bài giảng tiếp cận thiếu máu mạn

2018, "Approach to Anemia in the Adult and Child", in Hoffma, Ronald, et al., Editors, Hematology, basic principles and practice, Elsevier.• Bất sản hồng cần đơn thuần virus hoặc vô căn•

Trang 1

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

Tiếp cận thiếu máu mạn

ThS Võ Thanh Phong

Trang 2

Giới hạn tham chiếu

Source: Lin, Judith C (2018), "Approach to Anemia in the Adult and Child", in Hoffma,

Ronald, et al., Editors, Hematology, basic principles and practice, Elsevier.

Trang 3

Các nguyên nhân thường gặp

• Bất sản hồng cần đơn thuần (virus hoặc vô căn)

• Loạn sản tủyTán huyết• Bệnh lý hemoglobin di truyền

• Rối loạn màng tế bào di truyền

• Thiếu máu tán huyết miễn dịch

• Thiếu máu tán huyết do bệnh lí vi mạch

• Bệnh lý hemoglobin di truyền mức độ nhẹ• Rối loạn màng tế bào di truyền mức độ nhẹ• Thiếu G6PD

• Thiếu máu tán huyết miễn dịch

• Thiếu máu tán huyết do bệnh lí vi mạch (DIC, TTP, HUS, aHUS)

aHUS, Atypical hemolytic uremic syndrome; DIC, disseminated intravascular coagulation; G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase; HUS, hemolytic uremic syndrome; MDS, myelodysplastic syndrome; RBC, red blood cell; TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura

Trang 4

Tiếp cận theo MCV

MCV thấp (<80 fL)MCV bình thường (80-99 fL)MCV cao (≥100 fL)

RDW bình thường

• Thiếu máu do bệnh mạn tính• Α- hoặc β-

thalassemia• Hemoglobin E

• Mất máu cấp

• Thiếu máu do bệnh mạn tính

• Thiếu máu do bệnh thận

• Thiếu máu bất sản• Bệnh gan mạn

• Hóa trị, kháng virus, hoặc rượu

(thiếu sắt + B12)• Hồng cầu hình liềm• Bệnh gan mạn• Loạn sản tủy

• Thiếu sắt hoặc B12

• Thiếu máu tán huyết miễn dịch• Hóa trị gây độc tế bào

• Bệnh gan mạn• Loạn sản tủy

• Hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình ellip, bệnh hemoglobin bẩm sinh và bệnh enzyme hồng cầu

Trang 5

Tiếp cận theo CTM và HC lưới

• Loạn sản tủy• Thiếu máu tán huyết miễn dịch• Bệnh gan mạn

Trang 6

HC lưới>2% hoặc >100,000/uL

Thiếu máu do giảm tăng sinh

Thiếu máu do mất máu hoặc tán huyết

Phân nhóm theo

MCV, RDW Phết máu ngoại biên

Các test chuyên biệtCác test chuyên biệt

Sinh thiết tủy nếu vẫn chưa rõ

Trang 7

bình thường)

HC to (MCV )Chỉ số Mentzer >13

Dinh dưỡng kémNữ, 16-49t

Dân số nguy cơ thiếu Vit B12

Bệnh bẩm sinh?

Source: Jansen, Verena (2019), "Diagnosis of anemia—A synoptic overview and practical

approach", Transfusion and Apheresis Science 58(4), pp 375-385.

Trang 8

Faculty of Traditional

Trang 9

Tiếp cận tăng bạch cầu

ThS Võ Thanh Phong

Trang 10

Biệt hóa tế bào máu

Source: Riley, Lyrad K and Rupert, Jedda (2015), "Evaluation of patients with

leukocytosis", American family physician 92(11), pp 1004-1011.

Trang 11

Giới hạn tham chiếu

Trang 12

Tăng bạch cầu>11,000/mm3

Tăng BC có thể giải thích bằng sinh lý?

Xem xét bệnh lí ác tính

Lặp lại CTMPhết máu ngoại biên

Xác nhận có tăng? CÓ

Có dấu hiệu nghi ngờ ác tính?

>7,000/mm3Đánh giá định hướng nguyên nhân:

- Tiền sử

- ESR, CRP, ANA- Cấy máu, CDTS- Hình ảnh học

Xem xét:- Tiền sử

- Hình ảnh học- ESR, CRP,

Basophilia> 100/mm3

Xem xét:- Tiền sử- Dị ứng

Eosinophilia> 500/mm3

Xem xét:- Tiền sử- Test da- Test dị ứng- KST

Lymphocytosis> 4,500/mm3

Xem xét:- Tiền sử

- Hình ảnh học- Test đặc hiệu

tác nhân(virus)

KHÔNG

Trang 13

Dấu hiệu bệnh lý huyết học ác tính

• Dễ xuất huyết/bầm• Mệt mỏi, yếu

• Gan hoặc lách to

• Giảm HC hoặc Hb/Hct• Tăng hoặc giảm tiểu cầu

• Tăng lympho đồng dạng trên phết máu ngoại biên

• Tăng ưu thế tế bào chưa trưởng thành trên phết máu ngoại biên

• Bạch cầu >30,000/mm3

Trang 14

Nguyên nhân

Sinh lý Thai, béo phì, chủng tộc, tuổi Chọn giới hạn tham chiếu theo đúng nhòm tuổi, giới, thai

Nhiễm trùng Sốt, triệu chứng hệ thống đặc hiệu, khám

lâm sàng Cấy bệnh phẩm, hình ảnh họcXem xét các marker khác: CRP, PCTTăng phản ứng Gắng sức, stress thể chất (hậu phẫu,

động kinh), stress cảm xúc, hút thuốc lá

Thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu miễn dịch, hồi phục sau ức chế tủy, CSF

Làm lại CTM, so sánh với ban đầuPhết máu ngoại biên

HC lưới và LDHSinh thiết tủyCắt lách Tiền căn chấn thương hoặc HC hình liềm Hỏi tiền sửBẩm sinh Tăng bạch cầu mạn tính vô căn, HC

Down Hỏi tiền căn gia đình

Trang 15

Định hướng theo dòng bạch cầu

• Bệnh lí ác tính (CML, CNL, CMML)• Nhiễm trùng

• Viêm, stress thể chất, xuất huyết, tán huyết

• Tăng bạch cầu bẩm sinh hoặc di truyền• Hút thuốc lá

• Thuốc: CSF, glucocorticoid, epinephrine, lithium• Bệnh lí ác tính

ngoài hệ tạo máu• Cắt lách

• Béo phì

• Hồi phục sau giảm neutrophil

• Nhiễm trùng: lao, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp, nhiễm Bruceella, nấm, EBV

• Bệnh mô liên kết• Hồi phục sau ức chế

• Bệnh lí ác tính: MDS, MPD, CMML, bạch cầu cấp và mạn dòng monocyte, MML, lympho Hodgkin và non-Hodgkin

• Dị ứng

• Bệnh da liễu• Viêm thực

quản tăng eosin

• Hội chứng tăng eosin vô căn

• Bệnh lý ác tính

• Thuốc• Nhiễm KST

• Dị ứng

• Leukemia • Leukemia cấp và mạn• Phản ứng

tăng cảm• Nhiễm trùng

(virus, ho gà)

Trang 16

Tiếp cận giảm tiểu cầu

ThS Võ Thanh Phong

Trang 17

Source: Ali, Naveed and Auerbach, Herbert E (2017), "New-onset acute thrombocytopenia

in hospitalized patients: pathophysiology and diagnostic approach", Journal of Community

Hospital Internal Medicine Perspectives 7(3), pp 157-167.

Tế bào gốc tạo máu đa năng

Tiểu cầu mới hình thành

1 Ức chế tủy (như: MDS)2 Rượu

3 Hóa trị và thuốc khác4 Thiếu B12 hoặc folate

5 Xơ hóa tủy

6 Leukemia, lymphoma và các ung thư khác7 Nhiễm trùng

8 Bệnh gan9 Bệnh tự miễn

MDS (myelodysplastic syndrome), TPO (thrombopoietin), IL (interleukin), SCF (stem cell factor), NF-κB (nuclear factor kappa B)B (nuclear factor kappa B)

Trang 18

Tiểu cầu trong tuần hoànThời gian bán hủy 8

ngàyThực bào bởi đại thực

bào của gan và lách

Phá hủy tiểu cầu qua trung gian kháng thểNội mạc bị tổn thương

dẫn đến hình thành huyết khối và tiêu hao tiểu cầu

6 Tiền sản giật và HELLP7 Dụng cụ nội mạch

DIC (disseminated intravascular coagulation), HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets)

Trang 19

Giảm tiểu cầu thực sựGiảm tiểu cầu giả

Tiểu cầu vón cụcTiểu cầu vệ tinhThực bào tiểu cầu

Tiểu cầu khổng lồ

Xác định yếu tố kích phát

- Phẫu thuật- Nhiễm trùng- Thuốc mới, heparin

- Truyền máu- Dụng cụ nội mạch

- Thai kỳ

Giảm tiểu cầu mắc phải

Trang 20

Giảm tiểu cầu mắc

24h nhập việnMức độ giảm tiểu cầu

Theo số lượng

Hậu phẫu, CBP, IABP, dụng cụ trợ thất, giảm tiểu cầu do huyết khối

cấp, ngộ độc rượu cấp, HIT type 1, giảm

tiểu cầu do virus

Biểu hiện lâm sàng

Pha loãng, CBP, LABP, dụng

cụ trợ thất, hậu phẫu

Huyết khối

Xuất huyết Huyết khối/ Xuất huyết

HIT type 2 nhiễm mỡ cấp PTP, Gan trong thai kỳ, HELLP, TTP,

1-5d nhập viện

Giảm tiểu cầu liên quan huyết

khối cấp, giảm tiểu cầu nhiễm trùng, DIC,

5-10d nhập viện

HIT type 2, PTP, DITP

Pha loãng (10-20 UI), giảm tiểu cầu do huyết

khối cấp, sản giật, HELLP, giảm tiểu cầu nhiễm trùng, HIT type

kỳ, TTP, DITP

DIC (disseminated intravascular coagulation), TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura), ST-HUS (Shiga toxin-mediated hemolytic uremic syndrome), aHUS (atypical hemolytic uremic syndrome), CPB (cardiopulmonary bypass), IABP (intraaortic balloon pump), HIT (heparin-induced

thrombocytopenia), DITP induced immune thrombocytopenia), HELLP ((hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets), PTP (post transfusion purpura)

Trang 21

(drug-Faculty of Traditional Medicine

Tiếp cận giảm tiểu cầu di truyền theo MPV

Nhỏ (MPV<7fL)Bình thường (MPV 7-11fL)Lớn (MPV>11fL)

• Hội chứng Wiskott Aldrich• Giảm tiểu cầu liên

• Rối loạn tiểu cầu dạng gia đình với giảm tiểu cầu không có tiểu cầu mẫu

Trang 22

Các marker rối loạn đông máu

ThS Võ Thanh Phong

Trang 23

Trang 24

Trang 25

Xét nghiệm đông máu

Source: Pai, Menaka (2018), "Laboratory evaluation of hemostatic and thrombotic disorders",

in Hoffma, Ronald, et al., Editors, Hematology, basic principles and practice, Elsevier.

Trang 26

Biện luận đông máu

PTAPTTTCTBệnh lý

BTBTBTĐông máu bình thường, rối loạn chức năng tiểu cầu, thiếu yếu tố XIII, rối loạn đông máu do mạch máu, thiếu protein đông máu nhẹ, vWD nhẹ, rối loạn ly giải fibrin (thiếu α2-antiplasmin, thiếu ức chế hoạt hóa plasminogen 1)

dàiKéo dàiKéo dàiKháng đông, DIC, bệnh lí đông máu pha loãng, bệnh gan, thiếu fibrinogen, ức chế sự polyme hóa của fibrin, tăng li giải fibrin

APTT, Activated partial thromboplastin time; DIC, disseminated intravascular coagulation; HMWK, high-molecular-weight kininogen; PT, prothrombin time; TCT, thrombin clotting time; vWD, von Willebrand disease

Source: Pai, Menaka (2018), "Laboratory evaluation of hemostatic and thrombotic disorders",

in Hoffma, Ronald, et al., Editors, Hematology, basic principles and practice, Elsevier.