Bệnh án tai biến mạch máu não thể nhồi máu giai đoạn cấp vùng cấp máu động mạch não giữa phải nguyên nhân do xơ vữa mạch máu lớn

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: P Đ Giới: Nam Tuổi: 68 Nghề nghiệp: Mất sức lao động Địa chỉ: Ngày vào viện: 18h45p ngày18/11/2019 II Bệnh sử: LDVV: yếu ½ người trái Q trình bệnh lý: Lúc 17h00 ngày 18/11,bệnh nhân ngồi ăn đột ngột yếu ½ người bên trái kèm méo miệng, nói khó, nằm nghỉ không đỡ người nhà lo lắng nên đưa vào viện Nhập BV TW Khởi phát 17h00’ 1h45ph Nhập viện 18h45 Tiền sử -Nhồi máu não cách năm: điều trị nội tuần khỏi, không để lại di chứng -Tăng huyết áp năm, điều trị thường xuyên amlodipine 5mg 1v/ngày - khơng có chấn thương trước - hút thuốc 24 gói.năm Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ - Mất cảm giác tay trái - Quay mắt đầu sang phải - Babinski chân (-) -Méo miệng, nhân trung lệch bên phải, nếp nhăn mũi má bên trái mờ - Tim - Mạch: 92 l/phút -Nếp nhăn trán bên - Huyết áp: 160/90 mmHg - Yếu ½ người trái - Tần số thở: 20 l/phút - Trương lực giảm - Cân nặng: 75 kg - Bán manh đồng danh trái - Nhiệt độ: 37 độC Tình trạng lúc nhập viện NIHSS ► 1.LOC: (A:tỉnh đáp ứng nhanh B:trả lời tháng tuổi C:0làm nhắm mắt nắm tay) ► Gaze: liệt vận nhãn hoàn toàn ► Visual: bán manh hoàn toàn liệt phần mặt ► ► Face: Upper limb (L): trôi rơi trước hết 10 giây, không chạm giường ► Lower limb (L): trôi rơi trước hết giây, không chạm giường ► Ataxia:0 ► Sensory: ► ► 10.Language: Dysarthria:1 ► 11 Neglect: •=> 12 điểm bệnh nhân liệt cảm giác nặng bình thường giao tiếp khó ý thân : CLS lúc nhập viện 19h35p 18/11: □Ct scan sọ não Giảm tỷ trọng vùng trung tâm bán bầu dục trái Khơng có hình ảnh xuất huyết não □Gmm: 5.9 mmol/l Khởi phát 17h00’ Nhập viện 18h45’ 1h45ph 50ph CT scan 19h35’ Tóm tắt BN nam 68 tuổi, vào viện yếu ½ người trái, thứ 2, có vấn đề - NIHSS 12đ, mRS trái - CT scan sọ não: Giảm tỷ trọng vùng trung tâm bán bầu dục , không xuất huyết - Tiền sử: di chứng + Nhồi máu não cách năm không để lại + Tăng huyết áp Chẩn đoán ban đầu: Nhồi máu não bán cầu phải thứ 2, Tăng huyết áp, Nhồi máu não cũ Bệnh có định rtPA IV rtPA IV Onset to needle: 2h Door to needle: 75ph DHST: Mạch: 92 l/ph Cân nặng: 75 kg HA: 160/90 mmHg Liều: 0,6 mg/kg Tổng liều: 45 mg Actilyse 50mg/50ml: Bolus: BTĐ: 45 ml/h Theo dõi mạch, huyết áp, ý thức theo phác đồ TSH Đề nghị: chụp MRI sọ não khảo sát mạch máu não, có tắc mạch máu lớn 🡪 xem xét can thiệp lấy huyết khối dụng cụ Khởi phát 17h00’ 1h45ph Nhập viện 18h45’ CT scan 19h35’ 50ph 25ph rtPA 20h00’ MRI - Tắc MCA phải - Tắc MCA trái Khởi phát 17h00’ 1h45ph Nhập viện 18h45’ CT scan 19h35’ 50ph rtPA 20h00’ 20ph 25ph MRI 20h20’ Chuyển DSA