đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay

Do vậy,vết thương gây ra khuyết hổng vùng khuỷu là một trong tổn thương phức tạp cần phảiđược che phủ tốt và sớm để phục hồi vận động vùng khuỷu, hạn chế cứng khớp và corút cơ vùng khuỷu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH VĂN THÁI BẢO

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NHÁNH XUYÊN

ĐẦU XA ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

ĐINH VĂN THÁI BẢO

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NHÁNH XUYÊN

ĐẦU XA ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

MÃ SỐ: 62 72 07 25

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN TRUNG HIẾU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi Những số liệu vàkết quả nghiên cứu là trung thực, không sao chép bất kỳ nguồn nào khác Ngoài ra,các nguồn tài liệu tham khảo đã được trích dẫn nguồn và chú thích rõ ràng Tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm trước bộ môn, khoa và nhà trường về sự cam đoan này

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 11 năm 2023

Người viết báo cáo

Đinh Văn Thái Bảo

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Mạch máu nuôi da và phân loại vạt cân da 4

1.2 Giải phẫu vùng cánh tay 13

1.3 Sự cấp máu cho da vùng mặt trong cánh tay và vai trò của nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 18

1.4 Một số kết quả các báo cáo trước đây 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm cánh tay được khảo sát 44

3.3 Đặc điểm nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 45

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Đặc điểm cánh tay được khảo sát 62

4.3 Đặc điểm nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 63

4.4 Ứng dụng: Phác họa và mô tả kỹ thuật lấy vạt nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay từ kết quả phẫu tích 76

4.5 Hạn chế của đề tài 79

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm nhánh xuyên ở các nghiên cứu 23

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính 41

Bảng 3.2 Phân bố chiều dài tương đối cánh tay 44

Bảng 3.3 Số lượng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 47

Bảng 3.4 Phân bố đường kính ngoài nhánh xuyên 50

Bảng 3.5 Phân bố chiều dài nhánh xuyên 52

Bảng 3.6 Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên đến đường gian lồi cầu 54

Bảng 3.7 Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay 55

Bảng 3.8 Quy chiếu vị trí xuyên cân ra da lên trục Ox (tọa độ x) 57

Bảng 3.9 Quy chiếu vị trí xuyên cân ra da lên trục Oy (tọa độ y) 57

Bảng 4.5 Vị trí tâm vòng tròn chứa phần lớn nhánh xuyên và đường kính của vòng tròn này 72

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Số lượng các nhánh xuyên cấp máu cho da mặt trong cánh tay 20

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 41

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố theo giới tính 42

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố theo tay trái - phải 43

Biểu đồ 3.4 Chiều dài tương đối của cánh tay 44

Biểu đồ 3.5 Phân bố số lượng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 47

Biểu đồ 3.6 Vị trí các điểm xuyên cân trong hệ trục tọa độ phân bố theo giới 58

Biểu đồ 3.7 Vị trí các điểm xuyên cân trong hệ trục tọa độ phân bố theo trái – phải 59

Biểu đồ 3.8 Vị trí các điểm xuyên cân trong hệ trục tọa độ phân bố theo thứ tự nhánh xuyên 59

Biểu đồ 3.9 Vị trí các điểm xuyên cân của nhánh xuyên 1 trong hệ trục tọa độ 60 Biểu đồ 4.1 Vị trí tâm vòng tròn chứa phần lớn nhánh xuyên của các nghiên cứu 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu nuôi da 4

Hình 1.2 Sơ đồ các nhánh xuyên da chính của cơ thể 5

Hình 1.3 Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty 6

Hình 1.4 Phân loại các mạch máu nuôi da theo Nakajima và cs 7

Hình 1.5 Phân loại động mạch xuyên da dựa theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội Nghị Quốc Tế lần thứ 5 về vạt nhánh xuyên tại Gent, Bỉ 8

Hình 1.6 Vạt cân da loại A 10

Hình 1.7 Vạt cân da loại B 10

Hình 1.8 Vạt cân da loại C 11

Hình 1.9 Vạt cân da loại D 11

Hình 1.10 Thiết đồ ngang qua chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cánh tay 13

Hình 1.11 Vùng cánh tay trước 14

Hình 1.12 Vùng cánh tay sau 17

Hình 1.13 Sơ đồ cấp máu da vùng cánh tay trong 19

Hình 1.14 Che phủ khuyết hổng vùng khuỷu bằng vạt nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 21

Hình 1.15 Hình ảnh phẫu tích nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay trên xác 22

Hình 1.16 Hệ trục tọa độ để xác định vị trí nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay 25

Hình 2.1 Dụng cụ thực hiện 27

Hình 2.2 Nhánh xuyên da 29

Hình 2.3 Trục tọa độ Oxy minh họa 30

Hình 2.4 Đo chiều dài tương đối cánh tay 31

Hình 2.5 Bộc lộ và cột động mạch cánh tay vị trí bờ dưới cơ ngực lớn 32

Hình 2.6 Bơm rửa cây mạch máu 33

Hình 2.7 Bơm dung dịch màu đánh dấu mạch máu 34

Hình 2.8 Phác họa đường rạch da 35

Hình 2.9 Xác định vị trí xuyên cân sâu ra da của các nhánh xuyên 37

Hình 2.10 Vị trí xuyên cân ra da của các nhánh xuyên 38

.

Hình 3.2 Đo đường kính ngoài của nhánh xuyên da 49Hình 3.3 Đo chiều dài nhánh xuyên da 51Hình 3.4 Đo vị trí nguyên ủy nhánh xuyên 53Hình 3.5 Đo vị trí xuyên cân ra da của các nhánh xuyên trong hệ trục tọa độ Oxy 56Hình 3.6 Sự liên quan của nhánh xuyên với thần kinh cảm giác xung quanh 61Hình 4.1 Vùng da chi phối của thần kinh bì cẳng tay trong 75Hình 4.2 Xoay vạt từ nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay theo kiểu cánh quạtche phủ khuyết hổng vùng khuỷu 76Hình 4.3 Xoay vạt nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay che phủ khuyết hổngvùng khuỷu 78

MỞ ĐẦU

Khuyết hổng vùng khuỷu là một tổn thương thường gặp, do nhiều nguyên nhânkhác nhau gây nên: chấn thương, nhiễm trùng, bỏng, sau cắt u, … Do đặc điểm giảiphẫu vùng khuỷu là da che phủ thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn, ít mô đệm

và cơ, ngay bên dưới là cấu trúc gân xương nên khi bị chấn thương rất dễ hoại tử dahoặc mất da làm lộ gân, xương, khớp, mạch máu, thần kinh.1,2

Những khuyết hổng này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng dẫn đến mất chức năng,thậm chí là cắt cụt tay nếu bệnh nhân không được điều trị sớm và đúng cách Do vậy,vết thương gây ra khuyết hổng vùng khuỷu là một trong tổn thương phức tạp cần phảiđược che phủ tốt và sớm để phục hồi vận động vùng khuỷu, hạn chế cứng khớp và corút cơ vùng khuỷu.3,4,5,6,7

Theo y văn, nhiều giải pháp che phủ khuyết hổng vùng khuỷu đã được báo cáo:vạt cơ lưng rộng, vạt cơ cánh tay quay, vạt cơ gấp cổ tay trụ, …Tuy vậy, các vạt nàyđòi hỏi phải bóc tách rộng, ảnh hưởng chức năng do phải hy sinh cơ.3,4,5,6

Ngoài các vạt thường được sử dụng trên thì vạt nhánh xuyên có cuống, vạt cánhquạt đại diện cho các xu hướng mới nhất trong che phủ với ưu điểm giảm thiểu tổnthương vùng cho vạt, đáp ứng yêu cầu che phủ, không hy sinh mạch máu lớn, đảmbảo nguyên tắc mô giống vùng nhận, kỹ thuật tương đối đơn giản Vạt nhánh xuyênđược thiết kế thông qua việc tìm ra các nhánh xuyên trên đường đi của động mạch(ĐM) chính tại vùng gần kề với vị trí cần che phủ và sau đó lựa chọn những nhánhxuyên phù hợp nhất để nuôi dưỡng cho vạt.8,9,10,11,12,13

Hiện nay, nhiều nghiên cứu về sử dụng các vạt nhánh xuyên tại chỗ che phủ khuyếthổng vùng khuỷu cho kết quả rất khả quan: vạt nhánh xuyên ở vùng cánh tay ngoàiđược cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ ĐM bên quay của ĐM cánh tay sâu,vạt nhánh xuyên vùng giữa và trong cánh tay được cấp máu bởi nhánh xuyên da củacung ĐM quặt ngược trụ sau – ĐM bên trụ trên, …5,6,7

.

Vạt da vùng cánh tay trong sở hữu những đặc điểm tương đồng với vùng cánh taysau và cẳng tay trong che phủ các khuyết hổng vùng khuỷu: độ dày, kích thước, độđàn hồi, sự tương ứng vùng cho vạt với vùng nhận Ngoài ra, vạt da này còn có cácđặc điểm tốt hơn về mặt thẩm mỹ: không mọc lông, liền sẹo kín đáo Cấp máu davùng cánh tay trong xuất phát từ các nhánh của ĐM cánh tay, trực tiếp hoặc gián tiếpqua ĐM bên trụ trên, ĐM bên trụ dưới.14,15,16,17,18,19,20

Năm 2010, Yakup Cil và cs đã báo cáo nghiên cứu về nhánh xuyên xa chính của

ĐM cánh tay sau khi phẫu tích trên 7 xác tươi (14 cánh tay) Kết quả cho thấy có ítnhất 1 nhánh xuyên vách ra da chính hằng định ở đầu xa ĐM cánh tay, vạt từ nhánhxuyên này đủ che phủ cho tổn thương mô mềm vùng khuỷu, việc bóc tách nhánh ĐMxuyên này đơn giản hơn so với bóc tách ĐM bên trụ trên và dưới, ĐM quặt ngược trụsau Kết luận của nghiên cứu cho thấy vạt từ ĐM xuyên vách ra da ở đầu xa của ĐMcánh tay cho kết quả khả quan trong che phủ khuyết hổng vùng khuỷu.21 Kể từ đó, đã

có thêm nhiều tác giả thực hiện nghiên cứu nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay và cũngcho kết quả gần tương tự về tính hằng định của nhánh xuyên này Điều này tạo cơ sởcho việc áp dụng vạt nhánh xuyên này trong che phủ khuyết hổng phần mềm (KHPM)vùng khuỷu.16,17,22

Tuy nhiên, hiện tại các nghiên cứu trên chưa có sự tương đồng hoàn toàn về các

số liệu của ĐM xuyên này, có thể do sự khác nhau về giải phẫu giữa các chủngtộc.16,17,21,22 Do đó, việc nghiên cứu khảo sát về nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh taytrên người Việt Nam là thực sự cần thiết Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàynhằm cung cấp thêm tài liệu hướng dẫn cụ thể cách thực hiện lấy vạt nhánh xuyênđầu xa ĐM cánh tay Qua đó, các phẫu thuật viên không chỉ có thêm một lựa chọnvạt tại chỗ để che phủ KHPM vùng khuỷu mà còn có thể là vạt tự do cho các KHPM

ở xa hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định đặc điểm giải phẫu và ứng dụng nhánh xuyên đầu xa động mạch cánhtay

.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Mạch máu nuôi da và phân loại vạt cân da

1.1.1 Giải phẫu mạch máu nuôi da

Việc nghiên cứu mạch máu nuôi da có ý nghĩa quan trọng để thiết kế một vạt da

và mở rộng ứng dụng về vạt da đó để ứng dụng trong điều trị các KHPM

Cho đến đầu thế kỷ XIX chưa có nhiều hiểu biết về cung cấp máu cho da, các nhàgiải phẫu học biết rất rõ những cuống mạch chính nuôi cơ, nhưng không ai nghiêncứu về mạng mạch máu của da

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu nuôi da

“Nguồn: Volgas, 2011 23 ”

Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐMnguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là cácnhánh của cơ) Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi

da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở vách giữa các cơ (vách

ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da Sau khi xuyên qua lớp cânsâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồitách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới cácđám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Đồng thời, Taylor

đã đưa ra khái niệm "angiosomes" là vùng cấp máu của một ĐM da và sự nối thônggiữa các vùng da này Tác giả đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 nhánh xuyên

ra da có đường kính ≥ 0,5 mm trên cơ thể (Hình 1.2) Đây là cơ sở để thiết kế các vạt

da dựa trên các nhánh xuyên hay các vạt da tự do dựa trên các ĐM xuyên cân sâu ra

da này.12,24,25

Hình 1.2 Sơ đồ các nhánh xuyên da chính của cơ thể

.

1.1.1 Các dạng mạch máu cấp máu cho vạt da

Năm 1984, Cormack và Lamberty dựa trên nguồn gốc các mạch máu đi tới đámrối mạch, chia mạch máu nuôi vạt cân da thành 4 dạng:27,28,29 (Hình 1.3)

không xác định được ĐM nguồn cụ thể

kích thước lớn, hằng định về mặt giải phẫu

qua vách gian cơ trên toàn bộ chiều dài vạt da

một ĐM sâu cấp máu cho vách gian cơ, xương, cơ Một ví dụ của dạng

D là vạt Trung Quốc.29

Hình 1.3 Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty

“Nguồn: Cormack, 1984 29 ”

Năm 1986, Nakajima và cs đã đưa ra những khái niệm mới về sự cấp máu cho da.Nakajima chia mạng mạch máu nuôi da thành 4 nhóm: mạng trên dưới bì, mạng mạchcân và dưới da, hệ mạch trong vách, hệ thống mạch máu cơ.30

Dựa vào 4 mạng mạch máu này, thông nối ra da bởi 6 loại ĐM tận: ĐM da trựctiếp (A), ĐM vách da trực tiếp (B), nhánh da trực tiếp của ĐM cơ (C), nhánh xuyên

da của ĐM cơ (D), nhánh xuyên vách da (E), nhánh xuyên cơ da (F) (Hình 1.4)

Hình 1.4 Phân loại các mạch máu nuôi da theo Nakajima và cs

• Nhánh 1: nhánh xuyên trực tiếp qua cân sâu đơn thuần

nhánh phụ cấp máu cho mô dưới da

cơ trước khi xuyên qua cân sâu

• Nhánh 5: nhánh xuyên vách gián tiếp đi qua vách gian cơ trước khi xuyênqua lớp cân sâu

.

Hình 1.5 Phân loại động mạch xuyên da dựa theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội

Nghị Quốc Tế lần thứ 5 về vạt nhánh xuyên tại Gent, Bỉ

“Nguồn: Blondeel, 2003 10 ”

Ngoài ra, Blondeel P.N và cs cũng đề ra định nghĩa một số khái niệm về nhánhxuyên:9,10

• ĐM xuyên (nhánh xuyên): xuất phát từ các mạch máu trục của cơ thể và

đi xuyên qua các cấu trúc cụ thể của cơ thể (trừ mô liên kết kẽ và mô mỡ)trước khi đến lớp mỡ dưới da

• Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và mô dưới da ĐM cấp máu cho vạtthường là mạch máu độc lập, có thể đi xuyên hoặc đi giữa các mô sâu (chủyếu là cơ)

• Nhánh xuyên cơ: là ĐM đi xuyên qua cơ để cấp máu cho da

• Nhánh xuyên vách: là ĐM chỉ đi qua vách gian cơ để cấp máu cho da

Do nhu cầu che phủ các KHPM, các vạt vi phẫu đã được nghiên cứu và phát triểntrong phẫu thuật tạo hình Khởi đầu của các vạt vi phẫu này là vạt da ngẫu nhiên khi

mà vạt được bóc tách không cần tính đến bất kỳ nguồn mạch máu nào đã được biếttrước Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch cấp máu cho da mà các vạt có trục mạchnuôi, vạt cơ da, vạt nhánh xuyên, vạt phức hợp được phát hiện và sử dụng

l Vạt ngẫu nhiên: điển hình là vạt da tại chỗ, vạt da trục hay vạt chéochân Cơ sở giải phẫu là sự thông nối giữa các mạng mạch máu của đámrối hạ bì trong da một cách ngẫu nhiên Vì vậy, nguồn mạch cung cấpmáu cho các vạt ngẫu nhiên là cố định và hạn chế, nên các vạt này phảichấp nhận các tỉ số chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảm bảo khảnăng sống của vạt Vạt được nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào

ở cuống chân vạt.32

da bẹn, đưa ra khái niệm "vạt da trục” Không giống với vạt ngẫu nhiên,vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt da Những ĐM nuôivạt da này thường đi trong sâu giữa các cấu trúc (cơ, gân) rồi đi ra sátcân sâu một đoạn và xuyên qua cân đi vào trong tổ chức dưới da, chạydọc theo trục vạt da, cấp máu cho một vùng da rộng Nhờ có trục mạchtrong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thể lấy lớn gấp nhiều lầnvạt ngẫu nhiên Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoay vạt được

dễ dàng tới vị trí tổn thương dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự

do với kỹ thuật vi phẫu.33

giữa lớp da và lớp cơ dưới da Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dướilên da là các ĐM "cơ da” Sự cấp máu cho vạt da dựa vào nguồn cấpmáu cho cơ dưới vạt và khi lấy vạt da luôn phải lấy cơ đi kèm.32

qua một vách cân dài để đến bề mặt da Ở lớp sâu chúng thành lập mộtmạng mạch máu trên dưới cân rồi từ mạng mạch máu này phân chia cácnhánh cung cấp cho da và lớp dưới da Vạt cân da được phân loại bởiCormack và Lamberty dựa trên giải phẫu cung cấp máu là thường dùng

và hữu ích với các phẫu thuật viên Gồm 4 loại sau:29

Loại A: vạt da được cung cấp máu từ các nhánh xuyên đi vào phần đáy

của vạt da, và trải dọc theo chiều dài của vạt

Hình 1.6 Vạt cân da loại A

“Nguồn: Masquelet, 1995 34 ” Loại B: vạt da được cung cấp máu từ một nhánh xuyên duy nhất, có kích

thước tương đối lớn và tương đối hằng định

Hình 1.7 Vạt cân da loại B

“Nguồn: Masquelet, 1995 34 ”

Loại C: vạt da được cung cấp máu từ nhiều nhánh xuyên nhỏ chạy dọc

theo vách cân từ một trục mạch máu

Hình 1.8 Vạt cân da loại C

“Nguồn: Masquelet, 1995 34 ”

Loại D: là loại vạt phức hợp da, cơ, xương, giống như loại C nhưng bao

gồm phần cơ xương bên cạnh

Hình 1.9 Vạt cân da loại D

“Nguồn: Masquelet, 1995 34 ”

.

Vạt ĐM xuyên: Năm 1989, Koshida và Soeda là những người đầu tiên đưa ra khái

niệm “vạt ĐM xuyên” khi mô tả vạt da cuống mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới

mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng, đó là vạt da sống chỉ dựa trên một mạch xuyên

cơ.35

Những nghiên cứu của Taylor sau đó đã phát hiện thấy trên cơ thể có rất nhiềunhánh xuyên cân sâu ra da, với kích thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máucho một vùng da nhất định Các nhánh này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, điqua vách gian cơ hoặc xuyên qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với nhau để tạonên đám rối mạch trên cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề mặt da Nhờ có hệthống nhánh xuyên da này mà khi lấy vạt cân da không cần phải lấy lớp cơ kèm theodưới vạt Với các kỹ năng phẫu tích và dụng cụ vi phẫu đặc biệt, phẫu thuật viên chỉcần bóc tách tới phía trên cân cơ mà không phẫu tích vào trong cơ, như vậy cân cơ và

cơ không hề bị sang chấn, với kỹ thuật này sẽ còn giúp giảm hơn nữa di chứng nơilấy vạt.12,24,25

Danh pháp vạt nhánh xuyên

Theo Đồng Thuận “Gent” từ Hội Nghị Quốc Tế lần thứ 5 (2001) về vạt nhánhxuyên tại Gent, Bỉ: một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo ĐM nguồn của nóhơn là theo tên của cơ bên dưới; nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùngmột mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ.10

Do vậy, nhánh xuyên đầu xa của ĐM cánh tay cấp máu cho một vạt được gọi làvạt nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay

Các cách chuyển vạt

Vạt nhánh xuyên được chuyển tới nơi nhận vạt như một vạt nhánh xuyên tự dohoặc như một vạt nhánh xuyên có cuống liền Vạt nhánh xuyên cuống liền là vạt dạngđảo Vạt đảo này được chuyển tới tổn thương khuyết hổng bằng tiến và xoay Mộtphân nhóm của vạt nhánh xuyên có cuống liền, được chuyển tới tổn khuyết bằng cách

đồng thuận rằng: Một vạt cánh quạt có thể được định nghĩa như một “vạt đảo mà đưađược tới chỗ nhận vạt qua một sự xoay trục” Mọi vạt da đảo có thể biến thành mộtvạt cánh quạt Tuy nhiên, các vạt đảo mà đưa được tới nơi nhận vạt qua một chuyểnđộng tiến và những vạt mà dịch chuyển qua xoay nhưng không hoàn toàn ở dạng đảothì bị loại khỏi định nghĩa này.13

1.2 Giải phẫu vùng cánh tay

Cánh tay được giới hạn từ nền nách tới hai khoát ngón tay trên nếp gấp khuỷu vànối tiếp với vùng khuỷu.1

Trên thiết đồ ngang, xương cánh tay và hai vách gian cơ trong, ngoài chia cánh taylàm hai vùng: vùng cánh tay trước và vùng cánh tay sau (Hình 1.10)

Hình 1.10 Thiết đồ ngang qua chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cánh tay

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004 1

.

1.2.1 Vùng cánh tay trước (Hình 1.11)

Lớp nông: gồm 2 thành phần: 1

dưới da có TM đầu và TM nền, các nhánh của TK bì cánh tay trong ởphía trong và TK nách ở phía ngoài Ngoài ra còn có dây TK bì cẳng taytrong chọc qua mạc nông cùng chỗ với TM nền

l Mạc nông mỏng, ở mặt sâu tách ra hai vách gian cơ trong và ngoài vàcác mạc bọc cơ

Lớp sâu: gồm cơ và bó mạch TK

Cánh tay trước có 2 lớp cơ là lớp cơ nông và lớp cơ sâu, đều được chi phối bởi TK

cơ bì: lớp cơ nông gồm 1 cơ (cơ nhị đầu cánh tay), lớp cơ sâu gồm 2 cơ (cơ quạ cánhtay và cơ cánh tay).1

Bó mạch TK vùng cánh tay trước nằm trong một ống gọi là ống cánh tay hình lăngtrụ tam giác, có ba thành:

l Thành trước: ½ trên là cơ nhị đầu cánh tay và cơ quạ cánh tay, ½ dưới là

cơ nhị đầu và cơ cánh tay

l Thành sau: vách gian cơ trong

l Thành trong: mạc nông, da và tổ chức dưới da

Mạch máu: có 1 mạch máu lớn ở vùng cánh tay trước là ĐM cánh tay

ĐM cánh tay: ĐM cánh tay là phần tiếp theo của ĐM nách kể từ bờ dưới cơ ngực

lớn đi thẳng xuống khuỷu, đến dưới đường nếp khuỷu 3cm chia làm hai ngành cùng

là ĐM quay và ĐM trụ Ở cánh tay, ĐM nằm trong ống cánh tay, đến nếp khuỷu nằmtrong rãnh nhị đầu trong Hướng đi của ĐM là một đường thẳng vạch từ đỉnh náchqua điểm giữa của nếp khuỷu (Hình 1.11) Có hai TM cánh tay đi kèm hai bên ĐM.1

Các dây TK của đám rối cánh tay ở trên thì quây quanh ĐM, càng đi xuống thìtách xa ĐM, chỉ có dây TK giữa là trung thành với ĐM trong suốt ống cánh tay Dây

.

TK giữa ở trên thì nằm phía trước ngoài ĐM, sau đó bắt chéo phía trước ĐM để xuốngdưới nằm phía trong ĐM.1

ĐM cánh tay có các ngành bên: ĐM cánh tay sâu (chia các nhánh ĐM nuôi xươngcánh tay, nhánh đenta, ĐM bên giữa, ĐM bên quay), ĐM bên trụ trên, ĐM bên trụdưới.1

1.2.2 Vùng cánh tay sau (Hình 1.12)

Lớp nông gồm 2 thành phần:1

chức tế bào dưới da chỉ có vài nhánh TK bì trong và bì ngoài của dây TKquay và dây TK nách

Cơ chỉ có một cơ là cơ tam đầu cánh tay, do nhánh bên của TK quay chi phối

Bó mạch TK: 1

vách gian cơ trong gồm có dây TK trụ và ĐM bên trụ trên, ở đoạn này

TK trụ không cho nhánh bên nào TK trụ đi tiếp xuống dưới cánh tay đểvào vùng khuỷu ở rãnh TK trụ của vùng khuỷu sau

Hình 1.12 Vùng cánh tay sau

“Nguồn: Netter, 2014 2 ”

.

1.3 Sự cấp máu cho da vùng mặt trong cánh tay và vai trò của nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay

Năm 1975, Daniel và cs lần đầu tiên sử dụng vạt cánh tay trong che phủ khuyếthổng bàn tay.36 Kể từ đó, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vạt cánh tay trong

và sự cấp máu cho da vùng này, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết cácnhánh mạch máu và vùng da được tưới máu ở mặt trong cánh tay Hầu hết đều đồng

ý mặt trong cánh tay được cấp máu bởi 3 ĐM: nhánh xuyên trực tiếp từ ĐM cánh tay,

ĐM bên trụ trên, ĐM bên trụ dưới.12,14,15,37,38

Năm 2013, D Perignon và cs đã vẽ ra sơ đồ các nhánh xuyên và vị trí cấp máu ởmặt trong cánh tay sau quá trình phẫu tích trên 10 xác tươi (20 cánh tay tươi).16 Kếtquả cho thấy trung bình có 6,5 ± 2,1 nhánh xuyên trên một cánh tay tươi, với đườngkính trung bình 0,8 mm và chiều dài trung bình 3,3 ± 1,47 cm Sự cấp máu da xuấtphát chủ yếu từ 3 ĐM: nhánh xuyên trực tiếp từ ĐM cánh tay, ĐM bên trụ trên, ĐMbên trụ dưới Tuy nhiên, số lượng nhánh xuyên từ ĐM bên trụ dưới và tần suất xuấthiện của nó ít hơn rõ rệt so với 2 ĐM còn lại Do đó tác giả đã vẽ ra sơ đồ cấp máucho da vùng mặt trong cánh tay như sau (Hình 1.13):

tay

l 1/3 giữa: nhận máu chủ yếu từ nhánh xuyên ĐM bên trụ trên (phía sau)hoặc từ cả ĐM bên trụ trên và ĐM bên trụ dưới (phía trước)

Năm 2018, Richa Gupta và cs đã tổng hợp và báo cáo chi tiết từ các nghiên cứu về

số lượng các nhánh xuyên cấp máu cho da mặt trong cánh tay, với ưu thế là nhánhxuyên của ĐM cánh tay Các ĐM chi phối da mặt trong cánh tay ngoài 3 ĐM ở trêncòn gặp 1 trường hợp có ĐM gian cốt chung (Biểu đồ 1.1).18

Năm 2022, nghiên cứu gần nhất của Ritu Singh và cs sau khi phẫu tích trên 15cánh tay tươi cũng có kết luận gần tương tự với D Perignon.20

Hình 1.13 Sơ đồ cấp máu da vùng cánh tay trong.

Màu xanh lá cây: vùng cấp máu da của nhánh xuyên ĐM cánh tay; màu xanh

dương: vùng cấp máu da của nhánh xuyên ĐM bên trụ trên.

“Nguồn: Perignon, 2013 16 ” Vai trò của nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay

Năm 1987, Zbrodowski và cs đã báo cáo lần đầu tiên sự xuất hiện của nhánh xuyên

da trực tiếp từ ĐM cánh tay cấp máu cho mặt trong cánh tay.39 Kể từ đó, nhiều tácgiả đã nghiên cứu và áp dụng nhánh xuyên này trong vai trò che phủ KHPM

Năm 2011, Shimpei Ono và cs đã thành công sử dụng vạt nhánh xuyên đầu xa ĐM

Các báo cáo tiếp theo của Nikhil Panse (2014) và Gerardo Malzone (2020) đã sửdụng vạt nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay như một vạt cánh quạt che phủ KHPMmặt sau khuỷu Các kết quả cho thấy kích thước vạt phù hợp, che phủ tốt.41,42

.

Biểu đồ 1.1 Số lượng các nhánh xuyên cấp máu cho da mặt trong cánh tay

“Nguồn: Richa Gupta, 2018 18 ”

Năm 2020, Tinglu Han và cs đã sử dụng vạt da từ nhánh xuyên đầu xa ĐM cánhtay như vạt tự do che phủ khuyết hổng vùng đầu mặt.43 Năm 2022, PG di Summa và

cs đã báo cáo 4 trường hợp vạt nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay được sử dụng đểche phủ khuyết hổng bàn tay.44 Từ đây cho thấy vai trò của vạt này không chỉ là vạttại chỗ mà có thể sử dụng như vạt tự do

Ở các báo cáo trên, các tác giả đã sử dụng siêu âm Doppler để tìm vị trí nhánh ĐMxuyên mặt trong cánh tay để thiết kế vạt che phủ khuyết hổng, với kết quả gần tương

tự nhau Như vậy, liệu rằng nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay có phải là hằng định

để chúng ta áp dụng thiết kế vạt che phủ?

Hình 1.14 Che phủ khuyết hổng vùng khuỷu bằng vạt nhánh xuyên đầu xa

động mạch cánh tay (Mũi tên đen: nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay)

“Nguồn: Ono, 2011 40 ”

1.4 Một số kết quả các báo cáo trước đây

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới:

Năm 2010, Yakup Cil và cs trong nhiều lần bóc tách vạt của ĐM quặt ngược trụsau đã thấy nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay xuất hiện nên đã quyết định nghiên cứu

về nhánh xuyên này Tác giả phẫu tích trên 14 cánh tay tươi bằng cách bóc tách, chụpmạch đồ, và tiêm thuốc nhuộm mô đã mô tả có 1 nhánh xuyên chính ở đầu xa ĐMcánh tay xuất hiện trong tất cả mẫu nghiên cứu, với các thông số gần tương tự cácnghiên cứu khác (Hình 1.15).16,19,21,22

.

Hình 1.15 Hình ảnh phẫu tích nhánh xuyên đầu xa động mạch cánh tay trên

Yakup Cil và cs (2010) khẳng định sự tồn tại hằng định của nhánh xuyên đầu xa

ĐM cánh tay với các số liệu ở Bảng 1.1 Số liệu từ các nghiên cứu của 3 tác giả kháccũng được thể hiện qua bảng này.16,17,21,22

Bảng 1.1 Đặc điểm nhánh xuyên ở các nghiên cứu Tác giả Nhánh

xuyên nghiên cứu

Đường kính ngoài trung bình (mm)

Chiều dài nhánh xuyên (cm)

Vị trí xuyên cân ra da trong hệ trục tọa độ (Hình 1.16)

Đường kính của vòng tròn hằng định chứa phần lớn nhánh xuyên (cm)

xa ĐM cánhtay

0,68 ± 0,27 3,62 ±

1,61

.

Nghiên cứu của Perignon và cs (2013) về nhánh xuyên da ở mặt trong cánh tay, có

85 nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay trên tổng số 131 nhánh xuyênđược phát hiện (tỷ lệ 64,9%) Trong đó có 1 vùng xuất hiện nhánh xuyên hằng định

ở đầu xa mặt trong cánh tay với 90% trường hợp xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay.16

Nghiên cứu của Richa Gupta và cs (2014) có số lượng nhánh xuyên mặt trong cánhtay từ 1 đến 4 nhánh mỗi xác (với 85,7% trường hợp nhánh xuyên ở đầu xa cánh tay

và 71,4% trường hợp nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay), trong đó có

1 vùng xuất hiện nhánh xuyên hằng định ở đầu xa mặt trong cánh tay nhưng khôngliệt kê rõ nguồn gốc của nhánh xuyên ở vùng này.22

Nghiên cứu của Tinhofer và cs (2017) về nhánh xuyên da ở mặt trong cánh tay, có

32 nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay trên tổng số 91 nhánh xuyên đượcphát hiện (tỷ lệ 35,2%) Trong đó có 1 vùng xuất hiện nhánh xuyên hằng định ở đầu

xa mặt trong cánh tay với 45% trường hợp xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay, 35%trường hợp xuất phát từ ĐM bên trụ trên, các trường hợp còn lại xuất phát từ ĐM bêntrụ dưới hoặc nhánh nông ĐM cánh tay.17

Trong cả 4 báo cáo ở Bảng 1.1, các tác giả đều ghi nhận có tỷ lệ cao xuất hiệnnhánh xuyên từ đầu xa ĐM cánh tay trong một vòng tròn có đường kính trung bìnhxác định, với tâm của các vòng tròn có vị trí gần tương tự trong hệ trục tọa độ quyước dưới đây

Ở báo cáo của Perignon (2013) và Tinhofer (2017), tác giả đã vẽ một hệ trục tọa

độ như Hình 1.16 để xác định vị trí của nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay so với mỏmtrên lồi cầu trong (MTLCT) Chúng ta đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng 90

độ, khuỷu duỗi hoàn toàn, ngửa cẳng tay tối đa bộc lộ vùng cánh tay trong Trong đótâm O ở MTLCT xương cánh tay, trục “Oy” nối từ MTLCT đến đỉnh nách (điểm giữanếp nách trước và sau), trục “Ox” vuông góc với trục “Oy” Dựa vào hệ trục tọa độnày ta có một hệ quy chiếu rõ ràng để xác định vị trí nhánh xuyên này.16,17

Hình 1.16 Hệ trục tọa độ để xác định vị trí nhánh xuyên đầu xa động mạch

cánh tay

“Nguồn: Perignon, 2013 16 ”

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Chúng tôi nhận thấy các nghiên cứu trên thế giới cho các số liệu gần như tươngđồng về đặc điểm giải phẫu và phân bố nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay cấp máucho mặt trong cánh tay Điều này cho thấy vạt da từ nhánh xuyên này có tiềm năng

to lớn để ứng dụng trong lĩnh vực vi phẫu tạo hình để điều trị KHPM

Tuy vậy, trên dân số Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát đặc điểmgiải phẫu của nhánh xuyên đầu xa ĐM cánh tay khiến cho việc ứng dụng nhánh xuyênnày trên lâm sàng còn nhiều khó khăn Do vậy, chúng tôi quyết định thực hiện nghiêncứu trên người Việt Nam về đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên này, qua đó pháchọa và mô tả kỹ thuật lấy vạt để che phủ KHPM

.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

(>16 tuổi) tại bộ môn Giải Phẫu Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh

l Tiêu chuẩn loại trừ:

¡ Cánh tay đã bị tổn thương vùng phẫu tích, những xác đã bị phẫu tíchvùng cánh tay trước đó

¡ Cánh tay có những bất thường giải phẫu đại thể, dấu hiệu dị dạnghoặc u bướu làm thay đổi cấu trúc bình thường của mạch máu vùngphẫu tích

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

l Dung dịch mực bút lông dầu màu xanh, bột gelatin, bút đánh dấu

megapixels

.

l Đỉnh nách: điểm giữa nếp gấp nách trước và nếp gấp nách sau.

¡ Cách xác định: rạch da tới lớp cân sâu, bóc tách giữa lớp cân sâu vàlớp mô bên dưới Xác định là nhánh xuyên da khi mạch máu đi từ môbên dưới xuyên qua lớp cân sâu

Hình 2.2 Nhánh xuyên da

“Nguồn: Nguyễn Chí Hiếu, 2019 45 ”

2.2.5 Định nghĩa biến số

Biến số căn bản: tuổi, giới, bên trái – bên phải

Biến số liên quan đến nghiên cứu: (Chi tiết ở PHỤ LỤC 2)

1 Chiều dài tương đối cánh tay

2 Số lượng nhánh xuyên

3 Chiều dài nhánh xuyên

4 Đường kính ngoài nhánh xuyên

5 Vị trí nguyên ủy của nhánh xuyên

6 Sự liên quan của nhánh xuyên với thần kinh cảm giác xung quanh

7 Vị trí điểm xuyên cân của nhánh xuyên trong hệ trục tọa độ:

l Định nghĩa: dựa vào hệ trục tọa độ Oxy như Hình 2.3 (với tâm O của hệtrục là MTLCT xương cánh tay, trục Oy đi từ MTLCT xương cánh tayđến đỉnh nách, trục Ox vuông góc với trục Oy và hướng về phía ngoài)

.

Quy chiếu vị trí các điểm xuyên cân ra da của các nhánh xuyên lên trục

“Ox” (tọa độ x) và trục “Oy” (tọa độ y) rồi đo khoảng cách 2 điểm đãxác định đến tâm O (MTLCT xương cánh tay) Giá trị trên trục Oy làdương khi nằm phía gần của tâm O, giá trị trên trục Ox là dương khi nằmphía ngoài của tâm O

l Cách xác định: dùng thước Caliper đo trực tiếp Thực hiện đo 3 lần, lấygiá trị trung bình của 3 lần đo để giảm sai số đo lường

l Loại biến số: định lượng (cm)

Hình 2.3 Trục tọa độ Oxy minh họa Hình A: định khu vùng phẫu tích; hình B: trục tọa độ Oxy cùng các cấu trúc

giải phẫu