Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn. Thuốc đang dùng: hydrochlorothiazid 25 mg/ngày, lisinopril 20 mg/ngày để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày vì tin tưởng “tốt
BỆNH TIÊU HÓA DO THUỐC TIẾP CẬN CA SỬ DỤNG NSAIDs CÂN BẰNG LỢI ÍCH/NGUY CƠ TRÊN TIÊU HĨA VÀ TIM MẠCH Nguyễn Hồng Anh - Bộ mơn Dược lực, trường ĐH Dược Hà nội - Trung tâm DI & ADR Quốc gia Mục tiêu học tập Nhận diện phản ứng xảy người bệnh thông qua biểu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng liên quan Phân tích chế bệnh sinh liên quan, diễn biến yếu tố nguy đến xuất phản ứng Đề xuất biện pháp xử trí dự phịng phản ứng có hại xảy LOÉT TIÊU HOÁ DO NSAIDs Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí Phát phân đen vài ngày trước nhập viện với chẩn đoán nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến dùng NSAIDs Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt tuần trở lại Tiền sử: viêm khớp dạng thấp năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng) + 500 mg (tối) Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống đông, clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI) Khơng có tiền sử loét hay biến chứng liên quan Không dùng rượu, nghiện thuốc Khơng đau thượng vị, khơng có dấu hiệu buồn nôn, chán ăn hay sút cân Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn Thuốc dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20 mg/ngày) để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày tin tưởng “tốt cho tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat multivitamin Khám lâm sàng: bệnh nhân mệt nhiều Khám bụng bình thường, khơng có khối, gan lách khơng to Khám trực tràng bình thường có phản ứng guiac dương tính phân Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,10C, mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/65 mm Hg Xét nghiệm: hồng cầu: 3,3 triệu TB/mm3, Hb: 11g/dl; Hct: 35%; creatinin: 132,6 µmol/l, xét nghiệm khác bình thường BỆNH NHÂN XƯƠNG KHỚP THƯỜNG CAO TUỔI Thối hóa khớp (OA), Viêm khớp dạng thấp (RA) DÂN SỐ NGUY CƠ??? NGUY CƠ BỆNH LÝ TIM MẠCH TIM MẠCH VIÊM LÀ ĐẶC TRƯNG CƠ BẢN CỦA CÁC BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Viêm chỗ màng hoạt dịch Sưng, nóng, đỏ, đau, cứng khớp, phá hủy & biến dạng khớp NSAIDs TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP - DMARDs Methotrexat Leflunomid Hydroxychloroquin Sulfasalazin Sưng, nóng, đỏ, đau, cứng khớp, phá hủy & biến dạng hớp Ức chế TNF (etanercept, infliximab, adalimumab) Ức chế receptor IL-1: anakinra Ức chế IL-6: tocilizumab ↓ lympho B ngoại vi: rituximab NSAIDs, corticoid, Thuốc giảm đau LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA NSAIDs Mâu thuẫn lợi ích nguy NSAIDs bệnh lý đồng mắc đặc điểm người bệnh Loét / xuất huyết tiêu hóa Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Hút thuốc Người cao tuổi Bệnh lý mạch máu não (CVD) Cần cân đặc điểm thể bệnh lý mắc người bệnh với việc điều trị đau viêm Rối loạn chức thận Bệnh lý mạch vành (CHD) Đái tháo đường Sharon Hertz The Benefits and Risks of Pain Relievers FDA's Consumer Updates page which features the latest on all FDA-regulated products Updated: September 24, 2015 Tác dụng không mong muốn NSAIDs Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận cấp, tăng huyết áp Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy xuất huyết Biến chứng tiêu hóa NSAIDs 15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dày/tá tràng xác chẩn qua nội soi 2%-4% có xuất huyết thủng 100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho khắc phục tai biến liên quan đến thuốc Sostres C, et al Adverse e• ects of non-steroidal anti-in• ammatory drugs (NSAIDs, aspirin, and coxibs) on upper gastrointestinal tract Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:121-13 NSAIDs không chọn lọc Hội Lão khoa Hoa kỳ xếp vào nhóm thuốc khơng phù hợp cho người cao tuổi trừ có biện pháp dự phịng đặc biệt The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-631 Lựa chọn phác đồ dự phòng loét NSAIDs: cân nguy tiêu hoá tim mạch Lanas A et al Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458 Lựa chọn phác đồ dự phòng loét NSAIDs: cân nguy tiêu hóa tim mạch Đồng thuận chuyên gia Châu Âu sử dụng NSAIDs cho BN có nguy Scarpignato et al Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks Internal use only, not for distribution 74 For the International NSAID Consensus Group BMC Medicine 13(1):55 · December 2015 Ca lâm sàng Bác sĩ định trì naproxen chuyển ranitidin sang lansoprazol 30 mg/ngày Cần tư vấn thêm phác đồ PPI dài ngày bệnh nhân? Những điểm cần cân nhắc điều trị dài ngày PPI Cập nhật liên quan đến nguy tim mạch tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION 24081 bệnh nhân phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng celecoxib (liều trung bình 209 mg/ngày), naproxen (liều trùng bình 852 mg/ngày) ibuprofen (liều trung bình 2045 mg/ngày), thời gian điều trị trung bình 20,3 tháng Tỷ lệ xuất biến cố tim mạch: nhóm celecoxib (2,3%), nhóm naproxen (2,5%), nhóm ibuprofen (2,7%) Cập nhật liên quan đến nguy tim mạch tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa thận nhóm naproxen/ibuprofen vs celecoxib: bệnh nhân không dùng đồng thời aspirin Reed GW et al J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1741-1751 Cập nhật liên quan đến nguy tim mạch tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa thận nhóm naproxen/ibuprofen vs celecoxib: bệnh nhân dùng đồng thời aspirin Reed GW et al J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1741-1751 Cập nhật tờ HDSD Celebrex Mỹ (FDA), tháng 6/2018: Cảnh báo Cập nhật tờ HDSD Celebrex Mỹ (FDA), tháng 6/2018: Cảnh báo Cân lợi ích - nguy thuốc thực hành lâm sàng Phản ứng có hại (ADR) Hiệu Sai sót sử dụng thuốc D R U GChất lượng thuốc Thất bại điều trị “Tất thuốc nguy hiểm Chỉ số có ích” Nicholas Moore, BMJ; 2005 XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN