thay đổi kiến thức thực hành về dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường thai kỳ sau giáo dục sức khỏe tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ---LÊ THỊ THU HIỀN THAY ĐỔI KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VỀ DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI BỆNH VIỆN

TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

Các khái niệm

a) Đái tháo đường ĐTĐ là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai b) Đái tháo đường thai kỳ

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1999) định nghĩa [69]:

“Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai” Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần sử dụng insulin và sau đẻ có tồn tại ĐTĐ hay không Định nghĩa này không loại trừ trường hợp thai phụ đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hoặc xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tình trạng tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) Đái tháo đường mang thai có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn

Hội Nội tiết Mỹ (ES) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi

Thư viện ĐH Thăng Long

Đại cương về ĐTĐTK

1.2.1 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Mang thai là yếu tố thuận lợi cho các rối loạn chuyển hóa ở thai phụ, trong đó có sự có sự góp mặt của rối loạn điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 sau khi mang thai [70]

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh ĐTĐ type II bao gồm tình trạng kháng insulin và bất thường về tiết insulin [71], [31]

Trong thời kỳ mang thai, cơ thể người mẹ giảm sự nhạy cảm với insulin, lượng insulin trong máu có thể cao nhưng các tế bào của cơ thể giảm hoặc không đáp ứng với tác động của insulin Những biến đổi của chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [11], [13] Đặc điểm quan trọng nhất của ĐTĐTK là tình trạng kháng insulin gây ra do một số loại hormon tiết ra trong cơ thể mẹ và nhau thai như lactogen, estrogen, progesteron , vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin [12] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thai phụ mắc ĐTĐTK có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ Các hormon do rau thai sản xuất gắn với receptor tiếp nhận insulin làm giảm sự phosphoryl hoá của các IRS-1, GLUT4 giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vận chuyển được vào trong tế bào Một số các yếu tố khác như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1

Tình trạng kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ (thường tăng cao nhất ở quý 2 và 3 của thai kỳ) Đây được cho là hiện tượng thích nghi để cung cấp đủ glucose cho bào thai Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai

Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [71], [72]

1.2.1.2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Quá trình sản xuất hormon có xu hướng tăng ở PNMT, phần lớn các hormon này góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy (các tế bào beta đảo tụy tăng tiết insulin để bù trừ tình trạng kháng insulin)

Trong nửa đầu thai kỳ, chuyển hóa glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta của tụy và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mộ, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói Nửa sau thai kỳ (quý 2 và 3) có sự giảm độ nhạy của insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human bactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan Do đó thai phụ có xu hướng ĐTĐ ở nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, hPL do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai, làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [59], [12]

Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin: Giai đoạn đầu thai kỳ, estrogen và progesteron được bài tiết tăng Estrogen làm tăng đáp ứng của cơ với tác dụng của insulin Progesteron đối kháng nhẹ, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin Vì vậy chúng có thể trung hoà hoạt động của nhau

Leptin: Là một hormon tạo cảm giác no được bài tiết từ mô mỡ (chủ yếu là mô mỡ dưới da), rau thai Nó chủ yếu tác động đến các tế bào thần kinh trong nhân vòng cung của vùng dưới đồi để giảm cảm giác thèm ăn và tăng tiêu hao năng

Thư viện ĐH Thăng Long lượng Nồng độ Leptin huyết thanh tăng từ giai đoạn sớm và duy trì đến khi đẻ Nồng độ Leptin huyết thanh tương quan nghịch, có thể là độc lập, với độ nhạy insulin ở phụ nữ mang thai Nồng độ leptin tăng ở thai phụ mắc ĐTĐTK Leptin gây kháng insulin thông qua kích thích sản xuất các cytokin viêm

Adiponectin: Tương tự như Leptin, Adiponectin được bài tiết từ tế bào mỡ, tuy nhiên, nồng độ Adiponectin trong huyết tương tỷ lệ nghịch với khối lượng mô mỡ Chúng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK, giúp tăng cường quá trình truyền tín hiệu insulin và quá trình oxy hóa axit béo, đồng thời ức chế quá trình tân tạo đường [61] Ngoài ra, chúng còn kích thích tiết insulin bằng cách điều chỉnh tăng biểu hiện gen insulin và quá trình xuất bào của các hạt insulin từ tế bào β [43]

Yếu tố hoại tử u alpha (TNF - α): TNF - α được bài tiết từ mô mỡ và rau thai, tăng rõ ở giai đoạn muộn của thai kỳ Ở thai phụ mắc ĐTĐTK có mức TNF - α cao hơn so với thai phụ bình thường, liên quan đến tăng kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐTK

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK

Theo ADA (2009), đánh giá nguy cơ mắc ĐTĐTK trên lâm sàng gồm có các nhóm sau đây [73]:

Bảng 1.1 Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK

Phân loại nguy cơ Các đặc điểm lâm sàng

Béo phì Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ

Bị rối loạn dung nạp glucose trước đó Sinh con to trước đó

Hiện có đường trong nước tiểu

Nguy cơ trung bình Không thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao

< 25 tuổi Thuộc chủng tộc có nguy cơ thấp Không có tiền sử gia đình ĐTĐ Cân nặng trước khi có thai bình thường Không có tiền sử bất thường về đường huyết Không có tiền sử bất thường sản khoa

Năm 2014, theo ADA, với những thai phụ có nguy cơ cao, tầm soát ĐTĐ týp

2 chưa được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên Những trường hợp này được chẩn đoán là ĐTĐ thực sự, không phải ĐTĐTK Với những thai phụ có nguy cơ trung bình, tầm soát ĐTĐTK ở tuần 24 - 28 thai kỳ [24]

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

1.2.3.1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Hiện nay, có rất nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK Trong đó, xét nghiệm thông dụng nhất được sử dụng là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100g glucose trong 3 giờ

Từ năm 1964, O'Sullivan và Mahan đã xác định các tiêu chuẩn cụ thể đối với ĐTĐTK ở Hoa Kỳ thông qua nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g trong 3 giờ ĐTĐTK được chẩn đoán khi ≥2 giá trị đường huyết toàn phần tĩnh mạch lớn hơn 2 SD so với giá trị đường huyết trung bình của thai kỳ trong nhóm nghiên cứu [50] Đến năm 1973, phương pháp sàng lọc ĐTĐTK được áp dụng với 2 bước thực hiện nghiệm pháp glucose 50g trong 1 giờ và 100g sau 3 giờ với ngưỡng glucose bình thường là 7,9 mmol/L [51] Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan (1982), áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [47]

Thời gian Lúc đói 1 giờ 2 giờ 3 giờ Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l ≥ 7,8 mmol/l

Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị sửa đổi các ngưỡng chẩn đoán Carpenter & Coustan, tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên NPDNG với 75g

Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Thực trạng ĐTĐTK trên thế giới

Tính đến hiện tại, có rất nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK Nội dung nghiên cứu thường tập trung vào tỷ lệ mắc ĐTĐTK, đặc điểm, triệu chứng, hậu quả bệnh và một số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau tùy theo quốc gia, vùng lãnh thổ và tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ này dao động từ 1,7 - 39,3%

Có rất nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK tại Trung Quốc, tỷ lệ PNMT mắc ĐTĐTK tại quốc gia này có xu hướng gia tăng với tỷ lệ 2,4% năm 1999, 13,9% năm 2007 và 19,2% năm 2018 [40], [42], [45]

Năm 2015, Sonia S Anand và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1012 thai phụ người Nam Á sống ở Canada mang thai trong 3 tháng giữa thai kì cho thấy, tỷ lệ ĐTĐTK khá cao 36,3% (khoảng tin cậy 95% [CI] 33,3% -39,3%); tỷ lệ chuẩn hóa độ tuổi là 40,7% [45]

Bảng 1.9 Tỷ lệ ĐTĐTK ở một số quốc gia

Tác giả/quốc gia Năm Tiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ (%)

Châu Âu [76] 2017 Tổng quan hệ thống 2,8 - 7,8

Từ số liệu trong bảng trên, ta thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở Châu Á (Nhật Bản, Trung Quốc) cao hơn so với các nước phương Tây Điều này cũng phù hợp với một số nhận định trước đây về nguy cơ mắc ĐTĐTK có xu hướng tăng ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam

1.3.2 Thực trạng ĐTĐTK tại Việt Nam Ở Việt Nam, các nhà nghiên cứu tập trung vào việc xác định tỷ lệ dịch tễ của ĐTĐTK và các yếu tố ảnh hưởng

Tại TP Hồ Chí Minh, Phạm Thị Mai và cộng sự nghiên cứu trên 1707 thai phụ trong 3 tháng cuối thai kỳ ( tuần 24 đến 39) cho thấy, tỷ lệ ĐTĐTK là 30,3% cao hơn 2 lần so với tiêu chuẩn chung là 12,06% [10] Nghiên cứu khác trên 264 thai phụ từ 24 - 28 tuần tại đây cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9% với các yếu tố liên quan chủ yếu là tiền sử gia đình ĐTĐ [5]

Thư viện ĐH Thăng Long

Nghiên cứu trên nhóm thai phụ 24 - 28 tuần tại Hà Nội cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK là 18,6% với các yếu tố liên quan là tuổi thai phụ, chỉ số khối cơ thể và số lần mang thai [17]

Nghiên cứu mới nhất của Vương Thị Hồng và cộng sự năm 2022 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 37,9% Nhóm thai phụ bị ĐTĐTK chiếm: 53,8% trong nhóm thai phụ tuổi 30-34, 59,3% trong nhóm mang thai từ lần thứ 3 trở lên, 45,8% trong nhóm có chỉ số BMI trước khi mang thai ≥ 23, 70% trong nhóm có tiền sử gia đình ĐTĐ [6]

Bảng 1.10 Tỷ lệ ĐTĐTK một số vùng ở Việt Nam

Vùng Năm Tiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ (%)

Từ kết quả bảng 1.10, Hà Nội và TP Hồ Chí Minh là 2 khu vực có tỷ lệ ĐTĐTK tăng cao trong thời gian gần đây Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thay đổi kiến thức và thực hành ở thai phụ mắc ĐTĐTK với mục tiêu cải thiện tình trạng ĐTĐ, giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ và thai nhi trong thời gian mang thai và cả ở những lần mang thai sau.

Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ

1.4.1 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK của thai phụ trên thế giới

Nghiên cứu của Aroa Gomez và cộng sự trên đối tượng phụ nữ sau sinh bị ảnh hưởng bởi ĐTĐTK tại một số quốc gia Châu Âu với 17,8% có tiền sử mắc ĐTĐTK và 31,8% có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ cho kết quả, tổng điểm trung bình kiến thức đạt trên 80% Phụ nữ có trình độ học vấn cao hơn có điểm số cao hơn những phụ nữ có trình độ tiểu học và trung học cơ sở (Điểm trung bình là 13,3 so với nhóm tiểu học và trung học cơ sở lần lượt là 11,1 và 12,5 ; χ 2 (2) = 13,003, p 0,002) Ngoài ra, phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ cũng đạt điểm số cao hơn so với phụ nữ không có tiền sử đái tháo đường thai kỳ (M 13,6 so với M 12,5, Z = - 2,278, p = 0,023) [38]

Nghiên cứu tại 15 phòng khám Bangladesh cho thấy các thai phụ kiến thức liên quan đến ĐTĐTK rất thấp (33,6% trả lời đúng) Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu tương tự tại Hàn Quốc (54,9% thai phụ trả lời đúng) Trong đó, tỷ lệ trả lời đúng về biến chứng của ĐTĐTK chỉ chiếm 32,1% và dấu hiệu, triệu chứng ĐTĐTK là 42,8% [41] Kết quả này có thể do, tại Bangladesh 2/3 bà mẹ không được chăm sóc đầy đủ trước sinh và tăng cường nhận thức về mức độ nguy hiểm của ĐTĐTK

Tại Ấn Độ, nghiên cứu tại trung tâm Y tế cho thấy chỉ có 17,5% phụ nữ có kiến thức tốt, 56,7% phụ nữ có kiến thức trung bình và 25,8% phụ nữ có kiến thức kém về ĐTĐTK [53] Các nguồn thông tin chủ yếu đến từ truyền hình, radio, hàng xóm và bạn bè Trong khi đó, một nghiên cứu tại khu vực khác cho kết quả, chỉ 41% PNMT từng nghe đến ĐTĐTK Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới chỉ tập trung vào đánh giá kiến thức về định nghĩa, triệu chứng, yếu tố nguy cơ, biến chứng mà chưa nghiên cứu sự hiểu biết về chế độ ăn của thai phụ ĐTĐTK [58]

1.4.2 Nghiên cứu kiến thức, thực hành về ĐTĐTK ở thai phụ Việt Nam

Tại Việt Nam, khảo sát trên 100 PNMT mắc ĐTĐTK cho thấy, đối tượng tham gia trong độ tuổi (30 ± 4 tuổi) tỷ lệ trả lời đúng trung bình là 51% câu hỏi về carbohydrate, trong đó khó khăn nhất trong việc xác định mật ong, sữa và nước cam là nguồn carbohydrate Chỉ 46% người tham gia xác định chính xác hàm lượng carbohydrate trên nhãn dinh dưỡng và 58% thực hành các hoạt động tự theo dõi đường huyết tại nhà Kiến thức về carbohydrate có liên quan tích cực đến hiệu quả của bản thân trong quản lý đường huyết (r 2 = 0,101, P = 0,003) và thực hành tự theo dõi đường huyết (r 2 = 0,064, P = 0,013) [52]

Thư viện ĐH Thăng Long

Một nghiên cứu tương tự được thực hiện tại Ả Rập cho kết quả cao hơn, có 61% PNMT mắc ĐTĐTK đạt điểm chính xác trong đánh giá thực phẩm chứa Carbohydrate Điều này có thể do số lượng và mức độ khó của câu hỏi cũng như kiến thức của PNMT ở các khu vực khác nhau

Trong một nghiên cứu khác bao gồm một mẫu đa sắc tộc cư trú tại Úc, phụ nữ Việt Nam mắc GDM được xác định là có nguy cơ hiểu lầm GDM cao nhất vì họ có điểm hiểu biết về sức khỏe thấp nhất so với các dân tộc khác Ví dụ, giá trị dinh dưỡng đa lượng của thực phẩm, chẳng hạn như hàm lượng chất béo/carbohydrate, được người Ấn Độ (100%) hiểu rõ và phụ nữ Việt Nam hiểu ít nhất (47%) [34]

Nghiên cứu trên 60 thai phụ tại BVPS Nam Định năm 2021 cho kết quả, tỷ lệ thai phụ biết các biện pháp phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ thấp chỉ chiếm trên 50% Đặc biệt biện pháp kiểm soát cân trong thai kỳ và biện pháp hạn chế sử dụng muối, các chất kích thích là biện pháp rất tốt để giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ nhưng chỉ có 51,7% và 53,3% thai phụ biết Chỉ có 38,3% thai phụ biết thời điểm xét nghiệm phát hiện đái tháo đường thai kỳ Kết quả nghiên cứu cho thấy số thai phụ có kiến thức đạt chiếm 43,3%; thai phụ có kiến thức không đạt chiếm 56,7% Điểm trung bình chung kiến thức phòng bệnh đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ là 7,43 ± 1,31, thấp nhất là 4 điểm, cao nhất là 16 điểm [3]

Tỷ lệ PNMT có kiến thức đạt về ĐTĐTK tại Hải Phòng cũng rất thấp là 21,7% Trong đó, nhóm đối tương có kiến thức về ĐTĐTK chủ yếu là nhóm nghề nghiệp làm công ăn lương (OR = 3,1; 95% CI: 1,48 - 6,51; p