Trang 1 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BS Nguyễn Thái Bình Bộ mơn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Ung thư gan nguyên phát cĩ nhiều loại khác nhau, nhưng hay gặp nhất là ung thư xuất phát
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BS Nguyễn Thái Bình Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Ung thư gan nguyên phát có nhiều loại khác nhau, hay gặp ung thư xuất phát từ tế bào gan hay gọi ung thư biểu mơ tế bào gan (chiếm gần 90%), sau ñến ung thư xuất phát từ tế bào ñường mật (cịn gọi ung thư đường mật), gặp ung thư xuất phát từ tế bào tổ chức ñệm xung quanh khoảng cửa Phân loại tổ chức học ung thư gan nguyên phát chia làm nhóm sau: Typ tế bào Khối u ác tính - K biểu mơ tế bào gan chiếm 85-90% (hepato cellular carcinoma) Thể liên bào - K tế bào ñường mật (cholangiocarcinome) - K tế bào vẩy (squamous carcinoma) - Cystadenocarcinome - Hemangiosarcome Thể tổ chức - Fibrisarcome ñệm - Liposarcome - Leiomyosarcome - Hepatoblastome Thể hỗn hợp - Carcinomsarcome - Thể u hỗn hợp Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) Dịch tễ học: ước tính hàng năm có khoảng triệu người bị mắc bệnh toàn giới Sự phân bố khác tuỳ thuộc vào ñịa lý chủng tộc Tại châu Phi Đông Nam Á tỉ lệ mắc từ 20-150 người/năm/100.000 dân ñây nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong Bệnh hay gặp nam nhiều nữ với tỷ lệ từ 4-9 nam/ nữ Tỉ lệ mắc tăng theo tuổi, châu Phi lứa tuổi hay gặp 40 tuổi, Đông Nam Á 50 tuổi Nguy hàng ñầu gây ung thư biểu mô tế bào gan (K gan) xơ gan Ở Pháp 9% K gan phát triển xơ gan nguy phát triển thành ung thư gan xơ ñầu ñinh hạt to (15-55%) hay gặp hạt nhỏ (3-10%) Tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan gan xơ có liên quan chặt chẽ với nguyên nhân gây xơ gan: 15-25% bệnh nhân xơ gan sau viêm gan B có biến chứng K gan tỉ lệ 25 -40,5% xơ gan viêm gan C 10 – 20 % rượu Xơ gan nguyên nhân rối loạn chuyển hố có 10% biến chứng K gan Một số ñộc chất làm tăng nguy gây K gan aflotoxine, thuốc cản quang thorotrest… Giải phẫu bệnh: Đại thể: gan to, có nhân ung thư nhiều nhân nằm rải rác gan Đối với thể có nhân thường nằm gan phải nằm sâu nhu mơ kích thước thường lớn Thể nhiều nhân thường nhân nhỏ, ranh giới không rõ, nằm rải rác lan toả phân thuỳ hai thuỳ gan Vi thể: Các tổ chức ung thư từ tế bào gan Các tế bào ung thư ñược xếp dạng bè, túi loạn sản, tế bào bất thường chứa bọng mỡ sắc tố mật nhân thô nhiều nhân bắt màu kiềm tính Triệu chứng lâm sàng Cho ñến ñã có nhiều tiến lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân K gan thường ñến viện giai ñoạn muộn, ñiều trị hiệu quả, cần phát bệnh giai đoạn sớm, giai đoạn tiền lâm sàng chưa có triệu chứng ñể ñiều trị có hiệu 3.1 Khối u nhỏ: khơng có triệu chứng, bệnh phát tình cờ siêu âm ổ bụng xét nghiệm ñịnh lượng αFP tăng Cả hai xét nghiệm ñược xét nghiệm cách có hệ thống người có nguy cao mắc K gan (những bệnh nhân xơ gan, tổn thương gan mạn) Do đó, phát K gan giai ñoạn sớm nước có kinh tế phát triển mạng lưới y tế phát triển 3.2 Khối u lớn: có triệu chứng điển hình như: - Tồn thân: Chán án, mệt mỏi, gầy sút, đơi có sốt - Hội chứng u: Đau hạ sườn phải: có đau tức âm ỉ lan lên vai phải ñau dội (thường hoại tử chảy máu khối u, tụ máu vỏ gan thrombose tĩnh mạch cửa) Khám: K gan gan lành: gan to khơng đều, mặt khơng nhẵn, mật độ cứng đá, gan to nhiều, ấn tức đau có tính chất lan toả, đơi nghe thấy tiếng thổi tâm thu gan, vàng da xét nghiệm sinh hố thấy ứ mật K gan gan xơ: triệu chứng gan to mơ tả cịn thấy triệu chứng xơ gan như: xạm da, mạch, vàng da, phù, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to… Các biểu K gan di căn: thường di phổi, xương, da, tim Những biểu thường gặp từ 50-60% trường hợp mổ tử thi, có triệu chứng lâm sàng rõ rệt phát bệnh nhân cịn sống làm xét nghiệm tìm di Hội chứng cận ung thư: nhiều triệu chứng cận ung thư bệnh nhân K gan nguyên phát, thay đổi sinh học thường gặp có triệu chứng lâm sàng tương ứng Hội chứng cận K tế bào ung thư tiết chất giống hormon (like hormon) có thể + Tăng hồng cầu: chiếm khoảng 3-12% tế bào u tiết chất giống erythropoietine Vì bệnh nhân xơ gan có tăng hồng cầu cần ý để tìm K gan + Tăng calci máu: thường di xương hội chứng cận K thực Các tế bào u tiết chất giống hormon cận giáp tiết chất tiêu xương + Hạ đường máu: chế cịn nhiều bàn cãi, tăng tiêu thụ ñường khối u tế bào ung thư tiết chất giống insulin + Tăng Cholesterol máu: chiếm khoảng 38% Nếu bệnh nhân tượng ứ mật mà có tăng cholesterol máu dấu hiệu gợi ý ñể phát K gan phối hợp gan xơ 3.3 Xét nghiệm sinh hoá máu: - αFP: chất glycoprotein có nhiều thời kỳ bào thai giảm dần sau trẻ ñược tháng tuổi Ở bệnh nhân K gan, αFP thường tăng > 500 ng/ml, giá trị cao chắn Tuy nhiên αFP tăng số trường hợp bệnh gan mạn tính, u bào thai (u buồng trứng, u tinh hoàn) - Các xét nghiệm chứng tỏ ứ mật: phosphatase kiềm tăng, GGT tăng - Các xét nghiệm chức gan biến ñổi trường hợp xơ gan ung thư hố 3.4 Thăm dị hình ảnh - Siêu âm gan: xét nghiệm thường quy, dễ áp dụng sở, phát khối u gan xác, ngồi cịn phát xâm lấn di Siêu âm doppler ñánh giá cấu trúc khối u, mạch máu nuôi dưỡng khối u - Chụp cắt lớp vi tính gan chụp cộng hưởng từ: chưa ñược áp dụng rộng rãi tuyến, nhiên thăm dị phát ñược khối u < 1cm, ñánh giá cấu trúc khối u xâm lấn u di + Nếu phát khối u αFP < 500 ng/ml cần thiết chọc hút tế bào hướng dẫn siêu âm Kết mô bệnh học cho biết chất khối u + Nếu αFP > 500 ng/ml, không thấy khối u siêu âm chụp cắt lớp vi tính cần chụp cộng hưởng từ khơng thấy cần chụp động mạch gan xem cắt cụt động mạch gan, nhìn thấy hồ máu, giãn mạch máu hình ảnh giúp xác định chẩn đốn Chẩn đốn: - Lâm sàng: dựa vào triệu chứng như: gan to với ñặc ñiểm ñã mô tả kết hợp với triệu chứng tồn thân có triệu chứng xơ gan - Xét nghiệm: nồng ñộ αFP tăng >500 nl/ml, siêu âm chụp cắt lớp có khối - Tế bào học: tìm thấy tế bào ác tính Các thể lâm sàng: - Thể giả áp xe: sốt cao gan to, ñau nhiều - Thể vàng da: dễ chẩn đốn nhầm với K đường mật K tuỵ - Thể gan không to: hay gặp gan xơ Chẩn đốn phân biệt: - K gan thứ phát: thường thú phát sau K ống tiêu hoá, K phế quản K vú, thường xuất gan lành, khơng có bệnh lý gan kèm theo, có triệu chứng quan đích, siêu âm thường có nhiều khối gan - Áp xe gan: thường gan to đau, có điểm đau chói, có hội chứng nhiễm trùng - U gan lành tính u máu: khơng thay đổi thể trạng Để phân biệt cần định lượng αFP sinh thiết gan làm tế bào học giúp chẩn đốn xác định Điều trị Ngày có nhiều phương pháp điều trị K gan Có thể phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng hiệu qủa diệt tế bào ung thư gan kéo dài thời gian sống thêm Hiệu ñiều trị phụ thuộc kích thước khối u tình trạng chức gan - Ngoại khoa: Ghép gan: ñây phương pháp điều trị lý tưởng địi hỏi phải có chuyên gia phải có ngân hang tạng Cắt bỏ khối u gan: Áp dụng cho khối u < 5cm gan lành xơ gan giai ñoạn Child-pugh A Phẫu thuật ưu tiên cho khối u nhỏ gan lành ñặc biệt gan trái - Nội khoa: thuốc chống ung thư dùng ñường tồn thân kết nên áp dụng Ngày chủ yếu áp dụng phương pháp ñiều trị chỗ mang lại kết khả quan Một số phương pháp sau ñây ñược áp dụng chủ yếu Việt nam như: + Tắc mạch hoá dầu chọn lọc ñộng mạch gan: luồn catheter chọn lọc vào ñộng mạch nuôi dưỡng khối u, bơm chất gây tắc mạch Khối u bị thiếu máu nuôi dưỡng bị phá huỷ Tuy nhiên phối hợp với phương pháp khác sau nút mạch tiêm cồn, đốt sóng cao tần nhằm tiêu diệt phần tế bào ung thư lại Phương pháp áp dụng cho khối u tăng sinh mạch chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan Child C Phương pháp tiến hành nhiều lần + Tiêm cồn tiêm acid acetic vào khối u: áp dụng cho khối u gan nhỏ ñặc biệt khối < cm Phương pháp áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật với khối u < cm nhìn thấy rõ siêu âm Phương pháp tiến hành ñược nhiều lần, rẻ tiền áp dụng tuyến y tế sở có máy siêu âm Tiến hành tiêm cồn tuyệt ñối vào khối khối u, số lượng cồn số lần tuỳ thuộc vào kích thước khối u, tiến hành tuần lần Phương pháp phối hợp với phương pháp tắc ñộng mạch gan + Đốt nhiệt sóng cao tần: áp dụng cho khối u < cm khơng có tăng sinh mạch Phương pháp tiến hành nhiều lần nhiều khối u gan Đưa ñiện cực vào khối u qua da mổ bụng qua soi ổ bụng Sử dụng hiệu ứng sinh nhiệt nguồn lượng tiêu diệt khối u chỗ dựa theo ngun lý protein tế bào bị đơng vón khơng hồi phục từ nhiệt ñộ 60-1000C Phương pháp mang lại hiẹu phá huỷ khối u, dùng kim ñơn cực ña cực + Xạ trị: phương pháp hiệu nhiều tác dụng phụ Có thể bơm vào ñộng mạch gan dung dịch lipiodol trộn với I 131 Ngồi phương pháp điều trị nhằm tiêu huỷ khối u điều trị triệu chứng đóng vai trị quan trọng đặc biệt bệnh nhân xơ gan có di Ung thư tế bào ñường mật - Chiếm khoảng 10% ung thư gan nguyên phát, xuất phát từ tế bào biểu mô ñường mật, thường xuất gan lành Nam giới chiếm ña số, gặp người lớn tuổi Yếu tố nguy bệnh gây viêm ñường mật mạn tính - Ung thư đường mật hai thể: trung tâm ngoại vi - Giải phẫu bệnh: khối u cứng, màu ngà vàng, thâm nhiễm thùy gan, ranh giới khơng rõ Hình ảnh vi thể, có nhiều dải xơ hệ đệm, khơng có tổn thương tế bào gan, tế bào có cấu trúc tương tự tế bào biểu mơ đường mật - Ung thư ñường mật thể trung tâm: biểu vàng da chủ yếu, thường triệu chứng khởi ñầu bệnh Klatskin nhấn mạnh tính chất vàng da rõ với khối u nhỏ giảm ñi sau dẫn lưu ñường mật Tắc nghẽn mật dễ gây nhiễm trùng ñường mật, ảnh hưởng ñến tiên lượng sống bệnh nhân khơng điều trị tốt Tiên lượng thể trung tâm sấu thể ngoại vi - Tiến triển ung thư ñường mật thể ngoại vi tương tự ung thư tế bào gan nguyên phát khơng có xơ gan, nhiên khối u phát triển chậm hơng ung thư gan nguyên phát - Di hạch thường gặp thể trung tâm hơn, di xa hay gặp thể ngoại vi thời gian sống them thể ngoại vi kéo dài - Siêu âm thấy khối gan giảm âm, không tăng sinh mạch, thấy đường mật giãn, có chỗ lấp đày tổ chức nhu mơ gan - Chụp CT gan MRI gan có dựng đường mật có gaias trị chẩn đốn - Tế bào học có giá trị việc chẩn đốn ung thư đường mật thể trung tâm - Điều trị Chủ yếu ñiều trị triệu chứng Điều trị ngoại khoa ñược ñặt phát sớm, cắt bỏ phân thùy khối u khu trú thể trung tâm thể ngoại vi cắt bỏ -tiến hành nối mật ruột Đặt stent ñường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng Ghép gan phát sớm chưa có di Tài liệu tham khảo Bosch FX, et al Gastroenterology 2004;127:S5-S16 Bruix J, et al Hepatology 2005;42:1208-1236 Di Bisceglie AM, et al Am J Gastroenterol 2003;98:2060-2063 El-Serag HB Gastroenterology 2004;127:S27-S34 El-Serag HB, et al J Hepatol 2006;44:158-166