TỔNG QUAN
Sơ lược lịch sử bệnh Barrett
Khái niệm về bệnh Barrett thực quản đã thay đổi khá nhiều trong vòng
100 năm qua Năm 1906, Tileston, một nhà bệnh học, đã mô tả một số bệnh nhân với tổn thương "loét dạ dày thực quản", trong đó các biểu mô xung quanh ổ loét có hình thái giống như các tế bào biểu mô bình thường trong dạ dày Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc giải phẫu của biểu mô tuyến chế nhầy bất thường này Theo nhiều tác giả, trong đó có cả Barrett (đề tài nghiên cứu về bệnh này của ông được xuất bản vào năm 1950), đã cho rằng những tế bào biểu mô tuyến xuất hiện ở các ổ loét thực chất là có nguồn gốc thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ dày Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản Năm 1957, Barrett đã đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi biểu mô trụ hình cột" Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản Những bệnh nhân này đã có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột Biểu hiện của dị sản ruột (SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản Sau nhiều tranh luạn về vị trí dị sản ruột ở thực quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett và có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã chấp thuận quan điểm Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vẩy bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột.
Sơ lược giải phẫu thực quản
1.2.1 Hình d ạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày Đầu trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI Đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dạ dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau [4]. Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình 2 - 3 cm Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị Ảnh 1.1 Lược đồ giải phẫu thực quản [19]
(Chú thích: Thoracic: Thuộc về ngực; Tracheal bifurcation: Chỗ chia đôi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp nối dạ dày – thực quản) [19]. Ảnh 1.2 Lược đồ cơ thắt thực quản
1 Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày có tác dụng như một cái van
2 Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như van
3 Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải là một cơ thắt giải phẫu
4 Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như một cơ thắt hoặc nếu không thì duy trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới.
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.
- Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái (gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn, động mạc chủ Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái Ở bên phải và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
Cấu tạo mô học của thực quản
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.
- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên, vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi là gân nhẫn- thực quản Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và cơ phế quản- thực quản Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, rất dày và chắc, đoạn dưới niêm mạc thực quản có thể chuyển thành biểu mô trụ của dạ dày.
- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có trào ngược dạ dày thực quản pH < 4 Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau xương ức…
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào hắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô Trong lớp tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc [68]. Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách đoạn cực dưới của TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục Còn ở phần giữa và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày Ảnh 1.3 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô tuyến
1 Lớp chất nhầy; 2 Lớp tế bào biểu mô trụ; 3
Lớp đáy; 4 Mô đệm dưới niêm mạc; 5 Lớp cơ; 6
Thanh mạc.[48] Ảnh 1.4 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô vảy
1 Lớp biểu mô vảy; 2 & 3 Lớp đệm dưới niêm mạc; 4 Mô lympho dưới niêm mạc; 5 Cơ niêm; 6 Tuyến ; 7 Cơ;
8 Thanh mạc.[48] Ảnh 1 5 Cấu trúc mô học dạ dày
Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày Dạ dày chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể Quá trình này diễn ra một cách tự động và thường con người không ý thức được nó Đôi khi chúng ta có cảm giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [58].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt TQ dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh [58].
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị co lại với nhau ở 2 đầu trên và dưới bởi các cơ vòng Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc thức uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở lại thực quản và miệng.
Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1 Sinh bệnh học Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực quản là 0.5% mỗi năm.
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung [47] Một nghiên cứu cho thấy chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong thời gian 10 năm [27]
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tuỳ theo mức độ của sự biến đổi [54] [71] [39] [33].
1.5.2 Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp niêm mạc thực quản Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ dày hoặc ruột, chủ yếu là vỡ chỳng cú chức năng khỏc nhau Các loại tế bào này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sĩ nội soi tiêu hóa có thể kiểm tra một cách dễ dàng Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản(gastroesophageal junction- GEJ) Barrett thực quản là sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành thực quản Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản.Người ta cho rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản này sẽ giúp niêm mạc thực quản- dạ dày được bảo vệ trước tác động của axit dịch vị [20] [9] Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có vẻ giảm trong một số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [52] Thật không may,những thay đổi này cú thể là một mụ tiền ung thư thực quản, và nó phát triển thành ung thư biểu mụ tuyến Ung thư thực quản trờn (ung thư biểu mụ vảy) thường là có liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu hướng giảm dần trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang gia tăng mạnh, đặc biệt là ở nam giới da trắng [45] Trong khoảng thời gian bị bệnh Barrett thực quản, những tế bào ban đầu biến đổi dị sản rồi bị biến đổi tiếp theo gọi là các loạn sản Những biến đổi loạn sản trong 2-5 năm đầu tiên thường là các loạn sản (tân sản nội biểu mô) độ thấp; sau đó là các tổn thương loạn sản độ cao và cuối cùng là tổn thương ung thư [36] Tuy nhiên, có một may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có khoảng 1-5% tổng số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [67] [45] [69] Ung thư biểu mô tuyến thực quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn muộn khi việc điều trị không phải lúc nào cũng hiệu quả. Ảnh 1 6 Quá trình biến đổi biểu mô thực quản từ bình thường đến ung thư [19]
Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
- Hiện người ta cũng không biết rõ tại sao tỷ lệ Barrett thực quản ở nam giới lại nhiều gấp 3 lần ở nữ giới [11], [53].
- Trong một số trường hợp, dường như bệnh Barrett xuất hiện ngay sau khi sinh [43].
Thực quản bình thường Bệnh
Loạn sản độ thấp Loạn sản độ cao
- Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như là một hệ quả tất yếu trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính [60]
[22], [21], [19], [53], [7], [8] Mặc dù có những bệnh nhân không bị GERD vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị GERD [19], [6]. Ảnh 1.7 Sơ đồ trào ngược dạ dày- thực quản (theo Medline- 2000) [66]
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S Men NOX5-S thúc đẩy sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch axit của dạ dày còn có các axit từ dịch mật, các enzyme được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày) Các axit và enzyme này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [19].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và không gây hệ quả gì Có một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố: (1)Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản Nó có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ dày Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.(3) Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.
*Cơ chế trào ngược dạ dày TQ: Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do
- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá).
- Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm β, ức chế α, kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu, bia,…
1.6.2 Yếu tố nguy cơ Ở Những bệnh nhân ợ chua khi đó axit dạ dày tràn vào thực quản sẽ dẫn tới nguy cơ hư hại cỏc tế bào biểu mụ thực quản để từ đú dẫn tới cỏc biến đổi bệnh lý của bệnh Barrett Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh Barrett khoảng 10 năm [53], [3].
- Theo Stein H, Siewert J (1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông, đàn ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu da khác, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc tay Ban Nha [19], [53].
- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55-65.
Chẩn đoán bệnh Barret thực quản
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày- thực quản Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày TQ và có thể bao gồm những dấu hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyờn ợ chua, núng rát sau xơng ức: Cỏc nhà nghiờn cứu không thể dự đoán các người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc bệnh Barrett thực quản Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm trọng của ợ nóng và sự phát triển của bệnh Barrett thực quản lại có một mối quan hệ giữa ợ chua nóng mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản. Một số nghiên cứu cho biết có khoảng từ 5-15% số người có ợ chua mắc bệnh Barrett thực quản Đôi khi những người bị Barrett thực quản nhưng không có triệu chứng ợ chua nóng thường xuyên.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vớng thờng do co thắt, phù nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tợng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
- Đau ngực: giống nh cơn đau thắt ngực nhng ở đây cơn đau không điển hình, đặc điểm là đau rát sau xơng ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngợc.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đờng thở.
- Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản. Khi có dấu hiệu nghi ngờ như (ợ hơi ợ chua nóng rát sau xương ức …)cần tiến hành nội soi thực quản - dạ dày Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên Cũng có thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, mầu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt, xung huyết, thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức [5] Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản. Qua nội soi có nhiều cách phân loai tổn thơng TQ nh :
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thơng niêm mạc không dài quá 5 mm, không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc dài quá 5mm, không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhng không xâm phạm quá 75% chu vi thực quản
+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi TQ
- Theo kích thớc tổn thơng ngời ta chia thành hai loại [13], [14],[16]
+ Tổn thơng TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thơng 3cm
- Theo hình thể tổn thơng: Hình bao tay, hình lỡi, hình vòng theo chu vi thực quản [18], [56].
- Gần đây để phân loại tổn thơng TQ đầy đủ ngời ta dựa theo tiêu chuẩn Praha C và M ( the Prague C & M criteria) [13],[57].
Trong đó C là kích thớc tổn thơng theo chu vi thực quản (cm), M là chiều cao tổn thơng tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm) Phân loại này chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thơng > 1cm.
VD: chu vi tổn thơng 2cm, chiều cao tổn thơng 5cm, ta có phân loại tổn thơng TQ là C2M5
- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thơng TQ Barrett làm 5 độ dựa theo sự phân loại VTQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô bệnh học [24]:
+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không thấy DSR.
+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thÊy DSR.
+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không thÊy DSR.
+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR. Ảnh 1.8 Hình ảnh nội soi thực quản bình thường[19] Ảnh 1.9 Hình ảnh nội soi bệnh Barrett thực quản[19 ] Ảnh 1.10 Hình ảnh nội soi của Barrett thực quản [19] Ảnh 1.11 Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở bệnh nhân Barrett thực quản [19] 1.7.3 Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ thực quản ớt cú giỏ trị để xỏc định bệnh Barrett thực quản, vỡ vậy ít khi được chỉ định Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức độ hẹp của thực quản.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT Scan, MRI ít được chỉ định trong chẩn đoán bệnh Barrett thực quản, nó chỉ được đưa ra khi trên nội soi có tổn thương nghi ngờ ung thư Mục đích của phương pháp này là nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u hoặc tình trạng hạch vùng. Ảnh 1.12 Hình ảnh XQ thực quản có cản quang phát hiện các vị trí chít hẹp [48]
1.7.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh a Tổn thương đại thể:
Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài trên 3cm ở phần cuối thực quản Khi quan sát thực quản bằng mắt thường, người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:
- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tËp trung thành các ổ nhỏ nằm giữa lớp biểu mô vảy.
- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy,phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi. Ảnh 1.13 Tổn thương dị sản ruột dạng đảo (mũi tên)[49] Ảnh 1.14 Tổn thương dị sản ruột dạng cái lưỡi (mũi tên) [49] b Về vi thể:
Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ Có hai vấn đề mà nhiều tác giả đã đề cập: 1,Việc chẩn đoán quá sớm bệnh Barrett; 2, Chẩn đoán quá mức độ tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực quản [19] [54] [45] Vì vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng. Việc chẩn đoán sẽ chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương pháp nhuộm phù hợp Cách lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy nhiều mảnh ở các vùng niêm mạc TQ thay đổi mầu sắc như màu đỏ rực hoặc vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội soi.
* Về vi thể , có 3 thể tổn thương:
- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.
- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế bào thành.
- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy. Ảnh 1.15 Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.[36] Ảnh 1.17.Các tế bào dị sản ruột bắt màu xanh khi nhuộm Bleu Alcian
(mũi tên [36] Ảnh 1.16 Bệnh Barrett TQ với vùng dị sản ruột cạnh vùng biểu mô vảy [36] Ảnh 1.18 Vùng dị sản ruột giống tuyến tâm vị [36]
* Về tổn thương tiền ung thư :
Người ta chia tổn thương tiền ung thư trong bệnh Barrett TQ ra thành 2 mức độ:
- Loạn sản độ thấp (tân sản nội biểu mô độ thấp)
- Loạn sản độ cao (tân sản nội biểu mô độ cao). Ảnh 1.19 Mô bệnh học loạn sản độ thấp trong bệnh Barrett [45] Ảnh 1 20 Mô bệnh học loạn sản độ cao trong bệnh Barrett [45]
Một số phương pháp phát hiện chất nhầy trong dị sản ruột
Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt với cỏc tổn thương ung thư và/hoặc tiền ung thư. Để có chẩn đoán mô bệnh học, các tiêu bản sinh thiết từ các mô bị bệnh cần phải được nhuộm màu Trong các phương pháp nhuộm màu mảnh cắt, nhuộm Hematoxyline - Eosin (HE) là nền tảng cho các chẩn đoán Mặc dù hiện không có kỹ thuật nào thay thế được kỹ thuật nhuộm HE song trong một số trường hợp,như xác định typ dị sản ruột, chỉ kỹ thuật nhuộm HE không sẽ không đủ để các nhà bệnh học đưa ra chẩn đoán chính xác mà cần phải có thêm nhiều kỹ thuật nhuộm khác nữa (nhuộm Periodic Acid Schiff, nhuộm Bleu alcian, nhuộm sắt cao, nhuộm hóa mô miễn dịch…) Trong dị sản ruột ở dạ dày, người ta thấy có dị sản ruột non, dị sản ruột già, trong khi dị sản ruột ở thực quản trong bệnh Barrett lại là dị sản ruột non Để phân biệt hai loại dị sản này, người ta dựa vào đặc điểm chất nhầy do các tế bào chế nhầy chế tiết ra Chất nhầy sulphat yếu thuộc loại biểu mô, bao gồm các este sunfat polysaccharide mà gốc sunfat được liên kết với nhiều loại hexosamine như glucosamine Chúng phân bố rộng trong mô và thường xuất hiện trong các tế bào hình chén của ruột kết. Các chất nhày carboxylate (Carboxylated mucins; Sialomucins) do các tế bào hình chén của ruột non chế tiết ra. a Kỹ thuật Periodic acid Schiff (PAS) Đây là một kỹ thuật được dùng khá phổ biến trong mô bệnh học, được sử dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm…
Nguyên tắc của kỹ thuật: Dùng một tác nhân oxy hóa là acid periodic để phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử C trong một số nhóm hóa học (các nhóm glycol 1- 2, hydro 1, amino-2, hydroxy -1, alkylamino-2 và hydroxyl-1, ceto-
2) làm xuất hiện các nhóm aldehyt Các nhóm aldehyt này nhìn thấy được nhờ phản ứng của thuốc thử Schiff tạo thành chất có màu đỏ.
Kết quả của kỹ thuật: Glycogen có màu đỏ
Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ
Nhân tế bào màu xanh-xanh đen b Phương pháp nhuộm xanh Alcian:
Xanh alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất nhầy axit và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit và trung tính Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt các chất nhầy axit Ngoài ra còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp khác để phân biệt chính xác hơn từng nhóm chất nhầy axit: kỹ thuật kết hợp xanh alcian và vàng alcian (Ravetto, 1965) để phân biệt các chất nhầy axit mạnh và yếu; kỹ thuật xanh alcian kết hợp aldehyde fuchsin (Meyer và Spicer 1960) phân biệt chất nhầy carboxylate và chất nhầy sulfate…
Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa
1.9.1 Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh Barrett thực quản là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản Tỷ lệ bệnh nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi năm Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư. Bởi vậy, những người bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi định kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai đoạn sớm Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế bào tiền ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett Tình trạng này được gọi là loạn sản và chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết Nên thực hiện sinh thiết nhiều chỗ do tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ. Phát hiện và điều trị loạn sản có thể ngăn ngừa sự phát triển của ung thư.
- Nghiên cứu từng trường hợp (case controlled) cho thấy Aspirin và NSAID có thể phòng ngừa ung thư thực quản nhưng đến nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị
- Không có bằng chứng rằng ức chế acid dạ dày bằng điều trị nội khoa lẫn phẫu thuật, có tác dụng phòng chống ung thư
- Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau và trái cây có thể giảm nguy cơ ung thư.
Điều trị bệnh Barrett thực quản
Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương của bệnh Barrett thực quản Tuy nhiên, việc điều trị GERD tiềm ẩn có thể làm chậm tốc độ của bệnh và ngăn ngừa biến chứng Sau đây là một số điều giúp bệnh nhân có thể làm giảm trào ngược acid và tăng cường cơ thắt thực quản dưới (Lower esophageal sphincter)
- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng ba giờ trước khi đi ngủ
- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá Nicotin trong máu làm suy yếu LES
- Giảm tiêu thụ các loại thực phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống cà-phê-ga, trái cây và nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu, và rượu (đặc biệt là rượu vang đỏ)
- Loại bỏ một số loại thuốc thực sự có thể làm suy yếu LES
- Nâng cao đầu giường hoặc nệm Điều này giúp giữ cho acid trong dạ dày không trào lên thực quản
- Giảm cân nếu thừa cân Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên dạ dày và LES
Bệnh Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật. a Nội soi:
Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn sản hoặc ung thư Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ Mục tiêu điều trị là kích thích mô thực quản bình thường thay thế lớp niêm mạc Barrett đã bị phá hủy
* Liệu pháp quang động học (PDT - Photodynamic Therapy): phương pháp này sử dụng một chất nhạy sáng có tên là Photofrin và tia laser để tiêu diệt những tế bào tiền ung thư và tế bào ung thư Photofrin sẽ được tiêm vào tĩnh mạch của bệnh nhân 48 giờ trước khi thực hiện thủ thuật Sau đó tia laser sẽ được chiếu xuyên qua nội soi và hoạt hóa Photofrin để tiêu diệt mô Barrett trong thực quản Những biến chứng của PDT bao gồm đau ngực, nôn, nhạy cảm với ánh sáng mặt trời trong vòng vài tuần và hẹp thực quản.
* Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection): phương pháp này người ta tiêm một loại dung dịch vào bên dưới lớp niêm mạc để nâng lớp niêm mạc Barrett lên sau đó hút lớp niêm mạc đó vào để cắt bỏ nó đi Sau đó lớp niêm mạc này sẽ được lấy ra ngoài qua nội soi Nếu dùng phương pháp này để điều trị ung thư, trước tiên phải làm siêu âm qua nội soi để bảo đảm ung thư chỉ liên quan đến lớp trên cùng của các tế bào thực quản. Những biến chứng của EMR bao gồm chảy máu hoặc rách thực quản Đôi khi người ta sử dụng kết hợp EMR với PDT. b Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư và có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật Nhiều bệnh nhân bị Barrett thực quản lớn tuổi và có những bệnh khác khiến không thể phẫu thuật được Ở những bệnh nhân này có thể xem xét điều trị qua nội soi ít xâm lấn hơn Phẫu thuật sớm sau khi được chẩn đoán bị loạn sản nặng hoặc ung thư cho cơ hội được chữa khỏi cao Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, nhưng thường bao gồm các thao tác: cắt bỏ gần như hoàn toàn thực quản, kéo phần dạ dày lên ngực và nối nó với phần còn lại của thực quản.
Một số bệnh nhân GERD có thể cần phải phẫu thuật để tăng cường LES Đây là loại phẫu thuật được gọi là phÉu thuËt nội soi chức năng. c Thuốc
Một số loại thuốc ức chế bơm proton và kháng thụ thể H2 là cụng cụ chính được sử dụng để làm giảm acid dạ dày rõ rệt Chúng bao gồm Omeprazole, lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole và nexium, dùng một lần hoặc hai lần một ngày.
Hiện nay chỉ có nhiều phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu liên quan đến việc tiêu diệt các tế bào bất thường trong thực quản, mà không cần phẫu thuật lớn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian 10 tháng nghiên cứu trên 36 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là Barrett thực quản tại Khoa tiêu hóa, Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai.
- Khoa tiêu hóa và Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai.
- Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Hà Nội.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân được sinh thiết vùng thực quản tổn thương và có chẩn đoán mô bệnh học là Barrett thực quản.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và các triệu chứng như ợ hơi ợ chua, nóng rát sau xương ức.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiền sử phẫu thuật thực quản, dạ dày hoặc tá tràng
- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu và chảy máu
- Bệnh nhân bị bệnh tim phổi mãn giai đoạn cuối
- Bệnh nhân có thai 3 tháng cuối
- Bệnh nhân Tăng huyết áp, suy mạch vành.
- Tình trạng sốc hay rối loạn tâm thần
- Bệnh nhân đang dùng hóa trị hoặc xạ trị
- Bệnh nhân có tổn thương TQ cơ học hoặc hóa chất
- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch TQ, xuất huyết tiêu hóa
- Xơ cứng bì và co thắt TQ nguyên phát
- Bệnh nhân HIV dương tính
- Bệnh nhân nhiễm nấm TQ, Herpes ở miệng, ngoài da
- Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống viêm nonsteroid
- Những trường hợp không đủ thông tin như mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu:
- Máy nội soi ống mềm chuyên dụng, hiệu OLYMPUS
- Hệ thống rửa tiệt trùng làm sạch dụng cụ nội soi.
- Máy ảnh kỹ thuật số để chụp các hình ảnh điển hình.
- Lọ nhựa đựng bệnh phẩm sinh thiết đã dán nhãn để ghi mã số bệnh nhân, có dung dịch formol trung tính 10% với thể tích dung dịch cố định lớn gấp 30 lần thể tích bệnh phẩm.
- Giải thích và động viên BN về lợi ích và khó khăn của thủ thuật nội soi, chuẩn bị t tởng, tâm lý, cách hít thở, t thế nằm trong suốt cuộc soi.
- BN phải đợc nhịn ăn hoàn toàn trớc soi 8 giờ.
- Tiến hành gây tê họng bằng Lidocain 10% trớc khi soi 5 phút.
+ Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng
+ Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: van, bình nớc. + Hệ thống máy hút
+ Sau khi lắp dây soi vào nguồn sáng, kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm nớc cho thật tốt.
+ Canuyn ngáng miệng + Gạc mềm, sạch và K- Y bôi trơn + Khay quả đậu hứng tiết dịch dạ dày chảy ra trong suốt cuộc soi
2.2.4 Kỹ thuật nội soi TQ- dạ dày- tá tràng và nhận định kết quả [32] :
- Bảo BN ngậm chặt vào canuyl đợc đặt ở giữa cung răng
- Đa ống soi qua họng vào TQ, từ từ đa vào, vừa đi vừa quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng.
- Nhận định hình ảnh nội soi TQ:
+ Co bóp nhu động của TQ
+ Màu sắc niêm mạc, có giãn tĩnh mạch hay không
+ Có viêm hay không viêm
+ Đo khoảng cách từ cung răng trên đến đờng Z
- Đánh giá tổn thơng TQ theo Los-Angeles chia làm 4 độ [59]:
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thơng niêm mạc không dài quá 5 mm, không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc dài quá 5mm, không, lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhng không xâm phạm quá 75% chu vi thực quản
+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi TQ
- Đánh giá tổn thơng TQ trên hình ảnh nội soi chia hai loại:
+ Tổn thơng TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thơng 3cm
+ hình vòng theo chu vi TQ
- Tiến hành sinh thiết vùng niêm mạc tổ thơng 4-6 mảnh, trên đơng Z, dới đờng Z, tại vị trí tổn thơng nếu có loét sùi sinh thiết tại bờ ổ loét sinh thiết phải đủ lớn và phải lấy toàn bộ lớp niêm mạc Muốn thế đầu ống soi phải áp gần sát thành thực quản đồng thời phải hớng kìm sinh thiết vuông góc với thành thực quản [17]
2.2.5 Nghiên cứu mô bệnh học
- Các bệnh phẩm sinh thiết được đưa ngay lập tức vào các lọ đựng bệnh phẩm đã có sẵn dung dịch cố định formol trung tính 10% Mỗi bệnh nhân sẽ có mã số riêng, ghi rõ số mảnh sinh thiết, yêu cầu xét nghiệm, ngày giờ sinh thiết, đặc điểm lâm sàng của tổn thương và chuyển bệnh phẩm về labo Bộ môn Giải phẫu bệnh trong ngày.
Cách lấy bệnh phẩm từ kìm sinh thiết
- Bệnh phẩm được xử lý theo kỹ thuật thường quy, chuyển vùi nến cắt mảnh và nhuộm theo 4 phương phỏp:
* Nhuộm Hematoxylin- Eosin để đánh giá tổn thương mô.
* Nhuộm Periodic acid Schiff để đánh giá chất nhầy
* Nhuộm Bleu alcian để đánh giá tình trạng dị sản ruột
- Nhận định kết quả trên kính hiển vi quang học có độ phóng đại 40-400 lần.
- Viêm thực quản: Đánh giá theo tiêu chuẩn của Lee R.G (1999) [22 m]
* Quá sản lớp tế bào đáy >20% chiều dầy biểu mô,
* Tăng sinh các nhú liên kết từ lớp biểu mô nhô lên tới 1/3 trên của biểu mô vảy
* Xâm nhập các tế bào viêm vào trong lớp biểu mô vảy.
- Phân loại dị sản ruột thành hai nhóm:
Theo hệ thống phân loại của Jass và Filipe [21 m], DSR được chia thành hai nhóm với 3 typ:
+ DSR hoàn toàn: DSR typ 1, niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang niêm mạc ruột Các khe tuyến thẳng được phủ bởi các tế bào hấp thu có riềm bàn chải rõ (tế bào này chế tiết các enzym tiêu hóa như diascharidase, peptidase và các phosphatase kiềm) và các tế bào hình đài chế nhầy tiết ra sialomucin và sulphomucin và một số tế bào paneth Các tế bào hình trụ không chế tiết
+ DSR không hoàn toàn: Có tế bào hình đài chế nhầy nhưng không có tế bào paneth Giữa các tế bào hình đài là các tế bào hấp thu không thành thục có riềm bàn chải ngắn và không chế tiết enzym tiêu hóa Các tế bào này gọi là tế bào trung gian chứa glycoprotein axit DSR không hoàn toàn được chia thành 2 typ:
* DSR typ 2: Niêm mạc DSR vẫn còn giữ tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins và các tế bào hình trụ chế tiết sialomucins Có rất ít hay không có tế bào hấp thu Cấu trúc tuyến biến đổi nhẹ.
* DSR typ 3: Gần giống như DSR typ 2 nhưng các cấu trúc tuyến biến đổi nhiều hơn, các khe tuyến ngoằn ngoèo, chia nhánh Các tế bào trụ có nhân tăng sắc, lớn và không đều Các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins, tế bào trụ chế tiết sulphomucins DSR typ 3 dễ nhầm với loạn sản độ thấp, thường được coi là tổn thương tiền ung thư Cũng cần lưu ý là cả 3 typ DSR có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân.
- Đánh giá tổn thương tiền ung thư theo hai mức:
* Loạn sản độ thấp: Có biến đổi không điển hình của tuyến và tế bào tuyến (cấu trúc tuyến biến đổi ít) Các tế bào tuyến có nhân lớn, kích thước không đều ở mức độ vừa, ưa kiềm, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ nhưng còn cực tính (