ứng dụng kỹ thuật tof 3d trong khảo sát biến thể giải phẫu đa giác willis ở người trưởng thành

Một số nhánh xuyên xuất phát từ độngmạch thông sau cung cấp máu nuôi cho các cấu trúc nền não, bao gồm cả hạ đồi.Động mạch màng mạch trước xuất hiện 1 đến 2 mm phía trên động mạch thôngs

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH DUNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TOF – 3D TRONG KHẢO SÁTBIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐA GIÁC WILLIS

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH DUNG

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TOF – 3D TRONG KHẢO SÁTBIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐA GIÁC WILLIS

1 PGS.TS PHẠM NGỌC HOA2 TS ĐẶNG NGUYỄN TRUNG AN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, tham khảotừ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳhình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan.

Tác giả đề án

Nguyễn Thị Thanh Dung

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTChữ viết tắt tiếng Việt

A1 Phân đoạn A1 của động mạch não trướcBLMMN Bệnh lý mạch máu não

BV Bệnh việnCHT Cộng hưởng từCLVT Cắt lớp vi tínhĐHYD Đại học Y Dược

ĐMCN Động mạch cảnh ngoàiĐMCT Động mạch cảnh trongĐMĐS Động mạch đốt sốngĐMNG Động mạch não giữaĐMNS Động mạch não sauĐMNT Động mạch não trướcĐMTN Động mạch thân nềnĐMTS Động mạch thông sauĐMTT Động mạch thông trước

M1 Phân đoạn M1 của động mạch não giữaP1 Phân đoạn P1 của động mạch não sauTPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

MIP Maximum Intensity ProjectionMRA Magnetic Resonance Angiography

PACS Picture Archiving And Communication SystemPC–MRA Phase Contrast Magnetic Resonance AngiographyRF Radio Frequency

T1W T1 WeightedT2W T2 WeightedTE Echo Time

TOF Time – of – flightTR Repetition Time

VRT Volume Rendering Technique

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Contrast-enhanced Magnetic ResonanceAngiography

Cộng hưởng từ mạch máu có thuốctương phản

Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu kỹ thuật số xóanền

Field Of View Trường nhìn

Gradient echo Xung cộng hưởng chênhMagnetic Resonance Angiography Cộng hưởng từ mạch máuMaximum Intensity Projection Hình chiếu đậm độ tối đaPhase Contrast Magnetic Resonance

Time – of – flight Thời gian bay

Time echo Thời gian thu nhận tín hiệuTime repetition Thời gian lặp lại xungVolume Rendering Technique Xử lý thể tích

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 36

Bảng 2.2 Thông số thực hiện kỹ thuật TOF – 3D MRA trên 2 máy cộng hưởng từSiemens Avanto 1,5 Tesla và Siemens Verio 3 Tesla 49

Bảng 2.3 Phân công thực hiện đề án 50

Bảng 2.4 Phân bố các dạng hình thái vòng tuần hoàn trước 54

Bảng 2.5 Phân bố các dạng hình thái vòng tuần hoàn sau 55

Bảng 2.6 Phân bố các dạng hình thái vòng đa giác Willis 57

Bảng 2.7 Tỉ lệ xuất hiện biến thể vòng tuần hoàn trước, vòng tuần hoàn sau và của cảvòng đa giác Willis theo giới tính 60

Bảng 2.8 Tỉ lệ xuất hiện biến thể vòng tuần hoàn trước, vòng tuần hoàn sau và của cảvòng đa giác Willis theo nhóm tuổi 61

Bảng 2.9 Tỉ lệ biến thể hoàn chỉnh và không hoàn chỉnh của vòng tuần hoàn trước,vòng tuần hoàn sau và của cả vòng đa giác Willis theo giới tính 62

Bảng 2.10 Tỉ lệ biến thể hoàn chỉnh và không hoàn chỉnh của vòng tuần hoàn trước,vòng tuần hoàn sau và của cả vòng đa giác Willis theo nhóm tuổi 63

Bảng 2.11 Đặc điểm độ tuổi trong một số nghiên cứu 65

Bảng 2.12 Đặc điểm về giới tính trong một số nghiên cứu 64

Bảng 2.13 Vòng tuần hoàn trước của một số nghiên cứu trên thế giới 66

Bảng 2.14 Vòng tuần hoàn sau của một số nghiên cứu trên thế giới 69

Bảng 2.15 Tỉ lệ biến thể vòng đa giác Willis giữa các nghiên cứu ở Việt Nam 72

Bảng 2.16 Phân bố tỉ lệ biến thể của vòng tuần hoàn trước, vòng tuần hoàn sau vàvòng đa giác Willis ở các nghiên cứu trên thế giới 74

Bảng 2.17 Phân bố tỉ lệ biến thể hoàn chỉnh và không hoàn chỉnh của vòng tuần hoàntrước và vòng tuần hoàn sau ở các nghiên cứu trên thế giới 75

Bảng 2.18 Phân bố tỉ lệ biến thể hoàn chỉnh toàn bộ, hoàn chỉnh một phần và khônghoàn chỉnh của vòng đa giác Willis ở các nghiên cứu trên thế giới 77

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Phân bố cá thể theo giới tính 52Biểu đồ 2.2 Phân bố cá thể theo nhóm tuổi 53

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ Gant kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án 50

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Động mạch cảnh trong và phân đoạn của nó 5

Hình 2.2 Hình ảnh liên quan của động mạch não trước với cấu trúc dưới vỏ 9

Hình 2.3 Phạm vi cấp máu của động mạch não trước 10

Hình 2.4 Đường đi của động mạch não giữa và liên quan xung quanh 11

Hình 2.5 Phạm vi cấp máu động mạch não giữa 12

Hình 2.6 Các đoạn của động mạch não sau và liên quan với trung não 13

Hình 2.7 Phạm vi cấp máu động mạch não sau 14

Hình 2.8 Hệ thống động mạch đốt sống – thân nền và các nhánh 16

Hình 2.9 Phạm vi cấp máu động mạch đốt sống – thân nền 17

Hình 2.10 Sự phát triển theo trình tự thời gian của động mạch não 21

Hình 2.11 Hình ảnh các biến thể ở vòng tuần hoàn trước của vòng đa giác Willis 23

Hình 2.12 Hình ảnh các biến thể ở vòng tuần hoàn sau của vòng đa giác Willis 24

Hình 2.13 Minh họa các dạng biến đổi vòng đa giác Willis theo tác giả Hoàng MinhTú 25

Hình 2.14 Hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền của mạch máu não, mô tả dị dạngđộng tĩnh mạch của động mạch não sau bên trái 28

Hình 2.15 Hình chiếu đậm độ tối đa (MIP 7 mm) của hình cắt lớp vi tính mạch máuvòng đa giác Willis cho thấy hình dạng bình thường với đầy đủ các thành phần 29

Hình 2.16 TOF – 3D MRA vòng đa giác Willis với đầy đủ thành phần, sau khi đượcxử lý MIP 30

Hình 2.17 Đo đường kính một trường hợp thiểu sản động mạch thông sau 44

Hình 2.18 Trường hợp động mạch não sau dạng trưởng thành hai bên 45

Hình 2.19 Trường hợp động mạch não sau dạng bào thai hai bên 45

Hình 2.20 Trường hợp đầy đủ các thành phần mạch máu của vòng đa giác Willis 64Hình 2.21 Trường hợp thiểu sản động mạch thông sau hai bên (type E) 70

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU1.1 Tên đề án

Ứng dụng kỹ thuật TOF – 3D trong khảo sát biến thể giải phẫu đa giác Willisở người trưởng thành.

1.2 Người thực hiện

− Tên người thực hiện: Nguyễn Thị Thanh Dung− Tên người hướng dẫn:

1 PGS.TS Phạm Ngọc Hoa2 TS Đặng Nguyễn Trung An

− Đơn vị thực hiện: Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYDTPHCM)

1.3 Lý do thực hiện đề án

Não là một trong những bộ phận quan trọng của con người, chỉ chiếm 2% tổngkhối lượng, tuy nhiên lại sử dụng tới gần 20% cung lượng tim.1 Điều này khiến nótrở thành cơ quan sử dụng nhiều năng lượng nhất, đồng thời cũng là cơ quan đượctưới máu nhiều nhất của con người Bộ não có hệ thống mạch máu nuôi phong phúvà phức tạp, mà khi có bất thường xáo trộn bất kỳ thành phần nào của nguồn cungcấp máu này, dù là trong sọ hay ngoài sọ, đều có thể thúc đẩy sự phát triển của bệnhlý mạch máu não (BLMMN).

Một trong những cấu trúc quan trọng của hệ thống mạch máu não là vòng độngmạch não, hay còn gọi là vòng đa giác (VĐG) Willis VĐG Willis nằm ở nền sọ,thông nối vòng tuần hoàn trước (VTHT) và vòng tuần hoàn sau (VTHS) lại với nhau.Vòng động mạch này đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì dòng máu ổn định vàđều đặn tới não, trong việc ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tác động của nhồi máu não vàtrong duy trì tưới máu trong suốt quá trình phẫu thuật, đặc biệt trong phẫu thuật timmạch, nơi mà bất kỳ sự thay đổi nào về hình thái cũng có thể dẫn đến sự xuất hiệncủa nhiều triệu chứng về suy mạch.2

Một lượng đáng kể những biến thể giải phẫu của những động mạch ở VĐGWillis xuất hiện từ quá trình hình thành, phát triển và kích thước của chúng Nhiềubất thường khác nhau như bất sản, thiểu sản và xuất hiện mạch máu phụ đã được quansát thấy Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng những biến thể giải phẫu này đóng vai trò quantrọng trong sự hình thành của những rối loạn mạch máu não, ví dụ như phình mạch,nhồi máu và những bất thường mạch máu khác Do vậy, việc xác định các biến thểnày trong một quần thể cụ thể là rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh lý mạch máunão để có biện pháp điều trị thích hợp Nhận biết kỹ lưỡng về biến thể của mạch máucũng rất hữu ích cho các nhà lâm sàng ngoại thần kinh trong việc lên kế hoạch phẫuthuật đặt cầu nối (shunt) và xác định sự tưới máu đầy đủ của tuần hoàn não cho phẫuthuật phình động mạch não.3

Vòng đa giác Willis đã được con người nghiên cứu từ rất lâu về trước Mộtđiều thú vị là, chỉ có một tỉ lệ khá ít cá nhân (24,3%, theo tác giả Nguyễn An Thanh4)sở hữu vòng đa giác Willis kinh điển, mặt khác, đã có khá nhiều nghiên cứu trên thếgiới đưa ra những con số khác nhau về tỉ lệ xuất hiện biến thể của vòng đa giác Willisở con người Những con số không đồng nhất này có thể được lí giải do sự khác nhauvề cách phân loại biến thể, về công cụ thực hiện nghiên cứu và về cả vấn đề đối tượngtham gia nghiên cứu,…

Trước đây, hầu hết những nghiên cứu về VĐG Willis chủ yếu dựa trên kết quảkhám nghiệm tử thi mà không phản ánh tình trạng sinh lý bình thường Ngày nay, vớisự phát triển nhanh chóng và mạnh mẽ của hình ảnh học, việc nghiên cứu và khảo sátcác nhánh mạch máu đã trở nên thuận lợi hơn mà vẫn đảm bảo độ chính xác cao vàcho phép thực hiện trên người sống Kỹ thuật chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền(Digital Subtraction Angiography – DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng để khảo sát mạchmáu nói chung và mạch máu não nói riêng, tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn vàthường dùng trong điều trị can thiệp Do đó, cộng hưởng từ (CHT) được chọn lựanhư là một phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn thay thế hiệu quả choDSA Với chuỗi xung three – dimesional time – of flight (TOF – 3D), chúng ta có thểkhảo sát mạch máu não mà không cần phải tiêm thuốc tương phản Chuỗi xung này

không chỉ cho thấy sự phân bố của biến thể VĐG Willis, mà còn cung cấp cơ sở giảiphẫu để tiên lượng điều trị các bệnh lý thần kinh trong tương lai cũng như trong điềutrị các bệnh lý mạch máu não và trong việc lập kế hoạch cho các thủ thuật, phẫu thuậtthần kinh.

Hiện tại ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về giải phẫu biến thể vòng đagiác Willis, chủ yếu bằng phương tiện chụp cắt lớp vi tính mạch máu (ComputedTomography Angiography – CTA), các nghiên cứu giải phẫu biến thể vòng đa giácWillis bằng cộng hưởng từ mạch máu còn hạn chế Vì thế, chúng tôi thực hiện đề án

“Ứng dụng kỹ thuật TOF – 3D trong khảo sát biến thể giải phẫu đa giác Willisở người trưởng thành” với mục tiêu:

1.5 Nhiệm vụ của đề án

− Mô tả sự phân bố các loại biến thể giải phẫu của vòng tuần hoàn trước, vòngtuần hoàn sau và của cả vòng đa giác Willis theo các yếu tố liên quan (giới tính, nhómtuổi).

− Phân tích mối liên hệ giữa tỉ lệ xuất hiện biến thể vòng tuần hoàn trước, vòngtuần hoàn sau và của cả vòng đa giác Willis với các yếu tố liên quan (giới tính, nhómtuổi).

− Phân tích mối liên hệ giữa tỉ lệ biến thể hoàn chỉnh và không hoàn chỉnh quansát được của vòng tuần hoàn trước, vòng tuần hoàn sau và của cả vòng đa giác Willisvới các yếu tố liên quan (giới tính, nhóm tuổi).

1.6 Phạm vi của đề án

1.6.1 Đối tượng

Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, khám ngoại trú hoặc điều trị nội viện, được chụpcộng hưởng từ sọ não có chuỗi xung TOF – 3D vì các chỉ định không phải bệnh lýmạch máu não tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 03/2022 đến tháng09/2022.

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG2.1 Cơ sở để xây dựng đề án

2.1.1 Tổng quan các kiến thức liên quan đến đề án2.1.1.1 Tổng quan về mạch máu não

Theo tác giả Anne G Osborn,5 những nhà lâm sàng thường phân chia mạchmáu nội sọ thành hai phần là VTHT và VTHS VTHT bao gồm đoạn trong màngcứng của động mạch cảnh trong (ĐMCT) và các nhánh bên, cộng với hai nhánh tậncủa nó là động mạch não trước (ĐMNT) và động mạch não giữa (ĐMNG) Cả độngmạch thông trước (ĐMTT) lẫn động mạch thông sau (ĐMTS) đều được cho là thànhphần của VTHT VTHS gồm có hệ động mạch đốt sống thân nền và các nhánh củanó, tính cả nhánh tận chia đôi thành hai động mạch não sau (ĐMNS).

❖ Động mạch cảnh trong đoạn nội sọ

Hình 2.1 Động mạch cảnh trong và phân đoạn của nó

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

Đoạn nội sọ của động mạch cảnh trong có đường đi phức tạp với 6 đoạn thẳngvà ngang được kết nối với nhau bởi ba gối cong ĐMCT được chia thành 7 đoạn được

đánh số Theo quy ước, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ - đoạn thường không có

nhánh bên ở cổ - được chọn làm đoạn C1 (đoạn cổ) Động mạch cảnh trong đoạn cổ

được phân tích chi tiết cùng với những động mạch vùng đầu cổ ngoài sọ khác

Giải phẫu bình thường:

C2 (đoạn đá): Đoạn đá C2 đi trong ống cảnh của xương thái dương và có dạng

chữ L Ngay khi đi vào hộp sọ tại lỗ mở ngoài sọ của ống cảnh, ĐMCT nằm ngaytrước tĩnh mạch cảnh trong Tại điểm này, ĐMCT chuyển từ tương đối di động (ở cổ)đến tương đối cố định (trong xương), nơi nó dễ bị tổn thương hơn bởi các lực xé vàchấn thương mổ xẻ.

ĐMCT C2 có một đoạn thẳng ngắn, sau đó một gối nơi nó hướng vào trongvà ra trước ngay trước ốc tai và một đoạn ngang dài hơn ĐMCT thoát ra khỏi ốngđộng mạch cảnh tại đỉnh xương đá.

Đoạn C2 có hai nhánh bên nhỏ nhưng quan trọng Động mạch ống chân bướmnối với những nhánh của động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) Động mạch cảnh nhĩ làmột nhánh ĐMCT nhỏ cấp máu cho tai giữa.

C3 (đoạn lỗ rách): Đoạn lỗ rách C3 là một đoạn nhỏ nằm ngay trên lỗ rách và

kéo dài từ đỉnh xương đá đến xoang hang.

Đoạn C3 được bao bởi hạch sinh ba của dây thần kinh sọ V và không có nhánhnào.

C4 (đoạn xoang hang): Đoạn xoang hang C4 là một trong những đoạn quan

trọng và phức tạp nhất của ĐMCT ĐMCT đoạn C4 có 3 phân đoạn nối với nhau bởihai gối Theo thứ tự, những phân đoạn này gồm (1) một đoạn (thẳng) lên trên và rasau, (2) gối sau, (3) một đoạn ngang dài hơn, (4) gối trước và (5) một đoạn thẳng lêntrên và ra trước (dưới mỏm yên) Do đoạn xoang hoang ĐMCT hướng ra trước vàvào trong, nên trên mặt cắt trước sau hoặc mặt cắt vành, gối sau sẽ ở phía ngoài gốitrong.

Dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) nằm ở phía dưới ngoài so với ĐMCTvà dây thần kinh sọ duy nhất nằm bên trong xoang hang (những nhánh khác nằm ởhai bên thành xoang)

Đoạn C4 ĐMCT có hai nhánh bên quan trọng Thân màng não – tuyến yênxuất phát từ gối sau, cung cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não vàthân dưới ngoài xuấtphát từ mặt ngoài của đoạn trong hang ĐMCT và nuôi các dây thần kinh sọ và màngcứng xoang hang Thông qua những nhánh đi qua sát lỗ lớn, thân dưới ngoài kết nốitự do với những nhánh của động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) hình thành từ hố chânbướm khẩu cái Kết nối quan trọng này giữa ĐMCN và ĐMCT có thể cung cấp mộtnguồn lưu lượng máu phụ trong trường hợp tắc nhánh ĐMCT.

C5 (đoạn mỏm yên): Đoạn mỏm yên C5 là một đoạn ngắn trong màng cứng

nằm giữa phần gần và phần xa của hai vòng màng cứng xoang hang Đoạn C5 kếtthúc khi ĐMCT thoát ra khỏi xoang hang và đi vào khoang sát sọ đến mỏm yên trước.Đoạn C5 không có nhánh bên quan trọng trừ khi trong trường hợp động mạch mắtxuất phát từ trong xoang hang mà không phải trong đoạn gần nội sọ (C6).

C6 (đoạn động mạch mắt): Đoạn động mạch mắt C6 là đoạn ĐMCT đầu tiên

nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện Đoạn này kéo dài từ phần xa vòng màngcứng đến ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch thông sau.

Đoạn C6 có hai nhánh bên quan trọng Động mạch mắt xuất hiện từ mặt trướctrên của ĐMCT, sau đó đi ra trước qua ống thị giác cùng với dây thần kinh II Độngmạch mắt có những thông nối bàng hệ rộng với các nhánh của ĐMCN ở trong vàquanh ổ mắt và tuyến lệ Động mạch trên yên hình thành từ mặt sau của đoạn C6 vàcung cấp máu nuôi thùy trước tuyến yên, cuống tuyến yên cũng như giao thoa thị.

C7 (đoạn thông):Đoạn thông C7 là đoạn tận cùng của ĐMCT và kéo dài từ

ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch thông sau đến điểm tận chia đôi thành độngmạch não trước và động mạch não sau Do có hướng đi về sau và lên trên, ĐMCT điqua giữa thần kinh thị và các dây thần kinh vận nhãn.

Đoạn xa nhất của ĐMCT có hai nhánh bên quan trọng Động mạch thông sau

(ĐMTS) kết nối vòng tuần hoàn trước và sau Một số nhánh xuyên xuất phát từ động

mạch thông sau cung cấp máu nuôi cho các cấu trúc nền não, bao gồm cả hạ đồi.Động mạch màng mạch trước xuất hiện 1 đến 2 mm phía trên động mạch thôngsau và ban đầu có hướng sau trong, sau đó hướng ra ngoài ở bể trên yên để đến khe

màng mạch của sừng thái dương Phân bố của động mạch màng mạch trước tươngứng với các nhánh sau bên và sau trong của động mạch màng mạch sau (đều là cácnhánh của động mạch não sau) nhưng thường bao gồm thùy thái dương trong, hạchnền và chi sau bao trong.

❖ Động mạch não trước

Động mạch não trước (ĐMNT) là nhánh tận nhỏ hơn, phía trong hơn củaĐMCT ĐMNT đi phần lớn ở trong rãnh gian bán cầu và có ba đoạn được xác địnhnhư sau.

Giải phẫu bình thường

A1 (đoạn ngang): Là đoạn ĐMNT đầu tiên, cũng được quy định là A1 hoặc

đoạn ngang, đi từ ngoài vào trong ở phía trên giao thoa thị giác và thần kinh thị đểtới đường giữa, nơi nó nối với nhánh tương tự ở phía đối diện bằng ĐMTT Có hainhóm động mạch nhánh bên quan trọng xuất phát từ đoạn A1 Các động mạch đậuvân trong đi ngang qua phía trên chất thủng trước để cung cấp máu cho phía tronghạch nền Động mạch quặt ngược Heubner xuất phát từ phần xa A1 hoặc phần gầnA2 ĐMNT và uốn cong về phía sau lên trên đoạn ngang ĐMNT, sau đó kết nối vớicác động mạch đậu vân trong để cấp máu cho các hạch nền sau trong và chi trước baotrong.

A2 (đoạn dọc): Đoạn A2 hoặc đoạn dọc ĐMNT hướng lên phía trên trong rãnh

liên bán cầu, kéo dài từ điểm nối A1 – ĐMTT tới mỏ thể chai (hình bên dưới) ĐoạnA2 có hai nhánh vỏ, nhánh trán ổ mắt và nhánh cực trán, nuôi vùng dưới vỏ và dướitrong của thùy trán.

A3 (đoạn quanh thể chai): Đoạn A3 uốn cong về phía trước quanh gối thể

chai, sau đó chia làm hai nhánh tận, nhánh quanh chai và nhánh viền đai, đi về phíasau giữa mặt lưng của thể chai và hồi đai Động mạch viền đai hướng qua hồi đai vàở bên trong rãnh đai.

Hình 2.2 Hình ảnh liên quan của động mạch não trước với cấu trúc dưới vỏ

Hình A: hình ảnh cho thấy liên qua của ĐMNT với những cấu trúc trong não ĐoạnA2 (mũi tên đen thẳng) di chuyển lên trên ở phía trước não thất ba Đoạn A3 (mũitên đen hở) uốn cong vòng quanh gối thể chai Động mạch quanh chai (mũi tên đen

cong), động mạch viền đai (mũi tên trắng) là những nhánh tận lớn của ĐMNT.Hình B: hình ảnh MIP (Maximum Intensity Projection) mặt phẳng đứng dọc củaCLVT mạch máu hiển thị hai đoạn A2 (mũi tên trắng) của hai ĐMNT đi lên trêntrong rãnh liên bán cầu phía trước não thất ba, đoạn A3 (mũi tên trắng hở) uốn cong

theo gối thể chai.“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

Phạm vi cấp máu

Các nhánh vỏ ĐMNT cung cấp máu cho 2/3 trước của mặt trong bán cầu đạinão và thể chai, mặt sau dưới của thùy trán và 2/3 trước của lồi não tiếp giáp với rãnhliên bán cầu đại não.

Những nhánh xuyên của ĐMNT (chủ yếu là nhánh đậu vân trong) cung cấpmáu cho phía trong hạch nền, gối thể chai và chi trước bao trong.

Hình 2.3 Phạm vi cấp máu của động mạch não trước

Hình A: hình ảnh trước sau của một ĐMCT bình thường trên DSA, trong đó hiểnthị ĐMNT (mũi tên đen) “đi dạo” dọc theo rãnh liên bán cầu.

Hình B: phạm vi cấp máu của ĐMNT (vùng màu xanh) bao gồm 2/3 trước của mặttrong bán cầu đại não (mũi tên trắng), một dải mỏng của vỏ não ở vùng đỉnh củabán cầu (mũi tên trắng hở) và một vùng nhỏ ở mặt trong dưới của thùy trán (mũi tên

Giải phẫu bình thường

M1 (đoạn ngang) Đoạn M1 ĐMNG kéo dài từ trong ra ngoài từ chỗ chia đôi

ĐMCT đến rãnh bên (mặt ngoài hộp sọ) ĐMNG phân đôi hoặc phân ba ngay trướckhi đi vào rãnh bên.

Nhánh bên quan trong nhất xuất hiện ở đoạn M1 là nhóm động mạch đậu vânngoài và động mạch thái dương trước Các động mạch đậu vân ngoài cấp máu chobèo sẫm, nhân đuôi và bao ngoài Động mạch thái dương trước cấp máu cho phầnđỉnh của thùy thái dương.

Hình 2.4 Đường đi của động mạch não giữa và liên quan xung quanh

Hình A: minh họa đường đi ĐMNG và liên quan của nó với những cấu trúc lân cận.Đoạn M1 (mũi tên đen thẳng) phân đôi thành những nhánh M2 (mũi tên cong).Hình B: minh họa mặt phẳng đứng ngang cho thấy nhánh đậu vân ngoài (mũi tênhở), đoạn M2 đến thùy đảo (mũi tên đen thẳng), đoạn M3 chạy phía ngoài bên trong

rãnh bên và đoạn M4 (nhánh vỏ, mũi tên trắng thẳng) có đường đi ở mặt ngoài củabán cầu.

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

M2 (đoạn đảo) Đoạn sau phân đôi của thân ĐMNG hướng ra sau trước trong

rãnh bên, sau đó uốn cong tạo gối Một số nhánh bên của M2 xuất phát từ sau chỗphân đôi thân ĐMNG và lướt lên trên bề mặt thùy đảo.

M3 (đoạn nắp) Những nhánh ĐMNG thắt vòng tại hoặc ngay sát đỉnh của

rãnh bên, sau đó hướng ra ngoài ở dưới những phần “nắp” của thùy trán, đỉnh và tháidương bao quanh rãnh bên Đây là những đoạn M3 hay đoạn nắp.

M4 (đoạn vỏ) Những nhánh ĐMNG trở thành M4 khi chúng thoát ra khỏi

rãnh bên và phân tán lên mặt ngoài của bán cầu đại não Có một số những biến thểtrong mô hình phân nhánh ĐMNG vỏ não.

Phạm vi cấp máu

Hình 2.5 Phạm vi cấp máu động mạch não giữa

Hình A: minh họa hình ảnh CHT mạch máu hiển thị đoạn M1 (mũi tên trắng thẳng),chỗ gối và phân đôi (mũi tên trắng cong), đoạn M2 di chuyển tới thùy đảo (mũi têntrắng hở) và đoạn M3 (mũi tên đen) hướng ra ngoài để thoát khỏi rãnh bên và đi đến

mặt ngoài bán cầu đại não.

Hình B: ĐMNG cấp máu cho hầu hết mặt ngoài bán cầu đại não (mũi tên trắngthẳng), đầu trước của thùy thái dương (mũi tên trắng cong) và vùng dưới ngoài của

thùy trán.

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

ĐMNG có vùng phạm vi cấp máu rộng nhất trong tất cả những nhánh lớn củađộng mạch não ĐMNG cấp máu cho hầu hết mặt ngoài của bán cầu đại não ngoạitrừ một dải mỏng ở đỉnh (được nuôi bởi ĐMNT), thùy chẩm và thùy đỉnh sau dưới(được nuôi bởi ĐMNS) Những nhánh xuyên của nó cung cấp máu cho hầu hết cấutrúc phía ngoài của nền não.

Hình 2.6 Các đoạn của động mạch não sau và liên quan với trung não

Hình A: minh họa những đoạn của ĐMNS và liên quan của nó với não giữa ĐoạnP1 (mũi tên đen), P2 (mũi tên đen hở), P3 (mũi tên đen cong) được hiển thị Đoạn

P4 (nhánh vỏ, mũi tên trắng) phân nhánh ở thùy chẩm và phần dưới thùy tháidương.

Hình B: minh họa mặt bên của ĐMNS (mũi tên trắng), nhánh động mạch tiểu não(mũi tên đen cong) trên nằm phía dưới thần kinh vận nhãn (mũi tên đen hở), những

nhánh xuyên (mũi tên đen thẳng), động mạch màng mạch (mũi tên trắng hở) vànhánh vỏ ĐMNS (mũi tên trắng cong) cũng được hiển thị ở trên.

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

P1 (đoạn trước nhánh thông) Đoạn P1 ĐMNS kéo dài trong ra ngoài từ chỗ

phân đôi của động mạch thân nền (ĐMTN) đến điểm nối với ĐMTS Đoạn P1 nằmtrên thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ III) và có những nhánh xuyên (các độngmạch xuyên đồi thị sau) hướng sau trên trong hố gian cuống não để đi vào vùng dướibề mặt của trung não.

P2 (đoạn bể quanh trung não) Đoạn P2 kéo dài điểm nối P1 – ĐMTS, đi vòng

quanh bể quanh trung não theo hướng sau bên Đoạn P2 nằm trên lều tiểu não và đoạnbể của thần kinh ròng rọc (dây thần kinh sọ IV) Hai nhánh vỏ lớn là nhánh thái dươngtrước và sau xuất hiện từ đoạn P2 ĐMNS và lướt qua phía ngoài đến bề mặt dưới củathùy thái dương.

Một số nhánh nhỏ hơn nhưng cũng quan trọng hình thành từ đoạn P2 Nhánhđồi thị thể gối và nhánh xuyên cuống não xuất phát từ đoạn P2 gần, đi qua trực tiếpvùng trên của trung não.

Động mạch màng mạch sau trong và sau ngoài cũng bắt nguồn từ đoạn P2.Động mạch màng mạch sau trong uốn cong quanh thân não và hướng trên trong.Động mạch màng mạch sau ngoài đi vào não thất bên và di chuyển cùng với đám rốimạch mạc, uốn cong vòng quanh gối đồi thị.

P3 (đoạn bể quanh củ não sinh tư) Đoạn P3 ĐMNS là một đoạn ngắn nằm

hoàn toàn trong bể quanh củ não sinh tư Nó bắt đầu phía sau trung não và kết thúctại rãnh cựa của thùy chẩm.

P4 (đoạn trong rãnh cựa) Đoạn P4 chấm dứt trong rãnh cựa, khi nó phân

thành hai thân tận ĐMNS Thân trong cho ra nhánh chẩm trong, nhánh đỉnh chẩm,nhánh cựa và nhánh lá trong, trong khi thân ngoài cho ra nhánh chẩm ngoài.

Hình 2.7 Phạm vi cấp máu động mạch não sau

Hình A: hình ảnh CHT mạch máu mô tả đoạn P2 ĐMNS (mũi tên xanh hở) và đoạnphía trong P3 (mũi tên xanh cong) khi nó đi qua phía sau não giữa Rãnh cựa và

đoạn P4 (nhánh vỏ, mũi tên xanh thẳng) cũng được hiển thị.

Hình B: vùng cấp máu của ĐMNS (màu tím) bao gồm thùy chẩm và 1/3 sau trong(mũi tên trắng thắng) và sau ngoài của bán cầu đại não (mũi tên trắng hở), cũng như

gần toàn bộ mặt dưới của thùy thái dương (mũi tên trắng cong).“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

Phạm vi cấp máu

ĐMNS cung cấp máu cho hầu hết các phần thấp của bán cầu đại não, ngoại trừhồi thái dương trên, giữa và thùy trán Nó cũng cấp máu cho thùy chẩm, 1/3 sau củabán cầu đại não và thể chai và hầu hết các đám rối màng mạch Các nhánh xuyênĐMNS là nguồn cung cấp mạch máu chính cho não giữa và não sau.

❖ Hệ thống động mạch đốt sống – thân nền

Hệ thống động mạch đốt sống thân nền bao gồm hai động mạch đốt sống(ĐMĐS), một ĐMTN và các nhánh bên của nó.

Giải phẫu bình thường

V1 (đoạn ngoài xương) Mỗi nhánh ĐMĐS xuất phát từ động mạch dưới đòn

cùng bên, hướng sau trên để đi vào lỗ ngang C6 Các nhánh bên vô danh xuất hiện từV1 cấp máu cho hệ thống cơ cổ và tủy sống phần cổ thấp.

V2 (đoạn trong lỗ ngang) Đoạn V2 hướng lên trên xuyên qua lỗ ngang từ C6

tới C3 cho đến khi chạm tới C2, nơi đầu tiên nó rẽ hướng lên trên ra ngoài xuyên qua“chữ L ngược” của lỗ ngang và sau đó quay lên trên để đi qua lỗ ngang C1 Một độngmạch màng não trước và các nhánh vô danh xuất phát từ V2.

V3 (đoạn ngoài cột sống) Đoạn V3 bắt đầu sau khi ĐMĐS ra khỏi lỗ ngang

C1 Nó nằm phía trên vòng C1, uốn cong vào trong ra sau quanh khớp chẩm đội trướckhi tạo một góc ngoặt hẹp để xuyên qua màng cứng tại lỗ lớn Nhánh bên lớn duynhất của V3 là động mạch màng não sau.

V4 (đoạn trong màng cứng) Khi ĐMĐS nằm trong màng cứng, nó hướng lên

trên vào trong ở phía sau mặt dốc và phía trước hành tủy Nó cho các nhánh độngmạch gai nhỏ trước và sau, nhánh xuyên hành tủy Động mạch tiểu não sau dưới xuấtphát từ đoạn xa ĐMĐS, uốn cong quanh hoặc trên hạnh nhân và cho các nhánh xuyênhành tủy, mạch mạc và các nhánh tiểu não dưới.

Hình 2.8 Hệ thống động mạch đốt sống – thân nền và các nhánh

Hình A: minh họa trước sau của hệ động mạch đốt sống – thân nền Động mạch tiểunão sau dưới (mũi tên đen thẳng) xuất phát từ các ĐMĐS trước khi chúng hợp lạithành ĐMTN và uốn cong về phía sau vòng quanh tủy sống Động mạch tiểu nãotrước dưới (mũi tên đen hở) hướng ra ngoài Hai hoặc nhiều hơn động mạch tiểunão trên (mũi tên đen cong) xuất phát từ nhánh ĐMTN ngay phía dưới lều Những

nhánh xuyên ĐMTN (mũi tên trắng hở) cấp máu cho phần lớn cầu não.

Hình B: hình ảnh DSA phía trước sau hiển thị động mạch tiểu não sau dưới (mũi tênđen thẳng), động mạch tiểu não trước dưới (mũi tên đen hở) và động mạch tiểu não

trên (mũi tên đen cong) Động mạch tiểu não sau dưới và động mạch tiểu não trênđều uốn cong hướng sau ngoài quanh não giữa.

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

Động mạch thân nền (ĐMTN) Hai nhánh ĐMĐS hợp lại tại hoặc gần rãnhhành cầu để tạo thành ĐMTN ĐMTN hướng lên trên trong bể trước cầu não, nằmgiữa mặt dốc ở phía trước và cầu não ở phía sau Nó tận hết ở rãnh gian cuống nãobằng cách chia thành hai nhánh ĐMNS.

Rất nhiều động mạch xuyên nền nhỏ nhưng quan trọng hình thành từ mặt lưngcủa ĐMTN để cung cấp máu cho cầu não và trung não.

Nhánh chính đầu tiên được đặt tên của ĐMTN là động mạch tiểu não trướcdưới Động mạch tiểu não trước dưới xuất phát từ đoạn gần ĐMTN và hướng trước

giữa đến dây thần kinh sọ VII và VIII, thường thắt vòng bên trong ống tai trong Nócấp máu cho cả hai dây thần kinh trên cũng như dải mỏng tương ứng của bán cầu tiểunão nằm ngay phía sau mảnh đá xương thái dương.

Một hay nhiều (thường là hai đến bốn) nhánh động mạch tiểu não trên cónguồn gốc từ mỗi bên của phần xa ĐMTN, hướng ra ngoài ở dưới dây thần kinh sọIII, sau đó uốn cong sau ngoài quanh trung não phía dưới lều tiểu não Các nhánhđộng mạch tiểu não trên phân tán ở mặt trên tiểu não và phía nên thùy nhộng, uốncong bên trong rãnh ngang lớn.

Phạm vi cấp máu

Hình 2.9 Phạm vi cấp máu động mạch đốt sống – thân nền

Hình A: hình DSA nhìn từ phía ngoài hiển thị động mạch tiểu não sau dưới lớn(mũi tên xanh thẳng) và động mạch tiểu não trước dưới (mũi tên xanh hở).Hình B: Ảnh minh họa vùng chi phối mạch máu tuần hoàn sau của động mạch tiểunão sau dưới (nâu – mũi tên trắng hở), động mạch tiểu não trước dưới (xanh lam –

mũi tên đen thẳng), động mạch tiểu não trên (vàng), nhánh xuyên hành tủy củaĐMĐS (mũi tên trắng thẳng) và nhánh xuyên cầu não của ĐMTN (mũi tên trắng

cong) Nhánh xuyên đồi thị (mũi tên đen xong) xuất phát từ đỉnh của ĐMTN vàĐMTS Vùng cấp máu của ĐMNS được tô màu tím.

“Nguồn: Osborn AG, 2017”5

Hệ thống động mạch đốt sống thân nền thường cấp máu cho toàn bộ cấu trúcrãnh sau cũng như trung não, thùy chẩm, hầu hết mặt dưới và sau ngoài của thùy tháidương và tủy sống phần cổ cao.

❖ Các biến đổi và các bất thường giải phẫu6

Các biến đổi và các bất thường giải phẫu có thể được phân loại thành 2 nhóm:nhóm biến đổi về kích thước và nhóm biến đổi về hình Trong đó, nhóm biến đổi vềkích thước là thường gặp hơn cả.

Biến đổi về kích thước: được chia thành 2 dạng

− Bất sản mạch máu: khi không thấy xuất hiện đoạn mạch trên hình chụp saukhi dựng hình Theo giải phẫu, bất sản được coi là không có mặt mạch máu nghiêncứu.

− Giảm sản (hay thiểu sản) mạch máu: khi đường kính đoạn <1 mm đối với cácmạch chính và < 0,5 mm đối với động mạch thông.6 Một số tác giả khác7,8 đặt mốc <0,8 mm cho động mạch được coi là thiểu sản.

Biến đổi về hình dạng: có nhiều dạng

− Hai thân mạch (Duplications): được xác định khi hai mạch tách ra ở gốc vàkhông hợp lại với nhau ở ngoại biên.

− Cửa sổ mạch (Fenestrations): được xác định khi lòng ống mạch được chiathành 2 ống rõ ràng, mỗi ống có riêng lớp nội mô và lớp cơ trong khi có thể chunglớp vỏ ngoài.

− Một số dạng biến đổi khác tên gọi theo hình ảnh thực tế: 1 thân mạch, 2 thânmạch, thân mạch hình phễu

2.1.1.2 Tổng quan về vòng đa giác Willis

VĐG Willis là một vòng nối các động mạch lớn bao quanh những cấu trúc nềnnão và kết nối vòng tuần hoàn trước và vòng tuần hoàn sau lại với nhau Khi có biếncố của tắc động mạch, VĐG Willis là nguồn cung cấp quan trọng nhất của dòng máuphụ đến vùng phân bố bị tắc nghẽn.5

❖ Phôi thai học và phát triển9

Quá trình phát triển hệ thống mạch máu ở phôi diễn ra trước khi tim bắt đầuhoạt động, chia thành hai giai đoạn chính là vasculogenesis và angiogenesis.Vasculogenesis là quá trình chuyển hóa nguyên bào tạo mạch (hemangioblasts) thànhnguyên bào mạch (angioblasts), trong khi angiogenesis đề cập đến việc hình thànhcác mạch máu mới Cơ chế chính của angiogenesis là sự nảy mầm, được kích thíchchủ yếu bởi tình trạng thiếu oxy và các yếu tố tăng trưởng tương ứng từ mô cụm đích.Quá trình này đóng vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho sự tái tạovà điều chỉnh của các động mạch khi số lượng mạch máu nhỏ tăng lên làm giảmkháng trở trong các động mạch lớn Quá trình phát triển hệ thống mạch máu cung cấpmáu cho não bắt đầu từ việc hình thành 6 cặp động mạch cảnh nhánh nguyên thủy ởgiai đoạn phôi 1,3 mm; sau đó trải qua những điều chỉnh lớn trong quá trình pháttriển.

Các ĐMCT xuất hiện trong giai đoạn phôi thai 3 mm (24 ngày) từ sự kết hợpcủa các động mạch cung cảnh thứ 3 và các đoạn xa của cặp động mạch chủ lưng.Phần bụng của cung cảnh thứ 2 tách khỏi động mạch chủ lưng ở gần điểm xuất phátcủa ĐMCT và trở thành động mạch hầu bụng Cuối cùng, động mạch hầu bụng vàĐMCT hợp nhất ở phần gần để tạo thành động mạch cảnh chung và đoạn xa của độngmạch hầu bụng trở thành động mạch cảnh ngoài Ở giai đoạn 4 mm (28 ngày), ĐMCTchia thành ngành trước và ngành sau Nhánh trước ban đầu cung cấp máu cho vùngthị giác và khứu giác thông qua các động mạch nguyên thủy Ở giai đoạn phôi thaisau này, nhánh trước của ĐMCT sẽ tạo ra ĐMNT, ĐMNG và động mạch màng mạchtrước, trong khi nhánh sau sẽ tạo ra động mạch não sau dạng bào thai và động mạchmàng mạch sau Cũng ở giai đoạn này, động mạch tiểu não trên, một nhánh của độngmạch thân nền nền sau này, là nguồn máu duy nhất cung cấp cho tiểu não nguyênthủy.

Sự phát triển của thùy chẩm và thân não là tác nhân kích thích ban đầu cho sựhình thành tuần hoàn sau, đầu tiên là với động mạch thân nền và sau đó là với độngmạch đốt sống Ở giai đoạn phôi 4 – 5 mm, não sau (là hố sau sau này) được cấp máubởi hai động mạch (hoặc kênh) thần kinh song song Những động mạch này nhận

máu từ các chỗ thông nối động mạch cảnh – đốt sống thân nền được cung cấp bởiđộng mạch sinh ba nguyên thủy, động mạch liên đoạn cùa tai, động mạch hạ thiệt vàđộng mạch tiền cổ ĐMTN hình thành trong giai đoạn 5 – 8 mm từ sự kết hợp củacác động mạch thần kinh Tuổi thọ của động mạch sinh ba nguyên thủy, động mạchliên đoạn của tai, động mạch hạ thiệt là khoảng một tuần và khi động mạch thông sau(ĐMTS) phát triển và kết nối với BA ở đoạn xa, ba động mạch nguyên thủy kể trênsẽ thoái triển Khác với động mạch sinh ba nguyên thủy, động mạch liên đoạn cùatai, động mạch hạ thiệt, động mạch tiền cổ tồn tại cho đến khi ĐMĐS được phát triểnđầy đủ và trên thực tế, một đoạn của động mạch tiền cổ được hợp nhất vào đoạn V3của ĐMĐS và các phần xa của động mạch chẩm Trong giai đoạn từ 7 đến 12 mm,ĐMĐS hình thành từ các kết nối ngang giữa các động mạch gian đốt sống, bắt đầuvới động mạch tiền cổ và tiến xuống động mạch gian đốt thứ 6, cuối cùng tạo thànhnguồn gốc của ĐMĐS trưởng thành từ động mạch dưới đòn.

Ở giai đoạn phôi thai 11 – 12 mm (35 ngày), sự hình thành của ĐMNG lầnđầu được xác định là các chồi nhỏ có nguồn gốc gần ĐMNT trên phần trước củaĐMCT nguyên thủy Mặc dù ĐMNG vẫn còn dạng đám rối và không phải là mộtđộng mạch thực sự, nhưng nó vẫn là nguồn cung cấp máu chính cho bán cầu não ởgiai đoạn này Ở giai đoạn 16 – 18 mm, ĐMNG trở nên rõ ràng hơn khi đám rối hợpnhất thành một động mạch duy nhất và các nhánh tiếp tục xâm nhập vào bán cầu não.Ở giai đoạn phôi thai 18 mm, thân của ĐMNT tạo ra động mạch khứu giác ĐMNTsau đó tiếp tục phát triển vào trong hướng về phía ĐMNT đối bên, cuối cùng dẫn đếnsự hình thành ĐMTT ở giai đoạn phôi thai 21-24 mm Ở đoạn cuối, các động mạchnhỏ xâm nhập vào vỏ não theo mô hình hướng tâm, hướng về phía thành não thất bênphát triển, hình thành các điểm thông nối giữa chúng.

Phần sau của vòng đa giác Willis được hình thành ở giai đoạn trước, khiĐMNS bào thai phát triển thành ĐMTS, ĐMNS trưởng thành kết nối với ĐMTN khicác nhánh từ ĐMNS bào thai hợp nhất về phía trung tâm để tạo thành đoạn xa củaĐMTN và động mạch màng mạch sau kết hợp với ĐMNS trưởng thành Do đó, sự

phát triển đầy đủ của ĐMNT và ĐMTT đánh dấu các bước cuối của việc hình thànhvòng đa giác Willis trưởng thành ở giai đoạn phôi thai 6-7 tuần.

Hình 2.10 Sự phát triển theo trình tự thời gian của động mạch não

“Nguồn: Menshawi K, 2015”9

❖ Thành phần cấu tạo5

VĐG Willis có 10 thành phần: 2 ĐMCT, 2 nhánh gần hay nhánh ngang (A1)của ĐMNT, ĐMTT, 2 ĐMTS, 2 nhánh gần hay nhánh ngang của (P1) của ĐMNS, 1ĐMTN, 2 ĐMĐS Lưu ý, ĐMNG không là thành phần của VĐG Willis.

❖ Liên quan giải phẫu4

VĐG Willis nằm trên cuống tuyến yên trong bể gian cuống não và bể trên yên,bao quanh mặt bụng của gian não và nằm kế cận các dây thần kinh thị giác và dải thịcũng như là một số cấu trúc quan trọng khác.

Liên quan phía trên: VĐG Willis nằm phía dưới và phía ngoài hạ đồi và cácngách trước của não thất III, các dải thị chạy phía trên các ĐMTS, từ chỗ xuất phát,

mỗi đoạn ngang (đoạn A1) của ĐMNT chạy vào trong dưới chất thủng trước và hồithẳng.

Liên quan phía dưới: tuyến yên, hoành yên và thân xương bướm nằm dướiVĐG Willis, thần kinh vận nhãn (dây III) chạy chếch ra trước phía dưới ĐMTS Từchỗ xuất phát, hai nhánh A1 chạy vào trong trên các dây thị đến rãnh gian bán cầu.Chỗ nối giữa ĐMTT với hai nhánh A1 nằm trên giao thị (70% trường hợp) hoặc cácdây thị (30%).

Liên quan phía sau: chỗ chia đôi của động mạch thân nền nằm trong hố giancuống não phía trước não giữa.

Liên quan phía ngoài: khuyết lều và các thùy thái dương nằm phía ngoài VĐGWillis.

Liên quan phía trong: VĐG Willis bao quanh cuống phễu và các thể vú.Như vậy, VĐG Willis:

− Nằm trong bể trên yên, dưới vùng hạ đồi và não thất III.− Bao quanh cuống phễu.

− Chạy phía trên dây thị và thần kinh vận nhãn (dây III) nhưng dưới các dải thị.− Nằm trong lều tiểu não và thùy thái dương.

❖ Phạm vi cấp máu5

Những nhánh xuyên quan trong xuất hiện từ mọi phần của VĐG Willis vàcung cấp máu cho hầu hết các cấu trúc của nền não Những nhánh xuyên xuất phát từđộng mạch thông trước và động mạch thông sau đã được phân tích kỹ ở trên Nhữngnhánh xuyên xuất phát từ động mạch não trước, não giữa, não sau và thân nền cũngđã được mô tả cùng với giải phẫu của những nhánh động mạch gốc.

ĐMTT có những nhánh động mạch xuyên đi lên phía trên để cung cấp máucho hạ đồi trước, giao thoa thị, gối thể chai, hồi đai và các trụ vòm Đôi khi một nhánhxuyên lớn, vượt trội xuất hiện từ nhánh ĐMTT và được gọi là nhánh giữa của thểchai ĐMTS là nguồn của một vài nhánh xuyên vùng đồi thị trước cung cấp máu chođồi thị.

❖ Một số cách phân loại bình thường và biến thể vòng đa giác Willis

Theo Krabbe-Hartkamp và cộng sự7

Vòng tuần hoàn trước

Hình 2.11 Hình ảnh các biến thể ở vòng tuần hoàn trước của vòng đa giácWillis

“Nguồn: Krabbe-Hartkamp MJ, 1998”7

Trong đó a – f là những hình dạng có VTHT hoàn chỉnh

a: Bình thường Một ĐMTT đơn độc ĐMCT phân đôi thành ĐMNG vàĐMNT Hai ĐMNT nối với nhau bằng một ĐMTT.

b: Hai hoặc nhiều ĐMTT.

c: Nhánh động mạch thể chai giữa xuất phát từ ĐMTT.d: Hai ĐMNT dính liền nhau trên một đoạn ngắn.

e: Hai ĐMNT tạo thành một thân chung sau đó mới tách thành hai đoạn A2.f: ĐMNG tách làm hai ngay từ lúc xuất phát ở ĐMCT.

j: Thiểu sản hoặc bất sản ĐMTT 1 nhánh ĐMNG có hai thân riêng từ chỗ xuấtphát.

Vòng tuần hoàn sau

Hình 2.12 Hình ảnh các biến thể ở vòng tuần hoàn sau của vòng đa giác Willis

“Nguồn: Krabbe-Hartkamp MJ, 1998”7

Trong đó a – c là những hình dạng có VTHS hoàn chỉnha: Bình thường Hiện diện ĐMTS hai bên.

b: ĐMNS dạng bào thai một bên, ĐMNS dạng bào thai được định nghĩa làĐMNS có nguồn gốc chủ yếu từ ĐMCT Nhánh ĐMTS đối bên hiện diện rõ.

c: ĐMNS dạng bào thai hai bên, ĐMNS hai bên hiện diện rõ.d: Thiểu sản hoặc bất sản ĐMTS một bên.

e: Thiểu sản hoặc bất sản ĐMTS hai bên.

f: ĐMNS dạng bào thai một bên kết hợp thiểu sản hoặc bất sản P1.

g: ĐMNS dạng bào thai một bên kết hợp thiểu sản hoặc bất sản ĐMTS đốibên.

h: ĐMNS dạng bào thai một bên kết hợp thiểu sản hoặc bất sản P1 và ĐMTS.i: ĐMNS dạng bào thai hai bên kết hợp thiểu sản hoặc bất sản cả hai đoạn P1.j: ĐMNS dạng bào thai hai bên kết hợp thiểu sản hoặc bất sản một trong hainhánh P1.

Lưu ý:

− Động mạch được cho là nhìn thấy được khi hình dạng liên tục và đường kínhít nhất 0,8 mm.

− Động mạch có đường kính nhỏ hơn 0,8 mm được coi là thiểu sản.− Động mạch khi được quan sát là không liên tục, được coi là bất sản.

Theo tác giả Hoàng Minh Tú10

Hoàng Minh Tú công bố 18 dạng vòng động mạch não ở người Việt Nam khinghiên cứu động mạch não trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy.

Hình 2.13 Minh họa các dạng biến đổi vòng đa giác Willis theo tác giả HoàngMinh Tú

“Nguồn: Hoàng Minh Tú, 2011”10

(1): Dạng bình thường.(2): Bất sản ĐMTT.(3): Bất sản P1 một bên.(4): Bất sản ĐMTS một bên.(5): Giảm sản ĐMTS một bên.

(6): Bất sản ĐMTT kèm bất sản ĐMTS hai bên.(7): Bất sản ĐMTT kèm bất sản ĐMTS một bên.(8): Bất sản ĐMTT kèm bất sản P1 một bên.(9): Giảm sản ĐMTT kèm giảm sản P1 một bên.

(10): Giảm sản A1 một bên kèm bất sản ĐMTS hai bên.(11): Bất sản A1 một bên kèm bất sản ĐMTS hai bên.(12): Bất sản P1 hai bên.

(13): Bất sản P1 một bên, bất sản ĐMTS một bên.(14): Bất sản ĐMTS hai bên.

(15): Giảm sản P1 một bên kèm bất sản P1 bên đối diện.(16): Giảm sản ĐMTS hai bên.

(17): Giảm sản P1 một bên, bất sản ĐMTS một bên.

(18): Bất sản ĐMTS một bên, ĐMTS và ĐMNS bên còn lại không hợp nhất.

❖ Chức năng4

Chức năng của VĐG Willis phụ thuộc vào sự liên tục, hình thái học đầy đủcủa vòng nối động mạch Dòng máu não được cung cấp qua hệ ĐMCT phải và tráivà hệ động mạch đốt sống – thân nền tới VĐG Willis và từ đó tới não Vòng nối độngmạch này giúp duy trì tưới máu não đầy đủ khi bình thường, cũng như trong trườnghợp có giảm sút lưu lượng dòng máu trong một nguồn nuôi nào đó, ĐMCT hoặc độngmạch đốt sống – thân nền, khi đó các động mạch thông nối sẽ giúp tái phân bố máutừ các nguồn nuôi khác để bù đắp cho phần bị thiếu hụt.

Các nghiên cứu gần gây đã khám phá ra vai trò của VĐG Willis trong sự pháttriển dòng bàng hệ đáp ứng trong trường hợp có tắc nghẽn ĐMCT.

Khi tắc hẹp ĐMCT tiến triển chậm, thì những con đường bàng hệ phụ nhưdòng chảy ngược trong động mạch mắt từ động mạch cảnh ngoài cùng bên và cácmạch máu bàng hệ màng mềm sẽ có thời gian để phát triển và đóng góp vào việc bảotoàn tưới máu não Tuy nhiên, trong trường hợp có sự tắc nghẽn cấp tính của ĐMCT,như là xảy ra trong suốt phẫu thuật nội mạc mạch cảnh khi động mạch cảnh chung bịkẹp, thì chỉ có những con đường bàng hệ chính, như là một ĐMTT hoặc thông sau cóchức năng, không bị thiểu sản hay bất sản, mới có khả năng đáp ứng nhanh chóngbằng một lưu lượng dòng chảy cao hơn hoặc chảy ngược lại chiều của dòng chảy bìnhthường Vì vậy, VĐG Willis là con đường bàng hệ chính để duy trì tưới máu não khicó tắc nghẽn ĐMCT.

Ở các bệnh nhân có hẹp ĐMCT nghiêm trọng một bên thì phần trước của VĐGWillis có vai trò bàng hệ quan trọng, có tăng dòng bàng hệ, thể tích máu và đườngkinh mạch máu tăng đáng kể, sự hiện diện của ĐMTT có vai trò quan trọng Ở cácbệnh nhân có tắc hẹp ĐMCT hai bên thì phần sau của VĐG Willis có vai trò bàng hệquan trọng, có tăng thể tích máu và đường kính ĐMTS hai bên, sự hiện diện của cácĐMTS có vai trò quan trọng.

Các bệnh nhân có VĐG Willis đầy đủ, không có thành phần thiểu sản bất sản,thì sẽ ít có nguy cơ bị thiếu máu não thoáng qua và bị đột quỵ, nhồi máu não hơn làcác bệnh nhân có VĐG Willis đầy đủ một phần hoặc không đầy đủ Những bệnh nhâncó phẫu thuật nội mạc mạch cảnh, được cấp máu bàng hệ đến bên phẫu thuật thì ít cókhả năng bị đột quỵ quanh khu vực phẫu thuật hơn.

Tuy nhiên, người ta nhận thấy là ĐMTT và ĐMTS không phát huy vai trò chođến khi tắc hẹp của ĐMCT làm giảm đường kính lòng mạch từ 80% trở lên Trongnhững trường hợp hẹp ít hơn, bàng hệ nội sọ không có và dòng chảy qua các độngmạch thông nối vẫn thấp hoặc không đáng kể.

2.1.1.3 Tổng quan về các kỹ thuật khảo sát mạch máu não

Chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography –DSA)11

Là phương pháp chính, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máunão Đoạn ống thông sẽ được đưa vào động mạch, thuốc cản quang được bơm quaống thông, bằng phương pháp chụp chọn lọc (phương pháp Seldinger), hình ảnh cácđộng mạch sẽ được hiện trên hình chụp.

Khi nghiên cứu mạch máu, phương pháp này ưu thế trong việc hiện ảnh kể cảnhững nhánh mạch nhỏ, tuy nhiên lại không thể hiện được mối liên quan giữa mạchmáu với các cấu trúc xung quanh Việc hiện ảnh đồng thời tất cả các nhánh độngmạch não gây khó khăn cho việc đánh giá các chỉ số đường kính, chiều dài, gập gócdo không tách biệt được các động mạch với nhau.

Hình 2.14 Hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền của mạch máu não, mô tảdị dạng động tĩnh mạch của động mạch não sau bên trái

“Nguồn: Romero JM, 2016”12

Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)11

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy

CLVT đa dãy: máy quét được thiết kế với một vòng trượt cho phép bóng Xquang và các đầu thu xoay tự do 360 độ, cho phép dữ liệu hình ảnh được thu liên tụcvà nhanh chóng trong lúc bàn máy di chuyển Bộ dữ liệu ảnh kỹ thuật số của CLVTmạch máu rất lớn được truyền về máy chủ lưu trữ, xử lý bằng phần mềm chuyêndụng.

Chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 300 –400mg/ml, liều 1 – 1,5ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3 – 5ml/s tổng liều từ 60 –100ml Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong, bắt đầuquét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,5; 1,25 mmvà dựng hình 0,6 mm.

Hình 2.15 Hình chiếu đậm độ tối đa (MIP 7 mm) của hình cắt lớp vi tính mạchmáu vòng đa giác Willis cho thấy hình dạng bình thường với đầy đủ các thành

❖ Xung TOF

TOF (time-of-flight) là một trong những chuỗi xung chụp mạch cộng hưởngtử được áp dụng phổ biến trong lâm sàng Nguyên lý tạo ảnh của TOF dựa trên hiệuứng bright blood hay hiệu ứng inflow (dòng chảy đến), ghi nhận lại tín hiệu phát ratừ các proton của phân tử nước di chuyển trong lòng mạch Nói cách khác, trong mộtlớp cắt thì các phân từ di chuyển đến sẽ có cường độ tín hiệu cao hơn nhu mô baoquanh Cường độ tín này phụ thuộc vào vị trí, tốc độ và hướng (góc) của dòng chảyđến so với mặt phẳng lớp cắt mà không phụ thuộc và chiều của dòng chảy.