tên bà dị vật thực quản

Thực quản: Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu.Thực quản là một ống cơ niêm mạc nối liền họng với dạ dày, nửa trên dẹt theochiều trước –sau , nửa dưới hơi tròn.Vì cấu tạo như vậy n

TÊN BÀI: DỊ VẬT THỰC QUẢN1 ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa : dị vật thực quản là những chất hữu cơ( động vật, thực vật) hoặcvô cơ( chất khoáng, kim loại) bị mắc lại từ miệng thực quản đến tâm vị.- Đây là một cấp cứu thuộc chuyên khoa Tai mũi họng Bệnh nhân được chẩnđoán sớm, xử trí đúng sẽ không để lại di chứng, nếu không có thể đưa đếnnhững biến chứng nguy hiểm và có thể tử vong.

- Dị vật có thể gặp ở mọi lứa tuổi song thường gặp ở người lớn2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN2.1 Giải phẫu liên quan

2.1.1 Thực quản: Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu.

Thực quản là một ống cơ niêm mạc nối liền họng với dạ dày, nửa trên dẹt theochiều trước –sau , nửa dưới hơi tròn.Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tớichiều mắc của thực quản.

Chiều dài: chiều dài thay đổi tùy theo tuổi , giới và tầm vóc người Trung bìnhchiều dài thực quản ở người lớn là 25- 30 cm được chia làm 4 đoạn ; thựcquản cổ( 5-6cm), thực quản ngực( 16-18cm), thực quản cơ hoành( 1-1,5cm),thực quản bụng( 2-3cm)

Khẩu kính: Khẩu kính trung bình ở người lớn là 20 mm theo chiều trước sauvà 23mm theo chiều ngang

Các đoạn hẹp : trên chiều dài của thực quản có những chỗ lòng thực quản bịhẹp lại do liên quan đến các tổ chức kế cận tạo thành các eo hẹp tự nhiên Đâychính là nơi mà dị vật dễ bị mắc lại.

- Miệng thực quản hay eo hẹp nhẫn họng; hình thành do cơ nhẫn họng và sụnnhẫn Đây là nơi hẹp nhất của thực quản Khẩu kính thực quản tại đây là17mm theo chiều trước sau và 23 mm theo chiều ngang.

- Eo hẹp quai động mạch chủ: eo hẹp này là do quai động mạch chủ nằm vắtngang qua thực quản đè vào thành bên trái của thực quản, tương ứng D4, khẩukính thực quản tại đây là 19x 23 mm.

- Eo hẹp phế quản gốc trái : tạo ra do sự bắt chéo của phế quản gốc trái quamặt trước thực quản, nằm ngang tầm đốt sống lưng 5 ( D5) , khẩu kính thựcquản là 17x23mm.

- Eo hẹp cơ hoành: do thực quản chui qua cơ hoành tạo nên eo hẹp này, tươngứng đốt sống lưng 10( D10), khẩu kính tại đây là 23x23mm.

- Eo hẹp tâm vị: là chỗ thực quản tiếp với dạ dày, ở đó có cơ thắt tâm vị.

Hình 1: các đoạn hẹp liên quan với các cơ quan kế cận.

Các mốc: trên thực tế, người ta thường chú ý tới khoảng cách từ cung răngtrên đến các eo hẹp tự nhiên của thực quản khi soi thực quản Đó là các mốcgiải phẫu quan trọng cần thận trọng hơn khi soi lấy dị vật.

Theo Chevalier – Jakson, khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến cácvị trí hẹp tự nhiên của thực quản như sau:

Sơ sinh 1 tuổi 3 tuổi 6 tuổi 10 tuổi 14 tuổi NgườilớnMiệng

PQgốctrái

Đoạn thực quản cổ.- Dài 5-6cm.

- Giới hạn Trên (đi từ miệng thực quản ngang cổ 6), dưới (bờ dưới của D2) - Liên quan: Trước (liên quan với khí quản Thực quản đi hơi lệch sang trái.Dây thần kinh quặt ngược trái đi trước trái của thực quản Cả 3 thành phầnnày nằm trong một bao tạng), Sau (liên quan với cột sống cổ thông qua lớpmô tế bào lỏng lẻo và cân trước sống hay cân cổ sâu), hai bên (là thùy bêntuyến giáp và bó mạch thần kinh cổ, bên phải có dây thần kinh quặt ngượcphải sát bờ thực quản, thần kinh nằm trong góc nhị diện khí- thực quản.Nhưng

ở bên trái, dây thần kinh lại nằm ở mặt trước thực quản Ngoài ra, hai bên thựcquản còn có bó mạch thần kinh cảnh và các cân cơ vùng cổ).

- Trên suốt đoạn này, thực quản được bao quanh bởi một mô tế bào rất lỏnglẻo cho phép nó di động được dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô tế bàonày kéo dài xuống phía dưới và nối liền với khoang tế bào của trung thất sau.Đặc điểm giải phẫu này chính là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanhthực quản cổ lan tràn xuống trung thất một cách dễ dàng và nhanh chóng.

Đoạn thực quản ngực.

- Nằm toàn bộ trong trung thất sau, dài 16-18cm,

- Giới hạn: từ D2 đến D10, phế quản gốc trái bắt chéo qua thực quản chiađoạn thực quản ngực thành hai phần: phần thực quản ngực trên phế quản từD2 đến D6 và phần thực quản dưới phế quản.

- Phần thực quản ngực trên phế quản trước: ( từ trên xuống dưới liên quan vớimặt sau khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế quản gốc trái), sau( liênquan với cột sống qua khoang tế bào sau tạng và 2 túi cùng màng phổi: túicùng gian đơn – thực quản và túi cùng gian chủ- thực quản) , bên phải( liênquan với mặt trung thất của lá thành màng phổi, tĩnh mạch dưới đòn trái, ngaymức D4 có quai động mạch chủ bắt chéo Ngoài ra còn liên quan đến ốngngực, dây X trái đi hơi lệch phía trước thực quản)

- Phần thực quản ngực dưới phế quản trước: ( có các hạch khí phế quản lànguồn gốc một số trường hợp hẹp thực quản do chèn ép từ ngoài vào, Thựcquản tiếp giáp với túi cùng Haller của màng ngoài tim và qua túi cùng liênquan với mặt sau của tâm nhĩ trái, khi tâm nhĩ trái to đè vào thực quản gâykhó nuốt Phía sau thực quản liên quan với đoạn xuống của động mạch chủ,tĩnh mạch đơn nhỏ và lớn, ống ngực và tĩnh mạch liên sườn hình thành nênmột mạng lưới động tĩnh mạch nằm giữa thực quản và cột sống ở hai bên

thực quản liên quan với màng phổi và hai dây X Hai dây x ở trên thì đi sát haibên thực quản nhưng càng xuống dưới dây X phải càng ra sau thực quản còndây X trái thì đi ra phía trước

Đoạn thực quản hoành.

- Đoạn này chính là phần thực quản chui qua cơ hoành Eo hoành là một ốngcơ dài độ 2 cm được tạo nên bởi hai trụ của cơ hoành, có sự liên quan chặt chẽgiữa các lớp cơ của thực quản với hai trụ cơ hoành tạo nên một vòng cơ có thểgây co thắt trong một số trường hợp bệnh lí Gọi là cơ vòng dưới thực quản đểđối lập với cơ nhẫn họng ở đầu trên thực quản.

Đoạn thực quản bụng.

- Dài 2- 2,5 cm đi từ cơ hoành đến tâm vị, ở mặt trước có phúc mạc che phủ,qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan, phía sau không co phúc mạc màáp ngay vào trụ trái cơ hoành, liên quan qua cơ hoành với động mạch chủ.Bên trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bên phải dính vào mạc nốinhỏ Góc His được coi là điểm tận cùng của thực quản.

2.1.2 Giải phẫu trung thất.

- Trung thất là một khoang nằm trong lồng ngực, được giới hạn bởi: + Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn.

+ Phía sau là mặt trước cột sống + Hai bên là mặt trung thất của màng phổi + Ở dưới là cơ hoành.

+ Ở trên là nền cổ mà có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ởphía trước và bờ trên thân D1 phía sau.

- Một mặt phẳng đứng ngang đi qua mặt trước chỗ phân đôi khí phế quản chiatrung thất thành hai phần: trung thất trước (chiếm 2/3) và trung thất sau(chiếm1/3).

Trung thất trước: - Được giới hạn bởi:

+ Trên: thông với cổ và vai vùng dưới móng, vùng cạnh và trên đòn + Dưới: thông với tổ chức tế bào trên phúc mạc qua ke hở của các bó cơhoành bám vào xương ức.

- Nhiễm trùng hay một ổ mủ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trướcvà từ đó lan ra toàn bộ trung thất.

- Trung thất trước gồm hai tầng : tầng dưới có màng ngoài tim và tim, tầngtrên có tuyến ức và các mạch máu lớn.

Trung thất sau : là một ống hẹp kéo dài từ nền cổ tới cơ hoành.- Được giới hạn bởi:

+ Phía trước : là mặt sau màng ngoài tim và mặt sau của các mạch máu lớn ởđáy tim.

+ Phía sau là mặt trước cột sống

+ Hai bên là mặt trung thất của lá thành màng phổi.

+ Ở trên thông với nền cổ lỗ thông nằm trong mặt phẳng chếch xuống dướivà ra trước từ D1 đến bờ trên đĩa ức.

- Trong trung thất sau có: khí quản đoạn ngực và phế quản gốc, thực quảnđoạn ngực, một phần quai động mạch chủ, phần ngực của động mạch dướiđòn trái, các tĩnh mạch đơn, ống ngực, các hạch bạch huyết và hai dây X.Thực quản ngực và liên quan của nó trong trung thất đóng vai trò quan trọngtrong viêm nhiễm ở trung thất Dị vật thực quản có thể gây biến chứng phổimàng phổi và mạch máu trong trung thất.

2.2 Mô học thành thực quản.

- Thành thực quản chiều dày 3mm khi thực quản rỗng Được cấu tạo bởi 3lớp: lớp cơ ngoài, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc.

+ Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng Ở ¼trên của thực quản, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn, xuống dưới các bósợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của thực quản ở ¾ dưới.Ởtâm vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện hình thành nên cơ thắt tâm vị.

Cơ của thực quản được cấu tạo hai lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ởngoài, giữa hai lớp cơ có liên kết mao mạch và lưới thần kinh Lớp cơ vòngdầy từ miệng thực quản đến ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngaychỗ chía đôi phế quản và dày lên ở hai đầu thực quản.

+ Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu và thầnkinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó , giữa lớp cơ và lớp niêm mạc dễtrượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùng với lỗ thủng cơ khisoi thực quản.

+ Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm và cáctuyến Lớp biểu mô thuộc loại lát tầng từ ngang cơ hoành trở xuống là biểumô trụ kiểu dạ dày, lớp đệm dày đặc và có nhú trồi ra dọc theo các nếp dọccủa niêm mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực quảnxen kẽ có các đám tổ chức lympho Cơ niêm gồm các sợi cơ trơn có cả cơvòng và cơ dọc Các tuyến gồm tuyến ống thực quản có nhiều ở hai thành bênvà thành sau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.

thanh quản và eo họng lên làm cho thanh thiệt cúi xuống đậy thanh quản Cơsiết họng co lại và bóp đẩy thức ăn đi xuống, miệng thực quản mở ra và viênthức ăn rơi vào thực quản Thì này không phụ thuộc vào ý muốn.

+ Thì thứ ba là thì thực quản: viên thức ăn được đẩy đi qua thực quảnxuống đến dạ dày nhờ có nhu động của cơ thực quản và trọng lượng của viênthức ăn Thì thứ ba này cũng không phụ thuộc vào ý muốn Nếu thực quản bịtắc, viên thức ăn dừng lại và làm căng thực quản thì sẽ có hiện tượng phảnnhu động tức là co bóp ngược chiều từ dưới lên trên gây nôn để tống thức ănra ngoài.

3 Bệnh sinh.

- Thành thực quản mỏng( 3mm), là cơ quan rỗng, trong lòng chứa rất nhiềuloại vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn kị khí Do đó vết thương thực quản baogiờ cũng là vết thương nhiễm trùng Thực quản là cơ quan được tưới máu ít,thành thực quản không có lớp thanh mạc do đó rất kém chống đỡ với cácnhiễm trùng Niêm mạc thực quản dễ rách, các dị vật sắc nhọn hoặc các dị vậthữu cơ nhiễm bẩn dễ gây thủng thực quản hoặc gây nên áp xe thành thựcquản.

- Với một áp xe thành thực quản như vậy rất dễ dẫn tới thủng thực quản, mủsẽ lan rộng ra toàn bộ mô liên kết vùng cổ gây viêm tấy quanh thực quản cổ.Mủ do vi khuẩn yếm khí ở khoảng Henké sẽ bóc tách và lan rộng ảnh hưởngtới bó mạch thần kinh cảnh, dây X và chèn ép khí quản gây khó thở nhất là ởtrẻ em Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trungthất sau Ngoài ra, ổ mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng củabệnh nhân, của động tác nuốt và của áp lực âm tính trong trung thất ở thì thởvào, Có thể thực quản ngực bị tổn thương bởi dị vật viêm nhiễm dẫn tới thủngvà gây viêm trung thất.

- Thủng thực quản ngực do dị vật và viêm trung thất có thể dẫn đến các biếnchứng phổi và màng phổi: thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, tràn mủ-khí màng phổi, viêm mủ màng phổi hoặc gây các đường rò thực quản- hô hấp - Nguyên nhân tổn thương các mạch máu lớn do dị vật chọc trực tiếp hoặcviêm nhiễm dẫn tới hoại tử thành mạch máu Tuy hiếm gặp nhưng tiên lượngrất nặng nề

4 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ- Ăn uống vội vàng.

- Vừa ăn vừa nói chuyện cười đùa.- Uống rượu say rồi ăn thức ăn lẫn xương.- Do người già không đủ răng, nhai không kĩ.

- Hẹp thực quản do bệnh lí như: sẹo hẹp thực quản, u thực quản…- Bệnh lí tâm thần hoặc do cố ý.

5 BẢN CHẤT DỊ VẬT

- Bệnh tích gây ra ở thực quản tùy thuộc vào kích thước, hình thái và bản chấtdị vật Đó là những yếu tố liên quan đến vị trí mắc, các phản ứng và mức độnghiêm trọng của bệnh tích gây ra Cụ thể:

- Dị vật có nhiều loại và được chia ra:Theo bản chất hóa học:

+ Chất vô cơ: chủ yếu là đồ chơi, vật dụng như: răng giả, kim băng, đồngxu

+ Chất hữu cơ: các loại xương cá, gà, vịt, lợn…đều là vật nhiễm trùng dễgây viêm nhiễm nhanh hơn dị vật vô cơ Các loại hạt như nhãn, vải, hồngxiêm ít gặp.

Theo tính chất dị vật:

+ Dị vật sắc nhọn như: xương cá, kim băng, đinh ghim, răng giả…có nguycơ đâm thủng thành thực quản và nhanh chóng đưa tới các biến chứng( áp xe,thủng mạch máu…)

+ Dị vật tròn như; đồng xu, hạt vải…ít gây tổn thương thực quản và ít gâyviêm nhiễm hơn.

6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH6.1 Giai đoạn đầu (triệu chứng cơ học)

- Các triệu chứng xuất hiện ngay sau bị hóc, bệnh nhân thường mô tả đang ănđột nhiên thấy nuốt đau, nuốt vướng trong cổ Bệnh nhân phải bỏ dở bữa ăn,không ăn uống tiếp được nữa.

- Khi đó, bệnh nhân thường làm các động tác có hại như: thò tay vào móchọng, cố nuốt miếng thức ăn khác để trôi dị vật đi, hoặc dùng que hay đũachọc vào họng Điều này rất nguy hiểm vì rất dễ gây bầm tím hoặc thủng niêmmạc họng.

Cơ năng: nuốt đau ngày càng tăng, nuốt nước bọt rất đau, sau không nuốtcũng đau.Tăng tiết nước bọt.

Toàn thân chưa biểu hiện gì bất thường:

Thực thể: Ấn đau vùng máng cảnh trái, quay cổ chưa ảnh hưởng nhiều, lọccọc thanh quản – cột sống còn Soi họng- hạ họng: không thấy dị vật, có tìnhtrạng ứ đọng nước bọt ở xoang lê.

Cận lâm sàng chụp xquang cổ nghiêng : thấy hình ảnh dị vật nếu dị vật cản:quang và mắc ở đoạn thực quản cổ, chưa thấy dày phần mềm trước cột sống,chiều cong sinh lý cột sống cổ bình thường.

6.2 Giai đoạn viêm nhiễm.

- Triệu chứng chính viêm nhiễm xuất hiện sớm hay muộn tùy bản chất dị vật.Toàn thân:

Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mặt hốc hác,mất nước do không ăn uống được gì.

+ Giai đoạn muôn hơn có thể thấy hình mức nước –hơi của ổ áp xe.- Xét nghiệm máu : bạch cầu tăng cao.

7 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Các biến chứng do dị vật thực quản ở nước ta thường xảy ra rất sớm Đó làdo tính chất của dị vật phần lớn là các chất hữu cơ nhiễm khuẩn Do đó cónhững trường hợp sau 36 giờ cũng đã có biến chứng áp xe thực quản.7.1 Áp xe thành thực quản.

- Toàn thân: Bệnh nhân sốt nhẹ, vừa hoặc sốt cao 38-39 độ

- Cơ năng: đau cổ, đau ngực tăng nhất là khi nuốt sau không nuốt cũng đau.Bệnh nhân không ăn uống được hoặc chỉ ăn cháo.

- Thực thể: Ấn dọc máng cảnh trái có điểm đau nếu là dị vật ở thực quản cổ.Dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.

- Phim X.quang cổ nghiêng: thấy tăng chiều dày phần mềm trước cột sống cổ Ổ áp xe dưới niêm mạc có thể tự vỡ vào trong lòng thực quản , tự dẫn lưu vàkhỏi dần Nhưng thường thì áp xe thành thực quản nếu không được điều trị sẽtiến triển thành viêm tấy quanh thực quản và những biến chứng nặng nề khác.7.2 Viêm tấy, áp xe quanh thực quản.

- Toàn thân: Bệnh nhân sốt cao 39-40 độ, thể trạng nhiễm trùng rõ, thể trạngsuy sụp do không ăn uống được.

- Cơ năng: Đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi, hơi thởhôi, cổ nghẹo sang bên , quay cổ khó.

- Thực thể: Máng cảnh đầy hoặc sưng to nhất là bên trái Ấn máng cảnh bệnhnhân rất đau Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống mất, có thể có tràn khídưới da Có khi có khó thở , khàn giọng do chèn ép khí quản và dây thần kinhhồi qui.

- X quang cổ nghiêng : mất chiều cong sinh lí cột sống cổ, trở nên thẳng đờhoặc đôi khi cong lõm ra trước Dày phần mềm trước cột sống cổ Có thể thấyhình ảnh ổ mủ( hình mức nước mức hơi) hoặc hình hơi nằm rải rác dọc cộtsống.

Viêm tấy quanh thực quản cổ nếu không được điều trị kịp thời và đúng đắnthì viêm nhiễm và mủ sẽ lan tràn xuống trung thất gây nên biến chứng viêmtrung thất.

7.3 Viêm trung thất.

Có thể viêm từ từ do viêm nhiễm và mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêmngay do thủng thực quản ngực Có thể viêm toàn bộ trung thất hoặc khu trú ởmột phần trung thất.