Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn khác nhau tiến triểnsau nhiều năm /nhiều chục năm, tạo sẹo gan không hồi phụcCăn nguyên XG liên quan chặt chẽ với tiên lượ
Trang 1XƠ GAN(Cirrhosis)
YHHĐ
Trang 3Chương 1
Đại cương
Trang 4WHO: Xơ gan là tiến trình tạo mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình
thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường• Hiện diện quá trình viêm-hoại tử TB gan
• Tăng sinh mô liên kết xơ hóa
• Phá hủy cấu trúc mạch máu và ống mật• Hình thành các nốt tân sinh
Định nghĩa
Source:
Trang 5Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn khác nhau tiến triển
sau nhiều năm /nhiều chục năm, tạo sẹo gan không hồi phụcCăn nguyên XG liên quan chặt chẽ với tiên lượng
Hầu hết BGM gây XG thường tiến triển chậm & hiện có nhiều biện phápngăn ngừa & điều trị căn nguyên
Điều trị BGM
• Ngăn chặn XG & HCC
• Có thể đảo ngược tiến trình xơ hóa, có thể khỏi bệnh trong XG giai
Điểm chính
Trang 6Gần một nửa số bệnh nhân XG không có triệu chứng
Một số có triệu chứng không đặc hiệu, không gợi ý gan là căn nguyên
Một số bệnh nhân, biểu hiện đầu tiên là biến chứng:
– Phù & báng bụng kháng trị
– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát– Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch
Trang 7Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
Trang 8Viêm gan tự miễn Không rõ nguyên nhânViêm gan siêu vi
Trang 9Tế bào gan bị tổn thươngTế bào sao
Tế bào nội mô
Tế bào gan bình thường
Tổn thương(bao gồm sự viêm)
Xơ hóa
Tế bào sinh sợi được hoạt hóaTế bào sợi/tế
bào gốcNguyên bào sợi
(khoảng cửa)Tế bào sao
Trang 10Diễn tiến của bệnh gan mạn
Source: Wiegand, J., & Berg, T (2013) The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver
cirrhosis Deutsches Arzteblatt international, 110(6), 85–91.
Trang 11Diễn tiến của xơ gan
Trang 12Biến chứng của xơ gan
Source: Wiegand, J., & Berg, T (2013) The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver
cirrhosis Deutsches Arzteblatt international, 110(6), 85–91.
Trang 13Đảo ngược sau 4-6 tuần ngưng90% uống >60g
cồn/ngày sau 2 tuần
Xơ hóa
Trang 14Cơ chế bệnh sinh
Do rượu
Source:
Trang 15Cơ chế bệnh sinh
Do HCV, HBV
Trang 16Chương 3
Lâm sàng
16
Trang 18Hội chứng tăng áp TM cửa
• Tuần hoàn bàng hệ• Báng bụng
Hội chứng suy tế bào gan
• Gầy sụt cân chán ăn• Thiếu máu
• Tiêu chảy, táo bón
• Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng bàn tay son
• Xuất huyết da niêm
• Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục
Trang 20Bất thường chức năng gan
-Tăng bilirubin (trực tiếp) → tiên lượng nặng-Giảm albumin máu, tăng g-Globulin, A/G<1-TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5
-AST, ALT tăng (hoặc bình thường)
• CTM: giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu• Rối loạn điện giải: hạ natri máu
• Rối loạn đường huyết (tăng hoặc hạ đường huyết)
• Dịch báng: SAAG > 11g/L , dịch thấm (Protein < 25g/L, TB < 250)
Cận lâm sàng
Source:
Trang 21Phân độ xơ gan
TQ (%)INR
Điểm
Trang 22MELD Score = 3.8 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.6 [Lnserum creatinine (mg/dL)] + 6.4
Được áp dụng để đánh giá tình trạng chức năng gan trước khi chuẩn bịghép gan
Điểm số: 6 - 40
Phân độ xơ gan
Source:
Trang 23Đánh giá xơ hóa gan
Đánh giá xơ hóa gan
Trang 24Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xơ gan →
• Đây là 1 thủ thuậttương đối an toàn, tuynhiên có đau (30%) cũng như tử vong(0.01-0.3%)
• Giá thành còn caocũng như cần thời giannằm bệnh viện
Đánh giá xơ hóa gan
Sinh thiết gan
Mẫu sinh thiết gan chỉ chiếm 1/50.000 thể tích toàn bộ gan
Trang 25Đánh giá xơ hóa gan
Các phương pháp không xâm lấn
Trang 26Đánh giá xơ hóa gan
Giá trị các phương pháp không xâm lấn
Source: EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines 2015
HCV, chronic hepatitis C; HBV, chronic hepatitis B; NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; AUROC, area under ROC curve; Se, sensitivity; Sp, specificity; CC, correctly classified: true positive and negative; n.a., not available *F3F4 **HCV patients.
Trang 27Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường như siêu âm, CT, MRI
không được sử dụng để chẩn đoán xơ hóa gan
FibroScan: Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và nhiễm mỡ
của gan theo phương thức không đau và không xâm lấn
Tạo hình xung lưc bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse,
ARFI): Chỉ cần cài đặt phần mềm vào máy siêu âm, thực hiện được kể cảbáng bụng hay béo phì
Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography, SWE)
Đánh giá xơ hóa gan
Hình ảnh học
Trang 28Đo ARFI với máy Acuson S2000
MRE
Trang 29Đánh giá xơ hóa gan
So sánh các phương pháp
AUC/ NAFLD
Trang 30Đánh giá xơ hóa gan
Hình ảnh học
Source:
Trang 31Chương 4
Điều trị
Trang 32Báng bụng là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan
Mỗi năm có 5-10% bệnh nhân xơ gan còn bù xuất hiện biến chứng bángbụng
10% bệnh nhân báng bụng do xơ gan khángtrị với điều trị lợi tiểu và chếđộ ăn hạn chế muối
Bệnh nhân báng bụng kháng trị có thời gian sống trung vị là 6 tháng
Báng bụng
Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018
Trang 33Báng bụng
Trang 34Điều trị nội khoa: hạn chế sodium (sodium <2 g/ngày), sử dụng đến liều
tối đa lợi tiểu quai và lợi tiểu ống xa
Đảm bảo tuân thủ với hạn chế sodium là quan trọng, trước khi kết luận
là cổ chướng kháng trị với thuốc
Nếu Natri niệu 24 giờ >78 mEq và không giảm cân = không tuân thủ vớihạn chế sodium Điều trị bị thất bại do nhập nhiều sodium không xem làcổ chướng kháng trị
Báng bụng
Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018
Trang 35Báng bụng
Độ 1Cổ chướng nhẹ chỉ có thể phát hiện nhờ siêu âm
Trang 36Cổ chướng trung bình lần đầu
Lợi tiểu kháng aldosterone như spironolactone 100 mg/ngày & tăng liềumỗi 7 ngày tối đa 400 mg/ngày
Nếu không đáp ứng (cân nặng giảm ít hơn 2 kg/tuần hoặc tăng kali máu),nên thêm furosemide từng bước từ 40 mg/ngày tối đa 160 mg/ngày
Điều trị lợi tiểu, giảm cân tối đa 0.5 kg/ngày ở người không phù chân và
1 kg/ngày có phù chân
Ngừng lợi tiểu nếu natri máu <120 mmol/L, suy thận tiến triển, bệnh nãogan nặng thêm hoặc chuột rút
Báng bụng
Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018
Trang 37Cổ chướng tái phát
Sử dụng hai lợi tiểu kháng aldosterone và lợi tiểu quai cùng lúc vì tácđộng hiệp đồng của chúng trên lợi niệu trong cổ chướng do xơ gan
Liều spironolactone 100 mg, furosemide 40 mg/ngày
Tăng liều spironolactone và furosemide theo tỉ lệ Spi/Fur = 5:2 mỗi 3 đến5 ngày
Theo dõi sát điện giải và cân nặng hàng ngày
Báng bụng
Trang 38Chọc tháo dịch báng lượng lớn
Là trị liệu hàng đầu cho xơ gan cổ chướng độ 3
Truyền tĩnh mạch albumin 6-8 g/L dịch báng loại bỏ để tránh rối loạn chứcnăng tuần hoàn
Albumin có thể truyền tĩnh mạch trước, trong lúc hoặc một thời gian ngắnsau chọc tháo
Sau chọc tháo, sử dụng lợi tiểu liều tối thiểu để tránh cổ chướng tái phát
Báng bụng
Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018
Trang 39Báng bụng được xem là kháng trị khi thỏa ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn
• Không đáp ứng điều trị mặc dù tuân thủ chế độ ăn lạt và sử dụng lợi
tiểu liều tối đa dung nạp được
• Tái lập dịch báng sớm sau khi điều trị mặc dù tuân thủ chế độ ăn lạt• Không thể khởi động lợi tiểu vì các biến chứng liên quan đến thuốc
Báng bụng kháng trị
Trang 40Báng bụng kháng trị
Source: Arroyo, V et al Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
cirrhosis International Ascites Club Hepatol Baltim Md 23, 164–176 (1996)
Bệnh gan tiến triển
Tăng đáp ứng thần kinh thể dịch
• Ung thư tế bào gan (HCC)• Huyết khối tĩnh mạch cửa
Tăng co mạch thận và tái hấp thu
muối nước
Báng bụng kháng trị lợi tiểu
Biến chứng
Trang 41Báng bụng kháng trị
Thời gian điều trịBệnh nhân phải sử dụng lợi tiểu liều tối đa (400mg Spironolatone và 160 mg Furosemide) trong ít nhất 1 tuần và chế độ ăn hạn chế muối (< 90 mmol
Trang 42Bệnh não gan: xuất hiện bệnh não gan mà không tìm thấy các
yếu tố thúc đẩy khác
Tổn thương thận: tăng creatinin 100% so với giá trị ban đầu
(baseline) và > 2mg/dl ở bệnh nhân báng bụng đáp ứng với lợi tiểu
Hạ Natri máu: giảm Natri máu > 10 mmol/l và Natri máu < 125
Tăng hoặc hạ Kali máu: Kali máu < 3mmol/l hoặc > 6 mmol/lVọp bẻ mà bệnh nhân không chịu đựng được
Trang 43Tuân thủ chế độ ăn
Các biến chứng lợi
tiểu
Trang 44Điều trị ban đầu
Ngưng các thuốc làm giảm huyết áp và tưới máu thận (NSAIDs, ACEi, ARB)
Cân nhắc ngưng lợi tiểu nếu Natri niệu < 30 mEqCân nhắc ngưng ức chế Bêta
Trang 45Sử dụng ức chế beta trong báng bụng kháng trị thế nào?
Ức chế bêta có thể sử dụng nhưng tránh liều cao ( Propranolol tối đa80mg/ngày)
Có thể ngưng đột ngột ức chế bêta trên bệnh nhân xơ gan mà không ảnhhưởng chênh áp tĩnh mạch gan
Phương thức dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TMTQ ở bệnh nhân báng bụng kháng trị nên chọn thắt thun tĩnh mạch thực quản
Báng bụng kháng trị
Trang 46Source: Singh V, Singh A, Singh B, et al Midodrine and clonidine in patients with cirrhosis and refractory or
recurrent ascites: a randomized pilot study Am J Gastroenterol 2013; 108:560.
Trang 47Chọc tháo dịch báng lượng lớn lặp lại
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) – cầu nối cửa chủtrong gan
Liver TransplantationAquaretic Drugs
Peritoneovenous ShuntsNhững biện pháp hỗ trợ
Báng bụng kháng trị
Trang 48Tăng áp cửa
XHTH do vỡ dãn TMTQ
Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạchHội chứng gan thận
Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch
Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch
2 mg mỗi 4 giờ
Giảm 1mg/4 giờ sau khi kiểm soát chảy máuCân nhắc ngừng sau 3 ngày; tránh sử dụng hơn 5 ngày
Tiêm tĩnh mạch 50 μg
Tiếp theo truyền tĩnh mạch 50 μg/giờ đến 5 ngày
Hội chứng gan thận
0.5-1 mg mỗi 4-6 giờ tăng đến 2 mg/4 giờĐiều chỉnh liều nhằm mục đích tăng áp lực động mạch trung bình 10% và/hoặc giảm creatinine ít nhất 88 μmol/L (1 mg/dL)
Trang 49Tăng áp cửa
Phòng ngừa XHTH do vỡ dãn TMTQ
Propranolol40 mg320 mgĐiều chỉnh liều đến liều tối đa dung nạp được hoặc nhịp tim 50-55 lần/phút
Carvedilol6.25 mg12.5 mgIsosorbide-5-
HATT >95 mmHg
Trang 50Nội soi mỗi 1 năm
Trang 51Nhiễm trùng
Rối loạn miễn dịch trong XG
Trang 52XG: nguy cơ cao nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, tử vong
Nhiễm trùng lúc nhập viện hoặc trong thời gian nằm viện khoảng 25% 35% bệnh nhân:
-– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát– Nhiễm trùng tiểu
Trang 53Lúc nhập viện & bất cứ khi nào trong thời gian nằm viện nếu tình trạngbệnh nhân xấu đi, để phát hiện nhiễm khuẩn cần thực hiện đầy đủ cácthử nghiệm:
– Chọc dịch báng– Cặn lắng nước tiểu– X quang phổi
– Cấy máu, dịch báng, nước tiểu
Dấu hiệu LS & CLS của nhiễm trùng trong XG bị hạn chế
Nhiễm trùng
Chẩn đoán
Trang 54Carbapenem (để phủ ESBL-producing Enterobacteriaceae) + Glycopeptide (để phủ MRSA và VSE)
Nhiễm trùng tiểuKhông biến chứng: Nitrofurantoin (50 mg/6 giờ uống)
Có biến chứng (nhiễm trùng huyết hoặc sốc): Carbapenem + Glycopeptide
Viêm phổi Kháng sinh có hoạt tính kháng P aeruginosa
Trang 55VPMNKNP là căn nguyên thường gặp nhất gây hội chứng gan thận
Trang 56Nhiễm trùng
Dự phòng
Nhiễm trùngKháng sinh kinh nghiệm
Xuất huyết tiêu hóaNorfloxacin uống 400 mg/12 giờ
Ceftriaxone tiêm mạch 1 g/ngày trong xơ gan nặng (có ít nhất 2 vấn đề: báng bụng, vàng da, bệnh não gan,suy dinh dưỡng)Thời gian: 7 ngày
Báng bụng có protein thấp (<15 g/L) & xơ gan nặng
Norfloxacin uống 400 mg/ngày
• Rối loạn chức năng thận (creatinine máu ≥1.2 mg/dL, BUN ≥25 mg/dL hoặc Natri máu ≤130 mEq/L) và/hoặc
• Chức năng gan kém (điểm Child-Pugh ≥9 kèm bilirubin máu ≥3 mg/dL)
Thời gian: trong thời gian nằm việnPhòng ngừa
VPMNKNP tái phát
Norfloxacin uống 400 mg/ngày
Thời gian: đến khi ghép gan, tử vong
Trang 57Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015
Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ
Tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết hoặc giả định trong 7 ngày
Tổn thương thận cấp
Chẩn đoán
Trang 59Tổn thương thận cấp
Cơ chế bệnh sinh
Trang 60Tổn thương thận cấp
Điều trị
Source:
Trang 61Hội chứng gan thận
Chẩn đoán
HC gan thậnĐịnh nghĩa
Type 1Giảm chức năng thận tiến triển nhanh [được xác định khi tăng 100% nồng độ creatinine huyết thanh đến giá trị > 2.5 mg/dL (> 221 mmol/L) trong 2 tuần]
Biểu hiện lâm sàng thường là suy thận cấp
Thời gian sống còn trung vị chỉ 2 tuần nếu không điều trị
Type 2Giảm chức năng thận tiến triển chậm hoặc ổn định không đáp ứng với tiêu chuẩn HCGT týp 1
Biểu hiện lâm sàng điển hình là báng bụng khó chữa
Trang 62ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị hàng đầu
Ghép gan
Terlipressin kèm Albumin
Điều trị hàng thứ hai
Các thuốc co mạch khác + Albumin Noradrenaline
MidodrineTIPS
Điều trị thay thế thận
Hội chứng gan thận
Điều trị
ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI
Terlipressin truyền liên tục Terlipressin sau TIPS
Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể
Trang 63Bệnh não gan (BNG) là rối loạn chức năng não do suy gan và/hoặc
thông nối cửa chủ
Biểu hiện lâm sàng gồm những bất thường về thần kinh hoặc tâm thần
với mức độ khác nhau từ những thay đổi cận lâm sàng đến hôn mêTần suất BNG
– 10%–14% dân số chung
– 16%–21% bệnh nhân xơ gan mất bù
– 10%–50% bệnh nhân thông nối cửa-chủ trong gan– Tần số tích lũy BNG 30%–40%
Bệnh não gan
Trang 64Tùy theo bệnh nền, bệnh não gan
• Type A do suy gan cấp
• Type B chủ yếu do bypass hoặc thông nối cửa-chủ
• Type C do xơ gan
Biểu hiện lâm sàng của type B và C tương tự nhau, trong khi type A cóđặc điểm riêng và nhất là có thể đi kèm với tăng áp nội sọ và có nguy cơthoát vị não
Tùy theo sự hiện diện của yếu tố thúc đẩy, bệnh não gan được phân loạicó và không có yếu tố thúc đẩy.
BNG type Chầu như có yếu tố thúc đẩy Do đó nên tích cực tìm và điều
trị yếu tố thúc đẩy
Bệnh não gan
Phân loại
Source:
Trang 65Những biện pháp chung trong điều trị BNG type C
– Điều trị tích cực BNG– Dự phòng thứ phát
– Dự phòng tiên phát không cần thiết
– BNG tái phát khó chữa kèm suy gan có chỉ định ghép gan
Điều trị cụ thể BNG
– Chăm sóc những bệnh nhân có thay đổi ý thức– Tìm & điều trị nguyên nhân làm thay đổi ý thức– Nhận biết & điều trị các yếu tố thúc đẩy
– Điều trị BNG theo kinh nghiệm
Bệnh não gan
Điều trị
Trang 66Nhận biết & điều trị yếu tố thúc đẩy
Lactulose là thuốc được chọn hàng đầu
25 ml mỗi 12 giờ → đi tiêu ≥ 2 lần/ngày phân mềm hoặc lỏng Tiếp theo điều chỉnh liều để duy trì đi tiêu 2 đến 3 lần mỗi ngày
Rifaximin có hiệu quả khi kèm với lactulose để phòng ngừa BNG tái phát Liều 550 mg uống 2 lần/ngày
Hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3
Bệnh não gan
Điều trị
Source:
Trang 67BCAAs dạng uống: trị liệu thay thế hoặc bổ sung đối với bệnh nhânkhông đáp ứng với trị liệu thông thường
LOLA tĩnh mạch: trị liệu thay thế hoặc bổ sung đối với bệnh nhân khôngđáp ứng với trị liệu thông thường
Neomycin là chọn lựa thay thế Liều 0.5-1 g/6 giờ X 5-7 ngày
Metronidazole là chọn lựa thay thế Được sử dụng điều trị ngắn hạn Dùng lâu dài độc tai, độc thận, độc tính trên thần kinh
Bệnh não gan
Điều trị
Trang 68Điều chỉnh chuyển hóa nitơ rất quan trọng trong điều trị bệnh não gan
Nên chia thức ăn hoặc chất bổ sung dinh dưỡng thành nhiều bữa nhỏ vàbữa tối nhẹ, tránh nhịn đói
Liệu pháp dinh dưỡng nên bắt đầu ngay và giám sát trong khi điều trị duytrì
Tránh chế độ dinh dưỡng ít đạm
Trong những ngày đầu điều trị bệnh não gan, hạn chế protein, nhưngkhông nên kéo dài
Bệnh não gan
Chế độ ăn
Source:
Trang 69Sử dụng protein thực vật hoặc từ sữa hoặc bổ sung BCAAs thích hợp đểgiảm lượng protein nhập.
Năng lượng hàng ngày 35-40 kcal/kg cân nặngProtein 1.2-1.5 g/kg/ngày
Bệnh não gan
Chế độ ăn
Trang 70Xơ gan còn bù
PEG-IFN có thể điều trị cho xơ gan còn bù tốt
Đơn trị liệu với Tenofovir hoặc Entecavir được ưa chọn vì hiệu lực cao &nguy cơ kháng thuốc rất thấp
Theo dõi sát nồng độ HBV DNA mỗi 3 tháng ít nhất trong năm đầu tiên vàcho đến khi không phát hiện
Cần điều trị lâu dài, theo dõi kháng thuốc, bùng phát
Điều trị nguyên nhân
Source: