Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi tmh trong hội chứng trào ngược dd tq ở người lớn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng được nghiên cứu gồm có 40 bệnh nhân Thu thập bệnh nhân từ phòng khám Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương và phòng khám tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định viêm thực quản trào ngược tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai bằng nội soi dạ dày- thực quản theo phân loại Los Angeles 1999 và được khám TMH bằng nội soi phóng đại và chụp hình.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tuổi từ 18 đến 74 , đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Được chẩn đoán xác định viêm thực quản trào ngược tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai qua nội soi DD-TQ, theo phân loại Los Angeles [35]

2.1.1.3 Có triệu chứng tại Tai mũi họng dưới đây

- Khàn tiếng tái phát nhiều lần

- Loạn cảm họng: nuốt vướng, cảm giác như có gì chẹn ở họng, đau họng, rát họng

2.1.1.4 Có một hoặc vài triệu chứng hay gặp trong hội chứng trào ngược DD-TQ dưới đây:

- Nóng rát sau xương ức

- Đau bụng vùng thượng vị

- Đầy bụng sau ăn no.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có trào ngược dạ dày- thực quản do các nguyên nhân thực thể (tắc ruột cao, u dạ dày).

- Các trường hợp ho kéo dài do các bệnh lý tai phổi như: Lao phổi, tâm phế mạn…

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

- Áp dụng phương pháp tiến cứu mô tả từng ca.

2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu

- Thu thập bệnh nhân từ phòng khám Bệnh viện TMH Trung Ương và phòng khám khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai.

- Làm bệnh án lâm sàng và các XNCB theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Thăm khám TMH: khám nội soi optic phóng đại, có bộ phận ghi hình, chụp ảnh tìm tổn thương tại TMH.

- Khám chuyên khoa tiêu hoá và nội soi DD- TQ bằng ống mềm để chẩn đoán xác định tổn thương thực quản do trào ngược

Thu thập các chỉ tiêu và thông số nghiên cứu

Tất cả các thông tin đều được thống khai thác theo bệnh án mẫu:

- Hành chính: Tuổi, giới, ngày đến khám…

- Hỏi bệnh: hỏi các triệu chứng ở vùng TMH và khám nội soi TMH:

+ Các triệu chứng về tai: có ù tai không? Ù liên tục hay không liên tục? Có đau tai không? Đau thường xuyên hay từng lúc?

+ Các triệu chứng về họng: Có đau họng không? Nếu đau có hay tái phát nhiều lần không? Có vướng họng không? Nếu có thì cảm giác vướng họng là liên tục hay không liên tục? Vướng họng có đến mức phải đi khám và dùng thuốc hay không?

+ Có thường xuyên bị ho kéo dài không? Ho thường có đờm hay ho khan? Thường xuất hiện ho nhiều về đêm hay ban ngày? Ho có thành cơn không?

+ Có khàn tiếng thường xuyên không? Tính chất khàn tiếng thế nào: xuất hiện khàn nhiều vào buổi sáng sau đó hết dần? khi nói nhiều khàn tăng lên hay khi nói nhiều thì hết khàn? Khi khàn tự khỏi hay phải dùng thuốc? khàn liên tục hay khàn không liên tục?

+ Các triệu chứng về mũi: Có chảy mũi, ngạt mũi không? Chảy mũi, ngạt mũi là liên tục hay từng lúc?

- Nội soi TMH có chụp ảnh các tổn thương tại Mũi xoang, vòm họng, họng miệng, hạ họng, thanh quản.

+ Mô tả hình ảnh niêm mạc hốc mũi, các cuốn mũi dưới, giữa.

+ Mô tả hình ảnh Amidal 2 bên, niêm mạc thành sau họng

+ Mô tả hình ảnh niêm mạc miệng thực quản, hình ảnh đáy lưõi, niêm mạc sụn phễu.

+ Mô tả hinh ảnh dây thanh 2 bên, tình trạng niêm mạc dây thanh.

2.3.2 Hỏi về tiền sử bệnh DD-TQ và khám nội soi DD-TQ

- Hỏi tiền sử bệnh DD-TQ: đã được điều trị bệnh DD-TQ bao giờ chưa?

Có các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược DD-TQ là nóng rát sau xương ức và ợ nóng không?

- Nội soi DD-TQ được đánh giá tổn thương thực quản do trào ngược theo phân loại Los Angeles 1999 [35]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75 % chu vi ống thực quản.

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75

% chu vi ống thực quản.

Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi TMH gồm: Dõy sỏng, nguồn sỏng, optic 0°, 30°,45 loại°4mm của hãng Karl Stortz, có kèm theo bộ phận ghi và in ảnh khi nội soi

Hình 2.1 Bộ nội soi Tai Mũi Họng

- Bộ nội soi DD-TQ : máy nội soi ống mềm của hãng Olympus, máy có kèm theo bộ phận ghi ảnh và máy in ảnh

Hình 2.2 Bộ nội soi dạ dày thực quản(Bệnh viện Bạch Mai)

Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung Ương.

- Khoa nội soi tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai.

Thời gian nghiên cứu

- Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng và đồng ý hợp tác nghiên cứu Các thông tin được khai thác trung thực.

Chương 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

- Tuổi trung bình của nghiên cứu là 45,87±12,86 (18- 74)

- Gặp nhiều ở nhóm tuổi 31- 60 chiếm tới 75,0 %

- Ít gặp nhất là nhóm tuổi 61- 74 chỉ có 10,0 %

- Còn lại 15,0 % là của nhóm tuổi 18- 30

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi Bảng 3.2 Phân bố theo giới

Nhận xét: Bảng trên cho ta thấy tỷ lệ Nam/Nữ > 1, Nam chiếm tới 67,5 %,

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý và các triệu chứng cơ năng DD- TQ

Tiền sử và Triệu chứng cơ năng DDTQ N= 40 %

BN có tiền sử đã điều trị DD-TQ 17 42,5

BN không có tiền sử điều trị DD- TQ 23 57,5

Nóng rát sau xương ức 23 57,5 Ợ nóng, ợ chua 22 55,0

Cảm giác đau bụng vùng thượng vị 18 45,0

Cảm giác đầy bụng sau ăn no 14 35,0

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý và điều trị bệnh

DD - TQ là 42,5%, BN không có tiền sử điều trị bệnh DD- TQ là 57,5 Triệu chứng nóng rát sau xương ức có 57,5%, ợ nóng, chua có 55%, đau vùng thượng vị 45 %, cảm giác đầy bụng sau ăn no 35%.

Trên một bệnh nhân có thể gặp cùng lúc nhiều triệu chứng như: có nóng rát và kèm ợ chua, có ợ chua kèm đau vùng TV…

Đặc điểm các triệu chứng cơ năng về TMH

Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Trong các triệu chứng cơ năng ta thấy thường gặp nhất là về họng có đến 90 % các trường hợp, ho cũng chiếm tỷ lệ cao với 42,5%, rối loạn về giọng 35%, về mũi xoang 30%, về tai 22,5 %.

Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng cùng lúc như: có ho kèm theo khàn tiếng, vướng họng kèm theo rối loạn giọng…

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng về tai

Triệu chứng N= 40 n/N Ù tai 5 5/40 Đau tai 4 4/40

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy triệu chứng gặp ở tai là ù tai có 5/40 trường hợp, đau tai có 4/40 trường hợp, tổng số có 9/40 bệnh nhân có triệu chứng về tai.

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng về mũi xoang

Nhận xét: Bảng trên cho thấy có 12/40 trường hợp có triệu chứng cơ năng tai mũi trong đó biểu hiện chảy mũi là 6/40, các triệu chứng của viêm xoang mạn tính là 4/40, ngạt tắc mũi là 2/40 trường hợp.

Bảng 3.7 Các triệu chứng rối loạn về nuốt

Nuốt đau, cảm giác nóng rát họng 12 30,0

Nuốt vướng như có gì chẹn ở cổ 24 60,0

Nhận xét: Qua bảng trên thấy rối loạn về nuốt chiếm tới 90%, trong đó cảm giác nóng rát họng chiếm 30 % trường hợp, nuốt vướng như có gì chẹn ở cổ là 60%.

Bảng 3.8 Các đặc điểm của về ho

Ho kèm xuất tiết nhiều 1 1/40

Cơn ho khan xuất hiện về đêm 11 11/40

Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy triệu chứng ho kéo dài có 17/40 trường hợp, trong đó cơn ho khan về đêm thường gặp hơn cả có 11/40 trường hợp, còn cơn ho khan là 5/40 có 1/40 trường hợp ho kèm theo xuất tiết nhiều.

Bảng 3.9 Đặc điểm của rối loạn giọng nói

Khàn tiếng thay đổi không theo giờ 2 2/40

Khàn tiếng từng lúc vào buổi sáng 9 9/40

Nhận xét: Bảng 3.9 cho kết quả triệu chứng khàn tiếng chiếm 14/40 các trường hợp, trong đó nhiều nhất là các trường hợp khàn tiếng từng lúc vào buổi sáng có 9/40, còn lại các trường hợp khàn tiếng kéo dài có 3/40 và khàn tiếng thay đổi không theo giờ 2/40 trường hợp.

Bảng 3.10 Các triệu chứng cơ năng điển hình của bệnh DD-TQ

Cảm giác nóng rát sau xương ức 23 57,5

Cảm giác đau bụng vùng thượng vị 18 45

Cảm giác đầy bụng khi ăn no 14 35

Nhận xét: Qua bảng 3.10 cho thấy nóng rát sau xương ức và ợ nóng, ợ chua xuất hiện nhiều nhất trong đó có 57,5% nóng rát sau xương ức và 55% có triệu chứng ợ nóng ợ chua; còn cảm giác đau bụng vùng thượng vị chiếm 45%, cảm giác đầy bụng sau khi ăn no chiếm 35%.

Một bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng: ví dụ một bệnh nhân có cả nóng rát sau xương ức và ợ chua…

Đặc điểm tổn thương thực thể qua hình ảnh nội soi Tai mũi họng

Bảng 3.11 Các tổn thương chung qua nội soi TMH

Vòm họng viêm xung huyết 5 5/40

Hạt xơ dây thanh, viêm dầy dây thanh 3 3/40

Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy không có hình ảnh tổn thương điển hình ở màng nhĩ, tại mũi có 10/40 tổn thương, hay gặp nhất là tổn thương tại hạ họng 20/40, họng cũng có đến 20/40 , Vòm viêm xung huyết có 5/40, thanh quản rất ít gặp tổn thương chỉ thấy 3/40 trường hợp.

Một bệnh nhân có thể gặp nhiều tổn thương cùng nhiều vị trí: ví dụ một bệnh nhân có thể gặp cả niêm mạc vòm họng phù nề xuất tiết và niêm mạc hốc mũi phù nề, xung huyết.

Hình 3.1a Quá phát cuốn dưới, niêm mạc hốc mũi viêm, xuất tiết

Hình 3.1b Hình ảnh xung huyết và xuất tiết vòm họng

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tổn thương qua nội soi

Tai Vòm Mũi xoang Họng Hạ họng Thanh quản không tổn thươngTổn thương

Hình 3.2 Niêm mạc hốc mũi phù nề xung huyết

Bảng 3.12 Tổn thương mũi qua nội soi

Hình ảnh tổn thương nội soi mũi N= 40 n/N

Niêm mạc hốc mũi phù nề xuất tiết, xung huyết 7 7/40

Cuốn dưới quá phát, niêm mạc phù nề 3 3/40

Vòm viêm xung huyết, xuất tiết 5 5/40

Nhận xét: Bảng trên cho thấy niêm mạc hốc mũi có phù nề qua nội soi thấy

15/40 trường hợp, Quá phát cuốn dưới thấy 3/40, còn lại có 5/40 vòm viêm xung huyết.

Hình 3.3.a Hình ảnh Amidal quá phát, xung huyết

Hình 3.3.b Niêm mạc thành sau họng viêm xung huyết nhiều tổ chức hạt phát triển

BN Hoàng Đức H 53T, số TT 14

Bảng 3.13 Tổn thương họng miệng qua nội soi

Hình ảnh tổn thương khi nội soi họng miệng N= 40 n/N

Tổ chức hạt thành sau họng phát triển, niêm mạc họng đỏ 8 8/40

Cả viêm Amidal và tổ chức hạt thành sau họng phát triển niêm mạc xung huyết 4 4/40

Niêm mạc họng xung huyết đỏ 3 3/40

Nhận xét: Bảng 3.13 cho thấy 8/40 có tổ chức hạt thành sau họng phát triển,

5/40 Amidal viêm xung huyết, 4/40 thấy cả viêm Amidal mạn tính và tổ chức hạt thành sau họng phát triển, còn lại có 3/40 niêm mạc họng xung huyết đỏ.

Hình 3.4 Hình ảnh miệng thực quản phù nề xung huyết

Bệnh nhân Hoàng Lan Ph 64T, STT.

Bảng 3.14 Tổn thương hạ họng qua nội soi

Hình ảnh tổn thương khi nội soi hạ họng N= 40 n/N Quá phát Amidal đáy lưỡi, niêm mạc hạ họng xung huyết 4 4/40 Miệng thực quản, sụn phễu phù nề, xung huyết 16 16/40

Nhận xét: Qua bảng trên cho biết chỉ có 2 tổn thương khi nội soi hạ họng miệng thực quản, sụn phễu thanh thiệt phù nề xung huyết và Quá phát Amidal đáy lưỡi Trong đó miệng thực quản và sụn phễu thanh thiệt phù nề có 16/40 ,quá phát Amidal đáy lưỡi có 4/40.

Hình 3.5 Hình ảnh hạt xơ dây thanh 2 bên

Bệnh nhân Hoàng Thị H 54T, Số bệnh án 33.

Bảng 3.15 Tổn thương thanh quản qua nội soi thanh quản

Hình ảnh tổn thương khi nội soi thanh quản N= 40 100 %

Nhận xét: Bảng 3.15 cho thấy có 2/40 trường hợp thấy hạt xơ dây thanh, 1/40 có viêm dầy dây thanh.

BÀN LUẬN

Bàn luận đặc điểm chung

4.1.1 Tuổi, giới và một số yếu tố liên quan

Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy độ tuổi của bệnh nhân tập trung nhiều ở 31- 60 Tuổi trung bình của bệnh nhân 45,87±12,86 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Đoàn Thị Hoài [4] ( Tuổi trung bình 40 ± 10,4), trẻ hơn của tác giả Nobuo Omura và cộng sự [39] Sự giống và khác nhau này có thể giải thích; tác giả Đoàn Thị Hoài và chúng tôi đều có nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu là như nhau (18- 74) và (18- 68) Của Nobuo Omura và cộng sự[39] là 50,5 cao hơn tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do tuổi thọ trung bình ở nước này cao hơn ở Việt Nam Theo nghiên cứu của chúng tôi tuổi của bệnh nhân chiếm đa số ở lứa tuổi 31- 60 điều này cũng phù hợp với thực tế bởi ở lứa tuổi này bệnh nhân tự ý thức đến sức khoẻ của mình nhiều hơn Tuổi ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm tuổi 18- 30 có 6/40 trường hợp Ít gặp nhất là nhóm tuổi 61- 74 có 4/40 trường hợp.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 40 bệnh nhân nam giới chiếm 67,5 % nhiều hơn so với nữ giới 32,5 % Tỷ lệ nam/nữ là > 1 khác so với Lê Văn Dũng [2] là nam gặp bằng nữ và Đoàn Thị Hoài là 42,5/57,5[4] sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn các bệnh nhân có tổn thương thực quản vào nhóm nghiên cứu và chỉ lựa chọn các bệnh nhân có triệu chứng cơ năng tại vùng TMH.

Trong những thập niên 70-80 thế kỷ 20, TNDD-TQ được nghi ngờ đầu tiên ở những trẻ nhũ nhi được nuôi dưỡng bằng sữa bò thường bị nôn, kích thích và viêm nhiễm đường hô hấp trên tái phát Cả ở trẻ lớn và người lớn là những nông dân ở vùng nông thôn chăn nuôi và ăn nhiều sữa bò cũng bị qui kết nghi ngờ sữa bò[52] Mãi đến những năm thập niên 90 thế kỷ 20 bệnh lý TNDD-TQ mới được xác định rõ đó chính là dịch vị (pepsin) đã trào nên vùng thực quản và họng Bệnh lý này gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh, nhũ nhi, cho đến người cao tuổi Các nghiên cứu đã ít chú ý đến nhóm tuổi , giới. Bệnh lý TNDD-TQ đã được nghiên cứu nhiều ở chuyên khoa nhi, tiêu hoá, hô hấp, Tai mũi họng[32],[33],[40],[52],[53].

4.1.2 Tiền sử và các triệu chứng cơ năng hay gặp của bệnh DD-TQ

Kết quả bảng 3.3 cho chúng ta thấy có 42,5 % bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến khám có tiền sử điều trị bệnh DD-TQ Triệu chứng điển hình của hội chứng trào ngược là nóng rát sau xương ức có 57,5 % trường hợp Ợ nóng ợ chua là 55% trường hợp Theo nghiên cứu của GH KoeK[27] tỷ lệ này lần lượt là 78% nóng rát sau xương ức và 53% ợ chua Các triệu chứng không điển hình của bệnh DD-TQ là đau bụng vùng thượng vị có 45% Cảm giác đầy bụng sau ăn no là 35% Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Đoàn thị Hoài với tỷ lệ đau bụng vùng thượng vị và chậm tiêu lần lượt là 92% và 60,3 Có thể do các bệnh nhân có triệu chứng này sẽ đến khám bệnh ở chuyên khoa tiêu hoá.

Tần số của TNDD-TQ có thể ít hoặc rất nhiều có thể ở trạng thái bình thường sinh lý, có thể gây ra nhiều biến chứng ngoài DD-TQ Nên vào thập niên 90 của thế kỷ 20 TNDD-TQ đã được phân ra 3 thể loại là:

- Trào ngược sinh lý: Thể này được coi là hiện tượng sinh lý bình thường, hay gặp ở trẻ nhỏ và cả người lớn, không gây ra biến chứng và thường chỉ xuất hiện sau ăn [14],[16],[52].

- Trào ngược triệu chứng: loai này có biểu hiện như rối loạn tiêu hoá, cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua, hay gặp ở người lớn và không có biến chứng[52].

- Trào ngược bệnh lý [14],[16][52]: loại này có biểu hiện nhiều lần ợ hơi, ự chua, cảm giác nóng rát sau xương ức, có thể xuất huyết nhẹ của đường tiêu hoá và có nhiều bệnh lý biến chứng ngoài dạ dày thực quản.

Trong nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy 3 yếu tố quan trọng cần khai thác về tiền sử của bệnh lý trào ngược là ợ chua hơi cảm giác có dịch vị ở họng, cảm giác nóng rát sau xương ức hoặc cảm giác đau bụng - ngực(abdomino- thoracique), trên người bệnh có kèm tiền sử bệnh DD-TQ.

Bàn luận đặc điểm về lâm sàng

4.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng

4.2.1.1 Các triệu chứng về tai

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4 và 3.5 cho thấy có 9/40 (22,5%) bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện cơ năng về tai trong đó 5/40 trường hợp là ù tai, 4/40 là đau tai Qua hỏi bệnh chúng tôi thấy các triệu chứng về tai không xuất hiện đơn thuần mà thường kết hợp với các triệu chứng khác như chảy mũi, ngạt tắc mũi, nuốt đau hay vướng họng các triệu chứng này có thể xuất hiện thoáng qua hay hết cùng với các triệu chứng mũi họng khác Trong các tài liệu tham khảo cũng ít có các thống kê riêng biệt về các triệu chứng cơ năng của tai.

4.2.1.2 Các triệu chứng về mũi xoang

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.4 và 3.6 cho thấy có 30

% số trường hợp trong nhóm nghiên cứu có liên quan đến mũi trong đó có6/40 (15%) trường hợp có chảy mũi thường xuyên thường chảy mũi trong và kèm theo hắt hơi đặc điểm của triệu trứng này không thấy có liên quan đến thời tiết, dị ứng 4/40(10%) trường hợp được phát hiện có tiền sử viêm mũi xoang mạn tính nhiều năm, 2/40(5%) trường hợp ngạt mũi thường xuyên

4.2.1.3 Các triệu chứng về họng và rối loạn nuốt

Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4 và 3.7 cho thấy có đến 90% các trường hợp trong nhóm nghiên cứu có triệu chứng tại họng Với 60% có triệu chứng nuốt vướng, bệnh nhân có cảm giác như có gì đó chẹn ở họng hoặc luôn có cảm giác có đờm trong họng mà không thể khạc ra được làm cho bệnh nhân rất khó chịu và lo lắng Với 30% có triệu chứng đau rát họng hay cảm giác thấy nóng họng các triệu chứng này thường kèm theo các triệu chứng của DD-TQ như ợ nóng, ợ chua hay nóng rát sau xương ức Theo Rosanowski F và cộng sự có khoảng 20- 60 % bệnh nhân TMH trong bệnh lý trào ngược DD-TQ có dấu hiệu nóng rát sau xương ức và tác giả cho rằng cảm giác nuốt như có gì chẹn ở họng là dấu hiệu thường gặp nhất sau các dấu hiệu của viêm thanh quản, viêm mũi, hay Granuloma thanh quản[44], tuy nhiên không thấy tác giả cho biết tỷ lệ này là bao nhiêu Trong bệnh lý TNDD-TQ đặc biệt là ở người lớn thường biểu hiện là một viêm họng mạn tính Bệnh nhân thường than phiền về một cảm giác rối loạn về nuốt kéo dài, kèm theo nuốt đau - nuốt đau tăng lên khi ăn các gia vị kích thích, phải ho khạc nhiều Một biểu hiện của loạn cảm họng như cảm giác có hòn cục gì ở trong họng Dấu hiệu này gặp ở trong rất nhiều trường hợp và được nhiều tác giả nhấn mạnh, chiếm tới 20- 25% [24],[19].

Triệu chứng ho trong trào ngược DD-TQ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.4 và 3.8 cho thấy ho cũng là một triệu chứng thường gặp, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 42,5% (17/40), đặc điểm của triệu chứng ho chiếm phần nhiều là ho xuất hiện nhiều về đêm và ho thành từng cơn có 27,5%(11/40), các trường hợp có ho khan không theo giờ nhất định cũng có tới 12,5%(5/40) số bệnh nhân còn lại có triệu chứng ho kèm theo nhiều xuất tiết là 1/40 trường hợp Các triệu chứng ho của bệnh nhân thường kéo dài không đáp ứng với điều trị các loại kháng sinh có một số trường hợp giảm hoặc đỡ khi được điều trị với các thuốc điều trị dạ dày như: Omeprazol, Maalox…Một số tác giả nước ngoài cũng đề cập đến vấn đề ho mạn tính trong bệnh lý trào ngược DD-TQ [16],[29],[32] theo tác giả K.M. Dinesh Chandra [32] ho mạn tính trong trào ngược đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân ho mạn tính không phải bệnh lý của phổi sau nghiện thuốc lá.

4.2.1.5 Các đặc điểm của rối loạn giọng nói

Bảng 3.4 và 3.9 kết quả cho thấy các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn giọng nói là 35%(14/40) các trường hợp đặc điểm của các trường hợp khàn tiếng này là phần nhiều bệnh nhân có khàn tiếng vào buổi sáng khi ngủ dậy tiếng khàn giảm dần trong ngày có thể tự khỏi mà không phải điều trị gì, các đợt khàn tiếng này thường tái phát Ngoài các bệnh nhân khàn tiếng vào buổi sáng22,5%(9/40), các bệnh nhân khác rối loạn về giọng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy có 3/40 trường hợp khàn tiếng liên tục không đáp ứng với điều trị, 2/40 trường hợp khàn tiếng không theo giờ Theo các tác giả nước ngoài như DeVault KR thì khàn tiếng khẳng định nói đến các triệu chứng ngoài thực quản trong bệnh lý trào ngược là nói đến khàn tiếng [21], một số tác giả khác cũng nói đến triệu chứng khàn tiếng trong trào ngược DD-TQ nhưng không đưa ra tỷ lệ cụ thể [13],[16],[20],40].

4.2.2 Triệu chứng thực thể qua nội soi TMH

Qua bảng 3.11 cho ta thấy tổn thương hay gặp nhất qua nội soi là tổn thương tại họng miệng và hạ họng Có 50%(20/40) họng miệng thấy tổn thương qua nội soi và 50%(20/40) tổn thương hạ họng qua nội soi,25%(10/40) có hình ảnh tổn thương ở mũi xoang qua nội soi, 12,5%(5/40) thấy vòm tổn thương qua nội soi, 7,5%(3/40) thấy có hạt xơ dây thanh và viêm dầy dây thanh qua nội soi thanh quản Trong các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện thấy trường hợp nào có hình ảnh tổn thương điển hình ở màng nhĩ Theo nhận định của một số tác giả: ở người lớn thường gặp các dấu hiệu cơ năng về tai như đau tai, ù tai tiếng trầm nhưng khi thăm khám nội soi không phát hiện được bệnh lý thực thể của hòm nhĩ, màng nhĩ bình thường Nó được giải thích là do rối loạn từ họng lan lên theo con đường thần kinh-cơ qua trung gian của đám rối họng.Ở trẻ em thường thấy tổn thương màng nhĩ xung huyết hay viêm tai nhầy và viêm viêm tai giữa thanh dịch Các tổn thương đến tai là do phù nề và viêm vòi nhĩ, gây ra rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ từ đó xuất hiện một VTG thanh dịch, sự bội nhiễm vi trùng từ mũi họng lên tai có thể làm xuất hiện một VTG tái phát nhiều lần Tuy vậy trong TNDD-TQ cũng khó có thể xác định được là nguyên nhân chính trong các VTG tái phát Những triệu chứng đau tai ở cả trẻ em và người lớn và ù tai ở người lớn do TNDD-TQ thì đã được nhiều tác giả công nhận [16][49],[51],[52].

4.2.2.2 Các tổn thương qua khám nội soi mũi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.11 và 3.12) trong 40 trường hợp thấy có 15 trường hợp thấy tổn thương mũi và vòm họng chiếm 37,5%, trong đó có 7/40 trường hợp niêm mạc hốc mũi phù nề, xung huyết, 3/40 trường hợp niêm mặc cuốn dưới phù nề và kèm theo quá phát cuốn dưới, 5/40 trường hợp thấy vòm họng xung huyết và viêm xuất tiết Qua kết quả chúng tôi nhận thấy các tổn thương tại mũi qua nội soi trong bệnh lý trào ngược DD-

TQ là các tổn thương niêm mạc.Các nghiên cứu của nước ngoài đề cập nhiều vấn đề về các bệnh lý TMH trong TNDD-TQ gặp ở mọi lứa tuổi thường phát hiện thấy xung huyết đỏ ở niêm mạc vòm họng, cửa mũi sau, đuôi cuốn dưới.Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh lý thường gặp đó là viêm mũi họng(Rhinopharyngitis) hay viêm mũi mạn tính nhất là ở trẻ em đặc biệt là ở trẻ nhũ nhi các triệu chứng ở vùng vòm mũi họng thường rầm rộ kéo dài gây nên nhiều biến chứng từ bệnh lý TNDD-TQ đó là viêm mũi họng, viêm mũi mạn tính, viêm VA, chảy tai tái phát, VTG thanh dịch, đau tai tái phát nhiều lần, ù tai và có thể cả viêm xoang [18],[44],[50],[52].

4.2.2.3 Các tổn thương họng miệng qua khám nội soi

Qua bảng 3.11 và 3.13 kết quả cho chúng tôi thấy có đến 50 %(20/40) trong số bệnh nhân đến khám có 20 %(8/40) tổn thương họng miệng qua nội soi trong đó gặp nhiều nhất là các trường hợp thành sau họng viêm đỏ xung huyết kèm theo tổ chức hạt phát triển 12,5 %(5/40) là viêm Amidal mạn tính với hình ảnh niêm mạc Amidal xung huýêt, có trường hợp Amidal quá phát.

Có 4/40 trường hợp cả Amidal và tổ chức hạt sau họng phát triển 3/40 trường hợp cho thấy niêm mạc thành sau họng xung huyết đơn thuần Các tổn thương ở họng mạn tính này đã gây ra nhiều rối loạn về nuốt như nuốt đau, nuốt vướng và đặc biệt là loạn cảm họng như có cục hòn gì ở họng làm cho bệnh nhân rất khó chịu và phải ho khạc nhiều lần.

4.2.2.4 Tổn thương hạ họng qua nội soi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.11 và 3.14 cho thấy có đến 50% (20/40) trường hợp có tổn thương hạ họng cụ thể là có 40%(16/40) thấy niêm mạc vùng miệng thực quản, sụn phễu, phù nề xung huyết, có trường hợp kèm theo ứ đọng dịch quanh miệng thực quản nghi ngờ là dịch vị dạ dày và 10%(4/40) còn lại thấy Quá phát Amidal đáy lưỡi kèm theo niêm mạc hạ họng xung huyết Tổn thương hạ họng thanh quản đã được nhiều nghiên cứu đề cập [18],[29],[51],[53] Các tác giả đều thống nhất về tổn thương ở vùng nhẫn phễu đó là xung huyết, phù nề, đã gây ra cảm giác nuốt đau nuốt vướng, và các tổn thương ở 1/3 sau của thanh quản trong TNDD-TQ cũng đã được nhiều nghiên cứu kết luận.

4.2.2.5 Tổn thương thanh quản qua nội soi

Qua 40 trường hợp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấy có 2 trường hợp có hình ảnh hạt xơ dây thanh và một trường hợp viêm dầy dây thanh cả 3 trường hợp này đã có nhiều đợt viêm thanh quản cấp đã được điều trị tuy nhiên không khỏi hẳn.

4.2.3 Bàn luận về bệnh lý TMH do trào ngược DD-TQ

Qua bảng 3.17 chúng tôi nhận thấy các bệnh lý TMH do trào ngược DD-TQ có thể gặp là viêm thanh quản mạn tính, viêm họng mạn tính, viêm Amidal mạn tính, viêm mũi mạn tính, viêm xoang mạn tính Trong đó tỷ lệ bệnh hay gặp là viêm thanh quản mạn tính 12/40 viêm họng mạn và Amidal quá phát cũng là 12/40, tỷ lệ bệnh nhân có loạn cảm họng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 6/40, viêm mũi mạn tính là 7/40, viêm xoang mạn tính có 3/40 trường hợp Những bệnh lý này đều đã được các tác giả nước ngoài cho rằng là các bệnh lý có liên quan đến trào ngược DD-TQ [13],[15],[17],[23],[38]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có viêm tai giữa mạn tính, hen phế quản mạn tính, Granuloma thanh quản, ung thư thanh quản như kết quả của một số tác giả nước ngoài [14], [16], [18], [29], [49], [50]. Viêm thanh quản mạn tính được qui kết nhiều do bệnh lý TNDD-TQ và gây ra triệu chứng khàn tiếng kéo dài Tác giả Ercan và cộng sự [23] đã gặp chủ yếu là viêm thanh quản mạn tính trên các bệnh nhân có TNDD-TQ có dương tính với Helicobacterium pylori Trong các biến chứng ngoài thực quản doTNDD-TQ thì các biểu hiện về TMH chính là các gọi ý chẩn đoán và chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán Các triệu chứng được nhấn mạnh đó là: thở hôi về đêm 79%[46], ảnh hưởng đến giac ngủ 75% [46], khó nuốt58,8% [45], viêm thanh quản và khàn tiếng 74%[13], Loạn cảm họng [16], trên 4000 bệnh nhân tác giả Ahmed TF và cộng sự [13] cho thấy 39% đến khám vì lý do TMH, 28% đến khám do bệnh lý tiêu hoá.

Bàn luận về đối chiếu TMH và phân loại trào ngược DD-TQ

Qua bảng 3.16 kết quả của chúng tôi thấy có (24/40) 60 % là có tổn thương thực quản theo phân độ Los Angeles [35] đô A và (16/40) 40 % là có tổn thương thực quản độ A, chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương độ C,D trong 40 bệnh nhân nghiên cứu Kết quả này có khác so với nghiên cứu gần đây của Đoàn Thị Hoài độ A là 67,7%, độ B 19,3%, độ C 6,5 %, độ

D 6,5 % [4] Sự khác biệt này có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tôi ít hơn Đoàn Thị Hoài 73 bệnh nhân và nhóm bệnh nhân của chúng tôi đến khám vì các triệu chứng của TMH Theo tác giả Poelmans J và cộng sự[41] cho thấy qua nội soi tiêu hoá có 44 % TTTQ độ A, 33 độ B, 22 %ộ C trên tổng số 99 bệnh nhân, tác giả cũng không gặp phân loại D.

4.3.2 Đối chiếu TCCN và phân độ TTTQ do trào ngược DD-TQ qua nội soi tiêu hoá

Qua bảng 3.18 kết quả cho thấy :

- Cảm giác nóng rát sau xương ức gặp 58,3 % có phân loại tổn thương độ thực quản độ A và 56,25% có phân loại thực quản tổn thương độ B Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,89> 0,05.

- Cảm giác ợ nóng ,chua gặp 54,2 % có phân loại tổn thương thực quản độ A và 56,25% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,89> 0,05.

- Cảm giác đau bụng vùng thượng vị gặp 50% có phân loại TTTQ độ A và 37,5% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,436 > 0,05.

- Cảm giác đầy bụng sau khi ăn no gặp 33,3 % có phân loại tổn thương độ thực quản độ A và 37,25% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,787> 0,05.

- Đau họng, nuốt đau gặp 25% phân loại TTTQ độ A và 37,5% có TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,398> 0,05.

- Vướng họng gặp 66,7% có phân loại TTTQ độ A và có 50,0% phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,343 > 0,05.

- Ho kéo dài gặp 54,2% có phân loại TTTQ độ A và có 37,5% phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,098 > 0,05.

- Triệu chứng khàn tiếng gặp 33,3% phân loại TTTQ độ A và 37,5% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,355 > 0,05.

- Triệu chứng về tai đau tai, ù tai gặp 20,8% có phân loại TTTQ độ A và 25,0% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,667 > 0,05.

- Triệu chứng về mũi xoang gặp 33,3% có phân loại TTTQ độ A và 25% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,743> 0,05.

Trong các biểu hiện cơ năng về TMH do trào ngược đã gặp chủ yếu là các rối loạn về giọng và viêm thanh quản mạn tính[13],[16],[21],[48],[49],sau đó là các rối loạn về nuốt và loạn cảm họng [16],[19],[24],[46] và đó chính là các dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán.

4.3.3 Đối chiếu tổn thương thực thể và phân độ TTTQ do trào ngược DD-

TQ qua nội soi tiêu hoá

Qua bảng 3.19 kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Hình ảnh nội soi mũi gặp 29,2 % có phân loại TTTQ độ A và 18,75% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p= 0,75> 0,05.

- Viêm vòm họng gặp 12,5% có phân loại TTTQ độ A và 12,5% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,518> 0,05.

- Nội soi họng gặp 45,8% có phân loại TTTQ độ A và 37,5 % có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p= 0,768> 0,05.

- Nội soi hạ họng gặp 41,7% có phân loại TTTQ độ A và 50,0% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p= 0,227> 0,05.

- Nội soi thanh quản gặp 8,4% có phân loại TTTQ độ A và 6,3% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p= 0,417> 0,05.

Nội soi TMH và nội soi tiêu hoá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và và có thể đối chiếu với đo pH thực quản đã cho thấy trong các tổn thương thực thể của TMH do TNDD-TQ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các bệnh lý TMH không do TNDD-TQ Tác giả Poelmans J và cộng sự [40] trên

405 bệnh nhân TMH nghi ngờ do trào ngược và 545 tổn thương TMH do trào ngược cho thấy tổn thương của thực quản ở độ A, độ B có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [40] Trong các tổn thương thực thể TMH đã cho thấy tỷ lệ của viêm họng mạn tính, dày xung huyết phù nề thanh quản là gặp nhiều nhất ở người lớn Ngoài ra còn có thể gặp viêm xoang mạn tính, chảy tai kéo dài,viêm tai thanh dịch ở trẻ em [13],[21][49][52].

4.3.4 Đối chiếu bệnh lý TMH và phân độ TTTQ do trào ngược DD-TQ qua nội soi tiêu hoá

Qua bảng 3.20 kết quả cho thấy:

- Viêm họng mạn tính gặp 29,2% có phân loại TTTQ độ A và 31,25% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê p = 0,89 > 0,05.

- Loạn cảm họng gặp 16,7% có phân loại TTTQ độ A và 12,5% trường hợp có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê p = 0,718 > 0,05.

- Viêm thanh quản gặp 29,2% có phân loại TTTQ độ A và 31,25% có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê p 0,89 > 0,05

- Viêm mũi mạn tính gặp 16,7 % có phân loại TTTQ độ A và 18,75 % có phân loại TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê p= 0,588 > 0,05.

- Viêm mũi xoang mạn tính gặp 8,33% trường hợp có phân loại TTTQ độ A và 6,25% có phân loạ TTTQ độ B Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê p= 0,806 > 0,05.

Trong một nghiên cứu trên 545 bệnh nhân bị bệnh TMH do TNDD-TQ được soi thực quản tác giả Poelmans J và cộng sự [40] đã cho kết quả phân loại A có 38,4 % và độ B có 43 %, tác giả gặp tổn thương Barrett là 4,5 %,trong đó viêm thực quản do trào ngược đi cùng bệnh lý TMH có tỷ lệ rất cao[40][41].

Bàn luận về qui trình chẩn đoán bệnh lý TMH do trào ngược DD-TQ

4.4.1 Khám qua hỏi bệnh và khai thác bệnh sử

- Hỏi các triệu chứng TMH hay gặp do TNDD-TQ như: Rối loạn nuốt( nuốt, nuốt vướng), ho mạn tính, khàn tiếng vào buổi sáng, chaỷ mũi, ngạt tắc mũi, ù tai, đau tai Các triệu chứng này thường có liên quan với các triệu chứng thường gặp trong bệnh lý TNDD-TQ.

- Hỏi các triệu chứng cơ năng điển hình của bệnh lý trào ngược DD-TQ là ợ nóng, ợ chua, nóng rát sau xương ức và hỏi về các triệu chứng thường thấy trong bệnh TNDD-TQ như đau bụng vùng thượng vị, cảm giác đầy bụng. khai thác tiền sử về bệnh TNDD-TQ.

4.4.2 Khám và chẩn đoán qua nội soi TMH

- Phát hiện các tổn thương dạng phù nề, xung huyết niêm mạc vùng

TMH và các tổn thương viêm mạn tính kéo dài như quá phát cuốn dưới, viê Amidal mạn tính, viêm dày 1/3 sau dây thanh, phù nề sụn phễu và mặt sau nhẫn phễu, ứ đọng dịch ở xoang lê, hạt xơ dây thanh, Granuloma thanh quản.

4.4.3 Khám phát hiện TNDD-TQ

- Phát hiện TNDD-TQ qua các xét nghiệm như: nội soi tiêu hoá, nội soi sinh thiết vùng DD-TQ chẩn đoán qua mô bệnh học, chụp DD-TQ uống baryte cản quang, chụp cintigraphy thực quản có uống đồng vị phóng xạ, đo pH thực quản 24-h.