2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report... 2017, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
Trang 1BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 2Nội dung
2
Trang 3Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Trang 4ĐỊNH NGHĨA 2020
chứng hô hấp và giới hạn dòng khí dai dẳng do bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường gây ra do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại và ảnh hưởng bởi yếu tố ký chủ bao gồm cả phát triển phổi bất thường Các bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến bệnh suất và tử suất
Định nghĩa
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 4
Trang 5VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH
khạc hầu hết các ngày, ít nhất 3 tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp
Nhược điểm: Ho khạc không tương quan mức độ bệnh, không đề cập
đến tắc nghẽn, tổn thương mô học không khu trú ở đường thở trung tâm.VPQMT đơn thuần: chưa có tắc nghẽn VPQMT tắc nghẽn = COPD
KHÍ PHẾ THŨNG
hóa rõ (COPD type KPT chiếm ưu thế)
Nhược điểm: Khó chẩn đoán, không đề cập đến tình trạng tắc nghẽn
Định nghĩa
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 5
Trang 6Tần suất
• BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%)
• 3 triệu người chết/năm
• Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và dân số già ởnước thu nhập cao: tần suất trong 30 năm tới và 2030 > 4,5 triệungười chết/năm do COPD và có liên quan đến COPD
Bệnh đi kèm
• Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liên quan đến thuốc
• Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD
• Nguyên nhân nhập viện và chi phí
Dịch tễ học
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 6
Trang 7Tử vong
• Tăng do tăng nạn hút thuốc lá
• Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu
• nhập cao
Gánh nặng kinh tế
• Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng hơn ảnh hưởng
• 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại nhà (= 2 người nghỉ)
Trang 9Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
9
Trang 10Quá trình hình thành bệnh
Trang 11Bệnh học
• Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi
• Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm
• Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độ năng bệnh vàtồn tại sau ngưng thuốc lá
• Viêm hệ thống: +/- , có vai trò trong bệnh đồng mắc
Bệnh sinh
• Stress oxi hóa
• Mất cân bằng Protease – Antiprotease
• TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và
• Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng
Bệnh học, bệnh sinh
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 11
Trang 12Sinh lý bệnh
• Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khí
• Bất thường về trao đổi khí
• Tăng tiết nhầy
• Tăng áp phổi
• Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấp
Toàn thân
• Tổn thương cơ xương và suy kiệt
• Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ
• Suy tim, Loãng xương
• Thiếu máu, Tiểu đường
• Hội chứng chuyển hóa
Sinh lý bệnh
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 12
Trang 13Giới hạn dòng khí
Trang 14Giải phẫu bệnh
Trang 15Hình thành bẫy khí (Air trapping)
Trang 16Chương 3
Chẩn đoán
16
Trang 18Triệu chứng
18
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Dấu chỉ điểm xem xét chẩn đoán COPD
Xem xét COPD, và thực hiện HHK, nếu có bất kỳ các chỉ điểm nào sau đây hiện diện ở người >
40 tuổi Các dấu hiệu này tự nó không thể chẩn đoán, nhưng nếu nhiều dấu hiệu kết hợp làm tăng xác suất chẩn đoán COPD HHK là cần thiết để chẩn đoán COPD
Khó thở Tiến triển theo thời gian
Nặng lên khi gắng sức Dai dẳng
Ho mạn tính Có thể gián đoạn và có thể không có đàm
Khò khè tái phát
Khạc đàm mạn tính Bất cứ dạng khạc đàm mạn tính nào cũng nên nghĩ COPD
Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát
Yếu tố nguy cơ Yếu tố ký chủ (gen, bất thường bẩm sinh,…)
Khói thuốc lá Khói từ nấu ăn và nhiên liệu khí đốt Bụi nghề nghiệp, các chất hóa học,…
Tiền sử gia đình COPD và/hoặc
các yếu tố thời thơ ấu
Cân nặng lúc sinh thấp, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu, …
Trang 19Spirometry nên được thực hiện sau khi đã hít SABA, SAMA.
Nếu có thể, nên so sánh với giá trị bình thường theo tuổi để tránh chẩnđoán quá mức COPD ở người cao tuổi
Hô hấp ký (Spirometry)
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 19
Trang 20Hô hấp ký (Spirometry)
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 20
Trang 21Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏebệnh nhân, và các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp Quan tâm các khíacạnh riêng rẽ sau:
• Mức độ nặng của triệu chứng hiện có → Đánh giá triệu chứng
• Mức độ bất thường của CNHH → Đánh giá mức độ tắc nghẽn
• Tần xuất các đợt cấp → Đánh giá nguy cơ đợt cấp
• Các bệnh đi kèm → Đánh giá bệnh kèm theo
Đánh giá COPD
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 21
Trang 22Thang điểm CAT: 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BNCOPD.
Đánh giá triệu chứng
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 22
Trang 23Thang điểm khó thở mMRC: là cách tiếp cận khác đánh giá tình trạng sứckhỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai.
Đánh giá triệu chứng
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 23
phải dừng lại để thở
Trang 24Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước và CNHH
• Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có 0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước: nguy
• Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA → hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN có
BC ái toan cao
• Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát
• Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP
Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 24
Trang 25Đánh giá COPD
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 25
Trang 26Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:
• Các bệnh tim mạch
• Loãng xương
• Nhiễm trùng hô hấp
• Lo lắng, trầm cảm
• Đái tháo đường
• Ung thư phổi
Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện,
và nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp
Đánh giá bệnh đồng mắc
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 26
Trang 27Chest X-ray: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loạitrừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo.
Lung Volumes and Diffusing Capacity: giúp đánh giá mức độ nặng,nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh
Oximetry and Arterial Blood Gases: Khí máu cần thiết để đánh giá độ
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening: thực hiện trên người bệnh
Đánh giá khác
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. 27
Trang 28Source: Han, Meilan K and Lazarus, Stephen C (2016), "COPD: Clinical diagnosis and management", in
Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders,
pp 767-785
Trang 29Chương 4
Điều trị COPD ổn định
29
Trang 30Mục tiêu điều trị
30
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 31Điều trị không dùng thuốc
31
Source: GOLD strategy document 2020
NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ NGUYÊN
NHÂN
KHUYẾN CÁO PHỤ THUỘC VÀO
GUIDELINE ĐỊA PHƯƠNG
Trang 32Điều trị không dùng thuốc
• Chỉ giáo dục thôi thì không ghi nhận hiệu quả (mức chứng cứ C)
• Tự chăm sóc với hướng dẫn của BS và điều dưỡng sẽ giúp cải thiện sức khỏe, giảm nhập viện cấp
CHĂM SÓC TÍCH HỢP
• Chắm sóc tích hợp từ xa hiện nay không ghi nhận có hiệu quả (Mức chứng cứ B)
Trang 33Điều trị không dùng thuốc
33
Source: GOLD strategy document 2020
1 NẾU CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TIẾP TỤC DÙY TRÌ VÀ PHỐI HỢP THÊM:
• Tiêm ngừa vaccine cúm và các vaccine khác theo hướng dẫn của địa phương
• Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và môi trường
Đảm bảo
• Duy trì các chương trình huấn luyện và hoạt động thể lực
• Ngủ đủ giấc và ăn uống lành mạnh
2 KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU
• Làm thế nào để theo dõi/quản lý triệu chứng tệ đi
• Thông tin cho bệnh nhân thế nào là đợt cấp
Tất cả bệnh nhân COPD nặng nên nghĩ đến việc chăm sóc giảm nhẹ tối ưu hóa trong kiểm soát triệu chứng cho phép bệnh nhân và người nhà bệnh nhân lựa chọn trong chăm sóc tiếp theo cho bệnh nhân
Trang 34Điều trị thuốc ban đầu
Một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
(LABA hoặc LAMA)
*khi nhiều triệu chứng (e.g CAT >20)
** khi bạch cầu ái toan ≥300
Trang 35Yếu tố quyết định dùng ICS
• Bạch cầu ái toan100- 300 tế bào/μL
• Viêm phổi tái đi tái lại
• Bạch cầu ái toan < 100 tế bào/μL
• Tiền căn nhiễm mycobacterial
# mặc dù đã được điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng dài
* bạch cầu ái toan phải là giá trị liên tục, điểm cắt gần đúng và nên nhớ bạch cầu ái toan có khả năng dao động
Reproduced with permission of the © ERS 2019: Eur Respir J.;52(6):1801219;
DOI:10.1183/13993003.01219-2018 Published 13 December 2018
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 36Điều trị thuốc tiếp nối
✓ Xem xét đặc điểm bệnh nhân, mục tiêu điều trị là gì ( khó thở hay đợt cấp)
– Đợt cấp chỉ được ưu tiên nếu có cả 2 (khó thở và đợt cấp)
✓ Xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hiện tại, làm theo đúng chỉ địnhPlace patient in box corresponding to current treatment & follow indications
✓ Đánh giá việc đáp ứng, theo dõi và điều chỉnh
EOS = bạch cầu ái toan(tế bào /µL)
* Chú ý EOS ≥300 hoặc EOS ≥100 VÀ ≥2 đợt cấp trung bình/ 1 nhập viện; ** chú ý giảm bậc ICS hoặc chuyễn đổi nếu viêm phổi, không đáp ứng với ICS
LABA hoặc LAMA
Trang 3737
Trang 39Các thuốc thường dùng
39
DẠNG DÙNG Biệt dược Dạng hít Phun khí dung Uống chích Thời gian tác dụng
BETA 2 -AGONISTS
SHORT-ACTING (SABA)
Salbutamol (albuterol) MDI & DPI ✓ pill, syrup,
extended release tablet
(12 hours ext release)
LONG-ACTING (LABA)
ANTICHOLINERGICS
SHORT-ACTING (SAMA)
LONG-ACTING (LAMA)
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 40Các thuốc thường dùng
40
DẠNG DÙNG Biệt dược Dạng hít Phun khí dung Uống chích Thời gian tác dụng
PHỐI HỢP SABA/SAMA
PHỐI HỢP LABA/LAMA
METHYLXANTHINES
dạng
PHỐI HỢP LABA/ICS TRONG MỘT DỤNG CỤ
Source: GOLD strategy document 2020
Trang 41Các thuốc thường dùng
41
DẠNG DÙNG Biệt dược Dạng hít Phun khí dung Uống chích Thời gian tác dụng
Trang 42LAMA: tiotropium (Spiriva18mcg) x 30 viên Hít ngày 1 viên
SABA: salbutamol; ventolin
SAMA: ipratropium (Atrovent 2,5ml)
SAMA + SABA: Ipratropium + Fenoterol (berodual)
LABA: indacaterol (onbrez); formoterol;
salmeterol; bambuterol (bambec)
ICS + LABA: Salmeterol + Fluticasone (Seretide)
25/125; 25/250; 50/250; 50/500
Budesonide + Formoterol (Symbicort) 4,5/160
Theophyllin
Trang 43Chương 6
Quản lý bệnh đồng mắc
43
Trang 44Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh.
Không ảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải được điều trị theo
Bệnh tim mạch (bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, rung nhĩ,
tăng huyết áp) là những bệnh đồng mắc chủ yếu trong COPD Các thuốc chẹn beta chọn lọc không có chống chỉ định trong COPD
Loãng xương/trầm cảm thường gặp, quan trọng và thường không được
chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sức khỏe và dự hậu kém
Quản lý bệnh đồng mắc
44
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 45Ung thư phổi thường gặp ở BN COPD; là nguyên nhân tử vong thường
gặp nhất ở BN COPD nhẹ
Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng hô hấp là thường gặp.
Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường: thường gặp hơn ở BN
Trào ngược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tình trạng sức
khỏe kém
Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và
Quản lý bệnh đồng mắc
45
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.
Trang 46Kết luận
46
Trang 47Dự phòng COPD nên được triển khai nhiều nhất có thể, và nên được ưutiên cao
Lợi ích của phục hồi hô hấp không nên bị đánh giá quá mức
Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở,
Trang 48Điều trị đợt cấp COPD nhằm tối thiểu tác động và ngăn ngừa xuất hiệnđợt cấp tiếp theo.
Trang 51Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
51
Trang 52COPD không có bệnh danh tương đương trong YHCT Tùy theo triệu
chứng có thể tham khảo các chứng Háo, Suyễn, Phế trướng.
căng trướng, khái nghịch thượng khí, sau vận động tăng lên, thậm chí sắc mặt hối ám, môi lưỡi xanh tím, tứ chi phù thũng, bệnh trình triền miên, lâu ngày không khỏi
Định nghĩa
52
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 53Linh khu - Trướng luận: “Phế trướng giả, hư mãn nhi suyễn khái”.
Linh khu - Kinh mạch: “Phế thủ thái âm chi mạch thị động tắc bệnh phế trướng mãn, bành bành nhi suyễn khái”
chứng trị: “Khái nhi thượng khí, thử vi phế trướng, kỳ nhân suyễn, mục như thoát trạng”
Chư bệnh nguyên hậu luận - Khái thấu đoản khí hậu, có ghi cơ chế phátbệnh phế trướng là do: “Phế hư vi vi hàn sở thương tắc khái thấu, thấutắc khí hoàn du phế gian tắc phế trướng, phế trướng tắc khí nghịch, nhiphế bản hư, khí vi bất túc, phục vi tà sở thừa, úng phu bất năng tuyênxướng, cố khái nghịch đoản phạt khí dã”
Lược sử chứng trạng
53
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 54Đan khê tâm pháp - Khái thấu: “Phế trướng nhi thấu thử đàm kiêm ứhuyết ngại khí nhi bệnh”.
Trương thị y thông - Phế nuy, nói phế trướng bệnh thực chứng chiếm đasố
Chứng trị hội bổ, cho rằng biện chứng phế trướng cần phân rõ hư thực
Lược sử chứng trạng
54
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.
Trang 55Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
55
Trang 56Cửu bệnh phế hư
Nội thương cửu khái, hoặc hen, suyễn lâu ngày, phế lao, những bệnh
ứ đọng, ẩn phục tại phế chờ dịp bộc phát, phế khí úng trệ không thông,
Cảm thọ ngoại tà
Phế hư, vệ ngoại bất cố, lục dâm tà khí rất dễ xâm hại và sẽ là cơ hội gâybệnh, bệnh tình sẽ mỗi ngày nặng thêm
Đàm kiêm huyết ứ
Bệnh lâu ngày phế khí và phế thể bị tổn thương Nội có đàm uất lại nhiễm
đàm ứ tương kết tại phế, trệ lưu tại tâm mà thành bệnh
Bệnh nhân
56
Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Phế trướng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr 187-197.