2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report... 2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
Trang 1BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 2Nội dung
2
Trang 3Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Trang 4ĐỊNH NGHĨA 2020
chứng hô hấp và giới hạn dòng khí dai dẳng do bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường gây ra do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại và ảnh hưởng bởi yếu tố ký chủ bao gồm cả phát triển phổi bất thường Các bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến bệnh suất và tử suất.
Định nghĩa
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 4
Trang 5VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH
khạc hầu hết các ngày, ít nhất 3 tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp.
Nhược điểm: Ho khạc không tương quan mức độ bệnh, không đề cập
đến tắc nghẽn, tổn thương mô học không khu trú ở đường thở trung tâm.VPQMT đơn thuần: chưa có tắc nghẽn VPQMT tắc nghẽn = COPD.
KHÍ PHẾ THŨNG
hóa rõ (COPD type KPT chiếm ưu thế).
Nhược điểm: Khó chẩn đoán, không đề cập đến tình trạng tắc nghẽn
Định nghĩa
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 5
Trang 6Tần suất
• BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%).
• 3 triệu người chết/năm.
• Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và dân số già ởnước thu nhập cao: tần suất trong 30 năm tới và 2030 > 4,5 triệungười chết/năm do COPD và có liên quan đến COPD.
Trang 7Tử vong
• Tăng do tăng nạn hút thuốc lá
• Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu• nhập cao
Gánhnặng kinh tế
• Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng hơn ảnh hưởng
• 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại nhà (= 2 người nghỉ)
Trang 9Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
9
Trang 10Quá trình hình thành bệnh
Trang 11• Stress oxi hóa
• Mất cân bằng Protease – Antiprotease
• TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và
• Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng
Bệnh học, bệnh sinh
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 11
Trang 12• Thiếu máu, Tiểu đường• Hội chứng chuyển hóa
Sinh lý bệnh
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 12
Trang 13Giới hạn dòng khí
Trang 14Giải phẫu bệnh
Trang 15Hình thành bẫy khí (Air trapping)
Trang 16Chương 3
Chẩn đoán
16
Trang 17NGUY CƠ
• Nguy cơ chính• Thuốc lá
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 18Triệu chứng
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Dấu chỉ điểm xem xét chẩn đoán COPD
Xem xét COPD, và thực hiện HHK, nếu có bất kỳ các chỉ điểm nào sau đây hiện diện ở người > 40 tuổi Các dấu hiệu này tự nó không thể chẩn đoán, nhưng nếu nhiều dấu hiệu kết hợp làm tăng xác suất chẩn đoán COPD HHK là cần thiết để chẩn đoán COPD
Khó thở Tiến triển theo thời gianNặng lên khi gắng sứcDai dẳng
Ho mạn tính Có thể gián đoạn và có thể không có đàmKhò khè tái phát
Khạc đàm mạn tính Bất cứ dạng khạc đàm mạn tính nào cũng nên nghĩ COPD
Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát
Yếu tố nguy cơ Yếu tố ký chủ (gen, bất thường bẩm sinh,…)Khói thuốc lá
Khói từ nấu ăn và nhiên liệu khí đốtBụi nghề nghiệp, các chất hóa học,…
Tiền sử gia đình COPD và/hoặc các yếu tố thời thơ ấu
Cân nặng lúc sinh thấp, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu, …
Trang 19Spirometry nên được thực hiện sau khi đã hít SABA, SAMA.
Nếu có thể, nên so sánh với giá trị bình thường theo tuổi để tránh chẩnđoán quá mức COPD ở người cao tuổi
Hô hấp ký (Spirometry)
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 19
Trang 20Hô hấp ký (Spirometry)
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 20
Trang 21Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏebệnh nhân, và các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp Quan tâm các khíacạnh riêng rẽ sau:
• Mức độ nặng của triệu chứng hiện có → Đánh giá triệu chứng• Mức độ bất thường của CNHH → Đánh giá mức độ tắc nghẽn• Tần xuất các đợt cấp → Đánh giá nguy cơ đợt cấp
• Các bệnh đi kèm → Đánh giá bệnh kèm theo
Đánh giá COPD
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 21
Trang 22Thang điểm CAT: 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BNCOPD.
Đánh giá triệu chứng
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 22
Trang 23Thang điểm khó thở mMRC: là cách tiếp cận khác đánh giá tình trạng sứckhỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai.
Đánh giá triệu chứng
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 23
phải dừng lại để thở
Trang 24Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước và CNHH
• Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có 0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước: nguycơ thấp (A hoặc B)
• Nếu GOLD 3 hoặc 4 HOẶC hai hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm trước: Nguy cơ cao: Nguy cơ cao (C hoặc D)
• Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát
• Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP
Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 24
Trang 25Đánh giá COPD
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 25
Trang 26Cácbệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:
• Các bệnh tim mạch• Loãng xương
• Nhiễm trùng hô hấp• Lo lắng, trầm cảm• Đái tháo đường• Ung thư phổi
Cácbệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện,và nênđược xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp
Đánh giá bệnh đồng mắc
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 26
Trang 27Chest X-ray: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loạitrừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo.
Lung Volumes and Diffusing Capacity: giúp đánh giá mức độ nặng,nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh.
Oximetry and Arterial Blood Gases: Khí máu cần thiết để đánh giá độ
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening: thực hiện trên người bệnh
Đánh giá khác
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 27
Trang 28Source: Han, Meilan K and Lazarus, Stephen C (2016), "COPD: Clinical diagnosis and management", in
Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders,
pp 767-785
Trang 29Chương 4
Điều trị COPD ổn định
29
Trang 30Mục tiêu điều trị
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 31Điều trị không dùng thuốc
Source: GOLD strategy document 2020
NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
KHUYẾN CÁO PHỤ THUỘC VÀO
GUIDELINE ĐỊA PHƯƠNG
Trang 32Điều trị không dùng thuốc
•Chỉ giáo dục thôi thì không ghi nhận hiệu quả (mức chứng cứ C)
•Tự chăm sóc với hướng dẫn của BS và điều dưỡng sẽ giúp cải thiện sức khỏe, giảm nhập viện cấp
CHĂM SÓC TÍCH HỢP
•Chắm sóc tích hợp từ xa hiện nay không ghi nhận có hiệu quả (Mức chứng cứ B)
Trang 33Điều trị không dùng thuốc
Source: GOLD strategy document 2020
1.NẾU CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TIẾP TỤC DÙY TRÌ VÀ PHỐI HỢP THÊM:
• Tiêm ngừa vaccine cúm và các vaccine khác theo hướng dẫn của địa phương• Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và môi trường
Trang 34Điều trị thuốc ban đầu
Source: GOLD strategy document 2020
Nhóm C
≥2 đợt cấp trung bình hoặc
≥1 nhập viện
0 hoặc 1 đợt cấp trung bình (không
Trang 35Yếu tố quyết định dùng ICS
•Nhiều lần nhập viện do đợt cấp#
•≥2 đợt cấp trung bình trong năm trước#
•Bạch cầu ái toan > 300 tế bào/μL
•Tiền căn hen, bệnh hen đi kèm
•1 đợt cấp trung bình trong năm trước#
•Bạch cầu ái toan100- 300 tế bào/μL
•Viêm phổi tái đi tái lại
•Bạch cầu ái toan < 100 tế bào/μL
•Tiền căn nhiễm mycobacterial
#mặc dù đã được điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng dài
* bạch cầu ái toan phải là giá trị liên tục, điểm cắt gần đúng và nên nhớ bạch cầu ái toan có khả năng dao động
Reproduced with permission of the © ERS 2019: Eur Respir J.;52(6):1801219;DOI:10.1183/13993003.01219-2018 Published 13 December 2018
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 36Điều trị thuốc tiếp nối
EOS = bạch cầu ái toan(tế bào /µL)
* Chú ý EOS ≥300 hoặc EOS ≥100 VÀ ≥2 đợt cấp trung bình/ 1 nhập viện; ** chú ý giảm bậc ICS hoặc chuyễn đổi nếu viêm phổi, không đáp ứng với ICS
LABA hoặc LAMA
Khi EOS ≥100
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 3737
Trang 39Salbutamol (albuterol)MDI & DPI✓pill, syrup,extended release tablet
(12 hours ext release)
LONG-ACTING (LABA)
SHORT-ACTING (SAMA)
LONG-ACTING (LAMA)
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 40PHỐI HỢP LABA/LAMA
PHỐI HỢP LABA/ICS TRONG MỘT DỤNG CỤ
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 42LAMA: tiotropium (Spiriva18mcg) x 30 viên Hít ngày 1 viênSABA: salbutamol; ventolin
SAMA: ipratropium (Atrovent 2,5ml)
SAMA + SABA: Ipratropium + Fenoterol (berodual)LABA: indacaterol (onbrez); formoterol;
salmeterol; bambuterol (bambec)
ICS + LABA: Salmeterol + Fluticasone (Seretide) 25/125; 25/250; 50/250; 50/500
Budesonide + Formoterol (Symbicort) 4,5/160Theophyllin
Trang 43Chương 6
Quản lý bệnh đồng mắc
43
Trang 44Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh.
Khôngảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải được điều trị theo
Bệnh tim mạch (bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, rung nhĩ,
tăng huyết áp) là những bệnh đồng mắc chủ yếu trong COPD Các thuốc chẹn beta chọn lọc không có chống chỉ định trong COPD.
Loãngxương/trầm cảm thường gặp, quan trọng và thường không được
chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sức khỏe và dự hậu kém.
Quản lý bệnh đồng mắc
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 45Ungthư phổi thường gặp ở BN COPD; là nguyên nhân tử vong thường
gặp nhất ở BN COPD nhẹ.
Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng hô hấp là thường gặp.
Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường: thường gặp hơn ở BN
Tràongược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tình trạng sức
khỏe kém
Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và
Quản lý bệnh đồng mắc
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 46Kết luận
46
Trang 47Dự phòng COPD nên được triển khai nhiều nhất có thể, và nên được ưutiên cao
Lợi ích của phục hồi hô hấp không nên bị đánh giá quá mức
Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở,
Trang 48Điều trị đợt cấp COPD nhằm tối thiểu tác động và ngăn ngừa xuất hiệnđợt cấp tiếp theo.
Trang 51Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
51
Trang 52COPD không có bệnh danh tương đương trong YHCT Tùy theo triệu
chứng có thể tham khảo các chứng Háo, Suyễn, Phế trướng.
căng trướng, khái nghịch thượng khí, sau vận động tăng lên, thậm chí sắc mặt hối ám, môi lưỡi xanh tím, tứ chi phù thũng, bệnh trình triền miên, lâu ngày không khỏi.
Định nghĩa
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 53Linh khu - Trướng luận: “Phế trướng giả, hư mãn nhi suyễn khái”.
Linh khu - Kinh mạch: “Phế thủ thái âm chi mạch thị động tắc bệnh phế trướng mãn, bành bành nhi suyễn khái”.
chứng trị: “Khái nhi thượng khí, thử vi phế trướng, kỳ nhân suyễn, mục như thoát trạng”.
Chư bệnh nguyên hậu luận - Khái thấu đoản khí hậu, có ghi cơ chế phátbệnh phế trướng là do: “Phế hư vi vi hàn sở thương tắc khái thấu, thấutắc khí hoàn du phế gian tắc phế trướng, phế trướng tắc khí nghịch, nhiphế bản hư, khí vi bất túc, phục vi tà sở thừa, úng phu bất năng tuyênxướng, cố khái nghịch đoản phạt khí dã”.
Lược sử chứng trạng
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 54Đan khê tâm pháp - Khái thấu: “Phế trướng nhi thấu thử đàm kiêm ứhuyết ngại khí nhi bệnh”.
Trương thị y thông - Phế nuy, nói phế trướng bệnh thực chứng chiếm đasố.
Chứng trị hội bổ, cho rằng biện chứng phế trướng cần phân rõ hư thực.
Lược sử chứng trạng
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 55Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
55
Trang 56Cửu bệnh phế hư
Nội thương cửu khái, hoặc hen, suyễn lâu ngày, phế lao, những bệnh
ứ đọng, ẩn phục tại phế chờ dịp bộc phát, phế khí úng trệ không thông,
Cảm thọ ngoại tà
Phế hư, vệ ngoại bất cố, lục dâm tà khí rất dễ xâm hại và sẽ là cơ hội gâybệnh, bệnh tình sẽ mỗi ngày nặng thêm.
Đàm kiêm huyết ứ
Bệnh lâu ngày phế khí và phế thể bị tổn thương Nội có đàm uất lại nhiễm
đàm ứ tương kết tại phế, trệ lưu tại tâm mà thành bệnh
Bệnh nhân
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 58Phế chủ khí, khai khiếu tại mũi, ngoại hợp với bì mao, chủ biểu, bảo vệ bên ngoài.
Do đó ngoại tà xâm nhập thường từ miệng mũi da lông mà vào và mỗi lần như vậy đều có biểu hiện đầu tiên là phế khí tuyên giáng không tốt, phế khí sẽ thượng nghịch gây ho, thăng giáng không điều tiết mà gây suyễn.Nếu lâu ngày dài tháng sẽ gây phế hư, chức năng chủ về khí sẽ bị ảnh hưởng Nếu bệnh phế ảnh hưởng tới tỳ, “Tử hao mẫu khí”, tỳ sẽ mất kiện vận dẫn đến tình trạng phế tỳ lưỡng suy.
Phế vi khí chi chủ, thận vi khí chi căn, khi phế tổn thương ảnh hưởng tớithận, thận khí suy yếu, khả năng nạp khí giảm, sẽ có hiện tượng khí đoản
Bệnh cơ
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 59Thận chủ thủy, khi thận dương suy vi, thì khí không thể hóa thủy, thủy tà
Phế và tâm mạch tương thông, phế khí có tác dụng hỗ trợ tạng tâm vận
huyết trệ khí uất.
Tâm dương có nguồn căn tại mệnh môn chân hỏa, khi thận dương khôngkhỏe sẽ thêm một bước nữa dẫn đến tâm thận dương suy có thể xuấthiện triệu chứng nguy hiểm là suyễn thoát.
Bệnh cơ
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 60Bệnh cơ
Phế không chủ khíThận dương không
ôn tỳ dương
Khí không
hành huyếtChân
hỏa suy không
ôn quân
Trang 61Bệnh cơ
Phế không chủ khíThận dương không
ôn tỳ dương
Khí không
hành huyếtThận
dương không
khí hóa thủy
Chân hỏa suy không
ôn quân
NGOẠI TÀ
Tà thương phế
Phế hư vệ ngoại bất cố
HUYẾT ỨTHỦY
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.