Tuynhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụngloại khớp không xi măng vì kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích hơn chongười bệnh.Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức k
Trang 1Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy
HÀ NỘI - 2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơnnam Gãy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng phươngpháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong [1] Gãy cổ xươngđùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tri bảo tồn, kết hợpxương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trị bằng thay khớpháng là phương pháp mang lại kết quả tốt như: thời gian vận động sớm, hạnchế biến chứng, thời gian điều trị ngắn Đây là thành tựu của chuyên ngànhchấn thương nói riêng và của y học nói chung
Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm
60 của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuậtchỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với khoảng 1,5 triệu khớpháng được thay hàng năm [2]
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từnhững năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹthuật y tế, tuổi thọ và mức sống tăng lên, phẫu thuật này đã được áp dụng phổbiến ở nhiều trung tâm lớn Đã có nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả củaphương pháp điều trị này như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn LêDân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa Cácnghiên cứu cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau mổ đạt tỉ lệ cao, chấtlượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫuthuật thay khớp háng là loại có xi măng và một loại không xi măng Đã cónhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp này
Trang 3nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể Tuynhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụngloại khớp không xi măng vì kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích hơn chongười bệnh.
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật thay khớp háng được thựchiện một cách thường quy và có nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển của kỹ thuật
và các thế hệ khớp háng mới ra đời, trong đó có khớp háng toàn phần chuyểnđộng kép với ưu điểm có độ bền cao so với loại khớp chuyển động đơn cùngloại vật liệu, cố định tốt, biên độ vận động tốt hơn Nhờ đó kỹ thuật này đemlại nhiều sự lựa chọn cho phẫu thuật viên và người bệnh Để góp phần tìmhiểu về một loại khớp háng mới được sử dụng ở Việt Nam về phương diện(kỹ thuật, chức năng khớp sau mổ, tuổi thọ khớp ) Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng toàn phần
chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi” nhằm
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏmxương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào
đó bằng một khớp nhân tạo Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng củakhớp ban đầu khi chưa bị tổn thương
1.1.1 Phẫu thuật thay khớp háng trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏmbằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi Kếtquả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [3]
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet
đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất acrilic,kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều [3]
Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách chochuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi Năm 1954 Thompson cũngbáo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình Các tác giả đều có chungmột nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài mòn đinhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khichỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên vớinhững bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý Để khắcphục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị màimòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc Kee Farra đãthiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại [2] Khớp nhân tạo toàn phầnmới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả
Trang 5phần ổ cối Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời giansau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng
và bệnh nhân bị đau lại
Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sửphát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêngbằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằngthép Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vậtliệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu nhữngnăm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tửsiêu cao) để làm ổ cối [4], [5] Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măngnha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớpnhân tạo Đây là phương pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiênmang tính hiện đại và cho kết quả tốt Gần đây nhất là sự ra đời và đượcứng dụng rộng rãi của khớp háng toàn phần không xi măng theo nguyên lý
tự chốt sinh học [6], [7]
1.1.2 Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam:
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do viêm dính cộtsống Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồitốt và được theo dõi trên 10 năm Tác giả là phẫu thuật viên thay khớp hángtoàn phần đầu tiên của Việt Nam [4]
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm Sau phẫu thuật bệnhnhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [8]
Năm 1977, Đào Xuân Tích đã thay khớp háng toàn phần tại Bệnh việnBạch Mai Từ năm 1978 - 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay
Trang 6khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồichức năng tốt [9], [10].
Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân
bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm Chấn thương Chỉnhhình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượngcuộc sống được cải thiện [7]
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớpháng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%,trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [7]
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp hángtoàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quảsau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt (86,6%), khám kiểm tra được 52/72 bệnh nhânthay khớp háng bán phần trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [11], [12]
Năm 2003, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫuthuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỉ lệ tốt
và rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80%, của thay khớp háng bánphần là 77,1% [13]
Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul báo cáo 40 bệnhnhân thay khớp háng toàn phần, 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi sau 1năm nếu hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [14]
Tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8 (tháng 10 2009), Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh [15] báo cáo tổng kết 10 nămthay khớp háng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506 khớp hángtrong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần với kết quả 86,8% tốt
-và rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có 1,6% kém Cũng trong hội nghị này, LưuHồng Hải, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự thông báo kết quả thay khớp háng
Trang 7cho 61 bệnh nhân dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 - 2006, theo dõi được
từ 3 - 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [16]
Năm 2009, Trần Nguyễn Phương nghiên cứu để đánh giá kết quả điềutrị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện BạchMai Năm 2011, Nguyễn Văn Hoạt tiến hành đề tài nghiên cứu kết quả thaykhớp háng toàn phần bằng xi măng [1], [2]
Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với trangthiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và biếnchứng có thể xảy ra Có những tai biến, biến chứng còn có cơ hội sửa chữanhưng có những tai biến, biến chứng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có kèmtheo nhiều bệnh mạn tính thì hầu như không còn cơ hội Mặt khác, kinh phíchi trả cho một ca phẫu thuật loại này còn cao so với mặt bằng chung thunhập của người dân Do vậy, bệnh nhân khi cần phẫu thuật thay khớp hángthường tìm đến những cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm Ở nước ta phẫu thuậtnày vẫn chưa thực sự phát triển sâu rộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấnthương lớn trong cả nước
1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên củaxương đùi với ổ cối Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,ñầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơxung quanh [17]
Trang 8Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt cósụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổcối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17]
* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặngkhi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối(0,75mm – 1,25mm) Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn Có mộtkhoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [18]
* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổcối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi làdây chằng ổ cối Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ±1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm) Trong một
số bệnh lý khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chứcthoái hóa gây đau và hạn chế tầm vận động của khớp Khi phẫu thuật cầnđược lấy bỏ để đảm bảo an toàn cho khớp nhân tạo
Trang 9Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hànhthay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn).Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớpnhân tạo Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làmvững chắc cho khớp mới được thay thế.
1.2.2 Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm có sụnche phủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõmkhông có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dâychằng tròn Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm
Hình 1.2: Đầu trên xương đùi
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biếndạng, nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối
1.2.3 Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấuchuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 -40mm [19], [20]
Trang 10 Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thânxương đùi (góc cổ thân), bình thường là 125 - 130mm Nếu góc này bị thayđổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.
Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồicầu đùi, bình thường khoảng 10 - 15o có khi lên tới 300
Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuậtthay khớp háng một cách chính xác [17], [21]
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất đặc biệt Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:
• Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và
hệ thống vỏ xương đặc Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triểnlên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòngcung của cổ xương gọi là vòng cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phíatrước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn
• Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:
• Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adamhướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dâychằng tròn, bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.Nhóm bè phụ chịu lực ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyểnlớn Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [17], [21]
• Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấuchuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông
• Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày vàchắc đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm
• Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗtrợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên
Trang 11Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi quagọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [22], [37].
Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi
Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, cóhai mặt, bốn bờ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay Mặtngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi
Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng - chậu
1.2.4 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [10], [22]
• Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạyvòng ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên
để nối với động mạch mũ đùi trong
• Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâuchạy vòng ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới để nối với động mạch
mũ đùi ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch
Trang 12• Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt Độngmạch này nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hốdây chằng tròn và lại không hằng định.
Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏmxương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máunày sẽ bị tổn thương Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có dilệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tửchỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao
1.2.5 Hệ thống nối khớp
* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp Đó là dây chằng bên trong
và dây chằng bên ngoài [20]
Trang 13Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng
• Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng trònđến khuyết ổ cối Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối
• Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng
+ Dây chằng chậu đùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từgai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theohình tam giác [13], [18]
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 10mm, rộng từ 1 2mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn Bó này nằm ngang nên bịcăng khi xoay chân ra ngoài
-Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứngthẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho tađứng được
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất củakhớp háng [23]
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vàongành lên xương mu, đấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé Dây chằngnày hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dâychằng Bertin) [7]
+ Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấuchuyển lớn [8]
Trang 14Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sau và phía dưới bao khớp còn códây chằng vòng Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòngquanh mặt sau cổ xương đùi Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cốikhi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liênkết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậykhi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dâychằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xươngchậu và xương đùi [7], [13], [17]
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụnviền ổ cối
Về phía xương đùi: Phía trước, bao khớp bám vào ñường gian mấu.Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách màogian mấu khoảng 1cm
1.2.6 Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [17]:
• Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặttrong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi
• Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằngtròn và hố ổ cối
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớphoạt động dễ dàng Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiếtdịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
và lớn hơn ở xung quanh
Trang 151.2.7 Chức năng của khớp háng
1.2.7.1 Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể, góc tối
đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10o Tuynhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi quacấu tạo hình cung cổ bịt [22] Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,ngồi thì khớp háng chịu lực nén khác nhau
• Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng
ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [24]
• Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lênkhớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [24]
• Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạynhảy thì lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể Ở những trạng tháinày khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còntạo ra một lực xoắn vặn Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sựchịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu đượcmột lực lớn như vậy [25]
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu, kỹthuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng
1.2.7.2 Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoaytrong, xoay ngoài Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bìnhthường của người lớn là:
Gấp / duỗi: 130°/0°/10o
Dạng / khép: 50°/0°/30°
Xoay trong / xoay ngoài: 50°/0°/45o
Trang 16Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận độngcũng khác nhau [26]
Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ)
Vũ Đình Chính
Trần Lê Đồng
Đỗ Xuân Hợp
-Bảng 1.2 Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R.,
Chao Edmund Y., Stauffer Riachard N.) tính theo độ [27]
Trang 17Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cộtsống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận Khớp háng gấp được
120o với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi Khi tuổi càngcao, với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi Khi tuổi càngcao, với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi Khi tuổi càngcao, tầm hoạt động của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thườngdài hơn bước đi của người lớn tuổi [28], [29], [30]
1.3 Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, haygặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [31], [32]
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả nhưphân loại của Linton, Pauwels, Garden, Delbet, Boehler L Hiện nay hay sửdụng cách phân loại như sau:
1.3.1 Phân loại theo Linton [trích dẫn theo 14]
• Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi.Loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm
• Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển
• Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển Loạinày tiên lượng tốt hơn hai loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương
1.3.2 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo Pauwels [trích dẫn theo 33]
Dựa vào góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ
Trang 18Hình 1.6: Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels
Pauwels 1: Góc 30 o Pauwels 2: Góc 50 o Pauwels 3: Góc 70o
Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn vàthường để lại di chứng Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng, góc lớn sẽkhông tạo nên sức nén ép giữa hai đầu xương gãy và có xu hướng làmtoác diện gãy
1.3.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden [32], [33], [34], [35], [36]
Năm 1961, Garden đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự
di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:
• Garden I: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bèxương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể làgãy rạn và gãy cài
• Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xươngkhông rời nhau, hướng vẫn như cũ
• Garden III: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang
• Garden IV: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bè xươnghướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối
Trang 19Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
Trong 4 loại gãy trên thì Garden III, IV là hai loại gãy nặng nhất do đầuxương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tớichỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất) Điều trị loạigãy Garden I, II tương đối đơn giản, ít biến chứng
Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gãy di lệch ít thì việcđiều trị bảo tồn còn khả quan Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3, Garden
3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hết sức khó khăn, với những bệnh nhântương đối lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi), hiện tượng loãng xương, thưa xương
đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho nhữngbệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm chonhững bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toànphần cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao[37], [38]
Trang 20• Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánhtay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp hángtoàn phần có thể giảm tới 30%.
• Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40 - 45mm)
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợpxương mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng
Trang 21Hình 1.9 Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng
- Vị trí chuôi: Ebramzadch E cho rằng vị trí chuôi được xem là tốt khigóc cổ thân xương đùi khoảng 130 – 140 ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ giảmmoment bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớpnhân tạo
Đường kính chỏm: Calandruccio R.A đã nhận xét đối với khớp nhân tạo
có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo có đườngkính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn [39]
Hình 1.10 Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm
Nhưng theo các nghiên cứu của một số tác giả cho rằng vấn đề trậtkhớp liên quan đến vấn đề phẫu thuật nhiều hơn là kiểu khớp được sử dụng
Trang 22Lực ma sát ở khớp bình thường người ta đo được là 0,008 - 0,02 N.Theo Walker P.S cho thấy lực ma sát giữa kim loại và kim loại là 0,08 N,giữa kim loại và Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là 0,02N [34].
Vận hành khớp nhân tạo: trong quá trình tiếp xúc giữa kim loại vàPolyethylen trọng lượng phân tử cao có hình thành một lớp dịch mỏng, cáctác giả gọi đó là hiện tượng tự bôi trơn Cơ chế tự bôi trơn này cũng tương tựnhư bạc đạn trong công nghiệp và có tác dụng giảm nhiều lực ma sát, độ màimòn, giúp cho khớp hoạt động được dễ dàng
1.4.2 Chất liệu khớp
Cho đến nay, kim loại vẫn là vật liệu chính để làm phần chỏm và chuôicắm vào thân xương đùi Đây là một hợp kim của sắt với các thành phần nhưTitan, Chrome, Carbon, Aluminum Có 3 nhóm chính:
• Kim loại chủ sắt
• Kim loại chủ Titan
• Kim loại chủ cobalt
Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là vật liệu thường đượcdùng tạo nên lót ổ cối của khớp háng toàn phần Lực ma sát giữa nó với kimloại được đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường, sự dungnạp của cơ thể người và sức chịu đựng với sự bào mòn của Polyethylen cótrọng lượng phân tử siêu cao cũng được đánh giá rất tốt
Hiện nay vẫn tồn tại đồng thời hai khuynh hướng sử dụng vật liệu trongthay khớp háng toàn phần: có xi măng và không xi măng Tuy nhiên, một sốtác giả còn sử dụng khớp toàn phần với chỏm có gắn xi măng và ổ cối khônggắn xi măng
Gốm hiện nay được sử dụng làm chỏm có độ mài mòn và lực ma sát ít.Các vật liệu khác: có một vài báo cáo đã sử dụng khớp nhân tạo bằngxương khớp đồng loại, composite carbon nhưng kết quả còn rất hạn chế
Trang 231.4.3 Cấu tạo của khớp háng toàn phần đa trục
- Insert: 8 size: 36mm - 58mm
- Head: 22,2mm và 28mm
Thông tin kỹ thuật & Ưu điểm:
Đây là loại khớp chuyển động kép và chỏm MDM có đường kính giống
bộ thay khớp háng toàn phần thông thường Tuy nhiên, chỏm MDM có thêmtấm lót làm bằng Cobalt Chrome được đánh bóng cao Do đó, tấm lót có thểđược dễ dàng lắp vào bất kỳ ổ cối nào hoạt động với cơ chế khóa linh hoạt(Innerchange™ locking) của Stryker
Các phần này kết hợp lại với nhau sẽ tạo thành hệ thống có hai trục linhđộng với hai điểm nối: Một ở giữa insert và lót ổ cối (trục chuyển động ngoài);hai là giữa insert và chỏm (trục chuyển động trong)
Những chuyển động nhẹ ban đầu xuất hiện tại trục chuyển động trong;còn trục chuyển động ngoài sẽ hoạt động khi có chuyển động mạnh Điều nàygiúp hạn chế độ chịu tác dụng lực và mài mòn cơ học, giúp tuổi thọ của khớpcao hơn so với khớp thường
Trang 24Ưu điểm của MDM
MDM chủ yếu được thiết kế với nhằm đáp ứng các tiêu chí:
- Đảm bảo độ bền, độ cố định của khớp: Việc gia tăng đường kính củahead làm cho implant cố định hơn Bi chuyển động kép MDM với số lượng cỡ
đa dạng khác nhau làm tăng khoảng biên độ vận động
Việc mô phỏng hiện tượng trật khớp trên máy tính đã chỉ ra thiết kế củaMDM vượt qua việc thay khớp cố định thông thường về độ cao biên độ vậnđộng và hạn chế sự trật khớp trên bệnh nhân thay khớp
- Khi so sánh giữa thay khớp truyền thống và MDM nâng cao 59%khoảng cách biên độ vận động
- Thêm vào đó, MDM giúp tăng 81% khoảng cách biên độ vận động khi
so sánh với khớp toàn phần cổ điển
Hình 1.11 Minh họa khớp háng
toàn phần đa trục
Hình 1.12 Minh họa khớp háng
toàn phần
1.5 Chỉ định và chống chỉ định thay khớp háng toàn phần
Trang 251.5.1 Chỉ định phẫu thuật
- Đối với bệnh lý vùng khớp háng:
• Thoái hóa khớp háng giai đoạn III, IV
• Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
• Lao khớp háng giai đoạn ổn định
• Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu
- Đối với chấn thương vùng cổ chỏm xương đùi:
• Gãy cổ xương đùi ở những bệnh nhân trên 60 tuổi
• Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được
• Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden
• Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi đã điều trị bằng kếtghép xương không có kết quả
- U vùng cổ, chỏm xương đùi
1.5.2 Chống chỉ định.
- Tuổi còn trẻ <50 tuổi.
- Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng, nhiễm khuẩn huyết
- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính như suy thận, suy gan, suy tim
- Da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn
Có những chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối Một sốtác giả đặt vấn đề cần điều trị ổn định các nhiễm khuẩn bất kỳ hiện hữu nhưnhiễm khuẩn tiết niệu, viêm xoang, răng miệng … trước rồi mới thay khớp
Do vậy, các tiêu chuẩn trên cần được cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết địnhphẫu thuật
1.6 Lựa chọn loại khớp háng toàn phần
Có hai loại khớp háng toàn phần đang được sử dụng: loại có xi măng vàkhông có xi măng Mỗi loại có những ưu và nhược điểm riêng nên vẫn được
Trang 26song song sử dụng Việc lựa chọn loại khớp háng toàn phần dựa vào nhiềuyếu tố.
* Các biến số sơ cấp và thứ cấp
- Sơ cấp:
• Tuổi: Trên 70: có xi măng, Dưới 60: không xi măng
• Quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân Dưới 15 năm: có ximăng, Trên 15 năm: không xi măng
• Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo: Giàhơn: có xi măng; Loãng xương: có xi măng
- Yếu tố thứ yếu: dựa vào hình dạng ống tủy và kích thước của ống tủy
• Hình dạng ống tủy: Theo phân loại của L.D Dorr (1986)
Kiểu hình Dorr A: khớp háng toàn phần không có xi măng, không có
đủ xương xốp để xi măng bám vào
Kiểu hình Dorr B: khớp háng có hoặc không có xi măng
Kiểu hình Dorr C: có xi măng ở bệnh nhân có thể hình nhỏ, không có ximăng ở bệnh nhân có thể hình lớn
• Kích thước của ống tủy: xác định dựa vào phim Xquang
Ống Tủy Nhỏ Hơn 15mm: Không Xi Măng
Ống Tủy Rộng, Vỏ Xương Đặc, Dày: Không Xi Măng
Ống tủy lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương: có xi măng
* Các yếu tố bên ngoài:
Trang 271.7 Một số đường mổ
Có nhiều đường mổ vào khớp háng để thay khớp háng toàn phần [20], [35]:
• Lối trước bên: đường Smith - Peterson, Hardinge
• Lối bên: Charnley cắt mấu chuyển lớn để vào khớp háng, ngày nay ítđược sử dụng
• Lối sau bên: Gibson, Marcy - Fletcher, Moore, Langerback
• Lối trước: các tác giả Mỹ và Hàn Quốc cải tiến
Hình 1.13 Đường mổ sau bên của Gibson
Tuy nhiên, mỗi đường mổ đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng,không có đường mổ nào là tối ưu Sự lựa chọn đường mổ nào là tùy thuộc vàotừng trường hợp cụ thể, vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Anderson Lewis D nhấn mạnh “chẳng có đường mổ nào vào khớpháng để thay khớp háng là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọnđường mổ phải tùy từng điều kiện người bệnh” [26]
1.8 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
Tai biến là những sự việc không mong muốn xảy ra trong quá trìnhphẫu thuật Tai biến khác với biến chứng là những sự việc không mong muốnxảy ra sau quá trình phẫu thuật Có hai loại biến chứng: biến chứng sớm (gần)
Trang 28và biến chứng muộn (xa) Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể
có một số tai biến, biến chứng sau:
1.8.1 Tai biến trong mổ
• Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…
• Tắc mạch: hiếm gặp Nguyên nhân thường gặp là tắc mạch mỡ Dovậy trong quá trình phẫu thuật cần chú ý đến vấn đề này, nhất là ở thì chuẩn
bị doa ống tủy trong kỹ thuật thay khớp háng toàn phần
• Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi do khoan, doa: xảy ra khi khôngđánh giá được tình trạng chất lượng xương của bệnh nhân, quá trình đo đạctrước mổ thiếu chính xác hay các thao tác trong mổ quá mạnh bạo Về điềutrị, có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời với thay khớp hángnhân tạo
• Thủng ổ cối: như trên đã nói, khi không đánh giá chính xác chất lượngcủa ổ cối (nhất là trong trường hợp bệnh nhân có các tổn thương thoái hóakèm theo) hay đo đạc không chính xác Phẫu thuật viên cần nắm rõ giải phẫu
và hết sức tôn trọng lớp xương dưới sụn để làm nền móng vững chắc cho ổcối nhân tạo Nếu có tai biến thủng ổ cối trong mổ, có thể ghép xương hoặcđặt các loại rổ nhân tạo
1.8.2 Biến chứng sớm sau mổ
* Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ
Trật khớp nhân tạo là một biến chứng có thể gặp sớm sau thay khớpháng toàn phần Thường xảy ra trong vòng 3 tuần đầu sau mổ
Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: khi mổ đặtkhớp nhân tạo không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế của khớp háng…
Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường mổphía sau Bỏ qua những yếu tố so sai sót trong khâu vận chuyển bệnh nhân
Trang 29sau mổ, về mặt kỹ thuật, Jesse C Delle [36] đưa ra một số yếu tố có ảnhhưởng:
• Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau
• Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau
• Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc
• Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ
Chẩn đoán xác định bệnh nhân trật khớp nhân tạo khi thấy hình ảnhtrên X-quang, chỏm nhân tạo không nằm đúng vị trí so với ổ cối Về lâmsàng, bệnh nhân có ngắn chi và hạn chế vận động khớp háng so với kiểm tratrong mổ
Điều trị trật khớp nhân tạo cần phải được gây mê để nắn, một số trườnghợp khó phải mổ để đặt lại khớp
* Chảy máu sau mổ
Nguyên nhân của biến chứng này là do những sơ suất trong quá trìnhphẫu thuật, phạm vào những mạch máu quanh khớp háng Dẫn lưu ổ mổ ramáu tươi, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây rối loạn đông máu thìcàng nặng nề Ở mức độ nhẹ hơn, những chảy máu sau mổ gây ứ đọng dịchtrong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu ra ngoài kịp thời sẽ là điều kiện thuận lợicủa nhiễm khuẩn và ảnh hưởng đến sự liền vết mổ
* Nhiễm khuẩn
Được phân chia làm 2 loại: nhiễm khuẩn nông và nhiễm khuẩn sâu
• Nhiễm khuẩn nông: thường dễ chẩn đoán, sau mổ bệnh nhân có sốtcao, sưng nóng đỏ đau vùng mổ, tại chỗ có thể thấy vết mổ viêm tấy, nề, ứđọng dịch Có thể chảy dịch mủ qua dẫn lưu Điều trị bằng cách mở rộng vết
mổ, dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
• Nhiễm khuẩn sâu: chẩn đoán khó khăn hơn, nhất là khi xuất hiệnmuộn bởi triệu chứng nghèo nàn Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phương tiện
Trang 30chẩn đoán hình ảnh Về điều trị nhiễm khuẩn sâu cũng phức tạp hơn nhiểu vìrất khó khăn để kháng sinh có thể thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn Biếnchứng nhiễm khuẩn nếu xảy ra sẽ có ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điềutrị Do vậy vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ra trong mọi trườnghợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong thay khớp nhân tạo nói riêng.
* Liệt thần kinh ngồi.
Trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở những bệnh nhân có sử dụngđường mổ tối thiểu, để bộc lộ phẫu trường cần có những dụng cụ chuyên biệt.Tuy nhiên, nếu sử dụng không chính xác các dụng cụ này, động tác quá thôbạo… có thể gây tổn thương đến thần kinh ngồi ở phía sau
1.8.3 Biến chứng xa sau mổ
* Lỏng khớp nhân tạo
Một trong những biến chứng hay gặp sau thay khớp háng toàn phần làlỏng khớp nhân tạo Đây là hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa khớpnhân tạo và tổ chức xung quanh Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêuhủy làm cho khớp nhân tạo không còn chắc chắn như ban đầu
Chẩn đoán lỏng khớp nhân tạo trên lâm sàng thường khó khăn do triệuchứng nghèo nàn, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khớp háng đã gặp trước đó.Bệnh nhân chủ yếu thấy đau háng, dọc xương đùi hoặc đầu gối, đau tăng lênkhi vận động nhiều Có thể có ngắn chi làm cho người bệnh đi khập khiễng
Để chẩn đoán xác định cần dựa vào Xquang và so sánh với phim chụp ngaysau mổ Martin B Gringras (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính trên Xquang đểchẩn đoán lỏng khớp nhân tạo [40]:
• Vùng sáng xung quanh cán chuôi, ổ cối
• So sánh lệch ổ cối, cán chuôi so với phim sau mổ
• Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi
Trang 31• Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu vùng cựa (mào Meckel) trênmấu chuyển bé.
Tuy nhiên, phần lớn chẩn đoán dựa vào đường sáng giữa xương vàkhớp nhân tạo Nếu nó xuất hiện sau mổ 6 tháng mà trước đó không có hoặcngày càng rộng ra > 2mm là dấu hiệu của lỏng khớp Ngoài ra nếu ổ cối lệch,xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so với sau mổ là lỏng chuôi
* Đau khớp háng và dọc xương đùi
Đau là triệu chứng chủ quan do người bệnh cảm nhận thấy và có thểđược biểu hiện thông qua những hậu quả của triệu chứng đau mang lại Ởngười bệnh có bệnh lý khớp háng, đau là biểu hiện đầu tiên và xuyên suốt quátrình tiến triển của bệnh
Các tổn thương viêm mạn tính, thoái hóa khớp kéo dài gây ra nhữngthay đổi ở tại khớp và quanh khớp, các tổ chức thoái hóa bất thường cũng cóthể gây ra triệu chứng đau cho bệnh nhân Giải quyết triệu chứng này cũng làmột trong những mục đích điều trị của chỉ định phẫu thuật thay khớp hángtoàn phần
* Tiêu xương quanh khớp nhân tạo
Sự tồn tại của khớp háng nhân tạo trong cơ thể người bệnh về thực chất
đã làm thay đổi những hiện tượng sinh lý, sinh cơ học bình thường của khớp.Trước hết, nó gây ra những thay đổi tại chỗ mà hiện tượng tiêu xương quanhkhớp nhân tạo là một biểu hiện
Có nhiều nguyên nhân của hiện tượng này Khi hiện tượng tiêu xươngxảy ra quanh ổ cối, nhiều tác giả cho rằng chính các mảnh vật liệu rất nhỏđược phóng thích do sự ma sát và bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quátrình tiêu xương Người ta cũng nói đến hiện tượng không chịu lực của xươngvùng mấu chuyển ở bệnh nhân có khớp háng nhân tạo bởi lực do sức nặng cơ
Trang 32thể truyền qua khớp đến phần dưới của cán gây loãng xương dẫn đến tiêuxương vùng mấu chuyển.
Tiêu xương quanh khớp háng nhân tạo cũng là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng lỏng khớp nhân tạo sau này
* Cốt hóa lạc chỗ
Đây là hiện tượng tạo xương bất thường trong phần mềm quanh ổ khớpsau thay khớp nhân tạo Nguyên nhân của hiện tượng này thường là do cácmảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuật không đượcbơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triển dần
Brooker và cộng sự chia cốt hóa lạc chỗ thành 4 độ [37]:
• Độ 1: Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm
• Độ 2: Đảo xương mọc từ xương đùi hoặc xương chậu nhưng cách xahơn 1cm
• Độ 3: Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm
• Độ 4: Xương mọc từ hai phía dính vào nhau gây cứng khớp
Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, nặng hơn nữa có thể làm cản trở tầm hoạt động của khớp
Trang 33Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
31 bệnh nhân gãy cổ xương đùi được phẫu thuật thay khớp háng toànphần chuyển động kép không xi măng tại viện chấn thương chỉnh hình Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2015 đến hết tháng 5/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Gãy cổ xương đùi ở những bệnh nhân trên 60 tuổi
• Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được
• Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden Gãy
cổ xương đùi độ I, độ II của Pauwels, độ I, độ II của Garden bệnhnhân >60 tuổi
• Khớp giả, tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi đã điều trị bằngghép xương, kết hợp xương nẹp, vis xốp, găm đinh, bó bột,thuốc nam không có kết quả
• Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp phim Xquang trước và sau mổ,
có địa chỉ rõ ràng
• Bệnh nhân đến khám lại theo hẹn đúng lịch
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên:
• Bệnh nhân không tuân thủ chế độ khám định kỳ, không tái khámhoặc không liên lạc được
Trang 34• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông tin hoặc thất lạc phimX-quang.
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữunghị Việt Đức
- Thời gian nghiên cứu tháng 1/2015 đến 5/2016
2.3 Phương pháp nghiên cứu
* Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
* Công cụ thu thập số liệu: Số liệu được làm theo mẫu bệnh án nghiên
cứu (xin xem phần phụ lục)
* Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y sinhhọc bằng phần mềm SPSS 16.0
2.3.1 Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng
- Chuẩn bị bệnh nhân: Vô cảm bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí
quản tùy từng bệnh nhân cụ thể
Trang 35Hình 2.1 Đường rạch da [2]
• Rạch qua cân theo đường rạch da
• Tách và vén cơ mông lớn ra sau, tránh làm tổn thương dây thần kinhhông to
• Cắt chỗ bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển: cơ hình quả lê,
cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài
Hình 2.2 Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển
(vào mấu chuyển lớn) [2]
Trang 36• Bộc lộ rõ bao khớp, mở bao khớp hình chữ U hoặc chữ T
Hình 2.3 Đường mở bao khớp [2]
• Làm trật khớp ra sau bằng cách xoay trong đùi, dùng dụng cụ lấy
bỏ chỏm xương đùi
Hình 2.4 Làm trật khớp để lấy chỏm [2]
Trang 37• Doa ổ cối: Phải chuẩn bị ổ cối kỹ trước khi doa Bộc lộ ổ cối rõ ràng,cắt bỏ vành sụn, dọn sạch các gai xương, các tổ chức phần mềm trong ổ cốinhư dây chằng tròn, các sợi sụn, cắt bỏ một phần bao hoạt dịch nếu cần thiết.
• Kỹ thuật doa: Cỡ doa phải từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn, cỡ lớn nhất bé hơn cỡđịnh thay 2mm Đầu tiên lấy hết lớp sụn, bộc lộ được toàn bộ phần xươngdưới sụn, khi doa phải giữ nguyên được thành trước, thành sau và đáy của ổcối Đáy hố dây chằng tròn là giới hạn cuối cùng
• Đặt ổ cối theo tư thế góc hợp với mặt phẳng ngang 45° và nghiêngtrước 15° Cố định ổ cối bằng 2-3 vis ở vị trí 1/4 trên sau ổ cối
• Đặt lót ổ cối liên kết giữa ổ cối và chỏm xương đùi nhân tạo
• Doa ống tủy xương đùi, dùng ráp xương đùi các cỡ từ bé đến lớn saocho vừa khít với ống tủy, chắc
• Đặt chuôi thử và đo chiều dài của cổ sao cho đạt yêu cầu Thử cácđộng tác cơ năng của khớp, nếu chặt quá hay lỏng quá có thể thay đổi chỏmcác cỡ cho phù hợp
• Đặt chuôi và chỏm nhân tạo (chỏm hai trục) Nắn chỉnh khớp bằngcách duỗi cẳng chân kéo dọc chi, dạng và xoay ngoài
• Kiểm tra vận động của khớp ở các tư thế
• Khâu phục hồi bao khớp và nhóm cơ chậu hông mấu chuyển
• Đặt dẫn lưu ổ mổ
• Khâu cân, khâu da vết mổ
2.3.2 Điều trị sau phẫu thuật
- Dùng tiếp kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị,thuốc giảm đau, chống phù nề, dịch nuôi dưỡng và các thuốc hỗ trợ khác
- Tiếp tục điều trị các bệnh mãn tính khác nếu có
- Thay băng kiểm tra vết mổ khô, rút dẫn lưu sau 24h
- Chụp X-quang kiểm tra khớp háng sau phẫu thuật 2 tư thế thẳng nghiêng
Trang 38- Hướng dẫn tập vận động, hẹn tỏi khỏm sau 1thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng, 12thỏng và 18 thỏng.
Chống loóng xương
Giảm đau
Tập vận động sau phẫu thuật: 24h sau mổ cho bệnh nhõn ngồi dậy tập
vận động tại giường, tập vận động cỏc khớp gối, bàn chõn, xoa búp thõn thểthay đổi tư thế (xin xem phụ lục)
2.3.3 Kết quả nghiờn cứu sau mổ.
2.3.3.1 Kết quả gần: đỏnh giỏ cỏc chỉ tiờu sau mổ
- Liền vết mổ
- Hỡnh ảnh X-quang sau mổ: đánh giá vị trí của hõm khớp, cán chỏm
và những bất thờng của khớp nhân tạo sau khi thay Chúng tôi áp dụngphương pháp của Betty J Manaster - dựa trên cơ sở các mốc giải phẫu củakhớp háng ở người bình thờng để xác định vị trí của khớp háng nhân tạo(Hình 1, 2, 3, 4):
Hỡnh 2.5 Xỏc định vị trớ hừm khớp nhõn tạo sau mổ trờn phim X quang thẳng
Bỡnh thường gúc tạo bởiđường kẻ ngang qua 2 ụ ngồi
và mặt phẳng qua bề mặt hừm
khớp là 40° ± 10° (Gúc B)
Trang 39Hình 2.6 Xác định vị trí cán chỏm nhân tạo sau mổ trên phim X quang thẳng
Vị trí của cán chỏm được coinhư tương đối Nếu đầu mútcán chỏm ở ngoài so với trụccủa xương đùi gọi là valgus
mà ở trong thì gọi là varus
Hình 2.7 Xác định vị trí tâm chỏm của khớp nhân tạo sau
mổ trên phim X quang
thẳng.
Thông thường một đường kẻngang qua tâm chỏm tới méptrong của ổ cối (Tear drop) 2bên là bằng nhau
Hình 2.8 Xác định vị trí tâm chỏm của khớp nhân tạo sau mổ trên phim
X quang thẳng
Thông thường một đường kẻ ngang qua tâm chỏm tới mép trong của ổ cối (Tear drop) 2 bên là bằng nhau.
2.3.3.2 Kết quả xa: nghiên cứu một số chỉ tiêu sau:
Để đánh giá kết quả sau mổ, chúng tôi áp dụng phương pháp đánh giátheo chỉ số khớp háng của Merle d’ Aubigne – Postel Tiêu chuẩn cụ thể nhưsau:
Trang 40A Mức độ đau Điểm
• Thỉnh thoảng đau nhẹ nhưng không trở ngại hoạt động 5
• Đau rất nhiều, liên tục, không đi được bước nào 0
• Biên độ gấp dưới 350 kèm tư tế rất xấu 0Ngoài ra, Merle d’ Aubigne – Postel còn đánh giá mức độ đau dựa vàomức độ sử dụng và đáp ứng với thuốc giảm đau của bệnh nhân:
Rất đau : Thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau
Đau vừa : Thỉnh thoảng sử dụng thuốc giảm đau
Đau ít : Ít dùng hoặc không dùng thuốc giảm đau Không đau
C.Khả năng đi bộ: tính theo độ vững Điểm
• Khập khiễng nhẹ, thỉnh thoảng dùng gậy khi đi xa 5
• Mât vững nhẹ, khập khiễng, thường dùng gậy 4
• Mât vững , khập khiễng nhiều, luôn dùng gậy 3
• Mât vững nặng, đi hai gậy hoặc một nạng 2