ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2012 đến 9/2016, Trung tâm đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiếp nhận 101 bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất cấp tính do tăng huyết áp, nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chẩn đoán chảy máu não trên lâm sàng bằng tiêu chuẩn chẩn đoán của
Tổ chức Y tế Thế giới (1989) và trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu đồi thị có máu vào não thất
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, hoặc được chẩn đoán tăng huyết áp trong thời gian nằm viện
Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc bệnh nhân được thăm khám lần đầu tiên tại khoa không quá 72 giờ
Chảy máu đồi thị nghi ngờ do chấn thương
Chảy máu đồi thị do u não
Chảy máu đồi thị do vỡ dị dạng thông động - tĩnh mạch não hoặc phồng động mạch
Chảy máu đồi thị do bệnh nhân dùng thuốc chống đông, sử dụng ma túy Chảy máu nhiều vị trí
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất có bệnh lý nội khoa khác như ung thư, bệnh lý về máu…
Bệnh nhân không liên lạc được sau khi ra viện
Luận án tiến sĩ Y học
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, phân tích các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT não cùng CLVT sọ não khi bệnh nhân nhập viện, nhằm xác định mối liên hệ với tình trạng sống còn sau 01 tháng và khả năng phục hồi chức năng sau 6 tháng.
Cỡ mẫu được tính theo công thức n = 10 × v × 1/r, trong đó n là cỡ mẫu, v là biến số giả định có giá trị tiên lượng được khảo sát, và r là tỷ lệ xuất hiện các tiêu chí đánh giá Công thức này áp dụng cho nghiên cứu hồi quy đa biến với các tiêu chí đánh giá phân thành hai nhóm như sống/chết hay tốt/xấu Nguyên tắc tính toán đảm bảo có ít nhất 10 bệnh nhân với tiêu chí đánh giá xảy ra cho mỗi biến giả định có giá trị tiên lượng.
- Cỡ mẫu cho mục tiêu nghiên cứu tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày
Tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất trong các nghiên cứu trước đây đạt 52% [67] Do đó, giá trị r được chọn cho nghiên cứu này là 50%.
Có 4 yếu tố giả định có giá trị tiên lượng tử vong giai đoạn cấp ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất được liệt kê trong các nghiên cứu về chảy máu não thất bao gồm: rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow khi vào viện, thể tích khối máu tụ, tràn dịch não, số lượng máu trong não thất Do đó, giá trị v cho mục tiêu nghiên cứu này là 4
Luận án tiến sĩ Y học Áp dụng vào công thức trên, ta tính được cỡ mẫu cho mục tiêu này là: n 10 × 4 ×1
- Cỡ mẫu cho mục tiêu tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng
Tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất trong các nghiên cứu trước đây dao động từ 19,0% đến 31,8% Do đó, giá trị r được chọn cho nghiên cứu này là 30%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất bao gồm thể tích khối máu tụ và tuổi tác Đối với bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, các yếu tố như vị trí khối máu tụ, phân bố máu trong não thất và số lượng máu trong não thất cũng rất quan trọng Nghiên cứu này xác định giá trị v cho mục tiêu là 3, từ đó áp dụng công thức để tính cỡ mẫu, với kết quả là n = 10 × 3 × 1.
Như vậy, cỡ mẫu chung của nghiên cứu chung cho 2 mục tiêu tiên lượng tử vong trong vòng 1 tháng và phục hồi chức năng sau 6 tháng là 100 bệnh nhân
2.2.3 Các biến số nghiên cứu a Đặc điểm chung
- Tiền sử điều trị tăng huyết áp
- Thời gian vào viện b Đặc điểm lâm sàng
- Huyết áp (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương)
- Rối loạn ý thức khi vào viện theo thang điểm Glasgow
Luận án tiến sĩ Y học
- Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khỏe Hoa Kỳ (thang điểm NIHSS - National institudes of health stroke scale)
- Mức độ liệt nửa người
- Bất thường phản xạ ánh sáng
Hội chứng màng não là một tình trạng y tế quan trọng Để chẩn đoán, dữ liệu chụp CLVT sọ não được thu thập ngay sau khi bệnh nhân nhập viện, sử dụng máy CLVT GE với độ dày lớp cắt 5mm.
Các dữ liệu ghi nhận từ phim chụp CLVT sọ não bao gồm có:
- Loại chảy máu đồi thị
- Thể tích khối máu tụ nhu mô
- Mức độ đè đẩy đường giữa
- Số lượng não thất chứa máu
- Mức độ chảy máu vào não thất (theo thang điểm Graeb)
- Giãn não thất III, não thất IV
- Tràn dịch não d Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Xét nghiệm máu thường quy: công thức máu, sinh hóa máu (đường, ure, creatinin, điện giải, )
- Điện tâm đồ e, Các yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 01 tháng, phục hồi chức năng sau 6 tháng
- Biến số kết cục sau 01 tháng: sống và tử vong sau 01 tháng
- Biến số kết cục sau 6 tháng: phục hồi tốt và phục hồi xấu
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.4 Tiêu chí đánh giá a, Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất
- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp: có thể được điều trị hoặc không điều trị
- Bệnh nhân tăng huyết áp nhưng chưa được phát hiện hoặc tăng huyết áp mới được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Huyết áp sau 03 ngày khởi phát: ≥ 140/90 mmHg hoặc bệnh nhân phải sử dụng thuốc hạ áp trong suốt quá trình điều trị
Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng có thể được xác định qua phì đại thất trái trên điện tim, siêu âm tim hoặc X-quang tim phổi Các tiêu chí đánh giá này đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và phân tích biến số liên quan.
Thời gian vào viện cho bệnh nhân đột quỵ não được tính từ khi xuất hiện cơn đột quỵ đến khi được khám đầu tiên tại Trung tâm đột quỵ não A21 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thời gian này được phân loại thành ba khoảng: trước 6 giờ, từ 6 giờ đến 24 giờ, và trên 24 giờ đến 72 giờ.
- Tiền sử điều tr ị tăng huyết áp: các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tiền sử tăng huyết áp và được chia làm hai nhóm:
+ Nhóm có điều tr ị thường xuyên: nhóm các bệnh nhân được theo dõi định kỳ và uống thuốc đều đặn mỗi ngày
+ Nhóm không điều trị thường xuyên: nhóm các bệnh nhân không được theo dõi và/ hoặc không uống thuốc đều đặn hoặc mới phát hiện
- Các chỉ số sinh tồn khi vào viện:
Luận án tiến sĩ Y học
- Rối loạn ý thức: được tính theo thang điểm Glasgow Điểm Glasgow lúc vào viện được chia thành 3 mức độ [31]:
+ Rối loạn ý thức nặng 3-8 điểm
+ Rối loạn ý thức vừa 9-12 điểm
+ Không rối loạn ý thức hoặc rối loạn ý thức nhẹ 13-15 điểm
- Mức độ tổn thương thần kinh: theo thang điểm NI HSS tại thời điểm vào viện được chia thành 2 mức: dưới 16 điểm và trên hoặc bằng 16 điểm
- Mức độ liệt: chia làm 6 nhóm theo thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y học nước Anh từ 0/5 (liệt hoàn toàn) đến 5/5 (sức cơ bình thường)
- Rối loạn ngôn ngữ được chia thành hai nhóm:
+ Có rối loạn ngôn ngữ gồm: rối loạn ngôn ngữ Broca, rối loạn ngôn ngữ Wernicke, hoặc rối loạn ngôn ngữ hỗn hợp
Rối loạn ngôn ngữ Broca:
Rối loạn ngôn ngữ Wernicke:
+ Không có rối loạn ngôn ngữ
Bảng 2.1 Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca
Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca
Biểu h iện lâm sàng Bất thường trong thất ngôn Broca
Lời nói tự phát Không trôi chảy, yên lặng hoặc nói vắn tắt
Loạn vận ngôn thường hiện diện Định danh Suy yếu
Hiểu biết Không bị ảnh hưởng (khó khăn một chút với câu phức tạp)
Lặp lại Suy yếu Đọc Thường suy yếu
Viết Suy yếu, biến dạng, loạn ngữ pháp
(Nguồn: Kirshner HS, Language and speech disorders: aphasia and aphasic syndromes In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel G et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008 )
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 2.2 Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke
Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke
Biểu hiện lâm sàng Bất thường trong thất ngôn Broca
Ngôn ngữ tự động Trôi chảy, cùng lỗi loạn ngôn
Nói ngọng thường không có Gọi tên Rối loạn (thường gọi tên không đúng)
Nhắc lại Rối loạn Đọc Rối loạn khả năng hiểu và đọc to
Viết Viết tốt, thành từng đoạn
(Nguồn: Kirshner HS, Language and speech disorders: aphasia and aphasic syndromes In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel G et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008)
- Rối loạn cảm giác được chia thành hai nhóm:
+ Có rối loạn cảm giác
+ Không có rối loạn cảm giác
- Rối loạn vận nhãn: có hạn chế liếc ngang, liếc dọc
- Bất thường đồng tử: đồng tử co nhỏ hoặc giãn, hoặc mất cân đối đồng tử
- Bất thường phản xạ ánh sáng: không có phản xạ co đồng tử với ánh sáng
- Hội chứng màng não: âm tính hoặc dương tính
- Loại chảy máu đồi thị: nhóm trước, nhóm trong, nhóm sau bên, nhóm lưng và nhóm lan tỏa (theo phân loại của tác giả Chung)
Luận án tiến sĩ Y học
Nhóm sau bên Nhóm lưng
Hình 2.1: Loại chảy máu đồi thị (Nguồn: hình ảnh CLVT của bệnh nhân nghiên cứu)
- Thể tích khối máu tụ được chia thành 3 nhóm [75], [86]:
+ Thể tích máu tụ nhỏ < 10 ml
+ Thể tích máu tụ vừa ≥ 10 ml và < 30 ml
+ Thể tích máu tụ lớn ≥ 30 ml
Luận án tiến sĩ Y học
Mức độ đẩy lệch đường giữa được phân loại thành ba nhóm theo Hoàng Đức Kiệt: Độ I, với độ đẩy từ 0-5 mm; Độ II, với độ đẩy từ 5 mm đến dưới 10 mm; và Độ III, với độ đẩy trên 10 mm.
- Lượng máu trong não thất: được tính theo thang điểm Graeb (Thang điểm Graeb đã trình bày ở mục 1.5.3.4)
- Giãn não thất ba hoặc não thất bốn:
+ Giãn não thất ba: chiều rộng não thất ba ≥ 1 cm [33]
+ Giãn não thất bốn: đường kính trước sau > 1,25 cm; đường kính bên
- Tràn dịch não: có hoặc không
Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch não dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Kích thước sừng thái dương > 2 mm và các rãnh Sylvius, rãnh cuộn não bị xóa mờ
Hình ảnh quả bóng não thất III và sừng trán não thất hai bên có hình dạng giống tai chuột Mickey, với chỉ số Evan FH/BPD lớn hơn 0,3 Trong đó, FH là bề rộng lớn nhất giữa hai sừng trán trên CLVT, còn BPD là khoảng cách lớn nhất giữa hai bản trong xương sọ.
- Kết cục của bệnh nhân:
+ Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng được đánh giá theo hai nhóm: sống (mRS=0-5) và tử vong (mRS=6)
Sau 6 tháng, tình trạng chức năng được đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh Dữ liệu được thu thập qua điện thoại từ bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân trong khoảng thời gian 180 ngày (± 10 ngày).
Kết cục tốt khi điểm mRS là 0-3 và kết cục xấu khi điểm mRS là 4-6 [87]
THANG ĐI ỂM TÀN TẬT RANKI N CẢI BIÊN
Luận án tiến sĩ Y học Điểm Mô tả
0 Không có triệu chứng nào
1 Tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng, có thể thực hiện được các công việc thông thường
2 Tàn tật nhẹ: không thể là được tất cả công việc trước kia nhưng có thể tự chăm sóc bản thân mà không cần giúp đỡ
3 Tàn tật vừa: cần giúp đỡ đôi lúc nhưng có thể đi lại được
4 Tàn tật khá năng: không đi bộ được nếu không có người giúp và không tự chăm sóc bản thân
5 Tàn tật nặng: nằm liệt giường, tiểu tiện không tự chủ và cần người chăm sóc thường xuyên
2.2.5 Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân
Bệnh nhân chảy máu đồi thị sau khi vào viện vào trung tâm đột quỵ não sẽ được tiến hành đánh giá và thu thập như sau:
- Thu thập các thông tin về bệnh sử và tiền sử
- Ghi nhận các thông tin về dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ
- Khám lâm sàng thần kinh:
+ Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow
+ Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh: theo thang điểm NIHSS + Mức độ liệt nửa người
+ Rối loạn ngôn ngữ vận động
+ Bất thường phản xạ ánh sáng
Luận án tiến sĩ Y học
- Chụp CLVT sọ não của bệnh nhân khi vào viện:
+ Loại chảy máu đồi thị
+ Mức độ đẩy lệch đường giữa
+ Mức độ máu trong não thất
+ Giãn não thất ba, não thất bốn
- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure creatinin, điện giải, mỡ máu
- Tình trạng bệnh nhân được đánh giá sau 01 tháng: tử vong, ra viện
Sau 6 tháng, tình trạng chức năng của bệnh nhân được đánh giá qua thang điểm mRS, phân loại thành phục hồi tốt hoặc xấu Việc đánh giá này được thực hiện thông qua phỏng vấn trực tiếp qua điện thoại với bệnh nhân và/hoặc thân nhân của họ.
Tất cả các bệnh nhân ngay khi vào viện được điều trị theo một phác đồ thống nhất như sau:
+ Đảm bảo hô hấp: hút bỏ đờm dãi và đặt nội khí quản, thở máy nếu cần + Cung cấp O 2 qua mũi 2-4 lít/phút
+ Đảm bảo huyết động (nhịp tim, huyết áp, khối lượng tuần hoàn, duy trì huyết áp ổn định 140/90 mmHg)
+ Điều chỉnh Glucose máu: duy trì ở mức 5-8 mmol/l
+ Duy trì cân bằng nước, điện giải
+ Cầm máu:Transamin 0,25g x 4 ống/ngày 4 - 5 ngày
+ Bảo vệ tế bào thần kinh: Cerebrolys in 10 ml x 2 ống/ngày
Để điều trị tăng áp lực nội sọ, cần duy trì tư thế đầu cao 30 độ và truyền Mannitol 20% với liều lượng 0,25-1g/kg cân nặng mỗi 6 giờ Việc truyền nên được thực hiện với tốc độ nhanh tối đa của dây truyền dịch Đồng thời, cần hỗ trợ tăng thông khí để duy trì nồng độ CO2 ở mức 30-35 mmHg, đặc biệt khi bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng, đe dọa tụt não.
Luận án tiến sĩ Y học
Chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân bao gồm việc đặt ống thông dạ dày để cung cấp năng lượng hàng ngày, sử dụng an thần để giảm kích thích, và áp dụng biện pháp giảm đau hạ sốt Ngoài ra, cần dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, thực hiện các biện pháp chống táo bón, vỗ rung, lăn trở, và chống loét để đảm bảo sức khỏe toàn diện cho bệnh nhân.
Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0
Các số liệu được thu thập sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 13.0
Phân tích đơn biến được áp dụng để mô tả đặc điểm và tần suất của các biến trong từng nhóm kết cục Nghiên cứu mối liên quan đơn biến giữa các biến và kết cục của bệnh nhân sau 1 tháng và 6 tháng Đối với các biến định tính, kiểm định Chi-bình phương (χ²) hoặc kiểm định Fisher (khi cỡ mẫu nhỏ hơn 5) được sử dụng trong các bảng chéo Đối với các biến định lượng, kiểm định T-test được áp dụng cho biến tham số (tuân theo quy luật phân phối chuẩn), trong khi kiểm định Mann–Whitney U-test được sử dụng cho các biến phi tham số hoặc khi cỡ mẫu nhỏ.
Để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập, các biến có ý nghĩa trong phân tích đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic Phân tích này sẽ điều chỉnh theo các biến khác và đánh giá tỷ số chênh OR (odd ratio) của các yếu tố này.
- Mô hình hồi quy đa biến sẽ gồm các biến và các hệ số tương ứng của chúng để thành lập hàm logistic, có dạng:
Luận án tiến sĩ Y học
Với: y: xác suất của biến phụ thuộc
Bi: hệ số tương quan (i=1, 2, 3, 4, , n) x i : biến độc lập
- Xác xuất biến phụ thuộc y được tính bằng công thức:
Đạo đức nghiên cứu
Quá trình nghiên cứu phải tuân thủ quy chế hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học theo Quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19/12/2002 của Bộ Y tế Các khía cạnh đạo đức quan trọng liên quan đến quyền lợi của đối tượng nghiên cứu cần được xem xét kỹ lưỡng.
Lợi ích, nguy cơ đối với đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được tham gia theo quy định đã đề ra Tất cả bệnh nhân được cấp cứu và điều trị theo một phác đồ thống nhất, tuân theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch và Thần kinh Hoa Kỳ.
Thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập chỉ nhằm phục vụ cho nghiên cứu này và không được sử dụng cho mục đích khác Chúng tôi cam kết bảo mật các thông tin cá nhân của bệnh nhân, không công bố tên cá nhân trong các tài liệu công bố kết quả nghiên cứu như tạp chí khoa học hay báo cáo hội nghị.
Chảy máu đồi thị có máu vào não thất (n1 bệnh nhân) Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng
Luận án tiến sĩ Y học
Luận án tiến sĩ Y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới Nhận xét:
101 bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất gồm 77 nam (76,2%), nữ 24 (23,8%)
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi
< 55 tuổi 55-64 tuổi 65-74 tuổi 75-84 tuổi ≥ 85 tuổi
Tỷ lệ % Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.1 Tuổi trung bình theo giới
Tuổi trung bình là 63 tuổi, trong đó bệnh nhân nam có tuổi trung bình
64 tuổi, bệnh nhân nữ có tuổi trung bình là 62 tuổi
Bảng 3.2 Thời gian vào viện
Thời gian vào viện Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) (giờ)
Thời gian trung bình từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện là 13 giờ Trong số đó, chỉ có 31 bệnh nhân (30,7%) được nhập viện trong 6 giờ đầu tiên, trong khi 73 bệnh nhân (72,3%) nhập viện trong vòng 24 giờ đầu.
3.1.4 Các yếu tố nguy cơ
* Tiền sử điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.3 Tiền sử điều trị tăng huyết áp
Tiền sử điều trị THA (n1) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Chỉ có 22 bệnh nhân (chiếm 21,8%) được điều trị tăng huyết áp đều
Luận án tiến sĩ Y học
* Tiền sử đái tháo đường
Biểu đồ 3.3 Tiền sử đái tháo đường Nhận xét:
Tỷ lệ đái tháo đường chiếm 10,9% số bệnh nhân nghiên cứu
* Tiền sử đột quỵ cũ
Biểu đồ 3.4 Tiền sử đột quỵ cũ Nhận xét:
Tỷ lệ đột quỵ cũ chiếm 14,9% bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất
Không có TS ĐTĐ Có TS ĐTĐ
14,9% Không có TS đột quỵ
Luận án tiến sĩ Y học
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não
3.2.1 Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện
Bảng 3.4 Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện
Dấu hiệu sinh tồn (n1) Trung bình ± ĐLC
Các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp và nhiệt độ ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có xu hướng tăng cao hơn so với mức bình thường khi có sự xuất hiện của máu trong não thất.
3.2.2 Dấu hiệu thần kinh khi vào viện
* Rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (GCS)
Biểu đồ 3.5 Điểm Glasgow khi vào viện
Trong nghiên cứu về bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất, 26,7% bệnh nhân có điểm Glasgow dưới hoặc bằng 8 điểm Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân chủ yếu có điểm Glasgow từ 13-15 điểm, chiếm 49,5%.
Luận án tiến sĩ Y học
* Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS khi vào viện
Bảng 3.5 Điểm NIHSS khi vào viện Điểm NIHSS (n1) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất có điểm NI HSS trên hoặc bằng 16 điểm chiếm 46,5%
Biểu đồ 3.6 Sức cơ khi vào viện Nhận xét:
Liệt nửa người nặng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất chiếm 77,3%
Luận án tiến sĩ Y học
Biểu đồ 3.7 Rối loạn ngôn ngữ Nhận xét:
Rối loạn ngôn ngữ ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất được đánh giá chỉ ở những bệnh nhân không bị rối loạn ý thức, với tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ lên tới 60,0%.
Biểu đồ 3.8 Tình trạng rối loạn cảm giác Nhận xét:
Trong số bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được có 30,0% có rối loạn cảm giác
Có rối loạn ngôn ngữ Không có rối loạn ngôn ngữ
Có rối loạn cảm giác Không có rối loạn cảm giác
Luận án tiến sĩ Y học
Biểu đồ 3.9 Rối loạn vận nhãn Nhận xét:
16 bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất (chiếm 15,8%) có rối loạn vận nhãn khi vào viện
* Bất thường đồng tử và rối loạn phản xạ ánh sáng
Bảng 3.6 Bất thường đồng tử, rối loạn phản xạ ánh sáng
Dấu hiệu lâm sàng Tần số Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân bị chảy máu đồi thị máu vào não thất có bất thường đồng tử khi nhập viện là 17,8%, trong khi tỷ lệ có bất thường phản xạ ánh sáng đạt 19,8%.
Luận án tiến sĩ Y học
Biểu đồ 3.10 Hội chứng màng não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất Nhận xét:
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất có 30,7% có hội chứng màng não trên lâm sàng
3.2.3 Đặc điểm CLVT sọ não
* Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu
Biểu đồ 3.11 Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu
Thời gian chụp CLVT trung bình 21,19 ± 22,54 (giờ)
Có 33,7% bệnh nhân được chụp CLVT sọ não trong vòng 6 giờ đầu Bệnh nhân chụp CLVT trong 24 giờ đầu c hiếm 74,3%
Trước 6 giờ >6-24 giờ >24-48 giờ > 48 giờ
Luận án tiến sĩ Y học
* Chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo phân bố loại chảy máu đồi thị
Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân theo loại chảy máu của đồi thị
Loại chảy máu não đồi thị: 3,0% nhóm trước, 12,9% nhóm trong, 28,7% nhóm sau bên, 16,8% nhóm lưng, 38,6% bệnh nhân chảy máu đồi thị lan tỏa
* Mức độ chảy máu nhu mô
Bảng 3.7 Mức độ chảy máu nhu mô
Mức độ chảy máu nhu mô (n1) < 10 ml ≥ 10 ml và < 30ml ≥ 30 ml
Thể tích khối máu tụ
(nhỏ nhất-lớn nhất) (ml)
Trong một nghiên cứu, 45,5% bệnh nhân bị chảy máu đồi thị máu vào não thất có khối lượng máu tụ nhu mô từ 10 ml đến 30 ml, trong khi 15,9% bệnh nhân có thể tích máu nhu mô lớn hơn 30 ml Trung bình, thể tích chảy máu nhu mô của toàn bộ nhóm nghiên cứu là 18,91 ± 20,85 ml.
Trước Trong Sau bên Lưng Lan tỏa
Luận án tiến sĩ Y học
* Mức độ đè đẩy đường giữa
Bảng 3.8 Mức độ đè đẩy đường giữa
Mức độ đè đẩy đường giữa (n1) Độ 1 Độ II Độ III
Trung vị (cm) Nhỏ nhất - Lớn nhất (cm)
Biểu đồ 3.13 Mức độ đè đẩy đường giữa Nhận xét:
Bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất có mức độ đè đẩy đường giữa dưới 0,5cm chiếm 63,4%
70 Độ 1 Độ II Độ III
Luận án tiến sĩ Y học
* Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính
Bảng 3.9 Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính (n1) N %
Số lượng não thất chứa máu
Mức độ máu vào não thất (Điểm Graeb)
9-12 điểm 21 20,8 Điểm Graeb trung bình ± ĐLC 5,54 ± 2,92
Giãn não thất ba và/ hoặc giãn não thất bốn 13 12,9
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào cả 4 não thất chiếm tỷ lệ 41,6%, chỉ vào duy nhất một não thất chiếm 22,8%
Bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất có điểm Graeb từ 5-8 điểm chiếm 40,6%, từ 9-12 điểm chiếm 20,8% Điểm Graeb trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,54 ± 2,92
Có 12,9% bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất có giãn não thất ba và/ hoặc não thất bốn
Bệnh nhân bị chảy máu đồi thị máu vào não thất dẫn đến tình trạng tràn dịch não chiếm tỷ lệ 19,8% khi nhập viện Trong khi đó, 80,2% bệnh nhân có máu trong não thất nhưng không gây ra hiện tượng tràn dịch.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.10 Phương pháp điều trị Điều trị (n1) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Theo thống kê, 90,1% bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất được điều trị bảo tồn, trong khi 9,9% cần điều trị dẫn lưu não thất Đặc biệt, 31,7% bệnh nhân yêu cầu hỗ trợ thở máy trong quá trình điều trị.
* Điều trị dẫn lưu và kết cục của bệnh nhân
Bảng 3.11 Kết quả điều trị dẫn lưu ở bệnh nhân CMĐT máu vào não thất có tràn dịch não
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tràn dịch não không được dẫn lưu cao hơn so với nhóm có dẫn lưu, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê Cụ thể, trong số bệnh nhân tràn dịch não, tỷ lệ tử vong là 66,7%, với 14 trên 20 trường hợp.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.5 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não
Tình trạng tràn dịch não Có (n ) Không (n) p
Mạch, TB ± ĐLC (lần/phút) 86,85 ± 14,66 84,91 ± 14,65 > 0,05 HATT, TB ± ĐLC (mmHg) 171,35± 28,35 158,48 ± 20,90 < 0,05
HATTr, TB ± ĐLC (mmHg) 94,85 ± 16,33 95,23 ± 14,68 > 0,05 Nhiệt độ > 37,5 0 , n (%) 4 (20,0) 9 (11,1) > 0,05 Glasgow n, (%)
Phục hồi chức năng tốt 6 tháng 3 (15,0) 44 (54,3) < 0,001
Bệnh nhân chảy máu đồi thị kèm tràn dịch não thường có tình trạng lâm sàng nặng nề hơn, thể hiện qua điểm Glasgow thấp hơn (6,95 ± 2,96 so với 12,53 ± 2,97) và điểm NIHSS cao hơn (28,00 ± 9,46 so với 14,46 ± 9,38) Liệt nặng và các bất thường đồng tử (50,0%) cùng với rối loạn phản xạ ánh sáng (70,0%) cũng thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ tử vong sau 1 tháng và tỷ lệ phục hồi tốt (mRS từ 0-3) sau 6 tháng ở nhóm tràn dịch não lần lượt là 70,0% và 15,0%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não
Tình trạng tràn dịch não Có (n ) Không (n) p
Lan tỏa 14 (70,0) 25 (30,9) Mức độ chảy máu nhu mô, n, %
≥ 30ml 7 (35,0) 9 (11,1) Mức độ đè đẩy đường giữa, n, % Độ I 3 (15,0) 61 (75,3)
Số lượng não thất chứa máu, n, %
4 16 (80,0) 26 (32,1) Máu NT III và/ hoặc NT IV, n, % 20 (100,0) 55 (67,9) 0,05
Luận án tiến sĩ Y học
Sự khác biệt giữa tiền sử điều trị tăng huyết áp ở nhóm tử vong và nhóm sống không có ý nghĩa thống kê
3.3.3 Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng
* Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng
Bảng 3.17 Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng
Mạch (lần/phút), TB±ĐLC 85,00 ± 14,06 85,38 ± 14,82 > 0,05 HATT (mmHg), TB±ĐLC 170,76 ± 28,26 158,48 ± 20,93 < 0,05
HATTr (mmHg), TB±ĐLC 94,90 ± 15,96 95,22 ± 14,76 > 0,05 Nhiệt độ > 37,5 0 n, (%) 3 (14,3) 10 (12,5) > 0,05
Sự khác biệt huyết áp tâm thu khi vào viện giữa hai nhóm sống và tử vong sau 01 tháng có ý nghĩa thống kê
* Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng
Bảng 3.18 Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng
Rối loạn ý thức (theo thang điểm Glasgow), n, %
9-12 điểm 0 (0,0) 24 (30,0) 13-15 điểm 1 (4,8) 49 (61,2) Điểm Glasgow , TB ± ĐLC 5,95 ± 2,20 12,86 ± 2,47 < 0,001 Điểm NIHSS, TB ± ĐLC 31,00 ± 7,17 13,50 ± 8,39 < 0,001
Luận án tiến sĩ Y học
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, n, % 16 (76,2) 4 (5,0) < 0,001
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các dấu hiệu thần kinh như rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow, mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm NIHSS, liệt nặng, bất thường đồng tử và rối loạn phản xạ đồng tử với ánh sáng giữa hai nhóm sống và tử vong sau 01 tháng Các biến lâm sàng như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác và rối loạn vận nhãn không được phân tích do không đánh giá chính xác trên bệnh nhân hôn mê.
3.3.4 Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng
Bảng 3.19 Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng
Tình trạng BN Hình ảnh CLVT não
Mức độ chảy máu nhu mô, n, (%)
Thể tích máu nhu mô, TB ± ĐLC 39,58 ± 32,67 13,48 ± 11,70 < 0,001
Mức độ đè đẩy đường giữa (mm) n, (%) Độ I 3 (14,3) 61 (76,2)
NT III và/hoặc NT IV chứa máu, n, % 21 (100,0) 54 (76,5) < 0,001
Số lượng não thất chứa máu
Luận án tiến sĩ Y học n, (%) 3 4 (19,0) 19 (23,8)
Giãn NT III và/ hoặc NT IV, n, (%) 7 (33,3) 6 (7,5) < 0,01
Tất cả các biến liên quan đến chảy máu não, bao gồm chảy máu đồi thị, mức độ chảy máu nhu mô, mức độ đè đẩy đường giữa, số lượng não thất chứa máu, cũng như tình trạng của não thất III và IV, đều cho thấy sự khác biệt có giá trị thống kê (p 0,05 Bạch cầu (G/l), TB±ĐLC 14,65 ± 3,85 11,86 ± 3,89 < 0,01
Bạch cầu trung tính, TB±ĐLC 78,51 ± 12,76 77,81 ± 11,22 > 0,05 Glucose (mmol/l), TB±ĐLC 8,9 ± 2,5 8,06 ± 2,86 > 0,05 Ure (mmol/l), TB±ĐLC 6,08 ± 2,21 5,77 ± 2,33 > 0,05 Creatinin (àmol/l), TB±ĐLC 91,71 ± 38,73 79,88 ± 26,74 > 0,05 Natri (mmol/l), TB±ĐLC 137,62 ± 4,64 135,66 ± 4,03 > 0,05 Kali (mmol/l), TB±ĐLC 3,40 ± 0,48 3,51 ± 0,50 > 0,05
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất có bạch cầu trung bình của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất là 12,44 ± 4,03
Luận án tiến sĩ Y học
Nhóm tử vong có mức G/l trung bình là 14,65 ± 3,85, cao hơn so với nhóm sống là 11,86 ± 3,89, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,004) Tuy nhiên, các chỉ số sinh hóa và hóa nghiệm khác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
3.3.5 Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất
Bảng 3.21 Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng
Rối loạn ý thức (theo điểm Glasgow) 0,032 0,007 – 0,149 0,001 Điểm NIHSS ≥16 1,305E9 0,000 - 0,998
Rối loạn phản xạ ánh sáng 60,800 14,681 – 251,793 0,001
Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng
3.4.1 Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất (theo mRS)
Bảng 3.26 Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng
Tình trạng sau 6 tháng Điểm mRS Tần số Tỷ lệ (%) Chung (%)
Sau sáu tháng, tỷ lệ kết cục tốt chiếm 46,5%, kết cục xấu chiếm 53,5% số bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất
Biểu đồ 3.16 Phân bố kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng theo giới Nhận xét:
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nam/ nữ giữa nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng
Luận án tiến sĩ Y học
* Đặc điểm về tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình theo nhóm kết cục 6 tháng của bệnh nhân
Bảng 3.27 Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình theo nhóm kết cục 6 tháng của bệnh nhân
Tuổi trung bình ± ĐLC 62,21 ± 10,11 65,04 ± 10,40 > 0,05 Thời gian vào viện trung bình ± ĐLC 25,62 ± 24,17 18,93 ± 20,55 > 0,05
Sau 6 tháng, sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nhóm kết cục tốt và xấu không có ý nghĩa thống kê, với tuổi trung bình của kết cục tốt là 62 tuổi và kết cục xấu là 65 tuổi.
Thời gian vào viện của nhóm bệnh nhân có kết cục xấu sớm hơn nhóm kết cục tốt Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
* Tiền sử điều trị tăng huyết áp
Biểu đồ 3.17 Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng Nhận xét:
Sự khác biệt giữa tiền sử điều trị tăng huyết áp ở nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng không có ý nghĩa thống kê
Không điều trị Điều trị p > 0,05
Luận án tiến sĩ Y học
3.4.3 Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng
* Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Bảng 3.28 Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Mạch (lần/phút), TB±ĐLC 85,23 ± 14,55 85,35 ± 14,78 > 0,05 HATT (mmHg), TB±ĐLC 154,53 ± 20,00 166,69 ± 24,17 < 0,01
HATTr (mmHg), TB±ĐLC 93,60 ± 12,81 96,52 ± 16,56 > 0,05 Nhiệt độ > 37,5 0 n, (%) 5 (10,6) 8 (14,8) > 0,05
Sự khác biệt huyết áp tâm thu khi vào viện giữa hai nhóm kết cục tốt và kết cục xấu tại thời điểm 6 tháng có ý nghĩa thống kê
* Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Bảng 3.29 Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Rối loạn ý thức (theo thang điểm Glasgow), n, %
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, n, % 1 (2,1) 19 (35,2) < 0,001
Luận án tiến sĩ Y học
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết cục tốt và xấu sau 6 tháng được xác định qua các dấu hiệu thần kinh khi nhập viện, bao gồm rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow, điểm NIHSS, mức độ liệt nặng, bất thường đồng tử và rối loạn phản xạ đồng tử với ánh sáng Tuy nhiên, các biến lâm sàng như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác và rối loạn vận nhãn không được đưa vào phân tích do không thể đánh giá chính xác trên bệnh nhân hôn mê.
3.4.4 Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Bảng 3.30 Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng
Lan tỏa 9 (19,1) 30 (55,6) Mức độ chảy máu nhu mô n, (%)
≥ 30ml 1 (2,1) 15 (27,8) Thể tích khối máu tụ, TB ± ĐLC 10,49 ± 9,90 26,24 ± 24,85 < 0,001
Mức độ đè đẩy đường giữa (mm) n, (%) Độ I 38 (80,9) 26 (48,1)
NT III và/hoặc NT IV chứa máu, n, % 34 (72,3) 41 (75,9) > 0,05
Số lượng não thất chứa máu n, (%)
Giãn NT III và/ hoặc NT IV, n (%) 3 (6,4) 10 (18,5) > 0,05
Luận án tiến sĩ Y học
Tất cả các biến liên quan đến chảy máu trong não, bao gồm chảy máu đồi thị, mức độ chảy máu nhu mô, thể tích khối máu tụ, mức độ đè đẩy đường giữa, mức độ máu trong não thất theo điểm Graeb và tràn dịch não, đều cho thấy sự khác biệt có giá trị thống kê (p 0,05 Bạch cầu (G/l), TB±ĐLC 11,37 ± 3,56 13,37 ± 4,20 < 0,05
Bạch cầu trung tính, TB±ĐLC 77,50 ± 11,91 78,36 ± 11,21 > 0,05 Glucose (mmol/l), TB±ĐLC 7,72 ± 2,43 8,69 ± 3,03 > 0,05 Ure (mmol/l), TB±ĐLC 5,85 ± 2,68 5,82 ± 1,94 > 0,05 Creatinin (àmol/l), TB±ĐLC 80,24 ± 26,75 84,17 ± 32,36 > 0,05 Natri (mmol/l), TB±ĐLC 135,57 ± 3,80 136,50 ± 4,53 > 0,05 Kali (mmol/l), TB±ĐLC 3,56 ± 0,55 3,42 ± 0,44 > 0,05
Bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất cho thấy bạch cầu trung bình ở nhóm tử vong là 13,37 ± 4,20 (G/l), cao hơn so với nhóm sống là 11,37 ± 3,56 (G/l), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tuy nhiên, các chỉ số sinh hóa và hóa nghiệm khác không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm sống và tử vong.
Luận án tiến sĩ Y học
3.4.5 Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng trong phân tích đa biến
Bảng 3.32 Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng và tình trạng bệnh nhân 6 tháng
Rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 0,261 0,144 – 0,474 0,001 Điểm NIHSS ≥16 10,028 3,948 – 25,473 0,001
Rối loạn phản xạ ánh sáng 24,971 3,188 – 195,607 0,002
Trong nghiên cứu, có 6 biến lâm sàng được phân tích đơn biến, trong đó 5 biến khi vào viện có liên quan đến kết cục 6 tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất Các biến này bao gồm: HATT (tăng 10mmHg), rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow, điểm NIHSS ≥16, liệt nặng và rối loạn phản xạ ánh sáng Điểm NIHSS và điểm Glasgow có mối tương quan chặt chẽ (r=0,87), do đó nghiên cứu đã chọn biến NIHSS để tiến hành phân tích đa biến nhằm dự đoán khả năng phục hồi chức năng.
Bảng 3.33 trình bày kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic, áp dụng phương pháp đưa vào hết một lần cho các biến lâm sàng, nhằm đánh giá tình trạng phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng Kết quả này cung cấp cái nhìn sâu sắc về mối quan hệ giữa các yếu tố lâm sàng và khả năng phục hồi của bệnh nhân, góp phần quan trọng trong việc tối ưu hóa quy trình điều trị và chăm sóc sức khỏe.
HATT (mỗi 10mmHg) 1,199 0,946 – 1,520 0,150 Điểm NIHSS ≥16 4,420 1,430 – 13,667 0,010
Rối loạn phản xạ ánh sáng 7,450 0,833 – 66,625 0,072
Luận án tiến sĩ Y học
Trong phân tích đa biến với phương pháp đưa vào toàn bộ nhóm biến lâm sàng, chỉ biến điểm NI HSS cho thấy ý nghĩa thống kê Các biến khác, dù có sự khác biệt trong phân tích đơn biến, không thể tiên lượng độc lập khi đã điều chỉnh với các biến khác.
* Nhóm hình ảnh CLVT não
Bảng 3.34 Kết quả phân tích logistic đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng
Loại chảy máu đồi thị 2,014 1,375 – 2,949 0,001
Mức độ chảy máu nhu mô 4,884 2,352 – 10,138 0,001 Mức độ đè đẩy đường giữa 3,085 1,534 – 6,024 0,002 Điểm Graeb 1,267 1,090 – 1,474 0,002
Trong nghiên cứu này, năm biến hình ảnh CLVT não đã được phân tích đơn biến để đánh giá mối liên hệ với kết cục sau 6 tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị vào não thất Các biến này bao gồm: loại chảy máu đồi thị, mức độ chảy máu nhu mô, mức độ đè đẩy đường giữa, số lượng máu trong não thất theo điểm Graeb, và tình trạng tràn dịch não.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.35 trình bày kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic, sử dụng phương pháp đưa vào hết một lần các biến hình ảnh CLVT não, nhằm đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng Kết quả cho thấy mối liên hệ giữa các yếu tố hình ảnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, góp phần cung cấp thông tin quý giá cho việc điều trị và theo dõi.
Loại chảy máu đồi thị 1,465 0,928 – 2,312 0,101
Mức độ chảy máu nhu mô 2,866 1,184 – 6,938 0,020
Mức độ đè đẩy đường giữa 1,324 0,508 – 3,456 0,566 Điểm Graeb 1,007 0,813 – 1,248 0,946
Trong phân tích đa biến, chỉ có biến mức độ chảy máu nhu mô não có ý nghĩa thống kê sau khi điều chỉnh với các yếu tố khác Các biến như chảy máu đồi thị, mức độ đè đẩy đường giữa, điểm Graeb và tràn dịch não khi vào viện, mặc dù có sự khác biệt trong phân tích đơn biến, nhưng không thể dự đoán độc lập khi đã hiệu chỉnh với các biến khác.
Đánh giá mối tương quan giữa các biến có giá trị tiên lượng độc lập tình trạng phục hồi chức năng của bệnh nhân chảy máu não đồi thị vào não thất sau 6 tháng là rất quan trọng Nghiên cứu này giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng hồi phục của bệnh nhân, từ đó cải thiện quy trình điều trị và phục hồi chức năng Việc phân tích các biến số này không chỉ hỗ trợ trong việc dự đoán kết quả phục hồi mà còn cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa.
Trong quá trình phân tích, chúng tôi sử dụng hai biến để thực hiện từng bước có điều kiện nhằm xác định các biến có giá trị nhất, từ đó dự đoán tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng.
Bảng 3.36 Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện trong tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng
Biến OR 95% CI p Điểm NIHSS ≥16 5,404 1,913 – 15,261 0,001
Mức độ chảy máu nhu mô 2,700 1,199 – 6,076 0,016
Điểm NI HSS ≥16 và mức độ chảy máu nhu mô trên phim chụp CLVT khi nhập viện là những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tử vong sau 6 tháng ở bệnh nhân chảy máu não đồi thị kèm theo chảy máu vào não thất.
Luận án tiến sĩ Y học
Các công thức tiên lượng
3.5.1 Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng
Kết quả thu được của thống kê hồi quy đa biến cho tiên lượng tử vong như sau:
Bảng 3.37 trình bày kết quả phân tích hồi quy logistic theo từng bước có điều kiện, với hệ số B tương ứng, nhằm dự đoán khả năng tử vong sau 01 tháng Phân tích này cung cấp cái nhìn sâu sắc về các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong, giúp nâng cao hiểu biết trong lĩnh vực y tế.
Các biến của bước cuối cùng
Tỷ số chênh OR=Exp (B)
Khoảng tin cậy 95% của Exp (B) Dưới Trên
Rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (GCS * ) -2,921 0,000 0,054 0,012 0,252
Dựa vào kết quả bảng trên, chúng ta có thể thiết lập công thức để tính tỷ lệ tử vong (p) của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau một tháng.
Z=Log = 1,346 -2,921 x GCS * + 1,635 x tràn dịch não
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.38 Khả năng tiên lượng tử vong 01 tháng của mô hình
Kết quả dự đoán Tỷ lệ đúng
Tử vong Sống (%) Kết cục quan sát
Sống 7 73 91,2 Độ chính xác chung (%) 92,1 Điểm cắt dự đoán là 0,5
Mô hình dự báo tiên lượng dựa trên hai biến "Rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow" và "tràn dịch não" cho thấy khả năng dự đoán cao với độ chính xác đạt 92,1%.
3.5.2 Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng
Bảng 3.39 Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số B tương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồi chức năng
Các biến của bước cuối cùng Hệ số B Mức ý nghĩa p
Tỷ số chênh OR=Exp (B)
Khoảng tin cậy 95% của Exp (B) Dưới Trên
Mức độ chảy máu nhu mô (V * ) 0,993 0,016 2,700 1,199 6,067
Dựa vào kết quả bảng, chúng ta có thể xây dựng công thức để tính tỷ lệ hồi phục xấu (x) của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng.
Luận án tiến sĩ Y học
- Công thức tính tiên lượng hồi phục tốt là y = 1 - x
Bảng 3.40 Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình
Kết quả dự đoán Tỷ lệ đúng Tốt Xấu (%)
Xấu 15 39 72,2 Độ chính xác chung (%) 75,2 Điểm cắt dự đoán là 0,5
Mô hình dự báo tiên lượng với hai biến "điểm NIHSS ≥ 16" và "mức độ chảy máu nhu mô" cho thấy khả năng dự đoán cao, đạt độ chính xác chung 75,2% Luận án tiến sĩ Y học.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất khoảng từ 55-64 tuổi (chiếm 36,6%), sau đó là độ tuổi 65-74 (chiếm 22,8%) Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,72 ± 10,31 trong đó nam 64,12 ± 10,38, nữ 62,46 ± 10,23
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân chảy máu não là 62,42 ± 14,47, phù hợp với các nghiên cứu trong nước khác Cụ thể, tỷ lệ chảy máu não do tăng huyết áp cao nhất ở độ tuổi 55-64, chiếm 43,3% Nghiên cứu về bệnh nhân chảy máu đồi thị ghi nhận tuổi trung bình là 63,13 Các nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân chảy máu đồi thị là 64,36 ± 12,31 và 63,85 ± 11,22 đối với những trường hợp có máu vào não thất.
Người già thường gặp tình trạng tăng huyết áp do sự lão hóa của thành động mạch, dẫn đến giảm tính đàn hồi và cứng hơn của động mạch Sự tích lũy mỡ gây ra xơ mỡ động mạch, và trong nghiên cứu, bệnh nhân chảy máu đồi thị với máu vào não thất được xác định là hậu quả của tăng huyết áp Do đó, độ tuổi trung bình trên 60 trong nghiên cứu là hợp lý với yếu tố thời gian.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa các kết cục của bệnh nhân sau 1 tháng (sống hoặc tử vong) và sau 6 tháng (kết cục tốt hoặc xấu).
Luận án tiến sĩ Y học
Nghiên cứu của Theo Forti trên 383 bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều cho thấy tuổi tác không liên quan đến các đặc điểm của chảy máu não, và không phải là yếu tố dự đoán độc lập cho tỷ lệ tử vong trong viện cũng như sau một năm Tương tự, các tác giả Lee và Arboix cũng ghi nhận rằng tuổi và giới tính không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị.
Nghiên cứu trên 135 bệnh nhân chảy máu đồi thị cho thấy, mặc dù tuổi cao thường được coi là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến phục hồi chức năng, nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi (16,7%) lại thấp hơn so với nhóm dưới 80 tuổi (27,8%) Cả hai nhóm có khối lượng máu nhu mô, chảy máu não thất và điểm Glasgow khi nhập viện tương tự nhau Đối với những bệnh nhân sống sót, không có sự khác biệt rõ ràng về kết quả phục hồi giữa hai nhóm sau ba tháng.
Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 (nam 76,2%, nữ 23,8%), tương đương với kết quả của Chen trên 247 bệnh nhân chảy máu đồi thị với tỷ lệ 3,3/1 Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác, như Trần Công Thắng với 193 bệnh nhân có tỷ lệ 1,24/1, Nguyễn Văn Thông với tỷ lệ 2,7/1, và Lê Văn Thính với 1,5/1.
Nghiên cứu về bệnh nhân chảy máu đồi thị cho thấy tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,2/1 đến 1,7/1, với các tác giả như Maeshima, Lee và Osawa đưa ra những kết quả khác nhau Gokhale đã tổng hợp từ 17 nghiên cứu khác và khẳng định rằng nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới trong số bệnh nhân chảy máu não.
Nghiên cứu cho thấy rằng nam giới có tỷ lệ mắc rối loạn chuyển hóa lipid máu và tăng huyết áp cao hơn do đặc điểm sinh lý và thói quen không lành mạnh như uống rượu, hút thuốc, ăn uống không điều độ và căng thẳng trong công việc Ngược lại, nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp thấp hơn, nhận thức tốt hơn về sức khỏe và có tỷ lệ điều trị cũng như kiểm soát huyết áp cao hơn so với nam giới.
Nghiên cứu cho thấy giới tính không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị vào não thất sau 01 và 06 tháng Kết quả có thể do cỡ mẫu nhỏ, khiến việc xác định mối liên quan giữa tuổi, giới và kết cục ở bệnh nhân chảy máu đồi thị chưa rõ ràng Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng tuổi tác và giới tính không liên quan đến kết cục của bệnh nhân này.
Các nghiên cứu hiện tại về chảy máu não cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế, với STICH là 58%, FAST 61%, STICH-2 57% và INTERACT 64% Mặc dù giới tính có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong một số quần thể, nhưng phần lớn không tác động đến khả năng phục hồi chức năng.
4.1.2 Thời gian vào viện sau khởi phát
Thời gian nhập viện của bệnh nhân chảy máu não thường gặp nhất là vào lúc 13 giờ, với 77,3% bệnh nhân vào viện trước 24 giờ, trong đó chỉ có 30,7% nhập viện trước 6 giờ Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến cho thấy trong số 230 bệnh nhân chảy máu não vừa và lớn, tỷ lệ nhập viện trước 6 giờ là 31,3% và trước 24 giờ chiếm 67,82% Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trước 24 giờ là 41,7%, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện trên 874 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ này là 37,8%.
[107] Osawa nghiên cứu 115 bệnh nhân chảy máu đồi thị cấp, thời gian vào viện trung bình 1,1± 0,4 (ngày) [96]
Luận án tiến sĩ Y học
Nghiên cứu cho thấy thời gian nhập viện của nhóm bệnh nhân tử vong và bệnh nhân có tiên lượng kết cục xấu (15,90 ± 17,11 và 18,93 ± 20,55) ngắn hơn so với nhóm bệnh nhân sống và có kết cục tốt (23,65 ± 23,46 và 25,62 ± 24,17).
Huttner ghi nhận mối liên hệ giữa thời gian nhập viện và điểm Glasgow (r = 0,596; p < 0,001), cho thấy bệnh nhân nặng thường nhập viện sớm hơn Nghiên cứu nhấn mạnh rằng, tương tự như nhồi máu não tối cấp, chảy máu não giai đoạn sớm cần được can thiệp kịp thời để hạn chế sự tăng trưởng của khối máu tụ nhu mô và điều trị loại bỏ máu trong não thất sớm, nhằm cải thiện kết cục cho bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất.
4.1.3 Các yếu tố nguy cơ Đối với bệnh nhân chảy máu đồi thị, tăng huyết áp là nguy cơ quan trọng nhất Ngoài ra, yếu tố nguy cơ khác gồm đái tháo đường, sử dụng thuốc chống đông, , [68], [72], [121]
* Tiền sử điều trị tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính gây ra đột quỵ, bao gồm cả nhồi máu não và chảy máu não Những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp trung bình trên 120 mmHg, tuổi cao và khối máu tụ lớn thường có nguy cơ cao gặp phải chảy máu não, đặc biệt là khi có máu vào não thất.
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não
4.2.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện
Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất khi nhập viện có các chỉ số mạch, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình lần lượt là 85,30 ± 14,60; 161,03 ± 23,04; 95,16 ± 14,94, cao hơn mức bình thường Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước.
Tác giả Wang nghiên cứu trên 106 bệnh nhân chảy máu não ghi nhận mạch trung bình khi vào viện là 90,0 ± 12,7 (lần/ phút) [39]
Nghiên cứu của Qiu trên 3233 bệnh nhân chảy máu não cấp tính cho thấy huyết áp tâm thu cao khi nhập viện và chảy máu não thất là những yếu tố làm tăng nhịp tim Kết quả cho thấy mạch của bệnh nhân chảy máu đồi thị có mức độ máu vào não thất cao hơn bình thường Mạch nhanh khi nhập viện không chỉ phản ánh tình trạng sức khỏe yếu mà còn liên quan đến các vấn đề sinh lý như mất nước, thiếu máu, hoặc bệnh lý tim mạch, cùng với những yếu tố ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân đột quỵ não Thêm vào đó, nhịp mạch cũng là một phản ứng của hệ thần kinh.
Luận án tiến sĩ Y học về chảy máu não cấp tính cho thấy rằng bệnh nhân bị chảy máu đồi thị không chỉ chịu tác động của khối máu tụ lên thân não, mà còn bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi hiệu ứng khối do máu trong não thất, dẫn đến sự gia tăng tần số mạch.
Mạch khi vào viện không cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân sống sót và tử vong sau một tháng Điều này có thể được giải thích bởi số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn hạn chế, dẫn đến kết quả hồi phục tốt hoặc xấu sau sáu tháng không rõ ràng.
Nghiên cứu của tôi cho thấy huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất khi nhập viện lần lượt là 161,03 ± 23,04 mmHg và 95,16 ± 14,94 mmHg.
Stein ghi nhận rằng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất khi nhập viện lần lượt là 164,7 ± 23,0 mmHg và 86,9 ± 14,5 mmHg.
Tăng huyết áp thường xuất hiện trong giai đoạn cấp của chảy máu não, ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử huyết áp cao Nghiên cứu của Fisher đã chỉ ra rằng đây là hiện tượng tăng huyết áp phản ứng trong bối cảnh chảy máu não.
Huyết áp tối đa thường tăng cao từ vài ngày đến vài tuần trước khi xảy ra chảy máu não, với mức p