Bài giảng Tiếp cận, xử trí thai nhỏ (SGA) & thai chậm tăng trưởng trong buồng tử cung (FGR)

NGUYỄN KHẮC HƯNGBệnh viện Phụ Sản Hà Nội.TIẾP CẬN, XỬ TRÍ THAI NHỎ SGA & THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG BUỒNG TỬ CUNG FGR Trang 2 MỞ ĐẦU▪ Thai chậm tăng trưởng trong TC FGR: tình trạng bán

Trang 1

Bs NGUYỄN KHẮC HƯNG Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

TIẾP CẬN, XỬ TRÍ THAI NHỎ (SGA) & THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG BUỒNG TỬ CUNG (FGR)

TRAO GỬI NIỀM TIN – KHƠI THÊM NGUỒN HẠNH PHÚC

Trang 2

MỞ ĐẦU

dưỡng & kết cục chu sinh bất lợi.

bách phân vị thứ 10.

▪ Dạng có liên quan đến tình trạng thiếu dinh dưỡng bánh rau

▪ Dạng không liên quan đến tính trạng thiếu máu bánh rau

Trang 3

MỞ ĐẦU

▪ FGR chức năng hô hấp bánh rau bị suy giảm dẫn đến thiếu oxy và toan hóa trong điều

kiện bình thường (sớm/ nặng) hoặc dưới áp lực của cơn co (nặng/ muộn).

▪ SGA: không có tình trạng này.

Singh T, Leslie K, Bhide A, D'Antonio F, Thilaganathan B Role of second-trimester uterine artery Doppler in assessing stillbirth risk

Obstet Gynecol 2012; 119: 256–261)

Trang 4

MỞ ĐẦU

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00188/full

Trang 5

MỞ ĐẦU

medical-problems/intrauterine-growth-restriction/

Trang 6

https://www.abclawcenters.com/practice-areas/prenatal-birth-injuries/fetus-or-newborn-MỞ ĐẦU

➢ Mục tiêu:

➢ Vai trò của siêu âm.

Trang 7

ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & CTTTTC

Trang 8

ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ (SGA)

thể) hoặc nhiễm trùng bào thai.

của hoặc SGA hoặc FGR.

vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khó khăn trong thai kỳ muộn.

Trang 9

thường.

thai kỳ nên vẫn có nguy cơ cao tử vong bệnh tật trong giai đoạn chu sinh.

→ Chẩn đoán còn khó khăn.

Trang 10

Trang 11

ĐỊNH NGHĨA THAI NHỎ & THAI

CTTTTC

Papageorghiou et al Lancet 2014;384:869-79

Trang 12

THAI NHỎ & CHẬM TĂNG TRƯỞNG

TRONG TỬ CUNG (FGR)

▪ Thai nhỏ: cân nặng < 10th.

▪ Thai chậm tăng trưởng trong tử cung được định nghĩa khi mà

thai nhỏ đi kèm với bất thường phổ Doppler trên siêu âm hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3.

https://www.isuog.org/resource/management-of-fetal-growth-restriction-in-practice-

spain.html

Trang 13

THAI NHỎ - THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG

Trọng lượng thai nhi (WEF) < 10 th Trọng lượng thai (WEF) < 10 th

Nguyên nhân: chưa rõ Nguyên nhân: rau nuôi dưỡng không đủ,

tình trạng thiếu máu oxy kéo dài

Không có dấu hiệu của sự thích ứng với

tình trạng suy bánh rau, thiếu oxy trên siêu

âm Doppler

Thai có dấu hiệu của sự thích ứng với tình trạng suy bánh rau và thiếu oxy mãn tính

Bất thường trên siêu âm Doppler.

Không có thai lưu trong BTC Thai chết lưu trong BTC

Kết cục thai kỳ bình thường: thường nhẹ

cân sau sinh

Kết cục thai kỳ xấu

Trang 14

SUY GIẢM TRAO ĐỔI RAU

Trang 15

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

• Thai chậm tăng trưởng

sớm trong BTC (early –

onset FGR)

• Thai chậm tăng trưởng muộn trong BTC (late – onset FGR)

32 tuần

Trang 16

FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN SỚM

cho thai mạn tính.

✓ UA (PI > 95 th ), mất/ đảo ngược sóng tâm trương

Trang 17

FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN SỚM

An integrated approach to fetal growth restriction, Francesc Figueras MD, PhD and Eduard Gratacos MD, PhD, Best Practice &

Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2018-01-01, Volume 38, Pages 48-58.

Trang 18

2 - >28 PROBLEM IS NEUROLOGICAL MORBIDITY

3 - NATURAL HISTORY: USE A PROTOCOL

4 - (IF PREECLAMPSIA NATURAL HISTORY ALTERED)

CLINIC

www.fetalmedicinebarcelona.org/

Trang 19

FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN MUỘN

nghiêm trọng

✓ WEF < 3th là dấu hiệu tiên lượng có giá trị.

hậu xấu

▪ Kết cục sau sinh: nguy cơ tử vong thấp nhưng dự hậu lâu dài xấu.

▪ Chẩn đoán là vấn đề rất khó khăn.

▪ Tương lai: yếu tố phát triển nội mô mạch máu (sFlt-1) và yếu tố

phát triển nhau thai (PlGF)

Trang 20

FGR SO VỚI SGA GIAI ĐOẠN MUỘN

Trang 21

20 25 30 PROBLEM 2: POOR OUTCOME

• > 40% late pregnancy IUFD

• Neurological, cardiovascular and

metabolic impact

• diagnosis SGA vs Late-IUGR

Trang 22

lunes, 3 de diciembre de 12

MANAGEMENT OF LATE-ONSET IUGR

EFW<p10

Exclusion of primary causes

Today: identification of SGA and of cases with poor perinatal outcome

EFW centile, UA, MCA, UV and UtA Dopplers (plus BPP)

All normal: control / 2 w

One abnormal: control /1 w and manage as IUGR with abnormal UA (delivery 37 w)

MCA abnormal: consider delivery at any time >34 w

Tomorrow: improve identification + prediction of long term outcome

Trang 23

Thiếu Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần

Thiếu Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn trung tâm

Trang 24

MÔ HÌNH KẾT HỢP PHÂN BIỆT GIỮA FGR & SGA

▪ Mô hình kết hợp để phân biệt FGA và SGA với tỷ lệ phát hiện lên

tới 83% các kết cục bất lợi kết hợp cân nặng ước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA

▪ FGR được định nghĩa khi SGA đi kèm với bất thường CPR, bất

thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3.

▪ SGA với chậm tăng trưởng trung bình (cân nặng ước đoán lớn hơn

bách phân vị thứ 3) và chức năng bánh nhau bình thường về cả phía thai (CPR bình thường) và phía mẹ (UtA bình thường) có thể được coi là nguy cơ thấp và quản lý như thai nhỏ vì thể tạng

▪ SGA với hoặc thai chậm tăng trưởng nặng hoặc có bằng chứng suy

chức năng bánh nhau được coi là nguy cơ cao

Oros D, et al: Middle versus anterior cerebral artery Doppler for the prediction of perinataloutcome and neonatal neurobehavior in term small-for-gestational-age fetuses with normal umbilical artery Doppler Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:456–461.

Trang 25

MÔ HÌNH KẾT HỢP PHÂN BIỆT GIỮA FGR & SGA

▪ Trong các trường hợp FGR khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler

UA cũng đã có thể đủ để chẩn đoán.

▪ Lưu đồ này hữu ích nhất đối với FGR khởi phát muộn

▪ Mô hình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát hiện hầu hết các

trường hợp lâm sang.

Trang 26

CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI THAI NHI

❖ Chỉ số ối: AFI

✓ Sự bài tiết của thận.

✓ Sự nuốt của thai.

✓ Sự bài tiết của dịch phổi.

✓ Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các mạch máu thai nhi, bánh rau và da thai nhi.

máu đến thận giảm → lượng nước tiểu tạo ra giảm → lượng ối giảm

→ dấu hiệu sớm báo động thai FGR

Severi FM, et al: Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third-trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:225–228

Trang 27

CHU TRÌNH TUẦN HOÀN THAI NHI

Trang 28

Tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch MẸ

Mao mạch THAI

TUẦN HOÀN THAI NHI

Trang 29

❖Siêu âm Doppler màu:

1 Đánh giá chức năng bánh rau:

▪ Khảo sát dòng chảy trong tuần hoàn tử cung – rau: ĐM tử cung 2 bên

▪ Tuần hoàn rau – thai: ĐM rốn.

2 Đánh giá tính trạng sức khỏe thai nhi:

▪ Thai còn đáp ứng với cơ chế bù trừ: hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn: ĐM

nào giữa

▪ Hoặc thai quá suy, cơ chế bù trừ bị phá hủy: ống TM Arantius

Trang 30

❖ ĐM tử cung hai bên

▪ ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong.

▪ Hai ĐM chạy hai bên tử cung và thông nối với nhau.

▪ ĐM tử cung chia ra các nhánh ĐM cung trước và sau, rồi đến ĐM xoắn trong cơ tử cung.

▪ Lưu lượng của ĐM tử cung tăng lên từ 50ml/phút ở người không mang thai lên 700ml/phút ở người mang thai quý III.

Trang 31

❖ ĐM tử cung hai bên

▪ Không đánh giá trực tiếp tình trạng sức khỏe thai nhi.

▪ Ý nghĩa: TTCT là do suy chức năng bánh rau, không phải thông số quyết định lâm sàng.

▪ Tầm soát nhóm nguy cơ

Trang 33

❖ Doppler ĐM rốn

▪ Thai càng lớn do nhu cầu dinh dưỡng tăng, máu đến thai nhiều ,

ĐMR phải tăng lưu lượng máu đưa máu trở về bánh rau, trở khánggiảm dần, vận tốc cuối tâm trương tăng → RI, PI và S/D giảm dần

▪ Nếu vận tốc cuối tâm trương giảm → tăng trở kháng ngoại biên →

thai thiếu oxy và suy thai

Trang 35

Thai chậm tăng trưởng do bánh rau



Trở kháng tăng, vận tốc cuối tâm trương giảm

(dòng chảy của máu trong đm rốn ở thì tâm trương chậm lại )



Vận tốc cuối tâm trương biến mất rồi đảo ngược.



Thai nhi có nguy cơ tử vong từ 12 – 24h

Trang 36

▪ UA Doppler trong thai kỳ nguy cơ cao cải thiện kết cục chu sinh

▪ Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương hiện diện trung bình 1

tuần trước khi suy thai cấp xảy ra và đi kèm với kết cục chu sinhbất lợi

▪ Sau 30 tuần, nguy cơ thai tử lưu của thai nhi với đảo ngược sóng

cuối tâm trương động mạch rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của thainon tháng và do đó, chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý

▪ Là thông số duy nhất vừa giúp cho chẩn đoán vừa giúp cho tiên

Trang 37

❖ ĐM não giữa

▪ Não thai nhi là vùng được ưu tiên cấp máu và được bảo vệ tránh hậu

quả suy thai mạn tính

▪ Tuần hoàn não sẽ thích ứng với việc thay đổi áp lực ôxy trong máu

thai nhi

▪ Trong trường hợp thai thiếu ôxy, suy thai sẽ dẫn đến toan hóa máu,

các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lượng oxy đến não đồng thờităng đào thải C02

▪ Đây là yếu tố quan trọng thể hiện phản ứng của thai nhi với tình

trạng thiếu oxy tuy nhiên nó là biểu hiện của tình trạng mất thăngbằng kiềm toan của thai nhi

Trang 38

Chemoreceptors, Baroreceptors

Tình trạng thiếu oxy CÒN BÙ của cơ thể thai nhi.

Giảm trở kháng ĐMNG Tái phân phối tuần hoàn về não

Dãn mạch Khi có tình trạng thiếu oxy

Doppler ĐM não giữa

Cơ chế tự bảo vệ Brain Sparing

Trang 39

❖ Doppler ĐM não giữa

▪ MCA Doppler báo hiệu có sự giãn mạch não, một marker đại diện

cho sự thiếu oxy, và nó liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinhbất lợi

▪ MCA đặc biệt có giá trị để xác định và dự đoán kết cục thai nhi bất

lợi trong FGR khởi phát muộn, độc lập với Doppler động mạch rốn –thường là bình thường ở những trường hợp này

▪ Tuy nhiên, động mạch não giữa là một biểu hiện lâm sàng khá muộn,

với độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, điều này có thể được cảithiện bằng cách sử dụng chỉ số não – rốn

Trang 40

TỶ SỐ CPR GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN

- Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ

tuổi thai nào Vì thế chỉ số kháng (PI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn.

Trang 41

➢ Tái phân bố tuần hoàn

Trang 42

❖ Chỉ số não – rốn (CPR)

▪ Cải thiện độ nhạy so với Doppler UA và MCA đơn lẻ bởi vì nó giảm

rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn nằm trong giới hạnbình thường

▪ Trong thai nhi SGA khởi phát muộn, bất thường CPR hiện diện trong

25% số trường hợp, và nó đi kèm với kết cục chu sinh bất thường

Trang 43

ỐNG TĨNH MẠCH ARANTIUS

▪ Là mạch máu nối giữa tĩnh mạch rốn đoạn trong gan và tĩnh mạch chủ dưới.

▪ Là nguồn cấp máu giàu oxy cho não và tim (30% máu giàu oxy của TMR).

▪ Khi thai thiếu máu nghiêm trọng : tái phân bố máu từ TMR vào OTM là tăng cung lượng tim

Trang 44

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.

Trang 45

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.

Trang 46

- Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi

có NST bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.

- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp trong thai chậm phát

triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim.

Trang 47

➢ Sóng OTM bình thường: thai còn hiện tượng bù trừ

➢ Đảo ngược sóng a: cơ chế bù trừ bị phá hủy: Thai có nguy cơ tử vong trong vòng 24h

Trang 48

❖ Doppler ống TM Arantius

▪ Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là chỉ số đơn lẻ mạnh nhất để

dự đoán nguy cơ thai tử ngắn hạn trong FGR khởi phát sớm

▪ DV trở nên bất thường chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi mất bù và

mất/ đảo ngược sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp (sóng a) liênquan đến tử vong chu sinh với 50-100% nguy cơ thai tử trong FGRkhởi phát sớm Do đó, chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáochấm dứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗtrợ phổi

▪ Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao động

nội tại trên monitoring sản khoa trong 90% số trường hợp, nó đếntrước bất thường chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ

Trang 49

❖ Doppler eo ĐM chủ (AoI)

▪ Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của não và

tuần hoàn hệ thống và nó đại diện cho bước tiếp theo của chuỗi bắtđầu với bất thường UA và MCA Doppler

▪ Nó có liên quan đến cả kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi nhưng

nó đi trước bất thường ống tĩnh mạch khoảng 1 tuần và do đó, khảnăng dự đoán chính xác của nó không cao hơn so với DV về tử vongngắn hạn

Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J: Retro- grade aortic isthmus net blood flow and hu- man fetal cardiac function in placental insuf- ficiency Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:

Trang 50

❖ CTG đánh giá nhịp tim thai

• Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dương tính giả trong dự đoán các kết cục bất lợi

• Một hạn chế bổ sung là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn ở thai non

tháng

• cCTG là một bước tiến trong xử trí FGR Nó đánh giá được dao động nội tại ngắn hạn của nhịp tim thai, và có độ nhạy đủ để phát hiện thai suy với giá trị tương đương với Doppler DV đảo ngược sóng a Mặc dù trong khoảng một nữa số ca bất thường DV đi trước mất dao động nội tại của nhịp tim thai nhi; mất dao động nội tại tim thai bất thường trước DV trong các trường hợp còn lại

Trang 51

❖ BPP

• Các nghiên cứu gần đây về FGR xuất hiện rất sớm làm tăng sự lo lắng về tỷ

lệ dương tính giả, lên đến 23% các trường hợp thai chết trong tử cung xảy ra trong trường hợp BPP>6 và 11% trong trường hợp BPP>8

• Một phân tích meta cho thấy không có lợi ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao

• Do đó, bất cứ khi nào sẵn có Doppler thành thạo và/hoặc cCTG, việc sử

dụng BPP là đáng đặt nghi vấn

Trang 52

THÔNG SỐ / 30’ BÌNH THƯỜNG = 2 BẤT THƯỜNG = 0

duỗi gập của thân hoặc của 1 chi,hoặc của bàn tay

Không có hoặc cử động chậm chạp.

khoang ối nào ≥ 1cm)

CÁC THƠNG SỐ THEO DÕI THAI NHI

Manning FA, et al: Fetal biophysical profile score VI Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH Am J Obstet Gynecol 1993;169:755–763.

Tiêu đề	Tiếp Cận, Xử Trí Thai Nhỏ (SGA) & Thai Chậm Tăng Trưởng Trong Buồng Tử Cung (FGR)
Tác giả	Bs. Nguyễn Khắc Hưng
Trường học	Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	2,38 MB