nghiên cứu đối sánh đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

MỞ ĐẦUTrung thất là khoang trung tâm của lồng ngực, nằm giữa hai phổi, sauxương ức bao gồm trung thất trung thất trước, trung thất giữa, và trung thất sau.Trung thất chứa nhiều cấu trúc

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS BS ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

VŨ THỊ HIẾU

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

DANH MỤC CÁC HÌNH iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và phân chia trung thất 3

1.2 Phân loại u trung thất 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng u trung thất 12

1.4 Giải phẫu bệnh của u trung thất 13

1.5 Chẩn đoán hình ảnh trong u trung thất 55

1.6 Những nghiên cứu trước đây về u trung thất 60

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 69

2.1 Thiết kế nghiên cứu 69

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 69

2.3 Đối tượng nghiên cứu: 69

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 69

2.5 Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu 70

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu: 72

2.7 Quy trình nghiên cứu 73

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu: 73

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 74

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 76

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u trung thất 76

3.2 Đặc điểm mô học u trung thất 81

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u trung thất trên phim CLVT 89

3.4 Liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung

thất 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99

4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u trung thất 99

4.2 Đặc điểm mô học u trung thất 105

4.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u trung thất trên CLVT 113

4.4 Liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất 116

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 122

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN VIẾT

TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ TIẾNG VIỆT

TÊN ĐẦY ĐỦ TIẾNG ANH

CLVT Chụp cắt lớp vi tính Computed tomography

EMA Kháng nguyên màng biểu mô Epithelial membrane antigen

IQR Khoảng tứ phân vị The interquartile range

ITMIG Nhóm quan tâm về bệnh ác

tính tuyến ức quốc tế

International ThymicMalignancy Interest Group

MRI Chụp cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging

NSGCT U tế bào mầm không tinh bào Non-seminomatous germ cell

tumours

PET scan Chụp cắt lớp tán xạ positron Positron Emission

TomographyWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG (2017) 5

Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng của u trung thất 13

Bảng 1.3 Đặc điểm dịch tễ học và bệnh học lâm sàng của u tuyến ức 23

Bảng 1.4 Phân loại TNM và giai đoạn Masaoka-Koga tương ứng 24

Bảng 1.5 Tần suất, đặc điểm hình thái và xét nghiệm khác trong chẩn đoán tế bào mầm nguyên phát của trung thất 43

Bảng 1.6 Đặc điểm nhuộm hoá mô miễn dịch các loại u tế bào mầm của trung thất 44

Bảng 1.7 Đặc điểm một số nghiên cứu về u trung thất tại Việt Nam 61

Bảng 1.8 Đặc điểm một số nghiên cứu về u tế bào mầm của trung thất 66

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi các bệnh nhân u trung thất 77

Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân theo phân nhóm giải phẫu bệnh 78

Bảng 3.3 Phân bố giới tính bệnh nhân theo phân nhóm giải phẫu bệnh 79

Bảng 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân u trung thất 80

Bảng 3.5 Thời gian biểu hiện triệu chứng đến lúc nhập viện 80

Bảng 3.6 Phân bố kết quả giải phẫu bệnh các khối u trung thất 81

Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh các u của tuyến ức 82

Bảng 3.8 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u mô mềm của lồng ngực 85

Bảng 3.9 Đặc điểm giải phẫu bệnh u tế bào mầm 87

Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u dạng bạch huyết, huyết học của trung thất 88

Bảng 3.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u di căn đến tuyến ức và hạch trung

thất 89Bảng 3.12 Phân bố vị trí khối u trung thất trên phim CLVT 89Bảng 3.13 Phân bố kích thước khối u trung thất theo vị trí 90Bảng 3.14 Đặc điểm bờ, mật độ và tính chất bắt cản quang của khối u trung thất

trên phim CLVT 91Bảng 3.15 Ảnh hưởng của khối u đến cơ quan xung quanh trên phim CLVT 92Bảng 3.16 Sự phân bố của các loại u trung thất theo vị trí tổn thương 93Bảng 3.17 Giá trị của CLVT trong xác định xâm lấn của u trung thất 94Bảng 3.18 Sự tương quan giữa các dấu hiệu trên phim CLVT và tính chất ác

tính của khối u trung thất 95Bảng 3.19 So sánh đặc điểm CLVT của u tuyến ức và carcinôm tuyến ức 96Bảng 3.20 Đặc điểm CLVT của nhóm u thần kinh 97Bảng 3.21 Đặc điểm CLVT của nhóm u tế bào mầm 98

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1 Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu 3Hình 1.2 Phân loại khoan trung thất theo ITMIG 6

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân u trung thất 76

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi các bệnh nhân u trung thất 77

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm u của tuyến ức 81

Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nhóm u của tuyến ức 83

Biểu đồ 3.5 Phân bố giới tính của các bệnh nhân nhóm u của tuyến ức 84

Biểu đồ 3.6 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nhóm u mô mềm của lồng ngực 86 Biểu đồ 3.7 Phân bố giới tính các bệnh nhân u mô mềm của lồng ngực 87

MỞ ĐẦU

Trung thất là khoang trung tâm của lồng ngực, nằm giữa hai phổi, sauxương ức bao gồm trung thất trung thất trước, trung thất giữa, và trung thất sau.Trung thất chứa nhiều cấu trúc khác nhau, bao gồm các mạch máu lớn, tuyến

ức, hạch bạch huyết và các mô khác nhau

U trung thất có thể bắt nguồn từ các loại mô hoặc cấu trúc khác nhau gồmcác nhóm chính như u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh, lymphoma, u tế bàomầm, u trung mô và u thứ phát.1,2 U trung thất có thể xuất hiện ở tất cả các lứatuổi, nhưng thường gặp hơn ở người trẻ và trung niên.3,4 Tỷ lệ mắc của u trungthất trong cộng đồng nói chung vào khoảng 1/100.000 người/năm.5 Các u trungthất thường gặp là u tuyến ức, u tế bào mầm, nang khí - phế quản, u thần kinhtrong trung thất, lymphoma, các u này chiếm khoảng trên 60%.1 U trung thấtthường không có biểu hiện lâm sàng, khi đã có hội chứng chèn ép - thâm nhiễmđiển hình thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.6,7

Việc chẩn đoán u trung thất thường khó khăn do tổn thương đa dạng, phânloại phức tạp Vì vậy, việc diễn giải kết quả giải phẫu bệnh của các bệnh phẩm

từ u trung thất đòi hỏi kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh cũng như phối hợpvới các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học, từ đó giúp xác định phương án điềutrị và tiên lượng bệnh chính xác

Các phương tiện chẩn đoán u trung thất hiện nay chủ yếu dựa vào các kỹthuật hình ảnh, gồm X-Quang ngực thẳng và chụp cắt lớp vi tính ngực trong đóchụp cắt lớp vi tính mang lại nhiều thông tin quan trọng nhất, bao gồm định vịkhối u, định hướng giai đoạn bệnh, nguy cơ tiến triển cũng như góp phần vào

kế hoạch điều trị.8

Về đặc điểm mô bệnh học của u trung thất tại Việt Nam chưa được mô tảmột cách đầy đủ và hầu hết cỡ mẫu đều khá nhỏ Các nghiên cứu chủ yếu đềcập đến vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc đặc điểm mô bệnh học utuyến ức, ít có nghiên cứu mô tả đầy đủ đặc điểm mô bệnh học của u trung thất

cũng như đối sánh giữa đặc điểm mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của utrung thất hay sự tương quan về tuổi, giới với những đặc điểm mô học, hoá mômiễn dịch, sinh học phân tử của u từng loại u của trung thất.9,10

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là một trong những trung tâm điều trị bệnhphổi lớn trong cả nước, trong đó tập trung nhiều trường hợp u trung thất Chúngtôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của

u trung thất đồng thời đối sánh giữa đặc điểm mô bệnh học với đặc điểm chẩnđoán hình ảnh của u trung thất nhằm tăng cường độ chính xác của chẩn đoáncũng như thu thập dữ liệu về u trung thất Kết quả nghiên cứu giúp định hướngchẩn đoán và điều trị trong thực hành lâm sàng, có thể góp phần cải thiện tiênlượng và dự báo đáp ứng điều trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân u trung thất

2 Mô tả đặc điểm mô bệnh học của bệnh nhân u trung thất

3 Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh với mô bệnhhọc theo từng nhóm u trung thất

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT

Về giải phẫu học, trung thất là khoang được giới hạn bởi nền cổ ở phíatrên, cơ hoành ở phía dưới, xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau và láthành màng phổi hai bên

Trung thất được phân chia thành 4 khoang theo giải phẫu 11,12 (Hình 1.1):

− Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốtsống ngực T4 - 5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phíatrước

− Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trướcmàng ngoài tim và mặt sau xương ức

− Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim

− Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim vàtrước thân các đốt sống ngực

Việc phân chia trung thất thành các khoang cụ thể giúp tập trung chẩnđoán phân biệt các u trung thất trên chẩn đoán hình ảnh, hỗ trợ sinh thiết vàphẫu thuật đồng thời giúp hội chẩn đa chuyên khoa thuận lợi hơn Có nhiềuphân loại khoang trung thất trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, phân loạikhoang trung thất theo ITMIG (International Thymic Malignancy InterestGroup - Nhóm quan tâm về bệnh ác tính tuyến ức quốc tế) được đồng thuậnrộng rãi Theo đó, trung thất được phân chia thành khoang trước mạch máu(trung thất trước), khoang nội tạng (trung thất giữa) và khoang cạnh cột sống(trung thất sau) dựa trên ranh giới được phân định bởi các cấu trúc giải phẫu cụthể Định nghĩa mới này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và mô tảđặc điểm của các bất thường trung thất.13

Những ưu điểm chính của mô hình phân chia ba khoang trung thất baogồm ranh giới cụ thể giữa các khoang được thiết lập dọc theo các mặt phẳnggiải phẫu thực sự; sự phân chia ít phức tạp hơn so với mô hình bốn khoang;giúp phân biệt tối ưu các thể bệnh; Do sự tương đồng với mô hình ba khoanggiữa giải phẫu, lâm sàng và hình ảnh học nên mô hình ba khoang trung thất đãđược đồng thuận và sử dụng phổ biến Hạn chế của mô hình ba khoang là việctrộn các khoang trên và khoang trước có thể dẫn đến không phân tách đầy đủcác tổn thương xảy ra ở mỗi vị trí này Tuy nhiên, đây không phải là vấn đềquan trọng trong thực hành lâm sàng vì các tổn thương thường gặp ở trung thấttrên, đặc biệt là bướu giáp, có thể dễ dàng xác định trên phim cắt lớp vi tính(CLVT).13

Bảng 1.1 Phân loại các khoang trung thất theo ITMIG (2017)

Trước mạch máu

(prevascular)

(trung thất trước)

- Trên: đầu vào ngực

- Dưới: cơ hoành

- Trên: đầu vào ngực

- Dưới: cơ hoành

- Trước: ranh giới phía saucủa khoang trước mạchmáu

- Sau: đường thẳng đứngnối một điểm trên mỗithân đốt sống ngực cách

bờ trước 1 cm

- Không mạch máu: khíquản, carina, thực quản, hạchbạch huyết

- Mạch máu: tim, động mạchchủ ngực lên, cung độngmạch chủ, động mạch chủngực xuống, tĩnh mạch chủtrên, động mạch phổi trongmàng ngoài tim, ống ngực

Cạnh cột sống

(paravertebral)

(trung thất sau)

- Trên: đầu vào ngực

- Dưới: cơ hoành

- Trước: ranh giới phía saucủa khoang nội tạng

- Sau bên: đường thẳngđứng so với bờ sau củathành ngực ở bờ bên củamỏm ngang của cột sốngngực

- Cột sống ngực

- Mô mềm cạnh cột sống

Theo tiêu chuẩn này, các động mạch và tĩnh mạch phổi ngoài tim đượccoi là cấu trúc phổi và không nằm ở vị trí trung thất; Do đó, chúng không đượcxếp là thành phần của khoang nội tạng.

Đường ranh giới khoang tạng – cạnh sống được xác định là một đườngthẳng đứng nối một điểm trên các thân đốt sống ngực ở phía sau 1 cm so vớimép trước của cột sống Đường thẳng đứng này được chọn làm ranh giới phíasau của khoang nội tạng và ranh giới phía trước của khoang cạnh cột sống vìhầu hết các bất thường ở khoang sau là các u thần kinh phát sinh từ cácnơron/hạch rễ lưng tiếp giáp với lỗ liên đốt sống

(a): Hình ảnh CLVT được định dạng dọc, (b): hình ảnh CLVT ở mức cung động mạch chủ, (c): hình ảnh CLVT ở mức động mạch phổi trái và

(d): hình ảnh CLVT ở mức tâm nhĩ trái Khoang trước mạch máu: màu tím, khoang nội tạng: màu xanh dương, khoang cạnh cột sống: màu vàng, đường ranh giới giữa khoang nội tạng - cạnh cột sống: màu xanh lá cây 13

1.2 PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT

Có nhiều cách phân chia u trung thất (UTT) theo các tác giả khác nhaudựa vào vị trí giải phẫu, tính chất bệnh lý lành tính hay ác tính, đặc điểm giảiphẫu bệnh (GPB) và chỉ định phẫu thuật

1.2.1 Phân loại u trung thất theo vị trí và mối tương quan với giải phẫu bệnh lý

Mỗi loại UTT khác nhau thường có một vị trí hay gặp, một loại u có thểnằm lan sang tầng hay ngăn trung thất kế cận Khi nhận định hay đánh giá mộtUTT cần xác định vị trí chính xác của u vì mỗi vị trí có những đặc điểm tổnthương khác nhau, có thể giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh

Theo cách phân chia trung thất thành 3 ngăn được nhiều tác giả sử dụngthì các UTT thường gặp tương ứng với từng ngăn trung thất được phân chianhư sau.14

− Trung thất trước:

• Khoang trước mạch máu: bệnh bạch huyết; tuyến giáp nằm sauxương ức, tổn thương của tuyến ức ( u tuyến ức, ung thư biểu mô,quá sản, kén tuyến ức, u mỡ tuyến ức), các u có nguồn gốc từ tếbào mầm

• Khoang trước màng tim: u mỡ thượng tâm mạc, u cơ hoành, kénmàng phổi, màng tim, hạch quá sản

• Những tổn thương ít gặp: dị tật về hệ bạch huyết và u máu

− Trung thất giữa: Bệnh bạch huyết, phình quai động mạch chủ, nhữngkén có nguồn gốc phôi thai ( kén phế quản, kén thực quản, kén thầnkinh ruột), kén màng tim và những tổn thương của khí quản

− Trung thất sau: Tổn thương thực quản, thoát vị hoành, u thần kinh,

áp xe cạnh sống, u máu, thoát vị màng não tủy

Trong các UTT thường gặp thì có khoảng 60% u nằm ở trung thất trước,15% ở trung thất giữa, 25% ở trung thất sau Tần suất các loại UTT thường gặp

có thể khác nhau giữa các nghiên cứu

1.2.2 Phân loại mô học giải phẫu bệnh u trung thất theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2021 15

* NHÓM 1: NHÓM U MÔ MỀM CỦA LỒNG NGỰC (MESENCHYMAL TUMOURS OF THE THORAX)

1.1 U mỡ của lồng ngực (lipoma of the thorax)

1.2 U mỡ tuyến ức (thymolipoma)

1.3 Sarcôm mỡ của lồng ngực (liposarcoma of the thorax)

1.4 U sợi xơ cứng – u xơ dạng gân của lồng ngực (desmoid fibromatosis

of the thorax)

1.5 U sợi đơn độc của lồng ngực (solitary fibrous tumour of the thorax)1.6 U nguyên bào sợi cơ viêm của lồng ngực (inflammatorymyofibroblastic tumour of the thorax)

1.7 Sarcôm sợi nhầy (myxofibrosarcoma)

1.8 U máu của lồng ngực (haemangioma of the thorax)

1.9 U mạch bạch huyết của lồng ngực (lymphangioma of the thorax)1.10 U nội mô mạch máu dạng biểu mô của lồng ngực (epithelioidhaemangioendothelioma of the thorax)

1.11 Sarcôm mạch máu của lồng ngực (angiosarcoma of the thorax)1.12 Sarcôm cơ vân của lồng ngực (rhabdomyosarcoma of the thorax)1.13 U tế bào cận hạch thần kinh của lồng ngực (paraganglioma of thethorax)

1.14 U tế bào hạt của lồng ngực (granular cell tumour of the thorax)1.15 U Schwannoma của lồng ngực (Schwannoma of the thorax)

1.16 U vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính của lồng ngực (malignantperipheral nerve sheath tumour of the thorax)

1.17 U nguyên bào thần kinh ngoại vi của lồng ngực (peripheralneuroblastic tumours of the thorax)

1.18 Sarcôm hoạt dịch (synovial sarcoma)

1.19 Sarcôm tế bào tròn nhỏ không biệt hoá của lồng ngực(undifferentiated small round cell sarcomas of the thorax)

* NHÓM 2: NHÓM U CỦA TUYẾN ỨC (TUMOURS OF THE THYMUS)

2.1 Các u biểu mô (epithelial tumours)

2.1.1 U tuyến ức (thymoma)

2.1.1.1 U tuyến ức loại A (type A thymoma) bao gồm không điển hình(including atypical subtype)

2.1.1.2 U tuyến ức loại AB (type AB thymoma)

2.1.1.3 U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma)

2.1.1.4 U tuyến ức loại B2 (type B2 thymoma)

2.1.1.5 U tuyến ức loại B3 (type B3 thymoma)

2.1.1.6 U tuyến ức vi nốt với mô đệm dạng lymphô (micronodularthymoma with lymphoid stroma)

2.1.1.7 U tuyến ức chuyển sản (metaplastic thymoma)

2.1.1.8 U tuyến sợi mỡ của tuyến ức (lipofibroadenoma of the thymus)2.1.2 Carcinôm tuyến ức (thymic carcinoma)

2.1.2.1 Carcinôm tế bào gai của tuyến ức (squamous cell carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.2 Carcinôm dạng đáy của tuyến ức (basaloid carcinoma of thethymus)

2.1.2.3 Carcinôm biểu mô lymphô của tuyến ức (lymphoepithelialcarcinoma of the thymus)

2.1.2.4 Carcinôm NUT của lồng ngực (NUT carcinoma of the thorax)2.1.2.5 Carcinôm tế bào sáng của tuyến ức (clear cell carcinoma of thethymus)

2.1.2.6 Carcinôm tuyến nhú độ mô học thấp của tuyến ức (low-gradepapillary adenocarcinoma of the thymus)

2.1.2.7 Carcinôm nhầy bì của tuyến ức (mucoepidermoid carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.8 Carcinôm tuyến ức với các đặc điểm giống carcinôm bọc dạngtuyến (thymic carcinoma with adenoid cystic carcinoma-like features)

2.1.2.9 Carcinôm tuyến kiểu ruột của tuyến ức (enteric-typeadenocarcinoma of the thymus)

2.1.2.10 Carcinôm tuyến không phân định khác của tuyến ức(adenocarcinoma NOS of the thymus)

2.1.2.11 Carcinôm gai tuyến của tuyến ức (adenosquamous carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.12 Carcinôm dạng sarcôm của tuyến ức (sarcomatoid carcinoma ofthe thymus)

2.1.2.13 Carcinôm không biệt hoá của tuyến ức (undifferentiatedcarcinoma of the thymus)

2.1.2.14 Carcinôm tuyến ức không phân định khác (thymic carcinomaNOS)

2.2 Các tân sinh thần kinh nội tiết tuyến ức (thymic neuroendocrineneoplasms)

2.2.1 U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumours): U carcinoid / u thầnkinh nội tiết (carcinoid/neuroendocrine tumour)

2.2.2 Các carcinôm thần kinh nội tiết (neuroendocrine carcinomas).2.2.2.1 Carcinôm tế bào nhỏ của tuyến ức (small cell carcinoma of thethymus)

2.2.2.2 Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn của tuyến ức (large cellneuroendocrine carcinoma of the thymus)

* NHÓM 3: NHÓM U TẾ BÀO MẦM CỦA TRUNG THẤT (GERM CELL TUMOURS OF THE MEDIASTINUM)

3.1 U tinh bào của trung thất (seminoma of the mediastinum)

3.2 Carcinôm phôi của trung thất (embryonal carcinoma of themediastinum)

3.3 U túi noãn hoàng của trung thất (yolk sac tumour of the mediastinum)3.4 Carcinôm đệm nuôi của trung thất (choriocarcinoma of themediastinum)

3.5 U quái của trung thất (teratoma of the mediastinum)

3.6 U tế bào mầm hỗn hợp của trung thất (mixed germ cell tumours ofthe mediastinum)

3.7 U tế bào mầm trung thất với ác tính đặc kiểu cơ thể (mediastinal germcell tumours with somatic-type solid malignancy)

3.8 U tế bào mầm trung thất liên quan với ác tính huyết học (mediastinalgerm cell tumours with associated haematological malignancy)

* NHÓM 4: NHÓM U DẠNG BẠCH HUYẾT, HUYẾT HỌC CỦA TRUNG THẤT (HAEMATOLYMPHOID TUMOURS OF THE MEDIASTINUM)

- Lymphôm tế bào B lớn nguyên phát trung thất (primary mediastinallarge B-cell lymphoma)

- Lymphôm MALT của trung thất - Lymphôm vùng rìa ngoài hạch của

mô bạch huyết liên quan đến niêm mạc (MALT lymphoma of the mediastinum

- extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)

- Lymphôm nguyên bào lymphô T của trung thất (Mediastinal lymphoblastic leukaemia/ lymphoma)

T Lymphôm Hodgkin cổ điển của trung thất (classic Hodgkin lymphoma

of the mediastinum)

- Lymphôm vùng xám trung thất (mediastinal grey zone lymphoma)

- Sarcôm tế bào nhánh trong nang của trung thất (follicular dendritic cellsarcoma of the mediastinum)

- Sarcôm tuỷ của trung thất (myeloid sarcoma of the mediastinum)

* NHÓM 5: NHÓM U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP (ECTOPIC TUMOURS OF THYROID AND PARATHYROID ORIGIN).

- U tuyến giáp lạc chỗ (ectopic thyroid tumours)

- U tuyến cận giáp lạc chỗ (ectopic parathyroid tumours)

* NHÓM 6: DI CĂN ĐẾN TUYẾN ỨC VÀ HẠCH TRUNG THẤT (METASTASIS TO THE THYMUS AND MEDIASTINAL LYMPH NODES).

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U TRUNG THẤT

UTT giai đoạn sớm phần lớn không có triệu chứng lâm sàng do kích thướckhối u còn nhỏ Dấu hiệu bệnh phụ thuộc vào thời gian xuất hiện bệnh, kíchthước, bản chất u và vị trí u gây nên hiện tượng chèn ép các thành phần giảiphẫu trong trung thất Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Quốc Hưng16 nghiêncứu 143 trường hợp UTT tại bệnh viện Bình Dân ghi nhận 1/3 các trường hợpphát hiện tình cờ, 2/3 có triệu chứng; kết quả mô bệnh học ở nhóm không triệuchứng tỉ lệ lành tính 95%, ác tính 5% Trong khi đó trong nhóm có triệu chứng

tỉ lệ lành tính 53%, ác tính 47%

Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng các triệuchứng bao gồm: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, triệu chứng chèn ép vàxâm lấn của u như chèn ép hô hấp, liệt thần kinh quặt ngược trái, liệt cơ hoành,hội chứng Claude – Bernard – Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, nóngbừng 1/2 mặt) do chèn ép thần kinh giao cảm Một số u tiết ra những hormon

và kháng thể có thể gây ra những triệu chứng toàn thân như hội chứng Cushing

do u thần kinh nội tiết; triệu chứng bệnh tuyến giáp do tuyến giáp lạc chỗ trongtrung thất

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các tế bào mỡ đồng nhất trưởng thành không có tếbào học không điển hình

• Mong muốn: không có khuếch đại MDM2 trong các u lớnvà/hoặc các trường hợp tế bào học không điển hình

1.4.1.2 U mỡ tuyến ức

− Định nghĩa: u mỡ tuyến ức là một u có vỏ bao, gồm mô mỡ trưởngthành xen kẽ với mô tuyến ức không tân sinh.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có vỏ bao, gồm mô mỡ trưởng thành và mô tuyến

ức, thường là teo

• Mong muốn: mô mỡ trưởng thành với các sợi hoặc các vùnglớn của mô tuyến ức hầu như bị teo, nhưng có thể chứa các nangbạch huyết và tiểu thể Hassall Thiếu tế bào không điển hình vàhoạt động phân bào Hiếm khi chứa u tuyến ức hoặc u carcinoid.Hóa mô miễn dịch thường không cần thiết

1.4.1.3 Sarcôm mỡ của lồng ngực (liposarcoma of the thorax)

− Định nghĩa: sarcôm mỡ là một nhóm các u trung mô không đồng nhấtvới sự biệt hóa tế bào mỡ và hành vi sinh học khác nhau, từ xâm lấncục bộ đến di căn 15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

o Sarcôm mỡ biệt hoá tốt (well-differentiated liposarcoma)

• Cần thiết: sự thay đổi về kích thước tế bào mỡ liên quan đến sựkhông điển hình của nhân trong tế bào mô đệm và/hoặc tế bào

mỡ Nền xơ cứng dạng sợi (phân nhóm xơ cứng) Nền viêmmãn tính (phân nhóm viêm) Nguyên bào mỡ không đòi hỏicho chẩn đoán

• Mong muốn: MDM2 và/hoặc CDK4 biểu hiện nhân hoặc bằngchứng về khuếch đại gen MDM2 và/hoặc CDK4

o Sarcôm mỡ hồi biệt hoá (dedifferentiated liposarcoma)

• Cần thiết: chuyển đột ngột sang sarcôm độ mô học cao Loạitrừ di căn từ các vị trí (mô mềm) khác

• Mong muốn: MDM2 và/hay CDK4 biểu hiện nhân hay bằngchứng về khuếch đại gen MDM2 và/hay CDK4

o Sarcôm mỡ nhầy (myxoid liposarcoma)

• Cần thiết: hỗn hợp của các tế bào hình thoi không tạo mỡ,nguyên bào mỡ, chất nền nhầy và mạch máu phân nhánh cóthành mỏng Tăng tế bào, chất nhầy giảm dần và độ mô họcnhân cao (high grade) Loại trừ di căn từ các vị trí (mô mềm)khác

• Mong muốn: Xác nhận tái sắp xếp gen DDIT3 hay phát hiện

sự hợp nhất gen FUS-DDIT3 hay EWSR1-DDIT3 đặc hiệu

o Sarcôm mỡ đa hình dạng (plemorphic liposarcoma)

• Chẩn đoán xác định: sự hiện diện của các nguyên bào mỡ đahình dạng trong sarcôm độ mô học cao Loại trừ di căn từ các

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các bó nguyên bào sợi (cơ) dài, thiếu không điểnhình, mô hình tăng trưởng thâm nhiễm

• Mong muốn: nhuộm hóa mô miễn dịch p-catenin (+) nhân.Nghiên cứu đột biến CTNNB1 có thể hữu ích để xác nhận chẩnđoán trên các mẫu nhỏ

1.4.1.5 U sợi đơn độc của lồng ngực (solitary fibrous tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u sợi đơn độc là u nguyên bào sợi có tái sắp xếp genNAB2-STAT6, hình dạng mô học và nhuộm hóa mô miễn dịch đặctrưng.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có giới hạn rõ Các tế bào hình trứng, hình thoiđược sắp xếp xung quanh một mạch máu phân nhánh, hyalinhóa Sự lắng đọng collagen ở mô đệm Biểu hiện CD34 và/hoặcSTAT6 bằng hóa mô miễn dịch

• Mong muốn: chứng minh tổ hợp gen NAB2 - STAT6

1.4.1.6 U nguyên bào sợi cơ viêm của lồng ngực (inflammatory myofibroblastic tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u nguyên bào sợi cơ viêm là một u đặc biệt, hiếm khi dicăn, bao gồm các tế bào hình thoi nguyên bào sợi và nguyên bào sợi

cơ, thường đi kèm với tương bào và lymphô bào thâm nhiễm viêm ở

mô đệm

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn:

• Cần thiết: các bó nguyên bào sợi cơ lỏng lẻo hoặc chen chúcvới thâm nhiễm viêm rõ rệt và chất nền dạng sợi hoặc nhầy

• Mong muốn: phân biệt nguyên bào sợi cơ bằng hóa mô miễndịch Biểu hiện của ALK (gặp ở 60% trường hợp) Tái sắp xếpALK hoặc gen khác

1.4.1.7 Sarcôm sợi nhầy (myxofibrosarcoma)

− Định nghĩa: sarcôm sợi nhầy là một u nguyên bào sợi ác tính với chấtnền nhầy myxoid thay đổi, đa hình và mô hình mạch máu cong(curvilinear) đặc biệt

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: u thâm nhiễm với cấu trúc đa nốt,chất nền nhầy myxoid, tế bào đa hình dạng nổi bật và các mạch máucong đặc biệt U độ mô học cao hơn, có nhiều tế bào hơn và có thể

bị hoại tử

1.4.1.8 U máu của lồng ngực (haemangioma of the thorax)

− Định nghĩa: u máu là một họ của u mạch máu lành tính.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

− Cần thiết: hình thái phụ thuộc vào loại, với các loại và kích cỡ khácnhau của các mạch máu, không có sự không điển hình

− Mong muốn: bằng chứng hóa mô miễn dịch của sự biệt hóa nội mô

1.4.1.9 U mạch bạch huyết của lồng ngực (lymphangioma of the thorax)

− Định nghĩa: u mạch bạch huyết là một tổn thương mạch lành tính baogồm một tập hợp khu trú các kênh bạch huyết giãn ra.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u bao gồm các khoang mạch có thành mỏng

• Mong muốn: biểu hiện của CD31, ERG và D2-40 CD34dương tính có thể thay đổi

1.4.1.10 U nội mô mạch máu dạng biểu mô của lồng ngực (epithelioid haemangioendothelioma of the thorax)

− Định nghĩa: u nội mô mạch máu dạng biểu mô là một u mạch máu áctính bao gồm các tế bào nội mô biểu mô trong một chất nềnmyxohyaline đặc biệt.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u nội mô mạch máu dạng biểu mô cổ điển bao gồmcác dây hoặc tổ của tế bào dạng biểu mô với bào tương chứakhông bào trong mô đệm hyaline hay sụn nhầy(myxochondroid) U nội mô mạch máu dạng biểu mô tổ hợpYAP1-TFE3 cho thấy dạng đặc hay các kênh mạch máu đượchình thành thay đổi, được lót bởi tế bào nội mô dạng biểu mô

với nhân không điển hình vừa phải và nhiều tế bào chất nhạt.Nhuộm hóa mô miễn dịch: các dấu ấn mạch máu.

• Mong muốn: (trong một số trường hợp): biểu hiện CAMTA1bằng hóa mô miễn dịch và/hoặc tổ hợp WWTR1-CAMTA1.Biểu hiện quá mức TFE3 bằng hóa mô miễn dịch và/hoặc táisắp xếp gen TFE3 (tổ hợp gen YAP1-TFE3)

1.4.1.11 Sarcôm mạch máu của lồng ngực (angiosarcoma of the thorax)

− Định nghĩa: sarcôm mạch máu là u mạch máu ác tính với sự biệt hóanội mô.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: dạng tạo mạch máu (vasoformative),dạng tấm (sheet-like) Nhiều lớp tế bào nội mô Nhân không điển hình.Hoạt động phân bào CD31 và ERG dương tính.15

1.4.1.12 Sarcôm cơ vân của lồng ngực (rhabdomyosarcoma of the thorax)

− Định nghĩa: sarcôm cơ vân là một họ sarcôm biểu hiện các đặc điểmhình thái học, kiểu hình miễn dịch và phân tử của sự hình thành cơxương.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: hình thái tế bào hình tròn, hình thoi và/hoặc đa hìnhdạng Nhuộm hoá mô miễn dịch thay đổi đối với desmin,myogenin và MYOD1

• Mong muốn: xác nhận việc xác định các bất thường di truyền(ví dụ: tổ hợp PAX3/7- FOX01 trong ARMS; tái sắp xếp nhiềugen khác nhau hoặc đột biến MYOD1 trong SCSRMS)

1.4.1.13 U tế bào cận hạch thần kinh của lồng ngực (paraganglioma

of the thorax)

− Định nghĩa: u tế bào cận hạch thần kinh là u mào thần kinh có nguồngốc từ các tế bào cận hạch của hệ thần kinh tự chủ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: sự phát triển tổ (Zellballen) của các tế bào biểu mô

và tế bào đa giác

• Mong muốn: dương tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết(synaptophysin, chromogranin, INSM1, GATA3, tyrosinehydroxylase) và nhuộm âm tính với keratin U thiếu SDH (cóđột biến ở bất kỳ gen tiểu đơn vị SDH nào hoặc quá trìnhmethyl hóa promoter SDHC) có thể được phát hiện bằngnhuộm hóa mô miễn dịch mất biểu hiện SDHB

1.4.1.14 U tế bào hạt của lồng ngực (granular cell tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u tế bào hạt là một u tế bào Schwann bao gồm các tế bàodạng biểu mô lớn với bào tương hạt đặc biệt.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định15: tổ (nest) và tấm (sheet) tế bào đagiác, dạng biểu mô Bào tương dạng hạt, phong phú, ái toan Hóa mômiễn dịch dương tính với S100 và SOX10

1.4.1.15 U Schwannoma của lồng ngực (Schwannoma of the thorax)

− Định nghĩa: Schwannoma là một u vỏ bao thần kinh lành tính đượccấu tạo hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn bởi các tế bào Schwann tânsinh.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u có vỏ bao hoặc giới hạn rõ cho thấy các đặc điểmhình thái đặc trưng của các tế bào Schwann biệt hóa tốt

• Mong muốn: nhuộm hóa mô miễn dịch S100 và SOX10 mạnh

và lan tỏa, giúp hỗ trợ chẩn đoán

1.4.1.16 U vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính của lồng ngực (malignant peripheral nerve sheath tumour of the thorax)

− Định nghĩa: u vỏ bao thần kinh ngoại vi ác tính là một u ác tính, thườngbiểu hiện hình thái tế bào hình thoi, phát sinh từ dây thần kinh ngoại

vi, từ một u vỏ bao thần kinh lành tính đã có từ trước, hoặc ở bệnhnhân mắc bệnh u sợi thần kinh loại 1 (neurofibromatosis type 1 - NF1).Ngoài những trường hợp này, việc chẩn đoán u vỏ bao thần kinh ngoại

vi ác tính lẻ tẻ hoặc liên quan đến bức xạ là một thách thức và đòi hỏibằng chứng mô học và hóa mô miễn dịch cho thấy sự biệt hoáSchwannian.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định15:

• MPNST thường quy (conventional MPNST): sarcôm tế bàohình thoi, bó đơn hình dạng, sự đa hình dạng hạn chế Sarcômphát sinh từ thần kinh, u vỏ bao thần kinh lành tính đã có từtrước hoặc ở bệnh nhân mắc NF1 Sarcôm tế bào hình thoi, mômềm lẻ tẻ, với bằng chứng của dòng Schwannian(S100/SOX10 khu trú)

• MPNST dạng biểu mô (epithelioid MPNST): ung thư biểu mô

ác tính lẻ tẻ, với biểu hiện S100/SOX10 lan tỏa và mấtSMARCB1

1.4.1.17 U nguyên bào thần kinh ngoại vi của lồng ngực (peripheral neuroblastic tumours of the thorax)

− Định nghĩa: u nguyên bào thần kinh ngoại vi là một nhóm u phôi phátsinh từ mào thần kinh (neural crest) và bao gồm u nguyên bào thầnkinh (neuroblastoma); u nguyên bào hạch thần kinh dạng hỗn hợp

(ganglioneuroblastoma, intermixed); u nguyên bào hạch thần kinhdạng nốt (ganglioneuroblastoma, nodular); và u hạch thần kinh(ganglioneuroma).15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: kết quả mô học (mức độ biệt hóa nguyên bào thầnkinh, chỉ số phân bào - karyorrhexis, sự phát triển của mô đệmSchwannian) để chẩn đoán và tiên lượng theo phân loại bệnh

lý u nguyên bào thần kinh quốc tế

• Mong muốn: xét nghiệm phân tử/gen cho gen sinh ung thưMYCN, trạng thái gen sinh ung thư ALK, trạng thái gen duytrì telomere (TERT và ATRX), chỉ số DNA và kết cấu sainhiễm sắc thể phân đoạn để dự đoán hành vi lâm sàng

1.4.1.18 Sarcôm hoạt dịch (synovial sarcoma)

− Định nghĩa: sarcôm hoạt dịch là một sarcôm tế bào hình thoi, đơn hìnhdạng với biệt hóa biểu mô thay đổi và một gen tổ hợp SS18-SSX đặchiệu.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: các tế bào hình thoi, đơn hình dạng, thể hiện biệt hóabiểu mô thay đổi

• Mong muốn: chứng minh tổ hợp SS18-SSX

1.4.1.19 Sarcôm tế bào tròn nhỏ không biệt hoá của lồng ngực (undifferentiated small round cell sarcomas of the thorax)

− Định nghĩa: là một nhóm chọn lọc các thực thể sarcôm gồm các tế bàotròn nhỏ, không biệt hoá, bao gồm sarcôm Ewing, sarcôm tái sắp xếpCIC, sarcôm có biến đổi gen BCOR và sarcôm tế bào tròn với tổ hợpEWSR1-non-ETS.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: hình thái tế bào tròn nhỏ không biệt hoá Xác nhận

di truyền đối với sarcôm tế bào tròn với tổ hợp ETS

EWSR1-non-• Mong muốn: xác nhận di truyền đối với sarcôm Ewing, sarcômtái sắp xếp CIC và sarcôm có biến đổi gen BCOR

1.4.2 Nhóm u của tuyến ức

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, có nguồn gốc phôi thai học từ túi hầuthứ 3 và một phần nhỏ là từ túi hầu thứ 4 Trong quá trình di chuyển xuốngvùng trung thất, mô tuyến ức tồn dư có thể bắt gặp ở cổ, tạo nên tuyến ức lạcchỗ.17,18,19

Bảng 1.3 Đặc điểm dịch tễ học và bệnh học lâm sàng của u tuyến ức

U tuyến ức Tần suất tương đối

trung bình

Độ tuổi trung bình

Tỉ lệ nam:nữ

Tần suất nhược cơ trung vị (+)

Giai đoạn theo Masaoka

I II III IVa IVb

Bảng 1.4 Phân loại TNM và giai đoạn Masaoka-Koga tương ứng

Giai đoạn theo TNM Giai đoạn theo

ức thông thường.15

Tiên lượng và các dấu hiệu dự đoán: do khả năng xâm lấn và di căn, tất

cả các loại u tuyến ức đều được coi là có khả năng ác tính Tỉ lệ sống còn toàn

bộ sau 10 năm dao động từ 80-100% ở u tuyến ức loại A, AB và B1, đến

60-80% ở u tuyến ức loại B2 và B3, đến 40% ở carcinôm tuyến ức và u nội tiếtthần kinh tuyến ức.15 Trái ngược với các bệnh tự miễn cận ung thư khác, bệnhnhược cơ không có giá trị tiên lượng bất lợi hoặc thậm chí có thể có giá trị tiênlượng thuận lợi, có thể là do phát hiện khối u sớm hơn.20

1.4.2.1 Các u biểu mô (epithelial tumours)

− Vị trí: trung thất trước (tiền mạch).15

− Lâm sàng: khoảng 17-26% bệnh nhân u tuyến ức loại A có biểu hiệnnhược cơ.15,21

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại A chiếm 11,5% tổng số các loại u tuyến

ức Tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 tuổi Hầu hết các nghiên cứuđều ghi nhận một chút ưu thế của giới nữ.15

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u biểu mô tuyến ức có tế bào biểu mô hình thoi hayhình bầu dục, nhạt, và hiếm khi đa giác, có mẫu hình phát triểndạng bó, xoáy lốc hoặc dạng u tế bào quanh mạch máu(haemangio-pericytomatous) Hầu hết các trường hợp thiếuvùng hoại tử và có số lượng phân bào thấp và chỉ số Ki-67 thấp

U tuyến ức loại A không điển hình có thể có số lượng phân bàocao hơn và hoại tử khu trú

• Mong muốn: biểu hiện mạnh các dấu ấn biểu mô (ví dụ: p63 /p40) Có ít hoặc không có tế bào T chưa trưởng thành dươngtính TdT trong khắp u

− Như vậy, 2 đặc điểm để phân biệt u tuyến ức loại A với các u tuyến

ức khác là các tế bào hình thoi hay hình bầu dục và sự vắng mặt hayhiện diện tối thiểu các lymphô bào non có TdT(+)22

− Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất: u sợi đơn độc - solitary fibroustumour (cytokeratin-, STAT6 +, CD34 +) và sarcôm hoạt dịch -synovial sarcoma (cytokeratin +/-, SS18-SSX +)15

− Tiên lượng: tỉ lệ sống còn toàn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại A làgần 100% sau 5 năm và 10 năm Nguy cơ tái phát thấp nếu u đượcphẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn Mối liên quan với bệnh nhược cơ không

có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng.15 Sự hiện diện của hoại tử chothấy mối liên quan đáng kể với sự gia tăng giai đoạn và có thể được

sử dụng để dự đoán hành vi xâm lấn.23

(ii) U tuyến ức loại AB (type AB thymoma)

− Định nghĩa: u tuyến ức loại AB là một tăng sinh biểu mô tuyến ức baogồm tỉ lệ thay đổi giữa thành phần tế bào hình thoi nghèo lymphô bào(loại A) và thành phần giàu lymphô bào (giống loại B) với một sốlượng đáng kể tế bào T chưa trưởng thành.18

− Vị trí: trung thất trước (tiền mạch)18

− Lâm sàng: khoảng 18-25% u tuyến ức loại AB có liên quan đến bệnhnhược cơ Ngoài ra, bệnh nhân có thể có bất sản tế bào hồng cầu đơnthuần, triệu chứng liên quan đến tổn thương khối u hay tình cờ pháthiện.18,23,24

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại AB là một trong những loại phổ biến nhất

và chiếm khoảng 25% các trường hợp u tuyến ức trong hầu hết các

nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân là 57 tuổi với một chút ưuthế của giới nữ.18,21

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u tuyến ức với kiểu phát triển phân thùy Thành phầnnghèo lymphô bào, chiếm ưu thế tế bào hình thoi (loại A) vàthành phần giàu lymphô bào (loại B) Tế bào biểu mô tuyến ứchình thoi, hình bầu dục, nhạt, đa giác và sự phong phú của các

tế bào T chưa trưởng thành khu trú hay lan toả Trong các uloại A có mô đệm lymphô bào khu trú trong đó lymphô bàokhó đếm, ≥ 10% diện tích cho thấy sự thâm nhiễm của tế bào

T dương tính với TdT nên được phân loại là u tuyến ức loạiAB

• Mong muốn: nhuộm hoá mô miễn dịch TdT để đánh giá mật

độ tế bào dương tính TdT, để chẩn đoán phân biệt với u tuyến

ức loại A.18

− Tiên lượng: tỉ lệ sống còn toàn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại AB

là khoảng 100% - 80% sau 5 năm và 10 năm.18,23,25

− U tuyến ức loại AB (type AB thymoma) là hỗn hợp của u tuyến ứcloại A và loại B1 hoặc B2 Các thành phần là trộn lẫn hoặc riêng biệt.67% bệnh nhân ở giai đoạn I Masaoka 3 đặc trưng mô học của u tuyến

ức loại AB phân biệt với các dạng u tuyến ức khác là: (1) hỗn hợpthành phần tế bào hình thoi và thành phần giàu lymphô bào, (2) các tếbào biểu mô tuyến ức đồng dạng, hình thoi, hình bầu dục và đa diện,(3) xuất hiện nhiều lymphô bào chưa trưởng thành khu trú hoặc lantỏa.22

(iii) U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma)

− Định nghĩa: U tuyến ức loại B1 là một u biểu mô tuyến ức tập hợp cácđặc điểm kiến trúc tế bào của vỏ tuyến ức bình thường, kèm theo cácvùng biệt hóa tủy.15

− Vị trí: U tuyến ức loại B1 thường khu trú ở trung thất trước Sự xuấthiện lạc chỗ là phổ biến nhất ở cổ, sau đó là phổi, màng phổi, tuyếngiáp và màng tim.15,26

− Lâm sàng: Bệnh nhược cơ là biểu hiện đầu tiên ở 40% bệnh nhân Bấtsản hồng cầu đơn thuần, hội chứng Good hoặc các bệnh tự miễn khácxảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp với bệnh nhược cơ ở 5% bệnh nhân Mộtphần ba số bệnh nhân không có triệu chứng Các đặc điểm hình ảnhcủa u tuyến ức loại B1 trùng lặp với các đặc điểm hình ảnh của cácloại u tuyến ức khác.15,20,24,27

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại B1 chiếm 17% các loại u tuyến ức Đây

là loại u tuyến ức phổ biến nhất ở trẻ em Độ tuổi trung bình là 53 tuổi

và nữ chiếm ưu thế hơn một chút15,17,21,25,27

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: u biểu mô tuyến ức có cấu trúc cơ quan (vỏ tuỷ corticomedullary), với ưu thế vỏ Tế bào biểu mô tuyến ức phântán, không kết cụm, xếp giữa các tế bào lymphô dày đặc Đảotủy là bắt buộc

-• Mong muốn: Nhuộm cytokeratin và / hoặc p40 / p63 để làmnổi bật các tế bào biểu mô phân tán Mảng tế bào T chưa trưởngthành dương tính với TdT xen kẽ với các nốt (vùng tủy) âmtính với TdT.15

− Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất: u tuyến ức loại AB giàu tế bàolymphô: thường giàu biểu mô hơn và cũng chứa thành phần tế bàohình thoi Lymphôm nguyên bào lymphô T: xâm nhập vào cấu trúc vỏ

tủy, vào vách ngăn và mỡ trung thất; tế bào khối u đơn điệu hơn, khôngđiển hình hơn và lớn hơn một chút so với tế bào tuyến ức, và chúng

có nhiều phân bào, thể apoptotic hoặc hoại tử; sự tái sắp xếp đơn dòngcủa các gen TR hầu như xuất hiện một cách nhất quán, trong khi cácloại bất thường khác ít phổ biến hơn Tuyến ức bình thường cho thấycác tiểu thùy riêng biệt được phân định bởi các tế bào mỡ chứ khôngphải là vách ngăn dạng sợi; tuy nhiên, có thể không phân biệt đượctrong các sinh thiết nhỏ.15,28

− Tiên lượng: tỉ lệ sống còn toàn bộ của bệnh nhân u tuyến ức loại B1

là khoảng 100% và 80% sau 5 năm và 10 năm.15,21,25

− U tuyến ức loại B1 (type B1 thymoma) chủ yếu bao gồm các lymphôbào với các tế bào biểu mô rải rác thường không tạo thành cụm hoặcchỉ có hai cụm tế bào biểu mô Thông thường, u tuyến ức loại B1 chứacác đảo tuỷ nhạt màu có hoặc không có các yếu tố giống tiểu thểHassall Trong những vùng biệt hóa tủy, có thể quan sát thấy các tiểuthể Hassall từ dạng kém phát triển đến dạng phát triển đầy đủ 50%bệnh nhân biểu hiện ở giai đoạn I Masaoka.22

Hai đặc điểm đặc trưng của u tuyến ức týp B1 để phân biệt với các loại utuyến ức khác là (1) đặc điểm mô học gần giống tuyến ức bình thường và (2)

sự hiện diện của các vùng biệt hóa tủy.22

(iv) U tuyến ức loại B2 (type 2 thymoma)

− Định nghĩa: U tuyến ức loại B2 là một u biểu mô tuyến ức giàu tế bàolymphô bao gồm các tế bào u đa giác kèm theo nhiều tế bào T chưatrưởng thành Các tế bào u xuất hiện với mật độ cao hơn so với mật độcủa tuyến ức bình thường và u tuyến ức loại B1.15

− Vị trí: trung thất trước.15

− Lâm sàng: Bệnh nhược cơ là biểu hiện đầu tiên ở 50% bệnh nhân Bấtsản hồng cầu đơn thuần, hội chứng Good hoặc các bệnh tự miễn khác

xảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp với bệnh nhược cơ ở <5% bệnh nhân Mộtphần ba số bệnh nhân không có triệu chứng Các đặc điểm hình ảnhcủa u tuyến ức loại B2 trùng lặp với các đặc điểm hình ảnh của cácloại u tuyến ức khác.15,20,24

− Dịch tễ học: u tuyến ức loại B2 chiếm 26-28% các loại u tuyến ức Độtuổi trung bình là 49 tuổi.15,17,24,25

− Tiêu chuẩn chẩn đoán cần thiết và mong muốn15:

• Cần thiết: cấu trúc phân thuỳ Sự phong phú của lymphô bào

Tế bào biểu mô tân sinh đa giác / hình bầu dục có số lượngnhiều hơn ở vỏ tuyến ức bình thường và thường xuất hiện thànhcụm

• Mong muốn: Keratin và / hoặc p40 / p63 làm nổi bật mật độgia tăng của tế bào biểu mô phân tán và / hoặc thành cụm sovới vỏ tuyến ức bình thường.15

− Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất: U tuyến ức loại B1 cho thấy ít

tế bào biểu mô, thiếu các cụm tế bào biểu mô và luôn cho thấy các đảotuỷ dễ thấy Khoảng quanh mạch thường ít nổi bật hơn.15

− Tiên lượng: Tỉ lệ sống còn toàn bộ là 70-100% sau 5 năm và 45-82%sau 10 năm Sự hiện diện của bệnh nhược cơ không ảnh hưởng đếntiên lượng.15,21,27

− U tuyến ức loại B2 (type B2 thymoma) chứa nhiều tế bào biểu mô hơnthường tạo thành các cụm gồm nhiều hơn hai tế bào biểu mô Mặc dùkhông thường gặp, nhưng đảo tuỷ có thể có Ngoài ra, tế bào họckhông điển hình của các tế bào u trong u tuyến ức loại B2 có thể rõràng hơn và thậm chí có thể cho thấy các đặc điểm thoái sản 32%bệnh nhân ở giai đoạn I Masaoka.22

− Đặc điểm khác biệt của u tuyến ức loại B2 so với các u tuyến ức týpkhác là (1) các tế bào biểu mô u đa diện thường đi thành đám, số lượng