XƠ GAN Ths Bs. Lê Tuyết Anh Khoa TH – BV Bạch Mai 1. Đại cương Xơ gan (Cirrhosis) là một bệnh gan mạn tính trong đó tế bào gan bị thoái hoá hoại tử được thay thế bởi những đám tế bào gan tên sinh bao bọc bằng những giải xơ làm cho cấu trúc gan bị đảo lộn từ tiểu thuỳ thành nốt tăng sinh bệnh lý. Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Tại Việt Nam xơ gan đứng hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật tại khoa Nội. Xơ gan được phát hiện năm 1819 do R.T. Laennec, nhà lâm sàng người Pháp đã mô tả hình ảnh bệnh lý và một số đặc điểm lâm sàng của bệnh. Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất xơ gan được xem như một quá trình lan toả với xơ hoá, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan giãn tới hình thành các cục có cấu trúc không bình thường. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2.1. Nguyên nhân Hiện nay được phân thành 3 nhóm Xơ gan với nhân tố bệnh căn học đã xác định Xơ gan với nhân tố bệnh căn học còn tranh cãi Xơ gan với nhân tố bệnh căn học chưa rõ Chúng tôi chỉ xin đưa ra những nguyên nhân gây xơ gan với nhân tố bệnh căn đã được xác định: Xơ gan do viên gan virus Xơ gan do ứ mật kéo dài: Ứ mật thứ phát: sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít đường mật … Ứ mật nguyên phát: hội chứng Hanot Xơ gan do rượu Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài: Suy tim: người bệnh van tim, hội chứng Pick Viêm tắc TM trên gan (hội chứng Budd Chiari), tắc tĩnh mạch gan Bệnh hồng cầu hình liềm chỉ gặp ở châu Phi Xơ gan do ký sinh vật: sán máng, sán lá gan Xơ gan do nhiễm độc thuốc và hoá chất: Hoá chất: DDT, methotrexat, 6 mecaptopurin, tetraclorua carbon….. Thuốc: INH, methyldopa, sulphamid, aspirin, chlopromazin…. Xơ gan do rối loạn chuyển hoá: rối loạn chuyển hoá sắt, đồng, porphyrin… Xơ gan do rối loại di truyền Bệnh thiếu hụt anpha 1 antitripsin Bệnh thiếu hụt bẩm sinh enzym 1 phosphat – aldolase. Bệnh tích glycogen trong các bệnh tích do thiếu máu Xơ gan lách to kiểu Banti Xơ gan do suy dinh dưỡng. 2.2. Cơ chế bệnh sinh Các nguyên nhân có thể tác động đơn độc nhưng cũng có thể tác dộng phối hợp và càng có nhiều nguyên nhân tác động phối hợp, xơ gan càng dễ xảy ra. Mỗi nguyên nhân có một cơ chế gây bệnh khác nhau nhưng vẫn có điểm chung là làm tế bào gan thoái hoá, hoại tử tạo điều kiện cho sự phát triển các giải xơ và các đám tế bào tân sinh bệnh lý. Có những nguyên nhân có cơ chế được nghiên cứu rộng rãi do đó biết được khá vững, bên cạnh đó vẫn còn những cơ chế chưa được làm sáng tỏ. Người ta cho rằng, uống rượu > 150mlngày sau 1015 năm trở lên có nguy cơ bị xơ gan. Rượu là chất độc trực tiếp với gan. Rượu gây viêm gan mạn và nhất là gây thoái hoá mỡ gan làm sang thương tiền xơ gan. Rượu gây thoái hoá mỡ gan qua các hiện tượng sau: Tăng dự trữ mỡ trong tế bào gan thay vì dự trữ mỡ ở mô mỡ. Tăng sự tổng hợp acid béo từ acetate. Giảm sự oxy hoá các acid béo. Giảm sự tổng hợp Lipoprotein.
XƠ GAN Page 1 of 8 XƠ GAN Ths Bs Lê Tuyết Anh Khoa TH – BV Bạch Mai Đại cương Xơ gan (Cirrhosis) là một bệnh gan mạn tính trong đó tế bào gan bị thối hố hoại tử được thay thế bởi những đám tế bào gan tên sinh bao bọc bằng những giải xơ làm cho cấu trúc gan bị đảo lộn từ tiểu thuỳ thành nốt tăng sinh bệnh lý. Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Tại Việt Nam xơ gan đứng hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật tại khoa Nội. Xơ gan được phát hiện năm 1819 do R.T. Laennec, nhà lâm sàng người Pháp đã mơ tả hình ảnh bệnh lý và một số đặc điểm lâm sàng của bệnh. Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất xơ gan được xem như một q trình lan toả với xơ hố, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan giãn tới hình thành các cục có cấu trúc khơng bình thường. Ngun nhân chế bệnh sinh 2.1 Ngun nhân Hiện nay được phân thành 3 nhóm Xơ gan với nhân tố bệnh căn học đã xác định Xơ gan với nhân tố bệnh căn học cịn tranh cãi Xơ gan với nhân tố bệnh căn học chưa rõ Chúng tơi chỉ xin đưa ra những ngun nhân gây xơ gan với nhân tố bệnh căn đã được xác định: Xơ gan do viên gan virus Xơ gan do ứ mật kéo dài: Ứ mật thứ phát: sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít đường mật … Ứ mật ngun phát: hội chứng Hanot Xơ gan do rượu Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài: Suy tim: người bệnh van tim, hội chứng Pick Viêm tắc TM trên gan (hội chứng Budd Chiari), tắc tĩnh mạch gan Bệnh hồng cầu hình liềm chỉ gặp ở châu Phi Xơ gan do ký sinh vật: sán máng, sán lá gan Xơ gan do nhiễm độc thuốc và hố chất: Hố chất: DDT, methotrexat, 6- mecaptopurin, tetraclorua carbon… Thuốc: INH, methyldopa, sulphamid, aspirin, chlopromazin…. Xơ gan do rối loạn chuyển hố: rối loạn chuyển hố sắt, đồng, porphyrin… Xơ gan do rối loại di truyền Bệnh thiếu hụt anpha- 1 antitripsin Bệnh thiếu hụt bẩm sinh enzym 1 phosphat – aldolase. Bệnh tích glycogen trong các bệnh tích do thiếu máu Xơ gan lách to kiểu Banti Xơ gan do suy dinh dưỡng. 2.2 Cơ chế bệnh sinh Các ngun nhân có thể tác động đơn độc nhưng cũng có thể tác dộng phối hợp và càng có nhiều ngun nhân tác động phối hợp, xơ gan càng dễ xảy ra. Mỗi ngun nhân có một cơ chế gây bệnh khác nhau nhưng vẫn có điểm chung là làm tế bào gan thối hố, hoại tử tạo điều kiện cho sự phát triển các giải xơ và các đám tế bào tân sinh bệnh lý. Có những ngun nhân có cơ chế được nghiên cứu rộng rãi do đó biết được khá vững, bên cạnh đó vẫn cịn những cơ chế chưa được làm sáng tỏ. Người ta cho rằng, uống rượu > 150ml/ngày sau 10-15 năm trở lên có nguy cơ bị xơ gan. Rượu là chất độc trực tiếp với gan. Rượu gây viêm gan mạn và nhất là gây thối hố mỡ gan làm sang thương tiền xơ gan. Rượu gây thối hố mỡ gan qua các hiện tượng sau: Tăng dự trữ mỡ trong tế bào gan thay vì dự trữ mỡ ở mơ mỡ. Tăng sự tổng hợp acid béo từ acetate. Giảm sự oxy hố các acid béo. Giảm sự tổng hợp Lipoprotein. Ngồi tác đọng chính của rượu, người nghiện rượu bị xơ gan cịn có hai yếu tố khác tác động phối hợp: Cơ địa thơng qua gène. Ăn uống thiếu chất đạm nhất là thiếu các acid amin giúp biến dưỡng mỡ trong các tế bào gan: methionine, cystine, choline. Viêm gan nhất là viêm gan hoại tử cầu nối làm xẹp mạng lưới nâng đỡ tạo điều kiện cho sự đảo lộn cấu trúc gan mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Xo 21/01/2017 XƠ GAN Page 2 of 8 sau này khi có sự tân sinh tế bào gan và xơ hố. Suy tim (P) làm ứ huyết tại gan thêm vào đó suy tim làm máu đến gan giảm sút làm tế bào gan dễ hoại tử và gây xơ gan. Sự tăng sắt hay đồng trong máu làm sắt hay đồng xâm nhập vào mơ gan, lắng đọng lại tại đó và gây thối hố, hoại tử tế bào gan và gây xơ gan… Giải phẫu bệnh Gan bình thường: màu đỏ nâu, mật độ mềm, mặt nhẵn, trọng lượng từ 1,2-1,5kg. Gan bình thường: Mầu đỏ nâu, mật độ mềm, mặt nhẵn, trọng lượng từ 1,2-1,5kg. Gan xơ: có 2 dạng; xơ gan to và gan teo nhỏ có khi chỉ cịn 500g, mật độ chắc cứng, màu sắc thay đổi từ đỏ nhạt đến màu vàng nhạt, mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, lần sần hoặc mấp mơ do các cục u (nodule). 3.1 Đại thể Gan to hay teo, bờ sắc, mật độ chắc, bề mặt trơn láng hay lổn nhổn tuỳ kích thước nhỏ hay to của nốt tân sinh, màu sắc thay đổi tuỳ giai đoạn và ngun nhân có thể màu vàng, xanh đậm hay hung đỏ Nốt tân sinh có thể rải rác trong lịng cũng như bề mặt gan. Nốt màu xám trắng, nhỏ to tuỳ thuộc ngun nhân. 3.2 Vi thể Tế bào gan thối hố (thối hố mỡ trong xơ gan rượu…) Các giải xơ phát triển, lan rộng. Nốt tân sinh Tăng sinh các tế bào Kupffer, thâm nhiễm các tế bào viêm gồm tân bào và tương bào. Khơng thấy hiện tượng hoại tử tế bào gan. Như vậy làm biến đổi cấu trúc bình thường của tiểu thuỳ gan. Phân loại xơ gan Phân loại thường được sử dụng Theo ngun nhân: xơ gan rượu, xơ gan tim, xơ gan ứ mật, xơ gan dinh dưỡng… Theo giai đoạn tiến triển: xơ gan cịn bù, xơ gan mất bù Ngồi ra cịn một số phân loại khác Theo kích thước của gan: xơ gan to, xơ gan teo Theo kích thước nốt tân sinh: xơ gan nốt nhỏ (1cm) Xơ gan cổ trướng và khơng cổ trướng. Triệu chứng 5.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào ngun nhân, giai đoạn của xơ gan. Diễn biến lâm sàng cịn phụ thuộc vào hồn cảnh sống, vào bệnh lý khác phối hợp tạo nên tính phức tạp trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh. Về lâm sàng chia làm hai thể: Xơ gan tiềm tàng hay xơ gan cịn bù (giai đoạn sớm) Xơ gan mất bù (giai đoạn muộn) 5.1.1 Xơ gan tiềm tàng Triệu chứng nghèo nàn, chỉ có một số triệu chứng gợi ý: Người mệt mỏi, chán ăn khó tiêu. Rối loạn tiêu hố, bụng chướng hơi, phân lúc lỏng lúc táo nhưng lỏng là chủ yếu. Đau nhẹ hạ sườn phải. Sao mạch ở ngực, cổ bàn tay son. mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Xo 21/01/2017 XƠ GAN Page 3 of 8 Có thể có gan to mật độ mềm, mặt nhẵn. Có thể có lách to. Chảy máu cam chảy máu chân răng Việc chẩn đốn xác định phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan để chẩn đốn. 5.1.2 Xơ gan bù Các triệu chứng thường biểu hiện bằng hai hội chứng chính: Suy chức năng gan Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Lấy xoang làm mốc, ta có thể đo áp lực tĩnh mạch cửa: Trước xoang: 10 – 15 cm / H20 Tại xoang: 5 – 10 cm/ H20 Sau xoang: 3 – 5 cm / H20 Khi áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang ≥ 20 cm / H20 được gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các triệu chứng bao gồm: Tuần hồn bàng hệ kiểu cửa chủ Cổ trướng. Lách to. Trĩ xuất huyết hay khơng. Xuất huyết tiêu hố do vỡ tĩnh mạch thực quản. Các triệu chứng cường lách: thiếu máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu… Hội chứng suy tế bào gan Gầy ốm, sụt cân, suy kiệt. Thiếu máu. Ăn khơng ngon, ăn khó tiêu. Chướng bụng. Tiêu chảy hay táo bón. Rối loạn kinh nguyệt ở nữ, liệt dương ở nam. Tiền hơn mê hay hơn mê gan. Phù chân. Cổ trướng. Sao mạch Vàng mắt vàng da, sạm da do lắng đọng sắc tố melanin. Xuất huyết da niêm mạc. Khơng có khả năng có thai. Có thể có sốt. Vú to ở nam giới Gan: thường teo nhỏ nhưng cũng có thể to, khơng đau khi ấn, mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt trơn láng hay lổn nhổn tuỳ theo kích thước nốt. Các triệu chứng liên quan đến ngun nhân: Các triệu chứng ngộ độc rượu trên hệ thần kinh: viêm đa dây thần kinh ngoại biên…. viêm tuyến mang tai phì đại, lịng bàn tay son… Vàng da vàng mắt, cơn đau quặn gan Triệu chứng của van tim, triệu chứng của suy tim nhất là suy thất phải Da sạm đen. Vịng Kayser – Fleischer ở mắt Tiền căn. mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Xo 21/01/2017 XƠ GAN Sao mạch 5.2 Triệu chứng cận lâm sàng Cơng thức máu Page 4 of 8 Lịng bàn tay son Thường có thiếu máu, nếu có XHTH thiếu máu nhược sắc – huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu thường giảm. Các XN chức gan bị giảm rõ rệt Điện di Protein: Albumin huyết tương giảm 25 g/l, nhiều lymphocyte. Cổ trướng do u nang buồng trứng, nang giả tuỵ, hoặc ưng thư một tạng nào đó trong ổ bụng. Dịch cổ trướng là dịch tiết, quay ly tâm dịch thấy tế bào ác tính, có thể làm một số xét nghiệm thăm dị để giúp cho chẩn đốn như siêu âm, soi ổ bụng, soi đại tràng… 6.3 Chẩn đốn ngun nhân (như mơ tả trên) Xơ gan do viêm gan virus: các loại virus gây viên gan B, C, D Xơ gan rượu. Xơ gan ứ mật. Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài: suy tim, hội chứng Pick, hội chứng BuddChiari, cịn tĩnh mạch rốn Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc. Xơ gan do rối loại chuyển hóa, sắt, đồng, glycogen, Porphyrin. Xơ gan do thiếu hụt alpha – 1 antitrypsin. Xơ gan do suy dinh dưỡng, ký sinh trùng sán máng, sán lá gan. 6.4 Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá mức độ xơ gan: theo phân loại Child –Pugh Tiêu chuẩn đánh giá Bilirubin(mcg/l) 35 30-35 Tỉ lệ Prothombin 100-54 54-44 Cổ trướng khơng Dễ kiểm sốt Tinh thần Tỉnh Lơ mơ Child A: 5-6 điểm, tiên lượng tốt, xơ gan cịn bù Child B: 7-9 điểm, tiên lượng dè dặt, xơ gan thường là mất bù Child C: 10-15 điểm, tiên lượng xấu, xơ gan mất bù Nếu mức độ xơ gan càng nặng thì khả năng XHTH tái phát càng cao >51