Giải phẫu ứng dụng phúc mạc

Hai Phong Surgery club PHÚC MẠC BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP HẢI PHÒNG 10/2016 Hai Phong Surgery club Bài viết dành tặng bạn ủng hộ Bình chọn cho CLB Ngoại khoa trường Đại học Y dược Hải Phịng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ giáo dục » năm 2016 TW Đồn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh Tập thể tác giả : - Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book] Sinh viên : Nguyễn Anh Tú lớp K36H Bài viết cịn nhiều thiếu xót mong độc giả đón nhận phản hồi cho tập thể tác giả Hai Phong Surgery club Đại cương I Khái niệm : Phúc mạc (màng bụng) lớp mạc liên tục, che phủ mặt thành bụng bọc lất tất tạng thuốc ống tiêu hóa vài tạng khác ổ bụng Như phúc mạc tạo thành màng túi kín ổ bụng Phúc mác chỗ gấp khúc, chỗ buông thõng, cho lõm lại thành ổ, khoang, ngách khó hình dung đầy đủ hình thể, cấu trúc phúc mạc Những phần giúp người đọc hình dung hiểu phúc mạ lại có xếp quai đản Để hiểu đơn giản, thành bụng bóng kín, lấy bút sơn, quét không để hở chỗ vào : Thành ổ bụng Các tạng Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng sang tạng • - Hai Phong Surgery club • Các thành Lá thành Phúc mạc Lá tạng Lá phúc mạc trung gian phần phúc mạc : Mạc treo Mạc nối Lá phúc mạc trung gian Mạc chằng Hai Phong Surgery club - Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt thành bụng, lướp dễ bóc cịn ngăn cách với mạc ngang khoang phúc mạc Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy tạng ổ bụng, tạo thành thành phần áo mạc tạng Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối thành – tạng, tạng – tạng + Mạc treo : Treo tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo bó mạch thần kinh Động mạch chạy từ động mạch chủ tới tạng, có phúc mạc bao phủ chung quanh nên mạc treo coi màng mang huyết quản thần kinh vào tạng VD : MT ruột non, MT đại tràng ngang, MT đại tràng sigma, MT ruột thừa + Mạc nối : Tỏa từ dày, nối dày với tạng khác VD : MN nhỏ nối gan với dày hành tá tràng, MN lớn từ bờ cong vị lớn với tạng xung quanh + Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, Tk mạch máu VD : Các dây chằng gan, dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung Các thành, tạng, phúc mạc trung gian giới hạn nên khoang túi kín gọi ổ phúc mạc Hai Phong Surgery club túi mạc nối Lỗ mạc nối Ổ phúc mạc ổ phúc mạc lớn Đây khoang ảo tạng nằm ép vào nhau, chứa lượng nhỏ dịch albumin tác dụng quan trượt lên cách dễ dàng Những tạng nằm khoang gọi tạng phúc mạc Tạng nằm khoang, phúc mạc thành mạc ngang thành bụng gọi tạng phúc mạc Hai Phong Surgery club II Phơi thai ống tiêu hóa – sở xếp phúc mạc Như nói trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho tạng thuộc ống tiêu hóa, muốn hiểu xép phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai phúc mạc, gắn liền với : - - - Ống tiêu hóa lúc phơi thai Sự phát triển ống tiêu hóa hồnh Các tượng xảy phúc mạc phơi thai • Phúc mạc lúc phôi thai màng đứng dọc ổ bụng, bao phủ ống tiêu hóa Nhưng sau phúc mạc phúc tạp : Ống tiêu hóa phát triển nhanh dài (6-7m) nằm ổ bụng chật hẹp nên : + Có đoạn phải quay + Có đoạn phải thành khúc + Có đoạn lật sang bên Mỗi có thành tạng nằm sát hay lật lên nhau, khơng di động chúng dính vào tạo thành mạc dính Mạc dính này, trước di động ổ bụng, bị cố định vào thành bụng bị trật ổ phúc mạc Ống ruột nguyên thủy Khi phôi ngày nội bì thành lớp liên tục gồm tế bào biểu mô dẹt nằm ngoại bì Từ cá tế bào nội bì phát triển lan theo túi nỗn hồng ngun phát phơi phát triển tới ngày 15 nội bì tạo lớp lót túi nỗn hồng vĩnh viễn, lớp gọi nội bì nỗn hồng Hai Phong Surgery club Nội bì bên thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa Lớp trung bì tạng bao quanh ống, liên tục với lớp trung bì thân che phủ phía thành thể phơi thai, ngăn cách trung bì tạng với khoang thể lớp trung bì tạng trung bì than thể này phúc mạc nguyên thủy, tiền thân thành tạng phúc mạc, liên quan với ruột thành thể Do có uốn cong đầu – đuôi bên phôi, khoang phôi nội bì bao xung quanh tạo thành ống ruột ngun thủy(primitive gut) , khoang ngồi phơi giới hạn nội bì túi nỗn hồng niệu nang Hai Phong Surgery club ruột trước ruột ruột sau ống ruột nguyên thủy Các mạc treo nguyên thủy Do ống tiêu hóa nguyên thủy ống đứng thẳng không gấp khúc ổ bụng nên cần thiết phải có thứ để treo cố định ổ bụng, ống ruột treo vào bụng mạc treo sau mạc treo trước Hai Phong Surgery club - + Mạc treo vị sau + Mạc treo tá tràng + Mạc treo hỗng hồi tràng + Mạc treo kết tràng phải + Mạc treo kết tràng ngang + Mạc treo kết tràng trái + Mạc treo kết tràng sigmoide + Mạc treo trực tràng Mạc treo trước hay mạc treo bụng có treo dày vào thành bụng trước, có tĩnh mạch rốn chạy dọc bờ mạc treo ĐM thân tạng • ĐM mạc treo tràng • ĐM mạc treo màng • Ruột trước Ruột Ruột sau - Mạc treo sau – mạc treo lưng, có động mạch chạy từ thành bụng sau vào đoạn ống tiêu hóa Nó màng liên tiếp từ dày tới ruột cuối, tên gọi khác tùy theo đoạn ống tiêu hóa, mạc treo có mạc treo – Mạc treo vị sau, hỗng hồi tràng, kết tràng ngang kết tràng sigmoide - cịn giữ tính di động : 10 Hai Phong Surgery club Mạch máu thần kinh phúc mạc Phúc mạc cấp máu nhánh nhỏ từ nguồn khác nhau: Phúc mạc thành nhánh thành bụng, phúc mạc tạng nhánh mạch máu tạng chỗ, đặc biệt mạc nối lớn nhánh vòng động mạch bờ cong vị lớn Thần kinh chi phối cảm giác + Cảm giác cho thành gặp nhiều tạng, đến từ dây thần kinh gian sườn VII đến XI, thần kinh hạ sườn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn Lá thành nhạy cảm với đau, nhiệt, đè nén, va chạm + Lá tạng nhạy cảm với sức căng phản ứng với dịch, máu, mủ NÓ chi phối cảm giác dây thần kinh thân thể (autonomic nerves) + Các thần kinh vận mạch bắt nguồn từ hệ giao cảm - - 37 Hai Phong Surgery club V Sinh lý, chức phúc mạc - Phúc mạc nói chung có chức năng: - - + Treo tạng di động dính tạng cố định, tạo vị trí định tương quan tạng ổ bụng + Tạo trơn trượt tạng + Bảo vệ chế che phủ + Phân chia ổ bụng thành khu, làm cô lập, cách ly tạng vùng bị tổn thương Mạc nối lớn (Greater Omentum) hàng rào chống đỡ(abdominal policeman) vi khuẩn bao vây viêm nhiễm ổ bụng Khi mà hàng rào bị phá vỡ bị viêm, ổ bụng bị nhiễm trùng tiên lượng bệnh nhân trở nên xấu Trong năm đầu đời đứa trẻ, mạc nối lớn chưa phát triển chức bảo vệ khơng có Sinh lý tiết dịch: + Bình thường, dịch màng bụng cố định 30ml Trong khoang màng bụng chứa lượng mỏng dịch, albumin, lượng tiết 20-30ml/ngày trẻ, tiết 40 -60ml/ngày người trưởng thành dịch nhanh chóng hấp thu trở lại vào mao mạch bạch huyết phúc mạc (subperitoneal lymphatic capillaries) + Lượng dịch địch, phụ nữ lên xuống theo chu kỳ knh nguyệt, lớn 23,1ml giai đoạn hồng thể sớm 5,9ml giai đoạn hoàng thể muộn( pubmed) + Cơ chế tiết dịch: Cấu tạo mô học màng bụng biểu mơ lát đơn, ngồi có nguồn gốc trung mô nên gọi trung biểu mô, đặc điểm trung biểu mô bề mặt luôn ướt, nhẵn để tạng trượt dễ dàng lên vào thành thể - cịn gọi biểu mơ trượt Mạc nối lớn hoạt động màng thấm cho số chất định qua miễn kích thước chất vừa lỗ lọc bề mặt phúc mạc 38 Hai Phong Surgery club - Sinh lý bệnh tính thấm + Tính thấm hút yếu tố sinh lý chế thoát dịch thấm dịch ổ bụng bệnh lý báng Có thể dùng tính thẩm thấu mạc nối lớn để thẩm phân phúc mạc + Cơ chế tính thấm hút: Mạc nối lớn tiết 20-30ml/ngày trẻ, tiết 40 -60ml/ngày người trưởng thành giữ lại lượng nhỏ dịch, phúc mạc mạc nối lớn hoạt động màng thấm lượng dịch thừa nhanh chóng hấp thu trở lại vào mao mạch bạch huyết phúc mạc (subperitoneal lymphatic capillaries).(ảnh) Điều giải thích sở: Phúc mạc bao quanh vùng rộng lớn khu vực hồnh động tác hơ hấp ép cho dịch bạch huyết chảy vào mạch bạch huyết Sự di chuyển dịch màng bụng mô tả hình bên dường ngược lại chiều trọng lực, mạc treo đại tràng ngang mạc treo tiểu tràng hàng rào phúc mạc tự nhiên ngăn cản di chuyển lên dịch viêm ổ bụng lên cao Thật thú vị thấy bệnh nhân tư nằm ngửa, ô 39 Hai Phong Surgery club hoành phải hố chậu vùng thấp nhấp khoang màng bụng, khu vực vành chậu cao + Cổ chướng: Về tích tụ mức dịch ổ bụng khoang phúc mạc tăng tiết giảm hấp thu dịch Cổ trướng xảy thứ phát xơ gan, ung thư ác tính, suy tim, tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch nguyên phát nhiễm trùng ổ bụng, viêm phúc mạc, Ở bệnh nhân, lượng dịch cổ trướng từ 100-400ml thường triệu chứng, cần đạt 400ml ghi nhận dấu hiệu lâm sàng “bụng chướng”, bệnh nhân béo phì, lượng tăng lên nhiều lần - Sinh lý bệnh tính dính: + Phần tự mạc nối lớn hoạt động đội quân động chạy tới cô lập tạng bị viêm cách bao phủ xung quanh, tạo thành mảng dính, cách ly, bao vây khơng cho lan truyền viêm nhiễm bịt lỗ hổng bụng 40 Hai Phong Surgery club thành bụng hay tạng bị thủng Nó động tới mức mạc nối lớn chủ động kéo lệch phía tạng bị thủng kéo kên cao + Cơ chế tính dính Sau phúc mạc bị tổn thương phẫu thuật, kích ứng máu, mủ, dịch ngoại lai ổ bụng – dịch từ tạng bị viêm, từ nơi xuất huyết, – phản ứng viêm chỗ xảy ra(xem thêm giải phẫu bệnh viêm sinh lý bệnh viêm) Điểm lưu ý Histamin – chất phát động phản ứng viêm giải phóng từ dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, sau giải phóng serotonin, bradykinin, kallikrein làm co tế bào nội mô, tăng tính thấm thành mạch làm bạch cầu mạch, hệ thống đơng máu nội sinh hoạt hóa, hình thành lưới fibrin Bình thường hoạt động tiêu sợi huyết, cục máu đông rời Dưới điều kiện thiếu máu cục bộ, hoạt động tiêu sợ huyết bị triệu tiêu, lưới fibrin xâm nhập vào nguyên bào sợi, hình thành tổ chức dày dính, dính phúc mạc lại với nhau, dính ruột với thành bụng, ruột với mạc nối lớn, dính quai ruột ruột với nhau, mà lâm sàng gọi dính màng bụng hay dính bụng dính ruột 41 Hai Phong Surgery club 42 Hai Phong Surgery club VI - Giải phẫu – Ngoại khoa ứng dụng Sự liền thương phúc mạc A Bề mặt phúc mạc bao gồm tế bào trung biểu mơ, hỗ trợ mơ liên kết phía hệ thống phong phú vi tuần hoàn phúc mạc Đan xen với mô liên kết tế bào gốc sinh trung biểu mơ, tổ tiên tế bào trung biểu mô sau B Sau tổn thương phúc mạc khu trú, tế bào trung biểu mô bị thương bị lột ra, để lại khu vực “trọc” để lộ lớp mô liên kết bên Rìa vùng bị tổn thương bao gồm tồn tế bào bị chết Quá trình tái tạo biểu mô khởi xướng chất trung gian hóa học tạo từ q trình đơng máu chỗ C Quá trình liền thương phúc mạc diễn chủ yếu tái tạo biểu mô(re-epitheliazation) vùng tổn thương Lớp tế bào trung biểu mô dính vào vùng tổn thương tác dụng hướng động tín hiệu hóa học giải phóng từ tiểu cầu, cục huyết khối, bạch cầu mô tổn thương Ở điểm này, trình liền thương phúc mạc giống với liền thương da(cũng biểu mô) Ở da, liền thương ngoại vi vùng tổn thương, từ mép lan vào trong, kết thời gian liền thương tương quan trực tiếp với kích thước chỗ tổn thương, tổn thương lớn thời gian liền thương lâu so với tổn thương Sự tái 43 Hai Phong Surgery club D - tạo biểu mô phúc mạc diễn chủ yếu tạo thành đảo(island) tế bào trung biểu mô nằm rải rác bề mặt phúc mạc Nguồn gốc tế bào tế bào trung biểu mô xung quanh “đảo” tiếp tục phân chia bề mặt vùng “trọc” bao phủ lớp trung biểu mơ Trong điều kiện bình thương q tình tiêu sợi huyết, tế bào trung biểu mô tăng sinh kết q trình tái tạo biểu mơ vùng tổn thương Bề mặt phúc mạc bị tổn thương thường tái tạo biểu mơ hồn chỉnh – ngày sau phẫu thuật lâu không tái tạo viêm Bên lớp bề mặt, chỉnh sửa cấu trúc collagen mo liên kết kéo dài vài tháng Về mặt phẫu thuật, ta lợi dụng mạc dính để tách tạng mà không cắt phải chuyết quản, thủ thuật thường làm là: + Bóc kết tràng mạc nối Trong thủ thuật này, tách mạc treo vị sau khỏi mạc treo kết tràng ngang để vào hậu cung mạc nối phẫu thuật mặt sau dày hay tụy tạng + Bóc mạc dính Tretz, bóc tá tụy để lật tá tràng tụy sang trái, phẫu thuật phía sau vào ống mật chủ + Bóc mạc dính Toldt để lật kết ràng tới thận hay dây giao cảm thắt lưng 44 Hai Phong Surgery club - Túi mạc nối nơi - - đọng dịch, máu abcès mặt sau dày hay tụy, thủng ổ loét mặt sau dày, dịch viêm tụy, + Mạc nối nhỏ với dày tạo thành vách đứng ngang tầng mạc treo đại tràng ngang, phân chia ổ bụng phía thành ổ phúc mạc lớn túi mạc nối, có tác dụng đê chắn dịch tràn ổ phúc mạc lớn + Bờ phải mạc nối nhỏ có ống dẫn mật, Có thể lấy bờ làm đích để đặt ngón tay vào khe Willis thăm dị ống mật Khi khe Willis bị sập, làm sập phần mỏng chọc ngón tay snag phải để tách mở lại khe Khi làm sập phần mỏng, ta thăm dò mặt sau dày, mặt trước tụy tạng, Khi cắt bỏ dày, có thể, làm sập phần mỏng, lấy kim mắc bó mạch vị để thắt Mạc treo đại tràng ngang nằm ngang ổ bụng, chia ổ bụng thành phần Mạc treo rễ làm thành bờ đê ngăn cản dịch từ lỗ thủng mặt trước dày tá tràng có ổ loét thủng chảy vào ổ phúc mạc lớn, nhiên lượng dịch đủ lớn, tràn vào ổ bụng; tư đứng, dịch đọng lại hố chậu phải, gây phản ứng thành bụng nơi: thượng vị hố chậu phải Đường vào hậu cung mạc nối + Đi qua khe Willis, lách ngón tay mạc nối nhỏ từ bên trái, cuống gan phía trước tĩnh mạch chủ phía sau, thăm dị cuống gan + Làm sập phần mỏng mạc nối nhỏ để quan sát dày phần sau + Rạch mạc nối lớn theo bờ cong vị lớn, hay vòng động mạch bờ cong vị lớn(2 trước) Thăm dò mặt sau dày tụy, nối vị tràng cắt dày + Bóc mạc dính mạc nối lớn mạc treo kết tràng ngang(2 sau) Đường không chạm tới mạch máu nên thường dùng để thăm dò mặt sau dày phẫu thuật mặt sau dày + Làm lỗ thủng mạc treo đại tràng ngang để kéo khúc tiểu tràng lên để nối vị tràng 45 Hai Phong Surgery club - - - Khoang phúc mạc nam giới kín hồn tồn Cịn nữ giới, thơng với mơi trường bên ngồi qua đường khoang phúc mạc – buồng trứng – vòi trứng – tử cung – âm đạo phụ nữ sinh ngày kinh nguyệt quan hệ tình dục Lúc này, khoang màng bụng dễ bị nhiễm trùng từ mơi trường, vy khuẩn bên ngồi Thốt vị thành bụng: Do phúc mạc có nếp, hố ngách nên quai ruột chui vào gây vị, có co kéo phúc mạc giới hạn lên hố, nếp, ngách gây thoát vị nghẹt: Ngách tá tràng trên/dưới, ngách gian sigmoide, hố sau manh tràng, ngách hồi manh tràng trên/dưới Do sinh lý bệnh dính mạc nối lớn, có dính ruột – mạc nối lớn – thành bụng, mạc nối lớn bị xoắn vặn nhu động ruột kéo phần xoắn gây thiếu máu cục cho phúc mạc Ngoài gây xoắn ruột gây hoại tử quai ruột 46 Hai Phong Surgery club - Vị trí dịch ổ bụng đọng lại sau phẫu thuật phụ thuộc vào tư bệnh nhân, việc đặt dẫn lưu ổ bụng cần ý đặt ngách đọng lại Trường hợp tơi phụ mổ viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa thứ 48 đặt ống dẫn lưu: túi Douglas, hố chậu phải, ngách gan phải, ngách gan trái, ngách hoành phải 47 Hai Phong Surgery club - Kỹ thuật thẩm phân phúc mạc: + Nguyên tắc hoạt động: Dịch thẩm phân đưa vào bụng thơng qua ống thơng Sau chất độc hấp thu dịch thẩm phân chế khuếch tán nước hấp thu chênh lệch nồng độ glucose có dịch thẩm phân máu bệnh nhân thông qua phúc mạc Dịch lọc chứa chất thải nước đưa thay lượng dịch cho lần thẩm phân sau Phúc mạc cho phép chất thải thể thấm qua từ mạch máu nhỏ Bằng cách đưa dung dịch thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua ống gọi ống thơng Tenckhoff, sau đưa ngồi trở lại, chất thải lọc khỏi máu + Dịch thẩm phân phúc mạc dung dịch đường có chứa số loại muối khống Có loại nồng độ ( 1,36%, 2,27% 3,86% lỗng, trung bình, đậm đặc), nồng độ cao (ví dụ 3,86%), nhiều nước khỏi thể Nếu bệnh nhân có nhiều dịch thể, bệnh nhân sử dụng 48 Hai Phong Surgery club loại đậm đặc để loại bỏ dịch Nếu bệnh nhân bị nước, bệnh nhân nên sử dụng loại lỗng để q trình thẩm phân khơng làm nhiều dịch thể Dung dịch thẩm phân nguy bệnh nhân bị tiểu đường liệu pháp điều trị cần thay đổi Dung dịch thay dung dịch protein tinh bột.(Tham khảo viết khác) 49 Hai Phong Surgery club References P228 – P271 Giải phẫu người tập – Phạm Văn Minh - 2013 P74 – P106, P190, 198, 199, 200 Giải phẫu bụng – Đỗ Xuân Hợp - 1977 P 77 – P92 Clinical anatomy – Harold Ellis – 1998 Presentation topic Clinical anatomy of peritoneum – Nayyab Tariq P150 – P190 Atlas of Human Embryology – Frank Netter Atlas of Human Embryology from Oocytes to Preimplantation Embryos – M Cristina Magli, Gayle M Jones, Kersti Lundin, Etienne Van den Abbeel and The Special Interest Group on Embryology – 2012 P158 – P170 Clinical Anatomy by regions 9th – Richard S Snell 10 P217 – P228, P258 – P261 Moor Clinically oriented anatomy 7th Medical illustration and animtion – medillsb.com - 29 Peritoneal repair and post – surgical adhension formation Gere S.diZerega and Joseph D.Campeau • List of Embryology animation video: https://www.youtube.com/playlist?list=PLWyIoEdb-vXEtgYAyc8oRxoYmxdwibKMY 50 Hai Phong Surgery club THE END 51 ... Khoang nằm ổ phúc mạc, phúc mạc thành thành bụng gọi khoang phúc mạc khoang sau phúc mạc, khoang sau mu Các tạng khoang phúc mạc gọi tạng phúc mạc, chúng phúc mạc che phủ phần, khơng có mạc treo,... (stroma) tạng Các phúc mạc trung gian + Mạc treo + Mạc chằng - - + Các mạc nối phần phúc mạc trung gian phúc mạc bọc dày phúc mạc thành phúc mạng tạng quanh dày Giữa mạc nối có chứa mạch máu thần... thành cảu mạc nối gọi dây chằng Có mạc nối : mạc nối nhỏ mạc nối lớn 25 Hai Phong Surgery club Lá thành Phúc mạc Lá tạng Lá phúc mạc trung gian Mạc treo Mạc nối Lá phúc mạc trung gian Mạc chằng