Đối chiếu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân barrett thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Barrett thực quản mô tả lần vào năm 1950 Norman Barrett (1903-1979) [58] Barrett thực quản tình trạng biến đổi biểu mơ vảy bình thường đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [55] [46] Đây biến chứng thường gặp bệnh lý trào ngược dày thực quản Barrett thực quản có nhiều nguy trở thành ung thư thực quản [31] Barrett thực quản xuất khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dày - thực quản khoảng 10% số phát triển thành ung thư [11] Đặc điểm Barrett thực quản biến đổi khơng hồi phục, việc kiểm sốt nguyên điều quan trọng Chiến lược điều trị tốt phịng ngừa kiểm sốt bệnh lý trào ngược dày – thực quản [11] [66] Tuy vậy, Barrett thực quản bệnh chưa trọng mức kể bác sĩ lâm sàng nội soi [25] Cho tới nay, nguyên nhân thức dẫn tới Barrett thực quản cịn chưa rõ, có nhiều yếu tố liên quan thường gặp nam giới (tỷ lệ nam gấp ba lần nữ giới); nh÷ng nghiên cứu gần cho thấy Barrett thường xuất người có bệnh lý trào ngược dày - thực quản không kiểm sốt [66] [55], [10] Mặc dù có biến đổi bệnh lý khoảng 90% bệnh nhân Barrett thực quản khơng có triệu chứng, hc triệu chứng gần tương tự người viêm trào ngược dày- thực quản, biểu ợ nóng, ợ chua, buồn nơn, nơn, nuốt khó [23] Một số biểu triệu chứng biến chứng trào ngược dày - thực quản như: khàn tiếng, đau họng, ho, buån n«n, n«n Một điểm đáng lưu ý khơng có song hành triệu chứng lâm sàng tổn thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm xuất biến chứng nguy hiểm loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa [25] [12] [60] Chẩn đốn lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khó khăn triệu chứng thường nghèo nàn không đặc hiệu, người ta thường dựa vào tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt bệnh lý trào ngược dàythực quản [26] Khi có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dày Hình ảnh nội soi đặc trưng Barrett thực quản thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía (là đường tiếp nối thực quản dày) [26] [22] Cũng xuất vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, khơng để ý kỹ nhầm với xung huyết, viêm trợt thực quản; thương tổn dễ bỏ sót khơng quan tâm mức Trước hình thái tổn thương vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xÐt nghiƯm m« bệnh häc x¸c nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát tình trạng loạn sản khác, chí ung thư thực quản [30] [26] [21] [49] Ở Việt Nam,bệnh Barrett thực quản cã thĨ khơng phải bệnh [2] song nghiên cứu bệnh Barrett thực quản cịn Bởi vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “§ối chiếu hình ảnh néi soi, mụ bnh hc đặc điểm lâm sàng bnh nhân Barrett thực quản” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Barrett thực quản Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học bệnh nhân Barrett thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử bệnh Barrett Khái niệm bệnh Barrett thực quản thay đổi nhiều vòng 100 năm qua Năm 1906, Tileston, nhà bệnh học, mô tả số bệnh nhân với tổn thương "loét dày thực quản", biểu mơ xung quanh ổ lt có hình thái giống tế bào biểu mơ bình thường dày Các tranh luận thập kỷ tập trung vào nguồn gốc giải phẫu biểu mô tuyến chế nhầy bất thường Theo nhiều tác giả, có Barrett (đề tài nghiên cứu bệnh ông xuất vào năm 1950), cho tế bào biểu mô tuyến xuất ổ loét thực chất có nguồn gốc thực quản đoạn hình thành từ dày Năm 1953, Allison Johnstone cho lớp biểu mô tuyến cấu trúc thực quản đoạn ngực thiếu tuyến chế nhầy niêm mạc lớp niêm, cấu trúc đặc trưng thực quản Năm 1957, Barrett đồng ý với cấu trúc mang tên ông gọi "thực quản lót biểu mơ trụ hình cột" Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả loại tế bào Barrett thực quản với tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull CS công bố báo cáo phổ mô học Barrett thực quản Những bệnh nhân có kết hợp loại biểu mô trụ dày, loại biểu mô vùng chuyển tiếp loại đặc biệt gọi dị sản ruột Biểu dị sản ruột (SIM), với tế bào hình đài chế nhầy trở thành tiêu chuẩn quan để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản Sau nhiều tranh luạn vị trí dị sản ruột thực quản có hay khơng phải tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Barrett có phải tổn thương tiền ung thư hay không ngày người ta chấp thuận quan điểm Barrett thực quản tình trạng biến đổi biểu mơ vẩy bình thường thực quản thành biểu mơ trụ chế nhầy với dị sản ruột 1.2 Sơ lược giải phẫu thực quản 1.2.1 Hình dạng, kích thước vị trí Thực quản đoạn ống tiêu hóa nối họng với dày Đầu ngang bờ sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI Đầu đổ vào bờ phải phình vị lớn theo lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dày, lỗ tương ứng với bờ trái đốt sống ngực XI phía sau [4] Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình - cm Khi giãn thực quản có chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, chỗ chui qua hoành tâm vị Ảnh 1.1 Lược đồ giải phẫu thực quản [19] (Chú thích: Thoracic: Thuộc ngực; Tracheal bifurcation: Chỗ chia đơi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp nối dày – thực quản) [19] Ảnh 1.2 Lược đồ thắt thực quản Các nếp niêm mạc chỗ nối tiếp thực quản- dày có tác dụng van Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày tạo hiệu giống van Cơ vòng đầu thực quản thắt sinh lý thắt giải phẫu Sự xắp xếp sợi dày quanh tâm vị có tác dụng thắt khơng trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày 1.2.2 Mạch thần kinh - Động mạch: Thực quản cấp máu động mạch giáp dưới, phần xuống động mạch chủ, động mạch phế quản, động mạch vị trái động mạch hoành - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ngực đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ; bụng đổ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch vị trái - Thần kinh: Đoạn thực quản cổ chi phối nhánh thần kinh quản quặt ngược nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực nhánh dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm thần kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng chi phối nhánh hai thân dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái thần kinh hoành 1.2.3 Liên quan Từ xuống thực quản qua vùng cổ trước, qua trung thất sau chui qua lỗ hoành để xuống bụng Như thực quản có phần chính: phần cổ dài - cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài - cm - Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào mạc khí quản mơ liên kết lỏng lẻo, dây thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản thực quản; phía sau liên quan với cột sống cổ, dài cổ trước sống mạch cổ; hai bên liên quan với phần sau thuỳ tuyến giáp bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, thành phần nằm bao cảnh) - Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản phế quản gốc trái (gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) hồnh, phía sau liên quan với đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn, động mạc chủ Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch đòn trái, ống ngực màng phổi trái Ở bên phải quai tĩnh mạch đơn - Đoạn thực quản bụng sau qua lỗ thực quản hoành, thực quản tới nằm rãnh thực quản mặt sau thuỳ gan trái phúc mạc che phủ mặt trước mặt trái Phía sau thực quản trụ trái hồnh 1.3 Cấu tạo mơ học thực quản Thực quản từ vào có lớp: lớp áo ngồi, lớp cơ, lớp niêm mạc lớp niêm mạc - Lớp áo ngoài: Là lớp mơ sợi bao bọc bên ngồi thực quản - Lớp thực quản dày từ - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm thớ dọc bao bọc gần toàn thực quản, phần mặt sau thực quản từ điểm sụn nhẫn 3-4 cm sợi dọc tạo thành bó chạy lên trên, vịng trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ khít hầu tận hết gân bám vào phần mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi gân nhẫn- thực quản Ở thớ dọc cịn tách số sợi dính vào phế mạc trái phế quản gốc trái tạo nên phế mạc- thực quản phế quản- thực quản Lớp sâu gồm thớ vòng, liên tiếp phía sau với khít hầu dưới; liên tiếp với thớ chéo dày - Lớp niêm mạc mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh tuyến thực quản - Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, dày chắc, đoạn niêm mạc thực quản chuyển thành biểu mô trụ dày - Bình thường pH đo thực quản mơi trường pH > có trào ngược dày thực quản pH < Khi pH < gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau xương ức… Về mô học, trừ đoạn nằm khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy khơng sừng hố có ngun bào hắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao lớp biểu mô Trong lớp tế bào đáy nhận thấy tế bào ưa bạc [68] Ở vùng tiếp nối giáp thực quản tâm vị dày, có chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống tâm vị Những thay đổi nằm ngang tầm hoành cách đoạn cực TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không lồi lõm cưa gọi đường Z Lớp niêm khác theo vùng, thông thường phần búi riêng rẽ phân bố khơng đều, lớp liên tục Cịn phần lớp hình thành lớp liên tục chạy dài có sợi dọc vịng Lớp niêm mạc rộng có tuyến nhầy tổ chức lympho nằm mô liên kết lỏng lẻo, điều giải thích ung thư thực quản lớp niêm mạc phát triển sớm nhanh Các tuyến xếp theo dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể dạng túi, ống tiết nhầy hình thành tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy đổ vào ống dẫn chung có lớp biểu mơ trụ chui qua lớp niêm vào lòng TQ Số lượng cách phân bố tuyến khác Các tuyến tiết mucin acid có chứa nhóm sulfat Tổ chức lympho lớp niêm mạc tập trung xung quanh ống dẫn tuyến Bình thường khơng có bạch cầu đa nhân, có tương bào tế bào lympho Lớp bao gồm lớp vòng dọc, phần vân phần chuyển sang trơn, 1/3 lớp hoàn toàn trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản hoành bao bọc bên ngồi mơ liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản chỗ liên kết với tổ chức lân cận, phần hoành lớp vỏ lớp mạc giống dày Ảnh 1.4 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô vảy Ảnh 1.3 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô tuyến Lớp chất nhầy; Lớp tế bào biểu mô trụ; Lớp đáy; Mô đệm niêm mạc; Lớp cơ; Thanh mạc.[48] Lớp biểu mô vảy; & Lớp đệm niêm mạc; Mô lympho niêm mạc; Cơ niêm; Tuyến ; Cơ; Thanh mạc.[48] Ảnh Cấu trúc mô học dày 1.4 Sinh lý học Thực quản vận chuyển thức ăn chất lỏng từ miệng đến dày Dạ dày chuyển chầm chậm thức ăn chất lỏng vào ruột sau hấp thu chất dinh dưỡng cần thiết vào thể Quá trình diễn cách tự động thường người khơng ý thức Đơi có cảm giác từ thực quản nuốt thứ q lớn, cố gắng ăn q nhanh uống nước nóng hay lạnh Hai chức TQ vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dày ngăn dòng chảy ngược chất chứa dày ruột Chức vận chuyển hồn thành co nhu động Dịng chảy ngược ngăn lại hai thắt TQ, đóng lần nuốt Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt, van Gubarroff góc Hiss - Cơ thắt thực quản trên: thắt TQ có trương lực co ổn định lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng có áp lực cao Bình thường áp lực cao áp lực thực quản hay lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài vùng từ 2-4cm, tương ứng từ bám sụn hầu đến khít hầu Khi bắt đầu nuốt, thắt giãn hoàn toàn vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng TQ khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản cịn có tác dụng đề phịng trào ngược thực quản hầu phản xạ co lại dày căng truyền acid vào 1/3 thực quản [58] - Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt hành não Sau loạt co bóp từ hầu qua thân TQ xuống thắt TQ Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân TQ thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 TQ, sóng nhu động lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ TQ thức ăn, nước uống - Cơ thắt thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dày vào TQ Cơ thắt TQ có tác dụng trì vùng áp lực cao áp lực dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn có tăng áp lực ổ bụng Khi nuốt, thắt giãn khoảng giây, kéo dài 3-5 giây, giãn toàn thắt TQ cho phép thức ăn qua thắt cách dễ dàng Trương lực co phụ thuộc vào chế hoạt động dọc Chức hoạt động vịng đặc biệt, có khả tăng trương lực khơng có chi phối đầu mút thần kinh [58]