CƠ CẤU BẢO HIỂM Y TẾ2.1 Phân loại- Bảo hiểm y tế được quản lý theo 02 hình thức: BHYT bắt buộc áp dụng với người lao động trong các doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị; cán bộ, công chức, viên
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
…… ……
BÁO CÁO BÀI TẬP NHÓM
HỌC PHẦN HỆ THỐNG THÔNG TIN QUẢN LÝ CHỦ ĐỀ: BẢO HIỂM Y TẾ - BẢO HIỂM NHÀ NƯỚC
Giảng viên hướng dẫn : Phạm Thị Thanh Hà
Nguyễn Châu AnhNguyễn Ngọc AnhVõ Hồ Như NguyệtĐinh Ngọc Xuân NữNguyễn Lê Xuân Uyên
Đà Nẵng, 2023
Trang 2MỤC LỤC
Chương 1 BẢO HIỂM Y TẾ 4
1.1 Bảo hiểm y tế là gì? 4
1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế 4
Chương 2 CƠ CẤU BẢO HIỂM Y TẾ 4
2.1 Phân loại 4
2.2 So sánh các loại bảo hiểm y tế bao gồm cung cấp, quyền lợi và giới hạn của từng loại 4
Chương 3 Quyền lợi và phạm vi bảo hiểm y tế 8
3.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế 8
3.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế 10
Chương 4 Bảo hiểm y tế toàn dân 11
4.1 Bảo hiểm y tế toàn dân là gì? 11
4.2 Tại sao cần phát triển bảo hiểm y tế vì sức khỏe toàn dân? 11
4.3 Sinh viên có phải mua bảo hiểm y tế không? 13
Chương 5 Quỹ bảo hiểm y tế 13
5.1 Quỹ bảo hiểm y tế là gì? (Điểm 3, Điều 2, Luật BHYT) 13
5.2 Nguồn hình thành (Điều 33, Luật BHYT) 13
5.3 Phân bổ và sử dụng 14
5.4 Hành vi trục lợi 14
Chương 6 Các chính sách mới về BHYT năm 2023 15
6.1 Thay đổi mức đóng BHYT 15
6.2 Điều kiện thanh toán 100% chi phí KCB BHYT đúng tuyến có sự thay đổi: 17
6.3 Quy trình giám định BHYT mới: 17
6.4 Có thể đăng ký mua thẻ BHYT tại nhà thông qua Cổng dịch vụ công quốc gia: 17
6.5 Sửa hướng dẫn về đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình: 17
6.6 Nhận thẻ BHYT hộ người thân không cần mang theo sổ hộ khẩu: 18
Chương 7 Lợi ích của bảo hiểm y tế 18
7.1 Lợi ích 18
Trang 37.2 Thách thức: 197.3 Cơ hội: 19NGUỒN THAM KHẢO 20
Trang 4Chương 1 BẢO HIỂM Y TẾ1.1 Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế đóng vai trò như trụ cột của chính sách bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội của đất nước.
Chương 2 CƠ CẤU BẢO HIỂM Y TẾ2.1 Phân loại
- Bảo hiểm y tế được quản lý theo 02 hình thức: BHYT bắt buộc (áp dụng với người lao động trong các doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị; cán bộ, công chức, viên chức; học sinh, sinh viên…) và BHYT tự nguyện (áp dụng với người không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc).
- Liên quan đến hình thức BHYT tự nguyện, Công văn 777/BHXH-BT ngày 12/3/2015hướng dẫn một số nội dung về thu BHYT có nêu, từ ngày 01/01/2016 trở đi, người thamgia BHYT tự nguyện bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình chứ không được tham giamột cách đơn lẻ như trước đó.
2.2 So sánh các loại bảo hiểm y tế bao gồm cung cấp, quyền lợi và giới hạn của từng loại
Tiêuchí so
Đốitượngvà mức
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: + Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp
- Người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổtạm trú, trừ những người thuộc nhómđối tượng do người lao động và ngườisử dụng lao động cùng đóng, do cơ
Too long to read onyour phone? Save to
read later on yourcomputer
Save to a Studylist
Trang 5đồng , trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%
- Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng:
+ Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng - Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
+ Mức đóng 4,5% tiền lương hàngtháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng:
+ Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở,trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%
quan bảo hiểm xã hội đóng, do ngânsách Nhà nước đóng, được ngân sáchNhà nước hỗ trợ mức đóng hoặc dongười sử dụng lao động đóng.- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành.- Người sinh sống trong cơ sở bảo trợxã hội, trừ đối tượng đã tham giaBHYT bắt buộc mà không được ngânsách Nhà nước hỗ trợ đóng.
+ Mức đóng của tất cả các thành viênthuộc hộ gia đình theo quy định củaLuật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứnhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lầnlượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóngcủa người thứ nhất; từ người thứ nămtrở đi đóng bằng 40% mức đóng củangười thứ nhất.
Số lượng thành viên hộ gia đình càngnhiều thì mức đóng hàng tháng/ hàngnăm càng giảm tương ứng Tuy nhiênmức giảm trừ này chỉ được áp dụng khicác thành viên trong hộ gia đình thamgia cùng năm tài chính
Thời điểm cuối năm 2023 mức đóngBHYT hộ gia đình cao nhất là 81.000đồng/tháng, mức đóng thấp nhất là32.400 đồng/tháng.
Trang 6MuaBHYTở đâu?
Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Điều 31 Quy trình tại Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 (sửa đổi bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020) thì hiện nay, những đối tượng tham gia BHYT được chia làm 06 nhóm, mỗi nhómđối tượng thực hiện mua BHYT tạicác địa điểm khác nhau, cụ thể:- Người làm việc theo hợp đồng lao động, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách cấp xã: Tham gia BHYT thông qua doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị nơi mình làm việc.
- Người được cơ quan BHXH đóngBHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cơ quan BHXH.
- Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến đăng ký với UBND xã.
1) Mua mới hoặc gia hạn BHYT hộ giađình online, nộp tiền qua các ngân hànghoặc hệ thống tiện ích thông minh (Xem chi tiết)
2) Đăng ký mua mới, đóng tiền gia hạnBHYT hộ gia đình trực tiếp tại tổ chứcdịch vụ thu BHXH.
Pháp luật có quy định cụ thể về địađiểm mua trực tiếp cho người đăng kýmới hoặc gia hạn BHYT hộ gia đình,bạn có thể đăng ký mua bảo hiểm y tếhộ gia đình ở các địa điểm sau đây:- Tổ chức dịch vụ thu BHXH, như Ủyban nhân dân xã, phường, thị trấn, bưuđiện, hội phụ nữ ở địa phương - Cơ quan BHXH xã, phường, thị trấnnơi cư trú hoặc tạm trú.
Để đăng ký mua bảo hiểm y tế hộ giađình, bạn cần chuẩn bị các hồ sơ sauđây:
- Tờ khai tham gia điều chỉnh thông tinBHXH, BHYT (mẫu TK1-TS).- Bản chính hoặc bản sao thẻ BHYTcủa các thành viên khác trong hộ giađình (nếu có).
Trang 7- Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
Riêng học sinh, sinh viên: Đăng kýtham gia BHYT với nhà trường nơiđang theo học.
- Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho ngườilao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trảlương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.- Tùy thuộc vào nhóm đối tượng mà tổ chức BHXH; cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng; ngân sách nhà nước sẽ đóng BHYT vào
Phương thức đóng tiền mua/gia hạn BHYT hộ gia đình người đại diện hộ gia đình có thể chọn một trong các cáchsau đây:
- Đóng định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc12 tháng, người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã.
- Đóng trực tuyến qua Cổng dịch vụ công quốc gia.
- Đóng trực tuyến qua Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam.Đối với 2 cách nộp tiền trực tuyến qua mạng, bạn cần có tài khoản cá nhân đăng nhập để sử dụng dịch vụ công trựctuyến.
Sau khi đóng tiền người đại diện hộ gia đình sẽ nhận được biên lai thanh toán nộp tiền có ghi rõ thông tin giá trị sử
Trang 8quỹ BHYT
(Điều 15, Luật BHYT)
dụng thẻ BHYT trong 12 tháng và giấy chứng nhận tham gia BHYT.(Điều 15 Luật BHYT)Hồ sơ
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật: Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể".
- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03 Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017.
Thủ tụctham
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ tham gia BHYT.
Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền BHYT cho đơn vị nơi đang làm việc
Chương 3 Quyền lợi và phạm vi bảo hiểm y tế
3.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
3.1.1 Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Cụ thể là các đối tượng sau:
Trang 9- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
d) Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động,thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
3.1.2 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.Cụ thể như sau:
Trang 103.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế
3.2.1 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh là các đối tượng đăng kí khám bệnh, chữa bệnh theo BHYT và các đối tượng chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đó thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: - Người có công với cách mạng
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công táctrong lực lượng Công an nhân dân
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm > 6 tháng lương cơ sở b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng: - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trang 113.2.2 Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3.2.3 Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cáctrường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh khôngđúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Lưu ý: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Chương 4 Bảo hiểm y tế toàn dân4.1 Bảo hiểm y tế toàn dân là gì?
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.
4.2 Tại sao cần phát triển bảo hiểm y tế vì sức khỏe toàn dân?
- Tăng cường hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước về y tế
- Từng bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật y tế để tạo động lực thúc đẩy hệ thống y tế hoạt động hiệu lực, hiệu quả.
Trang 12- Nâng cao chất lượng, hiệu quả của mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế từ trung ương đếncơ sở để đáp ứng với sự thay đổi mô hình bệnh tật, già hóa dân số, hội nhập quốc tế vàcuộc cách mạng công nghiệp 4.0; thay đổi phương thức chăm sóc sức khỏe cho ngườidân theo hướng thực hiện CSSK chủ động hướng tới phòng bệnh, sàng lọc chẩn đoánbệnh sớm và quản lý bệnh.
- Bảo đảm an ninh y tế, tăng cường năng lực chuẩn bị và ứng phó với dịch bệnh, đặc biệtlà phòng, chống dịch bệnh COVID-19 và các bệnh truyền nhiễm mới; ứng phó kịp thờivới biến đổi khí hậu, phòng chống, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa, các tình huốngkhẩn cấp về y tế.
- Từng bước kiểm soát các yếu tố có hại đến sức khỏe liên quan đến ô nhiễm môi trườngvà biến đổi khí hậu, sức khỏe lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp, phòng chống tainạn thương tích, an toàn thực phẩm, lối sống và hành vi, nâng cao sức khỏe người dân,phòng chống và quản lý hiệu quả các bệnh không lây nhiễm.
- Đổi mới công tác đào tạo, quản lý nguồn nhân lực y tế, nâng cao y đức, xây dựng cơchế để đội ngũ cán bộ y tế được đãi ngộ xứng đáng Bảo đảm cân đối hợp lý trong phânbổ, sử dụng nguồn nhân lực y tế giữa các vùng, các tuyến, giữa đào tạo và sử dụng nhânlực y tế.
Tăng cường công tác nghiên cứu khoa học, ứng dụng công nghệ cao trong dự phòng, pháthiện, chẩn đoán và điều trị bệnh tật; đẩy mạnh thực hiện chuyển đổi số, phát huy vai tròcông nghệ thông tin trong quản lý, điều hành và hoạt động chuyên môn y tế.
- Phát triển dược liệu, công nghiệp dược và thiết bị y tế Bảo đảm đủ thuốc, vắc xin, trangthiết bị, sinh phẩm y tế với giá hợp lý, đáp ứng nhu cầu phòng, chữa bệnh của nhân dân.Thực hiện việc kiểm soát an toàn thực phẩm dựa trên đánh giá nguy cơ, sản xuất kinhdoanh theo chuỗi, truy suất nguồn gốc.
- Tăng tỷ trọng chi tiêu công cho y tế, 95% dân số tham gia BHYT, giảm chi tiêu tiền túicủa hộ gia đình cho CSSK, nâng cao hiệu quả trong phân bổ và sử dụng ngân sách và cácnguồn lực cho y tế, ưu tiên nguồn lực từ ngân sách cho phát triển y tế dự phòng, y tế cơsở, vùng nghèo, vùng khó khăn Đẩy mạnh hợp tác công - tư, đầu tư tư nhân cho y tế,cung cấp các dịch vụ theo yêu cầu, chất lượng cao.