BÀI GIẢNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD – Ch i Ob t ti P l Di Chronic Obstructive Pulmonary Disease)) November 16, 2016 MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm bệnh COPD: định nghĩa, chế gây g y tắc nghẽn g đường g thở yyếu tố nguy g y Trình bày biện pháp chẩn đốn đánh giá COPD Trình bày vấn đề quản lý COPD ổn định: mục tiêu điều trị, biện pháp không dùng thuốc biện pháp điều trị thuốc Trình bày biện pháp xử trí lựa chọn thuốc xử trí đợt cấp COPD Phân biệt chẩn đoán điều trị ban đầu hen, COPD hội chứng chồng lấp hen-COPD (ACOS) TÀI LIỆU HỌC TẬP + THAM KHẢO 1 Slide Slid giảng iả Sử dụng d thuốc th ố t điều điề trị t ị bệnh bệ h phổi hổi tắc tắ nghẽn mạn tính (COPD) BYT (2012) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp GOLD (2015), (2015) Global Gl b l strategy t t for f the th diagnosis, di i management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD & GINA (2015), Asthma COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) Joseph T.DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic A Approach, h 9th Chapter Ch t 16 16 Chronic Ch i obstructive b t ti pulmonary l disease G lobal Initiative for Chronic 1997 kết hợp National Heart Heart, O bstructive •Ra mắt năm 1997, Lung, and Blood Institute, National Institutes of L ung Health, USA, WHO •Mục tiêu: D isease •Khuyến cáo chiến lược quản lý phịng chống COPD hiệu •Nâng cao nhận thức cộng đồng y tế công chúng COPD vấn đề y tế cộng đồng •Giảm tỷ lệ mắc tử vong COPD thông qua việc thực đánh giá chương trình chẩn đốn điều trịị •Đẩy mạnh nghiên cứu mối nguy mơi trường COPD •Thực chương trình hiệu để ngăn ngừa COPD © Global Initiative for Asthma MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG Mức độ A Nguồn chứng  Các RCT  Số lượng bệnh nhân đáng kể B  Các Cá RCT  Số lượng bệnn nhân hạn chế C  Các thử nghiệm không ngẫu nhiên  Các nghiên g cứu q quan sát D GOLD 2015  Đồng thuận chuyên gia © Global Initiative for Asthma ĐẶC ĐIỂM BỆNH COPD GÁNH NẶNG BỆNH COPD • Là NN gây bệnh tử vong hàng đầu giới giới • WHO ước tính 65 triệu người mắc COPD mức độ TB đến nặng • Năm 2005, triệu người tử vong COPD, tương đương 5% tổng ổ người số tử vong TG 90% tử vong COPD nước thu nhập TB thấp • Năm 2002, COPD NN thứ gây tử vong Ước tính đến năm 2030, nguyên g y nhân tứ g gây y tử vong g tồn TG • Tỉ lệ mắc tăng đáng kể người hút thuốc lá, người 40 tuổi, nam nhiều nữ có xu hướng cân • Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng thập kỷ tới gia tăng tiếp xúc yếu tố nguy tình trạng già dân số • COPD liên quan tới gia tăng gánh nặng kinh tế nghiêm trọng GOLD 2015 ; WHO © Global Initiative for Asthma TỶ LỆ MẮC COPD Ở VIỆT NAM (Tuổi≥40) Nhóm ó Tổng số Giới Vùng Miền Số điều ề tra (N) ( ) Tỷ ỷ lệ ệ mắc ắ (%) 12.147 4,1 N Nam 280 5.280 01 7,01 Nữ 6.862 1,87 Thành thị 608 3.608 21 3,21 Miền núi 3.034 3,55 Nông thôn 505 5.505 65 4,65 Bắc 5.912 5,71 Trung 669 1.669 54 4,54 Nam 4.566 1,82 Đinh Ngọc gọ Sỹỹ cs ((2007), ), Dịch ị tễ bệnh ệ p phổi tắc nghẽn g mạn tính Việt ệ Nam Ngày 20 tháng 10 năm 2010, Thủ tướng Chính phủ ký định số 2331/QĐTTg xem bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản© Global Initiative for nội dung chương trình mục tiêu quốc gia Y tế Asthma ĐỊNH NGHĨA BỆNH COPD • Bệnh lý thường gặp, dự phịng điều trị • Đặc trưng tắc nghẽn đường thở dai dẳng, g tiến triển nặng ặ g dần liên q quan đến p phản ứng g • Thường viêm mạn tính tăng lên đường hơ hấp phổi phần tử khí độc hại • Các đợt cấp bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân GOLD 2015 CƠ CHẾ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRONG COPD Viêm mạn tính đường HH Bệnh ệ đường g thở nhỏ • Viêm đường thở • Xơ X hóa hó đường đ thở, thở tắc tắ nhầy hầ • Tăng sức cản đường thở Phá hủy y nhu mơ • Đứt gãy sợi liên kết quanh h phế hế nang • Giảm sức đàn hồi TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ 10 ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN Tiền ề sử bệnh 2 Mức độ nặng bệnh COPD dựa vào mức giới hạn đường thở Thời gian i triệu t iệ chứng xấu ấ h ặ xuất ất hiệ triệu t iệ chứng ới Số đợt cấp trước (tổng số, số lần nhập viện) Bệnh mắc kèm Chế độ điều trị Tiền sử thở máy trước Dấu hiệu nặng 4 Co kéo hô hấp phụ Cử động lồng ngực nghịch thường Tím trung ương Phù ngoại vi Huyết động không ổn định Giảm tỉnh táo 59 ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP: Một số xét nghiệm Khí máu động mạch (trong BV): PaO2 < 60mmHg thở khí trời => suy hơ hấp X quang ngực: giúp loại trừ chẩn đốn khác X-quang khác ECG: giúp chẩn đốn bệnh tim mạch đồng mắc Cơng thức máu: giúp phát đa hồng cầu ầ (hematocrit >55%), thiếu máu, tăng bạch câu Hóa sinh máu: giúp phát bất ấ thường điện giải đồ, đái tháo đường, tình trạng dinh dưỡng Xét nghiệm hiệ đờm: đờ hỉ định đị h ttrước dù dùng KS KS tá tác nhân hâ vii khuẩn thường gặp Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Test CN hô hấp: không KC đo có đợt cấp 60 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN Hỗ trợ hô hấp  Liệu pháp oxy  Hỗ trợ thơng khí - Thơng Thơ khí khơng khơ xâm â nhập hậ - Thơng khí xâm nhập Điều trị thuốc  Thuốc giãn PQ  Corticoid  Kháng sinh  Điều trị bổ sung 61 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN Xử trí đợt cấp ấ nặng khơng đe dọa tính mạng  Đánh giá mức độ nặng triệu chứng, khí máu, X quang  Liệu pháp oxy: SpO2 mục tiêu 88-92% 88 92%  Thuốc giãn PQ: - Tăng liều và/hoặc tần suất dùng thuốc giãn PQ tác dụng ngắn - Phối ố hợp SABA kháng cholinergic - Sử dụng buồng đệm máy khí dung  Corticosteroid uống g ặ tiêm TM  Cân nhắc kháng sinh (uống, tiêm TM) có dấu hiệu NK  Cân nhắc thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (NIV)  Liên tục: - Giám sát cân thể dịch dinh dưỡng - Cân nhắc heparin heparin PTL thấp tiêm da - Xác định điều ề trị bệnh mắc ắ kèm - Giám sát chặt tình trạng BN 62 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP Tiêu chuẩn viện  Nhu cầu dùng SABA hít khơng q lần/24giờ  BN lại phịng  BN có ó thể ăn ă ngủ ủ mà không khơ bị ngắt quảng ả khó thở  Tình trạng lâm sàng ổn định 12-24  Khí máu ĐM ổn định 12-24  Biết cách sử dụng dụng cụ hít  Sắp xếp kế hoạch khám định kỳ gia ađ đình tthầy ầy tthuốc uốc ttin tưở tưởng g ằ g BN có tthể ể kiểm ể  BN,, g soát hiệu nhà 63 THUỐC ĐIỀU TRỊ Thuốc giãn phế quản:  SABA ± SAMA thuốc giãn PQ ưu tiên đợt cấp C  Methylxanthin TM (theophylin, aminophylin) lựa chọn hàng 2, BN khơng đáp ứng với SABAvà SAMA B Corticoid tồn thân:  Giảm thời gian hồi phục, phục cải thiện chức phổi (FEV1) , oxy máu động mạch (PaO2) A  Giảm nguy tái phát đợt cấp sớm, giảm nguy thất bại điều ề trị, giảm thời gian nằm ằ viện B  Ưu tiên dùng đường uống Liều KC 40 mg prednison/ngày x ngày g y B ICS (budesonid) thay OCS Kháng sinh:  Nên Nê dùng dù BN có ó ả triệu t iệ chứng (khó thở tăng, tă kh đờm khạc đờ tăng, đờm mủ tăng) B  BN cần thơng khí nhân tạo B 64 HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN – COPD (ACOS – asthma-COPD th COPD overlap l syndrome) d ) 65 ĐỊNH NGHĨA Hen Hen bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm mạn tính đường hơ hấp p Bệnh ệ ợ xác định ị tiền sử triệu ệ chứng g đường g hô hấp p khị khè, khó thở, bó nghẹt lồng ngực ho, biến đổi mức độ theo thời gian, với tắc nghẽn đường thở thở [GINA 2015] COPD COPD bệnh lý thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng bỏi giới iới hạn h đường đ thở dai d i dẳng, dẳ th tiến thường tiế triển t iể nặng ặ dần dầ liên liê quan đến đế phản ứng viêm mạn tính tăng lên đường hô hấp phổi phần tử khí độc hại Các đợt cấp bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân [GOLD 2015] Hội chứng chồng lấp hen-COPD (ACOS) Hội chứng chồng lấp hen-COPD (ACOS) đặc trưng tắc nghẽn đường thở dai dẳng với số biểu liên quan đến hen số biểu liên 66 quan đến COPD ACOS xác định biểu hen COPD CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Với người lớn có triệu chứng đường g hơ hấp: p BN có bệnh lý đường hơ hấp mạn tính khơng? g Chẩn đoán phân biệt hen, COPD ACOS Đo chức hô hấp Điều trị ban đầu Chuyển tuyến chuyên khoa (nếu cần) 67 BƯỚC 1- BN có bệnh lý đường hơ hấp mạn tính khơng?  Bệnh sử: ho khạc đờm kéo dài, khó thở, nhiễm trùng tái phát, hát hút thuốc, th ố đ chẩn hẩ đoán đ hen h PQ h ặ COPD, COPD dùng dù thuốc giãn PQ  Khám LS: bình thường dấu hiệu giãn phế nang, suy hơ hấp, p ran rít ran ngáy g y  X quang: bình thường giãn phế nang, bóng kén khí, giãn phế nang, nang nhiễm trùng 68 69 BƯỚC 2- Các dấu hiệu phân biệt Hen, COPD ACOS Đặc ặ điểm Hen COPD Tuổi k.phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi Triệu chứng đường hô hấp  Thay đổi theo phút, giờ, ngày  Nặng vào ban đêm sáng sớm  Khởi phát có yếu tố: gắng sức chất ô nhiếm sức,  Thường xuyên Có ngày khỏe có ngày mệt, thường xuyên có TC ban ngày khó thở  Ho khạc đờm mạn tính tiếp đến khó thở, thở liên quan q an đến yếu tố khởi phát Chức phổi Tắc nghẽn thơng khí có hồi phục Tắc nghẽn thơng khí khơng hồi phục hồn tồn CNHH Bình thường đợt ổn định Tắc nghẽn thơng khí Tiền sử Đã CĐ hen, hen gia đình có người mắc hen, có yếu tố địa Đã CĐ COPD COPD, có tiền sử phơi nhiễm nặng với YTNC Thời gian Không nặng lên theo thời gian, triệu chứng thay đổi theo mùa, năm Hết TC điều trị thuốc giãn PQ ICS sau vài tuần Nặng dần theo thời gian Gãn PQ tác dụng nhanh hiệu hạn chế X quang Bình thường Thâm nhiễm nặng 70 BƯỚC 3- Đo chức hô hấp CNHH Hen COPD ACOS FEV1/FVC trước Phù hợp với chẩn đốn sau test BT Khơng phù hợp với chẩn đốn Khơng phù hợp FEV1/FVC sau test 200ml Thường Th ột vài ài trường hợp, khơng có hen kiểm sốt tốt Thường Th thấy thấ có ó thể FEV1 thấp ACOS nên xem xét Thường Th thấy thấ có ó thể FEV1 thấp ACOS nên xem xét Sau test FEV1>12% 400ml Khả cao hen Không thường thấy COPD Xem xét ACOS Phù hợp với chẩn đoán ACOS 71 BƯỚC 4- Điều trị ban đầu    Khởi đầu điều trị tùy theo LS CNHH - Nếu BN có TC hen: điều trị HPQ - Nếu BN có TC COPD: điều trị COPD - Nếu nghi ngờ ACOS: khởi đầu điều trị HPQ chờ thăm dị chun sâu Xem xét hiệu an tồn - Nếu BN có đặc điểm HPQ: khơng dùng LABA đơn khơng có ICS - Nếu BN có đặc điểm COPD, điều trị TC thuốc GPQ liệu pháp phối hợp, không dùng ICS đơn độc - Nếu BN ACOS: ICS phối hợp với LAB và/hoặc LAMA Điều trị khác cho BN ACOS COPD - Biện pháp không dùng thuốc, cai thuốc lá, PHCNHH, tiêm vaccin điều trị bệnh mắc kèm 72 Câu hỏi? 73 ... cs ((2007), ), Dịch ị tễ bệnh ệ p phổi tắc nghẽn g mạn tính Việt ệ Nam Ngày 20 tháng 10 năm 2010, Thủ tướng Chính phủ ký định số 2331/QĐTTg xem bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản© Global... TẬP + THAM KHẢO 1 Slide Slid giảng iả Sử dụng d thuốc th ố t điều điề trị t ị bệnh bệ h phổi hổi tắc tắ nghẽn mạn tính (COPD) BYT (2012) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp GOLD (2015), (2015)... lên đường hơ hấp phổi phần tử khí độc hại • Các đợt cấp bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân GOLD 2015 CƠ CHẾ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRONG COPD Viêm mạn tính đường HH Bệnh ệ đường g thở