc trên người bệnh

10.2 Chăm sóc theo Nhóm

- Mô hình này cho thấy có khoảng 1-2 điều dưỡng phụ trách chịu trách nhiệmchăm sóc theo một nhóm bệnh như Bệnh lý Nội khoa, Ngoại Khoa, Sản khoa hoặckhu vực chấn thương

- Trong quá trình thực tập tại khoa, em cảm thấy ấn tượng và tâm đắc nhất về môhình chăm sóc theo công việc tại Khoa cấp cứu Khi có một bệnh nhân được đánh giá

là nguy kịch, các anh chị điều dưỡng trong khoa đã thực hiện các kĩ thuật một cáchnhanh chóng và thuần thụt Phản ứng nhanh với các y lệnh của bác sĩ và em rất ấntượng về cách mà các anh chị trong khoa phối hợp cùng nhau trong công tác chăm sócbệnh nhân Đồng thời, đây được xem là đặc trực của Khoa cấp cứu khi thực hiện các

kĩ thuật mới để em có cơ hội học hỏi nhiều hơn như kĩ thuật Đặt nội khí quản

- Thủ thuật này không có chống chỉ định quá nhiều, nhưng nó lại là 1 trongnhững thủ thuật rất quan trong và cần thiết cho người bệnh ngưng tuần hoàn hô hấp,những lợi ích mà thủ thuật này mang lại như là:

Khai thông và bảo vệ đường thở cho người bệnh, điều này sẽ giúp người bệnh dễthở hơn, nhất là đối với những người bệnh suy hô hấp, vì Nội khí quản này sẽ giúpngười bệnh thở gián tiếp qua máy thở Ngoài ra còn giúp cho những người bệnh gặpcác vấn đề: