giải phẫu ứng dụng phức hợp dây chằng lisfranc

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANHTiếng việt Tiếng anhBàn chân giữa MidfootTổn thương đơn thuần dây chằng Pure ligamentous injury, subtle Lisfranc injuryPhức hợp dây chằng Complex ligamen

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2023

Tác giả

NGUYỄN TRẦN HOÀNG PHÚ

MỤC LỤC

Danh mục hình ảnh i

Danh mục bảng iii

Danh mục biểu đồ iv

Bảng đối chiếu các chữ viết tắt v

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh vi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu khớp Lisfranc 3

1.2 Giải phẫu phức hợp dây chằng Lisfranc 8

1.3 Tổn thương phức hợp dây chằng Lisfranc 11

1.4 Lịch sử nghiên cứu 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Đối tượng nghiên cứu 24

2.4 Các biến số của nghiên cứu 24

2.5 Lưu đồ nghiên cứu 26

2.6 Công cụ và phương pháp đo lường, thu thập số liệu 26

2.7 Phương pháp phân tích dữ liệu 45

2.8 Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm đại thể từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc 49

3.3 Kích thước từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc và sự tương quan giữa giới tính, hai bên chân và chiều dài bàn chân 55

3.4 Sự tương quan kích thước từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc 62

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm đại thể từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc 69

4.3 Kích thước và sự khác biệt từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc 76

4.4 Mối tương quan giữa giới tính, bên chân, chiều dài bàn chân với kích thước từng phần 82

4.5 Mối tương quan giữa kích thước từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc 83

4.6 Điểm mạnh, điểm hạn chế và tính ứng dụng của nghiên cứu 86

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách mẫu nghiên cứu

Phụ lục 3: Quyết định Y Đức

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các xương trong khớp Lisfranc 4

Hình 1.2 Dây chằng mặt lưng 5

Hình 1.3 Dây chằng mặt lòng 8

Hình 1.4 Mặt cắt ngang qua khớp Lisfranc 9

Hình 1.5 Vị trí bám của dây chằng phần lưng 10

Hình 1.6 Biến thể số bó sợi dây chằng Lisfranc 11

Hình 1.7 Cơ chế chấn thương đơn thuần phức hợp dây chằng Lisfranc 13

Hình 1.8 Cơ chế tổn thương gián tiếp khớp Lisfranc 14

Hình 1.9 Vết bầm máu mặt lòng trong tổn thương khớp Lisfranc 15

Hình 1.10 Phim X quang tổn thương khớp Lisfranc 16

Hình 1.11 Phân loại Myerson 18

Hình 1.12 Các bước phẫu thuật kết hợp xương gãy trật khớp Lisfranc 19

Hình 1.13 Hướng đi đường hầm tái tạo dây chằng 20

Hình 1.14 Biến thể điểm bám của dây chằng Lisfranc 23

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 26

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu tích 27

Hình 2.3 Chiều dài bàn chân 28

Hình 2.4 Cấu trúc được bộc lộ sau khi lớp dưới da được vén lên 29

Hình 2.5 Phẫu tích mặt lưng bàn chân sau khi đã vén da, mỡ dưới da và cắt gân 30

Hình 2.6 Vùng phẫu tích sau khi lấy bỏ xương bàn một 31

Hình 2.7 Xương chêm trong và xương bàn hai, sau khi cắt bỏ xương chêm giữa 32

Hình 2.8 Các điểm trên dây chằng phần lưng 33

Hình 2.9 Chiều dài dây chằng phần lưng 34

Hình 2.10 Chiều rộng dây chằng phần lưng tại điểm giữa 35

Hình 2.11 Chiều rộng dây chằng phần lưng trên xương chêm trong 36

Hình 2.12 Chiều rộng dây chằng phần lưng trên xương bàn hai 36

Hình 2.13 Các điểm trên dây chằng phần lòng 37

Hình 2.14 Chiều dài dây chằng phần lòng 38

Hình 2.15 Chiều rộng dây chằng phần lòng 39

Hình 2.16 Các điểm trên dây chằng gian cốt 40

Hình 2.17 Chiều dài dây chằng gian cốt 41

Hình 2.18 Chiều rộng dây chằng gian cốt 42

Hình 2.19 Độ dày dây chằng phần lưng 43

Hình 2.20 Độ dày dây chằng phần lòng 44

Hình 2.21 Độ dày dây chằng gian cốt 45

Hình 3.1 Quan sát dây chằng phần lòng từ mặt lòng 50

Hình 3.2 Hình dạng dây chằng phần lòng 51

Hình 3.3 Dây chằng phần lưng 52

Hình 3.4 Biến thể một bó sợi của DC gian cốt 54

Hình 3.5 Biến thể hai bó sợi của DC gian cốt 55

Hình 4.1 Điểm bám trên xương chêm trong của DC phần lòng, DC gian cốt 71

Hình 4.2 Biến thể ba bó sợi của dây chằng gian cốt 73

Hình 4.3 Điểm bám trên xương bàn hai của DC gian cốt, DC phần lòng 75

Hình 4.4 Hướng đi của dây chằng phần lòng, dây chằng gian cốt 81

Hình 4.5 Hình dạng dây chằng phần lưng 86

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến thu thập của nghiên cứu 24

Bảng 3.1 Kích thước các phần dây chằng 55

Bảng 3.2 So sánh kích thước giữa các phần dây chằng 57

Bảng 3.3 So sánh kích thước các phần dây chằng giữa hai nhóm nam và nữ 58

Bảng 3.4 So sánh kích thước giữa hai bên chân 59

Bảng 3.5 Khảo sát tương quan kích thước từng phần với chiều dài bàn chân 60

Bảng 3.6 Khảo sát tương quan kích thước của dây chằng phần lòng 62

Bảng 3.7 Khảo sát tương quan kích thước của dây chằng gian cốt 62

Bảng 3.8 Khảo sát kích thước tương quan của dây chằng phần lưng 64

Bảng 4.1 Tỉ lệ giới tính các nghiên cứu 68

Bảng 4.2 Độ tuổi giữa các nghiên cứu 69

Bảng 4.3 So sánh kích thước dây chằng phần lòng với các nghiên cứu khác 77

Bảng 4.4 So sánh kích thước dây chằng phần lưng với các nghiên cứu khác 78

Bảng 4.5 So sánh kích thước dây chằng gian cốt với các nghiên cứu khác 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu theo giới 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng bó sợi dây chằng gian cốt 53

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa độ dày DC phần lòng và chiều dài bàn chân 61

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa độ dày DC gian cốt và chiều rộng DC gian cốt 63

Biểu đồ 3.6 Tương quan chiều rộng DC phần lưng trên C1 và chiều dài DC phần lưng 65

Biểu đồ 3.7 Tương quan chiều rộng DC phần lưng trên M2 và chiều dài DC phần lưng 65

Biểu đồ 3.8 Tương quan chiều rộng DC phần lưng trên C1 và chiều rộng DC phần lưng tại điểm giữa 66

Biểu đồ 3.9 Tương quan chiều rộng DC phần lưng trên M2 và chiều rộng DC phần lưng tại điểm giữa 66

Biểu đồ 3.10 Tương quan chiều rộng DC phần lưng trên C1 và chiều rộng DC phần lưng trên M2 67

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tiếng việt

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Tiếng việt Tiếng anh

Bàn chân giữa Midfoot

Tổn thương đơn thuần dây chằng Pure ligamentous injury, subtle Lisfranc injuryPhức hợp dây chằng Complex ligaments

Dây chằng mặt lưng Dorsal ligament

Dây chằng mặt lòng Plantar ligament

Dây chằng gian cốt Interosseous ligament

Xương chêm trong Medial cuneiform (first cuneiform, C1)

Xương chêm giữa Intermediate cuneiform (second cuneiform, C2)Xương chêm ngoài Lateral cuneiform (third cuneiform, C3)

Xương bàn hai Second metatarsal (M2)

Xương bàn một First metatarsal (M1)

Xương bàn ba Third metatarsal (M3)

Xương bàn bốn Fourth metatarsal (M4)

Xương bàn năm Fifth metatarsal (M5)

Xương hộp Cuboid bone (Cu)

Dây chằng trung tâm Central ligament

Dây chằng phía trong gian đốt Medial interosseous ligament

Dây chằng phía ngoài hướng dọc Lateral longitudinal ligament

Màng hoạt dịch Synovial membrane

Kết cấu giống đỉnh vòm Keystone-like configurationLực tải trọng tối đa Ultimate load

Tổn thương khớp Lisfranc Lisfranc injury

Nghiệm pháp dương cầm Piano key test

Vít bắt qua khớp Trans-articular screw

Mặt lòng xương chêm trong pC1

Mặt lòng xương bàn hai pM2

Dạng hình quạt Fan shape

Dạng hình tam giác Triangular shape

Dạng hình thang Trapezoid shape

MỞ ĐẦU

Khớp Lisfranc là khớp thuộc bàn chân giữa, bao gồm khớp giữa ba xương chêmvới ba xương bàn một, hai, ba, xương bàn bốn-năm với xương hộp.1 Đánh giá ướctính có 1 trường hợp tổn thương khớp Lisfranc trên 5500 bệnh nhân ở Mỹ và chiếm

tỉ lệ 0,2% trong tất cả các chấn thương, nam giới có nguy cơ bị gấp 4 lần nữ.2 Tổnthương khớp Lisfranc nếu không được điều trị sẽ để lại di chứng nặng nề như mấtvòm bàn chân và thoái hóa khớp.3

Trong các trường hợp gãy trật khớp Lisfranc, việc điều trị phẫu thuật kết hợpxương bên trong hoặc hàn khớp khi gãy nát nhiều mảnh thì không còn bàn cãi.2 Tuynhiên với tổn thương dây chằng đơn thuần, các phương pháp điều trị vẫn chưa thốngnhất, đặc biệt là với bệnh nhân trẻ Thống kê cho thấy các tổn thương dây chằngLisfranc đơn thuần thường được chẩn đoán muộn và càng xảy ra thường xuyên hơnvới các bệnh nhân là vận động viên.4 Đã có những nghiên cứu tái tạo dây chằng chotổn thương đơn thuần dây chằng Lisfranc.5-8 Lợi điểm của những phương pháp này

là cố định ít cứng nhắn hơn hàn khớp thì đầu, tái tạo đúng về cấu trúc giải phẫu củakhớp Lisfranc và hạn chế những biến chứng do kết hợp xương bằng vít gây ra Trướckia, mục tiêu này rất khó thực hiện vì hiểu biết hạn chế về giải phẫu và cơ sinh họccủa dây chằng do đặc điểm phức tạp, mỗi thành phần này lại có đặc điểm giải phẫu

và cơ sinh học khác nhau Ngoài ra, việc bắt vít kết hợp xương bên trong nếu bắt vào

vị trị điểm bám của dây chằng có thể gây tổn thương dây chằng Việc nắm vững giảiphẫu của phức hợp dây chằng Lisfranc với các mốc giải phẫu liên quan là rất quantrọng

Trong những năm gần đây, đã có một số công trình nghiên cứu trên thế giớinghiên cứu về giải phẫu của cấu trúc này giúp cho việc chẩn đoán và điều trị tổnthương khớp Lisfranc được tốt hơn Tuy nhiên, ngoài việc hằng định cấu trúc ba thànhphần của phức hợp dây chằng Lisfranc thì đặc điểm giải phẫu riêng của từng thànhphần rất khác nhau giữa các tác giả Sự ưu thế về kích thước của ba thành phần trong

phức hợp cũng khác nhau trong các nghiên cứu.9,10 Nắm vững cấu trúc giải phẫu củadây chằng sẽ giúp phẫu thuật viên chọn lựa đường hầm phù hợp để tái tạo và cungcấp thêm các thông số cho nghiên cứu về cơ sinh học, ứng dụng về sau Ngoài ra,kích thước và cấu tạo của dây chằng có thể khác nhau giữa các chủng tộc, dẫn đếnvẫn chưa thống nhất nên ưu tiên táo tạo phần nào trong phức hợp dây chằngLisfranc.6,8,11

Cho đến nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát cụ thể về đặc điểmcấu trúc giải phẫu của dây chằng này Do đó, để trả lời cho câu hỏi: “Đặc điểm giảiphẫu phức hợp dây chằng Lisfranc trên người Việt Nam như thế nào?”, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu “Giải phẫu ứng dụng phức hợp dây chằng Lisfranc”

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu đại thể và cấu tạo từng phần của phức hợp dây chằngLisfranc

2 Khảo sát kích thước của từng phần trong phức hợp dây chằng Lisfranc và cácmối tương quan

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp Lisfranc

1.1.1 Xương

Khớp Lisfranc là một thuật ngữ được dùng để tôn vinh bác sĩ phẫu thuật ngườiPháp dưới trướng Napoleon Bonaparte, Jaccques Lisfranc (1790-1847) Ông là ngườiđầu tiên mô tả phẫu thuật đoạn chi qua khớp này cho các binh sĩ bị hoại tử bàn chântrên chiến trường Khớp Lisfranc là khớp giữa ba xương bàn một, hai, ba với ba xươngchêm trong, giữa và ngoài cùng với khớp giữa xương bàn bốn, năm và xương hộp.Xương chêm trong là xương chêm lớn nhất, nằm phía trong của bàn chân.Xương nằm phía trước xương ghe, phía sau nền xương bàn một Xương khớp với bốnxương gồm: xương chêm giữa, xương ghe, xương bàn một và hai Cơ chày trước và

cơ mác dài tới bám tận tại xương chêm trong

Xương chêm giữa nằm giữa xương chêm trong và ngoài Có mặt khớp với cácxương chêm trong, ngoài, xương ghe và xương bàn hai

Xương chêm ngoài nằm ngoài nhất trong ba xương chêm, có nền nằm trên nhấthướng ra mặt lưng của bàn chân Xương chêm ngoài có kích thước nhỏ hơn xươngchêm trong, nhưng lớn hơn xương chêm giữa Xương có mặt khớp phía ngoài vớixương hộp, phía trong với xương chêm giữa, phía trước với xương bàn ba Một phầnbám tận của cơ chày sau bám tại xương chêm ngoài Ngoài ra, cơ gấp ngón cái ngắn

có nguyên ủy từ xương chêm ngoài

Xương hộp có dạng hình hộp không đều, nằm giữa xương gót và xương bànchân bốn, năm và có sáu mặt Mặt sau hình vuông khớp với xương gót Mặt trướcchia làm hai mặt khớp trong và ngoài để khớp với hai xương bàn chân bốn, năm Mặtdưới rãnh có rãnh gân cơ mác dài, phía sau có lồi củ xương hộp Mặt trên nằm ngaydưới da Mặt ngoài nhỏ và hẹp Mặt trong có diện khớp với xương chêm ngoài vàxương ghe

Xương đốt bàn chân gồm năm xương Mỗi xương có nền, thân và chỏm Xươngbàn một và năm có lồi củ ở nền.

Hình 1.1 Các xương trong khớp Lisfranc

“Nguồn: Netter, 2006”12

1.1.2 Hệ thống các dây chằng

Có rất nhiều dây chằng nối các xương trong khớp lại với nhau Một vài dâychằng chỉ là sự dày lên của bao khớp, số khác có cấu trúc rõ ràng Đặc điểm chungcủa những dây chằng này là sự thay đổi đa dạng về đường đi, số bó sợi và điểm bám

Do đó trong nghiên cứu của de Palma13 gọi các dây chằng trong khớp Lisfranc là cácphức hợp dây chằng Dựa vào vị trí có thể chia ra làm ba hệ thống dây chằng: dâychằng mặt lưng, mặt lòng và dây chằng gian cốt

- Hệ thống dây chằng mặt lưng: có hình dạng ngắn hẹp và phẳng với biến thểdây chằng từ sáu tới tám.13 Chúng nằm trên mặt lưng của bàn chân và nối hàng xươngcổ-bàn chân theo hướng dọc, ngang hoặc chéo Hai dây chằng nằm ngang nối xươngchêm trong-xương chêm giữa và xương chêm giữa-xương chêm ngoài, và một dâychằng nằm chéo nối xương chêm ngoài-xương hộp Các dây chằng phần lưng nốigiữa xương bàn hai tới xương bàn năm, tuy nhiên giữa xương bàn một và xương bànhai không có sự hiện diện của dây chằng mặt lưng.

Hình 1.2 Dây chằng mặt lưng

“Nguồn: Won, 2019”14

- Hệ thống dây chằng gian cốt có ba dây chằng hiện diện rõ ràng, được gọi theo

vị trí là dây chằng phía trong, dây chằng trung tâm và dây chằng phía ngoài:

• Dây chằng phía trong là dây chằng nổi bật nhất, nằm giữa xương chêm

trong và xương bàn hai, có hướng đi chéo từ mặt ngoài xương chêm trongtới mặt trong xương bàn hai Theo tác giả de Palma13 gọi đây là dâychằng Lisfranc

• Dây chằng trung tâm có hướng đi giữa diện khớp xương chêm

giữa-xương chêm ngoài hướng ra trước ở bờ ngoài giữa-xương bàn hai, hoặc bám

ở cả xương bàn hai và xương bàn ba Sự hiện diện của chúng và số bósợi cũng thay đổi trong số hai mươi chân phẫu tích của de Palma.13 Tácgiả ghi nhận tỉ lệ 14/20 mẫu có dây chằng trung tâm, trong đó có batrường hợp có hai bó sợi riêng biệt nối xương chêm giữa-xương bàn hai,xương chêm ngoài-xương bàn ba

• Dây chằng phía ngoài có hướng dọc đi từ mặt ngoài xương chêm ngoài

đến mặt ngoài xương bàn ba

• Ngoài ra còn có các dây chằng gian cốt bám giữa các xương chêm, xươngchêm ngoài và xương hộp, và giữa các xương bàn hai đến xương bànnăm

- Hệ thống dây chằng mặt lòng: có hướng ngang hoặc hướng dọc tùy theo điểmbám của xương, chúng khác biệt về số lượng bó sợi và cách sắp xếp Theo mô tả của

de Palma,13 có tổng cộng năm dây chằng nằm ở mặt lòng, các dây chằng nằm phíatrong chắc hơn dây chằng phía ngoài Bao gồm:

• Dây chằng đầu tiên là dây chằng nối xương chêm trong-xương bàn một,

có hướng dọc và có các bó sợi liên tiếp với các bó sợi dây chằng mặtlòng đi từ xương ghe tới xương chêm trong

• Dây chằng thứ hai có hướng đi chéo và khỏe nhất trong các dây chằngmặt lòng, nó có các bó sợi đi từ mặt dưới ngoài của xương chêm trongtách thành hai bó Bó nằm sâu hơn, dày hơn đến bám tại xương bàn hai,

bó nằm nông hơn, mỏng hơn đến bám tại nền xương bàn ba Sappey và

Chiarugi13 nhận định dây chằng này đóng vai trò chính trong giữ vữngvòm khớp bàn ngón chân Không có dây chằng mặt lòng bám giữa xươngchêm giữa và xương bàn hai.

• Dây chằng thứ ba không hiện diện ở một số cá thể, chúng bám từ mặtdưới trong xương chêm ngoài tới xương bàn ba, xương bàn bốn hoặcbám vào cả hai

• Dây chằng thứ tư và thứ năm cũng có thể không hiện diện, theo dePalma13 ông ghi nhận không có sự hiện diện của các phần dây chằng này

ở bảy trường hợp (trong số hai mươi chân phẫu tích) Chúng có hướngdọc từ mặt trước khớp xương hộp tới phía sau mặt khớp nền của xươngbàn bốn và xương bàn năm

• Ngoài ra ở mặt lòng còn có các dây chằng giữa các xương cổ chân hoặccác xương bàn chân, vốn khỏe hơn các dây chằng ở mặt lưng, chúng baogồm các dây chằng nối xương chêm trong và xương chêm ngoài, xươngchêm ngoài với xương hộp Các dây chằng ở xương bàn còn có các bósợi nối giữa xương bàn hai-ba, xương bàn ba-bốn và xương bàn bốn-năm

Hình 1.3 Dây chằng mặt lòng

“Nguồn: Won, 2019”14

1.2 Giải phẫu phức hợp dây chằng Lisfranc

Phức hợp dây chằng Lisfranc nối xương chêm trong và nền xương bàn hai, đóngvai trò chủ chốt trong việc giữ vừng khớp Lisfranc.15

Phức hợp dây chằng Lisfranc có ba thành phần: dây chằng phần lòng, dây chằnggian cốt (hay còn gọi là dây chằng Lisfranc) và dây chằng phần lưng.11,13,16-18 Mặc dù

có sự hằng định về sự hiện diện của ba thành phần này nhưng chúng khác nhau về vịtrí, số bó sợi, vị trí bám và hướng đi của dây chằng

Hình 1.4 Mặt cắt ngang qua khớp Lisfranc

“Nguồn: Siddiqui, 2014”15

1.2.1 Phần lòng

Phần lòng có hai bó sợi nông và sâu Bó sợi nông có thể bám ở xương bàn haihoặc xương bàn ba, trong khi bó sợi sâu chỉ bám ở xương bàn hai.19 Số biến thể bósợi được mô tả khác nhau trong các nghiên cứu Tác giả Johnson18 mô tả chỉ có một

bó sợi bám từ xương bàn hai tới xương chêm trong Tác giả Hirano11 và Panchbhavi16

mô tả có hai bó sợi bám từ xương chêm trong đến xương bàn hai, xương bàn ba Tácgiả Won mô tả có 82% dạng hai bó sợi nông sâu, còn lại là 18% dạng một bó sợi(10% bám ở xương chêm trong tới xương bàn hai và xương bàn ba, 8% bám ở xươngchêm trong tới xương bàn hai)

Tải trọng giới hạn của dây chằng phần lòng là 305 ± 38 (N).20

1.2.2 Phần lưng

Phần lưng có vị trí bám đi từ nền mặt lưng xương bàn hai đến mặt lưng xươngchêm trong.11,14,16,18 Dây chằng phần lưng mỏng hơn hai dây chằng còn lại vì bám sátmặt lưng của khớp xương chêm trong-xương bàn hai Hướng đi dây chằng vuông gócvới khớp xương chêm trong-xương bàn hai.

Tác giả Solan20 nhận định dây chằng phần lưng là dây chằng yếu nhất trongphức hợp dây chằng Lisfranc, và chấn thương dây chằng này có thể điều trị bảo tồn.Tuy nhiên Hirano11 khẳng định dây chằng phần lưng cũng đóng vai trò quan trọngtrong giữ vững khớp xương chêm trong-xương bàn hai và cần được tái tạo trong chấnthương phức hợp dây chằng Lisfranc

Tải trọng giới hạn của dây chằng phần lưng là 170 ± 33 (N).20

Hình 1.5 Vị trí bám của dây chằng phần lưng

“Nguồn: Hirano, 2019”11

1.2.3 Dây chằng gian cốt

Dây chằng gian cốt (hay còn gọi là dây chằng Lisfranc) có độ dày lớn nhất trong

ba thành phần dây chằng phức hợp khớp Lisfranc.16 Dây chằng bám từ mặt ngoàixương chêm trong tới mặt trong xương bàn hai Số bó sợi của dây chằng cũng khácnhau giữa các nghiên cứu Panchbhavi16 mô tả dây chằng có từ một tới hai bó sợi,trong khi Hirano11 mô tả dây chằng có từ một tới bốn bó sợi Solan20 nghiên cứu về

cơ sinh học của dây chằng, ghi nhận dây chằng Lisfranc mạnh hơn và cứng hơn dâychằng phần lòng Tải trọng giới hạn của dây chằng là 449 ± 58 (N).20

Hình 1.6 Biến thể số bó sợi dây chằng Lisfranc

“Nguồn: Panchbhavi, 2013”16

1.3 Tổn thương phức hợp dây chằng Lisfranc

Thuật ngữ “Tổn thương khớp Lisfranc” được định nghĩa là tình trạng trật ít nhấtmột khớp giữa xương bàn ngón với xương chêm hoặc xương hộp.8 Trong phân loạimới, tổn thương khớp Lisfranc có thể là tổn thương đơn thuần dây chằng hoặc tổnthương xương hoặc khớp (gãy trật khớp Lisfranc) Tổn thương đơn thuần dây chằng

dễ bị bỏ sót, và nếu không được điều trị thích hợp sẽ ảnh hưởng chức năng bàn châncủa bệnh nhân.21 Tỉ lệ chẩn đoán bỏ sót hoặc chẩn đoán trễ tổn thương từ 13% đến

24%, thường gặp hơn cả là tổn thương đơn thuần dây chằng (19%), do hình ảnh họckhông rõ ràng nên chẩn đoán khó khăn.

1.3.1 Đặc điểm bệnh học của tổn thương khớp Lisfranc

Khối xương bàn chân giữa trở nên ít di động hơn do quá trình tiến hóa từ cấutrúc dạng giống bàn tay ở sinh vật đi bằng bốn chân tới sinh vật đi bằng hai chân.Khối xương bàn chân giữa tạo cấu trúc dạng vòm cứng bảo vệ cho mạch máu, thầnkinh gân cơ đi qua.22 Khớp giữa xương bàn hai và xương chêm giữa lõm vào so vớicác khớp giữa xương bàn-cổ chân khác, đóng vai trò như một lỗ mộng chống lại lựcđẩy ra ngoài hoặc vào trong trên khớp Lisfranc Cấu trúc dạng hình thang của nềnxương bàn ngón chân khớp với ba xương chêm, đặc biệt là xương bàn hai đóng vaitrò chính trong giữ vững khớp theo mặt phẳng đứng ngang Những cấu trúc này chủyếu dựa vào khớp giữa các xương cổ-bàn chân, chỉ cần một sự di lệch nhỏ cũng ảnhhưởng tới mặt khớp đáng kể Trật ra mặt lưng hoặc ra ngoài của xương bàn hai từmột đến hai milimet ảnh hưởng tới mặt khớp khối xương bàn chân giữa từ 13.1% đến25.3%.22

Mặc dù những dây chằng và bao khớp cùng đóng góp giữ vững hệ thống baokhớp này, tổn thương đơn thuần dây chằng Lisfranc cũng gây ra mất vững khớpLisfranc.23 Quan sát tổn thương dây chằng trên hình ảnh học sẽ càng rõ hơn nếu cótổn thương càng nhiều dây chằng trong phức hợp dây chằng Lisfranc.24 Dây chằngphần lưng yếu hơn dây chằng phần lòng, nên dễ dàng có sự trật ra mặt lưng của xươngbàn chân so với hàng xương cổ chân.20

Khớp xương chêm trong-bàn ngón một được giữ vững hơn nhờ gân cơ mác dài

và gân cơ chày trước Một cách gián tiếp, cân cơ gan chân và nhóm cơ nội tại của bànchân cũng giúp giữ vững khớp cổ-bàn chân Trong khi khớp giữa ba xương chêm và

ba xương bàn một, hai, ba cố định bàn chân giữa trong tư thế đứng thẳng và chốnglại lực đẩy về phía trước; khớp giữa xương bàn bốn, năm và xương hộp lại di độnghơn để điều tiết dáng đi

Nhánh gian khớp bàn chân đầu tiên của động mạch mu chân đi từ mặt lưng tớimặt lòng gần khớp xương bàn hai-xương chêm giữa Nhánh này rất dễ tổn thươngtrong gãy trật khớp Lisfranc, và thường là nguyên nhân khởi điểm gây nên chèn épkhoang Tương tự, việc tổn thương nhánh mạch máu này gây nên triệu chứng kinhđiển vết bầm máu mặt lòng Dây thần kinh mác sâu đi ngay bên ngoài động mạch này

và cũng dễ bị tổn thương trong gãy trật khớp Lisfranc

Gallagher25 nghiên cứu bệnh chứng trên nhóm bệnh nhân bị tổn thương đơnthuần dây chằng Lisfranc đã nhận định những nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ chiều dàixương bàn hai-chiều dài bàn chân nhỏ hơn đáng kể so với nhóm chứng

1.3.2 Cơ chế chấn thương

Chấn thương khớp Lisfranc xảy ra với cơ chế đa dạng, với hình thái tổn thươngkhác nhau từ gãy, gãy trật hoặc trật với tổn thương đơn thuần dây chằng; với tổnthương phần mềm từ bầm tím nhẹ đến tổn thương lột găng trong gãy hở Thôngthường cơ chế năng lượng được chia ra làm cơ chế năng lượng thấp và cao

Cơ chế chấn thương năng lượng cao có thể do tai nạn giao thông, té từ trên caohoặc chấn thương gián tiếp với lực tác động theo trục dọc của chân với bàn chân gấplòng Cơ chế chấn thương năng lượng cao thường dễ chẩn đoán

Hình 1.7 Cơ chế chấn thương đơn thuần phức hợp dây chằng Lisfranc

“Nguồn: Nery, 2012”7

Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường là do lực xoắn vặn ở bàn chân giữa.

Đã từng được Lisfranc mô tả với lực xoắn làm dạng bàn chân trong lúc bàn chân gấplòng gặp ở các kỵ binh trong quân đội Pháp Với lực tác động bàn chân xoay ngoài,dây chằng phần lòng không bị tổn thương và dây chằng phần lưng bị đứt rồi đến dâychằng Lisfranc Ngược lại với lực tác động làm bàn chân xoay trong, dây chằng phầnlưng bảo tồn, dây chằng phần lòng bị đứt rồi đến dây chằng Lisfranc (hình 1.7).7

Hình 1.8 Cơ chế tổn thương gián tiếp khớp Lisfranc

“Nguồn: Moracia, 2019”4

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Tương tự với cơ chế tổn thương, triệu chứng của tổn thương khớp Lisfranc cóthể thay đổi rất khác nhau

Đối với cơ chế năng lượng cao, triệu chứng thường gặp là sưng, đau biến dạng

và không thể chống chân Ngoài ra tổn thương phần mềm và thần kinh thường xảy ra

vì cơ chế năng lượng cao Động mạch mu chân thường khó bắt do tình trạng sưng nềhoặc bị dập, rách; lúc đó siêu âm Doppler rất cần thiết để đánh giá tình trạng tưới máucủa bàn chân Vết bầm máu mặt lòng thường do đứt dây chằng Lisfranc hoặc tổnthương nhánh gian khớp bàn chân đầu tiên của động mạch mu chân Khám vận độngcảm giác cũng cần được thực hiện Các biểu hiện nghi ngờ chèn ép khoang, gãy trật

hở hoặc tổn thương mạch máu là những chỉ định cần phẫu thuật cấp cứu

Hình 1.9 Vết bầm máu mặt lòng trong tổn thương khớp Lisfranc

“Nguồn: Moracia, 2019”4

Chụp X quang thường giúp xác định chẩn đoán ban đầu Phim X quang thẳngcho thấy khớp giữa nền xương bàn một và hai dãn rộng (lớn hơn 2 mm) Ngoài racòn có thể có hình ảnh X quang bong điểm bám dây chằng Lisfranc, hay còn gọi là

“fleck sign” Phim tư thế chếch 30 độ cho thấy sự mất liên tục giữa bờ trong xươngbàn bốn và bờ trong của xương hộp Phim nghiêng cho hình ảnh trật ra mặt lưng củanhững xương bàn ngón chân so với xương chêm

Hình 1.10 Phim X quang tổn thương khớp Lisfranc

“Nguồn: Moracia, 2019”4

Việc chẩn đoán chấn thương khớp Lisfranc với cơ chế năng lượng thấp thườngrất khó vì bệnh nhân vẫn có thể đi lại được sau chấn thương Hỏi bệnh sử, cơ chếchấn thương và thăm khám kỹ lưỡng giúp chẩn đoán chính xác Bệnh nhân có thể cóvết bầm tím, sưng nề ở mặt lòng bàn chân Thực hiện động tác lật trong-ngoài thụđộng sẽ làm tăng cảm giác đau, ấn từng khớp riêng biệt sẽ gây đau khi có chấn thương.Bệnh nhân không thể đứng tư thế nhón gót ở một hoặc cả hai chân Thực hiện nghiệmpháp dương cầm: di chuyển chỏm của xương bàn trong khi giữ vững bàn chân giữagiúp chẩn đoán vị trí khớp bàn chân tổn thương X quang tư thế đứng hoặc stress test

sẽ giúp chẩn đoán các trường hợp này

MRI và CTscan giúp ích cho chẩn đoán tổn thương dây chằng hoặc gãy di lệchnhỏ hơn 2 mm khi các phương tiện khác không chẩn đoán được.22

1.3.4 Phân độ tổn thương khớp Lisfranc

Phân loại Myerson cải biên từ Hardcastle26 chia ra làm ba loại như sau:

- Loại A: trật hoàn toàn giữa các xương bàn chân với các xương chêm, xươnghộp

- Loại B: trật một phần, được chia ra làm B1: tổn thương trật vào trong củaxương bàn một và B2: tổn thương trật ra ngoài của xương bàn hai-ba hoặcxương bàn bốn-năm

- Loại C: trật theo hướng phân kì, cũng được chia làm C1: một phần và C2:hoàn toàn

Tác giả Kuo27 nhận định rằng các đặc điểm tổn thương khớp Lisfranc có thểđóng vai trò như là yếu tố tiên lượng Dựa vào các đặc điểm tổn thương đó để đưa rahướng điều trị phù hợp Tác giả Ly28 ủng hộ quan điểm cần có cách điều trị khác đốivới tổn thương đơn thuần dây chằng Lisfranc Vẫn còn những tranh cãi về điều trị đốivới các trường hợp mất vững chỉ thấy được trên hình ảnh Stress test hoặc trên MRIkhi hình X quang thông thường không thấy được

Hình 1.11 Phân loại Myerson

“Nguồn: Myerson, 1986”26

1.3.5 Điều trị

Điều trị bảo tồn áp dụng với các trường hợp di lệch không được lớn hơn 1 mm.Bệnh nhân sẽ được mang bột ống không chống chân trong sáu tuần Nếu sau sáu tuầnbệnh nhân vẫn còn đau bệnh nhân sẽ được mang nẹp vải cẳng bàn chân thêm vài tuầnnữa

Điều trị phẫu thuật kinh điển gãy trật khớp Lisfranc gồm kết hợp xương bêntrong hoặc hàn khớp với gãy trật nát nhiều mảnh Với tổn thương dây chằng đơnthuần có nhiều phương pháp điều trị: Tightrope, kết hợp xương nẹp vít, hàn khớphoặc tái tạo dây chằng.28

Hình 1.12 Các bước phẫu thuật kết hợp xương gãy trật khớp Lisfranc

“Nguồn: Skeletal Trauma, 2019”22Tuy nhiên với bệnh nhân trẻ, nhu cầu vận động cao được phẫu thuật tái tạo phứchợp dây chằng Lisfranc cho kết quả tốt.5,6,8,29 Mặc dù khớp Lisfranc là khớp cứng,tuy nhiên khớp này vẫn có khả năng gấp lòng và gấp lưng nhẹ, do đó đóng vai trònhư một tấm hấp thụ chấn động.11

Đã có những nghiên cứu tái tạo dây chằng cho tổn thương đơn thuần dây chằngLisfranc Lợi điểm của những phương pháp này là cố định ít cứng nhắn hơn hàn khớpthì đầu, tái tạo đúng về cấu trúc giải phẫu của khớp Lisfranc, ít bộc lộ khớp cổ bànchân và hạn chế những biến chứng do kết hợp xương bằng vít gây ra

Zwipp29 sử dụng một nửa hoặc toàn bộ gân cơ duỗi ngón cái dài để tái tạo.Đường hầm tái tạo hình chữ V bắt đầu từ xương chêm trong đến nền xương bàn hai

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 28.6 (thực hiện trên bốn bệnh nhân), thời gian

theo dõi là mười năm Bệnh nhân trẻ nhất (15 tuổi tính từ thời điểm phẫu thuật) kếtquả theo dõi mười năm cho kết quả tốt, bệnh nhân có thể tham dự kì thi Olympics thểdục dụng cụ vào năm 2005, 2008.29

Hình 1.13 Hướng đi đường hầm tái tạo dây chằng

“Nguồn: Zwipp, 2014”29Tác giả Nery7 sử dụng gân cơ duỗi ngón ba bàn chân để tái tạo Tác giả sử dụng

ba đường hầm để điều trị hai mươi bệnh nhân tổn thương đơn thuần phức hợp dâychằng Lisfranc Quan sát trong 8 năm có 85% bệnh nhân có kết quả tốt và khẳng địnhtái tạo dây chằng là phương pháp thay thế khả thi với phẫu thuật cổ điển

Tác giả Hirano5 tái tạo phức hợp dây chằng Lisfranc bằng gân cơ thon, ở mộtbệnh nhân gãy trật Lisfranc type B2 Tác giả tái tạo dây chằng phần lưng và gian cốt.Tác giả Miyamoto6 điều trị trên năm bệnh nhân chấn thương đơn thuần dâychằng mạn tính Tác giả sử dụng gân cơ thon, một đường hầm tái tạo dây chằng phần

lưng và gian cốt Kĩ thuật của Miyamoto áp dụng đặc biệt trên nhóm bệnh nhân chấnthương đơn thuần dây chằng mạn tính.

Tác giả De los Santos8 điều trị trên ba bệnh nhân chấn thương đơn thuần dâychằng mạn tính (thời điểm bị chấn thương lần lượt là 2, 3, 4.5 tháng), chưa có dấuhiệu thoái hóa khớp trên hình ảnh học Sử dụng gân cơ thon, đường hầm tái tạo từxương chêm trong tới xương bàn hai và bó sợi tái tạo gồm cả bốn bó: một dây chằngphần lưng, một dây chằng trung gian và hai bó dây chằng phần lòng Cả ba bệnh nhânđều cho kết quả tốt Đây là báo cáo duy nhất tái tạo dây chằng phần lòng

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu phức hợp dây chằng Lisfranc sẽ giúp phẫu thuậtviên hoàn thiện kỹ thuật để xuyên đinh, bắt vít cố định trên màn hình tăng sáng đồngthời phục hồi chính xác giải phẫu cũng như xác định mảnh ghép và vị trí đặt mảnhghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng

Sự hiểu biết về giải phẫu của phức hợp dây chằng Lisfranc rất quan trọng trongviệc phục hồi toàn vẹn chức năng của khớp Lisfranc, quyết định sự thành công củađiều trị dù phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật mổ nào

1.4 Lịch sử nghiên cứu

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Vào năm 1997, tác giả Palma13 nghiên cứu giải phẫu khớp Lisfranc, đã sử dụngthuật ngữ phức hợp dây chằng vì tính phức tạp về số bó sợi, đường đi, điểm bám Tácgiả đã phân chia các dây chằng làm ba phần: dây chằng phần lưng, gian cốt và dâychằng phần lòng dựa vào vị trí bám của chúng

Vào năm 2001, tác giả Kura10 nghiên cứu về giải phẫu chi tiết và cơ sinh họccủa dây chằng Tác giả tiến hành đo đạc hai dây chằng phần lưng và phần lòng (theođịnh nghĩa tác giả gọi đây là dây chằng Lisfranc) về chiều dài dây chằng bằng khoảngcách ngắn nhất, chiều rộng và độ dày được đo ở vị trí hẹp nhất Tác giả dựng mô hìnhchịu lực của các phần dây chằng được phẫu tích và ghi nhận diện tích điểm bám Kếtquả chiều rộng dây chằng Lisfranc là 12.5 ± 2.8 mm, chiều dài là 3.7 ± 0.8 mm, độdày là 5.4 ± 1.4 mm, diện tích điểm bám là 68.8 ± 26 𝑚𝑚2 Kết quả chiều rộng dây

chằng phần lưng là 11.5 ± 1.4 mm, chiều dài là 3.5 ± 1.1 mm, độ dày là 2.4 ± 0.8 mm,diện tích điểm bám là 28.2 ± 8.8 𝑚𝑚2 Mô hình chịu lực của các phần dây chằngcũng khác nhau Tác giả nhận định mặc dù dây chằng phần lưng nhỏ hơn dây chằngphần lòng, tuy nhiên nó đóng vai trò giữ vững khớp cổ bàn chân khi chịu lực.

Vào năm 2008, tác giả Johnson18 nghiên cứu về giải phẫu dây chằng cả ba thànhphần Tác giả đo lần lượt chiều cao, chiều rộng và độ dày ở điểm bám dây chằng ởxương bàn hai và diện tích điểm bám ở xương bàn hai của từng phần dây chằng Kếtquả ghi nhận dây chằng Lisfranc có độ dày lớn nhất 7.68 ± 1.25 mm và diện tích diệnbám lớn nhất 74.8 ± 17.5 𝑚𝑚2, tiếp theo là dây chằng phần lòng có độ dày 3.25 ±0.97 mm, dây chằng phần lưng với độ dày nhỏ nhất 2.62 ± 0.58 mm Tác giả kết luậndựa vào sự tương quan giữa diện tích điểm bám và sức mạnh dây chằng thì dây chằngLisfranc là dây chằng khỏe nhất trong phức hợp

Vào năm 2013, tác giả Panchbhavi16 nghiên cứu giải phẫu và diện tích điểmbám dây chằng trung gian và dây chằng phần lòng Tác giả mô tả đường đi, số bó sợi

và điểm bám dây chằng phần lòng và trung gian bằng kính lúp (4x), diện tích điểmbám bằng thước đo và máy dựng hình 3D Kết quả dây chằng Lisfranc có dạng hai

bó sợi chiếm 27%, một bó sợi chiếm 73% Diện tích điểm bám dây chằng Lisfranctrên xương bàn hai là 135 𝑚𝑚2, xương chêm trong là 140 𝑚𝑚2 Dây chằng phầnlòng có dạng hai bó sợi bám từ xương chêm trong tới xương bàn hai, xương bàn ba.Diện tích điểm bám xương chêm trong là 64 𝑚𝑚2, xương bàn hai là 63 𝑚𝑚2, xươngbàn ba là 26 𝑚𝑚2

Hình 1.14 Biến thể điểm bám của dây chằng Lisfranc

“Nguồn: Panchbhavi, 2013”16Vào năm 2014, tác giả Hirano11 nghiên cứu giải phẫu của cả ba thành phần dâychằng Tác giả mô tả hình thái của cả ba thành phần dây chằng Dây chằng phần lưngtác giả đo chiều dài, chiều rộng ở ba điểm (điểm bám xương bàn hai, xương chêmtrong và điểm giữa dây chằng) và độ dày ở điểm giữa Dây chằng Lisfranc đo chiềudài và diện tích điểm bám ở xương chêm trong, xương bàn hai Kết quả chiều dài dâychằng Lisfranc là 8.4 ± 1.9 mm, có từ một tới bốn bó sợi (trung bình hai bó sợi), diệntích điểm bám là 88 𝑚𝑚2 Vị trí lí tưởng để đặt đường hầm gần với điểm bám dâychằng là ở trung tâm xương chêm trong, cách mặt khớp xương chêm trong-xươngbàn một 8.6 mm và trên xương bàn hai cách mặt khớp xương bàn hai-xương chêmgiữa 5.9 mm Hướng đi đường hầm nằm ngang mặt lòng, đi từ mặt trong xương chêmtrong tới xương bàn hai, tái tạo mặt lưng của xương chêm trong-xương bàn hai.Nghiên cứu này đã chỉ ra những khía cạnh quan trọng về mặt giải phẫu và sinh học,phục vụ cho phẫu thuật tái tạo dây chằng

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào báo cáo về đặc điểm giải phẫu có tính ứng dụngcủa phức hợp dây chằng Lisfranc trên người Việt Nam

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 4/2023 đến tháng 7/2023

Địa điểm: Bộ môn giải phẫu Đại học Y dược TP.HCM

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bàn chân của xác tươi và xác ngâm formol tại Bộ môn Giải phẫu, Khoa Y- Đại học

Y dược TP-HCM

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có bằng chứng đại thể về chấn thương, viêm nhiễm, u bướu, thoái hóa, dịdạng làm thay đổi cấu trúc vùng bàn chân khi phẫu tích

- Có bằng chứng can thiệp phẫu thuật vùng bàn chân trước đó

2.4 Các biến số của nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến thu thập của nghiên cứu

Tên biến Loại biến Giá trị biến và đơn vị đo lường

Tuổi Định lượng Được tính bằng năm mất trừ năm

sinh, đơn vị tuổi

Sự hiện diện dây chằng

lòng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmCDPM: chiều dài DC phần

lưng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmCDLF: chiều dài DC gian

cốt

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmCRPL: chiều rộng DC

phần lòng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmCRPM: chiều rộng DC

phần lưng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmCRLF: chiều rộng DC gian

cốt

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmBDPL: độ dày DC phần

lòng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmBDPM: độ dày DC phần

lưng

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmBDLF: độ dày DC gian cốt Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmKCA: chiều rộng DC phần

lưng trên C1

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mmKCB: chiều rộng DC phần

lưng trên M2

Định lượng Kết quả đo được làm tròn đến hàng

phần trăm, đơn vị là mm

2.5 Lưu đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.6 Công cụ và phương pháp đo lường, thu thập số liệu 2.6.1 Công cụ

• Dụng cụ phẫu tích:

Dao phẫu thuật số 10,11,15

Kéo Metz loại nhỏ, loại lớn

Kẹp Kelly loại nhỏ

Kẹp phẫu tích loại có mấu, loại không mấu

• Dụng cụ đo đạc:

Đinh ghim đầu nhọn

Thước Vernier caliber

Thước đo độ dày điện tử Mitutoyo

Máy chụp hình, kính lúp 3.5x

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu tíchNguồn: Tư liệu nghiên cứu

2.6.2 Phương pháp đo lường và thu thập số liệu

• Bước 1: Thu thập biến số nền

- Các mẫu bàn chân được phẫu tích tại Phòng xác tươi-Bộ môn Giải phẫuĐại học Y Dược TPHCM