tầm soát ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng bảng câu hỏi stop bang ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và các yếu tố liên quan

Liên đoànĐái tháo đường Quốc tế IDF ước tính chi phí y tế do ĐTĐ tăng từ 232 tỉ đô la Mỹvào năm 2007 lên đến 966 tỉ đô la Mỹ vào năm 2021.1 Mặc dù đạt được nhiều tiếnbộ, quản lí bệnh ĐTĐ

oOo LÂM QUỐC THIÊN

TẦM SOÁT NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼNBẰNG BẢNG CÂU HỎI STOP-BANG

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

oOo LÂM QUỐC THIÊN

TẦM SOÁT NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼNBẰNG BẢNG CÂU HỎI STOP-BANG

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS TS NGUYỄN THY KHUÊTS BS TRẦN QUANG KHÁNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi Các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.TP Hồ Chí Minh, ngày 27 tháng 11 năm 2023

Người viết báo cáo

Lâm Quốc Thiên

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh lí và cấu trúc giấc ngủ bình thường 4

1.2 Tổng quan về ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 10

1.3 Tổng quan về ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên bệnh nhân đái tháo đường típ2 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.3 Biến số 37

2.4 Thu thập dữ liệu 47

2.5 Phân tích dữ liệu 49

2.6 Y đức trong nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 51

3.2 Nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn xác định bằng bảng câu hỏi Bang 613.4 So sánh một số đặc điểm giữa các nhóm nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 623.5 Liên quan giữa một số đặc điểm với nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 71

STOP-Chương 4 BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm dân số 744.2 Nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn xác định bằng bảng câu hỏi STOP-Bang 794.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm và nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 824.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 91

KẾT LUẬN 93KIẾN NGHỊ 94TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ICSD3 International Classification of Sleep Disorders thirdedition

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Academy of Sleep Medicine Trường môn Y học Giấc ngủ Hoa KìAmerican Association of Clinical

Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor Ức chế men dipeptidyl peptidase 4estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước đoán

Glucagon-like peptide 1 receptoragonist

Đồng vận thụ thể peptit 1 giốngglucagon

International Classification of SleepDisorders

Phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ

International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

Research Society for the Study ofDiabetes in India

Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường ẤnĐộ

Respiratory effort-related arousal Thức giấc liên quan đến gắng sức hô hấpSodium/glucose cotransporter 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ của ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 12

Bảng 1.2 Triệu chứng cơ năng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 18

Bảng 1.3 Thang điểm Epworth 20

Bảng 1.4 Định nghĩa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn 26

Bảng 1.5 Tỉ lệ hiện mắc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân đái tháođường típ 2 28

Bảng 2.1 Phân loại BMI ở người châu Á 41

Bảng 2.2 Thang điểm STOP-Bang phiên bản Tiếng Việt 46

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân trắc của dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá và uống rượu bia phân chia theo giới tính 53

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến giấc ngủ của dân số nghiên cứu 54

Bảng 3.4 Đặc điểm thăm khám lâm sàng của dân số nghiên cứu 55

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 57

Bảng 3.6 Đặc điểm liên biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường 58

Bảng 3.7 Đặc điểm liên quan đến điều trị của dân số nghiên cứu 59

Bảng 3.8 So sánh đặc điểm nhân trắc giữa các nhóm nguy cơ NTKNDTN 62

Bảng 3.9 So sánh đặc điểm hút thuốc lá và uống rượu bia giữa các nhóm nguy cơNTKNDTN ở giới nam 63

Bảng 3.10 So sánh các đặc điểm liên quan đến giấc ngủ giữa các nhóm nguy cơNTKNDTN 63

Bảng 3.11 So sánh các đặc điểm bệnh đồng mắc giữa các nhóm nguy cơNTKNDTN 64

Bảng 3.12 So sánh các đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm nguy cơ NTKNDTN 66Bảng 3.13 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm nguy cơ NTKNDTN 67Bảng 3.14 So sánh đặc điểm biến chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ giữa ba nhómnguy cơ NTKNDTN 68Bảng 3.15 So sánh đặc điểm liên quan đến điều trị giữa ba nhóm nguy cơNTKNDTN 70Bảng 4.1 Đặc điểm giới và tuổi qua các nghiên cứu 74Bảng 4.2 Tỉ lệ tăng huyết áp trên nhóm đái tháo đường típ 2 qua các nghiên cứu 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh đồng mắc trong dân số nghiên cứu 55Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ sử dụng các loại thuốc đái tháo đường 60Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn xác định bằng bảng câuhỏi STOP-Bang 61Biểu đồ 3.4 So sánh BMI (A), vòng eo (B) và vòng cổ (C) ở ba nhóm nguy cơNTKNDTN 66Biểu đồ 3.6 Phân tích hậu định khác biệt nồng độ lọc cầu thận ước đoán (A) vàmức độ tiểu albumin (B) giữa các nhóm nguy cơ NTKNDTN 69Biểu đồ 3.7 Tỉ số chênh cho nguy cơ mắc NTKNDTN trung bình – cao 72Biểu đồ 3.8 Tỉ số chênh cho nguy cơ mắc NTKNDTN trung bình – cao sau phântích đa biến 73Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ dân số có HbA1c ≤ 7% qua các nghiên cứu 77Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ thành phần bệnh nhân tham gia chia theo điểm số (A) và nhómnguy cơ (B) bằng bảng câu hỏi STOP-Bang giữa hai nghiên cứu 79Biểu đồ 4.3 So sánh tỉ lệ nguy cơ NTKNDTN với các nghiên cứu trên thế giới 81Biểu đồ 4.4 Tỉ lệ tăng huyết áp theo phân nhóm nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắcnghẽn 84Biểu đồ 4.5 Tỉ lệ béo phì phân theo nhóm nguy cơ NTKNDTN 86Biểu đồ 4.6 Mối tương quan giữa vòng eo và nguy cơ cho kết cục STOP-Bang ≥3điểm 87Biểu đồ 4.7 HbA1c trung bình sau hiệu chỉnh phân theo mức độ NTKNDTN trongnghiên cứu ESADA 88Biểu đồ 4.8 Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) trung vị và tỉ số albumin:creatininnước tiểu (ACR) phân theo nhóm nguy cơ NTKNDTN 89

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ minh họa các giai đoạn giấc ngủ ở người trưởng thành khỏe mạnh 7Sơ đồ 1.2 Cơ chế ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn làm xuất hiện đái tháo đườngtíp 2 32Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các cấu trúc chính tham gia điều hòa chu kì thức ngủ 5

Hình 1.2 Các hormone tham gia điều hòa chu kì thức ngủ 6

Hình 1.3 Đặc điểm các giai đoạn của giấc ngủ 8

Hình 1.4 Các loại biến cố hô hấp trong lúc ngủ 11

Hình 1.5 Một bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn do tật lùi hàm nặngvà tích tụ mỡ vùng cổ 14

Hình 1.6 Cơ chế ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 15

Hình 1.7 Ảnh hưởng của béo phì lên cấu trúc đường thở trên 16

Hình 1.8 Vai trò của các cơ quanh đường thở trên trong bệnh sinh ngưng thở khingủ do tắc nghẽn 17

Hình 1.9 Phân độ Mallampati 21

Hình 1.10 Đa kí giấc ngủ ghi nhận ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 25

Hình 1.11 Tác động bất lợi của đái tháo đường típ 2 lên cơ chế bệnh sinh ngưngthở khi ngủ do tắc nghẽn 29

Hình 2.1 Trình tự và vị trí khám Ipswich Touch Test 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngày càng đáng báođộng Có khoảng 537 triệu người sống chung với ĐTĐ trên toàn cầu vào năm 2021,con số này tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu vào năm 2045 ĐTĐ típ 2 làthể bệnh chủ yếu, chiếm từ 90% đến 95% tổng số ca ĐTĐ.1 ĐTĐ là một trong mườinguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu Người mắc ĐTĐ có nguy cơ tửvong do mọi nguyên nhân cao gấp 2 – 3 lần so với người không mắc ĐTĐ2 ĐTĐ làmgia tăng tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng, bệnh tim mạch, đột quị, bệnh thận mạn, bệnhgan mạn và ung thư ĐTĐ là nguyên nhân hàng thứ hai làm giảm kì vọng sống trêntoàn cầu.3 ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng trên nhiều cơ quan thường được chia thànhbiến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, đột quị, bệnh động mạch ngoại biên) vàbiến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạch ĐTĐ, bệnh thận ĐTĐ, bệnh dây thầnkinh do ĐTĐ) Càng nhiều biến chứng xuất hiện và càng nhiều bệnh đồng mắc thìchất lượng cuộc sống người bệnh ĐTĐ càng giảm, kì vọng sống càng rút ngắn Dođó ĐTĐ tạo ra gánh nặng kinh tế to lớn cho người bệnh và hệ thống y tế Liên đoànĐái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính chi phí y tế do ĐTĐ tăng từ 232 tỉ đô la Mỹvào năm 2007 lên đến 966 tỉ đô la Mỹ vào năm 2021.1 Mặc dù đạt được nhiều tiếnbộ, quản lí bệnh ĐTĐ và phòng ngừa biến chứng của nó vẫn còn là thách thức lớn.4Do đó, nghiên cứu mối tương tác hai chiều giữa ĐTĐ và các bệnh đồng mắc nhằmcải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh ĐTĐ ngày càng đượcquan tâm nghiên cứu.

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) là một rối loạn hô hấp liên quanđến giấc ngủ thường gặp Tần suất NTKNDTN ở người lớn trên toàn cầu dao độngtừ khoảng 9% đến 38%.5 NTKNDTN đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn từng lúc củađường hô hấp trên, gây ra ngưng thở hay giảm thở kéo dài trên 10 giây làm giảm oxyhóa máu và thức giấc6 NTKNDTN làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm năng suấtlao động, tăng tỉ lệ tai nạn giao thông.7 Bên cạnh đó, NTKNDTN còn liên quan đếntăng nguy cơ rối loạn tim mạch – chuyển hóa như THA, ĐTĐ típ 2, suy tim, rung nhĩ,

bệnh mạch vành và đột quị.6 Tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán NTKNDTN là đa kígiấc ngủ nhưng đây lại là phương tiện kĩ thuật cao, tương đối đắt tiền và chưa thựcsự phổ biến trong bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam Do đó các bảng câu hỏinhằm đánh nguy cơ NTKNDTN là một cách tiếp cận ban đầu hữu ích Trong đó bảngcâu hỏi STOP-Bang được kiểm định rộng rãi, khả năng tiên đoán tốt và đã được Việthóa.8-10 Tuy nhiên, NTKNDTN vẫn chưa được tầm soát, chẩn đoán và điều trị đầyđủ.11,12

Gánh nặng do NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng do chúngcùng chia sẻ mối quan hệ mật thiết với tình trạng béo phì và dân số ngày càng caotuổi NTKNDTN làm tăng đề kháng insulin, tăng stress oxy hóa, tăng phản ứng viêm,rối loạn chức năng tế bào beta tụy, hoạt hóa thần kinh giao cảm, hoạt hóa trục hạ đồi– tuyến yên – tuyến thượng thận Do đó NTKNDTN làm tăng đường huyết trở nênnghiêm trọng và khó kiểm soát hơn.13,14 Ngoài ra NTKNDTN còn làm gia tăng cácbệnh đồng mắc và biến chứng của ĐTĐ Tình trạng đồng mắc ĐTĐ típ 2 vàNTKNDTN là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do nguyên nhân tim mạch.15

Mặc dù là một vấn đề quan trọng và ngày càng phổ biến, tầm soát NTKNDTN trênngười bệnh ĐTĐ típ 2 dường như chưa được chú ý nhiều Bên cạnh đó có rất ít nghiêncứu về NTKNDTN trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ở Việt Nam nói chung và ở miền namViệt Nam nói riêng Còn nhiều khoảng trống nghiên cứu về tầm soát NTKNDTN trênngười bệnh ĐTĐ típ 2 và tác động của NTKNDTN lên điều trị ĐTĐ Vì vậy, chúngtôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá nguy cơ mắc NTKNDTN bằng bảng câuhỏi STOP-Bang trên người bệnh ĐTĐ típ 2, qua đó bước đầu có cái nhìn tổng quanvề tầm quan trọng của NTKNDTN và cũng như có cơ sở khoa học để đánh giá ảnhhưởng của NTKNDTN lên quản lí ĐTĐ típ 2.

MỤC TIÊU

Chúng tôi thực hiện đề tài “Tầm soát ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng bảngcâu hỏi STOP-Bang ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và các yếu tố liên quan” với bamục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỉ lệ nguy cơ cao mắc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhânđái tháo đường típ 2 bằng bảng câu hỏi STOP-Bang.

2 Khảo sát mối liên quan giữa nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và kiểmsoát đường huyết.

3 Khảo sát mối liên quan giữa nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn với mộtsố đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường típ 2: thừa cân – béo phì, tăng huyếtáp, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh tim mạch do xơ vữa, bệnh võng mạc ĐTĐ,bệnh thận mạn và bệnh lí thần kinh ngoại biên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÍ VÀ CẤU TRÚC GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNGGiới thiệu

Giấc ngủ là một tình trạng giảm nhận thức, đáp ứng, vận động và chuyển hóa củacơ thể mà có thể nhanh chóng bị đảo ngược bởi các kích thích bên ngoài.16 Con ngườidành khoảng 1/3 cuộc đời để ngủ, khoảng 8 giờ mỗi ngày Tuy nhiên, vai trò sinh lícủa giấc ngủ còn nhiều điểm chưa sáng tỏ Nhiều giả thuyết được đặt ra về vai trò củagiấc ngủ như hồi phục sức khỏe, bảo tồn năng lượng và củng cố trí nhớ.17

Điều hòa chu kì thức ngủ

Giấc ngủ là một phần của chu kì thức ngủ Thức tỉnh là khi hoạt động thần kinh vàchuyển hóa năng lượng mạnh mẽ Ngược lại, giấc ngủ là thời gian giảm hoạt động vàhồi phục chức năng thể chất và thần kinh Nhân trên giao thoa thị là trung tâm chínhđiều hòa chu kì thức ngủ (Hình 1.1), nó tạo nên nhịp sinh học nội sinh cho cơ thể vớiđộ dài chu kì khoảng 24 giờ.18 Các tín hiệu ánh sáng từ chu kì ngày đêm tự nhiên sẽđược mắt tiếp nhận và dẫn đến nhân trên giao thoa thị Các tín hiệu mang tính nhịpđiệu này sẽ đi từ nhân trên giao thoa thị đến nhiều vị trí trên não bộ bao gồm vùng hạđồi và tuyến tùng Đây là tín hiệu điều hòa tuyến tùng tổng hợp và giải phóngmelatonin Vai trò của melatonin là truyền tải thông tin chu kì ngày đêm đến tất cả tếbào trên cơ thể Ánh sáng xanh có tần số 460 – 480 nm sẽ ức chế tổng hợp melatoninvà ngược lại bóng tối sẽ kích thích tổng hợp và bài tiết melatonin Melatonin có vaitrò thúc đẩy cơ thể vào trạng thái ngủ Thụ thể melatonin có ở nhiều cơ quan khácnhau trên cơ thể, kể cả tại nhân trên giao thoa thị tạo thành một vòng phản hồi điềuhòa chu kì thức ngủ.19

Hình 1.1 Các cấu trúc chính tham gia điều hòa chu kì thức ngủ

“Nguồn: Goril S, 2011” [20]

Ngoài melatonin, các hormone khác cũng tham gia điều hòa chu kì thức ngủ củacơ thể (Hình 1.2) Tổng hợp và giải phóng cortisol được điều hòa bởi CRH, CRHđược tổng hợp tại nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi mà nhân này lại nhận tín hiệuthần kinh từ nhân giao thoa trên thị Do đó, cortisol không chỉ tiết theo chu kì ngàyđêm rõ nét mà còn làm thúc đẩy sự thức giấc Tại thời điểm thức giấc, nồng độ cortisoltrong máu tăng từ 60 – 150% và đỉnh tiết ngày phụ thuộc tín hiệu ánh sáng Cortisolthúc đẩy nhiều hoạt động thần kinh cao cấp, vận động và chuyển hóa GHRH đượctổng hợp tại nhân cung, sau đó bám vào thụ thể tại tuyến yên và kích thích tổng hợpGH Tại não bộ, GHRH thúc đẩy giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh GHRH tácđộng trực tiếp lên nhân trên giao thoa thị và bài tiết GHRH bị ảnh hưởng bởi ănuống.18 Chuyển hóa năng lượng có mối tương tác hai chiều với nhịp sinh học của cơthể Các hormone tham gia chuyển hóa năng lượng như insulin, leptin, adiponectinvà ghrelin cũng ảnh hưởng đến nhịp sinh học, đặc biệt là ở các mô ngoại biên nhưgan, cơ và mỡ.21

Hình 1.2 Các hormone tham gia điều hòa chu kì thức ngủ

“Nguồn: Lin LL, 2015” [21]

Các giai đoạn của giấc ngủ

Đa kí giấc ngủ là phương tiện chính để đánh giá giấc ngủ cho cả mục đính lâmsàng lẫn nghiên cứu Khi đo đa kí giấc ngủ, điện não đồ và các cảm biến khác sẽ giúpphân chia giấc ngủ thành các giai đoạn riêng biệt Các giai đoạn của giấc ngủ đượcmô tả lần đầu vào những năm 1930, các qui tắc chính thức về phân giai đoạn giấc ngủđược phổ biến lần đầu vào năm 1968 Kể từ năm 2007, hầu hết các labo giấc ngủ đềusử dụng thuật ngữ và các qui tắc tính điểm theo hướng dẫn của Trường môn Y họcGiấc ngủ Hoa Kì (AASM).17

Giấc ngủ có thể được chia thành giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) và giấcngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM) (Sơ đồ 1.1) Giai đoạn giấc ngủ đượcphân chia dựa trên qui tắc tính điểm hiện hành của AASM, trên các khoảng ghi đa kíkéo dài 30 giây.22 Các qui tắc hiện hành bắt buộc sử dụng điện não đồ, điện cơ đồ đểđo trương lực cơ và điện nhãn đồ cho chuyển động của mắt, để xác định giai đoạncủa giấc ngủ.

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ minh họa các giai đoạn giấc ngủ ở người trưởng thành khỏemạnh

“Nguồn:Georgiev I, 2020” [23]

Thức tỉnh Người lớn thường thức trong khoảng 2/3 thời gian của một ngày 24 giờ.

Các dấu hiệu hành vi như mở mắt, chuyển động hay giao tiếp thể hiện sử tỉnh táo.Tuy nhiên, khi giảm dần hoạt động, mọi người sẽ nằm im và nhắm mắt Thời điểmnày sóng não sẽ chậm lại thành các sóng alpha ổn định ưu thế phía sau Các sóng nàylà trung gian giữa thức và ngủ Khi các sóng này chậm dần đi là lúc giấc ngủ bắt đầu.

Giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (NREM) (Hình 1.3) Đa số người

trưởng thành sẽ vào giấc ngủ thông qua giai đoạn NREM Giai đoạn NREM có thểđược chia nhỏ thành 3 giai đoạn: giai đoạn N1, giai đoạn N2 và giai đoạn N3.22

Giai đoạn N1 Giấc ngủ giai đoạn N1 là quá trình chuyển đổi điển hình từ trạng

thái tỉnh táo sang ngủ Nó được đặc trưng bởi các tần số EEG hỗn hợp biên độ thấptrong phạm vi theta (4 đến 7 Hz) trong ít nhất 50% thời gian Chuyển động của mắtthường chậm và đảo Giai đoạn N1 là giai đoạn ngủ nông nhất; bệnh nhân thức giấcthường không nhận ra rằng họ thực sự đang ngủ Giấc ngủ giai đoạn N1 thường chiếm5 – 10% hoặc ít hơn tổng thời gian ngủ Tỉ lệ giấc ngủ giai đoạn N1 tăng lên trongquá trình đo đa giấc ngủ có thể gợi ý rối loạn phân mảnh giấc ngủ, chẳng hạn như

Giai đoạn N2 Giai đoạn N2 thường chiếm tỉ lệ thời gian nhiều nhất trong tổng

thời gian ngủ ở người trưởng thành trung niên bình thường, thường là 45 – 55% thờigian ban đêm.24 Sóng não đặc trưng là tần số theta Có hai đặc điểm riêng biệt củagiấc ngủ NREM xuất hiện lần đầu tiên trên điện não đồ trong giai đoạn N2: các thoigiấc ngủ và phức hợp K.

Giai đoạn N3 Giấc ngủ giai đoạn N3 thường được gọi là "giấc ngủ sâu" hoặc "giấc

ngủ sóng chậm" Nó được đặc trưng bởi sóng EEG delta có tần số thấp (0,5 đến 2Hz), biên độ cao với biên độ >75 microvolt, chiếm ít nhất 20% thời gian ngủ Giấcngủ giai đoạn N3 thường chiếm 10 – 20% tổng thời gian ngủ ở người trưởng thànhtừ trẻ đến trung niên và giảm dần theo độ tuổi.24

Giấc ngủ REM (Hình 1.3) Giấc ngủ REM, còn được gọi là giai đoạn R, được đặc

trưng bởi ba đặc điểm chính trên điện não đồ, điện nhãn cầu và đo điện cơ Điện nãođồ thể hiện kiểu sóng hỗn hợp, điện áp thấp Sóng răng cưa là hiện tượng thường gặptrong giấc ngủ REM; các dạng sóng 2 – 6 Hz này có đường viền sắc nét và xuất hiệnthành từng đợt ngắn Chuyển động mắt nhanh là đặc điểm nổi bật của giai đoạn này.Chúng được xác định trên điện nhãn cầu bằng các chuyển động mắt liên hợp, khôngđều, có đỉnh cao với pha ban đầu dưới 500 mili giây Điện cơ đồ cho thấy mất trươnglực ở tất cả các cơ vân (ngoại trừ cơ vận nhãn và cơ hoành).22

Hình 1.3 Đặc điểm các giai đoạn của giấc ngủ

“Nguồn: Kirch, 2023” [17]

Một số rối loạn giấc ngủ có thể liên quan đến những bất thường trong giấc ngủREM hoặc các hiện tượng sinh lí liên quan đến giấc ngủ REM Trong NTKNDTN,mất trương lực cơ liên quan đến REM có thể làm suy giảm khả năng duy trì thôngthoáng của đường hô hấp trên, làm trầm trọng thêm tần suất các biến cố tắc nghẽn.Đáp ứng kém của não đối với tín hiệu oxy trong giấc ngủ REM cũng có thể làm kéodài các biến cố hô hấp.

Cấu trúc của giấc ngủ

Giấc ngủ không phải là một quá trình đồng nhất và dường như trải qua nhiều chukỳ riêng biệt trong bất kỳ đêm nào Các chu kỳ này bao gồm giai đoạn NREM và giaiđoạn REM diễn ra khá điển hình, với mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 90 đến 120 phút Vídụ, chu kỳ giấc ngủ đầu tiên thường bao gồm thời gian từ khi bắt đầu giấc ngủ banđầu cho đến khi bệnh nhân kết thúc giai đoạn REM đầu tiên Bốn đến năm chu kỳxảy ra trong một đêm ngủ tám tiếng thông thường Chu kỳ giấc ngủ diễn ra trong mộtđêm điển hình như sau:

 Chu kỳ đầu tiên của đêm bắt đầu bằng việc chuyển từ giai đoạn thức sanggiai đoạn N1, sau đó sang giai đoạn N2, giai đoạn N3 và sau đó là giai đoạnREM.

 Khi các chu kỳ tiếp tục diễn ra trong đêm, tỉ lệ giấc ngủ REM trong mỗichu kỳ thường tăng lên.

 Tỉ lệ giai đoạn N3 có xu hướng giảm dần trong đêm, lượng N3 nhiều nhấtvào nửa đầu đêm.17

Cấu trúc giấc ngủ cũng thay đổi theo tuổi.24 Trái ngược với người lớn, trẻ sơ sinhcó xu hướng đi vào giấc ngủ thông qua giấc ngủ REM Khoảng ba tháng tuổi, trẻ bắtđầu phát triển chu kỳ ngày đêm và đi vào giấc ngủ thông qua giấc ngủ NREM Tổngthời gian ngủ giảm dần, cuối cùng đạt đến mức bình thường của người lớn sau tuổithiếu niên Thanh niên thường ngủ khoảng tám giờ mỗi đêm với tỉ lệ giai đoạn N3tăng cao, khi con người bước sang tuổi trung niên trở đi, tỉ lệ N3 giảm và tỉ lệ thứcvà N1 tăng lên Tuy nhiên, điều đáng chú ý là tỉ lệ giấc ngủ REM khá ổn định trong

suốt tuổi trưởng thành Mặc dù thường được cho là giảm theo tuổi, nhưng tổng thờigian ngủ cần thiết của người trẻ và người lớn tuổi dường như không khác biệt đángkể.

Cấu trúc giấc ngủ bình thường có liên quan đến một số rối loạn giấc ngủ Ví dụ,chứng mất ngủ liên quan đến NREM có nhiều khả năng xảy ra vào nửa đầu đêm,thường trong vòng một hoặc hai giờ đầu tiên, khi giấc ngủ ở giai đoạn N3 phổ biếnnhất Chứng NTKNDTN cũng có thể nổi bật hơn vào nửa sau của đêm, khi nhữngthay đổi sinh lí liên quan đến REM làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn nhịp thởkhi ngủ.

1.2 TỔNG QUAN VỀ NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼNĐịnh nghĩa

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn đường hô hấptrên một phần (giảm thở) hay hoàn toàn (ngưng thở) xảy ra lặp đi lặp lại trong lúcngủ Các đợt này thường dẫn đến giảm bão hoà oxy trong máu và kết thúc bằng thứcgiấc ngắn Độ bão hòa oxy máu thường sẽ quay lại giá trị nền khi người bệnh thởbình thường trở lại nhưng có thể vẫn tiếp tục thấp nếu các đợt ngưng thở - giảm thởkéo dài hay xảy ra quá thường xuyên, hoặc có bệnh phổi nền.25 Ngược lại với ngưngthở trung ương, hoạt động gắng sức hô hấp hiện diện xuyên suốt các đợt ngưng thở -giảm thở của NTKNDTN.26

Ngưng thở là khi có sự giảm ≥90% lưu lượng khí hô hấp lưu thông so với mứcnền kéo dài trên 10 giây Giảm thở được định nghĩa là lưu lượng khí lưu thông giảm≥30% so với mức nền và gây ra độ bão hòa oxy máu giảm ≥3% hoặc thức giấc.Ngoài hai khái niệm trên còn có khái niệm thức giấc liên quan đến gắng sức hô hấp(RERA), được định nghĩa là một chuỗi các hoạt động hô hấp kéo dài hơn 10 giâyđặc trưng bởi tăng công hô hấp hoặc đường tín hiệu áp suất dòng khí hít vào tại mũibị phẳng đi dẫn đến thức giấc, nhưng không thỏa tiêu chuẩn ngưng thở hay giảmthở.27 Ngưng thở, giảm thở và RERA được gọi là các biến cố hô hấp (Hình 1.4).

Hình 1.4 Các loại biến cố hô hấp trong lúc ngủ

“Nguồn: Salas RE, 2014” [28]

Trung tâm của chẩn đoán và phân độ NTKNDTN là chỉ số ngưng thở - giảm thở(AHI) AHI được tính bằng tổng số biến cố ngưng thở và giảm thở chia cho số giờngủ nếu đo đa kí giấc ngủ hoặc thời gian ghi nhận đối với xét nghiệm tại nhà Chẩnđoán NTKNDTN được thiết lập khi có ít nhất 15 biến cố hô hấp (ngưng thở, giảmthở hoặc thức giấc liên quan đến gắng sức hô hấp) mỗi giờ hoặc ít nhất 5 biến cố kèmvới triệu chứng lâm sàng (Bảng 1.4).25

Dịch tễ

NTKNDTN là rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ thường gặp nhất29 Tần suấtlưu hành NTKNDTN thay đổi theo ngưỡng cắt trong tiêu chuẩn chẩn đoán và đặcđiểm các yếu tố nguy cơ của dân số nghiên cứu Nghiên cứu nền tảng về dịch tễNTKNDTN tại Hoa Kì của Young và cs năm 1993 thực hiện trên dân số 30 đến 60tuổi cho thấy 24% nam giới và 9% nữ giới có AHI ≥5, trong đó tỉ lệ AHI ≥15 chiếm9% nam giới và 4% nữ giới.30 Ước tính vào năm 2019 trong nhóm tuổi 30-69, trênthế giới có khoảng 936 triệu người mắc NTKNDTN nhẹ và 425 triệu người mắcNTKNDTN trung bình và nặng Trung Quốc chiếm số lượng nhiều nhất, theo sau làHoa Kì , Brazil và Ấn Độ.31 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Dương Quý Sĩ và cs năm

2018 ước tính tần suất lưu hành của NTKNDTN là 8.5%.32 Tần suất NTKNDTNđược dự đoán sẽ ngày càng gia tăng trên toàn thế giới.

Yếu tố nguy cơ

Nhiều tình trạng được cho là làm tăng nguy cơ mắc NTKNDTN với mức độ liênquan khác nhau (Bảng 1.1) Các yếu tố nguy cơ liên quan mạnh mẽ đến NTKNDTNbao gồm tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, cấu trúc sọ mặt, bất thường mô mềm đườngdẫn khí trên Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ có bằng chứng ít hơn như hútthuốc lá, tắc nghẽn mũi, sử dụng chất gây nghiện, các bệnh lí đồng mắc như: ĐTĐ,THA, suy tim, đột quị, hội chứng stress hậu chấn thương, to đầu chi, suy giáp.26,33

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ của ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

“Nguồn: Rudra, 2008; Slowik JM, 2023” [34, 35]

Đặc điểm giảiphẫu

Đặc điểm khácgiải phẫu

Thói quen vàthuốc

Bệnh lí

Cằm nhỏCằm đưa ra sauKhuôn mặt dàiThiểu sản xươnghàm dưới

Amidan phì đạiXương móng dilệch xuống dướiCổ to

Béo phì

Tụ mỡ trung tâmTuổi cao

Nam giớiNgủ nằm ngửaThai kì

Chủng tộc gốc Phihoặc gốc Á

Uống rượuHút thuốc láDùng thuốc anthần

Ít vận động

Đái tháo đườngSuy giáp

To đầu chiĐột quị

Chấn thương tủysống

Hội chứng DownHội chứng Pierre –Robin (cằm nhỏ vàlưỡi lệch sau)

Tuổi Mặc dù NTKNDTN có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, tần suất của

NTKNDTN gia tăng theo tuổi và đạt ngưỡng cao nhất ở 65 tuổi và sau đó giữ ổnđịnh Độ tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán từ 40 đến 50 tuổi.36

Giới Nam giới có nguy cơ mắc NTKNDTN cao hơn nữ giới, nhiều nghiên cứu chỉ

ra rằng nam giới có nguy cơ cao gấp 2-3 lần nữ giới37 Nam giới cũng thường đượcchuyển khám chuyên khoa giấc ngủ để đánh giá NTKNDTN hơn phụ nữ38 Phụ nữ

sau tuổi mãn kinh có nguy cơ mắc NTKNDTN cao hơn trước tuổi mãn kinh, mà điềutrị thay thế hormone làm giảm nguy cơ, điều này gợi ý37 giảm hormone sinh dục làmtăng nguy cơ NTKNDTN.39

Béo phì NTKNDTN có mối liên quan chặt chẽ với béo phì, vòng eo và vòng cổ.7

Đặc biệt, béo phì trung tâm là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất củaNTKNDTN Khoảng 58% bệnh nhân NTKNDTN trung bình và nặng có béo phì.26

Đồng thời, 41% người lớn có BMI từ 28 trở lên mắc NTKNDTN.40 Tăng 10kg cânnặng trong 5 năm làm tăng nguy cơ mắc NTKNDTN lên 5.2 lần ở nam giới và 2.5lần ở phụ nữ.41 Sự gia tăng của đại dịch béo phì trên toàn thế giới làm cho NTKNDTNngày càng phổ biến.

Chủng tộc Nhìn chung tỉ lệ mắc NTKNDTN tương đương ở người Mỹ gốc Phi và

người da trắng, tuy nhiên NTKNDTN tương đối phổ biến ở người Mỹ gốc Phi nhỏhơn 25 tuổi và lớn hơn 65 tuổi so với người da trắng.26 NTKNDTN phổ biến hơn vànặng hơn ở người Trung Quốc so với người Châu Âu Tỉ lệ mắc NTKNDTN ở ngườigốc Á tương đương với người da trắng mặc dù tỉ lệ béo phì thấp hơn, chứng tỏ cấutrúc sọ mặt giữ một vai trò quan trọng trong bệnh sinh NTKNDTN.42

Bất thường cấu trúc sọ mặt và đường thở trên Thay đổi cấu trúc sọ mặt và bất

thường đường thở trên làm gia tăng khả năng mắc và độ nặng của NTKNDTN (Hình1.5) Các yếu tố này đặc biệt giữ vai trò quan trọng ở những dân số mà tỉ lệ béo phìkhông cao như các quốc gia châu Á.37 Một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ NTKNDTNbao gồm tật hàm nhỏ, tật lùi hàm, bất thường kích thước xương hàm trên, cằm ngắn,xương móng thấp, khớp cắn sâu, phì đại hạnh nhân khẩu cái, quá phát amidan.25,43

Hình 1.5 Một bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn do tật lùi hàmnặng và tích tụ mỡ vùng cổ

ngủ sâu hơn Hậu quả của các đợt ngưng hoặc giảm thở trong đêm là hiện tượng phânmảnh giấc ngủ và giảm oxy máu từng đợt.36,46

Hình 1.6 Cơ chế ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

“Nguồn: Rudra A, 2008” [35]

1.2.4.2 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học kinh điển của NTKNDTN xem giải phẫu của đường thở trên vàchức năng của các cơ đường thở trên là hai thành tố chính gây ra NTKNDTN Tuynhiên, ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy NTKNDTN có cơ chế bệnh sinh phứctạp, là tập hợp nhiều bệnh trạng khác biệt có các đặc điểm sinh lí khác nhau.

Cấu trúc đường thở trên Các nghiên cứu sử dụng phương tiện hình ảnh học đồng

loạt chỉ ra rằng bệnh nhân NTKNDTN có đường thở nhỏ hơn nhóm chứng khỏemạnh Thể tích của đường thở trên được quyết định bởi giải phẫu xương vùng sọ mặtvà cấu trúc mô mềm Từ rất sớm nhiều người nghiên cứu phát hiện bất thường kíchthước và vị trí xương hàm trên và dưới có liên quan đến NTKNDTN, đặc biệt làxương hàm dưới ngắn và lệch ra sau Vị trí xương móng thấp cũng làm tăng nguy cơ

ngưng thở khi ngủ Những biến dạng trên làm tăng chiều dài đường thở trên, chiềudài càng tăng càng dễ xẹp khi ngủ Bệnh nhân có bất thường phát triển xương hàmtrên cũng có thể tích đường thở trên giảm Mô mềm xung quanh cũng có thể đónggóp làm giảm thể tích lòng đường thở trên Bệnh nhân NTKNDTN có béo phì thườngcó tăng tích tụ mỡ ở các vị trí này làm lưỡi to ra, thành vùng hầu dày lên, khẩu cáimềm to và dày hơn (Hình 1.7) Quá phát amidan và hạch hạnh nhân khẩu cái cũngtăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở do hiện tượng chèn ép.

Hình 1.7 Ảnh hưởng của béo phì lên cấu trúc đường thở trên

“Nguồn: Gottlieb DJ, 2020” [6]

Hoạt động của các cơ làm dãn đường thở trên Bên cạnh cấu trúc giải phẫu, sự

toàn vẹn cấu trúc và sự xẹp cơ năng của đường thở trên giữ vai trò quan trọng trongsinh lí bệnh của NTKNDTN (Hình 1.8) Khả năng xẹp của đường thở trên trong lúcngủ có tương quan thuận với nguy cơ và độ nặng của NTKNDTN Cơ cằm lưỡi là cơlàm dãn đường thở trên lớn nhất và đã được nghiên cứu toàn diện nhất về vai trò củanó trong NTKNDTN Hoạt động của cơ cằm lưỡi giảm khi giấc ngủ khởi phát vànhiều nhất vào giai đoạn giấc ngủ cử động mắt nhanh REM ở cả đối tượng khỏe mạnhvà đối tượng có NTKNDTN Trương lực của cơ cằm lưỡi và các cơ quanh đường thởtrên khác không chỉ đáp ứng với sự xẹp đường thở mà còn giúp duy trì sự thông suốtcủa đường thở một cách hiệu quả.47

Hình 1.8 Vai trò của các cơ quanh đường thở trên trong bệnh sinh ngưngthở khi ngủ do tắc nghẽn

“Nguồn: Benumof JL, 2002” [48]

Ngưỡng thức giấc Khuynh hướng thức giấc do sự hẹp đường thở đã từng được

cho là cơ chế bảo vệ của giấc ngủ Một số nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhânNTKNDTN nặng có xu hướng có ngưỡng thức giấc cao hơn, tức là ít thức giấc hơnkhi đường thở của họ bị hẹp Tuy nhiên, ngưỡng thức giấc do hô hấp thấp quá mứccũng được cho là một nguyên nhân của NTKNDTN, đặc biệt ở các bệnh nhânNTKNDTN nhẹ.49

Kiểm soát thông khí Một cơ chế được đề nghị khác là hiện tượng hệ thống kiểm

soát thông khí trở nên bị điều chỉnh quá mức với CO2 khi có bất thường thông khí.Kiểm soát thông khí chịu ảnh hưởng bởi một số yếu tố: sự nhạy cảm nội tại với giảmoxy máu và tăng thán khí máu, trong đó tăng thán khí máu giữ vai trò ưu thế hơn; sựchênh lệch nồng độ giữa O2 và CO2 trong khí hít vào và máu động mạch; thời giankhí di chuyển từ phổi đến các hóa thụ thể; và cuối cùng là thể tích phổi Hiện tượngđiều chỉnh quá mức này là thủ phạm tiềm tàng đặc biệt là ở những bệnh nhânNTKNDTN có khuynh hướng xẹp đường thở thấp.

Các yếu tố khác Một số yếu tố khác đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của

NTKNDTN như tư thế, thể tích phổi, sức căng bề mặt, sự tái phân bố của mạch máuvà dịch.

Biểu hiện lâm sàng

Ở bệnh nhân NTKNDTN đường thở trên xẹp xuống trong lúc ngủ làm tắc nghẽnluồng khí lưu thông từng đợt ngắt quãng Để tái lặp dòng khí hô hấp, bệnh nhân gắngsức hô hấp càng lúc càng tăng, đến một lúc nào đó bệnh nhân thức giấc và hoạt độnghô hấp trở lại bình thường52 Do đó bệnh nhân sẽ tăng số lần thức giấc trong mỗi giấcngủ, nhiều đợt thức giấc gây ra rối loạn cấu trúc giấc ngủ Những thay đổi trên sẽ trựctiếp gây ra các triệu chứng ban đêm, và gián tiếp gây ra triệu chứng ban ngày ở bệnhnhân NTKNDTN, các triệu chứng này sẽ được liệt kê ở Bảng 1.2.

Bảng 1.2 Triệu chứng cơ năng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

“Nguồn: Rundo, 2019” [53]

Triệu chứng ban đêm Triệu chứng ban ngày

Thở hổn hển khi ngủKhịt mũi khi ngủNgưng thở

Giấc ngủ gián đoạn

Mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ(Không buồn ngủ hoặc thức giấc màkhông ngủ lại được)

Tiểu đêmĐái dầm

Ngáy Ngáy là một tình trạng rất phổ biến Tại Anh, một cuộc khảo sát qua điện

thoại ghi nhận tỉ lệ ngáy trong dân số chung là 40%.54 Ngáy là triệu chứng phổ biếnnhất của NTKNDTN, 70-95% bệnh nhân có biểu hiện ngáy Nhưng vì quá phổ biến,

triệu chứng ngáy không đặc hiệu cho bệnh lí này.55 Người ngáy to có nguy cơ mắcNTKNDTN cao hơn ngưới ngáy nhỏ Ngược lại, không ngáy có liên quan với giảmkhả năng mắc NTKNDTN đáng kể, chỉ 3-6% người không ngáy thường xuyên mắcNTKNDTN Ngáy có thể rất khó chịu, đặc biệt với người ngủ chung giường Vì vậy,than phiền của người ngủ chung giường chính là lí do bệnh nhân đi khám Tuy nhiên,bệnh nhân NTKNDTN thường không nhận thức đúng về tình trạng ngáy của chínhhọ Do đó, cần khai thác thông tin từ người ngủ chung giường trong quá trình tiếpcận bệnh nhân NTKNDTN.

Ngưng thở Người ngủ chung giường có thể chứng kiến những khoảng ngừng thở

xảy ra khi bệnh nhân NTKNDTN ngủ Hoặc bệnh nhân cũng có thể tỉnh giấc do ngộpthở và thấy cực kì hoảng sợ Một cách kinh điển, người ngủ chung giường sẽ chứngkiến bệnh nhân ngáy to, sau đó là một đợt yên lặng đi kèm với di chuyển ngực bụngnghịch thường và kết thúc bằng tỉnh giấc và bệnh nhân thở hổn hển Đây là một lí dophổ biến mà bệnh nhân đến khám chuyên khoa.52

Tiểu đêm Tỉ lệ tiểu đêm ở người bệnh NTKNDTN cao hơn so với người khỏe

mạnh Cơ chế của tiểu đêm có thể do nồng độ ANP tăng Các đợt tắc nghẽn đườngthở và tăng công hô hấp ở bệnh nhân NTKNDTN làm giảm áp suất trong lồng ngực,hiện tượng này làm tim nhận được tín hiệu giả là có quá tải thể tích tuần hoàn.56 Cơthể đáp ứng với tín hiệu này bằng cách tăng tiết ANP và tăng bài tiết nước tiểu.

Buồn ngủ ban ngày quá mức Buồn ngủ ban ngày quá mức là một trong các triệu

chứng trung tâm của NTKNDTN, được định định nghĩa là bệnh bệnh nhân có xuhướng ngủ gục trong tình huống không mong muốn xảy ra trong thời gian thức giấcbình thường.26 Có khoảng 41-58% bệnh nhân NTKNDTN có buồn ngủ ban ngày quámức.57 Có nhiều công cụ giúp đánh giá triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức,trong đó được sử dụng rộng rãi nhất và đồng thời đã được sử dụng trên dân số ViệtNam là bảng câu hỏi Epworth (ESS: Epworth Sleepiness Scale) (Bảng 1.3), ESS ≥10điểm chứng tỏ tình trạng buồn ngủ có ý nghĩa vào ban ngày.58 Buồn ngủ ban ngàyquá mức ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động chức năng, năng suất làm việc, khí sắc,

nhận thức và an toàn của bệnh nhân Thật vậy, buồn ngủ ban ngày quá mức làm giatăng nguy cơ tai nạn giao thông và tai nạn lao động Bệnh nhân đôi khi nhầm lẫn buồnngủ ban ngày với mệt mỏi.

Bảng 1.3 Thang điểm Epworth

Đang ngồi nghỉ sau khi ăn trưa, không có rượu bia

Đang ngồi trong xe hơi/xe đò trong khi đang dừng vài phútở chỗ kẹt xe

0: không bao giờ ngủ gật; 1: hiếm khi buồn ngủ; 2: đôi khi buồn ngủ; 3: rất dễbuồn ngủ

Triệu chứng lâm sàng của NTKNDTN rất đa dạng Có nhiều triệu chứng khôngđiển hình như đau đầu buổi sáng, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn khí sắc, tiểuđêm, trào ngược dạ dày thực quản Các triệu chứng không điển hình thường xảy ra ởphụ nữ hơn là nam giới Mặt khác, các triệu chứng không có liên hệ chặt chẽ với độnặng NTKNDTN.

Thăm khám lâm sàng Đo sinh hiệu thường thể hiện tình trạng THA ở bệnh nhân

NTKNDTN Vòng cổ là một chỉ số nhân trắc quan trọng cần được ghi nhận Béo phìlà một trong những chỉ dấu lâm sàng quan trọng nhất của NTKNDTN, nhất là béo

phì trung tâm Béo phì trung tâm là tình trạng tích lũy mỡ ở vùng cổ, ngực, bụng.Ngoài ra cần khám vùng đầu mặt cổ, đường thở, hô hấp, tim mạch và thần kinh Khámvùng đầu mặt cổ cần đánh giá các bất thường góp phần tắc nghẽn đường hô hấp trênnhư vẹo vách ngăn, phì đại cuống mũi, polyp hay các sang thương khác Cần đánhgiá kích thước, chiều dài và thể tích của lưỡi, khẩu cái mềm, lưỡi gà và hạnh nhânkhẩu cái Khẩu cái mềm và lưỡi gà nằm thấp và dài, thường kèm với viêm đỏ, gợi ýtổn thương do ngáy trên bệnh nhân NTKNDTN.59 Thay đổi cấu trúc răng như hômóm cũng đóng góp vào sự xuất hiện NTKNDTN Phân độ Mallampati cải tiến (Hình1.9) thường được dùng để đánh giá mức độ hẹp vùng hầu họng, điểm Mallampaticàng cao thì nguy cơ NTKNDTN càng cao.60

lâm sàng và yếu tố nguy cơ nền, từ đó xác định bệnh nhân nào cần thực hiện đa kígiấc ngủ và bệnh nhân nào không cần Trên nhu cầu đó, nhiều bộ câu hỏi tầm soátNTKNDTN ra đời, trong đó phổ biến và được kiểm định rộng rãi nhất là: bộ câu hỏiBerlin, STOP và STOP-Bang.

1.2.6.1 Bộ câu hỏi Berlin

Bộ câu hỏi Berlin là bộ câu hỏi tầm soát NTKNDTN dành cho dân số chung ra đờisớm nhất.62 Bộ câu hỏi Berlin là kết quả từ sự đồng thuận từ hội nghị về giấc ngủtrong chăm sóc sức khỏe ban đầu được tổ chức tại Berlin (CHLB Đức) năm 1996 vớisự tham gia của các bác sĩ hô hấp và chăm sóc sức khỏe ban đầu đến từ Đức và HoaKì Bộ câu hỏi gồm 11 mục thuộc 3 nhóm đánh giá về:

Ngáy và ngưng thở được chứng kiến (mục 1)Buồn ngủ ban ngày hoặc mệt mỏi (mục 2)Tăng huyết áp hoặc béo phì (mục 3)

Bệnh nhân sẽ được phân làm hai nhóm là có nguy cơ cao và có nguy cơ thấp mắcNTKNDTN Trong một phân tích gộp với kết cục là khả năng dự đoán NTKNDTNtrung bình-nặng (AHI ≥15), Bộ cầu hỏi Berlin có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là39%.63

1.2.6.2 Bộ câu hỏi STOP và STOP-Bang

Chung và cs xây dựng bộ câu hỏi STOP vào năm 2008, tại Toronto (Canada) nhằmtầm soát NTKNDTN trên những bệnh nhân ≥18 tuổi được khám tiền phẫu cho cáccuộc phẫu thuật chương trình Bộ câu hỏi STOP có độ nhạy là 74.3% và độ đặc hiệulà 92.9% khi xác định các tình huống NTKNDTN có AHI ≥15.64 Bộ câu hỏi STOPgồm 4 câu hỏi nhằm đánh giá:

 Ngáy (Snoring)

 Mệt mỏi vào ban ngày (Tiredness during daytime)

 Ngưng thở được chứng kiến (Observed apnea)

 Tăng huyết áp (high blood Pressure)

Bộ câu hỏi STOP-Bang được chính nhóm nghiên cứu trên phát triển dựa vào bộcâu hỏi STOP Dân số mục tiêu của bộ câu hỏi STOP-Bang ban đầu vẫn là bệnh nhânkhám tiền phẫu.65 Dần dần bộ câu hỏi STOP-Bang được áp dụng để tầm soátNTKNDTN trên nhiều dân số khác nhau.66 Nguyên bản bệnh nhân được coi là cónguy cơ cao mắc NTKNDTN khi STOP-Bang ≥3 điểm Độ nhạy của bộ câu hỏiSTOP-Bang ≥3 điểm để xác định NTKNDTN nhẹ (AHI ≥5) là 84%, tuy nhiên độ đặchiệu của bộ câu hỏi STOP-Bang lại khá khiêm tốn là 56%.67 Đến năm 2012, nhómtác giả đề xuất thay đổi phân tầng nguy cơ với nguy cơ thấp (≤2 điểm), trung bình (3-4 điểm) và cao (≥5 điểm) Với nguy cơ thấp có thể an toàn loại trừ NTKNDTN vànguy cơ cơ cao thì rất khả dĩ bệnh nhân có NTKNDTN với độ đặc hiệu là 80% Vìtính thuận tiện và dễ sử dụng, bộ câu hỏi này được phiên dịch ra nhiều ngôn ngữ vàkiểm định trên nhiều dân số khác nhau Tại Việt Nam, nhóm tác giả Lê Thượng Vũvà Dương Duy Khoa10 đã Việt hóa bộ câu hỏi STOP-Bang Bộ câu hỏi gồm 8 câu hỏicó/không bao gồm:

 Ngáy (Snoring)

 Mệt mỏi vào ban ngày (Tiredness during daytime)

 Ngưng thở được chứng kiến (Observed apnea)

 Tăng huyết áp (high blood Pressure)

thường gồm 16-20 kênh thông tin Một đa kí giấc ngủ điển hình bao gồm các thôngtin:

 Lưu lượng dòng khí qua mũi

Hình 1.10 Đa kí giấc ngủ ghi nhận ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

“Nguồn: Gottlieb DJ, 2020” [6]

Ngoài ra, các thăm dò chức năng giấc ngủ tại nhà (OCST) ngày càng được sử dụngphổ biến để chẩn đoán NTKNDTN, đặc biệt là ở bệnh nhân nghi ngờ mắc NTKNDTNcao và không có các bệnh tim phổi quan trọng khác Các thiết bị thăm dò ngưng thởtại nhà này đo lường các thông số bao gồm lưu lượng khí, cử động hô hấp, độ bãohoà oxy máu nhưng không bao gồm điện não đồ hay cử động chân Bệnh nhân có thểtự gắn các cảm biến của thiết bị thông qua hướng dẫn của kĩ thuật viên hay xem video.OCST có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 79%, cũng như diện tích dưới đường congROC 0.856 Tuy nhiên trên nhóm dân số có xác suất mắc NTKNDTN tiền ngiệm cao,có thể có từ 25% đến 50% kết quả âm tính là âm tính giả.69

Theo Phân loại Quốc tế của các Rối loạn Giấc ngủ tái bản lần thứ 3 (ICSD3), tiêuchuẩn chẩn đoán NTKNDTN cần ít nhất 15 biến cố hô hấp tắc nghẽn mỗi giờ ngủnếu đo đa kí giấc ngủ hoặc mỗi giờ theo dõi nếu dùng OCST (chỉ số AHI), hoặc kếthợp của biểu hiện lâm sàng, triệu chứng hay bệnh đồng mắc và ít nhất 5 và ít hơn 15biến cố hô hấp mỗi giờ ngủ nếu đo đa kí giấc ngủ hoặc mỗi giờ theo dõi nếu dùng

OCST (Bảng 1.4).25 OCST có xu hướng ghi nhận số biến cố hô hấp ít hơn thực tế, dophương pháp này không ghi nhận số giờ bệnh nhân ngủ.

Bảng 1.4 Định nghĩa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn

ngắt quãng, hay cả hai xảy ra khi bệnh nhân ngủ

• Đã được chẩn đoán tăng huyết áp, rối loạn khí sắc, bệnh mạchvành, đột quỵ, suy tim, rung nhĩ, hay đái tháo đường típ 2B Thăm dò chức năng giấc ngủ ghi nhận:

• Ít nhất 5 biến cố hô hấp chủ yếu là tắc nghẽn (ngưng thở, giảmthở hay RERA tắc nghẽn hoặc hỗn hợp) trong mỗi giờ

C Thăm dò chức năng giấc ngủ ghi nhận:

• Ít nhất 15 biến cố hô hấp chủ yếu là tắc nghẽn (ngưng thở,giảm thở hay RERA tắc nghẽn hoặc hỗn hợp) trong mỗi giờMức độ NTKNDTN được xác định dựa vào chỉ số AHI AHI được tính bằng tổngsố biến cố ngưng thở và giảm thở chia cho số giờ ngủ nếu đo đa kí giấc ngủ hoặc thờigian ghi nhận đối với xét nghiệm tại nhà NTKNDTN mức độ nhẹ khi AHI từ 5 đếndưới 15 biến cố/giờ, mức độ trung bình khi AHI từ 15 đến dưới 30 biến cố/giờ vàmức độ nặng khi từ 30 biến cố/giờ trở lên 22