Trên toàn cầukhoảng 300 triệu người mắc bệnh HPQ tỷ lệ khoảng trên 4% với 250000trường hợp tử vong hàng năm mà hầu hết trong số họ có thể phòng bệnh được.Mặc dù tỷ lệ tử vong không hoà
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Tổng quan về hen phế quản
1.1.1.1 Định nghĩa hen phế quản
Hen phế quản là một bệnh lý không đồng nhất, thường đặc trưng bởi viêm đường hô hấp mạn tính Hen được xác định bởi tiền sử các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động [1].
1.1.1.2 Phân loại hen phế quản
Phân loại theo căn nguyên: Phân loại theo nguyên nhân dựa trên các tác nhân gây nhạy cảm có trong môi trường Hen ngoại lai hay hen dị ứng: bệnh thường khởi phát từ tuổi trẻ % Giao dẳng nhẹ ) tuần hưởng tháng động của PEF đến hoạt và FEV1 20- động thể 30% lực và giấc ngủ
HPQ bậc III ( hen dai Hằng Sử dụng > 1 lần / PEF, FEV1 dẳng trung bình ) ngày thuốc beta tuần 60-80% Giao agonis hít động của PEF hàng ngày và FEV1
HPQ bậc IV ( hen dai Hàng Thường Thường PEF, FEV1 dẳng nặng ) ngày xuyên hạn xuyên 30%
Hiện nay phân loại mức độ bệnh dựa trên nền tảng là mức độ điều trị yêu cầu để đạt kiểm soát tối đa [1]
- Hen nhẹ : hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2.
- Hen trung bình : hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3 và bậc 4
- Hen nặng : hen không kiểm soát bất chấp điều trị mức tối ưu với liều cao ICS-LABA hoặc đòi hỏi liều cao ICS – LABA để giữ cho hen được kiểm soát tốt.
1.1.1.3 Triệu chứng của hen phế quản [2] a) Triệu chứng lâm sàng
- Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra;
- Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi);
- Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy;
- Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, …
- Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng;
- Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt ;
- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng: Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ ; cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm Đờm thường trong, quánh, dính Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi. b) Cận lâm sàng Đo chức năng thông khí phổi: Khi đo với hô hấp ký ngoài cơn kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400¦g salbutamol Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng >15% sau 30 phút hít 400¦g salbutamol LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
1.1.1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của hen phế quản.
Hiện nay chưa biết rõ nguyên nhân phát sinh chính xác của bệnh Hen phế quản Các nhà nghiên cứu cho rằng sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường gây ra bệnh:
Yếu tố di truyền: 50% - 60% liên quan đến yếu tố này Theo một số nghiên cứu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ con mắc bệnh hen 25% và nếu bố và mẹ đều bị HPQ thì tỷ lệ tăng gấp đôi.
Yếu tố môi trường: Dị nguyên trong nhà do mạt bụi nhà hay gặp nhiều nhất, nấm mốc, lông thú (chó, mèo…) Dị nguyên ngoài nhà như bụi đường phố, phấn hoa, hương khói hóa chất, ô nhiễm môi trường Nhiễm khuẩn đường hô hấp (Virus, vi khuẩn…) Nghề nghiệp: May, sơn, hóa chất Thức ăn: Trứng, hải sản và phụ gia thực phẩm Thuốc: Aspirin Khói thuốc lá
Cơ địa dị ứng: có thể thấy ở 75% bệnh nhân Hen phế quản Cơ địa dị ứng là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong bệnh Hen phế quản Béo phì, suy dinh dưỡng, sanh non Các yếu tố khác: Nội tiết, Stress, gắng sức, thay đổi thời tiết …
1.1.1.5 Nguy cơ và hậu quả do hen phế quản.
Gánh nặng hen phế quản mang lại không chỉ đối với bản thân người bệnh mà còn ảnh hưởng tới kinh tế hạnh phúc gia đình và gánh nặng chung cho toàn xã hội. Đối với người bệnh nó gây ảnh hưởng tới học tập, lao đông và công tác, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, hạnh phúc gia đình, kinh tế nhiều trường hợp còn gây tử vong hoặc tàn tật Đối với gia đình nó tác động xấu đến tâm lý gia đình, kinh tế cũng như hạnh phúc Đối với xã hội: thiệt hại do hen gây ra bao gồm chi phí trực tiếp như khám bệnh chữa bệnh, thuốc men và gián tiếp như nghỉ học nghỉ làm, giảm năng suất lao động, giảm chất lượng cuộc sống.
1.1.1.6 Điều trị dự phòng và kiểm soát hen.
Mục tiêu của kiểm soát hen phế quản, theo GINA 2023 xác định: Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt động mức độ bình thường; giảm thiểu các nguy cơ tử vong liên quan đến hen, đợt kích phát, giới hạn luồng khí thở dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc; điều trị kiểm soát hen phế quản Điều trị dự phòng và điều trị cắt cơn trong đó điều trị dự phòng là chủ yếu, theo quan điểm của GINA là ổn định và lâu dài, ngăn ngừa cơn hen phế quản bằng cách phát hiện và điều trị sớm. Điều trị hen phế quản thể nhẹ và và vừa ở cộng đồng, thể nặng và nguy kịch điều trị tại bệnh viện.Các thuốc điều trị hàng ngày là thuốc dự phòng kiểm soát hen thông qua tác dụng kháng viêm của thuốc Glucocorticoid đường hít là thuốc dự phòng hàng đầu hiện nay.
1.1.2 Tổng quan dụng cụ dạng xịt, hít hỗ trợ điều trị
1.1.2.1 Các dạng dụng cụ xịt, hít.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Tình hình hen phế quản trên thế giới và Việt Nam
Hen phế quản là một bệnh lý toàn cầu và tác động trên tất cả nhóm tuổi. Trên toàn cầu có khoảng 339 triệu người mắc hen trên thế giới, 420.000 người tử vong do hen/ năm tương ứng 1000 người tử vong do hen/ ngày trên thế giới. Đứng thứ 16 trong nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ( GINA 2019) Hen là bệnh hô hấp mạn tính đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật và đang là gánh nặng cho y tế và xã hội Chăm sóc y tế đã được cải thiện nhiều trong những năm gần đây do các tiến bộ về chẩn đoán, thuốc điều trị và các biện pháp điều trị không dùng thuốc Tuy nhiên, các nghiên cứu trên cộng đồng (real-world population) đều cho thấy còn nhiều yêu cầu điều trị trong bệnh lý này chưa đạt được Có một nhận định chung rằng tình trạng kiểm soát hen trên phạm vi toàn cầu hiện nay thấp hơn nhiều so với các mục tiêu quản lý mà các tài liệu hướng dẫn đặt ra [18] Chỉ một tỷ lệ thấp bệnh nhân sử dụng thuốc kiểm soát, kể cả trên nhóm bệnh nhân hen nặng dai dẳng, với tỷ lệ thay đổi từ 9% ở Nhật tới 26% ở Tây Âu [18]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen người lớn vào khoảng 5% [11], trong đó đáng lưu ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị kiểm soát khá cao 29,2
% , tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán hen lâm sàng vẫn đang có các triệu chứng hô hấp chiếm 57,9% Điều này được cho là do không được tiếp cận với các điều trị chuyên khoa và tỉ lệ hút thuốc lá còn cao [17] Bệnh lấy đi sinh mạng của 3000-4000 người mỗi năm Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả quản lý và điều trị ở cộng đồng không nhiều. Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự năm 2010 độ lưu hành hen ở người trưởng thành là 4,1%, trong đó nam giới là 4,6% và nữ giới là 3.62%. Độ lưu hành cao nhất ở Nghệ An 7,65% và thấp nhất ở Bình Dương 1,51% Tỷ lệ bệnh nhân hen có dung thuốc dự phòng và theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà lần lượt là 29,1% và 4,5% Chỉ có
39,7% bệnh nhân đạt được kiểm soát hen [8].
1.2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng bình xịt, hít của người hen phế quản.
ICS là nền tảng của điều trị dự phòng hen phế quản Tuy nhiên việc tuân thủ sử dụng ICS còn thấp Tuân thủ ICS khoảng từ 22% đến 63% liên quan đến tuổi tác, trình độ văn hóa, và mức độ bệnh Nhìn chung 24% các đợt kịch phát và 60% ca nhập viện liên quan đến hen phế quản có thể do tuân thủ kém [24].
Theo nghiên cứu của Capanoglu Murat năm 2015 trên 171 bệnh nhi và gia đình họ được phỏng vấn, chỉ ra rằng việc kiểm soát hen tốt hơn ở những người dung đúng cách và việc đào tạo lặp đi lặp lại góp phần cải thiện kĩ thuật dung thuốc [20].
Theo nghiên cứu của Cakmakli S năm 2023 trên 300 bệnh nhân Hen và COPD tại bệnh viện cấp 3 Ankara, Thổ Nhĩ Kì chỉ ra rằng 70,2% bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng cách, tỷ lệ sử dụng sai ở người sử dụng MDI cao hơn đáng kể so với DPI [21].
Theo nghiên cứu của O'Conor R năm 2015 ở bệnh nhân trên 60 tuổi tại phòng khám ngoại trú ở New York chỉ ra rằng 38% tuân thủ thuốc kiểm soát của họ, 53% thể hiện kĩ thuật DPI phù hợp và 38% thể hiện kĩ thuật MDI đúng [22].
Theo nghiên cứu của Asnakew Achaw Ayele và Henok Getachew Tegegn năm 2017 tại Ethiopia chỉ có 49,4% bệnh nhân được hỏi tuân thủ thuốc hít, 32,3
% trong số họ tuân thủ mức trung bình [23]
Theo nghiên cứu của Dương Đức Hòa và Phạm Thị Thúy Vũ năm 2021 tại khoa Nội tổng hợp – nôi tiết bệnh viện trường đại học Y Dược Huế chỉ có 36,8% người bệnh dùng thuốc dự phòng hàng ngày, tỷ lệ người bệnh hen phế quản kiểm soát cơn hơn tôt chiếm 27,6 % [14]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và CS năm 2012 ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nói “không biết cách sử dụng” khi được giới thiệu trực quan dụng cụ phân phối thuốc hít định liều ở bệnh nhân Hen là 30.3% và bệnh nhân COPD là50.5% [12].
Theo nghiên cứu của Phan Thu Phương và CS năm 2012 trên 96 bệnh nhân tại Trung tâm Miễn dịch dị ứng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai có kết quả như sau: 76,5% bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc, trong đó chỉ có 38,5% thực hành đúng [9].
Theo nghiên cứu của Thị Huy và CS năm 2020 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang ghi nhận các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen là khám sức khỏe định kỳ, khám khi có dấu hiệu bất thường, ngừng hút thuốc, tránh thức ăn dị ứng, tránh môi trường kích thích, dung thuốc đúng giờ, đúng loại, đúng phương pháp [13]
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
Bệnh viện HNĐK Nghệ An là Bệnh viện trực thuộc tỉnh với nhiệm vụ được giao là Bệnh viện tuyến cuối khu vực Bắc Trung bộ có quy mô rộng lớn với giường bệnh được giao 1800 giường; phương tiện, kỹ thuật hiện đại, với đội ngũ CBCNV, người lao động đông đảo, tri thức y học vững (1723 người) Đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của không chỉ nhân dân trong tỉnh mà cả các tỉnh trong khu vực và nước bạn Lào Mục tiêu phấn đấu đến năm 2025, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An sẽ là Bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt.
Phòng khám Nội Dị ứng – Hô hấp là phòng khám có trụ sở đặt tại tầng 2,khối nhà chính Bệnh viện HNĐK Nghệ An Phòng khám được thành lập chính thức năm 2015 Năm 2022 phòng khám chuyển số lượng người bệnh hen phế quản đang quản lý sang phòng khám Nội dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Hiện tại phòng khám Nội dị ứng – Miễn dịch lâm sàng tiếp nhân quản lý 350 người bệnhHen phế quản.
Thực trạng sử dụng bình xịt, hít của người bệnh
Gồm tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản được quản lý tại phòng khám Nội dị ứng - miễn dịch lâm sàng bệnh viện HNĐK Nghệ An từ tháng 9/2023 đến tháng 11/2023 trên tổng số 70 người bệnh.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng: Các bệnh nhân > 18 tuổi, đã được chẩn đoán xác định hen phế quản, đã tham gia quản lý bệnh trên 1 tháng; bệnh nhân có khả năng nghe đọc hiểu bộ câu hỏi; bệnh nhân đã sử dụng thuốc xịt, hít.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mới tham gia quản lý dưới 1 tháng; không có khả năng nghe đọc hiểu bộ câu hỏi; không có thiện chí hợp tác hoặc không muốn tham gia nghiên cứu.
2.2.1.2 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Bảng kiểm cách sử dụng dụng cụ hít, xịt (phụ lục 2) và bảng kiểm
Quan sát trực tiếp 03 lần/ bệnh nhân thực hiện sử dụng dụng cụ hít, xịt và chọn lần thực hiện tốt nhất để đánh giá theo bảng kiểm thực hành sử dụng bảng kiểm hít, xịt (phụ lục 2).
Phỏng vấn người bệnh về tuân thủ sử dụng thuốc bằng bảng kiểm Morisky, với bộ câu hỏi (phụ lục 3).
2.2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá kỹ thuật dùng thuốc xịt, hít trên bệnh nhân hen phế quản.
Chấm điểm dựa trên bảng kiểm thực hành kỹ thuật dùng thuốc hít, xịt. Người có tổng điểm càng cao thì thực hành kỹ thuật càng tốt Tổng điểm là 09 điểm.
- Mức A : kĩ thuật tối ưu ( 9 điểm tối đa ).
- Mức B : kĩ thuật vừa đủ ( 7-8 điểm ).
- Mức C : kĩ thuật kém ( 5 -6 điểm ).
- Mức D : không biết sử dụng ( dưới 5 điểm ).
Tiêu chuẩn đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc: Theo thang điểm Morisky tổng số điểm 8 điểm Số điểm càng cao tuân thủ càng cao.
- Mức A tuân thủ tốt 8 điểm.
- Mức B tuân thủ kém 6-7 điểm.
- Mức C không tuân thủ 6 điểm.
2.2.2 Kết quả thực trạng tuân thủ sử dụng bình xịt, hít và dùng thuốc
Bảng 3.1 đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Nhóm tuối : 100 % đối tượng nghiên cứu trên 60 tuổi.
Thông tin Số lượng Tỷ lệ %
Cán bộ viên chức ( hưu trí ) 46 65.7
Tự do (thợ may, thợ mộc ) 2 2.9
Thành thị 44 62.9 hiện tại Ông/ bà được chẩn đoán mắc bệnh hen khi nào? Ông/ bà tham gia guản lý tại phòng khám khi nào? Ông bà có bệnh kèm theo nào khác không?
Vùng giáp danh giữa thành
Nhận xét : Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phần lớn là bệnh nhân cao tuổi (
>60 tuổi) chủ yếu là nam giới 71,4 %, dân tộc kinh 98,6 %, đa số sống ở thành thị 62,9 % và hầu hết là cán bộ công nhân viên chức đã nghỉ hưu 65,7 %, Có tới 52,9 % bệnh nhân có mắc bệnh kèm theo 64,3 % bệnh nhân mắc bệnh trên 5 năm nhưng chỉ có 45,7 % bệnh nhân tham gia quản lý bệnh trên 5 năm, tỷ lệ tham gia chương trình từ 1 đến 5 năm là 42,9 %.
3.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân tham gia nghiên cứu :
Bảng 3.2 Mức độ bệnh ( dựa vào hồ sơ quản lý của bệnh nhân )
Thông tin Tần số Tỷ lệ %
Mức độ bệnh Hen bậc 1 1 1.4
3.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng : Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân hen có trong chương trình quản lý đến khám và nhận thuốc định kỳ hàng tháng vì vậy thuốc được kê sử dụng khá giống nhau Sau đây là bảng tổng hợp một số đặc điểm các thuốc bệnh nhân sử dụng
Bảng 3.3 Một số đặc điểm về thuốc bệnh nhân sử dụng
Dạng thuốc Đặc điểm mẫu nghiên Dụng cụ Số lượng Tỷ lệ % cứu
Dạng xịt Ventolin, seretide , MDI 43 61.4 berodual
Phối hợp cả MDI và DPI 23 32.9 hít và xịt
Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít xịt trên bệnh nhân hen
3.2.1 Tỷ lệ các bước bệnh nhân có thực hiện trong từng bước sử dụng thuốc dạng hít, xịt:
Bảng 3.4 Tỷ lệ các bước bệnh nhân có thực hiện khi sử dụng MDI
Mô tả bước thực hiện Tần Tỷ lệ số %
Bước 1 mở nắp hộp thuốc 66 100
Bước 2 lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 lần 60 90.9
Bước 3 ngồi thẳng lưng, hoặc đứng thẳng 46 69.7
Bước 4 hơi ngửa cổ ra sau 38 57.3
Bước 5 thở ra không qua dụng cụ hít 35 53
Bước 6 ngậm kín ống sau đó dùng ngón trỏ ấn nút để giải 64 96.9 phóng thuốc đồng thời hít vào từ từ và sâu
Bước 7 nín thở trong vòng 10s sau đó thở ra nhẹ nhàng qua 62 93.9 miệng hoặc mũi
Bước 8 lặp lại từ bước 4-7 nếu cần dùng thêm liều 38 57.5
Bước 9 đóng nắp bình xịt 66 100
Bảng 3.5 đánh giá kĩ thuật sử dụng MDI
Kỹ thuật sử dụng Số lượng Tỷ lệ %
Bảng 3.6 tỷ lệ các bước bệnh nhân có thực hiện khi sử dụng DPI
Mô tả bước thực hiện Tần Tỷ lệ % số
Bước 1 cầm dụng cụ hít tư thế thẳng đứng 22 81
Bước 2 mở nắp dụng cụ hít 27 100
Bước 3 vặn đáy dụng cụ sang phải cho đến khi nghe tiếng click, 26 96.3 sau đó vặn ngược vị trí ban đầu để nạp 1 liều thuốc
Bước 4 ngồi thẳng lưng hoặc đứng 20 74
Bước 5 hơi ngửa cổ ra sau 19 70.4
Bước 6 thở ra không qua dụng cụ hít 18 66.7
Bước 7 ngậm kín ống ngậm sau đó hít vào nhanh và sâu 27 100Bước 8 nín thở trong vòng 10 giây, sau đó thở ra nhẹ nhàng 26 96.3 qua mũi hoặc miệng
Bước 9 đóng nắp dụng cụ 27 100
Bảng 3.7 đánh giá kĩ thuật sử dụng DPI
Kỹ thuật sử dụng PDI Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét : Đối với người bệnh sử dụng MDI có tới 9,1% người bệnh không biết sử dụng 33,4 % người bệnh có kĩ thuật kém 4,5 % người bệnh có kĩ thuật vừa đủ và có 53 % người bệnh có kĩ thuật tối ưu Trong khi đó người bệnh sử dụng DPI có tới 66,6% người bệnh có kĩ thuật tối ưu 7,4% bệnh nhân có kĩ thuật vừa đủ và chỉ có 22,3 % bệnh nhân kĩ thuật kém. Đối với bệnh nhân sử dụng MDI chủ yếu bước 3 ( 69,7 %) và bước 4 ( 57,3
%) là có tư thế đúng, bước 5 ( 53,0 % ) có thở ra không qua dụng cụ xịt, và chỉ có 57,6 % bệnh nhân thực hiện xịt thuốc lần 2. Đối với bệnh nhân sử dụng DPI sai sót chủ yếu ở bước 1 chỉ có 81% cầm dụng cụ hít ở tư thế thẳng đứng, bước 4 ( 74%) và bước 5 ( 70,4%) là có tư thế đúng, và chỉ có 66,7 % thực hiện bước 6 ( bệnh nhân thở ra không qua dụng cụ hít )
Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc
D1 Thỉnh thoảng ông/ bà có quên dùng thuốc hít, xịt theo 29 41.4% 41 58.6% 70 100.0% đơn không?
D2 Hai tuần vừa qua có ngày nào ông/ bà không dùng
10 14.3% 60 85.7% 70 100.0% thuốc hít, xịt theo đơn không?
D3 Đã bao giờ ông/ bà tự động giảm hoặc ngừng dùng thuốc mà không báo với bác 12 17.1% 58 82.9% 70 100.0% sĩ do ông/ bà thấy mệt hay yếu hơn khi dùng?
D4 Khi đi du lịch hoặc ra khỏi nhà ông/ bà có quên
19 27.1% 51 72.9% 70 100.0% mang theo dụng cụ hít, xịt không?
D5 Hôm qua ông/ bà có quên dùng thuốc xịt, hít 8 11.4% 62 88.6% 70 100.0% không?
D6 Khi cảm thấy bệnh đã được kiểm soát thỉnh thoảng
21 30.0% 49 70.0% 70 100.0% ông/ bà ngừng dùng thuốc không?
D7 Một số người cảm thấy thực sự bất tiện khi phải dùng thuốc hàng ngày Ông/ bà có
14 20.0% 56 80.0% 70 100.0% thấy khó chịu khi phải dùng dụng cụ hít, xịt điều trị hen phế quản theo phác đồ không?
D8 Ông/ bà có thường gặp Số lượng Tỷ lệ % khó khăn trong việc phải nhớ dùng dụng cụ hít, xịt như thế nào?
A Chưa bao giờ / hiếm khi 44 62.9
Nhận xét : Có tới 50 % bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc 21,8 % bệnh nhân tuân thủ kém Chỉ có 28,6 % bệnh nhân tuân thủ tốt việc sử dụng thuốc
Trong đó 40,1 % bệnh nhân quên dùng thuốc, 30 % bệnh nhân tự động ngừng thuốc khi đỡ 20% bệnh nhân cảm thấy bất tiện khi dùng thuốc
BÀN LUẬN
- Bàn luận về kỹ năng thực hành thuốc xịt, hít của bệnh nhân : Đối với người bệnh sử dụng MDI có 53 % người bệnh có kĩ thuật tối ưu; 4,5
% người bệnh có kĩ thuật vừa đủ; có 33,4 % người bệnh có kĩ thuật kém và 9,1% người bệnh không biết sử dụng dụng cụ Trong khi đó người bệnh sử dụng DPI có 66,6% người bệnh có kĩ thuật tối ưu; 7,4% người bệnh có kĩ thuật vừa đủ; 22,3 % người bệnh kĩ thuật kém và 6% người bệnh không biết sử dụng dụng cụ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ người bệnh thực hiện sai kĩ thuật khi dùng dụng cụ hít/ xịt thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Cakmakli năm 2023 trên 300 bệnh nhân Hen và COPD tại Thổ Nhĩ Kì với 70,2% người bệnh sử dụng thuốc không đúng cách Tỷ lệ sử dụng sai MDI cao hơn DPI thì tương tự với nghiên cứu của Cakmakli.
Tỉ lệ người bệnh có kĩ thuật tối ưu khi sử dụng MDI và DPI tương ứng là 53% và 66,6% Kết quả ở nhóm bệnh nhân sử dụng DPI tương tự với kết quả của nghiên cứu của O’Conor R năm 2015 khi nghiên cứu các người bệnh trên 60 tuổi tại phòng khám ngoại trú ở New York với tỉ lệ người bệnh thực hiện đúng kĩ thuật là 53% và cao hơn ở nhóm người bệnh thực hiện kĩ thuật MDI là 38% Kết quả này cao hơn nhiều khi so sánh với nghiên cứu năm 2012 tại Trung tâm Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai khi chỉ có 38,5% người bệnh thực hiện đúng kĩ thuật. Đối tượng trong nghiên cứu đều thuộc chương trình quản lí tại phòng khám, được bác sĩ khám và hướng dẫn hàng tháng, trong đó có những người bệnh mắc bệnh lâu năm và có thời gian tham gia quản lí lâu năm Tuy nhiên các kết quả từ nghiên cứu cho thấy kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít/xịt chưa tốt.
Qua nghiên cứu cho thấy đa số người bệnh đều thực hiện các bước thực hành sử dụng bình xịt Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người bệnh thực hiện chưa đầy đủ các bước và chưa đạt kĩ thuật ở những bước rất quan trọng, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của thuốc Ở cả 2 nhóm sử dụng DPI và MDI tỷ lệ mắc sai sót ở bước “thở ra không qua dụng cụ hít’’ là cao nhất với tỉ lệ tương ứng là 66,7% và 53,0% Các bước khác cũng có tỉ lệ thực hiện đúng thấp như ngồi thẳng lưng hoặc đứng, hơi ngửa cổ ra sau Mỗi bước trong qui trình dùng bình xịt, hít đều ảnh hưởng đến hiệu quả dùng thuốc vì vậy cần được thực hiện đầy đủ và đúng kĩ thuật mới có thể đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc là tốt nhất.
Qua đây, cho thấy vai trò quan trọng của nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng viên trong việc tư vấn nâng cao kiến thức, thực hành sử dụng bình xịt định liều của người bệnh Đặc biệt, đối với người bệnh hen phế quản việc sử dụng bình xịt định liều rất quan trọng nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, cắt các cơn kịch phát bệnh cho người bệnh Nhân viên y tế cần tư vấn hướng dẫn và giám sát người bệnh thực hành sử dụng bình xịt, bình hít Đặc biệt cần tập trung tư vấn những điểm mà người bệnh còn yếu, còn thiếu để giúp người bệnh thực hành đúng Vì vậy, đòi hỏi mỗi người điều dưỡng cần nâng cao kiến thức, kỹ năng và nâng cao trách nhiệm, nâng cao vai trò của bản thân trong việc tư vấn giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
- Bàn luận về tuân thủ sử dụng thuốc :
Tỷ lệ tuân thủ theo thang Morisky : 28,6 % người bệnh tuân thủ tốt 21,8 % người bệnh tuân thủ kém và có tới 50 % người bệnh không tuân thủ Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Tạ Hữu Ánh tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt49,3%, người bệnh tuân thủ trung bình là 32,2%, người bệnh tuân thủ kém là 18,5% Có 25,5% người bệnh thỉnh thoảng quên sử dụng thuốc, trong 2 tuần có ngày không dùng thuốc, 17,8% cảm thấy khó khăn khi phải nhớ dùng tất cả các loại thuốc [5] Có sự khác biệt này nghiên cứu của tôi tiến hành trên người bệnh hen phế quản còn nghiên cứu của Tạ Hữu Ánh làm trên người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bên cạnh việc sử dụng đúng kĩ thuật các dụng cụ xịt hít thì việc dùng thuốc đều đặn đúng đủ liều là rất quan trọng giúp phát huy hiệu quả điều trị, nâng cao chất lượng cuộc sống, hạn chế sự phát triển bệnh và tình trạng nhập viện thường xuyên.
Người bệnh cần hiểu được bệnh của họ và ý thức được sự cần thiết phải tuân thủ điều trị Phân tích sâu hơn về sự tuân thủ điều trị ta thấy nguyên người bệnh nhân không tuân thủ trong đó có 40,1 % người bệnh quên dùng thuốc 30 % người bệnh tự động ngừng thuốc khi thấy đỡ Chỉ 20% người bệnh thấy bất tiện khi dùng thuốc. Đây là những nguyên nhân phổ biến dẫn tới bệnh nhân tuân thủ điều trị kém Điều này có thể do đối tượng trong nghiên cứu người bệnh cao tuổi chiếm tỷ lệ cao, đói tượng này thường mắc nhiều bệnh mạn tính cùng một lúc trong đó có bệnh sa sút trí tuệ, số lượng thuốc hàng ngày bệnh nhân phải uống trung bình lên đến 4-5 loại thuốc Những nguyên nhân này làm cho người bệnh cao tuổi khó khăn trong việc tuân thủ tốt phác đồ điều trị, vì vậy cần có sự hỗ trợ của người nhà, sự nhắc nhở thường xuyên của nhân viên y tế trực tiếp hay qua các phương tiện truyền thông như tin nhắn điện thoại định kỳ mới giúp cho bệnh nhân tuân thủ tốt phác đồ điều trị. Qua đây có thể thấy, thực hành đúng về kiểm soát bệnh hen của người bệnh hen phế quản còn khá thấp Thực hành về kiểm soát hen đóng vai trò trung gian tác động đến mối quan hệ gián tiếp giữa kiến thức lên mức độ kiểm soát cơn hen Cần đẩy mạnh công tác giáo dục sức khỏe về kiểm soát bệnh hen, có kế hoạch hướng dẫn, giám sát người bệnh về thực hành sử dụng thuốc, điều trị dự phòng, tái khám định kỳ
4.2 Thuận lợi và khó khăn:
- Trang thiết bị cơ sở hạ tầng của Bệnh viện đầy đủ đáp ứng tốt quá trình chăm sóc người bệnh
- Điều dưỡng đều được đào tạo cơ bản, có kiến thức tay nghề, được tham gia các lớp học tập huấn đào tạo liên tục về công tác tư vấn sức khỏe, tại Bệnh viện.
- Điều dưỡng không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà còn chủ động trong công tác chăm sóc người bệnh.
- Công tác chăm sóc người bệnh được lãnh đạo Bệnh viện, khoa phòng quan tâm, tạo điều kiện.
- Điều dưỡng, bác sĩ chưa dành nhiều thời gian cho công tác tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc xịt, hít.
- Người bệnh có thái độ chủ quan, không tuân thủ dùng thuốc của người bệnh.
- Số lượng người bệnh đông, lưu lượng người bệnh ra vào phòng khám liên tục, dẫn đến khối lượng công việc nhiều khiến điều dưỡng và bác sĩ không có nhiều thời gian tư vấn, hướng dẫn hay kiểm tra việc sử dụng thuốc người bệnh sau các lần tái khám.
- Nhân lực điều dưỡng thiếu, một điều dưỡng làm nhiều công việc cùng một lúc, không dành nhiều thời gian cho công tác tư vấn, hướng dẫn dùng thuốc
- Hen phế quản là bệnh mãn tính, tuy nhiên ngoài cơn hen thì không có biểu hiện lâm sàng, dẫn đến thái độ chủ quan và không tuân thủ điều trị của người bệnh
- Người bệnh còn thiếu kiến thức cần thiết về bệnh của bản thân, cũng như thói quen sử dụng thuốc sai cách lâu năm ở một số người bệnh do trước đây chưa được tiếp cận thông tin đúng đắn.
Về phía bệnh viện, khoa phòng
- Tăng cường công tác kiểm tra giám sát của BGĐ và phòng điều dưỡng về công tác tư vấn, gdsk
- Tổ chức các câu lạc bộ hen phế quản sinh hoạt hàng tháng, tư vấn giải đáp thắc mắc cho người bệnh, kiểm tra lại kĩ thuật dùng thuốc người bệnh xem đã đúng chưa, khi hướng dẫn tập trung, nhấn mạnh vào các bước có tỷ lệ sai cao hơn Tuỳ từng người bệnh mà có việc lựa chọn loại dụng cụ phân phối thuốc phù hợp.
- Lập nhóm quản lý trên zalo, facebook, nhắc nhở lịch hẹn tái khám, cài nhắc nhở dùng thuốc trên zalo của người bệnh hoặc người nhà.
-Thực hiện biện pháp truyên thông như:
+ Lắp tivi chiếu đi chiếu lại các video về thao tác kĩ thuật sử dụng các loại dụng cụ hít, xịt để người bệnh xem lúc đợi khám.
+ In các tờ rơi hướng dẫn dùng thuốc có hình ảnh cụ thể đi kèm với đơn thuốc
-Chủ động trao đổi thắc mắc về bệnh với nhân viên y tế
- Hình thành ý thức dùng thuốc hàng ngày, chủ động cài đặt lịch hẹn dùng thuốc và tái khám trên zalo
Về phía người điều dưỡng:
Cần nâng cao tinh thần trách nhiệm trong công việc, trau dồi kiến thức chuyên môn cũng như kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe
KẾT LUẬN
Sai sót về kĩ thuật :
Các bước bệnh nhân thường mắc lỗi khi sử dụng MDI: ngồi thẳng lưng, ngửa cổ ra sau, thở ra không qua dụng cụ xịt
Các bước thường mắc lỗi khi sử dụng DPI : cầm dụng cụ hít theo tư thế thẳng đứng, ngồi thẳng lưng, hơi ngửa cổ ra sau, thở ra không qua dụng cụ hít
Với cả DPI và MDI tỷ lệ mắc sai sót ở bước “thở ra không qua dụng cụ hít “ là cao nhất 66,7% DPI , 53,0% MDI.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với MDI cao hơn nhiều lần so với DPI
Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân HPQ :
Tỷ lệ tuân thủ theo thang Morisky : Có tới 50 % bệnh nhân không tuân thủ theo hướng dẫn, trong khi chỉ có 28,6 % bệnh nhân tuân thủ tốt. Đa số bệnh nhân vẫn chưa tuân thủ sử dụng thuốc hít, xịt theo hưỡng dẫn của bác sĩ.
KHUYẾN NGHỊ Đối với bệnh viện:
- Tiếp tục nâng cấp, mở rộng khoa, phòng, có phòng tư vấn, gdsk riêng, đầu tư trang thiết bị tivi, pano, tở rơi truyền thông.
- Tổ chức các lớp đào tạo cho điều dưỡng về kĩ năng tư vấn giáo dục sức khỏe.
- Tổ chức tuyển dụng và đào tạo nhân lực điều dưỡng.
- Tổ chức kiểm tra, giám sát công tác tư vấn, gdsk trong bệnh viện.
- Khuyến khích các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của công tác tư vấn đối với người bệnh, từ đó có thêm kinh nghiệm để tăng cường hiệu quả của tư vấn, gdsk đối với quá trình điều trị bệnh Đối với nhân viện y tế
- Tổ chức các buổi tư vấn giáo dục sức khỏe, tập trung tư vấn hướng dẫn thực hành cho người bệnh, chú trọng vào các bước hay sai sót hay vào đối tượng trình độ học vấn thấp.
- Chủ động cập nhật kiến thức, kĩ năng phục vụ công tác tư vấn
- Xây dựng bộ tài liệu truyền thông, tư vấn, gdsk phù hợp với tình hình thực tế Đối với người bệnh và gia đình:
- Cần phối hợp với NVYT trong quá trình điều trị bệnh, tuân thủ điều trị, không tự động dừng hoặc bỏ thuốc, tái khám đúng hẹn.
- Người nhà người bệnh cũng nên đồng hành cùng người bệnh trong quá trình điều trị bệnh. xuất bản y học.
2 Bộ y tế ( 2020 ) Quyết định số 1851/ QĐ BYT ngày 24/04/2020 ban hành tài liệu chuyên môn “ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em trên 12 tuổi”
3 Nguyễn Năng An ( 2009 ) Hen phế quản mấy vấn đề thời sự về lý luận và thực hành Nhà xuất bản Hà Nội.
4 Bộ y tế ( 2021 ) Quyết định số 5850/ QĐ BYT ngày 24/12/2021 ban hành tài liệu chuyên môn “ Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ em trên 12 tuổi”
5 Tạ Hữu Ánh, Nguyễn Ngọc Tân và Vũ Thị Thanh Huyền (2021) Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính điều trị ngoại trú, Tạp chí y học Việt Nam, số
6 Bệnh viện Bạch Mai Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hen phế quản.
7 Nguyễn Quang Chính ( 2017 ), Nghiên cứu thực trạng và giải pháp can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe trong kiểm soát hen phế quản ở người trưởng thành tại huyện An Dương, Hải Phòng Luận án tiến sĩ Y tế công cộng, trường Đại học Y dược Hải Phòng.
8 Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và CS ( 2012), Dịch tễ học và tình hình kiểm soát hen phế quản ở người trưởng thành Việt Nam, trung tâm đào tạo chỉ đạo tuyến Bạch Mai.
9 Phan Thu Phương, Trịnh Thị Ngọc ( 2015 ) kiến thức thái độ thực hành về bệnh hen phế quản của bệnh nhân mắc hen phế quản Tạp chí Y học dự phòng. hành 513 ( 2005 ): 7-17
12 Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm Minh Thư và CS Xây dựng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hen phế quản trong bệnh viện và cộng đồng Y học, 2012.115-125
13 Thị Huy, Huỳnh Trung Cang, Lê Đức Sang Tuân thủ điều trị và hiệu quả kiểm soát hen ở người trưởng thành điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viên đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2020.
14 Dương Đức Hòa, Phạm Thị Thúy Vũ (2023) Khảo sát kiến thức, thực hành, mức độ kiểm soát cơn hen và các yếu tố liên quan ở người bệnh hen phế quản tại bệnh viện trường đại học Y – Dược Huế năm 2021 Tạp chí khoa học điều dưỡng.
15 World health organization ( 2007 ) Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach.
16 C.K.W Lai, Y-Y.Kim, S-H Kuo, M Spencer et al Cost of asthma in the Asia- Pacific region Eur respir rev 2006, 15 : 98, 10 - 16.
17 To T, Stanojevic S, Moores G, Gershon AS, Bateman ED, Cruz AA, Boulet L-P ( 2012 ) Global asthma prevalence in adults : findings from the cross sectional world heath survey BMC Public Heath 12:204.
18 Ambrosino N , Paggiaro P The management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease: current status and future perspectives Expert Rev Respir Med 2012 Feb;6(1):117-27 doi: 10.1586/ers.12.2.
19 Klaus F Rabe, Mitsuru Adachi, Christopher K.W Lai et al Worldwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-47. control among children with asthma using metered dose or dry powder inhalers
21 Çakmaklı S, et al An evaluation of the use of inhalers in asthma and chronic obstructive pulmonary disease J Taibah Univ Med Sci 2023 Jan 12,18 (4):
22 O'Conor R, Wolf MS, Smith SG, Martynenko M, Vicencio DP, Sano M,
Wisnivesky JP, Federman AD Health literacy, cognitive function, proper use, and adherence to inhaled asthma controller medications among older adults with asthma. Chest 2015 May;147(5):1307-1315 doi: 10.1378/chest.14-0914.
23 Asnakew Achaw Ayele, Henok Getachew Tegegn Non adherence to inhalational medications and associated factors among patients with asthma in a referral hospital in Ethiopia, using validated tool TAI Asthma Res Pract 2017; 3:7 Published online 2017 Oct 6 doi: 10.1186/s40733-017-0035-0
24 Barnes CB, Ulrik CS Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives Respir Care 2015;60(3):455–468 doi: 10.4187/respcare.03200
THÔNG TIN CHUNG CỦA NGƯỜI BỆNH
ST CÂU HỎI TRẢ LỜI T MÃ CHUYỂ
A1 Xin chào ông/ bà cho biết mình thuộc nhóm tuổi nào
A2 Ông / bà cho biết giới tính
A3 Ông / bà là người dân tộc nào
Dưới 40 40- 60 tuổi Trên 60 tuổi nam nữ Kinh Dân tộc khác
A4 Ông / bà cho biết trình độ học vấn cao nhất hiện tại
A5 Theo ông/ bà tình hình kinh tế gia đình mình thuộc loại nào
Không biết chữ Tiểu học
Trung học cơ sở Trung học phổ thông Cao đẳng, đại học Sau đại học Khá giả Trung lưu
THÔNG TIN CHUNG VỀ TÌNH HÌNH BỆNH HIỆN TẠI CỦA ĐỐI
ST CÂU HỎI TRẢ LỜI
B1 Ông / bà được chẩn đoán Dưới 12 tháng mắc bệnh được bao
B2 Ông / bà tham gia quản Dưới 12 tháng lý tại bệnh viên được bao 1- 5 năm nhiêu năm
B3 Mức độ bệnh hiện tại của Hen bậc 1 ông bà là :
B4 Ông / bà đã sử dụng thuốc xịt, hít bao nhiêu năm
Hen bậc 3 Hen bậc 4 Dưới 12 tháng
( Quan sát đối tượng thực hành )
KĨ THUẬT SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU MDI
Bước Nội dung Có làm Không làm
1 Mở nắp kiểm tra bình xịt xem còn thuốc, có bị hư hỏng không.
2 Lắc bình xịt cho thuốc trộn đều trong 5s, giữ bình xịt thẳng đứng.
3 Ngồi thẳng lưng hoặc đứng.
4 Hơi ngửa cổ ra sau.
5 Thở ra không qua dụng cụ hít.
6 Ngậm kín ống, ấn mạnh nút giải phóng thuốc, sau đó hít vào từ từ và sâu.
7 Nín thở trong 10s, sau đó thở ra nhẹ nhàng quan miệng hoặc mũi.
8 Lặp lại từ bước 4 đến bước 7 nếu cần dùng thêm liều.
KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÌNH HÍT BỘT KHÔ DPI ( Turbuhaler )
2 Mở nắp dụng cụ hít.
3 Vặn đáy dụng cụ sang phải cho đến khi nghe tiếng click, sau đó vặn lại vị trí ban đầu để nạp một liều thuốc.
4 Ngồi thẳng lưng hoặc đứng.
5 Hơi ngửa cổ ra sau.
6 Thở ra không qua dụng cụ hít.
7 Ngậm kín ống sau đó hít vào nhanh và sâu.
Mỗi bước thực hiện đúng được 1 điểm, các bước thực hiện sai hoặc không làm được 0 điểm, tổng điểm tối đa là 9 điểm.
- 9 điểm là kĩ thuật tối ưu
- 7-8 điểm kĩ thuật vừa đủ.
- 5-6 điểm là kĩ thuật kém.
- Dưới 5 điểm là không biết sử dụng.
