Thay vì phụ thuộc hoàn toàn vào nhà nước cả về tổ chức và hoạt động, các bệnh viện công lập cần được trao quyền tự chủ để có thể tự quyết định về chuyên môn, nhân sự và tài chính, qua đó
CƠ SỞ LÝ LUẬN - PHÁP LÝ VỀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ CỦA BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TẠI VIỆT NAM
Khái niệm bệnh viện công lập và cơ chế tự chủ của bệnh viện công lập
Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện chức năng chăm sóc sức khỏe Căn cứ chế độ sở hữu, có thể chia bệnh viện thành hai loại: bệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân Trong đó, bệnh viện công lập thuộc sở hữu Nhà nước, hoạt động dưới hình thức pháp lý là đơn vị sự nghiệp công lập, tức các đơn vị do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền thành lập theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng, thực hiện chức năng cung cấp dịch vụ sự nghiệp công, phục vụ quản lý nhà nước
Có thể định nghĩa về bệnh viện công lập như sau:
Bệnh viện công lập là loại hình đơn vị sự nghiệp công lập do Nhà nước thành lập, thuộc sở hữu cùa Nhà nước, hoạt động trong lĩnh vực y tế, chuyên thực hiện chức năng cung ứng dịch vụ sự nghiệp công về khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ nhân dân
Bệnh viện công lập có các đặc điểm cơ bản sau:
Thứ nhất, bệnh viện công lập được thành lập bởi cơ quan nhà nước có thẩm quyền Với các bệnh viện tuyến trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức ở Hà Nội, bệnh viện Chợ Rẫy ở thành phố Hồ Chí Minh…, thẩm quyền thành lập thuộc về Bộ trưởng Bộ Y tế Với các bệnh viện ở địa phương, thẩm quyền thành lập thường thuộc về Uỷ ban nhân dân các cấp Đây là một trong những điểm khác biệt nổi bật giữa các bệnh viện công lập với các bệnh viện tư nhân – những cơ sở y tế hoạt động dưới hình thức pháp lý là các doanh nghiệp, thuộc sở hữu của cá nhân hay pháp nhân ngoài nhà nước, được đăng ký thành lập tại cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định của Luật Doanh nghiệp
Thứ hai, bệnh viện công lập thực hiện chức năng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế không nhằm mục đích lợi nhuận Trong khi đó, các bệnh viện tư nhân, với đặc thù hoạt động của một doanh nghiệp, luôn tìm kiếm lợi nhuận khi cung cấp các dịch vụ y tế cho khách hàng
Thứ ba, kinh phí của BVCL đến từ ngân sách nhà nước và phí dịch vụ sự nghiệp
Căn cứ NĐ 60/2021/NĐ-CP, dịch vụ sự nghiệp y tế thuộc một phần là dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước và một phần không sử dụng ngân sách nhà nước
Thứ tư, đội ngũ bác sĩ và nhân viên y tế sau khi được tuyển dụng sẽ thực hiện hoạt động nghề nghiệp tại các bệnh viện công lập theo chế độ hợp đồng làm việc, quyền và nghĩa vụ của họ được điều chỉnh bởi pháp luật viên chức Đây cũng là một trong những nét khác biệt cơ bản giữa bệnh viện công lập và bệnh viện tư nhân Vì mặc dù cùng tiến hành các hoạt động nghề nghiệp, cung cấp các dịch vụ khám chữa bênh, chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhưng lực lượng bác sĩ và nhân viên y tế làm việc tại các bệnh viện ngoài công lập theo chế độ hợp đồng lao động, chịu sự điều chỉnh của pháp luật lao động
1.1.2 Cơ chế tự chủ của bệnh viện công lập
Hiện nay, chưa có một định nghĩa chính thức nào về cơ chế tự chủ của các bệnh viện công lập trong các văn bản pháp luật hiện hành ở nước ta Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia trên thế giới, khái niệm cơ chế tự chủ đã được tiếp cận tương đối cụ thể
Theo Ngân hàng Thế giới, “Tự chủ hóa” hoặc “Doanh nghiệp hóa” là những cải cách nhằm đảm bảo cho các cơ quan cung ứng dịch vụ công có quyền tự chủ nhiều hơn và dựa vào những khuyến khích của thị trường để thúc đẩy việc cải thiện và phát triển các hoạt động của mình
Quyền tự chủ của các đơn vị công để vừa tự chủ và tự chủ chịu trách nhiệm theo kinh nghiệm của Ấn Độ gồm các đặc điểm sau:
Thứ nhất, xác định đúng chức năng và vai trò của đơn vị công
Thứ hai, năng lực của đơn vị công phải phù hợp với chức năng của nó
Thứ ba, năng lực của cơ quan chủ quản phải được xác định phù hợp
Thứ tư, hoạt động chuyên môn của đơn vị công phải độc lập với hoạt động hành chính- chính trị
Thứ năm, đơn vị công phải tạo được lợi nhuận hợp lý và tái đầu tư đê mở rộng quy mô
Thứ sáu, đơn vị công phải báo cáo thường xuyên về hoạt động cho cơ quan quản lý 1
Theo kinh nghiệm Hoa Kỳ, mô hình SOEs (state-owned enterprise) về tự chủ được hiểu là tạo nên một pháp nhân độc lập, đặt các quyết định của đơn vị công ngoài hoạt đông chính trị và hoạt động hành chính để khuyến khích năng suất của các đơn vị công và chính quyền 2
Thứ nhất, đánh giá về quyền lực là yếu tố quan trọng bởi vì vị trí quản lý của nhà nước Weber trong đề tài đề suất hai mô hình trong quản lý đơn vị công: i Nguyên tắc quyền uy- phục tùng (to command and duty to obey) ii Nguyên tắc đôi bên cùng có lợi 3
Trong đó, đơn vị công tự chủ và chính quyền cần tuân theo nguyên tắc đôi bên cùng có lợi
Thứ hai, đánh giá về khía cạnh kinh tế liên quan đến hiệu quả kinh tế và kỹ thuật quản trị, áo dụng các quy tắc thương mại trong vận hành Dưới nguyên tắc này, cơ quan nhà nước không trực tiếp tham gia vào hệ thống Nhà nước quản lý trong trường hợp này bằng các nguyên tắc kinh tế đến quyết định của đơn vị công
Kết quả thu được cho thấy tỉ lệ thuận giữa độ phụ thuộc của đơn vị công vào các nguồn lực quan trọng như tài chính, bổ nhiệm quản lý, và vào mức độ xã hội (đi ngược với quy tắc thương mại), định hướng sản phẩm và chiến lược cung ứng 4
Thuật ngữ "tự chủ" đề cập đến mức độ phân cấp trong việc ra quyết định cho nhiều lĩnh vực khác nhau, bao g ồm: quản lý mang tính chiến lược, tuyển dụng nhân lực, quản lý tài chính, quản lý nguồn nhân lực, điều hành hoạt động và quản lý chất lượng dịch vụ và tạo được lợi nhuận thông qua hoạt động sự nghiệp BVCL tự chủ phải tuân theo các nguyên tắc thị trường và thương mại
Hiện nay ở Việt Nam chưa có một định nghĩa chính thức về cơ chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và bệnh viện công lập nói riêng, mặc dù thuật
1 B.M.Ghitlangi, Management of public enterprises autonomy vs accoutability, The Indian Journal of Political Science, Vol 49, No.4 (Oct -Dec 1988), page 514-516
2 S LIOUKAS, D BOURANTAS AND V PAPADAKIS, Managerial autonomy of state-owned enterprises: determining factor, Organization science, Vol 4, No 4, Novemver 1993, p 645
4 S LIOUKAS, D BOURANTAS AND V PAPADAKIS, tlđd, trang 660 ngữ “cơ chế tự chủ” xuất hiện khá nhiều trong các văn kiện của Đảng và văn bản pháp luật của nhà nước
Nếu chiết tự thuật ngữ “cơ chế tự chủ”, có thể bắt gặp hai thành tố - “cơ chế” và “tự chủ” Trong đó, tự chủ được hiểu là “tự điều hành, quản lí mọi công việc của mình, không bị ai chi phối” Cơ chế được hiểu là “cách thức tổ chức nội bộ và quy luật vận hành, biến hoá của một hiện tượng 5
Nội dung cơ chế tự chủ của các bệnh viện công lập
Tự chủ tài chính là một nội dung trong cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp nói chung và bệnh viện công lập nói riêng Việc thực hiện tự chủ luôn gắn liền với quản lý tài chính là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học
6 S LIOUKAS, D BOURANTAS AND V PAPADAKIS, tlđd, trang 660
7 T Eikemo, C Bambra, The welfare state: A glossary for public health, Journal of Epidemiology and Community Health, Vol 62, Issue 1, 2007
8 N Gregory Mankiw, Khoa Kinh tế trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh dịch , Kinh tế học vĩ mô, Nxb Hồng đức, năm
Tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp nói chung và của bệnh viện công lập nói riêng là tập trung vào mức độ tìm kiếm nguồn tài chính và sử dụng nguồn tài chính cho hoạt động của mình
“Nguồn tài chính của BVCL bao gồm nguồn ngân sách; nguồn thu sự nghiệp; nguồn thu phí được để lại đơn vị sự nghiệp công để chi theo quy định của pháp luật về phí, lệ phí; nguồn vốn vay; vốn viện trợ, tài trợ theo quy định của pháp luật 9 ; nguồn thu khác theo quy định của pháp luật (nếu có) 10 ” Khái quát chung, nguồn tài chính của BVCL bao gồm nguồn thu tự chủ và nguồn ngân sách nhà nước Trong đó, tỉ trọng nguồn thu sự nghiệp chiếm đa số trong nguồn tài chính tự chủ của BVCL
Như vậy, tự chủ tài chính được định nghĩa đầy đủ là khả năng tìm kiếm, quản lý và sử dụng nguồn tài chính của BVCL sao cho tỉ lệ nguồn tài chính tự chủ lớn hơn nguồn ngân sách nhà nước Công thức khái quát hóa:
Nguồn tài chính tự chủ Nguồn ngân sách nhà nước = k; sao cho k > 1
K gọi là hệ số tự chủ
BVCL tự chủ được vận hành theo nguyên lý của kinh tế thị trường và tiến tới không còn lệ thuộc hoàn toàn vào nhà nước Do đó, vấn đề về chi phí cấu thành giá DVYT và giá DVYT là hai cơ sở để BVCL thực hiện tự chủ tài chính
Chi phí cấu thành giá DVYT là toàn bộ các khoản chi phí mà bệnh viện phải bỏ ra để hoàn thành việc cung cấp một hay một số danh mục kỹ thuật DVYT cho người sử dụng DVYT 11 Đối chiếu với 4 mức độ tự chủ thì hai mức độ tự chủ cao nhất không nhận được nguồn ngân sách từ chủ sở hữu có thể xảy ra ba trường hợp:
Giá DVYT - chi phí sản xuất > 0 (1); BVCL có lợi nhuận và BVCL có khả năng tự phát triển dựa trên nguồn thu tự chủ
Giá DVYT - chi phí sản xuất < 0 (2); BVCL không đủ để bù đắp chi phí Giá DVYT - chi phí sản xuất = 0 (3); BVCL không có lợi nhuận, chỉ đủ bù đắp chi phí, khả năng phát triển phụ thuộc vào nguồn thu ngân sách
9 Một số vấn đề về quản lý sử dụng kinh phí cho hoạt động sự nghiệp y tế tại Bệnh viện nhi trung ương trong điều kiện hiện nay - Luận văn, đồ án, đề tài tốt nghiệp (luanvan.net.vn)
11 Lê Văn Dụng, Xây dựng giá dịch vụ y tế trong cơ chế tự chủ bệnh viện, Tạp chí Tài chính, kỳ 1- tháng 5/2022, https://tapchitaichinh.vn/xay-dung-gia-dich-vu-y-tetrong-co-che-tu-chu-benh-vien.html
Giá của dịch vụ y tế phải thỏa mãn hai điều điện đó là đảm bảo cho bệnh viện công lập bù đắp được chi phí sản xuất, ngoài ra còn phải có được nguồn đầu tư, phát triển và người tiêu thụ phải có được mức giá chấp nhận được Đối với dịch vụ y tế, để xác định giá theo giá thị trường thì bệnh viện công lập cũng phải cạnh tranh công bằng với tất cả các nhà cung ứng dịch vụ khác trên thị trường Giá thị trường có thể bị tác động bởi những yếu tố như lượng cung, lượng cầu, chính sách pháp luật nhưng không thể được xác định ngoài lực cung và lực cầu
Như vậy, cơ sở của tự chủ tài chính của BVCL gắn liền với xác định chi phí sản xuất dịch vụ y tế và giá DVYT sao cho nguồn thu tự chủ chiếm đa số và tiến tới không phụ thuộc nguồn thu ngân sách Tương xứng vơi mỗi mức độ tự chủ đó là quyền xác định mức giá dịch vụ khác nhau, trong đó tính tự chủ tăng dần từ giá thị trường; giá tính đủ và giá chưa tính đủ 12
Nội dung của tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp công lập được tự chủ tài chính hay nói cách khác là có quyền sở hữu tài sản (bao gồm chiếm hữu, sử dụng, định đoạt) trong các vấn đề nhất định được quy định bao gồm:
Thứ nhất, tự chủ tự chịu trách nhiệm về giá, phí và lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công Đây là nội dung quan trọng nhất đặt cơ sở cho các nội dung còn lại Chỉ khi tạo được nguồn thu tự chủ thì mới có khả năng chi trả và đầu tư phù hợp
Thứ hai, tự chủ, tự chịu trách nhiệm về phân loại mức độ tự chủ tài chính; Đơn vị sự nghiệp tự chủ tài chính được trao quyền nhiều hơn trong các lĩnh khác Do đó, tự xác định mức độ tự chủ tài chính để có cơ chế thuận lợn nhưng BVCL phải tự chịu rủi ro trê quyết định của mình
Thứ ba, tự chủ, tự chịu trách nhiệm về sử dụng nguồn tài chính Đảm bảo nguồn tài chính và sử dụng hợp lý nguồn tài chính là hai vấn đề gắn liền trong quản lý tài chính của BVCL BVCL phải sử dụng phù hợp và có trách nhiệm giải trình minh bạch về chi tiêu của mình
THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ CỦA BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TẠI VIỆT NAM
Thực trạng pháp luật về cơ chế tự chủ của bệnh viện công lập tại Việt Nam
Nội dung trọng tâm để bệnh viện công lập tự chủ tài chính đó là tạo nguồn thu thông qua DVYT
Một, giá DVYT được tính theo nguyên tắc sau:
Thứ nhất, bảo đảm bù đắp chi phí sản xuất hợp lý, có lợi nhuận phù hợp với thị trường và chính sách chung của Nhà nước Giá DVYT vừa hài hòa giữa thị trường và lợi ích chung
Thứ hai, kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu tố cấu thành giá thay đổi Hoạt động trong nền kinh tế thị trường nên giá DVYT phải được điều chỉnh theo nguyên tắc cung- cầu và phụ thuộc vào chi phí sản xuất khách quan
Về nguyên tắc, pháp luật thừa nhận giá DVYT phải tuân theo nguyên tắc thị trường và thương mại Trong đó tiến đến tạo ra lợi nhuận nhưng không chạy theo lợi nhuận mà lợi nhuận để đáp ứng lợi ích chung của xã hội
Hai, giá DVYT chịu sự điều chỉnh bởi Bộ Tài chính với vấn đề chung và Bộ Y tế đối với những vấn đề chuyên môn.Bộ Tài chính quy định giá với lĩnh vực chung sau đó
Bộ Y tế hướng dẫn phương pháp định giá đối với từng hàng hóa, dịch vụ thuộc thẩm quyền định giá của mình
Ba, BVCL có quyền định giá với hàng hóa dịch vụ thuộc Danh mục hàng hóa, dịch vụ do Nhà nước định giá những phải chịu trách nhiệm Quy định này phân công trách nhiệm cho BVCL tự chủ định giá theo nguyên tắc của Luật Giá và văn bản pháp luật chuyên ngành khác
Bốn, giá DVYT được tính đúng, đủ hình thảnh bởi bảy yếu tốt gồm thuốc, vật tư; điện, nước; bảo trì thiết bị; lương, phụ cấp; sửa chữa lớn tài sản cố định; khấu hao tài sản; chi phí đào tạo nghiên cứu khoa học
Những quy định về giá DVYT cho thấy điểm tiến bộ đưa đơn vị sự nghiệp nói chung và BVCL tiệm cận với nguyên tắc hoạt động của kinh tế thị trường
Thứ nhất, giá DVYT đươc điều chỉnh linh đọng phù hợp với giá cả hàng hóa, dịch vụ của thị trường Giá hợp lý và được điều chỉnh nhanh chóng đảm bảo động lực sản xuất cho BVCL cung ứng và quyền lợi của người tiêu dung dịch vụ công
Thứ hai, BVCL về nguyên tắc được ủy quyền và chịu trách nhiệm định giá DVYT theo pháp luật Đây là một quy định tiến bộ tạo tính chủ động cho BVCL
Thứ ba, pháp luạt đã xác định rõ ràng những yếu tố cấu thành giá DVYT tạo cơ sở định giá rõ ràng, minh bạch
Thứ tư, lộ trình chuyển giao quyền định giá DVYT được xây dựng rõ ràng Tuy nhiên, cơ chế định giá DVYT cũng gặp một số hạn chế nhất định như sau: Thứ nhất, thiếu cơ sở pháp lý để định giá đối với dịch vụ y tế thuộc danh mục dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng kinh phí nhà nước Mặc dù lộ trình và thẩm quyền được xác định rõ nhưng thiếu hành lang pháp lý chi tiết bởi văn bản hướng dẫn đã vô hiệu hóa quy định chung
Thứ hai, trường chậm ban hành định mức kinh tế- kỹ thuật, định mức chi phí, giá dịch vụ sự nghiệp công thì BVCL phải căn cứ vào mức của 3 năm liền kề trước Quy định làm cho trường hợp thiếu định mức BVCL phải áp dụng giá cũ trong môi trường kinh tế mới Điều này không phù hợp với quy tắc thị trường
2.1.2 Thực trạng pháp luật về tự chủ nhân sự
Một, quyền quyết định vị trí việc làm gắn với số lượng người làm việc trong BVCL Căn cứ Nghị định số 60/2021/NĐ-CP và Nghị định số 106/2015/NĐ-CP:
Thứ nhất, tiêu chí xác định người làm việc căn cứ vị trí việc làm và khối lượng công việc thực tế; mức độ hiện đại hóa công sở, trang thiết bị, phương tiện làm việc và ứng dụng công nghệ thông tin; tình hình quản lý, sử dụng số lượng người làm việc của đơn vị
Thứ hai, BVCL tự chủ mức độ 3 và 4 có quyền quyết định số lượng người làm việc và trình độ người đứng đầu đơn vị sự nghiệp phê duyệt Trường hợp có Hội đồng quản lý phải trình Hội đồng quản lý thông qua trước khi phê duyệt
Thứ ba, viên chức của BVCL được tuyển dụng trên hợp đồng lao động hoặc thuê liên kết Hợp đồng lao động là hình thức chủ yếu
Hai, về quyền quyết định vị trí việc làm căn cứ Điều 5 Nghị định 106/2020 NĐ-
CP và NQ 33/2019/NQ-CP, vị trí việc làm được phân loại theo khối lượng công việc hoặc phân loai tính chất, nội dung công việc
Thứ nhất, BVCL tự chủ mức độ 4 tự xây dựng đề án vị trí việc làm Người đứng đầu đơn vị sự nghiệp phê duyệt đề án sau khi thông qua Hội đồng quản lý
Thực tiễn thực hiện pháp luật về cơ chế tự chủ của bệnh viện công lập tại Việt Nam
2.2.1 Thực tiễn thực hiện tự chủ tài chính
Sau quá trình thực tự chủ nói chung và tự chủ tài chính nói riêng hoạt động của BVCL đạt được một số hiệu quả sau:
Thứ nhất, giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước (NSNN) và tăng hiệu quả sử dụng NSNN cho y tế thông qua hỗ trợ mua bảo hiểm y tế và đầu tư cho y tế dự phòng, y tế cơ sở 40
Cơ chế tự chủ được phát huy tính năng động của các bệnh viện, đổi mới diện mạo của bệnh viện công Nâng cao chât lượng khám chữa bệnh
Thứ hai, Những kết quả đạt được trước NQ 33:
-Thứ nhất, thiết bị hiện đại, nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm thủ tục hành chính Theo kết quả khảo sát Chỉ số hiệu quả quản trị và hành chính công cấp tỉnh năm 2019 cho thấy, chỉ số hài lòng của người dân về y tế công lập đã tăng từ 1,92 năm 2017 lên 1,96 năm 2018 41 ; chỉ 0,4% số người sử dụng dịch vụ y tế của bệnh viện công tuyến huyện phải lót tay nhân viên y tế để được chăm sóc tốt hơn 42 Khảo sát của Tổ chức Sáng kiến Việt Nam cho thấy, chỉ số hài lòng của người bệnh nội trú năm 2018 đạt 80,8% 43
- Thứ hai, việc thực hiện cơ chế tự chủ của bệnh viện công lập không chỉ giúp giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước (NSNN) mà còn tăng hiệu quả chi NSNN
40 Giao quyền tự chủ tiền lương cho bệnh viện để giữ bác sĩ giỏi (dangcongsan.vn)
41 Báo cáo tổng kết năm 2019 số 1611/BC-BYT 48c61f6c-c153-40e9-a51f-b9d4854a6134 (moh.gov.vn)
42 Số người bệnh phải "lót tay" cho bác sĩ ở bệnh viện giảm đáng kể | VTV.VN
43 Thông tin Y tế tháng 11.2019 - Điểm tin y tế - Cổng thông tin Bộ Y tế (moh.gov.vn) cho y tế thông qua việc hỗ trợ người dân mua bảo hiểm y tế (BHYT) và đầu tư cho y tế dự phòng, y tế cơ sở Cụ thể, việc thực hiện cơ chế tự chủ, điều chỉnh giá dịch vụ theo lộ trình đưa tiền lương vào giá dịch vụ 44 đã góp phần tăng mức độ tự chủ về tài chính, giảm NSNN cấp trực tiếp cho các bệnh viện “Năm 2018 đã giảm được khoảng gần 9.500 tỷ đồng so với năm 2015” Vì vậy cơ chế tự chủ đã phát huy tính năng động của các bệnh viện, đối mới “diện mạo” của bệnh viện công Nâng cao chất lượng, khám chữa bệnh và cung ứng dịch vụ y tế
Những kết quả đạt được sau NQ 33:
-Thứ nhất, từng bước đầu có thể đạt được tự chủ tài chính được 80% kinh phí điển hình là Bệnh viện Đa khoa huyện Thọ Xuân
-Thứ hai, từng ngày nâng cấp quy mô và cơ sở vật chất với nguồn kinh phí tự chủ mà không cần đến ngân sách Nhà nước
-Thứ ba, tùy theo vị trí việc làm và mức độ hoàn thành công việc, mỗi người sẽ có mức thu nhập tăng thêm ngoài lương từ hơn 1 - 5 triệu đồng mỗi tháng
Tuy nhiên còn tồn tại hạn chế:
Thứ nhất, hành lang pháp lý chưa theo kịp thực tiễn Thời điểm từ khi ban hành
NĐ 16/2015/NĐ-CP cho đến khi có các quy định mới về tự chủ trong từng lĩnh vực thì giá dịch vụ y tế không thể thống nhất
Thứ hai, chậm ban hành thông tư hướng dẫn đối với ngành y tế để đực hiện NĐ 16/2015/NĐ-CP và NQ 33/NQ-CP Do đó các BVCL rất lúng túng trong xây dựng phương án tự chủ để trình cấp có thẩm quyền phê duyệt và khó định giá dịch vụ y tế chính xác
Thứ ba, Bộ Y tế chưa tuân thủ đúng các yếu tố tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế dẫn đến tình trạng BVCL không thể cân đối thu chi trong khâu tính lương và lựa chọn nguồn thuốc, vật tư, trang thiết bị
Thứ tư, quyền tự chủ về quyết định giá dịch vụ của BVCL tự chủ toàn diện theo
NQ 33 bị vô hiệu hóa khi thực hiện Giá dịch vụ áp dụng theo giá dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tê do theo khung giá của BYT nhưng BYT không ban hành kịp thời khiến mô hình thí điểm tự chủ thất bại
44 Một số giải pháp tăng cường thực hiện cơ chế tự chủ đối với bệnh viện công lập | Tạp chí Quản lý nhà nước (quanlynhanuoc.vn)
2.2.2 Thực tiễn thực hiện tự chủ nhân sự
Sau quá trình tự chủ BVCL đã đạt được các kết quả sau:
Thứ nhất, BVCL đào tạo và thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao Các khâu ra quyết định phân bố lao động, tuyển chọn nhân sự được giao cho đơn vị tự chủ cho nên đã đô mới được cơ chế tính lương Tỉ lệ bác sĩ tăng 76% trong năm 2012 tuy nhiên tiếp tục có sự chuyển dịch từ bệnh viện công sang bệnh viện tư nhân 45
Thứ hai, có sự thay đổi tích cực về tinh thần , thái độ làm việc và phục vụ bệnh nhân của viên chức y tế khi quỹ lương được cải thiện hơn so với mô hình trước tự chủ Báo cáo khảo sát độ hài long của bệnh nhân thực hiện năm 2022 ở Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy chỉ số hài lòng tăng 37% ở các bệnh viện trong thành phố 46
Tuy nhiên, BVCL trong quá trình thực hiện tự chủ còn gặp một số khó khăn: Trước hết, người đứng đầu BVCL còn lúng túng trong áp dụng pháp luật khi thực hiện tuyển chọn, cắt giảm số lượng người làm việc bởi còn nhiều văn bản quy phạm chưa thống nhất
Tuổi thọ của các văn bản quy định về cơ chế tự chủ trong thời gian thực hiện cơ chế tự chủ chưa cao Đầu tiên là Nghị định số 115/2005/NĐ-CP ngày 05/9/2005 Quy định cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm của tổ chức khoa học và công nghệ công lập, Những năm sau các văn bản khác được ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập; Nghị định 96/2010/NĐ-
CP ngày 20/9/10 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 115/2005/NĐ-CP; Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 ; Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập và Nghị quyết 33/2019/NĐ-CP về thí điểm tự chủ của 04 Bệnh viện thuộc Bộ Y Tế bao gồm bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện K và bệnh viện Việt Đức 47
45 Asia Pacific Obervatory on Health Systems and Policies, Public Hospital Governance in Asia and Pacific, Conparative Country Studies, Volume 1, Number 1, 2015, trang 105.
46 https://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/quan-ly-chat-luong-kham-chua-benh/diem-chat-luong-benh-vien- nam-2022-tai-cac-benh-vien-tren-dia-ban-thanh-pho-co-cmobile8-67739.aspx
47 Nhiều bất cập khi thí điểm tự chủ toàn diện ở Bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, K và Việt Đức (bachmai.gov.vn)
Nhìn chung, mặc dù Chính phủ đã ban hành các quy định trong từng thời kỳ nhưng vẫn gặp vấn đề lớn đó là chưa xác định được chiến lược lâu dài và thiếu văn bản hướng dẫn.
QUAN ĐIỂM CƠ BẢN VÀ KHUYẾN NGHỊ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ CỦA BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TẠI VIỆT NAM
Tiếp tục hoàn thiện pháp luật nhằm đảm bảo quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của bệnh viện công lập
Pháp luật về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của BVCL Việt Nam đến nay được thực hiện tương đối hiệu quả Để cơ chế tự chủ tiến xa hơn, căn cứ vào những phân tích đã nêu, nhóm tác giả kiến nghị:
Thứ nhất, hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của BVCL ở các vấn đề:
Một, tiếp tục duy trì mức tự chủ thứ 3 có sự hỗ trợ của nhà nước để tái đầu tư và mở rộng BVCL Tài chính là nội dung quyết định khả năng tự chủ của BVCL Thực tiễn cho thấy BVCL đã đạt được mức tài chính đủ để bù đắp chi phí tuy nhiên khách quan chưa cho thấy BVCL đủ sức để sinh ra lợi nhuận tái đầu tư Hoạt động của BVCL ở thời điểm hiện tại với sự hỗ trợ của nhà nước là mô hình thích hợp, không nên nôn nóng tiến đến tự chủ mức độ cao khi khả năng tài chính chưa đủ
Hai, ban hành cơ sở tính giá DVYT và cơ sở tính chi phí cấu thành DVYT Cơ chế tự chủ đòi hỏi trao cho BVCL quyền căn cứ vào tính hình khách quan để quyết định chi phí và giá DVYT Căn cứ để BVCL là quy định về cơ sở tính đúng, đủ các loại chi phí cấu thành, vừa mang tính tự chủ và đảm bảo khả năng kiểm soát, minh bạch quá trình hạch toán của BVCL
Bảng giá hoặc khung giá theo kinh nghiệm áp dụng ở các lĩnh vực tương tự đều có độ trễ nhất định so với hoạt động thực tế do đó nghiên cứu về mặt tài chính để có cơ sở tính giá và chi phí cấu thành là giải pháp tốt hơn
Thứ hai, hoàn thiện pháp luật về hợp đồng hành chính bằng cách thay đổi cơ sở tính lương của viên chức để BVCL
Thay đổi cơ sở tính lương viên chức trên cơ sở vị trí việc làm Vị trí việc làm xác định rõ ràng thời gian làm việc, khối lượng công việc và tiêu chuẩn chuyên môn là cơ sở phù hợp để đo lường và đánh giá chất lượng công việc hoàn thành Tính lương theo chức danh nghề nghiệp có tính chất giống với ngạch công chức không phù hợp với công việc mang tính chuyên môn và cạnh tranh thị trường như viên chức ngành y tế
Thứ ba, xây dựng bộ quy chế chung cho các mức tự chủ
Giao tự chủ cho BVCL là phân cấp quản lý dựa trên quy định của pháp luật do đó cần xây dựng một bộ quy chế khung về bộ máy quản lý cơ bản của tất cả các cấp độ tự chủ Tùy thuộc vào quy mô và mức độ tự chủ để BVCL lựa chọn Căn cứ kinh nghiệm thế giới, nhóm tác giả khuyến nghị:
Một, nhóm BVCL tự chủ mức 1 và 2 tổ chức quản trị theo mô hình hai hội đồng Trong đó hội đồng giám sát được bổ nhiệm gồm thành viên đại diện của cơ quan chủ quản, cơ quan hành chính địa phương và viên chức bệnh viện Hội đồng quản lý được bổ nhiệm từ viên chức chuyên môn của bệnh viện, trong đó chức danh quản lý chính được giao cho viên chức bệnh viện đã được bổ nhiệm vào hội đồng giám sát
Hai, nhóm BVCL tự chủ mức 3 và 4 tổ chức quản trị theo mô hình một hội đồng vì quy mô nhỏ và mức độ tự chủ thấp Chủ tịch BVCL được bổ nhiểm bởi cơ quan hành chính nhà nước chịu trách nhiệm chủ quản Thông qua đó kiểm soát và đại diện cơ quan chủ quan trong hoạt động của BVCL Chức danh quản lý chính được Chủ tịch bổ nhiệm từ viên chức chuyên môn thuộc BVCL để đảm bảo tính khách quan, chuyên nghiệp trong hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ.
Đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động cung ứng dịch vụ công
Xã hội hóa hoạt động cung ứng dịch vụ công nghĩa là cung ứng dịch vụ công với sự tham gia nhiều hơn của xã hội nhưng vẫn đảm bảo công bằng và cung ứng nhiều dịch vụ chất lượng cao
Thứ nhất, cho phép BVCL được cung ứng nhiều hơn dịch vụ công mới và được đầu tư vượt tiêu chuẩn Thực tế có nhiều công nghệ và phương pháp tiên tiến không thể thực hiện đại trà ngay lập tức do giới hạn tài chính Tuy nhiên, khách hàng đối với loại dịch vụ này vẫn sẵn sàng chi trả BVCL được tự chủ nghiên cứu, áp dụng và cung ứng dịch vụ dạng này để tiến tới phổ biến và tạo đòn bẩy doanh thu
Giải pháp cần đảm bảo tính hài hòa lợi ích:
Một là trong mối quan hệ giữa bệnh viện và bệnh nhân: đáp ứng đầy đủ đa số nhóm bệnh nhân và đáp ứng thêm cả những dịch vụ với chất lượng cao hơn tiêu chuẩn
Hai là trong mối quan hệ giữa các nhóm bệnh nhân: là mối quan hệ giữa công bằng, không phân biệt đối xử Mối nhóm đều thỏa mãn lợi ích của mình và giúp đỡ cho bên kia được thụ hưởng dịch vụ chất lượng tốt hơn
Ba là trong mối quan hệ giữa công dân với nhà nước: thực hiện công bằng xã hội Công bằng không có nghĩa là cào bằng Công bằng là làm sao hài hòa lợi ích, điều tiết mỗi nhóm cư dân đạt được lợi ích tối thiểu
Dịch vụ chất lượng cao chỉ là động lực để thúc đẩy toàn bộ hoạt động còn lại, không phải mục tiêu hoạt động của bệnh viện công lập Để làm được điều đó phải thường xuyên kiểm soát chất lượng và kiểm soát ngặt thu - chi của bệnh viện Không để bệnh viện sa đà vào cung ứng dịch vụ chất lượng cao để tìm kiếm lợi nhuận
Thứ hai, tăng chi trả của BHYT Xã hội hóa không đồng nghĩa Nhà nước rút hoàn toàn khỏi hoạt động cung ứng dịch vụ công Kinh nghiệm của nước Anh về hệ thống y tế là Dịch vụ y tế quốc gia Theo bảng xếp hạng thế giới về dịch vụ y tế thì
Vương quốc Anh hiện đang đứng đầu thế giới 55 Nguồn tài trợ chính đến từ Nhà nước cho hệ thống y tế Vương quốc Anh
Chính sách khuyến khích tham gia BHYT và đảm bảo chi trả bằng BHYT là chính sách đúng và cần được duy trì, mở rộng phạm vi để hệ thống y tế phát triển bền vững.
Chú trọng công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát đối với tổ chức và hoạt động của các bệnh viện công lập
Công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát cần được thực hiện song hành với trao quyền tự chủ Thực tế hoạt động cho thấy trao quyền tự chủ cũng làm xuất hiện tình trạng lạm dụng quyền lực trong tuyển dụng và sử dụng nguồn quỹ của BVCL
Thứ nhất, tăng cường hoạt động thanh tra chuyên ngành đối với chất lượng khám chữa bệnh của BVCL để giám sát chất lượng hoạt động của đơn vị sự nghiệp
Thứ hai, thực hiện các biện pháp phòng chống tham nhũng và phát hiện hiện tượng tiêu cực đối với hoạt động của bộ máy quản lý có nhiều quyền lực
Thứ ba, thực hiện kiểm toán độc lập từ các đơn vị kiểm toán lớn để rà soát tình trạng tài chính của BVCL
Thứ tư, quy định chi tiết về quyền hạn và quy định chuyên môn của Ban Kiểm soát để Ban Kiểm soát có quyền ngăn chặn kịp thời hoạt động có dấu hiệu lạm quyền
Thứ năm, xây dựng bộ nguyên tắc, trong đó quy định chi tiết về thủ tục trong sử dụng, quản lý nội bộ BVC L
55 Eric C Schneider, Dana O Sarnak, David Squires,Arnav Shah, and Michelle M Mirror, Mirror 2017:International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S Health Care Doty,
Cơ chế tự chủ của BVCL tại Việt Nam là chủ trường đúng đắn của Đảng và Nhà nước Cơ chế đã phát huy hiệu quả và đạt được nhiều thành quả khả quan Tuy nhiên, do tình hình thay đổi nên cần có những cơ bản để tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ
Thứ nhất, tiếp tục thực hiện và hoàn thiện pháp luật về cơ chế tự chủ của BVCL theo hướng gần với thị trường nhưng vẫn giữ được sự kiểm soát chặt chẽ của Nhà nước
Thứ hai, đẩy mạnh công tác xã hội hóa và đảm bảo sự chia sẻ của Nhà nước với người dân trong công tác y tế
Thứ ba, tăng cường giám sát và thanh tra hoạt động của các cơ sở tự chủ
Cơ chế tự chủ có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh viện công lập tại Việt Nam và là quyết định đúng đắn của Đảng, Nhà nước Hệ thống pháp luật gắn với cơ chế tự chủ đã từng bước hoàn thiện và đạt được nhiều kết quả khả quan Cải thiện được hệ thống dịch vụ y tế của Việt Nam Điều kiện kinh tế- xã hội mới đã đặt ra yêu cầu thay đổi và phát triển hệ thống pháp luật về tự chủ của bệnh viện công lập tại Việt Nam Ba phương diện tạo động lực cho cơ chế tự chủ gồm tự chủ tài chính; tự chủ nhân sự và tự chủ bộ máy quản lý
Nhìn chung, Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ liên quan đã ban hành khung pháp lý để bệnh viện công lập được tự chủ mạnh mẽ hơn Song do nguyên nhân chủ quan là chưa căn cứ vào tình hình tài chính thực tế và thiếu sót trong nghiên cứu nguyên tắc thị trường để vận dụng vào cơ chế tự chủ, nguyên nhân khách quan là dịch Covid 19 đã ảnh hưởng đến nguồn lực tự chủ của bệnh viện
Qua đề tài, nhóm tác giả đã lựa chọn và phân tích những nội dung mang tính then chốt và quan trọng về cơ chế tự chủ Đề tài là một công trình có tính đánh giá tổng quát hoạt đông của cơ chế tự chủ trong giai đoạn mới Do còn nhiều vấn đề, thông tin mới cần thêm thời gian để cơ chế tự chủ trong giai đoạn mới phát sinh Đề tài đã đánh giá và đưa ra khuyến nghị để tiếp tục hoàn thiện cơ chế tự chủ trong tương lai
Hy vọng đề tài là bước đầu gợi mở cho nhiều công trình tiếp theo để nghiên cứu cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp nói chung và bệnh viện công lập nói riêng trong giai đoạn mới
BVCL : Bệnh việc công lập
NSNN : Ngân sách nhà nước
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Trường Đại học Luật Thành phố Hồ Chí Minh, Quyền con người trong luật quốc tế và pháp luật Việt Nam (Sách chuyên khảo), Nxb Hồng Đức
2 Giáo trình Pháp luật về chủ thể kinh doanh, trang 321, Trường ĐH Luật TPHCM
3 N Gregory Mankiw, Khoa Kinh tế trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh dịch , Kinh tế học vĩ mô, Nxb Hồng đức
4 N Gregogy Mankiw, Kinh tế học vi mô, Khoa Kinh tế Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh dịch, Nxb Hồng Đức, 2022
5 Lê Phúc Hiếu, Nghiên cứu thực hiện chính sách tiền lương trong bệnh viện công lập ở Việt Nam hiện nay, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Lao động- Xã hội, 2016
6 Asia Pacific Obervatory on Health Systems and Policies, Public Hospital Governance in Asia and Pacific, Conparative Country Studies, Volume 1, Number 1, 2015
7 Karsten, S G (1995) Health Care: Private Good vs Public Good The American Journal of Economics and Sociology, 54(2), 129–144
8 Qin, Xuezheng, Lixing Li, and Chee-Ruey Hsieh "Too few doctors or too low wages? Labor supply of health care professionals in China." China Economic Review 24 (2013): 150-164
9 Rose, C The Composition of Semi-Two-Tier Corporate Boards and Firm Performance Corporate Governance: An International Review (2005)
10.Millet-Reyes, B., & Zhao, R A Comparison Between One-Tier and Two-Tier Board Structures in France Journal of International Financial Management & Accounting,
11.Douma, Sytse "The two-tier system of corporate governance." Long Range Planning
12.Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S Health Care By Eric C Schneider, Dana O Sarnak, David Squires, Arnav Shah, and Michelle M Doty-
13.https://interactives.commonwealthfund.org/2017/july/mirror-mirror/
14."How the NHS is funded" TheKing'sFund 15 January 2016 Retrieved 6 June 2016
15.Boyne, G A Public and Private Management: What’s the Difference? Journal of Management Studies, 39(1), 97–122 (2002)
16.MEIER, Kenneth J.; O'TOOLE JR, Laurence J Comparing public and private management: Theoretical expectations Journal of Public Administration Research and Theory, 2011
17 Owen E.Hughes, Public Manegement and Administraton, An Introuction, Palgrave Maclillan, 2003
Văn bản quy phạm pháp luật
22.Luật Viên chức 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2019)
25.Nghị định số 16/2015/NĐ-CP
29.Dự thảo Luật Hành chính công 2017
Báo, tạp chí, luận văn
30.Hợp đồng hành chính- Kinh nghiệm từ Cộng hòa Pháp, Tạp chí Nhà nước và Pháp luật
31.PGS.TS Lê Thị Thanh, Bàn về cải cách pháp luật tiền lương cán bộ, công chức, viên chức Việt Nam hiện nay, Nhà nước và pháp luật số 1/2013
32.Đặng Thị Thủy, Đẩy mạnh cơ chế tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp công lập, Tạp chí Tài chính kỳ 2 tháng 6, 2021 https://tapchitaichinh.vn/day-manh-co-che-tu-chu-tai-cac- don-vi-su-nghiep-cong-lap.html
33.Lê Văn Dụng, Xây dựng giá dịch vụ y tế trong cơ chế tự chủ bệnh viện, Tạp chí Tài chính kỳ1 - tháng 5/2022 https://tapchitaichinh.vn/xay-dung-gia-dich-vu-y-tetrong-co- che-tu-chu-benh-vien.html
34.Báo Tuổi trẻ online, Bệnh viện 'đồng thanh' từ chối tự chủ toàn diện, 19/10/2022 10:03 https://tuoitre.vn/benh-vien-dong-thanh-tu-choi-tu-chu-toan-dien-
35.Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh Sóc Trăng, Cải cách tiền lương tại các đơn vị sự nghiệp công lập theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP Ngày 30/11/2021, https://sotnmt.soctrang.gov.vn/stn/1284/30706/64864/340850/Tuyen-truyen-cai-cach- hanh-chinh/Cai-cach-tien-luong-tai-cac-don-vi-su-nghiep-cong-lap-theo-Nghi-dinh- 60-2021-ND-CP.aspx
36.Báo Vnexpress, Bệnh viện K và Bạch Mau dừng tự chủ toàn diện, ngày 7/11/2022, https://vnexpress.net/benh-vien-k-va-bach-mai-dung-tu-chu-toan-dien-4533206.html
37.Báo Chính phủ, Vì sao BV Bạch Mai xin dừng triển khai tự chủ bệnh viện?, ngày 18/8/2022 https://baochinhphu.vn/vi-sao-bv-bach-mai-xin-dung-trien-khai-tu-chu- benh-vien-102220818172905497.htm