LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VA UNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BÒI THƯỜNG BẢO HIẾM SỨC KHỎE 5-2 se° se ssvssevseexseessess 4
Khái quát chung về bảo hiểm sức khỏe e e < 5< se sessessesses 4
1.1.1 Sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe
Theo tháp nhu cầu của Maslow, sau khi thỏa mãn những nhu cầu cơ bản như được sống, được ăn uống, được ngủ nghỉ day đủ, con người bắt đầu quan tâm đến nhu cầu được an toàn Con người mong muốn có thể bảo vệ bản thân khỏi những điều không may, bat trắc trong cuộc sống, đặc biệt là những rủi ro tiềm ân làm suy giảm sức khỏe Tuy nhiên trong cuộc sống hiện đại, đâu đâu cũng có thê tiềm ân những rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe mỗi con người.
Trong bối cảnh đại dịch COVID-19 đang diễn biến phức tạp, việc chăm sóc sức khỏe trở nên hết sức cấp thiết Các nhà khoa học toàn cầu đang tích cực nghiên cứu vắc-xin và thuốc điều trị đặc hiệu Tuy nhiên, cho đến khi có phương thuốc hữu hiệu, cách thức chính để điều trị bệnh nhân nhiễm virus là hỗ trợ phục hồi, dựa vào hệ miễn dịch tự nhiên của cơ thể.
Những người có sẵn trong mình những căn bệnh như bệnh tim, tiêu đường, bệnh người cao tuổi có nguy cơ tử vong cao nếu bị nhiễm virus corona Đó như là một hồi chuông cảnh tỉnh tất cả chúng ta cần phải luôn chú trọng đến sức khỏe và sức đề kháng của bản thân Đề có một sức khỏe tốt, bên cạnh tạo dựng lối sống lành mạnh, thường xuyên tập thể dục, ăn uống khoa học, chúng ta còn cần có cả những biện pháp tiết kiệm tài chính phòng khi ốm đau, bệnh tật.
May thay cùng với sự phát triển về kinh tế, xã hội, là sự tiến bộ vượt bậc của y học có thé giúp chúng ta điều trị thành công các bệnh ly nghiêm trọng nhưng chi phí cho những lần điều trị và thuốc men là quá đắt đỏ và là nỗi bận tâm của nhiều người, đặc biệt những người có thu nhập thấp và trung bình khá Nếu không có sự chuẩn bị tốt cho những tình huống có thể xảy ra trong cuộc sống với sức khỏe thi chúng ta có thể bị những rủi ro đánh ngã và trở thành gánh nặng cho những người thân Và lúc này, bảo hiểm sức khỏe ra đời là sự cần thiết, là phương pháp tối ưu dé giảm thiểu những rủi ro không lường trước được, dé từ đó ta có thé yên tâm chăm sóc sức khỏe cho những người thân yêu bên cạnh mình. Đó là đối với mỗi cá nhân, còn đối với các doanh nghiệp thì sức khỏe của người lao động cũng chính là sức mạnh của công ty Chỉ khi người lao động khỏe mạnh cả về thé chất lẫn tinh than thì năng suất lao động mới được nâng cao Bên cạnh đó, khi họ thấy mình được công ty quan tâm đến vấn đề sức khỏe thì họ cũng sẽ cảm thấy an tâm, tập trung làm việc công hiến hết mình cho sự phát triển chung của doanh nghiệp, và có xu hướng gắn bó lâu dài hơn Chính vì thế, Bảo hiểm sức khỏe là biện pháp hiệu quả giúp doanh nghiệp nâng cao phúc lợi cho công nhân viên cũng như có thê giữ chân nhân tài, kèm theo đó doanh nghiệp có thể tiết kiệm được một khoảng chi phí tài chính lớn.
Mặt khác, sự ra đời của Bảo hiểm sức khỏe còn khắc phục những mặt chưa được của BHYT và BHXH Xét về BHXH, khi người lao động phát sinh yêu cầu thì thủ tục khá rườm rà, bên cạnh đó, mức trợ cấp thấp, sỐ ngày được trợ cấp thì hạn chế Còn xét đến BHYT, Chi trả theo tuyến, ngoại trú trái tuyến không được chỉ trả, chỉ trả theo danh mục Trong khi đó bảo hiểm sức khỏe sẽ thanh toán phần chi phí đồng chi trả và chi phí ngoài danh mục BHYT, trợ cấp lương trong thời gian điều trị do tai nạn lao động — bệnh nghề nghiệp và thanh toán theo bảng tỉ lệ thương tật đối với trường hợp suy giảm khả năng lao động.
Vì vậy, Bảo hiểm sức khỏe ra đời thích hợp với nhiều đối tượng khách hàng đang ngày càng được ưa chuộng và chiếm ưu thé trên thị trường, nhất là đối tượng khách hàng doanh nghiệp, có thé khang định rang, bảo hiểm sức khỏe rat cần thiết đối với mỗi cá nhân, doanh nghiệp và toàn xã hội.
1.1.2 Vai trò của bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm đóng một vai trò vô cùng quan trọng không thê thay thế được trong đời sống kinh tế - xã hội ngày nay, đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe Xã hội càng phát triển, cuộc sống càng được cải thiện thì vai trò của bảo hiểm sức khỏe càng trở nên quan trọng. Đối với mỗi cá nhân, BHSK đảm bdo tài chính gia đình khi 6m dau, bệnh tật.
Ai trong mỗi chúng ta đều cũng sẽ phải đến bệnh viện ít nhất một lần trong đời, may mắn là khi chúng ta chỉ ốm đau thông thường, nhưng trường hợp xấu hơn là bản thân hay người thân mắc bệnh nặng Khi đó số tiền tiết kiệm bấy lâu sẽ không đủ dé trang trải các chi phí y tế chữa bệnh dẫn đến tình trạng tài chính không ôn định, xấu nhất là có thể dẫn tới phá sản và phải đi vay mượn Vì vậy, một gói bảo hiểm sức khỏe với mức phí chi vài triệu đồng một năm kèm theo quyên lợi thanh toán gấp nhiều lần phí đóng, có thể giúp chúng ta ngăn ngừa được nguy cơ rơi vào thăm cảnh kể trên, quan trọng hơn hết là có thé bảo vệ được gia đình và chính bản thân bạn.
BHSK đáp ứng những nhu câu can được bảo vệ bởi dich vụ y té chat lượng cao ngày càng tăng cua con người thời dai nay Việt Nam có hệ thông y tế Nhà nước giúp tất cả người dân thuộc mọi tầng lớp đều có thể được khám và điều trị bệnh với mức chỉ phí không quá đắt đỏ như một số nước tư bản Điều này một phần gây nên tinh trạng qua tai tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là khu vực công, làm cho người bệnh không được điều trị và chăm sóc tốt Nhưng khi mua BHSK với phí đóng hợp lý sẽ được chăm sóc và điều trị bởi dịch vụ y tế chất lượng tốt trong mạng lưới bệnh viện liên kết với các công ty bảo hiểm Cùng với đó, BHSK mang đến quyền lợi có thé được thăm khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc. Đối với doanh nghiệp, BHSK góp phan ổn định tài chính và sản xuất kinh doanh cho doanh nghiệp, tạo lập mối quan hệ gan gũi, gắn bó giữa người lao động và người sử dụng lao động Phần lớn các DNBH phi nhân thọ hiện nay tại Việt Nam đều chú trọng triển khai sản phẩm BHSK đối với khách hàng doanh nghiệp.
Có thé nói, ngoài mục dich bảo vệ tính mạng và sức khỏe cho nhân viên và những người thân của họ, đây còn là một hình thức phúc lợi hiệu quả và hiện đại trong chính sách phúc lợi và trong việc giữ chân nhân sự dé họ tiếp tục gan bó với doanh nghiệp Nhờ tâm lý an tâm, thoải mái của người lao động mà năng suất lao động được đảm bảo, nâng cao hiệu quả công việc, hơn thế còn thiết lập được mối quan hệ gắn bó giữa nhân viên và lãnh đạo. Đối với xã hội, BHSK góp phân giải quyết van dé việc làm cho người lao động. Theo nhận định của các chuyên gia kinh tế, Việt Nam là một trong những thị trường bảo hiểm tăng trưởng nhanh nhất châu Á, do vậy nhu cầu về nguồn nhân lực chất lượng cao luôn được kì vọng rất lớn Tính đến nay thị trường lao động vẫn thiếu một lượng lớn chuyên viên làm việc trong ngành, cho nên cơ hội nghề nghiệp đối với ngành bảo hiểm luôn rộng mở và góp phan giải quyết vấn đề việc làm cho xã hội.
1.1.3 Khái niệm bảo hiểm sức khỏe
Theo Luật 08/2022/QH15, bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo vệ tài chính khi người được bảo hiểm gặp phải tình trạng thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc phải chăm sóc sức khỏe.
Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam: “Bảo hiểm sức khỏe là hình thức bảo hiểm do các công ty bảo hiểm (được Bộ Tài chính cấp Giấy phép thành lập và hoạt động theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm) đứng ra quản lý và chỉ trả các chỉ phí thuộc danh mục bảo hiểm quy định Bảo hiểm sức khỏe là chỗ dựa tài chính vững chắc khi bản thân và gia đình gặp rủi ro, tai nạn hay mắc các bệnh hiểm nghẻo với thủ tục nhanh chóng, dịch vụ khách hàng tốt, thời gian hoàn thiện chứng từ nhanh, phù hợp khi chi phí chữa bệnh quá cao.
Theo Giáo trình Bảo hiểm thương mại, trường Đại học Kinh tế Quốc dân: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyên lợi bảo hiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tinh trang sức khỏe, tai nạn tổn thương, thương tật và sinh mạng của con người.”
BIC định nghĩa về BHSK như sau: “ Bảo hiểm sức khỏe là sản phẩm bảo hiểm chi trả các chi phí y tế tại các Bệnh viện và phòng khám khi gặp rủi ro 6m đau, bệnh tật hay thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe nhằm đáp ứng nhu cầu bảo vệ dự phòng tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi phải điều trị Nội trú và Ngoại trú”.
Các thương tật, tai nạn, bệnh tật, ốm đau là những rủi ro được các đơn vị bảo hiểm (DNBH) nhận bảo hiểm thông qua hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) đã thỏa thuận với người được bảo hiểm (NDBH) DNBH có trách nhiệm thanh toán tiền bảo hiểm cho NDBH trong phạm vi số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận trong HĐBH, dựa trên hóa đơn chi phí khám, chữa bệnh và phục hồi sức khỏe của NDBH trong trường hợp bệnh tật hoặc tai nạn xảy ra.
Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe
1.2.1 Công tác giám định bảo hiểm sức khỏe
Trong linh vuc bao hiém, giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại dé từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với ton that.
Là căn cứ quan trọng đề doanh nghiệp quyết định có chỉ trả quyền lợi bảo hiểm cho người tham gia hay không và được hưởng mức bao nhiêu dựa trên kết quả giám định.
Giúp DNBH phát hiện, ngăn chặn và phòng ngừa ra các hành vi trục lợi bao hiểm, như khai báo thông tin không trung thực, người tư van thông đồng với người được bảo hiểm để trục lợi tiền bảo hiểm.
Khang định uy tín, sự chuyên nghiệp cho công ty, công ty sẽ giữ chân được khách hàng tái tục hợp đồng và xây dựng được số lượng lớn khách hàng truyền thống.
- Đôi với bên mua bảo hiém:
13 Đảm bảo được quyền lợi cho khách hàng, giúp khách hàng có những giải pháp khắc phục và hạn chế tốn thất xảy ra.
Là điều kiện để công ty bảo hiểm thực hiện chỉ trả quyền lợi bảo hiểm một cách nhanh chóng, góp phần giảm bớt đi gánh nặng về tài chính dé 6n định cuộc sống, 6n định sức khỏe, ôn định SXKD va nâng cao niềm tin đối với DNBH.
- Đối với cơ quan chức năng:
Là cơ sở dé các cơ quan công an, toàn án, trọng tài t6 chức hòa giải và xét xử các tranh chấp giữa DNBH với NDBH dé dam bảo quyên lợi cho các bên
Nguyên tắc giám định bảo hiểm sức khỏe nêu rõ người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho công ty bảo hiểm ngay sau khi rủi ro xảy ra để đảm bảo quyền lợi Các trường hợp giám định chỉ được chấp nhận khi thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm Quy trình giám định bảo hiểm sức khỏe bao gồm các bước: cung cấp thông tin về sự kiện rủi ro, nộp hồ sơ yêu cầu giám định, giám định thực tế, ra kết luận giám định, giải quyết bồi thường.
* Chuẩn bị các giấy tờ cần thiết
- Tham gia, cộng tác cùng bác sỹ, chuyên gia
+ RG ràng và cụ thé
Hình 1.1: Quy trình giám định Bảo hiểm sức khỏe
Nguồn: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam
Biên bản giám định là tài liệu quan trọng đề xét duyệt bồi thường hoặc chỉ trả tiền bảo hiểm Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính
14 xác, rõ rằng cụ thé Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.2.2 Công tác bồi thường bảo hiểm sức khỏe
Bồi thường là sự đền bù, bù đắp về mặt tài chính của đơn vị bảo hiểm (DNBH) đối với những tổn thất, thiệt hại mà người tham gia bảo hiểm (NDBH) gặp phải khi sự kiện bảo hiểm xảy ra Bồi thường đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi và giảm thiểu rủi ro tài chính cho NDBH, giúp họ được hỗ trợ về mặt tài chính trong những tình huống bất ngờ, ngoài ý muốn.
Bồi thường và chi trả bảo hiểm đóng một vai trò quan trong trong hoạt động kinh doanh Bởi vì khi mua bảo hiểm có nghĩa là khách hàng đã trả tiền cho các sản phẩm bảo hiểm và DNBH cam kết bồi thường một cách nhanh chóng day đủ nếu không may xảy ra tôn thất Chính vào thời điểm tốn thất xảy ra, phía khách hàng thường bị những “cú sốc” lớn về mặt tinh thần, đặc biệt trong những trường hop NĐBH bi tử vong hoặc thương tất toàn bộ vĩnh viễn Vào lúc này, năng lực, tính hiệu quả và nhân đạo của DNBH được thừa nhận qua bồi thường chi trả cho
NĐBH/ NTH và các sự kiện bảo hiểm Nếu giải quyết tốt sẽ dem đến sự tin tưởng cũng như sự hài lòng của khách hàng đối với DNBH.
* Nguyên tắc và các bước tiễn hành bô thường Mỗi một nghiệp vụ được kinh doanh bởi DNBH đều sẽ có một bộ phận tiến hành bồi thường, đối với bảo hiểm sức khỏe, do đặc thù số lượng hồ sơ nhiều, phát sinh liên tục tại các thời điểm trong năm nên thường phải thành lập các trung tâm bồi thường chuyên trách Trình tự giải quyết bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm được tiên hành như sau:
Mở hồ sơ khách hàng
Xác định sô tiên bôi thường và chi trả bảo hiém
Hình 1.2: Quy trình bồi thường bảo hiểm sức khỏe
Nguồn: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam
Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhân được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phia mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ( số hợp đồng) và thời gian Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai ton thất Tiếp theo phải thông áo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan, nếu thiếu loại giấy tờ nào cũng phải thông báo dé nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bôi thường.
Xác định số tiên bôi thường và chỉ trả bảo hiểm: Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hang bị ton thất hoặc cần phải chi trả, các bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán STBT trên cơ sở khiếu nại của người được bảo hiểm STBT được xác định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tn that
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Số tiền vay trên hợp đồng( nếu có)
+Thực tế chi trả cửa người thứ ba ( nếu cơ)
Thông báo bồi thường và chỉ trả: Sau khi STBT được xác định, DNBH sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. Thường có 3 hình thức bồi thường: Thanh toán bằng tiền mặt, sửa chữa tài sản, thay thế mới tài sản Nếu STBT hoặc chỉ trả quá lớn, DNBH có thể thỏa thuận với khách hàng về ì hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm
Phần lớn các vụ tổn thất được giải quyết bồi thường hoặc chi trả rất nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tốn thất gây ra va lập biên bản giám định Tuy nhiên, trong một số tường hợp, việc thanh toán bồi thường, chỉ trả đòi hỏi thời hạn dài, khiến khách hàng phật ý, thậm chí là công phẫn.
1.2.3 Đặc thù giám định bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe
Tình hình công tác giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại BIC giai đoạn 2018 — 2(J2/2 G5 s9 9 9 0 0 00 0000 0009.000.0004 00004 0609 80 37
2.2.1 Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe đang triển khai tại BIC
BIC triển khai nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe với các gói chính gồm: BIC Care và BIC Tâm An Ngoài ra, BIC còn cung cấp nhiều gói bảo hiểm khác như BIC Vip Care, Bảo An Doanh nghiệp, BIC Bình An Doanh nghiệp Mỗi gói bảo hiểm có những chương trình bảo hiểm riêng biệt với số tiền bảo hiểm và quyền lợi khác nhau, giúp khách hàng lựa chọn phù hợp với nhu cầu và khả năng tài chính của mình.
1 Bảo hiểm trọn gói kết hợp tai nạn con người và sức khỏe ( BIC Care )
Công dân Việt Nam và Người nước ngoài đang học tập hoặc làm việc tại Việt
Nam từ 1 tuổi (12 tháng) đến 65 tuổi loại trừ: e Những người bị bệnh tâm thần, phong; e Những người bị thương tật vĩnh viễn trên 50%. e Những người đang trong quá trình điều trị bệnh và thương tật
* Quyên lợi bảo hiểm se Chết thương tật vĩnh viễn do tai nạn © Chi phí y tế do tai nạn e Trợ cấp thu nhập cho trường hợp điều trị thương tật do tai nạn e Chi phí phau thuật điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật và thai sản: e Chi phíy tế điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật: e Chết và tôn thương sức khỏe vĩnh viễn do 6m đau bệnh tật e Tro cap thu nhap trong thoi gian điều trị nội trú do ốm dau, bệnh tật
1 Cá nhân được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật và trong vòng một năm kể từ khi xảy ra sự cố tai nạn, thương tật này là nguyên nhân duy nhất gây ra tử vong hay thương tật vĩnh viễn đó.
2 Chỉ phí y tế thực tế đã phát sinh với điều kiện là những chỉ phí đó đã phát
38 sinh một cách hợp lý và cần thiết cho các dịch vụ chuyên nghiệp Chi phí cấp cứu bằng xe cứu thương của bệnh viện hay cơ sở y tế khác cũng được chỉ trả.
3 Chi trả số tiền cho mỗi ngày điều trị như nêu trong Giấy chứng nhận bảo hiểm
4 Bảo hiểm cho trường hợp ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật tại bệnh viện được cấp giấy phép hoạt động hợp pháp bao gồm chi phí cho một ngày năm viện theo hạn mức được ghi trong giấy chứng nhận, chi phí cho một ca phẫu thuật, chi phí xét nghiệm trước khi nhập viện và chi phí điều trị sau khi xuất viện, chỉ phí y tá chăm sóc tại nhà sau khi xuất viện, chi phí trợ cấp cho 1 ngay nam vién, dich vu xe ctru thuong, tro cap mai tang.
5 Chi trả các chi phí điều trị ngoại trú sau đây phát sinh tại các cơ sở y tế: tiền khám bệnh, tiền thuốc theo kê đơn Bác sy; tién chup X-quang, xét nghiém, xa tri, hoá trị, và các phương pháp khác cần thiết cho các chân đoán và điều tri do bác sỹ chỉ định; Vật lý trị liệu do bác sỹ chỉ định.
Các chỉ phí điều trị Răng phát sinh theo danh mục sau: e Viêm nướu (thối nướu răng); e Tram răng (bằng amalgam hoặc composite); e Lay tuy; e Nhé răng bệnh lý, nhô chân răng, cat u răng, cắt cuống răng.
6 Chi trả toàn bộ STBH của điều kiện này trong trường hợp chết. Chi trả một phan của Số tiền bảo hiểm của điều kiện này trong trường hợp tốn thương sức khoẻ vĩnh viễn được mô tả trong “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm trong trường hop chết/thương tật vĩnh vién/tén thương sức khoẻ vĩnh viễn” đính kèm Quy tắc này.
7 Chi trả một số tiền cho mỗi ngày điều trị nội trú theo ngày như nêu trong Giấy chứng nhận bảo hiểm trong trường hợp Cá nhân được bảo hiểm nằm viện hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật đã được bảo hiểm theo điều kiện 4 của HĐBH
2 Bảo hiểm sức khỏe và tai nạn cá nhân ( BIC Tâm An )
Moi công dân Việt Nam và người nước ngoài đang học tập hoặc làm việc tai
Việt Nam từ đủ 1 tuổi (12 tháng) đến 65 tuôi tai thời điểm tham gia bảo hiểm.
* Quyên lợi bảo hiểm e Tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn do tai nạn.
39 © Chi phí y tế do tai nạn. e Tro cap trong thời gian điều trị thương tật do tai nạn. e Chi phí phẫu thuật điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật, thai sản. e Chi phi diéu tri ngoai tri do ốm đau, bệnh tật, thai sản.
1 Chỉ trả bảo hiểm trong trường hop NDBH bi tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do nguyên nhân tai nạn phát sinh trong thời hạn bảo hiểm.
2 Chi phí y tế thực tế, hợp lý và chi phí dich vụ xe cứu thương phát sinh do nguyên nhân tai nạn phát sinh trong thời hạn bảo hiểm.
3 Chi trả trợ cấp điều trị tai nạn mỗi ngày nghỉ điều trị thương tật do tai nạn
4 Chi trả các chi phí điều trị nội trú trong trường hợp NDBH bị ốm đau, bệnh tật phải nằm viện bao gồm chi phí Viện phi, chi phi phau thuat phai năm viện, chi phí hồi sức tích cực, chi phí điều trị trước khi nhập viện và chi phí điều trị sau khi xuất viện, chỉ phí y ta chăm sóc tại nha sau khi xuất viện, dịch vụ xe cứu thương.
5 Chi trả các chi phí điều trị ngoại trú bao gồm các chi phí khám bệnh, các chi phí cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm, chân đoán hình ảnh, thăm do chức năng theo chỉ định của bác sĩ để phục vụ cho chân đoán và điều trị bệnh, chi phí thuốc theo kê đơn bác sĩ; Ngoài ra, Công ty bảo hiểm còn chỉ trả chỉ phí điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu, tri liệu bức xạ nhiệt, liệu pháp anh sang theo chỉ định của bác sỹ.
3 Bảo hiểm sức khỏe cao cấp ( BIC VIPCare)
Thiết kế dành riêng cho các khách hàng VIP của BIDV, bao hiểm sức khỏe cao cấp BIC VIPCare có nhiều quyền lợi vượt trội so với các sản phâm bảo hiểm sức khỏe tương tự trên thị trường.
Thực trạng ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại BIC - 2s sesseessesseevseessess 50
2.3.1 Các ứng dụng công nghệ thông trong công tác giám định bồi thường đang triển khai tại BIC
Trải qua quá trình xây dựng và phát triển, BIC phát hiện ra cốt lõi tạo nên sự thành công trong thời đại 4.0 chính là tính hoàn thiện của Mạng lưới bồi thường và Hệ thống phần mềm quản lý Mạng lưới bồi thường có thé đồ sé, phức tap nhưng phải dé quản lý, Hệ thống phần mềm phải mang tính khoa học và hàm lượng trí thức cao Việc đưa thông tin lên hệ thống điện toán đám mây đang là xu hướng không chỉ với các DNBH, doanh nghiệp cung cấp dịch vụ hỗ trợ bồi thường mà còn là của toàn ngành bảo hiểm nói riêng cũng như xã hội nói chung Các phần mềm ứng dụng CNTT đang được BIC đây mạnh đưa vào thực hiện trong công tác giám định và xử lý bồi thường của doanh nghiệp Các phần mềm được nêu dưới đây đều đang được đưa vào sử dụng trên toàn hệ thống của BIC.
2.3.1.1 Phần mềm quản lý quy trình giám định bồi thường (Bicins)
Hệ sinh thái trực tuyến mà Smart tạo ra gồm Phần mềm quản lý hợp đồng; Phần mềm xử lý bôi thường; Phần mềm bảo lãnh viện phí; Ung dung tư van, hỗ trợ khách hàng Với phân quyền khác nhau, ứng dụng này cùng lúc cho phép nhân viên công ty, nhân viên từ các đơn vị chăm sóc sức khỏe, DNBH và khách hàng có thê truy cập ở các mức độ khác nhau.
BIC xây dựng cấu trúc phần mềm tự động hóa quy trình giám định bồi thường, giúp xử lý nhanh chóng, chính xác các yêu cầu bồi thường và bảo lãnh viện phí Phần mềm này tích hợp khả năng phân tích và hiểu đa dạng các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe trên thị trường, cung cấp thông tin về hợp đồng bảo hiểm, quyền lợi và hạn mức bồi thường Nhờ đó, cán bộ xử lý có thể nhanh chóng tra cứu hồ sơ, theo dõi tiến độ xử lý và đảm bảo tính nhất quán trong quá trình bồi thường.
Phần mềm quản lý bồi thường bảo hiểm sức khỏe cung cấp 51 chế độ bồi thường khác nhau, giúp tránh tình trạng trùng lắp hồ sơ Ngoài ra, phần mềm này còn cho phép tra cứu thông tin tham gia bảo hiểm và xử lý bồi thường của khách hàng, đồng thời tra cứu những hồ sơ đã được bồi thường, hỗ trợ cán bộ kiểm soát quy trình bồi thường hiệu quả, kịp thời phát hiện trường hợp gian lận hoặc trùng lắp hồ sơ.
| So | CHUONG TRÌNH QUAN LY BẢO HIỂM
Tháng KT: 03/2023 | Cán bộ: Trần Văn Hùng | Đơn Vi: Hội Sở Chính | Đối mật khấu | Thoát _s3
Giám định bởi thường Tra cứu Báo cáo ‘Trung tâm dịch vụ khách hang © Tra cứu đơn bảo hiểm Tra cứu đơn bảo hiểm oo - Hiện Ân tim tiêm
>ằ Tra cứu đơn bảo hiếm Sản phẩm bảo hiộm Í_— chọn sản phẩm bảo hiếm — Y
Céng ty bảo hiém [Hers chính vị Khai the via” | Chọn khai thác viên — Ni
Tên khách hing Trang thai Chon trang thal v
Số tham chiếu Sốtờtình [ © Tra cứu bồi thường. © Tra cứu khách hang
Tên chủ xe Biển kiếm soát |
Tên âu Số khung Số máy
Ngày khởi hành Từ ngảy v Đến ngày x
Hình 2.8: Trang tra cứu của phần mềm quản lý quy trình GDBT (Bicins)
Nguồn: Tài liệu nội bộ của BIC
Với số lượng hồ sơ dé về liên tục, các cán bộ phải tiếp nhận là xử lý hồ sơ bồi thường theo đúng thời gian quy định thì việc theo đõi hồ sơ phát sinh, hồ sơ đang xử lý và số hồ sơ tồn động là vô cùng quan trọng Thay vì việc nhập tay, kết xuất dữ liệu theo hướng thủ công trên excel như trước đây thì việc ứng dụng phần mềm quản lý quy trình cho phép theo dõi các công việc mà cán bộ đang thực hiện, phân loại hồ sơ: hồ sơ phát sinh, hồ sơ đang xử lý, hồ sơ đang xét duyệt, hồ sơ bị từ chối, hồ sơ được duyệt, hồ sơ đã xử lý xong Mỗi mục đều có bộ lọc dé dé dành tra cứu và xuất fiel excel một cách nhanh chóng, thuận tiện nhất giúp kiểm soát quy trình giám định bồi thường được hiệu quả và nhanh chóng hơn Tắt cả trường thông tin dữ liệu sẽ được tự động tông hợp, kết xuất thành báo cáo tổng hợp: Hồ sơ thụ lý, hồ sơ đang xử lý, hồ sơ đã giải quyết xong, thời gian hoàn thiện hồ sơ (tính từ khi nhận hồ sơ đến khi hồ sơ được xử lý và đồng bộ thành công sang hệ thống của BIC).
Phần mềm tạo ra giúp cho các cán bộ thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn quản lý công việc hàng ngày như:
- Phân chia cán bộ bồi thường hồ sơ các nghiệp vụ: Nhập thông tin khách hàng, thông tin ton thất, sự kiện bảo hiểm, của các hồ sơ phát sinh qua app hoặc các hồ sơ được giao nhận trực tiếp.
Phân chia cán bộ thanh toán hồ sơ bảo lãnh viện phí đảm nhiệm việc tiếp nhận hồ sơ từ các bệnh viện và cơ sở y tế liên kết đã được chấp thuận bảo lãnh Họ có nhiệm vụ bổ sung chứng từ cần thiết, xem xét và chi trả thanh toán cho các bệnh viện và cơ sở y tế bảo lãnh.
CHƯƠNG TRÌNH QUAN LY BAO HIỂM -
Tháng KT: 03/2023 | Cán bộ: Trần Văn Hùng | Đơn Vị: Hội Sở Chính | Đổi mật khấu | Thoát _
Danh sách thông tin tồn that
~ Tim theo mã tấp nhận ~ | (Đang xửiy chap thuận Tim ếm nâng cao
SIT |M&tễpnhận| GCNsố | ĐếnKS Số đơn Tên khách hàng Ngày TET | Ngàytổnthất Loạihỉnh BH Nguồn TW [Cén bộ tp nhân|Tỉnh trang
7 }twearotoseo)2ez22033 |ỮA2EĐ3Đ 2222003 TRAN VAN BANG 0-03-2023 [20-03-2023 IMV_BICINS|Bùi Thị Hồng fang xii
2 ÌNZM0I0880Q228039 j7A:20547 |0722069 |NGUYÊNTRUNGHƯNG 20032023 — 0032023 IMW-BICINSbễ Thị Thanh
3 —lùNZi0i088lM22i2308 |72C-173.25 iW8Z2i2006 CONG TY, CO PHAN XAY DUNG 30232023 20-03-2023 IMV-BICINS NouyBn Phuc
5 4—]NZA0I83T22f2i20 j30G60332— [112212820 NGUYEN VAN LANG 0-03-2023 20032003 NN-BIEIRS
>ằ Phõn chia cỏn bộ bồi thường hồ sơ cỏc nghiệp vụ 5 — |ùNZM088892022I0đ80 [6067306 [207210000 |NGUYấNTHỊHễNGVĂN B0032023 — 0032023 IMV_BICNS|
> Phân chia cần bộ thanh toán hồ sơ bảo lãnh |G frrvzarosroess|sazz1502 — [30F-600.71 [50231502 CONG TV TNHH XAV DUNG VA 20032023 20032023 MV-BICINSBìI viên phí [VAT LIEU CÔNG NGHỆ MỚI AHA.
`ằ Cấu hỡnh phõn chia cỏn bộ bồi thường hồ sơ | 7 |TM2VDI0BBẢMS002883022B9A30523 ù2231088 [NGUYấNGUANGHIỆU 50032023 — 0032023 w.BieNS| sắc nghiệp vụ 5 ÌNMZMGISSSIBB22406% jBBAIMUQ [26224054 BINH THE TUNGIPHAM TH 5o432023 1903-2023 Mv-BIEINS
9 ẽùNZW0IB8B2122213570 j30N-ĐMBiT 122213570 |VŨHUYPHONG D0G32023— P0032023 w-aieNS|
1ũ—|TNM2A0i088iliiZ3i520 BS i2i520——VUHƯỜNGGIANG 50032023— bô0x2023 IMw-BieiNS
7 |INỉADHG880202M1593 JBASN526 [020883 |GễNGIYTNHHHƯNGPHẢTVNA|20G3203 Hâ032033 IMV.BICINS|bỗ Thị Thanh Mai
12 |TN2A0i086l020019/0U22Ể8A2003đ4— |ù222038 [CONG TY CO PHAN CONG NGHIEP 20-03-2023 [20-03-2023 IMW-BICINSBựI Th Hồng
15 [NGEBIBRSENMSBSHEDMSTA [42ZORDDHBGCGNGIVTNEHĐNUTVVAPHAT [EUSS203 @032023 IMV-BICINS|bỗ Thị Thanh Nai
12 ẽIN2ADIDMUJH2212/70 JWK-NNBUS |TI2212/70 NGUYEN TIEN QUOC boox2023— 003202 IMW-BICINSBỡI Th Hồng i5 |TNMZADIDMMID220A H2AID2I 22205 | CONG TY TNHH MOT THANH VIEN [20-03-2025 P0032023 IMV_BICINS
|SAN XUẤT - THƯƠNG MẠI - DỊCH.
16 [TN/23/01/0845|79225346 |51D-56758 |79225316 |CONG TY CỔ PHAN NPOIL [20-03-2023 [20-03-2023 IMV - Bảo hiếm ô tô IMV_BICINS [Nguyễn Phuong |Đang xử lý.
Nhất Lin i7 |TNđảDiô8@l05000034i/22j/7A4/488 |Dô22/M8 |VạVÃNPHÚC B0đ32ũ23 0332023 |NV-Bảohimỏiô IMV-BIEINS|BẾ Thi Thanh Nai|Đang xử
Hình 2.9: Trang quản lý công việc của phần mềm Bicins
Nguồn: Tài liệu nội bộ của BIC Phần mềm quản lý công việc online tạo điều kiện cho các đơn vị trên toàn hệ thong cập nhật liên tục các hồ sơ, thông tin khiếu nại của khách hàng trên toàn hệ thống giúp tiết kiệm chi phí in ấn, chuyên phát nhanh qua đường bưu điện.
2.3.1.2 Phần mềm xử lý bồi thường (Biccare)
Du đã có những bước tiến lớn, nhưng BIC vẫn luôn tiếp tục cố gắng hoàn thiện thứ được xem là hạt nhân của cả công ty Hiện tại, phần mềm có thê nhanh chóng tính toán hạn mức còn lại của quyền lợi NDBH/NTH, theo dõi lich sử bồi thường và các hóa đơn chứng từ có liên quan của từng khách hàng, từng doanh nghiệp.
Không chỉ vậy, hệ thống báo cáo được phân loại chỉ tiết và hệ thống lưu trữ hồ sơ bồi thường trực tuyến giúp doanh nghiệp có thé dé dàng theo dõi và đánh giá hiệu quả bồi thường Phần mềm xử lý bồi thường liên kết trực tiếp tới dữ liệu lưu trữ trên phần mềm quản lý Bicins, các bộ xử lý có thê tra cứu được hợp đồng khai thác, danh sách hồ sơ bồi thường, tra cứu lịch sử ton thất, tìm kiếm danh mục các hệ thống liên kết, bảo lãnh việc phí trên toàn quốc.
Các hồ sơ khiếu nại sẽ được trình duyệt chi phí, bồi thường, bảo lãnh online, trình duyệt dự phòng, thanh toán và chỉ định giám định trực tuyến Hệ thống Bicins sẽ tự động ghi nhận trích lập dự phòng Sau khi được duyệt bởi cấp có thâm quyền, hệ thống sẽ email tự động thông báo phương án giải quyết, dự phòng bồi thường, chi phí thanh toán, bảo lãnh đến cho NDBH/NTH hoặc bộ phận bảo lãnh của các bệnh viện, CSKCB liên kết Hồ sơ sau khi được giải quyết xong sẽ đóng tự động và được lưu trữ online trên toàn hệ thống của BIC, là công cụ quản lý công việc hiệu quả, toàn diện.
Chọn Đơn vi [Hội Số Chính v Chọn Cán bộ |Trần Văn Hùng (Ban Giám đình Bồi thường) v © Hồi thường
@ Có 11 hồ sơ chứa lp dự phòng trong đó có 0 hồ sơ hồ sơ quá 10 ngày và có 0 hồ sơ hồ sơ quá 14 ngày © cons sats © 6480 © 6123 hb s0 © 6 25h 50. công việc Bicins,
Hình 2.10: Các tính năng của phần mềm xử lý bồi thường Biccare
Nguồn: Tài liệu nội bộ của BIC
Phần mềm được thiết lập liên kết các dữ liệu với nhau trên toàn hệ thống, kết xuất dữ liệu giữa các phòng ban nên hồ sơ sau khi hồ sơ đã được được cấp có thâm quyền phê duyệt sẽ được chuyền tiếp đến ban kế toán dé lập bảng kê và kết xuất chuyên tiền thanh toán cho khách hàng nhanh chóng và thuận tiện Quy trình giám định bồi thường không chỉ thông qua ban giám định bồi thường mà còn có hậu kiểm soát bên kế toán đảm bảo quy trình chặt chẽ, nghiêm ngặt, giảm thiểu tối đa tỷ lệ bồi thường, hạn chế tình trạng duyệt bồi thường, bảo lãnh sai quy định.
2.3.1.3 Phần mềm bảo lãnh viện phí Đi cùng với mạng lưới bồi thường và hệ thống phần mềm quản lý, BIC đã hệ thống và xây dựng quy trình tiêu chuẩn cho hoạt động bảo lãnh viện phi, dir liệu của phần mềm sẽ được liên kết trực tiếp với apps, giúp liên kết giữa doanh nghiệp với các bệnh viện, CSKCB trên toàn hệ thống.
Phần mềm này được lập ra phục vụ phía đầu cơ sở y tế và bồi thường viên có thê liên lạc đễ đàng trong quá trình cập nhật trạng thái bồi thường Do đó, phần mềm theo sát quy trình bảo lãnh, đảm bảo thông tin được cập nhật chính xác nhưng vẫn nhanh chóng, bởi thời gian bảo lãnh là một trong những nhân tổ cạnh tranh quan trọng trên thị trường.
Đánh giá việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm bảo hiểm sức khỏe tại BIC .-. -s- s52 ssessesssessesse 61
hiểm bảo hiểm sức khỏe tại BIC
2.3.1 Kết quả đạt được Đảm bảo thời gian giải quyết các ca bảo lãnh và xử lý hồ sơ bồi thường đúng theo quy định
Thay vì lượng lớn những công việc thủ công như xét duyệt hồ sơ giấy, kết xuất nhập liệu thông tin qua excel cần một lượng lớn cán bộ giải quyết thì nay nhờ việc ứng dụng CNTT vào quy trình giám định bồi thường Bicins và phần mềm xử lý bồi thường Biccare đã giảm tối đa nguồn lực thủ công, tiết kiệm chi phí, giúp tăng hiệu quả và đây nhanh tiễn độ giải quyết hồ sơ khiếu nại, từ đó chất lượng đi lên. Bảng 2.9: Các chỉ tiêu đánh giá về tình hình bảo lãnh viện phí và bồi thường tại BIC ( 2018- 2022 )
Số hồ sơ bồi thường (hồ
Thời gi iai ết bôi
2 \ gian giải quyê ôi 10 8 7 5 4 thuong (ngay lam viéc)
4 An Brat ayer 88°) a0 | 2o l5 12 | 10 lãnh (phút)
Nguồn: Báo thường niên của BIC
Số lượng hồ sơ yêu cầu bồi thường có xu hướng tăng cao qua các năm Năm
Từ năm 2018 đến 2022, số vụ bồi thường bảo hiểm tăng mạnh, từ 30.267 vụ năm 2018 lên 48.828 vụ năm 2022, gần gấp đôi so với con số 23.220 vụ của năm 2021.
62 cao nhưng thời gian bình quân giải quyết hồ sơ bồi thường và hồ sơ bảo lãnh lại được rút ngắn xuống Năm 2018, thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường là 10 ngày làm việc và thời gian giải quyết hồ sơ bảo lãnh là 30 phút Tuy nhiên, đến năm
2022 thời gian xử lý hồ sơ đã rút gọn xuống còn 4 ngày làm việc đối với hồ sơ bồi thường và thời gian bão lãnh viện phí là 10 phút/ ca bảo lãnh Đây là hiệu quả của việc ứng dụng phần mềm quản lý công việc, xử lý bồi thường mà công ty đã ứng dụng trong cả hệ thống cũng như sự cô gắng và nỗ lực của toàn thé cán bộ, công nhân viên.
Náng cao dịch vụ bảo lãnh viện phí
Ứng dụng phần mềm bảo lãnh của BIC đã nâng cấp đáng kể quy trình giám định bồi thường, tối ưu hóa việc kiểm tra và chỉnh sửa dữ liệu Hệ thống tự động di chuyển đến thông tin cần đối chiếu, giúp cán bộ xử lý duyệt hồ sơ nhanh chóng, thuận tiện và chính xác Sau phê duyệt, hồ sơ được đồng bộ toàn hệ thống, giảm sai sót xử lý tài liệu, tiết kiệm chi phí, tăng tốc độ xử lý và giúp kiểm soát hồ sơ dễ dàng hơn.
Qua thực tế tiếp xúc không chỉ các CSYT liên kết tư nhân mà còn cả CSYT nhà nước cũng đều coi trọng việc sử dụng phần mềm BLVP để liên kết với các công ty bảo hiểm giúp họ chủ động bảo lãnh Do đó, việc nâng cấp phần mềm BLVP trên internet đã đem đến sự thuận tiện hơn cho các CSYT, tận dụng được nguồn lực của CSYT bằng việc thay vì họ phải nhập vào mẫu excel và gửi mail cho BIC thi họ thay can bộ BIC nhập luôn YCBL vào hệ thống, cán bộ xử lý BIC không cần phải thao tác nhập các thông tin liên quan, mà chỉ cần nhập số tiền BIC duyệt và lý do phê duyệt, giảm thiểu thời gian tác nghiệp cho cán bộ rút ngắn thời gian bảo lãnh Nếu như trước kia thời gian bảo lãnh là 20 phút thì giờ đã được rút gọn xuống một nửa còn 10 phút Đồng thời, phần mềm rút ngắn thời gian chời đợi bảo lãnh của khách hàng, nâng cao chất lượng dịch vụ, nâng cao năng lực cạnh tranh của BIC trên thị trường bảo hiểm.
63 Úng dụng di động thông mình đem lại sự thuận tiện cho khách hàng
Ứng dụng di động BIC Online ra mắt năm 2020 với đầy đủ tính năng tiện ích, hỗ trợ khách hàng khai báo và bồi thường bảo hiểm sức khỏe nhanh chóng, hiệu quả Khách hàng chỉ cần chụp hồ sơ gốc ngay trên ứng dụng và khai báo thông tin mọi lúc mọi nơi Nhờ đó, thời gian xử lý hồ sơ được rút gọn xuống còn 3-5 ngày làm việc, chỉ bằng 1/3 tốc độ trung bình hiện tại trên thị trường bảo hiểm Ứng dụng BIC Online không chỉ giúp tiết kiệm thời gian, chi phí cho cả khách hàng và BIC mà còn góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng, mang đến những trải nghiệm tốt nhất khi sử dụng sản phẩm, dịch vụ của BỊC.
Nang cao chất lượng dich vụ, trải nghiệm khách hàng sau bồi thường
BIC đã triển khai được công tác trình duyệt bồi thường Biccare online, trình duyệt thanh toán/dự phòng bồi thường online, đóng hồ sơ tự động đã hỗ trợ kiểm soát tốt chỉ phí con người cũng như kiểm soát dự phòng chặt chẽ hơn, sát với thực tế hơn Với việc ứng dụng các công cụ hỗ trợ online như trên ngoài việc kiểm soát tốt hơn cũng đã góp phần tăng tốc thời gian xử lý, làm hài lòng khách hàng, tối ưu hiệu quả hoạt động, giảm sự phụ thuộc vào nhân sự thủ công.
Bảng 2.10: Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng sau bồi thường
Tổng số KH do lường hài
Ty lệ khảo sát thành công
Diém hai long (trén thang 5
4 | Mức độ hài long Tốt Tốt Tốt | Rấttốt | Rất tốt
Nguồn: Báo thường niên của BIC
Theo bảng số liệu trên, ta có thê thấy răng đa số khách hàng rất hài lòng với việc áp dụng công nghệ trong các DNBH sẽ giúp DNBH nâng cao hơn trong dịch vu chăm sóc khách hàng Nhìn vào số liệu từ năm 2018 đến 2022 có thé thay dù cho số lượng khách hàng đo lường có tăng cao, đồng nghĩa với việc phát sinh nheieuf hồ sơ bồi thường nhưng số điểm hài lòng vẫn tăng cao Năm 2022 có số điểm hai lòng cao nhất là 4.84/5.0 Ké từ năm 2020 khi ứng dung di động thông minh BIC online ra đời đã cải thiện chất lượng dịch vụ khách hàng, đem lại nhiều tiện ích, giúp chăm sóc khách hàng thuận tiện hơn đã nâng cao được chất lượng hai lòng của khách hang lên mức độ cao nhất.
Tiếp theo là việc tiết kiệm thời gian và chi phí trong việc giám định tốn that. Điều này được khách hàng nhận thức rõ vì các DNBH hiện nay đã triển khai hình thức gửi giấy tờ yêu cầu bồi thường qua app thay gì phải đi nộp giấy tờ yêu cầu bồi thường tại các DNBH như trước đây Việc giám định tốn thất cũng diễn ra nhanh chóng thông qua việc có thể chụp ảnh ton thất tai nạn, ảnh hồ sơ gốc sẽ được chuyên trực tiếp về bộ phân giám định và bồi thường mà không mất thời gian gửi nhận như trước đây Đây là 2 vai trò cơ bản nhất, nền tảng nhất mà ứng dụng công nghệ đã đem lại đối với DNBH tạo nên những tiện ích, nhanh chóng, thuận tiện cho cả khách hàng và các cán bộ xử lý.
2.3.2 Hạn chế và nguyên nhân
Cùng với những thành công mà doanh nghiệp đã đạt được trong giai đoạn 2018
- 2022 thi vẫn còn tồn tại những mặt hạn chế trong công tác GDBT bảo hiểm sức khỏe, tìm ra các nguyên nhân có thé giúp doanh nghiệp phần nào khắc phục và hoàn thiện hơn các công tác GĐBT của mình trong thời gian sắp tới.
Hệ thống phần mém còn rời rac, chưa mang tinh đồng bộ
BIC đã triển khai được Hệ thống trình duyệt bồi thường Biccare Online, hệ thống truy van thông tin bồi thường con người, hệ thong bảo lãnh viện phí online,tuy nhiên các hệ thống này vẫn còn mang tính rời rạc và chưa có tính đồng bộ Hệ thống này mới chỉ tương tác được trên web, tính năng bảo lãnh trên App Mobile van đang trong giai đoạn xây dựng, hoàn thiện dé có thé giúp cán bộ GDBT BIC thực hiện bảo lãnh mọi lúc mọi nơi Khó khăn trong quá trình số hóa trình duyệt bồi thường trên app mobile là do giám định bồi thường bảo hiểm là quy trình phức tạp, có điều kiện và bị ràng buộc bởi nhiều qui định pháp luật Vì vậy, việc số hóa quy trình giám định bồi thường sao cho chặt chẽ, đúng quy tắc, đúng điều khoản hợp đồng không phải là một điều dé dàng.
Trong quá trình giám định bồi thường qua, hệ thong vẫn xảy ra lỗi gián đoạn, chậm trễ
Các Hệ thống của BIC vẫn đang sử dụng trên nền tảng mạng Intranet là chủ yếu nên vẫn còn nhiều hạn chế trong tác nghiệp hàng ngày dẫn đến các trường hợp bị lỗi hệ thống khiến tiến trình giải quyết bồi thường, bảo lãnh viện phí đôi khi bị gián đoạn, chậm trễ cho công tác bảo lãnh viện phí khi cán bộ thụ lý và cấp có thâm quyền phê duyệt không có mặt ở văn phòng Nguyên nhân là do hệ thống phan mềm vẫn đang trong giai đoạn hoàn thiện và nâng cấp, cải tạo nên không tránh khỏi việc lỗi hệ thống.
BIC vẫn chưa xây dựng được hệ thong tư van sức khỏe 24/7 cho khách hàng
Về hệ thống Call Center, tư vấn y khoa 24/7 vẫn chưa xây dựng được hệ thống này nên việc tiếp nhận thông tin tồn thất từ khách hang van còn dan trải, chưa tập trung nên hội sở chính vẫn chưa thé kiểm soát được chặt chẽ các tồn thất phát sinh toàn hệ thống, chưa thê hiện tính chuyên nghiệp khi tương tác khách hàng ở khâu này Nguyên nhân là do đội ngũ nhân sự chuyên trách chưa đáp ứng đủ kip thời trình độ nghiệp vụ về y dược học, vẫn còn nhiều vướng mac về các van đề liên quan đến khiến thức y được, phải xin ý kiến của các chuyên gia quá nhiều Do vậy, BIC vẫn chưa xây dựng được hệ thống tổng dai/céng thông tin điện tử tư vẫn sức khỏe 24/7 cho khách hàng. Ứng dụng công nghệ AI vào công tác giám định bôi thường bảo hiểm sức khỏe còn nhiều hạn chế
So với một số DNBH khác như PTI, Bảo Việt, VBI, đã tập trung đầu tư mạnh mẽ vào lĩnh vực ứng dụng tiện ich của CNTT vao cải tiễn, cải thiện nâng cao chất lượng công tác GDBT việc đầu tư cho CNTT như triển khai trí tuệ nhân tạo AI trong công tác GĐBT con người (công cụ giám định online, bồi thường online qua Mobile App) thi ở BIC vẫn còn nhiều hạn chế do cần đầu tư một chi phí không nhỏ dé ứng dụng công nghệ này vào chi trả bồi thường và bảo lãnh trực tuyến. Chính vì vậy, Mobile App vẫn đang trong giai đoạn xây dựng, hoàn thiện những tính năng cơ bản.
Định hướng phát triển công nghệ thông tin trong công tác giám định bồi thường bao hiểm sức khỏe của BIC e 2s se cssssessesseessessss 67
Nhìn chung, BIC luôn nỗ lực hoàn thành và vượt các chỉ tiêu đã đề ra Đặc biệt là chú trọng nâng cao chất lượng phục vụ khách hàng, triển khai tốt công tác truyền thông dé mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe. Đối với công tác GDBT, ngoài việc thực hiện tốt chỉ thị và ban hành của Ban Giám đốc về áp dụng các phần mềm hỗ trợ trong thực hiện quy trình nghiệp vụ, Tổng Công ty hướng tới đây mạnh tuyên truyền khuyên khích, vận động phát triển các đơn vị thành viên thực hiện mạng lưới giao dịch trực tuyến giúp doanh nghiệp tăng doanh thu, tiết kiệm thời gian và chi phí, mở rộng hệ thống khách hàng ca trong nước, nước ngoài và nâng cao chất lượng dịch vụ khách hàng Day mạnh thực hiện ứng dụng CNTT trong thông tin và kết nối, khai thác cơ sở dit liệu của các sở, ngành dé liên thông thực hiện các thủ tục khai báo tốn thất và tiếp nhận xử lý bồi thường một cách nhanh chóng và thuận tiện.
Trong định hướng phát triển, Tổng Công ty luôn nỗ lực đổi mới hạ tầng CNTT và cơ sở dữ liệu phục vụ công tác quản lý, phân tích thị trường và phòng chống gian lận Tổng Công ty cũng tập trung phát triển các phần mềm chuyên dụng hỗ trợ công tác đánh giá rủi ro, thẩm định, quản lý hợp đồng và giải quyết bồi thường Bên cạnh đó, ứng dụng CNTT cũng giúp triển khai đa dạng các sản phẩm, dịch vụ bảo hiểm - ngân hàng và nâng cao kỹ năng chuyên nghiệp theo thông lệ Phát triển kênh phân phối bảo hiểm qua ngân hàng (Bancassurance) là lợi thế cạnh tranh vượt trội của Tổng Công ty.
Tổng Công ty sẽ thống nhất với Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam trong việc hoàn thiện các quy định liên quan đến cơ sở dit liệu về bảo hiểm; phối hợp xây dung, hoàn thiện các văn bản quy định về tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, cau trúc dữ liệu phục vụ kết nối, chia sẻ thông tin của cơ sở dữ liệu về bảo hiểm với các cơ sở dữ liệu quốc gia và các cơ sở dữ liệu chuyên ngành Ngoài ra, còn triển khai xây dựng hệ thống quản lý thông tin cơ sở đữ liệu quốc gia về bảo hiểm và mở rộng kho dit liệu: bố sung các ứng dụng nền tảng dé sẵn sàng cung cấp các dịch vụ định danh, xác thực, dịch vụ dữ liệu quy mô quốc gia; triển khai các nền tảng lưu trữ và khai phá dữ liệu lớn BigData; b6 sung, mở rộng kho dit liệu dé đáp ứng khai thác dữ liệu báo cáo quy mô ngoài ngành và cung cấp các dịch vụ dữ liệu phục vụ các hệ thống hoạch định thông tin phục vụ điều hành về sức khỏe, y tế, an sinh xã hội.
Trên cơ sở những nội dung, nhiệm vụ chủ yếu trong kế hoạch, BIC sẽ thực hiện và cụ thé hóa các mục tiêu, nhiệm vu đã đặt ra trong kế hoạch.
Giải pháp nhằm hoàn thiện việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bồi thường bảo hiểm sức khóe 5 <- 68
Hoàn thiện phan mềm xử lý dữ liệu — Cốt lõi tạo nên sự khác biệt
Hệ thống bảo hiểm tuy không phải là “bộ mặt”, nhưng chính là “trái tim” của một công ty, vì vậy BIC cần tập trung hoàn thiện chất lượng của phần mềm xử lý bồi thường đang cung cấp dé đủ sức xử lý các HDBH, khiếu nại bồi thường trong tương lai Với tốc độ tăng trưởng nhanh và việc các nhà bảo hiểm đang cập nhật ứng dụng công nghệ liên tục trong khâu xử lý dữ liệu của doanh nghiệp mình thì
Để tối ưu hóa thời gian xử lý công việc, BIC cần thiết lập các công cụ kiểm soát từ khâu tiếp nhận tới đóng hồ sơ Việc này giúp thu thập dữ liệu đầy đủ để đánh giá và rút ngắn từng bước xử lý công việc, qua đó nâng cao hiệu suất công tác.
Hiện nay, BIC có thể cân nhắc ứng dụng công nghệ Blockchain vào quy trình giám định bồi thường Đây là một cấu trúc dữ liệu chứa các hồ sơ giao dịch đảm bảo tính bảo mật, minh bạch và phân cấp Một chuỗi các bản ghi được lưu trữ dưới dạng các khối được kiểm soát không phải bởi 1 cơ quan duy nhất Công nghệ chuỗi khối cho phép tất cả những người tham gia đạt được thỏa thuận, tất cả dữ liệu được lưu trữ trên một block được ghi lại bằng kỹ thuật số và có một lịch sử chung có sẵn cho tất cả những người tham gia Dựa trên các công nghệ nhận diện chữ viết, xử lý ngôn ngữ tự nhiên và các công nghệ trí tuệ nhân tạo tiên tiễn để phân loại và trích xuất thông tin từ hỗ so, tài liệu phục vụ cho quy trình giải quyết bồi thường bảo hiểm Bằng cách này, bất kỳ hoạt động gian lận hoặc sao chép giao
69 dich nao cũng sẽ bi loại bỏ, giúp xác định hành vi đáng ngờ và cải thiện các đánh giá rủi ro bằng cách lưu trữ thông tin lịch sử khiếu nại Thiết bị đánh giá rủi ro sơ bộ có thé giám định thiệt hại chính xác Ở một số quốc gia tiên tiền, AI được các doanh nghiệp sử dụng đề thay thế cho các giám định viên truyền thống Hệ thống
AI sẽ đặt những câu hỏi, qua đó phân tích tính trung thực trong hồ sơ đề nghị bồi thường của khách hàng thông qua những dữ liệu thực tế mà doanh nghiệp thu được trong suốt thời gian tham gia bảo hiểm va sẽ tự động loại bỏ những hồ sơ sai phạm hoặc có khả năng cao trục lợi bảo hiêm.
Cải tiến và phát triển hệ thong phan mềm giám định bồi thường giúp day nhanh quá trình giải quyết hé sơ, giảm thiểu thời gian bồi thường
Chú trọng đến khâu giải quyết bồi thường, chi trả quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng Thay vì quy trình khai báo bồi thường trước kia với đầy đủ các bước dé toàn tat thủ tục bồi thường mat khá nhiều thời gian và chi phí thì hiện nay, Tổng công ty cần nâng cao trải nghiệm của khách hàng với quy trình bồi thường bảo hiểm qua hệ thống điện tử Tiếp tục chuyên đổi toàn bộ các quy trình, hướng dan GDBT theo hướng số hóa, thay thé việc trình duyệt thủ công bằng việc trình duyệt online trên hệ thống Dé đáp ứng được điều đó, BIC can dau tư, thường xuyên nâng cấp cơ sở hạ tầng CNTT, giảm thiêu các trường hợp bị lỗi hệ thống khiến tiến trình làm việc bị chậm trễ Chi phí dành cho nâng cấp hệ thống phần mềm phải được sử dụng hợp lý, bố tri phân quyền dành cho các cấp một khi đã đi vào hoạt động dé ngăn chặn rò rỉ thông tin khách hàng, bí mật kinh doanh Đây là một bước đột phá lớn trong lĩnh vực bảo hiểm mà công ty cần chú trọng dau từ và cải tiến không ngừng các phần mềm ứng dụng mới, nhanh chóng, thuận tiện và đơn giản hóa trình khai báo tôn thất và bồi thường cho khách hàng. Ứng dụng công nghệ số để đáp ứng dịch vụ tư vấn sức khỏe trực tuyến, 24/7 Xây dựng được phần mềm sử dụng trên điện thoại dành cho NDBH kết nối với dữ liệu của hệ thống phần mềm xử lý bồi thường là một trong những thành công về việc ứng dụng phần mềm vào giải quyết bồi thường mà công ty đã triển khai từ năm 2020 BIC online chính là một trong những công cụ dé kết nối BIC trực tiếp với khách hàng, đem lại những dịch vụ tiện ích, tiết kiệm thời gian,chi phí và nâng cao hiệu quả của Tổng Công ty Tuy vậy, công ty vẫn cần đảm bảo phần mềm phải được cập nhật, đổi mới thường xuyên dé bắt kịp xu hướng phát triển công nghệ đang diễn ra mạnh mẽ trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chất lượng phải được hoàn thiện qua nhiêu lân thử nghiệm rôi mới nên đưa vào thị trường, bởi nêu không
70 sẽ chỉ nhận được cái nhìn thiếu thiện cảm của khách hàng Ngoài các tính năng sẵn có của phần mềm, hệ thống Call Center, tổng đài 24/7 mới chỉ dừng lại ở việc tiếp nhận ton thất chưa có danh mục tu van y khoa Do đó, Công ty cần bổ sung thêm các tiện ích phổ biến như xây dựng tông đài/công thông tin điện tử tư van sức khỏe 24/7 liên tục với khách hang đề giải đáp các thắc mắc của khách hàng về van đề y khoa, tăng mức độ tương tác giữa doanh nghiệp với khách hàng đồng thời cũng hỗ trợ nhanh chóng dịch vụ sau bán hàng, mang tới những trải nghiệm tốt nhất cho khách hàng khi sử dụng các sản phẩm, dịch vụ của BIC.
Nhờ công nghệ hỗ trợ hiện đại, BIC triển khai công nghệ Callbot, một AI hỗ trợ người dùng bằng cách lắng nghe, hiểu và phản hồi tự động Callbot có thể giao tiếp với con người và trả lời các câu hỏi dựa trên dữ liệu đã ghi Ứng dụng này giúp giảm bớt nhân sự trực tổng đài, tiết kiệm thời gian và xử lý hiệu quả số lượng lớn yêu cầu Doanh nghiệp có thể tiếp cận nhiều khách hàng hơn, đáp ứng nhanh nhu cầu và nâng cao chất lượng dịch vụ Tuy nhiên, chi phí đầu tư cho ứng dụng này không hề nhỏ, BIC cần cân nhắc kỹ để triển khai hiệu quả.
Hợp tác cùng các công ty Insurtech để ứng dụng AI vào hệ thống giám định bồi thường
Để nâng cao hệ thống giám định bồi thường bằng công nghệ AI, BIC đang tìm kiếm đối tác trong nước như INSO, SaveMoney, MIIN, Papaya cùng đối tác quốc tế như Pasarpolis, Tune Protect, Ooala, Igloosure Mục đích là nghiên cứu, đánh giá công nghệ AI trong giải quyết bồi thường bảo hiểm BIC cũng cân nhắc thuê công nghệ hợp lý Trong quá trình tìm hiểu, đội ngũ chủ động phát hiện lỗi, chia sẻ kinh nghiệm triển khai hiệu quả và đề xuất các sáng kiến hỗ trợ sự phát triển công nghệ thông tin của Tổng công ty.
BIC cần cân nhắc phát triển chức năng bồi thường online (Chỉ trả trực tiếp vào tài khoản ngân hàng được kết nối với apps) Hiện nay, được sự chấp thuận của cơ quan quan lý có thẩm quyền, các ngân hàng ở nhiều quốc gia đã và đang chuyên đổi hình thức nhận biết khách hàng từ eKYC eKYC là viết tắt của cum từ
71 là Electronic Know Your Customer, là giải pháp định danh xác thực khách hang điện tử, cho phép ngân hàng định danh khách hàng 100% online dựa vào các thông tin sinh trắc học (biometrics), nhận điện khách hàng bằng trí tuệ nhân tạo (AD, mà không cần gặp mặt trực tiếp như quy trình hiện tại Dữ liệu eKYC có thê được truyền theo thời gian thực mà không cần bắt kỳ sự can thiệp thủ công nào của con người, đồng thời chỉ tiêu tốn vài phút dé xác minh và tiến hành thủ tục chi trả Nhờ vậy, công ty bảo hiểm có thể tiết giảm nhân lực và chi phí nhân sự eKYC cũng giúp công ty bảo hiểm xây dựng kho dữ liệu thông tin khách hàng đồng nhất.
Số hóa và lưu trữ tập trung thông tin khách hàng qua eKYC cho phép các công ty bảo hiểm dễ dàng kiểm tra chéo dữ liệu, ngăn ngừa gian lận bảo hiểm eKYC nâng cao tính bảo mật và an toàn khi lưu trữ hồ sơ và dữ liệu trực tuyến vĩnh viễn Bất kỳ hành vi trục lợi hay bất hợp pháp nào đều dễ dàng truy vết, tăng cường niềm tin của khách hàng vào các dịch vụ bảo hiểm số.
Tuy nhiên, chi phí xây dựng chức năng này quá cao, ngân hàng liên quan chưa chấp nhận liên kết Điều này cũng giải thích tại sao chưa có DNBH hay công ty Quản trị viên bên thứ ba nào tại Việt Nam có thể thực hiện được việc chỉ trả online. Cần tôn một chi phí không nhỏ dé ứng dụng công nghệ này vào chỉ trả bồi thường và bảo lãnh trực tuyến Trong tương lai không xa, khi đã dần đứng vững trên thị trường và có nền tảng tài chính vững chắc, việc triển khai tiện ích ứng dụng công nghệ e-KYC dé thực hiện việc thanh toán online sẽ góp phần không nhỏ trong việc đem lại nhiều lợi ích về tiết kiệm thời gian, chi phí và hiệu quả của doanh nghiệp và nâng cao trải nghiệm khách hàng. Đào tạo và nâng cao chất lượng nguôn nhân lực công nghệ trong các DNBH Đề đáp ứng được nhu cầu phát triển ứng dụng công nghệ, nguồn nhân lực phải đảm bảo có đủ khả năng sử dụng những thiết bị, ứng dụng đó Một trong những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực công nghệ đó là: hợp tác với kỹ sư hoặc chuyên gia công nghệ từ nước ngoài về Việt Nam dé đào tạo nhân viên trong nước, ưu tiên tuyên dụng nhân lực công nghệ chuyên môn cao hay chấp nhận tuyển các sinh viên mới ra trường và họ tự dao tạo nguồn lực dé có thé đảm đương được các yêu câu này, đây được đánh giá là cơ hội mở cho nguôn nhân lực trẻ của
Kiéin 886
Việt Nam hiện thời Bên cạnh đó, đối với những cán bộ, công chức, viên chức gắn bó lâu năm trong cần tham gia các khóa dao tạo, tập huấn chuyên môn, cập nhật quy trình mới và trở thành những cán bộ giỏi quản lý, thông thạo nghiệp vụ Hầu hết cán bộ, công chức, viên chức cần được bồi dưỡng, nâng cao năng lực và trình độ công tác, hỗ trợ cán bộ kỹ thuật làm chủ công nghệ, đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ ngày càng cao mà Tổng công dé ra BIC cần tô chức nhiều hơn các buồi sinh hoạt, bồi dưỡng chuyên môn nâng cao khả năng xử lý tình huống, dat ra các tình huống giả lap, xử lý sự có phần mềm.
Tuyên truyền phổ biễn về dịch vụ khiếu nại bôi thường trực tuyén, bảo lãnh viện phí
Những năm qua, BIC đã tập trung truyền thông với nhiều hình thức trực quan tại Các CƠ SỞ y tế, bệnh viện liên kết, các phòng khám - chữa bệnh trên toàn quốc, triển khai giao dịch hồ sơ điện tử Bên cạnh đó, công tác tuyên truyền đã nâng cao được sự hiểu biết của cán bộ, nhân dân về chính sách, quy trình giám định và giải quyết bồi thường bằng công nghệ số hóa Tổng Công ty cũng cần có những chính sách đây mạnh thực hiện một số phương pháp marketing, có những bài quảng cáo cuốn hút, cả trên kênh online lẫn trên báo, đài, tivi trên các bàn giao dịch trực tiếp hoặc gửi thông báo trên email để tiếp cận đối tượng khách hàng mới và các khách hàng chưa biết đến phương thức giao dịch bảo hiểm trực tạo thói quen sử dụng các ứng dụng công nghệ số sẽ đem lại tiện ích, nâng cao chất lượng dịch vụ cho công tác bồi thường.
Trong bối cành hiện nay, dé đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thị trường bảo hiểm, tiếp cận các chuẩn mực của quốc tẾ, nâng cao các nhu cầu bảo hiểm cho các lĩnh vực kinh tế và dân cư, góp phần ồn định nền kinh tế, - xã hội, em có một số kiến nghị sau đối với DNBH
3.2.1 Về phía Nhà nước, Bộ tài chính và các cơ quan quản lý có liên quan Đưa ra các chính sách hỗ trợ DNBH dau tư vào công nghệ
Các khoản ưu đãi của chính phủ cho các dự án công nghệ của các DNBH trong nước cần được trú trọng nhiều hon dé các doanh nghiệp có được sự hỗ trợ kĩ càng và day đủ dé đầu tư và triển khai các dự án của minh Huy động các nguồn lực đầu tư, áp dụng đồng bộ các cơ chế, biện pháp khuyến khích, ưu đãi ở mức cao nhất về thuế, lãi suất vốn vay và ưu đãi khác cho hoạt động công nghệ cao ở các DNBH nhằm phát huy vai trò chủ đạo của công nghệ cao trong phát triển khoa học và
73 công nghệ phục vụ phát triên ngành bảo hiém nói riêng và nê kinh tê-xã hội nói chung.
Bên cạnh đó, các Bộ luật hiện hành của Việt Nam đang trở thành một trong những trở ngại lớn cho việc triển khai công nghệ trong quy trình kinh doanh của ngành Bảo hiểm Vì vây, việc sửa đôi, bố sung các điều luật về giao dịch, thanh toán qua công nghệ số đang rất cần thiết dé doanh nghiệp và khách hàng có sự công bằng, yên tâm, minh bạch trong quá trình kinh doanh và tương tác giữu các doanh nghiệp và khách hàng Hơn nữa, việc kí kết làm thành viên của các hiệp định thương mại tự do như Hiệp định Đối tác toàn diện và tiến bộ xuyên Thái Bình Dương(CPTPP) đòi hỏi việc làm mới các điều lệ phù hợp khi mà Việt Nam sẽ liên kết với rat nhiêu cường quôc lớn về cả kinh tê và CNTT trên thê giới.
Tạo điêu kiện tôi da cho các doanh nghiệp trong các lĩnh vực liên quan
Điểm mấu chốt của "công nghệ 4.0" là sự liên kết chặt chẽ giữa công nghệ ảo và thiết bị điện tử Do đó, bên cạnh việc hỗ trợ phát triển cho doanh nghiệp lớn (DNBH), các doanh nghiệp phụ trợ cũng cần được quan tâm Hợp tác toàn diện với các công ty cung cấp thiết bị thông minh như BKAV (thiết bị nhà thông minh - Smart-Home), FitBit, Gearwatch, iWatch (thiết bị đeo) giúp DNBH kiểm soát chất lượng thiết bị và nguồn dữ liệu khách quan hơn.
Tuy nhiên, việc hợp tac với các doanh nghiệp nước ngoai con gặp không it can trở về mặt địa lí, giá thành, luật phap, Vì vậy, chính phủ cũng cần tập chung phát triển, giúp đỡ các doanh nghiệp trong nước, khi mà ngành công nghiệp phụ trợ của Việt Nam cũng bộc lộ rất nhiều hạn chế và hầu như nhiều chỉ tiết dù nhỏ phải nhập khẩu từ nước ngoài Việc quan tâm đến những doanh nghiệp trên là cần thiết để sự phát trién ngành được đồng bộ và hỗ trợ lẫn nhau, dé dang hon cho sự hợp tác nội địa.
Cải cách thủ tục hành chính và cải cách hệ thống CNTT.
Tình hình trục lợi bảo hiểm đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe ngày càng diễn ra phức tap và tinh vi Không chỉ vậy tình hình trục lợi bảo hiểm thường phát hiện khi sự kiện bảo hiểm xảy ra và yêu cầu bồi thường Các hành vi trục lợi bao hiểm có thể kế đến không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; cố ý không cung cấp thông tin hoặc phát hiện bệnh mới đi mua bảo hiểm sau đó dấu toàn bộ thông tin bệnh lý có sẵn trước thời điểm tham
Để giải quyết tình trạng trục lợi bảo hiểm, cần siết chặt quản lý hợp tác giữa các công ty bảo hiểm (CSKCB) và cơ sở y tế, đảm bảo chứng từ y tế phản ánh đúng tình trạng sức khỏe thực tế Bên cạnh đó, chính quyền cần quản lý chặt chẽ việc chỉ định xét nghiệm không cần thiết, kê đơn thuốc quá mức, lợi dụng mối quan hệ để có hồ sơ khám chữa bệnh phi lý hoặc khai khống chi phí điều trị Cũng cần siết chặt quản lý đánh giá mức độ tổn thất, tránh lợi dụng kẽ hở thủ tục giám định Quan trọng nhất là nâng cao nhận thức về phòng chống trục lợi bảo hiểm, nâng cao trách nhiệm của cả cơ sở y tế và người tham gia bảo hiểm.
3.2.2 Về phía Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam
Thúc day và phát triển các chương trình dé gia tăng nguồn nhân lực chất lượng cao đáp ứng nhu cau của thị trường bảo hiểm
Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam khuyến khích các công ty bảo hiểm đầu tư mạnh mẽ phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao, đặc biệt trong lĩnh vực tính phí bảo hiểm, trích lập dự phòng, nghiệp vụ thẩm định và đánh giá rủi ro Việc đào tạo toàn diện nguồn nhân lực này góp phần nâng cao năng lực của các công ty bảo hiểm từ mọi khâu.
Liên kết chặt chẽ giữa các DNBH trong việc phòng và chong trục lợi bảo hiểm
Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam nên khuyến khích các doanh nghiệp trao đôi, chia sẻ kinh nghiệm, các dấu hiệu nhận biết cho các trường hợp trục lợi bảo hiểm cho các công ty bảo hiểm khác để tạo nên môi trường bảo hiểm lành mạnh trong sạch cho tất cả các công ty bảo hiểm cùng phát triển Xây dựng mạng lưới thông tin về các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe trên thị trường tạo sự kết nối trên toàn bộ thị trường, thúc đây gia tăng các sản phẩm BHSK cùng với tạo cơ hội dé các công ty bảo hiểm học hỏi lẫn nhau.
Thêm vào đó, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cũng cần tạo ra một hệ thong lién kết giữa các doanh nghiệp dịch vụ và CNTT trong lẫn ngoài nước với các nhà bảo hiểm để tạo cơ hội, kết nối các mối quan hệ, từ đó phát triển và đây mạnh ứng dụng CNTT, công nghệ trí tuệ nhân tạo vào quy trình giám định bồi thường, rút ngắn thời gian giải quyết và nâng cao tiện ích cho các DNBH.
Liên kết với các đơn vị truyền thông tuyên truyền về bảo hiểm
Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam nên hợp tác chặt chẽ với các phương tiện truyền thông đại chúng để đẩy mạnh tuyên truyền, giáo dục cộng đồng về bảo hiểm Việc làm này sẽ tạo dư luận ủng hộ các cơ quan chức năng đấu tranh với hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm, bảo vệ quyền lợi của cả doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia.
Xây dựng kho dữ liệu chung, đồng bộ hóa thông tin liên kết giữa CSKCB với các DNBH
Xây dung một kho dir liệu chung, sử dụng lâu dài, có khả năng phát triển, mở rộng, cung cấp thông tin đủ, kịp thời và chính xác cho cơ quan quan quản lý trong việc quản lý, giám sát hoạt động kinh doanh bảo hiểm Đồng bộ hóa các thông tin chung về NĐBH cũng như các chi trả bảo hiềm mà khách hàng được bồi thường, bảo lãnh tại các cơ sở y tế dé tránh tình trạng trục lợi bảo hiểm Đồng thời giúp các DNBH trong việc quản trị doanh nghiệp và khách hang mua bảo hiểm, bồi thường khi có sự kiện bảo hiểm phát sinh Ứng dụng CNTT như một trong những giải pháp cơ bản phát triển thị trường bảo hiểm, đồng bộ hóa, toàn diện thực trạng phat triển thi trường bảo hiểm và xây dựng mô hình phân tích, dự báo cho các chỉ tiêu quản lý và giám sát hoạt động kinh doanh bảo hiểm góp phan cải thiện môi trường kinh doanh, nâng cao năng lực cạnh tranh của DNBH.
Trước sự cạnh tranh gay gắt trên thị trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế như hiện nay, CNTT là một chìa khóa vô cùng quan trọng giúp giúp DNBH quản lý hoạt động một cách hiệu quả hơn, rút ngắn được thời gian giải quyết hồ sơ, giúp khách hàng tiếp cận được các dich vụ tiến tiến và tiện ích Thực tế ứng dụng CNTT trong ngành bảo hiểm còn mới và chưa triển khai triệt để, do vậy tạo ra cơ hội lớn cho các nhà cung cấp các giải pháp và đầu tư Bên cạnh đó, thị trường bảo hiểm cũng còn nhiều tiềm năng, bởi thời gian tới, lĩnh vực tài chính — bảo hiểm sẽ còn phát triển mạnh Do đó, việc nâng cao chất lượng phục vụ khách hàng trong khâu giải quyết bồi thường là một trong những đòi hỏi cấp bách nhằm hoàn thiện chất lượng dịch vụ bảo hiểm, mà trong đó, ứng dụng CNTT là yếu tố quan trọng. Tuy nhiên, trong điều kiện cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm ngày càng gay gắt, cuộc đua thị phần giữa các công ty ngày càng căng thăng, nghiệp vụ này đã và đang gặp rất nhiều khó khăn Đề có thể tồn tại và đứng vững trên thị trường, bên cạnh sự nỗ lực của toàn thé cán bộ công nhân viên trong công ty, Tổng Công ty cần phải có những kế hoạch, chiến lược áp dụng CNTT một cách hiệu quả vào công tác GĐBT, đặc biệt là đối với bảo hiểm con người Bởi lẽ bảo hiểm con người là một trong những nghiệp vụ phát sinh nhiều nhất và tiếp xúc trực tiếp với khách hàng Ứng dụng CNTT trong công tác GDBT bảo hiểm sức khỏe thành công va hiệu quả sẽ là tiền đề cho sự phát triển của các lĩnh vực bảo hiểm khác.
