18Bảng 1-2 Các nghiên cứu về tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuậtPHACO trong bao đối với đục thể thủy tinh nhân mềm .... ĐẶT VẤN ĐỀĐục thể thủy tinh chiếm 1/3 các nguyên nhân gây giảm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu thu thập dữ liệu trên bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm từ tháng 11/2022 đến tháng 10/2023 tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân bị đục thể thủy tinh nhân mềm.
Bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm đến khám và có chỉ định phẫu thuật đục thể thủy tinh tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2022 đến tháng 7/2023.
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh hai số trung bình:
C: hằng số liên quan đến sai lầm loại 1 và loại 2 Chọn α = 0,05 và độ mạnh nghiên cứu 90%, tương đương β = 0,10 Vậy C = 10,51
ES: hệ số ảnh hưởng Nghiên cứu PERCEPOLIS 15 cho thấy mật độ tế bào nội mô mất sau 1 tháng phẫu thuật PHACO trên bao là 316 tế bào/mm 2 và PHACO trong bao là 345 tế bào/mm 2 với độ lệch chuẩn là 129 và 171.
Thay vào công thức ta có N = 44,15 mắt Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 45 mắt cho mỗi nhóm.
Từ tháng 11 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Mắt được chẩn đoán đục thủy tinh nhân mềm khi đến khám tại bệnh viện và có ảnh hưởng đến sinh hoạt nên có chỉ định phẫu thuật.
Bệnh nhân nhập viện tại khoa Tổng Hợp của bệnh viện Mắt đủ điều kiện sẽ được lên kế hoạch phẫu thuật PHACO sau khi thăm khám lâm sàng Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về quy trình nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được ký vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu.
Khi làm thủ tục hành chánh, bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên 1:1 để trải qua phẫu thuật PHACO trong bao hay phẫu thuật PHACO trên bao bằng cách sử dụng đánh số ngẫu nhiên trên hồ sơ bệnh án đã được che kín tên tuổi được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật Bệnh nhân sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
Nhóm 1: phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous”
Nhóm 2: phẫu thuật PHACO trong bao với kỹ thuật “Chop ngang”
Bệnh nhân cũng hoàn toàn không biết quy trình phân bố ngẫu nhiên này. Quy trình phẫu thuật được thực hiện phân bổ theo từng nhóm nghiên cứu Bệnh nhân được phẫu thuật do cùng 1 phẫu thuật viên, thực hiện trên máy PHACO Infinity Ozil của Alcon, Mỹ, đặt kính nội nhãn trong bao với cùng một chế độ Burst với các thông số như sau:
Bảng 2-1 Thông số cài đặt trên máy Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ.
Cắt nhân Rửa hút Đánh bóng bao sau
Lực hút chân không (mmHg)
Bệnh nhân tái khám và ghi nhận các biến số thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên 15
Bệnh nhân chẩn đoán và phân loại đục thể thủy tinh nhân mềm theo LOCS III gồm: đục nhân độ 1, 2, đục vỏ độ 1-5 và đục dưới bao sau độ 1-5 và đục dưới bao trước đơn thuần hay kèm đục nhân từ độ 2 trở xuống 4,15,20,26,27
Giác mạc trong, đồng tử dãn > 6 mm sau khi nhỏ dãn đồng tử với Mydrin
P (Tropicamid 0,5% và Phenylephrin hydroclorid 0,5%, Santen) 54
Nhãn áp bình thường (8 -21 mmHg) đo bằng nhãn áp kế Goldmann.
Mật độ tế bào nội mô đánh giá trước phẫu thuật > 1500 tế bào/mm 2 khi đo bằng máy hiển vi tương phản CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản 15
Độ sâu tiền phòng ≥ 2,5 mm đo bằng IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức 15
Bệnh nhân đồng ý ký tham gia nghiên cứu, được giải thích đầy đủ quyền lợi và nghĩa vụ.
Mắt độc nhất, mắt bị nhược thị.
Tiền sử chấn thương nhãn cầu, phẫu thuật mắt nội nhãn trước đó 15
Có bệnh lý tại mắt (như glôcôm, viêm màng bồ đào, bệnh lý giác mạc, bệnh lý đáy mắt) hay bệnh lý toàn thân (như đái tháo đường, HIV, bệnh lý suy giảm miễn dịch), có thai gây ảnh hưởng kết quả sau phẫu thuật 15
Phẫu thuật đục thể thủy tinh không đặt được kính nội nhãn.
Sau phẫu thuật không đo được các thông số tế bào nội mô do viêm loét giác mạc, viêm mủ nội nhãn.
Bệnh nhân bỏ tái khám.
2.2.7 Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Chọn đúng đối tượng tham gia nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Hậu phẫu 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng được tính là lấy ngày khám trừ ngày xuất viện là 7 ngày, 30 ngày và 90 ngày.
Những bệnh nhân không tái khám 1 tuần sau phẫu thuật nhưng tái khám trước 2 ngày hay sau đó 2 ngày, bệnh nhân không tái khám 1 tháng hay 3 tháng sau phẫu thuật nhưng khám trước 1 tuần hay sau 1 tuần vẫn tiếp tục đưa vào nghiên cứu Nếu bệnh nhân vắng mặt bất kỳ 1 lần tái khám thì chấp nhận mất mẫu nghiên cứu.
2.3.1Phương pháp thu thập dữ liệu
Nghiên cứu tiến hành thu thập dữ liệu qua 3 giai đoạn, bao gồm: chuẩn bị trước phẫu thuật, phẫu thuật và tái khám sau phẫu thuật.
Giai đoạn 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật
Nghiên cứu viên liên hệ Bệnh viện Mắt để trực tiếp xin phép được thực hiện nghiên cứu Sau khi được sự đồng ý và ký xác nhận của Ban Giám Đốc và Hội đồng khoa học kỹ thuật, Hội đồng Y đức của bệnh viện Mắt thì ngày lấy mẫu bắt đầu Bước kế tiếp, nhóm nghiên cứu chuẩn bị bảng thông tin và phiếu đồng thuận cho bệnh nhân Bệnh nhân khám tiền phẫu gồm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật:
Khai thác thông tin hành chính, bệnh sử và tiền căn bệnh lý của bệnh nhân
Lâm sàng: đo thị lực trên bảng Snellen, đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, đánh giá hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, kích thước đồng tử, tình trạng dây chằng zinn Soi đáy mắt với đồng tử dãn tối đa bằng kính Volk 90D để loại trừ những bệnh nhân có bệnh lý đáy mắt, dịch kính hay bệnh lý thần kinh thị.
Cận lâm sàng: đếm mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào nội mô, tỷ lệ tế bào nội mô hình lục giác và đo chiều dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật bằng máy CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản, siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc, đo trục nhãn cầu bằng siêu âm nhúng để tính công suất kính nội nhãn, máy IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức giúp đo độ dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng, độ dài trục nhãn cầu và công suất IOL.
Xét nghiệm tiền phẫu theo quy định chung của bệnh viện.
Chuẩn bị tiền phẫu: thay đồ, đánh dấu mắt sẽ phẫu thuật, nhỏ dãn 3 lần cách nhau 15 phút Mydrin P (Tropicamid 0,5% và Phenylephrin 0,5%,Santen) Nhỏ tê tại chỗ Alcaine (Proparacaine 0,5%- Alcon, Mỹ) và chích tê cạnh nhãn cầu tại vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong sát thành dưới hốc mắt với 20mg/ml Lidocain 2%-Việt Nam, sát trùng quanh mắt bằng Betadine 10% (Povidon-Iod 10%- Mundipharma, Ai Cập) và sát trùng tại mắt phẫu thuật bằng Betadine 5% (Povidon-Iod 5%- Pharmedic, Việt Nam).
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được phẫu thuật do cùng 1 bác sĩ, một máy phẫu thuật Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ.
Quy trình PHACO trong bao với kỹ thuật “Chop ngang”
* Đường hầm giác mạc phía thái dương với dao 2,2mm (Alcon, Mỹ)
* Đường mổ giác mạc thứ hai bằng dao 15 o (Alcon, Mỹ) tạo một góc gần
45 o so với đường phẫu thuật chính
Thu thập dữ liệu
2.3.1Phương pháp thu thập dữ liệu
Nghiên cứu tiến hành thu thập dữ liệu qua 3 giai đoạn, bao gồm: chuẩn bị trước phẫu thuật, phẫu thuật và tái khám sau phẫu thuật.
Giai đoạn 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật
Nghiên cứu viên liên hệ Bệnh viện Mắt để trực tiếp xin phép được thực hiện nghiên cứu Sau khi được sự đồng ý và ký xác nhận của Ban Giám Đốc và Hội đồng khoa học kỹ thuật, Hội đồng Y đức của bệnh viện Mắt thì ngày lấy mẫu bắt đầu Bước kế tiếp, nhóm nghiên cứu chuẩn bị bảng thông tin và phiếu đồng thuận cho bệnh nhân Bệnh nhân khám tiền phẫu gồm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật:
Khai thác thông tin hành chính, bệnh sử và tiền căn bệnh lý của bệnh nhân
Lâm sàng: đo thị lực trên bảng Snellen, đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, đánh giá hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, kích thước đồng tử, tình trạng dây chằng zinn Soi đáy mắt với đồng tử dãn tối đa bằng kính Volk 90D để loại trừ những bệnh nhân có bệnh lý đáy mắt, dịch kính hay bệnh lý thần kinh thị.
Cận lâm sàng: đếm mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào nội mô, tỷ lệ tế bào nội mô hình lục giác và đo chiều dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật bằng máy CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản, siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc, đo trục nhãn cầu bằng siêu âm nhúng để tính công suất kính nội nhãn, máy IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức giúp đo độ dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng, độ dài trục nhãn cầu và công suất IOL.
Xét nghiệm tiền phẫu theo quy định chung của bệnh viện.
Chuẩn bị tiền phẫu: thay đồ, đánh dấu mắt sẽ phẫu thuật, nhỏ dãn 3 lần cách nhau 15 phút Mydrin P (Tropicamid 0,5% và Phenylephrin 0,5%,Santen) Nhỏ tê tại chỗ Alcaine (Proparacaine 0,5%- Alcon, Mỹ) và chích tê cạnh nhãn cầu tại vị trí 1/3 ngoài và 2/3 trong sát thành dưới hốc mắt với 20mg/ml Lidocain 2%-Việt Nam, sát trùng quanh mắt bằng Betadine 10% (Povidon-Iod 10%- Mundipharma, Ai Cập) và sát trùng tại mắt phẫu thuật bằng Betadine 5% (Povidon-Iod 5%- Pharmedic, Việt Nam).
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được phẫu thuật do cùng 1 bác sĩ, một máy phẫu thuật Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ.
Quy trình PHACO trong bao với kỹ thuật “Chop ngang”
* Đường hầm giác mạc phía thái dương với dao 2,2mm (Alcon, Mỹ)
* Đường mổ giác mạc thứ hai bằng dao 15 o (Alcon, Mỹ) tạo một góc gần
45 o so với đường phẫu thuật chính
* Bơm nhầy Sodium Hyaluronate 3% (VSY Biotechnology, Đức) và xé bao bằng kẹp theo đường tròn liên tục kích thước khoảng 5-5,5 mm đã được đánh dấu kích thước bằng mực trên kẹp xé bao.
Hình 2-1 Kẹp xé bao được đánh dấu kích thước 5,5mm
(Nguồn hình ảnh bệnh nhân tham gia nghiên cứu)
* Thủy tách nhân bằng ống tiêm 3ml tới khi sóng nước hoàn thành
* Tán nhuyễn nhân bằng kỹ thuật “Chop ngang”: dùng dụng cụ chop để dưới lớp thượng nhân vùng xích đạo, kéo về trung tâm hạt nhân theo mặt phẳng dọc và phía bên kia giữ chặt bằng đầu PHACO (gồm tay khoan xoắn Ozil và đầu Kelman cong 45 o ), sau đó tách nhân thành 2 mảnh Tiếp đó nhũ tương hóa nhân
* Dùng đầu hút để hút sạch vỏ thể thủy tinh
* Bơm nhầy Sodium Hyaluronate 1,6% (VSY Biotechnology, Đức) vào tiền phòng và đặt kính nội nhãn trong bao
* Dùng đầu hút rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng và dưới kính nội nhãn
* Đóng vết mổ bằng bơm phù, bơm kháng sinh tiền phòng 0,1ml Cefuroxime 0,75g.
Quy trình PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous”
*Đường hầm giác mạc phía thái dương với dao 2,2mm (Alcon, Mỹ)
* Đường mổ giác mạc thứ hai bằng dao 15 o (Alcon, Mỹ) tạo một góc gần
45 o so với đường mổ chính
* Bơm nhầy Sodium Hyaluronate 3% (VSY Biotechnology, Đức) và xé bao bằng kẹp theo đường tròn liên tục, kích thước từ 5-5,5 mm đã được đánh dấu kích thước bằng mực trên giác mạc
*Thủy tách nhân vị trí 9 giờ tới khi sóng nước hoàn thành, thủy tách lần thứ hai ở vị trí đối diện là vị trí 3 giờ giúp nhân nghiêng hay dựng thẳng đứng so với mặt phẳng mống mắt.
Hình 2-2 Thủy tách 2 lần của kỹ thuật “Garde à vous”
(Nguồn hình ảnh bệnh nhân tham gia nghiên cứu)
A.Thủy tách vị trí 9 giờ, B Thủy tách vị trí đối điện giúp nghiêng nhân
* Tán nhuyễn nhân: dùng dụng cụ chop để dưới lớp thượng nhân vùng xích đạo, kéo về trung tâm hạt nhân theo mặt phẳng dọc và phía bên kia giữ chặt bằng đầu PHACO (gồm tay khoan xoắn Ozil và đầu Kelman cong 45 o ), sau đó tách nhân thành 2 mảnh Tiếp đó nhũ tương hóa nhân.
Hình 2-3 Thì chẻ và tán nhuyễn thể thủy tinh của kỹ thuật “Garde à vous”
(Nguồn hình ảnh bệnh nhân tham gia nghiên cứu)
A Chẻ nhân làm 2 mảnh giống kỹ thuật “Chop ngang”
B Tán nhuyễn nửa nhân còn lại.
* Dùng đầu hút để hút sạch vỏ thể thủy tinh
* Bơm nhầy Sodium Hyaluronate 1,6% (VSY Biotechnology, Đức) vào tiền phòng và đặt kính nội nhãn trong bao
* Dùng đầu hút rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng và dưới kính nội nhãn
* Đóng vết mổ bằng bơm phù, bơm kháng sinh tiền phòng 0,1ml Cefuroxime 0,75g.
Kết thúc phẫu thuật ghi nhận thông số: phần trăm năng lượng PHACO, thời gian PHACO, thời gian rửa hút, năng lượng tiêu tán tích lũy và tổng lượng dịch sử dụng trên hệ thống máy PHACO Infinity Ozil.
Hình 2-4 Thông số trên máy Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ.
(Nguồn Hình ảnh bệnh nhân tham gia nghiên cứu)
Thuốc nhỏ mắt phẫu thuật :
Col Cravit 0,5% (Levofloxacin- Santen, Nhật Bản) 1 giọt x 6 lần/ngày trong 1 tuần
Col Pred-forte 1% (Prednisolone acetate- Allegan, Mỹ) 1 giọt x 6 lần/ngày trong 4 tuần
Nước muối sinh lý NaCl 0,9% rửa mắt trong 1 tuần
Thuốc uống: Acetazolamide 0,25g 2 viên, Kaleorid 0,6g 1 viên, Paracetamol 0,5g 1 viên x 3 lần/ngày trong trường hợp bệnh nhân bị đau nhức trong ngày đầu sau phẫu thuật.
Giai đoạn 3: Quy trình tái khám và thu thập số liệu
Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và
Đo thị lực nhìn xa Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann.
Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí kính nội nhãn trong bao thể thủy tinh, tình trạng đục bao sau, soi đáy mắt qua kính sinh hiển vi.
Đánh giá các thông số: đếm mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào nội mô, tỷ lệ tế bào nội mô hình lục giác và đo chiều dày giác mạc trung tâm bằng máy CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đo các thông số:
Thị lực- Nhãn áp- Tế bào nội mô- Chiều dày thể thủy tinhChiều dài trục nhãn cầu- Độ sâu tiền phòng-Công suất IOL
Ghi nhận: thông số máy, biến chứng
Sơ đồ 1 Quy trình tiến hành nghiên cứu.
2.3.2.1 Phương tiện quản lý bệnh nhân
- Bảng thu thập số liệu gồm 4 phần:
Phần A: thông tin cá nhân, tuổi, giới tính.
Phần B: ghi nhận thông tin về lâm sàng như phân loại đục thể thủy tinh, độ dày thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu, thị lực, nhãn áp, mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào nội mô, tỷ lệ tế bào nội mô hình lục giác, chiều dày giác mạc trung tâm.
Tái khám: 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng Ghi nhận các thông số: thị lực, nhãn áp, tế bào nội mô
Tổng hợp và xử lý số liệu
Phần C: ghi nhận thông tin hiệu quả phẫu thuật PHACO như thị lực sau phẫu thuật, nhãn áp, tổng thời gian PHACO hiệu quả, năng lượng tiêu tán tích lũy, thời gian rửa hút, tổng lượng dịch sử dụng.
Phần D: ghi nhận thông tin về tính an toàn của phẫu thuật PHACO như tỉ lệ thay đổi mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào nội mô, tỷ lệ tế bào nội mô hình lục giác, chiều dày giác mạc trung tâm, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
- Bảng cam kết tham gia nghiên cứu
2.3.2.2 Phương tiện khám lâm sàng
-Bảng đo thị lực Snellen và hộp kính thử.
-Sinh hiển vi khám mắt, nhãn áp kế Goldmann, kính Volt 90D.
-Máy đo công suất giác mạc, máy siêu âm A, B, IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức.
-Máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản.
Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss, Đức
Máy mổ phaco Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ.
Bộ dụng cụ phẫu thuật PHACO.
Kính nội nhãn đơn tiêu chất liệu Acrylic.
2.3.3 Kiểm soát sai lệch thông tin
Từ người tham gia nghiên cứu:
Xử lý số liệu
2.4.1 Liệt kê và định nghĩa biến số
2.4.1.1 Các biến số độc lập
Là hiệu số giữa năm bệnh nhân tham gia nghiên cứu và năm sinh, biến số định lượng với đơn vị tính là năm.
Giới tính Được xác định bởi đặc điểm sinh học của bệnh nhân trên giấy tờ tùy thân, biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị là nam và nữ.
Giá trị: Nam giới=0/ nữ giới = 1.
Biến số về đặc điểm lâm sàng
Độ cứng của nhân Đục thể thủy tinh nhân mềm bao gồm: đục dưới bao sau hay dưới bao trước, đục vỏ, đục nhân giai đoạn bắt đầu 4
Khám lâm sàng giúp xác định biến số định danh gồm 4 giá trị : đục dưới bao trước, còn 3 giá trị còn lại được xác định dựa vào bảng phân loại đục thể thủy tinh LOCS III trước phẫu thuật 25 Đục thể thủy tinh nhân mềm là4,15,20,26,27
* Đục dưới bao sau độ 1-5
* Đục dưới bao trước đơn thuần hay kèm đục nhân ≤ độ 2.
Giá trị được mã hóa như sau: Đục nhân = 0/ Đục vỏ = 1/ Đục dưới bao sau = 2/ Đục dưới bao trước = 3/ Đục dạng hỗn hợp (bao gồm đục nhân- vỏ, đục nhân- dưới bao sau, đục nhân- dưới bao trước, đục vỏ- dưới bao sau, đục vỏ- dưới bao trước, đục dưới bao trước- sau, đục nhân- vỏ- dưới bao sau) = 4.
Độ dày thể thủy tinh
Là khoảng cách giữa cực trước đến cực sau của thể thủy tinh, là biến định lượng với đơn vị tính là mm và đo bằng máy IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức trước phẫu thuật và phân loại theo Jiaqi Meng 61 :
* Thể thủy tinh mỏng : độ dày thể thủy tinh ≤ 4,51mm
* Thể thủy tinh dày : độ dày thể thủy tinh > 4,51 mm.
Giá trị : thể thủy tinh mỏng = 0/ thể thủy tinh dày = 1.
Chiều dài trục nhãn cầu
Là khoảng cách từ bề mặt giác mạc đến đỉnh giao thoa tương ứng với biểu mô sắc tố võng mạc/ màng Brunch 61 Đây là biến định lượng với đơn vị tính là mm, đo bằng IOL Master 700 ® của Carl Zeiss, Đức trước phẫu thuật và phân loại theo Jiaqi Meng 61 :
* Ngắn : chiều dài trục nhãn cầu ≤ 22 mm
* Bình thường : chiều dài trục nhãn cầu từ 22,01 đến 24,5 mm
* Dài : chiều dài trục nhãn cầu từ > 24,5 mm
Giá trị : ngắn = 0/ trung bình = 1/ dài= 2
Là thị lực thập phân được đo tại thời điểm làm hồ sơ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, đây là biến số định lượng Bệnh nhân được đo thị lực chỉnh kính với bảng thị lực Snellen.
Thị lực đếm ngón tay (ĐNT) ở một khoảng cách nào đó có thể chuyển đổi sang thị lực thập phân bằng cách cho rằng các ngón tay tương đương với cỡ chữ của bảng thị lực 5m mà người có thị lực 10/10 đọc được ở khoảng cách 50m.
Công thức tổng quát: ĐNT xm (x tính bằng mét) = x/50
Cụ thể: ĐNT 5m = 5/50 = 0,1 (tương đương 1/10) ĐNT 4m = 4/50 = 0,08 ĐNT 3m = 3/50 = 0,06 ĐNT 2m = 2/50 = 0,04 ĐNT 1m = 1/50 = 0,01
Giá trị thị lực được chuyển sang thị lực logMAR theo công thức:
Thị lực logMAR = - log(thị lực thập phân)
Thị lực được phân thành 3 mức độ theo Tổ chức Y tế Thế giới 62 :
Giá trị : tốt = 0/ trung bình = 1/ thấp = 2
Là áp lực nội nhãn đo bằng áp suất của dịch trong nhãn cầu, đây là biến định lượng được đo bằng nhãn áp kế Goldmann với đơn vị tính là mmHg.
Bệnh nhân được đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và
3 tháng và chia làm 3 mức độ:
* Nhãn áp cao : trị số > 21 mmHg
* Nhãn áp bình thường : trị số 8-21 mmHg
* Nhãn áp thấp : trị số < 8 mmHg.
Mật độ tế bào nội mô giác mạc trung tâm
Là số lượng tế bào nội mô trên 1 mm 2 tại trung tâm giác mạc, là biến định lượng và đo bằng máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản. Đơn vị tính: tế bào/mm 2 , đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
Độ biến thiên kích thước tế bào nội mô giác mạc
Là biến định lượng được đo bằng tỉ lệ độ lệch chuẩn của diện tích tế bào nội mô và diện tích trung bình của vùng nội mô tại trung tâm giác mạc, đo bằng máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản. Đơn vị tính: %, đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
Tỷ lệ tế bào nội mô giác mạc hình lục giác
Là biến định lượng, được xác định là tỷ lệ số lượng tế bào lục giác đếm được trong khung diện tích dùng để đếm tế bào nội mô tại trung tâm giác mạc, đo bằng máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản. Đơn vị tính: %, đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
Chiều dày giác mạc trung tâm
Là khoảng cách từ tế bào biểu mô và tế bào nội mô tại trung tâm giác mạc 61 Đây là biến định lượng, đo bằng máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ® Nidek, Nhật Bản. Đơn vị tớnh: àm, đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 thỏng và
Hình 2-5 Hình ảnh thông số tế bào nội mô đo bằng máy CEM-530 ® Nidek,
(Nguồn hình ảnh bệnh nhân trong nghiên cứu)
2.4.1.2 Các biến số phụ thuộc
Biến liên quan hiệu quả của phẫu thuật PHACO trên bao so sánh
Hiệu quả của phẫu thuật có thể được định nghĩa là loại bỏ thể thủy tinh bằng năng lượng thấp nhất vẫn mang lại thị lực tối ưu 63 Đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật PHACO trên bao so với trong bao thông qua các biến số: thị lực, nhãn áp sau phẫu thuật, năng lượng tiêu tán tích lũy, thời gian PHACO, thời gian rửa hút, tổng lượng dịch sử dụng.
Thị lực Đánh giá thị lực logMAR sau phẫu thuật sau khi chuyển đổi từ thị lực tối đa chỉnh kính đo bảng thị lực Snellen.
Là áp lực nội nhãn đo bằng áp suất của dịch trong nhãn cầu sau phẫu thuật, đây là biến định lượng được đo bằng nhãn áp kế Goldmann với đơn vị tính là mmHg.
Là thông số được hãng Alcon xác định trong hướng dẫn sử dụng máy Infiniti Ozil, được xác định là tổng thời gian PHACO và thời gian xoắn (sử dụng để nhũ tương hóa thể thủy tinh lúc bàn đạp ở vị trí số 3) 13,64,65 Đây là biến định lượng, thể hiện trên màn hình của máy máy Infiniti Ozil của Alcon,
Mỹ với đơn vị tính là giây.
Thời gian PHACO hiệu quả
Phân tích số liệu
Biến định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn: tuổi, độ sâu tiền phòng, độ dày thể thủy tinh, chiều dài trục nhãn cầu, thị lực, nhãn áp, mật độ tế bào nội mô, độ biến thiên kích thước tế bào, phần trăm tế bào nội mô hình lục giác, chiều dày giác mạc trung tâm, tổng thời gian PHACO, năng lượng tiêu tán tích lũy, thời gian rửa hút, tổng lượng dịch sử dụng.
Biến định tính và biến thứ bậc mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm: giới tính, độ cứng của nhân, rách bao sau, bong màng Descemet, phù hoàng điểm dạng nang, đục bao sau.
Kiểm định sự khác biệt của các giá trị giữa nhóm PHACO trên bao và nhóm PHACO trong bao bằng phép kiểm Chi bình phương, Fisher’s Exact và t test Phép kiểm chính xác Fisher được sử dụng thay thế nếu trên 20% tổng số ô có vọng trị < 5 hay có ô vọng trị < 1.
Mô hình hồi quy logistic được dùng để kiểm soát các yếu tố có thể tác động đến mối liên quan giữa năng lượng tiêu tán tích lũy, thời gian PHACO hiệu quả, thời gian rửa hút, tổng lượng dịch sử dụng và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO.
Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05.
Vấn đề đạo đức
Trên thế giới đã có những nghiên cứu chứng minh hiệu quả và sự an toàn phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao Nghiên cứu mang lại lợi ích trực tiếp đến bệnh nhân khi điều trị hoàn toàn bệnh đục thể thủy tinh, mang lại thị lực tốt nhất cho bệnh nhân Trước khi nhận vào nghiên cứu, bệnh nhân được tư vấn, giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật, các bước tiến hành, các biến chứng có thể xảy ra và các phương pháp xử trí biến chứng tốt nhất có thể Các bệnh nhân sẽ được giải thích rõ về quyền và nghĩa vụ của mình khi tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đồng ý tham gia mới đưa vào nghiên cứu, được theo dõi lâu dài sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân từ chối hay ngừng giữa chừng thì nghiên cứu viên đồng ý, không ép buộc bệnh nhân tiếp tục thâm gia Việc từ chối không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân Bệnh nhân được trả lời tự do và không bị bất kỳ ai chi phối Trong trường hợp có biến chứng, bệnh nhân được điều trị và hội chẩn để đạt được kết quả ở mức tốt nhất có thể.
Nghiên cứu giữ tuyệt đối bí mật của bệnh nhân cung cấp, thực hiện đầy đủ và nghiêm ngặt quy trình đã được hội đồng đạo đức bệnh viện Mắt xét duyệt Nhóm nghiên cứu nghiêm túc trong thời gian lấy mẫu Tất cả thông tin đều được giữ bí mật Dữ liệu thu thập được mã hóa và lưu trữ trong máy tính cá nhân dưới dạng tập tin có đặt mật khẩu và chỉ có người nghiên cứu mới được phép tiếp cận dữ liệu nghiên cứu Ngoài ra, các bài viết liên quan đến kết quả nghiên cứu cũng không có những thông tin về danh tính liên quan đến bệnh nhân. Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu y sinh học số 81 tại Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Mắt từ quý IV năm 2022 Quá trình thu thập dữ liệu được sự cho phép của khoa Tổng hợp bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm
Nghiên cứu của chúng tôi có 154 mắt đục thể thủy tinh nhân mềm trên
125 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu từ tháng 11/2022 đến tháng 10/2023 tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh Có 77 mắt được chia vào mỗi nhóm với đặc điểm về dịch tễ được trình bày bảng 3-1.
Bảng 3-1 Đặc điểm biến số nền của bệnh nhân trong nghiên cứu.
-Tuổi trung bình của nhóm PHACO trên bao là 55,9 ± 11,4 tuổi, trong khi nhóm PHACO trong bao là 56,5 ± 8,9 tuổi với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Trong nhóm PHACO trên bao, 48,1% là nữ và 51,9% là nam, trong nhóm
2 thì 55,8% nữ và 44,2% nam với sự khác biệt tỉ lệ nam và nữ giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các đặc điểm lâm sàng về tình trạng mắt trước phẫu thuật được mô tả trong bảng 3-2.
Bảng 3-2 Đặc điểm liên quan tình trạng mắt trước phẫu thuật
Phân loại đục thể thủy tinh (n, %) 0,261 *** Đục nhân 0 (0,0%) 1,0 (1,3%) Đục vỏ 4,0 (5,2%) 1 (1,3%) Đục dưới bao sau 30 (39,0%) 35 (45,5%) Đục dưới bao trước 9 (11,7%) 5 (6,5%) Đục dạng hỗn hợp 34 (44,1%) 35 (45,4%) Độ sâu tiền phòng (mm) 3,23 ± 0,36
3,23 ± 0,31 (2,5; 4,2) 0,975 * Độ dày thể thủy tinh
4,34 ± 0,37 (3,3; 5,1) 0,977 * Độ dày thể thuỷ tinh (n,%)
Chiều dài trục nhãn cầu
Chiều dài trục nhãn cầu
-Tỉ lệ đục thể thủy tinh dưới bao sau chiếm tỉ lệ cao ở cả hai nhóm là
39,0% và 45,5%, sự khác biệt giữa các loại đục thể thủy tinh không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Tỉ lệ đục nhân giai đoạn đầu chiếm tỉ lệ thấp ở cả hai nhóm là 0% và 1,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Thể thủy tinh của hai nhóm dạng mỏng (≤ 4,51 mm) chiếm tỉ lệ cao nhất là 70,1% và 64,9%, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). -Trục nhãn cầu của hai nhóm có chiều dài trung bình (22,01mm đến 24,5mm) chiếm tỉ lệ cao nhất, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Thị lực và nhãn áp giữa hai nhóm trước phẫu thuật sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm của nội mô giác mạc bao gồm đánh giá số lượng, hình thái và chức năng trước phẫu thuật được trình bày qua bảng 3-3.
Bảng 3-3 Đặc điểm tế bào nội mô trước phẫu thuật
Chiều dày giác mạc trung tõm (àm)
537 ± 25 (482; 592) 0,650 Mật độ tế bào nội mô giác mạc ( tế bào/mm 2 )
2712 ± 246 (2021; 3226) 0,683 Độ biến thiên tế bào nội mô giác mạc (%)
Tỉ lệ tế bào nội mô giác mạc hình lục giác (%)
-Mật độ và hình thái tế bào nội mô, chiều dày giác mạc trung tâm của hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
-Đặc điểm về mật độ và hình thái tế bào nội mô, chiều dày giác mạc trung tâm đều trong giới hạn bình thường.
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao
3.2.1 Thị lực và nhãn áp
Thị lực của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật PHACO trên bao và trong bao thể hiện qua biểu đồ 3-1.
Biểu đồ 3-1: Thị lực logMAR trước và sau phẫu thuật
-Thị lực LogMAR trung bình trước phẫu thuật trong cả hai nhóm đều > 0,5.
-Thị lực LogMAR trung bình sau phẫu thuật trong cả hai nhóm bằng 0, tương đương thị lực 10/10 trên bảng thị lực Snellen.
-100% bệnh nhân sau phẫu thuật đều có thị lực tốt (thị lực > 6/18) theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới.
-Bệnh nhân trong hai nhóm cải thiện thị lực sau phẫu thuật, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bên cạnh thị lực thì nhãn áp cũng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị, nhãn áp trước và sau phẫu thuật PHACO trình bày tại bảng 3-4.
Bảng 3-4 Đặc điểm nhãn áp trước và sau phẫu thuật
Nhãn áp trước phẫu thuật (mmHg)
Nhãn áp sau phẫu thuật 3 tháng (mmHg)
-Nhãn áp trước và sau phẫu thuật PHACO trong cả hai nhóm trong giới hạn bình thường.
-Bệnh nhân trong hai nhóm phẫu thuật PHACO có nhãn áp với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.2 Đánh giá thông số trong phẫu thuật PHACO trên bao và trong bao Đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật PHACO trên bao dựa vào thông số ghi nhận trong phẫu thuật được mô tả trong bảng 3-5.
Bảng 3-5 Thông số phẫu thuật ghi nhận máy Infinity Ozil- Alcon, Mỹ
Thời gian PHACO hiệu quả (giây)
Năng lượng tiêu tán tích lũy
Tổng lượng dịch sử dụng (ml)
-Bệnh nhân nhóm PHACO trên bao sử dụng năng lượng PHACO ít hơn nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).-Thời gian PHACO hiệu quả, thời gian rửa hút rửa và năng lượng tiêu tán tích lũy nhóm PHACO trên bao đều ít hơn nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
-Tổng lượng dịch sử dụng nhóm PHACO trên bao ít hơn so với nhómPHACO trong bao, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Đánh giá tính an toàn phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao
3.3.1 Sự thay đổi số lƣợng tế bào nội mô giác mạc trung tâm
Mật độ tế bào nội mô tại trung tâm giác mạc là một thông số quan trọng nhất thể hiện số lượng tế bào của nội mô giác mạc Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả mật độ tế bào nội mô qua các thời điểm nghiên cứu thể hiện bảng 3-6.
Bảng 3-6 Thay đổi mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật
Mật độ tế bào nội mô
Mean ± SD (Minimum; Maximum), * Welch Two Sample t-test
-Mật độ tế bào nội mô trung bình đều giảm sau phẫu thuật ở cả hai nhóm.
-Mật độ tế bào nội mô trung bình trước và sau phẫu thuật của hai nhóm đều trong giới hạn bình thường.
-Mật độ tế bào nội mô trung bình giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê trước và sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng (p > 0,05).
Mặc dù mật độ tế bào nội mô sau phẫu thuật đều trong giới hạn bình thường, chúng tôi tiếp tục đánh giá tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất đi tại các thời điểm sau phẫu thuật giữa hai nhóm dựa vào bảng 3-7.
Bảng 3-7 Tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
Tỉ lệ tế bào nội mô mất (%)
-Tỉ lệ phần trăm mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật của nhóm PHACO trên bao thấp hơn nhóm PHACO trong bao tại thời điểm 1 tuần và 3 tháng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), tại thời điểm 1 tháng cũng có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,005).
-Sau 1 tháng thì tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất trung bình ở nhóm PHACO trên bao là 5,0% và nhóm PHACO trong bao là 6,4%.
-Sau 3 tháng thì tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất trung bình ở nhóm PHACO trên bao là 6,2% và nhóm PHACO trong bao là 7,3%.
3.3.2 Sự thay đổi hình thái tế bào nội mô giác mạc trung tâm
Hình thái tế bào nội mô dựa vào độ biến thiên kích thước tế bào nội mô giác mạc và tỉ lệ tế bào nội mô giác mạc hình lục giác trình bày bảng 3-8.
Bảng 3-8 Hình thái tế bào nội mô giác mạc trước và sau phẫu thuật
Nhóm Tỉ lệ TBNM lục giác (%) p t-test Độ biến thiên TBNM (%) p t-test
-Hình thái tế bào nội mô sau phẫu thuật giữa nhóm PHACO trên bao và nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng (p > 0,05).
-Tỉ lệ tế bào nội mô giác mạc hình lục giác và độ biến thiên kích thước tế bào nội mô cả hai nhóm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chúng tôi tiếp tục đánh giá về sự thay đổi độ biến thiên kích thước tế bào nội mô và tỉ lệ tế bào nội mô hình lục giác mất đi tại các thời điểm sau phẫu thuật giữa hai nhóm dựa vào biểu đồ 3-2 và biểu đồ 3-3.
Biểu đồ 3-2 Tỉ lệ thay đổi độ biến thiên kích thước tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật
-Tỉ lệ thay đổi độ biến thiên kích thước tế bào nội mô giữa nhóm PHACO trên bao và nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng (p > 0,05). -Tỉ lệ thay đổi độ biến thiên kích thước tế bào nội mô của nhóm PHACO trên bao tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật trung bình là 5,3%, 5,7% và 5,1%
-Tỉ lệ thay đổi độ biến thiên kích thước tế bào nội mô của nhóm PHACO trong bao tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật trung bình là 4,2%, 4,9% và 5,4%.
Biểu đồ 3-3 Tỉ lệ thay đổi tế bào nội mô giác mạc hình lục giác sau phẫu thuật
-Tỉ lệ thay đổi tế bào nội mô giác mạc hình lục giác giữa nhóm PHACO trên bao và nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng (p>0,05).
-Tỉ lệ thay đổi tế bào nội mô giác mạc hình lục giác của nhóm PHACO trên bao tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật trung bình là 2,9%, 3,2% và 3,7%.
-Tỉ lệ thay đổi tế bào nội mô giác mạc hình lục giác của nhóm PHACO trong bao tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật trung bình là 2,9%, 3,4% và 3,8%.
3.3.3 Sự thay đổi chức năng tế bào nội mô giác mạc trung tâm
Sự thay đổi chiều dày giác mạc trung tâm giúp đánh giá sự thay đổi chức năng của tế bào nội mô giác mạc được trình bày bảng 3-9.
Bảng 3-9 Chiều dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật
Chiều dày giác mạc trung tõm (àm)
-Sau 1 tuần, chiều dày giác mạc trung tâm cả hai nhóm đều tăng, nhưng sau 1 tháng và 3 tháng thì chiều dày trở về giống như trước phẫu thuật.
-Sự thay đổi chiều dày giác mạc trung tâm giữa nhóm PHACO trên bao và nhóm PHACO trong bao với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng (p > 0,05).
Chúng tôi tiếp tục đánh giá về tỉ lệ thay đổi chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu giữa hai nhóm dựa vào biểu đồ 3-4.
Biểu đồ 3-4 Tỉ lệ thay đổi chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật
-Tỉ lệ thay đổi chiều dày giác mạc nhiều nhất là sau 1 tuần phẫu thuật với nhóm PHACO trên bao là 13,2% và nhóm PHACO trong bao là 14,3%.
-Tỉ lệ thay đổi chiều dày giác mạc sau 1 tháng và 3 tháng của hai nhóm rất ít, gần như bằng trước phẫu thuật.
-Sự khác biệt tỉ lệ thay đổi chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3.4 Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Biến chứng trong và sau phẫu thuật là một yếu tố để đánh giá sự an toàn của phẫu thuật PHACO được trình bày bảng 3-10.
Bảng 3-10 Biến chứng trong và sau phẫu thuật PHACO
Viêm giác mạc biểu mô 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0
Phù hoàng điểm dạng nang 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0
Viêm mủ nội nhãn 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 Đục bao sau 2 (2,6%) 3 (3,9%) > 0,999 n (%)
-Tỉ lệ rách bao sau ở nhóm PHACO trên bao là 1,3% và nhóm PHACO trong bao là 2,6% với sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm (p > 0,05) Cả 3 trường hợp này đều không thoát dịch kính và bệnh nhân đều đặt kính nội nhãn trong bao.
Phân tích mối tương quan của các yếu tố và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO
3.4.1 Năng lượng tiêu tán tích lũy và tổn thương tế bào nội mô Đánh giá mối tương quan giữa năng lượng tiêu tán tích lũy và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO dựa vào biểu đồ 3-5 và bảng 3- 11.
Biểu đồ 3-5 Mối liên quan năng lƣợng tiêu tán tích lũy và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
-Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa năng lượng tiêu tán tích lũy và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô giác mạc mất tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm PHACO trên bao và trong bao.
Bảng 3-11 Liên quan năng lƣợng tiêu tán tích lũy và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
Tỉ lệ tế bào nội mô mất (%)
PHACO trên bao PHACO trong bao
Beta KTC 95% Giá trị p Beta KTC 95% Giá trị p
Phương trình hồi quy cho thấy mối quan hệ tuyến tính giữa năng lượng tiêu tán tích lũy và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau 1 tháng
PHACO trên bao là 0,29 x năng lượng tiêu tán tích lũy (p=0,025)
PHACO trong bao là 0,64 x năng lượng tiêu tán tích lũy (p< 0,001).
Điều đó có nghĩa là
mỗi đơn vị năng lượng tiêu tán tích tăng dự đoán tăng 0,29% tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật PHACO trên bao.
mỗi đơn vị năng lượng tiêu tán tích tăng dự đoán tăng 0,64% tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật PHACO trong bao
3.4.2 Năng lượng PHACO và tổn thương tế bào nội mô Đánh giá mối tương quan giữa năng lượng PHACO và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO dựa vào biểu đồ 3-6.
Biểu đồ 3-6 Mối liên quan năng lƣợng PHACO và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
-Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa năng lượng PHACO và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm PHACO trên bao và trong bao (p < 0,05).
3.4.3 Thời gian PHACO hiệu quả và tổn thương tế bào nội mô Đánh giá mối tương quan giữa thời gian PHACO hiệu quả và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO dựa vào biểu đồ 3-7.
Biểu đồ 3-7 Mối tương quan thời gian PHACO hiệu quả và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẩu thuật
-Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa thời gian PHACO hiệu quả và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm PHACO trên bao và trong bao (p < 0,05).
3.4.4 Thời gian rửa hút và tổn thương tế bào nội mô Đánh giá mối tương quan giữa thời gian rửa hút và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO dựa vào biểu đồ 3-8.
Biểu đồ 3-8 Mối tương quan thời gian rửa hút và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
-Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa thời gian rửa hút và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật 1 tháng (p < 0,05).
3.4.5 Tổng lượng dịch sử dụng và tổn thương tế bào nội mô Đánh giá mối tương quan giữa tổng lượng dịch sử dụng và tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO dựa vào biểu đồ 3-9.
Biểu đồ 3-9 Mối tương quan tổng lượng dịch sử dụng và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật
-Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa tổng lượng dịch sử dụng và tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật 3 tháng (P < 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm
4.1.1 Tuổi Đục thể thủy tinh nhân mềm thường gặp người trẻ và trung niên với nguy cơ phát triển bắt đầu tăng nhanh sau 40 tuổi 4,16 Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,9 ± 11,4 và 56,5 ± 8,9 (bảng 3-1).
Bảng 4-1 So sánh độ tuổi với các nghiên cứu
Tác giả Tuổi trung bình
Sự khác biệt về độ tuổi của chúng tôi so với nghiên cứu của tác giả Om Parksah 4 do khác nhau ở tiêu chuẩn chọn mẫu Trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả đục nhân độ 2, thì nghiên cứu của tác giả Om Parksah đục nhân độ 2 đều loại khỏi nghiên cứu Bên cạnh đó, Om Parksah nhận thấy bệnh nhân lớn tuổi thì nhân sẽ cứng và lớn hơn so với phân loại trước phẫu thuật, nên bệnh nhân trên 50 tuổi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu 4 Khi tuổi càng tăng thì độ đục nhân thể thủy tinh càng tăng, dẫn đến sự khác nhau giữa các nghiên cứu 16
Nghiên cứu của Park và cộng sự 12 và nghiên cứu của chúng tôi có cùng tiêu chuẩn chọn mẫu là đục nhân độ 2 trở xuống, nhưng sau 10 năm thì tuổi bệnh nhân sẵn sàng tham gia phẫu thuật thể thủy tinh đã ngày càng trẻ hơn. Nghiên cứu của Bardoloi và cộng sự 71 thực hiện 2022 với tiêu chuẩn chọn mẫu đục nhân độ 2 có độ tuổi tương đồng nghiên cứu của chúng tôi Điều này cho thấy xu hướng phẫu thuật PHACO ngày càng tăng ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 74 nam (48%) và 80 nữ(52%), sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa (bảng 3-1) Kết quả này tương đồng kết quả nghiên cứu của Om Parksah 4 , Maggon 56 và Bardoloi 71 Trong y văn, đục thể tinh thể nhân mềm không chiếm ưu thế ở nhóm giới tính nào.
4.1.3 Phân loại đục thể thủy tinh
Theo các nhà dịch tễ học, phân loại bệnh đục thể thủy tinh để đánh giá tần suất từng loại và mức độ nghiêm trọng, từ đó giúp hiểu rõ hơn về tình trạng sức khỏe của dân số và nhu cầu điều trị 25
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đục dưới bao sau chiếm tỉ lệ cao nhất trong bốn phân loại đục thể thủy tinh nhân mềm (bảng 3-2) Đục vỏ và đục nhân giai đoạn bắt đầu chỉ ảnh hưởng nhẹ đến tầm nhìn gần và xa, ngược lại tốc độ phát triển nhanh của đục dưới bao sau gây ảnh hưởng rõ rệt đến tầm nhìn gần và xa nên nhu cầu phẫu thuật sẽ cao hơn so với các loại còn lại 28 Bên cạnh đó, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy đục thể thủy tinh nhân mềm trở nên cứng và lớn hơn khi bệnh nhân càng lớn tuổi như y văn 4
Do đó, phẫu thuật viên mới bắt đầu kỹ thuật “Garde à vous” nên thực hiện trên những bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi.
Kết quả này tương đồng nghiên cứu BMES 19 nhận thấy đục dưới bao sau đơn thuần hay kết hợp các dạng đục khác có tỉ lệ phẫu thuật cao nhất là 21,4% Tuy nhiên, nghiên cứu của Bardoloi 71 trên nhóm bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm với 71,73% là đục nhân độ 2 và 28,26% là đục nhân độ
1, tác giả không xếp đục vỏ, đục dưới bao sau, đục dưới bao trước vào nhóm đục thể thủy tinh nhân mềm Vì vậy, trong tương lai cần có một sự thống nhất phân loại đục thể thủy tinh để dễ dàng so sánh giữa các nghiên cứu và lên kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của tác giả Wang L 72 cho thấy đục vỏ trên độ 2 (theo phân loại LOCS III) và đục dưới bao sau bất kể thang điểm nào là ngưỡng giới hạn để đưa ra chỉ định phẫu thuật Những bệnh nhân đục thể thủy tinh khi tham gia nghiên cứu đồng ý phẫu thuật vì thị lực hiện tại không thể đáp ứng nhu cầu trong cuộc sống hằng ngày, mặc dù điều chỉnh khúc xạ giúp cải thiện thị lực tốt hơn Xu hướng này thúc đẩy chuyển đổi mô hình hoạt động y tế hiện nay về phẫu thuật đục thể thủy tinh, từ “Phẫu thuật chống mù lòa” sang “Phẫu thuật khúc xạ” để bệnh nhân có chất lượng thị giác tốt nhất 72
4.1.4 Đặc điểm lâm sàng khác trước phẫu thuật
So sánh nhóm PHACO trên bao có tuổi trung bình trẻ hơn (55,9 ± 11,4 tuổi) so với PHACO trong bao (56,5 ± 8,9 tuổi) Tuy nhiên, sự khác biệt đặc điểm lâm sàng và quan trọng nhất là đặc điểm mật độ hình thái tế bào nội mô giác mạc trước phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05) (bảng 3-1, bảng 3-2, bảng 3-3) Với đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật tương đồng giữa 2 nhóm sẽ giảm sai lệch do chọn mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4-2 So sánh đặc điểm lâm sàng với các nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu
3,23 ± 0,36 3,23 ± 0,31 Độ dày thể thủy tinh
Chiều dài trục nhãn cầu
23,5 ± 0,923,4 ± 0,9 Độ sâu tiền phòng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng nghiên cứu PERCEPOLIS 15 vì kỹ thuật “Garde à vous” thực hiện trên bệnh nhân có góc tiền phòng ≥ 2,5mm Đây cũng là một trong những đặc điểm cần chú ý khi thực hiện phẫu thuật PHACO trên bao đã được nhắc đến trong y văn 33,34
Trục nhãn cầu với chiều dài trung bình chiếm tỉ lệ > 80% tương đồng nghiên cứu PERCEPOLIS với chiều dài trục nhãn cầu trung bình 15 là 23 mm Nhưng độ dày thể thủy tinh nghiên cứu của chúng tôi (≤ 4,51 mm) mỏng hơn so với nghiên cứu PERCEPOLIS 15 (> 4,5 mm) Sự khác nhau vì nghiên cứu chúng tôi chỉ thực hiện trên đục thể thủy tinh nhân mềm còn nghiên cứu PERCEPOLIS bao gồm cả nhân độ 3, độ 4 và độ 5 Đặc điểm về mật độ và hình thái tế bào nội mô giác mạc cùng chiều dày giác mạc trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tế bào nội mô của bệnh nhân đều trong giới hạn bình thường (bảng 3-3)
Bảng 4-3 So sánh đặc điểm tế bào nội mô trước phẫu thuật với các nghiên cứu Đặc điểm tế bào nội mô
Mật độ tế bào nội mô
2712 ± 249 Độ biến thiên kích thước (%)
Tỉ lệ tế bào lục giác
Chiều dày giác mạc trung tõm (àm)
Các nghiên cứu trước đây cho thấy tế bào nội mô giác mạc trung tâm mất khoảng 100 đến 500 tế bào/năm và tuổi càng tăng thì số lượng tế bào nội mô càng giảm đi đáng kể 57 Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu PERCEPOLIS 15 (72 ± 10 và 75 ± 9 tuổi) cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi nên mật độ tế bào nội mô giác mạc trung tâm sẽ thấp hơn Tuy nhiên, mật độ tế bào nội mô và chiều dày giác mạc trung tâm của nghiên cứu PERCEPOLIS 15 và của tác giả Park 12 đều trong giới hạn bình thường để thuận lợi cho các so sánh kết quả của phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật
“Garde à vous” và các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật “Chop ngang” (bảng 4-3).
Sự thay đổi về hình thái có mối quan hệ chặt chẽ hơn với quá trình phục hồi tế bào nội mô sau những sang chấn cơ học do phẫu thuật gây ra Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi đánh giá cả mật độ và hình thái tế bào nội mô, trong khi các nghiên cứu PERCEPOLIS 15 và của tác giả Park 12 chỉ đánh giá mật độ tế bào nội mô giác mạc.
Hiệu quả phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao
Trước phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm tế bào nội mô giữa hai nhóm PHACO không có sự khác biệt, đảm bảo sự phân bố ngẫu nhiên trong kỹ thuật chọn mẫu và độ tin cậy khi đánh giá kết quả tiếp theo
4.2.1 Thị lực và nhãn áp
Thị lực LogMAR trung bình trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi > 0,5 (bảng 3-1), cao hơn thị lực LogMAR trung bình trước phẫu thuật trong nghiên cứu PERCEPOLIS 15 là 0,4 Khi quy đổi thị lực Snellen thì thị lực trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 3/10, còn nghiên cứu PERCEPOLIS là 4/10, điều này cho thấy phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm khi bệnh nhân thị lực trung bình đến tốt Do đó, phẫu thuật viên cần lựa chọn một kỹ thuật không những mang lại hiệu quả cải thiện thị lực mà phải an toàn để đáp ứng sự kỳ vọng của bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật trong hai nhóm đều có thị lực tốt, sự khác biệt hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3-1) Sự cải thiện thị lực sau phẫu thuật với thị lực tốt trước phẫu thật chứng minh PHACO trên bao và trong bao đều có hiệu quả mang lại thị lực tốt nhất cho bệnh nhân, tương tự kết quả nghiên cứu PERCEPOLIS 15 và tác giả Park 12
Bên cạnh đó, nhãn áp bệnh nhân sau phẫu thuật đều bình thường, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm PHACO trên bao và trong bao (bảng 3-4) Kết quả này cũng cho thấy khi hút rửa sạch trong tiền phòng và dưới kính nội nhãn theo đúng quy trình phẫu thuật sẽ góp phần mang lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân
4.2.2 Thông số đo đƣợc trên máy PHACO Infinity- Ozil Alcon, Mỹ
Các phẫu thuật viên liên tục đánh giá các kỹ thuật mới (ví dụ như thay đổi chế độ, thay đổi kỹ thuật loại bỏ nhân) để giảm thời gian và công suất tán nhuyễn thể thủy tinh với mục tiêu hạn chế năng lượng tiêu tán tích lũy và giảm thiểu chấn thương trong quá trình phẫu thuật
Phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào thói quen phẫu thuật của từng cá nhân trong bệnh viện 13 Đánh giá các thông số trên cùng một máy PHACO, một phẫu thuật viên và cùng phân loại đục thể thủy tinh sẽ giúp đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mới so với kỹ thuật tiêu chuẩn trước đây Những kỹ thuật được giới thiệu và sửa đổi với nhiều ưu điểm và nhược điểm khác nhau nhưng mục đích của tất cả kỹ thuật là giảm năng lượng siêu âm được sử dụng trong quá trình PHACO 73
Bảng 4-4 Thông số đo đươc trong phẫu thuật PHACO giữa các nghiên cứu
Perone 13 PERCEPOLIS 15 Park 58 NTV.Anh
Năng lƣợng tiêu tán tích lũy
Tổng lƣợng dịch sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, năng lượng PHACO của nhóm trên bao ít hơn so với nhóm trong bao (p = 0,001) (bảng 3-5) Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Perone 13 và nghiên cứu PERCEPOLIS 15 khi ghi nhận năng lượng PHACO nhóm trên bao lại cao hơn nhóm trong bao
Sự khác biệt là do nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kỹ thuật “Chop ngang” trong phẫu thuật PHACO trong bao, còn hai nghiên cứu còn lại thì sử dụng kỹ thuật “Divide-Conquer” Nghiên cứu Park và cộng sự 12 so sánh kỹ thuật
“Chop ngang” và “Divide-Conquer” phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân độ 2 thì thời gian PHACO hiệu quả, năng lượng tiêu tán tích lũy và lượng dịch sử dụng đều thấp hơn đáng kể khi sử dụng kỹ thuật “Chop ngang” Do đó, kỹ thuật “Chop ngang” sẽ hiệu quả và an toàn hơn so với kỹ thuật “Divide-Conquer” khi phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm Ưu điểm của kỹ thuật “Chop ngang” là năng lượng được giải phóng là năng lượng hướng tâm nên sẽ giảm áp lực lên dây chằng zinn và bao sau thể thủy tinh Nhược điểm của kỹ thuật “Chop ngang” hay “Divide-Conquer” là khó phân chia và giữ nếu đục thể thủy tinh nhân quá mềm Kỹ thuật “Chop ngang” cũng khó đạt được sự tắc nghẽn và lực hút chân không cao cũng khó tách rời đục thể thủy tinh nhân rất mềm 12 Ngay cả khi sự tắc nghẽn đã xảy ra thì giữ nhân cũng khó khăn vì đầu PHACO có xu hướng hút nhân mềm có thể gây biến chứng rách bao sau Bên cạnh đó, những nỗ lực phân chia mảnh nhân với kỹ thuật “Chop ngang” hay “Divide-Conquer” có thể tạo một nhân có hình lõm của bát, khiến cho quá trình nhũ tương hóa trở nên không an toàn 4
Kỹ thuật “Garde à vous” cải thiện những khuyết điểm của kỹ thuật
“Chop ngang” khi cực xa phía đối diện của nhân sa ra ngoài khỏi đường xé bao trước trong quá trình thủy tách giúp giữ và phân chia nhân dễ dàng hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật Đục thể thủy tinh nhân mềm đặc trưng bởi xơ cứng nhân ở mức độ tối thiểu và sự bám chặt của lớp vỏ nhân 4 Thủy tách hoàn chỉnh là một bước quan trọng trong phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm 35 Thủy tách trong phẫu thuật PHACO gồm 2 dạng: tách bao ra khỏi vỏ nhân (hydrodissection) và tách lớp nhân trong và nhân ngoài (hydrodelineation) PHACO trên bao gồm 2 lần thủy tách đủ để phá vỡ sự kết dính giữa vỏ và bao thể thủy tinh, nhân dễ dàng nghiêng và tiếp tục bước tiếp theo, rút ngắn thời gian PHACO và thời gian rửa hút so với PHACO trong bao Kỹ thuật này cũng không yêu cầu thủy tách lớp nhân trong và nhân ngoài nên sẽ rút ngắn thời gian PHACO và quá trình rửa hút cũng dễ dàng và nhanh chóng hơn
Yếu tố dự đoán quan trọng nhất về thị lực tốt và giác mạc trong sau phẫu thuật là tổng năng lượng PHACO được đưa vào mắt 56 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian PHACO hiệu quả, thời gian rửa hút, tổng lượng dịch sử dụng và năng lượng tiêu tán tích lũy của nhóm PHACO trên bao thấp hơn nhóm PHACO trong bao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 3-5) Chúng tôi nhận thấy mức độ năng lượng PHACO được sử dụng ở nhóm PHACO trên bao thấp cho thấy hiệu quả của PHACO trên bao đối với đục thể thủy tinh nhân mềm
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với sự ủng hộ ban đầu của Maloney, Lindstrom về PHACO trên bao nên đưa vào giảng dạy với thời gian học tập ngắn, an toàn và có thể thực hiện bởi các phẫu thuật viên với những kinh nghiệm khác nhau đặc biệt là các phẫu thuật viên mới bắt đầu 33,34 Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu Perone, nghiên cứu PERCEPOLIS (bảng 4-2) 13,15 Các kết quả này chứng minh phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous” hiệu quả hơn so với phẫu thuật PHACO trong bao với kỹ thuật “Chop ngang” và cả kỹ thuật “Divide- Conquer” (bảng 4-4)
Thời gian PHACO kéo dài được biết đến là yếu tố nguy cơ gây mất tế bào nội mô và trong những trường hợp nghiêm trọng là gây bệnh lý giác mạc mất bù 66 Trong kỹ thuật “Garde à vous” có những trường hợp chúng tôi sử dụng năng lượng PHACO gần bằng không để loại bỏ đục thể thủy tinh nhân mềm (7,7%) Mặc dù thời gian PHACO hiệu quả không sử dụng để so sánh chính xác về mặt kinh tế của phẫu thuật PHACO với các nghiên cứu khác do sử dụng máy móc từ các nhà sản xuất khác nhau, nhưng sự khác biệt rõ rệt cho thấy sự tiết kiệm năng lượng của phẫu thuật PHACO trên bao nhiều hơn các phẫu thuật PHACO trong bao
Bảng 4-5 Cơ chế hệ thống máy PHACO sử dụng 74
Hệ thống máy Cơ chế hoạt động
Infinity Ozil của Alcon, Mỹ 43 KHz năng lượng chiều dọc
31,6 KHz năng lượng xoắn Ozil Bơm nhu động
Stellaris của Bausch&Lomb, Mỹ 28,8 KHz năng lượng chiều dọc
Nghiên cứu của Perone và nghiên cứu PERCEPOLIS thực hiện trên hệ thống máy Stellaris của Bausch & Lomb, Mỹ sử dụng PHACO vi xung với tần số thấp thì bọt khí tạo ra lớn hơn (bảng 4-5) 74 Nghiên cứu của Park và chúng tôi thực hiện trên hệ thống máy Infinity-Ozil của Alcon, Mỹ sử dụng hệ thống PHACO không theo chiều dọc với tần số cao cùng với phần mềm tạo ra sự tắc nghẽn (bảng 4-5) 71,74 Theo lý thuyết thì hệ thống PHACO không theo chiều dọc tương tự PHACO vi xung nên dễ dàng cho sự so sánh giữa các nghiên cứu 74
Hạn chế của nghiên cứu PERCEPOLIS 15 không ghi nhận tổng lượng dịch sử dụng trong 2 phẫu thuật PHACO, nghiên cứu của chúng tôi khắc phục và ghi nhận tổng lượng dịch sử dụng phẫu thuật PHACO trên bao ít hơn (bảng 4-4) Vì kỹ thuật “Garde à vous” có thời gian PHACO hiệu quả ngắn hơn so với kỹ thuật “Chop ngang” và lượng dịch sử dụng có mối tương quan thuận với thời gian PHACO 75 Kết quả này rất có ý nghĩa vì sử dụng lượng dịch lớn có thể thúc đẩy tỉ lệ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật 76
Tính an toàn của phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao
Những thay đổi tế bào nội mô và chiều dày giác mạc trung tâm được xem là các thông số quan trọng xác định tổn thương trong phẫu thuật PHACO và không thể thiếu trong việc đánh giá sự an toàn của các phương pháp phẫu thuật mới 56 Mặc dù quá trình phục hồi hoàn toàn của các tế bào nội mô kéo dài trên 1 tháng nhưng ít có thay đổi đáng kể về số lượng tế bào nội mô sau đó nên một số nghiên cứu chỉ đánh giá tế bào nội mô sau 1 tháng hay 3 tháng phẫu thuật 56 Phẫu thuật PHACO gây giảm tế bào nội mô giác mạc trung bình sau 1 tháng 7 là 11,5% và sau 3 tháng phẫu thuật 8 là 22,8%
4.3.1 Thay đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc
Sự ổn định hình thái của tế bào nội mô giác mạc sẽ đạt được trong vòng
3 tháng sau phẫu thuật PHACO, do đó đây cũng là thời điểm đánh giá tế bào nội mô trong các nghiên cứu 54,79 Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào xác định rõ ràng bao lâu thì các tế bào nội mô giác mạc trở về bình thường về mặt hình ảnh dù đã có những nghiên cứu kéo dài 10 năm 54 Theo Choi và Han 54 tỉ lệ mất tế bào nội mô trung bình là 2,06 % mỗi năm và tiếp tục kéo dài suốt 10 năm sau phẫu thuật với tốc độ nhanh gấp 4 lần sinh lý bình thường Do đó, cải thiện kỹ thuật sẽ giúp giảm tỉ lệ mất tế bào nội mô giai đoạn sớm sau phẫu thuật, từ đó giúp giảm tỉ lệ mất tế bào nội mô mỗi năm về sau
Bảng 4-6 So sánh tỉ lệ tế bào nội mô mất giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu Thời gian nghiên cứu
Phương pháp phẫu thuật PHACO
Tỉ lệ mất tế bào nội mô (%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mật độ tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO đối với đục thể thủy tinh nhân mềm đều trong giới hạn bình thường (bảng 3-6) Tỉ lệ mật độ tế bào nội mô giác mạc mất sau phẫu thuật PHACO sau 1 tháng, 3 tháng trên đục thể thủy tinh nhân mềm tương đồng với các nghiên cứu của tác giả Maggon 56 , tác giả Om Parksah 4 (bảng 4-
6) Các nghiên cứu trên đều ghi nhận tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật PHACO đều phù giác mạc và mất tế bào nội mô sau phẫu thuật nhưng sự tổn thương này không gây giảm thị lực Chúng tôi nhận thấy mật độ tế bào nội mô của giác mạc không giảm dưới ngưỡng sinh lý thì không ảnh hưởng đến hoạt động bơm nội mô giác mạc và do đó không ảnh hưởng thị lực bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỉ lệ mất tế bào nội mô sau phẫu thuật của kỹ thuật “Garde à vous” ít hơn so với kỹ thuật “Chop ngang”
NTV.Anh (2023) 1 tháng Trên bao 5,0%
(p0,05) (bảng 4-8)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật PHACO trên bao xảy ra 1 trường hợp rách bao sau trong quá trình rửa hút còn phẫu thuật PHACO trong bao có 2 trường hợp rách bao sau trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh Cả
Các yếu tố liên quan sự tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO
có bệnh lý giác mạc và bệnh lý đái tháo đường là những yếu tố nguy cơ gây ra các biến chứng sau phẫu thuật PHACO 37,45,46
4.4 Các yếu tố liên quan sự tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO
Mặc dù năng lượng đã được giảm khi sử dụng chế độ xoắn trên hệ thống máy Infinity Ozil của Alcon, Mỹ nhưng năng lượng tiêu tán tích lũy càng cao gây tổn thương tế bào nội mô một cách đáng kể qua các nghiên cứu trước đây 7,65
Tỉ lệ mất tế bào nội mô sau 1 tháng, 3 tháng của nhóm PHACO trên bao và trong bao đều liên quan tuyến tính với năng lượng tiêu tán tích lũy (biểu đồ 3-5) Phân tích hồi quy kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận mỗi đơn vị tăng năng lượng tiêu tán tích lũy được dự đoán sẽ tăng tỉ lệ mất tế bào nội mô sau 1 tháng phẫu thuật PHACO khoảng 0,64% nhóm PHACO trong bao và 0,29% PHACO nhóm trên bao (bảng 3-11) Vì vậy, cần giảm năng lượng tiêu tán tích lũy để giảm tổn thương tế bào nội mô giác
Nghiên cứu Mark C Vital ghi nhận mối quan hệ tuyến tính giữa tỉ lệ mất mật độ tế bào nội mô giác mạc sau 1 tháng với năng lượng tiêu tán tích lũy cả trong nhóm PHACO trong bao và trên bao với phương trình: -1,5871 x năng lượng tiêu tán tích lũy Dựa vào phương trình này, mỗi đơn vị năng lượng tiêu tán tích lũy tăng được dự đoán sẽ tăng 1,6% tỉ lệ mất tế bào nội mô sau 1 tháng phẫu thuật PHACO 7 Kết quả của Mark cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi vì có sự khác nhau trong tiêu chuẩn chọn mẫu và kỹ thuật phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận năng lượng PHACO, thời gian PHACO hiệu quả, thời gian rửa hút và tổng lượng dịch sử dụng đều có mối tương quan tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật (biểu đồ 3-6, 3-7, 3-8, 3-9) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây đã công bố trong y văn
Lực hút chân không cao, thời gian PHACO hiệu quả kéo dài và độ đục thể thủy tinh càng lớn đã được chứng minh là yếu tố dự đoán độc lập với tỉ lệ mất tế bào nội mô 8,85 Nghiên cứu của Dewan 8 chứng minh thời gian PHACO hiệu quả ngắn và tổng lượng dịch đã sử dụng ít sẽ ít gây mất tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Bên cạnh đó, tác giả Maggon 56 cũng cho rằng tổng năng lượng PHACO càng lớn và thời gian PHACO càng dài có liên quan đến tỉ lệ tế bào nội mô mất nhiều hơn
Nghiên cứu Soliman Mahdy và cộng sự 65 ghi nhận năng lượng tiêu tán tích lũy càng cao, lượng dịch sử dụng nhiều và thời gian rửa hút càng dài có mối tương quan thuận với tỉ lệ mất tế bào nội mô giác mạc sau 3 tháng phẫu thuật Điều này có thể chỉ ra rằng ngay cả trong trường hợp không sử dụng nhiều năng lượng mà thời gian rửa hút kéo dài với lượng dịch sử dụng nhiều vẫn gây nhiều sự xáo trộn dịch trong tiền phòng cũng sẽ gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu Soliman Mahdy và cộng sự không có sự đồng nhất về các nhóm đục thể thủy tinh mà phần lớn là nhân độ 4, 5 (phân loại LOCS III) 65 Trong khi nghiên cứu của chúng tôi tập trung thể thủy tinh nhân mềm, đây sẽ là một kết quả giúp các phẫu thuật viên có cái nhìn toàn vẹn hơn
Vì vậy, năng lượng tiêu tán tích lũy, thời gian PHACO hiệu quả, thời gian rửa hút và lượng dịch sử dụng cần được xem xét cẩn thận trong quá trình phẩu thuật PHACO, đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương tế bào nội mô giác mạc trước đó để tránh dẫn đến bệnh lý giác mạc mất bù
Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đầu tiên so sánh 2 kỹ thuật “Garde à vous” và “Chop ngang” do đó vẫn có những hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Đầu tiên, nghiên cứu này chỉ được thực hiện tại một bệnh viện với một phẫu thuật viên Do đó, các nghiên cứu trong tương lai nên thực hiện ở nhiều bệnh viện với nhiều phẫu thuật viên khác nhau để xác nhận các kết quả của chúng tôi
Thứ hai, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nghiên cứu trong thời gian ngắn nên cần có nghiên cứu lâu dài hơn với số lượng mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả và an toàn phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous”
Thứ ba, đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật PHACO trên bao trên nhóm đục thể thủy tinh phức tạp hơn để giúp phẫu thuật viên có thêm lựa chọn phù hợp trong thực hành lâm sàng.
