BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ÁNH NGỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG IN 3D TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ 2022 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 31 bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần sử dụng in 3D dụng cụ định hướng ổ cối cá nhân hóa (PSI) tại khoa Chấn thương chỉnh hình _Lồng ngực, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 10/2020 đến tháng 7/2022.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Thoái hóa khớp giai đoạn III, IV theo Kellgren - Lawrence.
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn III, IV theo ARCO.
- Gãy cổ xương đùi di lệch độ III, IV theo Garden, BN ≥ 60 tuổi
- Biến chứng khớp giả hay hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi ở BN 0,05).
3.9.2 Liên quan giữa nguyên nhân tổn thương khớp háng và kết quả điều trị
Bảng 3.29 Liên quan giữa tổn thương khớp háng và kết quả điều trị
Chức năng khớp háng Chẩn đoán Tổng
+ Chức năng khớp háng sau điều trị của nhóm gãy cổ xương đùi tốt hơn nhóm bệnh lý khớp háng.
+ Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.9.3 Liên quan giữa nguyên nhân tổn thương khớp háng và góc ổ cối nhân tạo sau phẫu thuật
Bảng 3.30 Liên quan giữa tổn thương khớp háng và góc ổ cối sau phẫu thuật
Nguyên nhân Vùng an toàn
- 91,7% bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 89,5 nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc ổ cối sau phẫu thuật nằm trong vùng an toàn.
- 8,3 % bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 10,5 % nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc ổ cối sau phẫu thuật nằm ngoài vùng an toàn.
- Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa góc ổ cối sau phẫu thuật giữa nhóm gãy cổ xương đùi và nhóm bệnh lý khớp háng (p > 0,05).
3.9.4 Liên quan giữa nguyên nhân tổn thương khớp háng và độ lệch góc nghiêng ổ cối nhân tạo so với thiết kế PSI
Bảng 3.31 Liên quan giữa tổn thương khớp háng và góc nghiêng ổ cối
Nguyên nhân Độ chênh góc nghiêng ổ cối Tổng
- 75% bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 84,2 % nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc nghiêng ổ cối sau phẫu thuật chênh dưới 10 0 so với thiết kế PSI.
- 25 % bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 15,8 % nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc nghiêng ổ cối sau phẫu thuật chênh lớn hơn 10 0 so với thiết kế PSI.
- Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa góc nghiêng ổ cối sau phẫu thuật so với thiết kế PSI giữa nhóm gãy cổ xương đùi và nhóm bệnh lý khớp háng (p > 0,05).
3.9.5 Liên quan giữa nguyên nhân tổn thương khớp háng và độ lệch góc ngã trước ổ cối nhân tạo so với thiết kế PSI
Bảng 3.32 Liên quan giữa tổn thương khớp háng và góc ngã trước ổ cối
Nguyên nhân Độ chênh góc ngã trước ổ cối
- 83,3% bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 89,5 % nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc ngã trước ổ cối sau phẫu thuật chênh dưới 5 0 so với thiết kế PSI.
- 16,7 % bệnh nhân gãy cổ xương đùi và 10,5 % nhóm bệnh lý khớp háng (HTC và THKH) có góc ngã ổ cối sau phẫu thuật chênh lớn hơn 10 0 so với thiết kế PSI.
- Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa góc ngã ổ cối sau phẫu thuật so với thiết kế PSI giữa nhóm gãy cổ xương đùi và nhóm bệnh lý khớp háng (p > 0,05).
Các đặc điểm chung
Trong nghiên cứu 31 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 58,10 ± 9,79 tuổi Trong đó, nhóm tuổi gặp nhiều nhất 40 đến 59 tuổi, chiếm 54,8 %, đây là độ tuổi khá trẻ trong chỉ định thay khớp háng toàn phần.
Bảng 4.1 So sánh tuổi trong các nghiên cứu
Tác giả Tuổi trung bình Tuổi hay gặp
Nguyễn Tiến Dũng (2021) 43,7 Dưới 55 tuổi
Phan Bá Hải (2022) 47,7 41 đến 60 Độ tuổi thay khớp háng toàn phần trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước của Trần Nguyễn Phương ( 47 tuổi), Nguyễn Tiến Bình (51,67 tuổi)[8], Nguyễn Tiến Dũng (43,7 tuổi) [11]. Phan Bá Hải (47,7 tuổi) [2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm tỷ lệ thay khớp háng nhiều nhất, điều này cũng cho thấy với xu hướng trẻ hóa trong các bệnh lý khớp háng Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có xu hướng trẻ hóa do nhiều nguyên nhân liên quan đến điều kiện phát triển kinh tế xã hội Bệnh lý gãy cổ xương đùi ở người dưới 80 tuổi có xu hướng giảm Đối lập với giảm tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân lớn tuổi thì các yếu tố văn hóa, kinh tế xã hội lại góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh lý khớp háng ở nhóm trẻ tuổi, đặc biệt là bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi đã được nghiên cứu ở nhiều trung tâm chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam [2], [11].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần gặp ở nam nhiều hơn nữ Tỷ lệ Nam/nữ = 2.1.
Trần Nguyên Phương, tỷ lệ nam/ nữ = 3,45 Hồ Mẫn Trường Phú cho thấy tỷ lệ nam/nữ=4, Phan Bá Hải nghiên cứu thay khớp háng ở bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 11/1 Có nhiều yếu tố dẫn đến tình trạng bệnh lý khớp háng phổ biến ở nam hơn nữ, các yếu tố độc hại về môi trường làm việc, sử dụng thuốc là, đặc biệt là tình trạng sử dụng rượu bia thường xuyên của nam giới Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh lạm dụng rượu bia là nguyên nhân phổ biến và hàng đầu liên quan đến bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi.[2], [26], [59], [61],[22].
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau và hạn chế vận động ở các mức độ khác nhau Ở nhóm bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi, thời gian bị bệnh kéo dài, đa số bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng đau mức độ từ vừa đến nặng, ảnh hưởng đến hoạt động sinh hoạt hàng ngày Chênh lệch chiều dài chi trên 1cm ít gặp chiếm tỷ lệ 9,7%.
Theo nghiên cứu Trần Nguyễn Phương 2009 [9], Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau, hạn chế vận động khi nhập viện, ngắn chi trước phẫu thuật chiếm 9,18% Các nghiên cứu trong nước khác cũng cho kết quả tương đồng về triệu chứng chính của nhóm bệnh lý được chỉ định thay khớp háng toàn phần [2], [7], [9].
4.2.2 Nguyên nhân tổn thương khớp háng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, hoại tử chỏm xương đùi là nguyên nhân tổn thương khớp háng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,1%) dẫn đến phẫu thuật thay khớp háng toàn phần Trong nhóm bệnh lý khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi chiếm đa số 18/19 trường hợp.
Nghiên cứu của Vương Tuấn Khanh (2015), nghiên cứu 47 trường hợp thay khớp háng toàn phần, hoại tử chỏm xương đùi chiếm 57,4%, gãy cổ xương đùi chiếm 29,8%.
Theo Nguyễn Tiến Bình và cs (2017), hoại tử chỏm xương đùi chiếm 60,5%, gãy cổ xương đùi chiếm 13,1%.
Các nghiên cứu trước đây, bệnh lý gãy cổ xương đùi và thoái hóa khớp háng là nguyên nhân phổ biến nhất trong chỉ định thay khớp háng toàn phần. Tuy nhiên xu hướng gia tăng bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi ở Việt Nam cũng như trên thế giới mà nguyên nhân chính được ghi nhận là do tình trạng lạm dụng rượu bia ngày càng gia tăng.
4.2.3 Thời gian từ khi tổn thương đến lúc phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân gãy cổ xương đùi đều được phẫu thuật sớm khi các yếu tố nội khoa và điều kiện gây mê đảm bảo.
Trong nhóm bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi và thoái hóa khớp háng, thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc phẫu thuật từ 6 tháng trở lên chiếm 68,4% Trong đó thời gian từ 1 năm trở lên chiếm 46,2%.
Theo Phan Bá Hải (2022), thời gian từ lúc tổn thương đến lúc phẫu thuật trên 6 tháng chiếm 93,4%, trong đó thời gian trên 12 tháng chiếm 43,4%[2]. Theo nhiều nghiên cứu, 6 tháng đến 9 tháng thời gian trung bình để bệnh lý hoại tử chỏm và thoái hóa khớp háng từ giai đoạn sớm đến giai đoạn nặng (có lún chỏm, biến dạng khớp) dẫn đến các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật của bệnh nhân.
Theo Koo, 37 CXĐ ở giai đoạn sớm được theo dõi bằng CHT, diện tổn thương mức nhẹ (A) có 13% tiến triển xẹp, mức trung bình (B) có 95% tiến triển xẹp chỏm sau trung bình 9 tháng, và mức độ nặng (C) tiến triển xẹp chỏm ở 100% CXĐ sau trung bình 6 tháng[39].
Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1 Phân độ gãy cổ xương đùi trên X quang
Bảng 3.5 cho thấy, gãy cổ xương đùi độ 4 theo phân loại Garden là kiểu gãy hay gặp nhất.
Các nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả tương đồng Phan Anh Nghĩa nghiên cứu 46 trường hợp gãy cổ xương đùi, trong đó gãy cổ xương đùi độ 3 theo Garden chiếm 59,7%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Long (2017) trong 33 BN có 33,3% phân loại Garden III và 66,7% phân loại Garden IV Theo Vipin Sharma (2016)
[77] trong 80 BN nghiên cứu có 32 BN phân loại Garden III và 48 BN phân loại Garden IV Đa số các nghiên cứu, tỷ lệ gãy cổ xương đùi Garden IV đều cao.
Phân độ Garden III và IV có sự khác biệt về tiên lượng hoại tử chỏm xương đùi tuy nhiên phân biệt rõ ràng giữa hai kiểu gãy này trên X quang thường thiếu chính xác và thường được xếp chung vào kiểu gãy mất vững khớp háng[13], [75].
4.3.2 Phân độ hoại tử chỏm xương đùi theo ARCO
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi giai đoạn III theo phân độ ARCO chiếm 66,7%, giai đoạn IV chiếm 33,7%, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I, II theo phân độ ARCO Phân bố hoại tử chỏm xương đùi có chỉ định phẫu thuật phù hợp với diễn biến lâm sàng của bệnh, khi triệu chứng rõ ràng, bệnh nhân mới đi khám và được chỉ định phẫu thuật thay khớp háng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả trong nước và quốc tế.
Nghiên cứu của Phan Bá Hải (2022) cho thấy trong 220 CXĐ bị tổn thương cả ở bên phẫu thuật và bên đối diện, tỉ lệ HTVKCXĐ cao nhất ở giai đoạn III với 61,8% Trong đó, CXĐ có chỉ định phẫu thuật chỉ từ giai đoạn III với tỉ lệ 92,5%, giai đoạn IV là 7,5% Chỏm đối diện ở giai đoạn sớm hơn, ở giai đoạn I (tỉ lệ 13%) và giai đoạn II (tỉ lệ 62%); giai đoạn III là 25% [2]. Theo Zibis chẩn đoán 115 CXĐ hoại tử trong 5 năm dùng CHT và phân loại ARCO, giai đoạn I có 14,8% CXĐ, giai đoạn II có 21,7%, giai đoạn III có tỉ lệ nhiều nhất với 41,7%, và giai đoạn IV có 21,7% số CXĐ [64].
Góc ổ cối đo bằng phương pháp lắt cắt 2D chụp cắt lớp vi tính và phương pháp dựng hình 3D
Trong quá trình dựng hình khớp háng, chúng tôi tiến hành đo góc ổ cối theo 2 phương pháp: Đo góc ổ cối trên lát cắt 2D của phim chụp cắt lớp vi tính và đo góc ổ cối trên dựng hình 3D Kết quả góc nghiêng và góc ngã trước trung bình theo phương pháp đo 2D là 41,8 0 ± 3,3 0 và 17,3 0 ± 5,1 0 ; trong khi đó kết quả đo theo phương pháp dựng hình 3D, góc nghiêng và góc ngã trước là 51,7 0 ± 3,2 0 và 14,4 0 ± 5,3 0
Theo Trần Lê Đình Duy (2021), nghiên cứu 54 phim chụp cắt lớp vi tính của 54 bệnh nhân không có bệnh lý khớp háng tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, Giá trị góc nghiêng ngoài ổ cối là: 37.48 0 ± 4.95 0 ; Giá trị góc nghiêng trước ổ cối là: 17.2 0 ± 5.81 0 [4].
Nghiên cứu của Park và cs (2017) nghiên cứu góc ổ cối theo phương pháp đo dựa trên lát cắt 2D chụp cắt lớp vi tính cho kết quả góc nghiêng ổ cối trung bình 42 0 ± 3,6 0 , góc ngã trước ổ cối là 18,6 0 ± 5,1 0 Góc ổ cối đo theo phương pháp dựng hình 3D với góc nghiêng và góc ngã trước ổ cối lần lượt là 52,8 0 ± 4,5 0 và 15 0 ± 5,9 0
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về góc ổ cối trên hai phương pháp đo, tuy nhiên kết quả này không nói lên rằng phương pháp đo ổ cối dựng hình 3D tốt hơn so với phương pháp đo 2D dựa vào các lát cắt của chụp cắt lớp vi tính ổ cối Sự khác biệt này đến từ phương pháp đo khác nhau dựa trên các mặt phẳng nghiên cứu khác nhau. Đối với phương pháp đo dựa vào lát cắt 2D phim chụp cắt lớp vi tính có nhiều yếu tố gây sai số như khó xác định chính xác lát cắt trung tâm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, đường thẳng nghiên cứu nối hai điểm thấp nhất của ụ ngồi trong đo góc nghiêng, khó xác định đường hai phần sau tương ứng khuyết ngồi trong đo góc ngã trước do bị ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân và độ dày lát cắt khi chụp phim.
Với phương pháp dựng hình 3D khung chậu, sử dụng mặt phẳng trước khung chậu làm mặt phẳng nghiên cứu, mặt phẳng này giúp loại bỏ ảnh hưởng của khung chậu nghiêng và tư thế bệnh nhân[19], [21], [31], [63] Mặt khác việc sử dụng toàn bộ viền ổ cối để xác định mặt phẳng ổ cối là dễ dàng, giúp tăng chính xác Do đó phương pháp đo dựa trên dựng hình 3D có tính ổn định tốt hơn[46].
Với sự phát triển của các kỹ thuật và chất lượng thuốc gây tê và gây mê, đa số bệnh nhân đều được vô cảm tốt bằng gây tê tủy sống, đảm bảo cho phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp phải gây mê nội khí do tình trạng lo lắng quá mức của bệnh nhân trước phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 108,4 phút.
Thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả tương đồng Theo Nguyễn Tiến Bình (2017)[8], thời gian trung bình thay khớp háng qua đường mổ trước trực tiếp là 115 phút, Phan Anh Nghĩa (2021) thời gian thay khớp háng toàn phần qua đường mổ sau trung bình là 89,7 ± 21,1 phút Theo Aleci và cộng sự, thời gian phẫu thuật trung bình thay khớp háng qua đường mổ trước là 89 ± 19 phút[15].
Small và cs sử dụng PSI định vị ổ cối, thời gian phẫu thuật trung bình là
Ito và cs sử dụng PSI định vị ổ cối và định vị cắt xương đùi, thời gian phẫu thuật trung bình là 111 phút[34].
Thời gian phẫu thuật thay khớp háng toàn phần phụ thuộc trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật đường mổ trước trực tiếp, trong quá trình phẫu thuật, để đặt được PSI vào đúng vị trí thiết kế, chúng tiến hành cắt lọc sạch tổ chức xơ và dây chằng tròn tại hố ổ cối, giải phóng một phần bao khớp trên ổ cối khung chậu và tiến hành đặt PSI ổ cối nên thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với phẫu thuật thay khớp háng đường mổ trước trực tiếp thường quy Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với các nghiên cứu trên thế giới[15] Tuy nhiên thời gian phẫu thuật của chúng tôi vẫn có kết quả tương đồng với các nghiên cứu trong nước do các bệnh nhân được phẫu thuật bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm lâu năm thực hiện đường mổ trước, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện đồng nhất bởi một phẫu thuật viên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian định hướng PSI trong phẫu thuật trung bình 15,8 phút Chúng tôi thiết kế PSI cho đường mổ nhỏ lối trước trực tiếp, đa phần bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật là bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi độ IV, V, VI theo phân độ ARCO do đó thời gian cắt lọc tổ chức xơ ổ cối, loại bỏ gai xương tại các mốc giải phẫu vùng hố ổ cối, khuyết ổ cối chiếm thời gian lớn trong quá trình đạt PSI.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, thời gian đặt PSI trong phẫu thuật có thể được rút ngắn đáng kể cho thay khớp háng lối sau do phẫu trường rộng,các móc giải phẫu dễ tiếp[32] Theo Hananouchi (2009), thời gian sử dụngPSI trung bình là 3,6 phút[30] Spencer-Gardner nhận thấy rằng thời gian phẫu thuật tăng thêm 3 phút đến 5 phút khi sử dụng PSI[55] Nghiên cứu củaSmall và cs cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm dùng PSI là 95 phút so với 88 phút của nhóm phẫu thuật thay khớp háng tiêu chuẩn, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê[53],[32].
4.5.4 Chênh lệch ổ cối dự kiến trước và trong phẫu thuật
Lên kế hoạch trước phẫu thuật cẩn thận là điều quan trọng, nó ảnh hưởng đến sự chính xác trong mổ, biến chứng trong và sau phẫu thuật qua đó cũng tác động đến quá trình phục hồi và kết quả lâu dài của phẫu thuật Do đó, xác định các cấu phần khớp háng nhân tạo đặc biệt là kích thước và hướng ổ cối là điều bắt buộc trước mổ Hiện tại đo trước mổ sử dụng hình ảnh X quang được sử dụng rộng rãi và phổ biến Độ chính xác của phương pháp này khoảng 35 – 48%, nếu độ chính xác cho phép sai lệch một kích cỡ, thì độ chính xác tăng lên 60 -90%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có 23 trường hợp trùng khớp ổ cối dự kiến và ổ cối trong phẫu thuật chiếm 74,2% Nếu tính sai số lên 1 cỡ ổ cối thì tỷ lệ chính xác là 100%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Bình và cs (2017), sử dụng template trước mổ bằng phần mềm Traumacad, kết quả 71,1 % ổ cối trùng với phẫu thuật, sai lệch một cỡ ổ cối chiếm 25%, sai lệch 2 cỡ ổ cối là 3,9% [8].
Sariali và cs (2012) nghiên cứu so sánh 2 nhóm thay khớp háng toàn phần có template 2D và 3D, kết quả nhóm 2D có độ chính xác về cỡ số ổ cối là 43%, trong khi nhóm 3D cho kết quả chính xác đến 96% [48].
Hassani (2014) nghiên cứu đo 3D dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính cho kết quả về độ chính xác cỡ ổ cối là 94% [31].
Qua các nghiên cứu trên, chúng ta nhận thấy, phương pháp đo trực tiếp trên ổ cối dựng hình 3D cho cảm giác trực quan, độ chính xác cao hơn so với các phương pháp đo 2D dựa trên X quang và cho kết quả tương đồng với các phương pháp đo 3D dựa trên các phần mềm mô phỏng chuyên dụng.
4.6.1 Triệu chứng và biến chứng sau phẫu thuật. Đau, sưng nề vùng khớp háng là triệu chứng gặp ở tất cả các bệnh nhân sau mổ Những bênh nhân này được điều trị nội khoa tích cực, chườm lạnh vết thương Không có trường hợp nào bị chảy máu sau mổ.