thay đổi kiến thức thực hành về dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường thai kỳ sau giáo dục sức khỏe tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

LÊ THỊ THU HIỀN

THAY ĐỔI KIẾN THỨC,

THỰC HÀNH VỀ DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

LÊ THỊ THU HIỀN - C01980

THAY ĐỔI KIẾN THỨC,

THỰC HÀNH VỀ DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2023

Chuyên ngành : Điều dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN QUANG HUY

HÀ NỘI - 2024

Thư viện ĐH Thăng Long

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và NCKH, Khoa Khoa học sức khỏe cùng các giảng viên Trường Đại học Thăng Long đã luôn tạo mọi điều kiện, giúp đỡ và truyền tải kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại trường

Đặc biệt với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi đến thầy hướng dẫn TS Trần Quang Huy, giảng viên khoa Khoa học sức khỏe, trường đại học Thăng Long đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, góp ý và chỉnh sửa, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Hội đồng khoa học bệnh viện, lãnh đạo và cán bộ y tế tại khoa Phụ Sản; các thai phụ tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2023

Tác giả

Lê Thị Thu Hiền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: - Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học và NCKH - Trường Đại học Thăng Long - Khoa Khoa học sức khỏe

- Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp, năm học 2022 - 2023

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm Luận văn một cách khoa học, chính xác, khách quan và trung thực Đề tài này hoàn toàn do tôi thực hiện từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu, trình bày thành Đề cương hoàn chỉnh, thu thập thông tin, phân tích và báo cáo kết quả nghiên cứu, dưới sự hướng dẫn và góp ý của giáo viên hướng dẫn khoa học

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Tác giả

Lê Thị Thu Hiền

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2.1 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 4

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK 6

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 7

1.2.4 Hậu quả của ĐTĐTK 9

1.2.5 Điều trị ĐTĐTK cho thai phụ 11

1.3 Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam 14

1.3.1 Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới 14

1.3.2 Thực trạng ĐTĐTK tại Việt Nam 15

1.4 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ 16

1.4.1 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ trên thế giới 16

1.4.2 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK ở thai phụ Việt Nam17 1.5 Giáo dục sức khỏe 18

1.5.1 Khái niệm 18

1.5.2 Mục đích của giáo dục sức khỏe 19

1.5.3 Tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe 19

1.6 Học thuyết điều dưỡng áp dụng 20

1.7 Vài nét về địa bàn nghiên cứu 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.4.1 Mẫu 24

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.5 Phương pháp và các bước thu thập số liệu 25

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.5.2 Các bước thu thập số liệu 25

2.6 Can thiệp giáo dục sức khỏe 27

2.6.1 Đối tượng can thiệp 27

2.6.2 Người thực hiện can thiệp 27

2.6.3 Thời gian, địa điểm thực hiện chương trình can thiệp 27

2.6.4 Nội dung can thiệp 27

2.6.5 Phương pháp can thiệp 29

2.7 Các biến số nghiên cứu 30

2.8 Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá 30

2.8.1 Công cụ thu thập số liệu 30

2.8.2 Tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá 31

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 32

2.10 Đạo đức nghiên cứu 32

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 33

2.11.1 Hạn chế nghiên cứu 33

2.11.2 Sai số và kiểm soát sai số trong quá trình nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Thực trạng kiến thức và thực hành về dinh dưỡng của PNMT mắc ĐTĐTK trước can thiệp 36

3.2.1 Thực trạng kiến thức về dinh dưỡng của PNMT mắc ĐTĐTK trước can thiệp 36

3.2.2 Thực trạng thực hành dinh dưỡng của PNMT mắc ĐTĐTK trước can thiệp 39

3.3 Thay đôi kiến thức và thực hành dinh dưỡng của ĐTNC sau can thiệp GDSK 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

Thư viện ĐH Thăng Long

4.2 Thực trạng kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của thai phụ mắc

ĐTĐTK trước can thiệp 53

4.2.1 Kiến thức về dinh dưỡng trong ĐTĐTK của thai phụ trước can thiệp 53

4.2.2 Thực hành về dinh dưỡng trong ĐTĐTK của thai phụ trước can thiệp 54

4.2.3 Đánh giá kết quả chung về kiến thức, thực hành dinh dưỡng của thai phụ ĐTĐTK trước can thiệp GDSK 57

4.3 Thực trạng kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của thai phụ mắc ĐTĐTK sau can thiệp 58

4.3.1 Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng trong ĐTĐTK của thai phụ sau can thiệp 58

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diatetes Association Hiệp hội Đái tháo đường

IADPSG International Association of Diabetes and Pegnancy Study Groups

Hiệp hội Đái tháo đường và thai kỳ Quốc tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK 6

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan 7

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 8

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG 8

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm 2013 9

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO năm 2013 9

Bảng 1.7 Khuyến nghị về vi chất dinh dưỡng cụ thể trong thai kỳ theo MMR và IOM 13

Bảng 1.8 Khuyến cáo hoạt động thể chất cho thai phụ ĐTĐTK tại Việt Nam 14

Bảng 1.9 Tỷ lệ ĐTĐTK ở một số quốc gia 15

Bảng 1.10 Tỷ lệ ĐTĐTK một số vùng ở Việt Nam 16

Bảng 2.1 Giá trị Glucose máu bình thường theo tiêu chuẩn của Carpenter/Counstan hoặc của nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Hoa Kỳ 28

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Kiến thức về dinh dưỡng ĐTĐTK của thai phụ trước thai kỳ 36

Bảng 3.3 Thực hành về số lượng bữa ăn, thói quen ăn sáng, sử dụng rau xanh và các nhóm thực phẩm chính 39

Bảng 3.4 Thực hành về sử dụng trái cây, đồ uống và thực phẩm của ĐTNC 41

Bảng 3.5 Kết quả chung dựa trên điểm trung bình kiến thức và thực hành về chế độ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐTK trước can thiệp 43

Bảng 3.6 Điểm trung bình mỗi câu hỏi nghiên cứu kiến thức của ĐTNC qua các lần đánh giá 44

Bảng 3.7 Điểm trung bình mỗi câu hỏi thực hành của thai phụ qua các lần GDSK về dinh dưỡng 46

Bảng 3.8 Kết quả kiến thức và thực hành của thai phụ ĐTĐTK trước và sau can thiệp GDSK 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai tại thời điểm nghiên cứu của ĐTNC 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường của ĐTNC 35 Biểu đồ 3.3 Phân loại kiến thức của thai phụ về chế độ dinh dưỡng của người bệnh

ĐTĐTK 38 Biểu đồ 3.4 Phân loại thực hành về chế độ dinh dưỡng của thai phụ ĐTĐTK 43 Biểu đồ 3.5 Phân loại kiến thức về chế độ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐTK sau

can thiệp GDSK tại thời điểm T1 48 Biểu đồ 3.6 Phân loại kiến thức về chế độ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐTK sau

can thiệp GDSK tại thời điểm T2 48 Biểu đồ 3.7 Phân loại thực hành về chế độ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐTK sau can thiệp GDSK tại thời điểm T1 49 Biểu đồ 3.8 Phân loại thực hành về chế độ dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐTK sau can thiệp GDSK tại thời điểm T2 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất trong thai kỳ đặc trưng bởi tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai [7] Đây là một tình trạng phổ biến ở phụ nữ mang thai và có xu hướng ngày càng tăng, nhất là ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [63], [1] Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới dao động từ 1-16% [64] Nghiên cứu của HAPO năm 2008 ở 9 quốc gia cho thấy, chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram, thì tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8% [56]

ĐTĐTK là một tình trạng bệnh lý thường xảy ra trong thời gian mang thai Nếu không được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây nguy hiểm đến sức khỏe của mẹ và thai nhi Nhiều nghiên cứu cho thấy những bà mẹ mắc ĐTĐTK làm tăng tỷ lệ các biến cố chu sinh ở cả mẹ và trẻ Một vài biến cố thường gặp ở người mẹ như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, tiền sản giật, sảy thai, thai lưu và những ảnh hưởng đến thai nhi bao gồm ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăng nguy cơ khó đẻ và mổ đẻ,… Trẻ sinh ra từ những bà mẹ mắc ĐTĐTK có nguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu và vàng da sơ sinh; khi lớn có thể mắc béo phì và ĐTĐ type 2 [65], [66] Tỷ lệ tái phát ở phụ nữ mắc ĐTĐTK trong lần mang thai tiếp theo từ 30 - 50%, tỷ lệ chuyển thành ĐTĐ type 2 sau 5 - 10 năm từ 20 - 50% và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng 7,4 lần so với những phụ nữ khác [67], [68] Do đó, việc chẩn đoán sớm ĐTĐTK sẽ giúp can thiệp kịp thời trong đó có tư vấn, GDSK, góp phần cản thiện triệu chứng, nâng cao sức khỏe mẹ và thai nhi

Theo Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 80% ĐTĐTK có thể kiểm soát tốt thông qua chế độ dinh dưỡng, thay đổi hành vi lối sống lành mạnh và chế độ tập luyện hợp lý [7] Vì vậy, xây dựng lối sống lành mạnh, tăng cường vận động thể chất, giảm đồ ăn nhiều năng lượng và chất béo bão hòa là một phương pháp quan trọng để cản thiện tình trạng ĐTĐTK

Thư viện ĐH Thăng Long

Việt Nam là quốc gia nằm trong vùng có tần suất mắc ĐTĐTK cao, đặc biệt là những thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ mắc ĐTĐTK dao động từ 3,6 - 39% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và vùng nghiên cứu [15] Tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ PNMT mắc ĐTĐTK có xu hướng tăng dần, từ 2,1% năm 1997 lên 11% năm 2018 và khoảng 20% năm 2017, con số này tại Hà Nội là 5,7% năm 2004 [7] Một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐTK là tỷ lệ mất cân bằng dinh dưỡng ở PNMT Nghiên cứu của Nguyễn Lê Hương et al cho thấy, đa số PNMT mắc ĐTĐTK do chỉ số BMI trước mang thai cao, thiếu kiến thức về dinh dưỡng và hoạt động thể lực khi mang thai [13] Nghiên cứu tương tự tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2021 cho kết quả hơn 30% phụ nữ mắc ĐTĐTK có tình trạng thừa cân, béo phì; gần 70% thai phụ có mức năng lượng tiêu thụ cao hơn so với nhu cầu thực tế [16]

Các nghiên cứu về ĐTĐTK ở nước ta hiện nay chỉ tập trung tìm hiểu tỷ lệ và một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan đến ĐTĐ ở PNMT mà chưa đề cập đến vấn đề thay đổi kiến thức, thực hành của thai phụ trong thời gian mang thai, nghiên cứu hiệu quả của GDSK về dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai cũng rất hạn chế Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những đơn vị triển khai tư vấn dinh dưỡng sớm cho hơn 1000 bà mẹ mắc ĐTĐTK, tuy nhiên cũng chưa nghiên cứu các chương trình đánh giá hiệu quả của các biện pháp tư vấn dinh dưỡng nêu trên Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thay đổi kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của người bệnh Đái tháo đường thai kỳ sau giáo dục sức khỏe tại

bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường thai kỳ tại khoa Phụ Sản bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023

2 Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường thai kỳ sau giáo dục sức khỏe tại khoa Phụ Sản bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2023.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

1.1 Các khái niệm

a) Đái tháo đường

ĐTĐ là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai

b) Đái tháo đường thai kỳ

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1999) định nghĩa [69]:

“Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”

Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần sử dụng insulin và sau đẻ có tồn tại ĐTĐ hay không Định nghĩa này không loại trừ trường hợp thai phụ đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hoặc xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tình trạng tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) Đái tháo đường mang thai có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn

Hội Nội tiết Mỹ (ES) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2 Đại cương về ĐTĐTK

1.2.1 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Mang thai là yếu tố thuận lợi cho các rối loạn chuyển hóa ở thai phụ, trong đó có sự có sự góp mặt của rối loạn điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 sau khi mang thai [70]

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh ĐTĐ type II bao gồm tình trạng kháng insulin và bất thường về tiết insulin [71], [31]

1.2.1.1 Hiện tượng kháng insulin

Trong thời kỳ mang thai, cơ thể người mẹ giảm sự nhạy cảm với insulin, lượng insulin trong máu có thể cao nhưng các tế bào của cơ thể giảm hoặc không đáp ứng với tác động của insulin Những biến đổi của chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [11], [13] Đặc điểm quan trọng nhất của ĐTĐTK là tình trạng kháng insulin gây ra do một số loại hormon tiết ra trong cơ thể mẹ và nhau thai như lactogen, estrogen, progesteron , vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin [12] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thai phụ mắc ĐTĐTK có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ Các hormon do rau thai sản xuất gắn với receptor tiếp nhận insulin làm giảm sự phosphoryl hoá của các IRS-1, GLUT4 giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vận chuyển được vào trong tế bào Một số các yếu tố khác như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1

Tình trạng kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ (thường tăng cao nhất ở quý 2 và 3 của thai kỳ) Đây được cho là hiện tượng thích nghi để cung

cấp đủ glucose cho bào thai Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai

Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [71], [72]

1.2.1.2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Quá trình sản xuất hormon có xu hướng tăng ở PNMT, phần lớn các hormon này góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy (các tế bào beta đảo tụy tăng tiết insulin để bù trừ tình trạng kháng insulin)

Trong nửa đầu thai kỳ, chuyển hóa glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta của tụy và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mộ, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói Nửa sau thai kỳ (quý 2 và 3) có sự giảm độ nhạy của insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human bactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan Do đó thai phụ có xu hướng ĐTĐ ở nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, hPL do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai, làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [59], [12]

Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin: Giai đoạn đầu thai kỳ, estrogen và progesteron được bài tiết tăng Estrogen làm tăng đáp ứng của cơ với tác dụng của insulin Progesteron đối kháng nhẹ, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin Vì vậy chúng có thể trung hoà hoạt động của nhau

1.2.1.3 Một số adipokin

Leptin: Là một hormon tạo cảm giác no được bài tiết từ mô mỡ (chủ yếu là mô mỡ dưới da), rau thai Nó chủ yếu tác động đến các tế bào thần kinh trong nhân vòng cung của vùng dưới đồi để giảm cảm giác thèm ăn và tăng tiêu hao năng

Thư viện ĐH Thăng Long

lượng Nồng độ Leptin huyết thanh tăng từ giai đoạn sớm và duy trì đến khi đẻ Nồng độ Leptin huyết thanh tương quan nghịch, có thể là độc lập, với độ nhạy insulin ở phụ nữ mang thai Nồng độ leptin tăng ở thai phụ mắc ĐTĐTK Leptin gây kháng insulin thông qua kích thích sản xuất các cytokin viêm

Adiponectin: Tương tự như Leptin, Adiponectin được bài tiết từ tế bào mỡ, tuy nhiên, nồng độ Adiponectin trong huyết tương tỷ lệ nghịch với khối lượng mô mỡ Chúng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK, giúp tăng cường quá trình truyền tín hiệu insulin và quá trình oxy hóa axit béo, đồng thời ức chế quá trình tân tạo đường [61] Ngoài ra, chúng còn kích thích tiết insulin bằng cách điều chỉnh tăng biểu hiện gen insulin và quá trình xuất bào của các hạt insulin từ tế bào β [43].

Yếu tố hoại tử u alpha (TNF - α): TNF - α được bài tiết từ mô mỡ và rau thai, tăng rõ ở giai đoạn muộn của thai kỳ Ở thai phụ mắc ĐTĐTK có mức TNF - α cao hơn so với thai phụ bình thường, liên quan đến tăng kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐTK

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK

Theo ADA (2009), đánh giá nguy cơ mắc ĐTĐTK trên lâm sàng gồm có các nhóm sau đây [73]:

Bảng 1.1 Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK

Nguy cơ cao

Béo phì

Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ Bị rối loạn dung nạp glucose trước đó Sinh con to trước đó

Hiện có đường trong nước tiểu

Nguy cơ trung bình Không thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao

Năm 2014, theo ADA, với những thai phụ có nguy cơ cao, tầm soát ĐTĐ týp 2 chưa được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên Những trường hợp này được chẩn đoán là ĐTĐ thực sự, không phải ĐTĐTK Với những thai phụ có nguy cơ trung bình, tầm soát ĐTĐTK ở tuần 24 - 28 thai kỳ [24]

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

1.2.3.1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Hiện nay, có rất nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK Trong đó, xét nghiệm thông dụng nhất được sử dụng là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100g glucose trong 3 giờ

Từ năm 1964, O'Sullivan và Mahan đã xác định các tiêu chuẩn cụ thể đối với ĐTĐTK ở Hoa Kỳ thông qua nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g trong 3 giờ ĐTĐTK được chẩn đoán khi ≥2 giá trị đường huyết toàn phần tĩnh mạch lớn hơn 2 SD so với giá trị đường huyết trung bình của thai kỳ trong nhóm nghiên cứu [50] Đến năm 1973, phương pháp sàng lọc ĐTĐTK được áp dụng với 2 bước thực hiện nghiệm pháp glucose 50g trong 1 giờ và 100g sau 3 giờ với ngưỡng glucose bình thường là 7,9 mmol/L [51] Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan (1982), áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [47]

Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l ≥ 7,8 mmol/l Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị sửa đổi các ngưỡng chẩn đoán Carpenter & Coustan, tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên NPDNG với 75g

Thư viện ĐH Thăng Long

glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam) Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau (bảng 1.3):

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 [57]

Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l l ≥ 10,0 mmol/ ≥ 8,6 mmol/l Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA là dựa nhiều vào khả năng người mẹ sẽ bị ĐTĐ týp 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa Nghiên cứu về tăng đường huyết và kết quả bất lợi khi mang thai (HAPO) năm 2008 đã đánh giá mối quan hệ giữa nồng độ glucose trên 75g trong 2 giờ ở tuổi thai từ 24 đến 32 tuần Kết quả cho thấy, các nguy cơ sản khoa phổ biến là cân nặng khi sinh thấp, khó sinh thường, hạ đường huyết ở trẻ Ngoài ra còn gặp các biến chứng tiền sản giật, sinh non cho mẹ và tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh [39]

Đến tháng 03/2010, Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và thai kỳ quốc tế (IADPSG) đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [55]:

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG

Đường huyết ≥ 5,1 mmol/l l ≥ 10,0 mmol/ ≥ 8,5 mmol/l Trước khi xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK, thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạn chế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lực nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnh mạch

vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lượng glucose Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ăn Nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo hướng dẫn của IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ 5 - 6% lên đến 15 - 20% Việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho các tiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12%

Năm 2013, nhằm hướng tới một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO đã chấp nhận khuyến cáo của IADPSG, và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và ĐTĐTK Theo đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau (bảng 1.5).

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm 2013

Đường huyết ≥ 7,0 mmol/l l ≥ 11,1 mmol/ ≥ 11,1 mmol/l ĐTĐTK được chẩn đoán vào bất kỳ thời điểm trong thời gian mang thai với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau (bảng 1.6):

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO năm 2013

Đường huyết 5,1 - 6,9 mmol/l l ≥ 10,0 mmol/ 8,5 - 11,0 mmol/l Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện vào năm 2023, vì vậy chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn gần đây nhất của WHO (2013) để chẩn đoán ĐTĐTK cho PNMT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

1.2.4Hậu quả của ĐTĐTK

1.2.4.1 Đối với thai phụ

Thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ gặp phải các tai biến trong suốt quá trình mang thai Một số tai biến thường gặp là:

Thư viện ĐH Thăng Long

- Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường Tăng huyết áp trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh

- Sinh non: Thai phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7% [7]

- Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK, tỷ lệ cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường [7]

- Sẩy thai và thai lưu: Thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, các thai phụ hay bị sẩy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra glucose huyết một cách thường quy

- Ảnh hưởng đến sức khỏe sau này: Nhiều nghiên cứu cho thấy, các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơ cao diễn tiến thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai Khoảng 60% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK phát triển thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai [30] Mỗi lần mang thai thêm cũng làm tăng gấp 3 lần nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK

Tóm lại: Thai phụ mắc ĐTĐTK có thể làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu,

sinh non, tăng huyết áp trong thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy thai Về lâu dài, các thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 và các biến chứng liên quan đặc biệt là biến chứng tim mạch nhỏ ảnh hưởng đến tim, thận, mắt

1.2.4.2 Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

ĐTĐTK cũng gây ra những hậu quả ngắn hạn và dài hạn lên sự phát triển của thai nhi Những hậu quả này gặp chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ Giai đoạn 3 tháng đầu, thai có thể không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ Giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng quá mức

- Tăng trưởng quá mức và thai to: Các nghiên cứu về thai to cho thấy tỷ lệ này khác nhau theo chủng tộc Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, nguồn gốc da đen hoặc nguồn gốc Tây Ban Nha cũng khác nhau

- Hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15% - 25% ở trẻ sơ sinh của các thai kỳ có đái tháo đường

- Bệnh lý đường hô hấp: Hội chứng nguy kịch hô hấp

- Dị tật bẩm sinh: Một nghiên cứu từ 1946 - 1988 cho thấy, ở thời điểm thụ thai của người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, nếu lượng glucose huyết tương không được kiểm soát tốt thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ rất cao từ 8 - 13%, gấp 2 - 4 lần nhóm không bị ĐTĐ [7]

- Tử vong ngay sau sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng 20% - 30% Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng glucose huyết tương mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn từ 3 - 6 tuần cuối của thai kỳ dẫn đến tăng sử dụng glucose ở thai nhi, xuất hiện tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, tăng tình trạng toan máu của thai là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai

- Tăng hồng cầu: Là một tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh của các thai phụ có ĐTĐTK, nồng độ hemoglobin trong máu tĩnh mạch trung tâm > 20g/dl hay dung tích hồng cầu > 65%

- Vàng da sơ sinh: Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh, xảy ra khoảng 25% ở các thai phụ có ĐTĐTK

- Các ảnh hưởng lâu dài: Gia tăng tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần - vận động Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ ĐTĐ và tiền ĐTĐ tăng gấp 8 lần khi đến 19 đến 27 tuổi

1.2.5 Điều trị ĐTĐTK cho thai phụ

Điều trị ĐTĐTK là biện pháp can thiệp giúp duy trì đường máu gần mức bình thường để giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi Điều trị đầu tay trong ĐTĐTK là liệu giáp cải thiện dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng và tăng cường hoạt động thể chất Có nghiên cứu cho rằng, chỉ cần điều chỉnh lối sống là có thể kiểm soát đường huyết ở 70 - 85% phụ nữ được chẩn đoán mắc ĐTĐTK [32]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2.5.1 Điều trị bằng chế độ ăn

Điều trị bằng thay đổi chế độ dinh dưỡng là nền tảng và cần bắt đầu sớm ngay sau khi được chẩn đoán mắc ĐTĐTK với nhiều lợi ích mà nó mang thai như giảm nguy cơ thai to, giảm mỡ ở trẻ sơ sinh và tăng khả năng đạt cân nặng tiêu chuẩn sau sinh [36], [44] Mục tiêu trong điều trị chế độ ăn này nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết trong máu đồng thời tránh nhiễm ceton và giảm nguy cơ hạ đường máu ở những thai phụ sử dụng insulin [37] Theo Hướng dẫn Quốc gia về Dự phòng và Kiểm soát ĐTĐTK của Bộ Y tế:

- Đối với thai phụ bị mắc ĐTĐTK: Chế độ ăn và luyện tập là giải pháp trị liệu chính, trong trường hợp cần thiết bác sĩ sẽ kê thêm thuốc điều trị

- Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm việc cá nhân hóa chế độ ăn tối ưu để kiểm soát glucose huyết tương Liệu pháp dinh dưỡng được xây dựng dựa trên thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, glucose huyết tương và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ:

+ Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng cho bà mẹ và sự phát triển của thai nhi

+ Hỗ trợ kiểm soát glucose huyết tương: không làm tăng glucose huyết tương sau ăn nhiều, không làm hạ glucose huyết tương lúc xa bữa ăn, giảm nồng độ HbA1c trong máu

- Duy trì được hoạt động thể lực bình thường của bà mẹ hàng ngày - Duy trì được mức tăng cân phù hợp với từng giai đoạn của thai kỳ

- Hỗ trợ điều chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid máu, các rối loạn chức năng thận, tăng huyết áp

- Phòng các biến chứng của đái tháo đường thai nghén cho bà mẹ và thai nhi như sinh non, đa ối, sảy thai, thai chết lưu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu

a) Carbohydrat

Carbohydrat là chất dinh dưỡng đa lượng quan trọng nhất Số lượng và loại carbohydrat sẽ ảnh hưởng đến mức glucose [32] Đây cũng là một chất duy trì năng lượng và rất cần cho sự phát triển của thai nhi IOM khuyến nghị 46-65% năng lượng từ carbohydrat và tối thiểu 175g mỗi ngày để đảm bảo sự tăng trưởng thích hợp cho sự phát triển và chức năng của bộ não [46], [33] Trong đó, nguồn

carbohydrat nên bao gồm các loại thực phẩm giàu tinh bột, chỉ số đường huyết thấp và hàm lượng chất xơ tự nhiên cao, chẳng hạn như rau, các loại đậu, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt

b) Protein

Protein có vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp các mô của mẹ (máu, tử cung và vú), thai nhi và nhau thai [74] Lượng protein khuyến nghị trong chế độ ăn điều trị ĐTĐTK tương tự như khuyến nghị dinh dưỡng chung cho thai kỳ IOM khuyến nghị 10-35% protein trong thời kỳ mang thai và nhu cầu trung bình ước tính là 0,88 g/kg/ngày với lượng tối thiểu hàng ngày được khuyến nghị là 71 g protein [75] Trong đó, cần tăng cường protein từ thực vật, thịt nạc và cá, đồng thời giảm lượng thịt đỏ và thịt chế biến sẵn [54]

c) Chất béo

Lượng chất béo khuyến nghị trong chế độ ăn uống điều trị GDM tương tự như ONMT bình thường Mức tiêu chuẩn theo IOM là 20-35E% từ chất béo [40] Tuy nhiên, cần tránh ăn nhiều chất béo, vì nó liên quan đến chứng béo phì ở trẻ sơ sinh, tăng tình trạng viêm nhiễm ở mẹ và stress oxy hóa, đồng thời làm suy giảm khả năng hấp thu glucose ở cơ và làm rối loạn chức năng của nhau thai Ngoài ra, có thể bổ sung dầu cá thường xuyên với mức khuyến nghị 350g/tuần [54]

d) Vitamin, khoáng chất

Khi mang thai, nhu cầu về vitamin và khoáng chất tăng lên Theo khuyến nghị của Viện Y học (IOM) và Dinh dưỡng Bắc Âu (NNR), mức vi chất dinh dưỡng cụ thể cần đảm bảo trong thai kỳ bao gồm:

Bảng 1.7 Khuyến nghị về vi chất dinh dưỡng cụ thể trong thai kỳ theo MMR và IOM [75]

1.2.5.2 Kiểm soát cân nặng

Tăng cân trong thai kỳ giúp duy trì sự tăng trưởng và phát triển của thai nhi Trong hướng dẫn dành cho phụ nữ mang thai, tốc độ tăng cân được khuyến nghị trong giai đoạn 2 và 3 của thai kỳ Phụ nữ có chỉ số BMI dưới 18,5 kg/m 2 nên được khuyến nghị tăng cân trong khoảng 0,44-0,58 kg/tuần Phụ nữ có chỉ số BMI từ 18,5 đến 24,9 kg/m 2 nên được khuyến nghị tăng cân trong khoảng 0,35-0,50 kg/tuần Phụ nữ có chỉ số BMI từ 25,0 đến 29,9 kg/m 2 nên được khuyến nghị tăng cân trong khoảng 0,23-0,33 kg/tuần và cuối cùng, phụ nữ có chỉ số BMI từ 30 kg/m2 trở lên nên được khuyến nghị tăng cân trong khoảng 0,17- 0,27 kg/tuần [75].

1.2.53 Tăng cường hoạt động thể lực

Hoạt động thể chất giúp phòng ngừa ĐTĐTK, giảm sự đề kháng insulin, kiểm soát glucose huyết tương và rối loạn chuyển hóa lipid máu Tại một số quốc gia, PNMT được khuyến nghị tập thể dục cường độ vừa phải (không xác định) ít nhất 30 phút mỗi ngày Phụ nữ mắc ĐTĐTK được khuyến nghị tập thể dục nhiều hơn khoảng 150 phút hoạt động thể chất cường độ vừa phải mỗi tuần Tần suất tập luyện khoảng 3 lần một tuần trong 40 đến 60 phút ở 65 - 75% nhịp tim tối đa được khuyến khích với một số hoạt động cụ thể như luyện tập vòng quanh, đi bộ hoặc đạp xe [35]

Bảng 1.8 Khuyến cáo hoạt động thể chất cho thai phụ ĐTĐTK tại Việt Nam [7]

Khuyến cáo hoạt động thể lực cho thai phụ bị ĐTĐ

- Ít nhất 30 phút/ngày

- Đi bộ hoặc tập tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn

- Trước khi mang thai tích cực tập luyện và duy trì tập luyện trong thai kỳ

1.3 Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới

Tính đến hiện tại, có rất nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK Nội dung nghiên cứu thường tập trung vào tỷ lệ mắc ĐTĐTK, đặc điểm, triệu chứng, hậu quả bệnh và một số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau tùy theo quốc gia, vùng lãnh thổ và tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ này dao động từ 1,7 - 39,3%

Có rất nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK tại Trung Quốc, tỷ lệ PNMT mắc ĐTĐTK tại quốc gia này có xu hướng gia tăng với tỷ lệ 2,4% năm 1999, 13,9% năm 2007 và 19,2% năm 2018 [40], [42], [45]

Năm 2015, Sonia S Anand và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1012 thai phụ người Nam Á sống ở Canada mang thai trong 3 tháng giữa thai kì cho thấy, tỷ lệ ĐTĐTK khá cao 36,3% (khoảng tin cậy 95% [CI] 33,3% -39,3%); tỷ lệ chuẩn hóa độ tuổi là 40,7% [45]

Bảng 1.9 Tỷ lệ ĐTĐTK ở một số quốc gia

Tác giả/quốc gia Năm Tiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ (%)

Trung Quốc [45], [76] 2013,2018 IADPSG 2010 5,12 - 19,2

Từ số liệu trong bảng trên, ta thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở Châu Á (Nhật Bản, Trung Quốc) cao hơn so với các nước phương Tây Điều này cũng phù hợp với một số nhận định trước đây về nguy cơ mắc ĐTĐTK có xu hướng tăng ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam

1.3.2 Thực trạng ĐTĐTK tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các nhà nghiên cứu tập trung vào việc xác định tỷ lệ dịch tễ của ĐTĐTK và các yếu tố ảnh hưởng

Tại TP Hồ Chí Minh, Phạm Thị Mai và cộng sự nghiên cứu trên 1707 thai phụ trong 3 tháng cuối thai kỳ ( tuần 24 đến 39) cho thấy, tỷ lệ ĐTĐTK là 30,3% cao hơn 2 lần so với tiêu chuẩn chung là 12,06% [10] Nghiên cứu khác trên 264 thai phụ từ 24 - 28 tuần tại đây cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9% với các yếu tố liên quan chủ yếu là tiền sử gia đình ĐTĐ [5]

Thư viện ĐH Thăng Long

Nghiên cứu trên nhóm thai phụ 24 - 28 tuần tại Hà Nội cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK là 18,6% với các yếu tố liên quan là tuổi thai phụ, chỉ số khối cơ thể và số lần mang thai [17]

Nghiên cứu mới nhất của Vương Thị Hồng và cộng sự năm 2022 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 37,9% Nhóm thai phụ bị ĐTĐTK chiếm: 53,8% trong nhóm thai phụ tuổi 30-34, 59,3% trong nhóm mang thai từ lần thứ 3 trở lên, 45,8% trong nhóm có chỉ số BMI trước khi mang thai ≥ 23, 70% trong nhóm có tiền sử gia đình ĐTĐ [6]

Bảng 1.10 Tỷ lệ ĐTĐTK một số vùng ở Việt Nam

TP Hồ Chí Minh

1.4 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ

1.4.1 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ trên thế giới

Nghiên cứu của Aroa Gomez và cộng sự trên đối tượng phụ nữ sau sinh bị ảnh hưởng bởi ĐTĐTK tại một số quốc gia Châu Âu với 17,8% có tiền sử mắc

ĐTĐTK và 31,8% có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ cho kết quả, tổng điểm trung bình

kiến thức đạt trên 80% Phụ nữ có trình độ học vấn cao hơn có điểm số cao hơn những phụ nữ có trình độ tiểu học và trung học cơ sở (Điểm trung bình là 13,3 so với nhóm tiểu học và trung học cơ sở lần lượt là 11,1 và 12,5 ; χ 2 (2) = 13,003, p = 0,002) Ngoài ra, phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ cũng đạt điểm số cao hơn so với phụ nữ không có tiền sử đái tháo đường thai kỳ (M 13,6 so với M 12,5, Z = - 2,278, p = 0,023) [38]

Nghiên cứu tại 15 phòng khám Bangladesh cho thấy các thai phụ kiến thức liên quan đến ĐTĐTK rất thấp (33,6% trả lời đúng) Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu tương tự tại Hàn Quốc (54,9% thai phụ trả lời đúng) Trong đó, tỷ lệ trả lời đúng về biến chứng của ĐTĐTK chỉ chiếm 32,1% và dấu hiệu, triệu chứng ĐTĐTK là 42,8% [41] Kết quả này có thể do, tại Bangladesh 2/3 bà mẹ không được chăm sóc đầy đủ trước sinh và tăng cường nhận thức về mức độ nguy hiểm của ĐTĐTK

Tại Ấn Độ, nghiên cứu tại trung tâm Y tế cho thấy chỉ có 17,5% phụ nữ có kiến thức tốt, 56,7% phụ nữ có kiến thức trung bình và 25,8% phụ nữ có kiến thức kém về ĐTĐTK [53] Các nguồn thông tin chủ yếu đến từ truyền hình, radio, hàng xóm và bạn bè Trong khi đó, một nghiên cứu tại khu vực khác cho kết quả, chỉ 41% PNMT từng nghe đến ĐTĐTK Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới chỉ tập trung vào đánh giá kiến thức về định nghĩa, triệu chứng, yếu tố nguy cơ, biến chứng mà chưa nghiên cứu sự hiểu biết về chế độ ăn của thai phụ ĐTĐTK [58]

1.4.2 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK ở thai phụ Việt Nam

Tại Việt Nam, khảo sát trên 100 PNMT mắc ĐTĐTK cho thấy, đối tượng tham gia trong độ tuổi (30 ± 4 tuổi) tỷ lệ trả lời đúng trung bình là 51% câu hỏi về carbohydrate, trong đó khó khăn nhất trong việc xác định mật ong, sữa và nước cam là nguồn carbohydrate Chỉ 46% người tham gia xác định chính xác hàm lượng carbohydrate trên nhãn dinh dưỡng và 58% thực hành các hoạt động tự theo dõi đường huyết tại nhà Kiến thức về carbohydrate có liên quan tích cực đến hiệu quả của bản thân trong quản lý đường huyết (r2 = 0,101, P = 0,003) và thực hành tự theo dõi đường huyết (r2 = 0,064, P = 0,013) [52]

Thư viện ĐH Thăng Long

Một nghiên cứu tương tự được thực hiện tại Ả Rập cho kết quả cao hơn, có 61% PNMT mắc ĐTĐTK đạt điểm chính xác trong đánh giá thực phẩm chứa Carbohydrate Điều này có thể do số lượng và mức độ khó của câu hỏi cũng như kiến thức của PNMT ở các khu vực khác nhau

Trong một nghiên cứu khác bao gồm một mẫu đa sắc tộc cư trú tại Úc, phụ nữ Việt Nam mắc GDM được xác định là có nguy cơ hiểu lầm GDM cao nhất vì họ có điểm hiểu biết về sức khỏe thấp nhất so với các dân tộc khác Ví dụ, giá trị dinh dưỡng đa lượng của thực phẩm, chẳng hạn như hàm lượng chất béo/carbohydrate, được người Ấn Độ (100%) hiểu rõ và phụ nữ Việt Nam hiểu ít nhất (47%) [34]

Nghiên cứu trên 60 thai phụ tại BVPS Nam Định năm 2021 cho kết quả, tỷ lệ thai phụ biết các biện pháp phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ thấp chỉ chiếm trên 50% Đặc biệt biện pháp kiểm soát cân trong thai kỳ và biện pháp hạn chế sử dụng muối, các chất kích thích là biện pháp rất tốt để giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ nhưng chỉ có 51,7% và 53,3% thai phụ biết Chỉ có 38,3% thai phụ biết thời điểm xét nghiệm phát hiện đái tháo đường thai kỳ Kết quả nghiên cứu cho thấy số thai phụ có kiến thức đạt chiếm 43,3%; thai phụ có kiến thức không đạt chiếm 56,7% Điểm trung bình chung kiến thức phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ là 7,43 ± 1,31, thấp nhất là 4 điểm, cao nhất là 16 điểm [3]

Tỷ lệ PNMT có kiến thức đạt về ĐTĐTK tại Hải Phòng cũng rất thấp là 21,7% Trong đó, nhóm đối tương có kiến thức về ĐTĐTK chủ yếu là nhóm nghề nghiệp làm công ăn lương (OR = 3,1; 95% CI: 1,48 - 6,51; p<0,01); tiền sử bản thân mắc ĐTĐTK ((OR = 5,1; 95% CI: 1,27 - 20,51; p<0,05) và nhận được tư vấn khi khám thai (OR =12,65; 95% CI: 1,68 - 95,16; p<0,05) [9] Vì vậy, các cán bộ, NVYT cần tăng cường tư vấn nhằm nâng cao kiến thức quản lý tốt ĐTĐTK

1.5 Giáo dục sức khỏe

1.5.1 Khái niệm

Giáo dục sức khỏe (GDSK) là quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của con người, nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thực hành các hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cá nhân,

gia đình và cộng đồng Có thể thấy khái niệm này nhấn mạnh đến 3 lĩnh vực của giáo dục sức khỏe: kiến thức của con người về sức khỏe, thái độ của con người về sức khỏe, thực hành của con người về sức khỏe Thực chất của GDSK là quá trình dạy và học, trong đó tác động giữa người thực hiện sức khỏe và người được giáo dục sức khỏe theo hai chiều người làm công tác GDSK không chỉ dạy cho học viên của mình mà còn học từ học viên của mình Thu nhận thông tin phản hồi là việc làm mà người làm công tác GDSK phải hết sức coi trọng để kịp thời điều chỉnh, bổ sung hoạt động của mình nhằm nâng cao hiệu quả của công tác GDSK

GDSK là một quá trình cần tiến hành thường xuyên, liên tục, lâu dài bằng nhiều biện pháp khác nhau chứ không phải là một công việc chỉ làm một lần là xong Vì vậy để thực hiện công tác GDSK cần phải có sự đầu tư thích đáng, hết sức kiên trì mới đem lại hiệu quả cao GDSK không chỉ là cung cấp các thông tin chính xác, đầy đủ về sức khỏe bệnh tật mà còn nhấn mạnh các yếu tố khác ảnh hưởng đến hành vi sức khỏe của con người như: nhuồn lực hiện có, sự hỗ trợ xã hội, kỹ năng tự chăm sóc sức khỏe Vì thế GDSK sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để giúp cho mọi người hiểu được hoàn cảnh riêng của họ và chọn cách tăng cường sức khỏe phù hợp [4]

1.5.2 Mục đích của giáo dục sức khỏe

Làm cho các đối tượng của GDSK có thể tự chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe của bản thân và cộng đồng bằng các nỗ lực của chính bản thân Cụ thể:

- Tự quyết định và có trách nhiệm về những hoạt động và biện pháp bảo vệ sức khỏe của mình

- Tự giác chấp nhận và duy trì các lối sống lành mạnh, từ bỏ những thói quen, tập quán có hại cho sức khỏe

- Biết sử dụng các dịch vụ y tế có thể có được để giải quyết các nhu cầu sức khỏe và các vấn đề sức khỏe của mình

1.5.3 Tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe

Là một bộ phận công tác y tế quan trọng nhằm thay đổi thực hành sức khỏe, góp phần tạo ra, bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho con người Nếu GDSK đạt kết

Thư viện ĐH Thăng Long

quả tốt sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển, tăng cường hiệu quả của các dịch vụ y tế

1.6 Học thuyết điều dưỡng áp dụng

Nghiên cứu được hình thành dựa trên mô hình niềm tin sức khỏe (Heath belief model) Đây là một trong những lý thuyết nổi tiếng và được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu hành vi sức khỏe, mô hình này chú trọng về hành vi dự phòng bệnh phù hợp với các nước đang phát triển và phương pháp nghiên cứu của đề tài Mô hình chỉ ra rằng khi một cá nhân nhận thức được về tính nhạy cảm với một bệnh nào đó (khả năng dễ mắc bệnh), mức độ trầm trọng của bệnh, cũng như lợi ích của hành vi dự phòng, động cơ thúc đẩy và các rào cản thực hiện hành vi dự phòng thì bản thân họ sẽ chủ động thực hiện hành vi có lợi cho sức khỏe để phòng tránh bệnh tật cho bản thân và gia đình [2], [79]

Nhận thức về tính phổ biến của bệnh: Nhận thức về khả năng dễ mắc bệnh

như VD bệnh phổ biến ở 10 - 30% PNMT

Nhận thức mức độ nghiêm trọng: Nhận thức về sự nguy hiểm ảnh hưởng

đến sức khỏe như VD có thể gây các biến chứng tăng huyết áp, tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu ở mẹ và ngạt, vàng da thậm chí tử vong ở trẻ sơ sinh

Nhận thức về lợi ích: Nếu bà mẹ có kiến thức, thái độ tốt và thực hành thay

đổi thói quen dinh dưỡng đúng sẽ làm giảm biến chứng và di chứng nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi

Nhận thức về rào cản: Là ý nghĩ, cảm nhận và khó khăn của bà mẹ có thể

xảy ra khi họ thực hiện hành vi bảo vệ sức khỏe như: Ảnh hưởng của công việc, lối sóng, khó thay đổi thói quen cũ

Động lực thúc đẩy: Từ những nhận thức trên bà mẹ quyết tâm thay đổi hành

vi: Tìm hiểu từ các nguồn thông tin đại chúng, nhận được GDSK từ NVYT, tự tìm hiểu về mức độ nguy hiểm của ĐTĐTK từ đó thay đổi quan niệm, hành vi để chăm sóc tốt cho mẹ và thai nhi

Sơ đồ 1.1: Ứng dụng mô hình niềm tin sức khỏe

(Don Nutbean and Elizabeth Harris, 2004) [2], [4]

Nhận thức về tính phổ biến đối với vấn

đề: VD Phổ biến ở 10 đến 30 % PNMT

Nhận thức về sự đe doan của vấn đề với cá nhân: biến chứng chu sinh ở mẹ và thai

nhi

Sự tự chủ (Nhận thức về khả năng thực hiện

hành động khuyến cáo): Tìm hiểu các nguồn thông tin đại chúng, được NVYT GDSK, nhận biết được lợi ích để thay đổi quan điểm và hành

vi giúp đảm bảo sức khỏe cho mẹ và thai

nhi Mong muốn về kết

quả có được: Đối tượng thay đổi hành

vi, tự theo dõi, điều chỉnh thói quen dinh dưỡng và hành động

đúng Nhận thức tính trầm

trọng của vấn đề: Có thể gây biến chứng tăng huyết áp, tiền sản

giật, sảy thai, lưu thai ở mẹ và ngạt, vàng da,

thậm chí tử vong ở trẻ sơ sinh

Nhận thức về lợi ích của hành động cụ thể VD: Có kiến thức về dinh dưỡng trong điều

trị ĐTĐTK làm giảm biến chứng cho mẹ và

thai nhi

Nhận thức về cản trở khi thực hiện hành động: Do ảnh hưởng

công việc, lối sống, khó thay đổi thói quen

cũ

Thư viện ĐH Thăng Long

Việc áp dụng mô hình niềm tin sức khoẻ trong quá trình truyền thông, giáo dục về dinh dưỡng cho thai phụ ĐTĐTK giúp cho người bệnh tiếp nhận thông tin trực tiếp, nhận thức rõ ràng về mức độ phổ biến, nguy hiểm của bệnh Từ đó, giúp người bệnh có động lực thay đổi hành vi sức khoẻ để chăm sóc tốt cho mẹ và thai nhi.

1.7 Vài nét về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I của thành phố, là một trong ba cơ sở y tế đầu ngành về Sản phụ khoa tại khu vực phía Bắc (cùng với Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Khoa Phụ sản - Bệnh viện Bạch Mai) Hằng năm bệnh viện tiếp nhận khoảng 600.000 - 650.000 lượt người đến khám và khoảng 1/10 trong số đó được nhập viện điều trị Để thực hiện chiến lược Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân của Bộ Y tế, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đang tiếp tục hoàn chỉnh qui hoạch phát triển, xây dựng bệnh viện ngày càng văn minh, hiện đại, để đáp ứng

và làm hài lòng mọi yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Thủ đô

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ mang thai được chẩn đoán mắc ĐTĐTK đang điều trị nội trú tại khoa Sản bệnh, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn nghiên cứu từ tháng 04 năm 2023 đến tháng 08 năm 2023

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Từ 18 tuổi trở lên

- Chưa được tư vấn dinh dưỡng trước đó - Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắc ĐTĐ trước khi có thai - Giao tiếp hạn chế

- Thai phụ đang hoặc đã tham gia vào các nghiên cứu cạn thiệp khác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Tháng 04/2023 - 11/2023, trong đó thời gian thu thập số liệu bắt đầu từ tháng 6/2023 đến tháng 8/2023

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sản bệnh, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp dạng trước sau (before and after study) trên nhóm đối tượng phụ nữ mang thai mắc ĐTĐTK

Thư viện ĐH Thăng Long

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

β: Sai lầm loại 2, tính bằng 10%, 1 - β: Hiệu lực mẫu (90%) = 1,28

p0: Tỷ lệ thai phụ đạt kiến thức và thái độ đúng về ĐTĐTK trước can thiệp giáo dục sức khỏe Tham khảo nghiên cứu của Trần Thị Việt Hà (2022) về kiến thức, thái độ, thực hành về dinh dưỡng trong chăm sóc ĐTĐTK tại Bệnh viện Đa khoa Nam Định với p0=0,43 [3]

p1: Tỷ lệ thai phụ có kiến thức và thực hành đúng về ĐTĐTK mong đạt được sau can thiệp giáo dục sức khỏe với p1 = 0,62

Với các số liệu trên tính được n=70 thai phụ, cộng thêm 15% đề phòng hao hụt mẫu do có trường hợp bỏ nghiên cứu (drop-out) nên cỡ mẫu thực tế của nghiên cứu là 80

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu dự kiến

2.5 Phương pháp và các bước thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra được thiết kế sẵn (Phụ lục 1) Điều tra viên (ĐTV) gặp ĐTNC, giải thích về nghiên cứu và mời người bênh tham gia Sau khi người bệnh đồng ý tham gia và ký tên vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, ĐTV đọc từng câu hỏi cho ĐTNC, giải thích những từ ngữ mà đối tượng không rõ ĐTV chỉ giải thích câu hỏi, không gợi ý trả lời, ĐTNC trả lời câu hỏi và ĐTV ghi lại vào phiếu thu thập số liệu

2.5.2 Các bước thu thập số liệu

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ

- Bộ công cụ được xây dựng dựa trên tài liệu “Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK” ban hành kèm theo Quyết định số 6173 /QĐ-BYT ngày 12 /10/2018 của Bộ Y tế[4] và tham khảo bộ công cụ của một số tác giả [18]: Nguyễn Thị Duyên, Trần Thị Thu Lê bộ công cụ cũng được chỉnh sửa một số nội dung và từ ngữ để đảm bảo các câu hỏi rõ ràng, phù hợp với đối tượng và địa bàn nghiên cứu

- Thử nghiệm và hoàn thiện: Bộ công cụ xây dựng xong được sử dụng điều tra thử trên 20 thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu (những người này không nằm trong mẫu nghiên cứu) Xác định độ tin cậy của bộ công cụ bằng cách tính hệ số Cronbach’s alpha Bộ công cụ được đưa vào sử dụng khi các câu hỏi có có hệ số Cronbach’s alpha đạt từ 0,7 trở lên

Bước 2: Tập huấn cho điều tra viên

- Nhóm nghiên cứu: Gồm 4 người (nghiên cứu viên - là học viên, tác giả của Luận văn, 1 giáo viên điều dưỡng của trường Đại học Thăng Long-làm nhiệm vụ giám sát, 1 ĐTV là bác sĩ YHDP, 1 ĐTV là điều dưỡng khoa Phụ sản)

- Nội dung tập huấn: Tập huấn sử dụng bộ câu hỏi, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng tiếp xúc thai phụ và các nội dung can thiệp GDSK về dinh dưỡng Ba cộng tác viên phối hợp với nghiên cứu viên trong quá trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu,

Thư viện ĐH Thăng Long

phỏng vấn thu thập số liệu và bổ sung, cập nhật kiến thức đúng cho thai phụ sau khi đánh giá tại thời điểm T2

Bước 3: Đánh giá cơ sở (T0)

- Liên hệ khoa phòng điều trị nội trú cho bệnh nhân ĐTĐTK để thu thập thông tin về các thai phụ có xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK nhưng chưa được tư vấn dinh dưỡng để chọn vào nghiên cứu

- Khảo sát kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: ĐTV tiến hành phỏng vấn thai phụ theo bộ câu hỏi được xây dựng về các nội dung kiến thức và thực hành dinh dưỡng ĐTĐTK và ghi lại câu trả lời vào phiếu điều tra (phụ lục 3) (đánh giá lần 1/đánh giá trước can - T0) Thời gian để tiến hành phỏng vấn khoảng 20 - 30 phút/lần Sau khi thu thập số liệu, kiểm tra lại và đảm bảo các nội dung trả lời đã đầy đủ theo yêu cầu của nghiên cứu

Bước 4: Thực hiện can thiệp GDSK trên ĐTNC (Phụ lục 4)

Từ kết quả thu được ở lần đánh giá cơ sở, nghiên cứu viên và ĐTV tiến hành phân tích, đánh giá các thiếu sót về kiến thức và thực hành dinh dưỡng của thai phụ ĐTĐTK, trên cơ sở đó tiến hành tư vấn giáo dục sức khỏe (Phụ lục 4)

Bước 5: Đánh giá kiến thức, thực hành của thai phụ sau can thiệp 2 ngày (T1)

- Đánh giá kiến thức và thực hành của thai phụ ngay sau khi can thiệp (đánh giá lần 1 - T1) bằng bộ công cụ và phương pháp đánh giá giống trước can thiệp (Bộ công cụ giống T0 bỏ qua phần thông tin chung) Sau khi đánh giá lại thai phụ có kiến thức nào chưa đúng thì điều tra viên đã nhắc nhở, bổ sung luôn cho thai phụ

Bước 6: Đánh giá kiến thức, thực hành của thai phụ trước khi người bệnh ra viện

(T2)

- Thực hiện tương tự lần đánh giá T1

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ can thiệp GDSK

2.6 Can thiệp giáo dục sức khỏe

2.6.1 Đối tượng can thiệp

Các thai phụ ĐTĐTK đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

2.6.2 Người thực hiện can thiệp

Nghiên cứu viên - là học viên trực tiếp thực hiện can thiệp (Tư vấn GDSK)

2.6.3 Thời gian, địa điểm thực hiện chương trình can thiệp

- Thời gian: từ tháng 04/2023 đến tháng 08/2023

- Địa điểm can thiệp: khoa Phụ sản Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.6.4 Nội dung can thiệp

Nội dung can thiệp được thiết kế dựa trên những thông tin cần cung cấp về dinh dưỡng cho ĐTĐTK gồm các nội dung:

- Khái niệm ĐTĐTK: Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai Thường gặp ở phụ nữ mang thai khoảng 10 - 30% trong ít nhất 1 lần mang thai

Đánh giá kiến thức, thực hành của thai phụ

được chẩn đoán ĐTĐTK

T0

Can thiệp GDSK

Đối tượng nghiên cứu

Đánh giá kiến thức, thực hành ngay sau can thiệp GDSK

T1

So sánh, bàn luận, kết luận

Đánh giá kiến thức, thực hành của thai thụ trước khi ra

viện

T2

Thư viện ĐH Thăng Long

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK:

+ Phương pháp 1 bước: nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose sau 2 giờ ở tuần thai 24 – 28, có ít nhất 1 thời điểm đạt ngưỡng sau:

• Glucose huyết tương lúc đói  5,1 mmol/L;

• Glucose huyết tương sau uống 1h  10,0 mmol/L; • Glucose huyết tương sau uống 2h  8,5 mmol/L + Phương pháp 2 bước:

Bước 1: uống dung dịch chứa 50g glucose khan không phụ thuộc vào bữa ăn hay thời gian trong ngày Ngưỡng DƯƠNG TÍNH của nghiệm pháp là glucose từ 130 mg/dL (7,2 mmol/L), hoặc  135mg/dL (7,5 mmol/L), hoặc  140 mg/dL (7,8 mmol/L) vẫn còn đang được xem xét Những bệnh nhân dương tính ở bước 1 sẽ tiếp tục thực hiện bước 2

Bước 2: Nghiệm pháp dung nạp 100g glucose sau 3h Chẩn đoán ĐTĐTK dựa vào từ 2 giá trị bất thường trở lên khi sử dụng hoặc tiêu chuẩn của Carpenter/Counstan hoặc của nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Hoa Kỳ:

Bảng 2.1 Giá trị Glucose máu bình thường theo tiêu chuẩn của

Carpenter/Counstan hoặc của nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Hoa Kỳ

Chỉ tiêu Carpenter/Counstan Nhóm dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Hoa Kỳ

Glucose máu sau 1 giờ 10,0 mmol/L 10,6 mmol/L Glucose máu sau 2 giờ 8,5 mmol/L 9,2 mmol/L Glucose máu sau 2 giờ 7,8 mmol/L 8,0 mmol/L

Không làm nghiệm pháp dung nạp Glucose cho những bệnh nhân có tuổi thai từ 34 tuần trở lên

- Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK:

+ Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, đặc biệt là bố, mẹ, anh, chị em ruột và con

+ BMI trước mang thai > 30 kg/m2 + Tuổi > 25

+ Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐTK trong lần có thai trước

+ Tiền sử sản khoa nguy cơ như: tiền sử sinh con to > 4kg, thai chết lưu hoặc thai dị tật, sảy thai, đẻ non

+ Nguy cơ ngay trong lần mang thai: tăng cân quá mức trong thai kỳ, thai to, đa ối, đang sử dụng glucocorticoids

+ Tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ + Hội chứng chuyển hoá

+ Thuộc chủng tộc có tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 cao như: Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ gốc Á, các đảo Thái Bình Dương

- Các biện pháp dự phòng ĐTĐTK:

+ Thai phụ :Thai phụ mắc ĐTĐTK có thể làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, thai

lưu, sinh non, tăng huyết áp trong thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đài bể thận, mổ lấy thai Về lâu dài, các thai phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2

+ Thai nhi : Các ảnh hưởng lâu dài ở trẻ: Gia tăng tần suất trẻ béo phì, khi

lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần - vận động Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ ĐTĐ và tiền ĐTĐ tăng gấp 8 lần khi

đến 19 đến 27 tuổi

+ Dinh dưỡng trong ĐTĐTK (tham khảo Phụ lục 4)

2.6.5 Phương pháp can thiệp

Tư vấn GDSK trực tiếp cho cá nhân cho ĐTNC tại thời điểm ngay sau khi được chuẩn đoán ĐTĐTK (T1) và trước khi ra viện (T2)

Thư viện ĐH Thăng Long