gan chuyên đề

Dây chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch nối tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai.Mặt tạng ở thùy phải có 3 vết ấn: Ấn thận phải ở phía sau. Ấn kết tràng ở phía t

 Là tạng to nhất trong cơ thể

 Nằm trong ổ bụng nhưng liên quan nhiều đến ngực

 Về mặt sinh lý:

o Là một tuyến ngoại tiết (Tiết ra mật)

o Là một tuyến nội tiết tham dự nhiều chức phận điều hòa đường huyết, chống nhiễm độc

 Gan có màu đỏ, trơn bóng

 Có mật độ hơi dày

 Dễ bị nghiền, tổn thương Khi vỡ chảy rất nhiều máu

 Ở người chết gan nặng 1500g, ở người sống gan nặng 2300g do chứa nhiều máu

 Có bề ngang trung bình 28 cm, bế trước-sau trung bình 18 cm, bề cao trung bình 8 cm

1 Vị trí

 Gan nằm tầng trên mạc treo kết tràng ngang

 Trong ô dưới hoành phải nhưng lấn sang ô dưới hoành trái và ô thượng vị

 Giống như đúc theo khuôn vòm hoành

 Nếu đối chiếu lên thành ngực,

o Gan nằm ở khoảng gian sườn IV

o Trên đường vú phải

o Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải

2 Hình thể ngoài và liên quan

 Hình dạng như quả dưa hấu cắt chếch từ trái qua phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải

2.1 Mặt hoành

Mặt hoành được chia làm 4 phần:

2.1.1 Phần trên

 Lồi, trơn, láng

 Nấp dưới cơ hoành, có vết ấn tim

 Qua cơ hoành, liên quan:

o Đáy phổi phải

o Màng tim

o Màng phổi

o Đáy phổi trái

2.1.2 Phần trước

 Tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng

 Phần trên và phần dưới được chia bởi dây chằng liềm

o Đây là mép phân chia ô dưới hoành phải thành 2 ngăn:

 Ngăn bên phải dây chằng liềm

 Ngăn bên trái dây chằng liềm

2.1.3 Phần phải

 Là phần nhìn sang phải liên tiếp với phần trên và phần trước

 Là vùng mặt hoành đối diện với cung sườn VII đến XI bên phải

 Phần phải cách xương sườn bởi cơ hoành, màng phổi và một bờ mỏng đáy phổi

2.1.4 Phần sau

 Là phần nhỏ nhất của mặt hoành

 Có hình tam giác, có vùng trần là vùng gan không có phúc mạc che phủ và thùy đuôi

 Phần sau rộng ở bên phải, hẹp ở bên trái và dính vào cơ hoành

 Bên phải thùy đuôi có khe tĩnh mạch chủ

 Bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch chủ

Mặt hoành qua cơ hoành có liên quan đến phổi, màng phổi, tim, màng tim do

đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi

2.2 Mặt tạng

 Là mặt của gan nhìn xuống dười và ra sau

 Lõm không đều do có các vết của các tạng trong ổ bụng ấn vào

 Có những vết ấn sâu tạo thành 2 dọc đứng, 1 dọc ngang tạo thành chữ H ở mặt tạng và phần sau của mặt hoành

 Hẹp và sâu cách rãnh dọc phải khoảng 6 cm.

 Phía trước có khuyết dây chằng tròn, dây này là di tích của tĩnh mạch rốn tắt lại

 Phần sau mặt hoành là khe dây chằng tĩnh mạch Dây chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch nối tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai

Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn là ấn dạ dày

Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, môn vị và tá tràng

Thùy đuôi ở sau cửa gan có một phần thuộc về phần sau mặt hoành

Thùy đuôi có hai mỏm cách nhau bởi một lõm do tĩnh mạch cửa ấn lên, bên tráitròn là mỏm nhú, bên phải là mỏm đuôi vì có dạng một cái đuôi nhọn nằm giữa hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ.

2.3 Bờ

 Gan chỉ có một bờ là bờ dưới

 Bờ này rõ và sắc tạo bởi ranh giới giữa phần trước mặt hoành và mặt tạng, chạy từ phải sang trái

 Khi gan lớn, ta có thể sờ được bờ này ở thành bụng trước, dưới sườn phải

 Bờ này có hai chỗ khuyết:

o Khuyết đáy túi mật

o Khuyết dây chằng tròn

 Ở phía sau, bờ dưới không rõ

2.4 Liên quan của gan với phúc mạc

Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, chỉ có một phần sau của mặt hoành, nơi hai lá của dây chằng vành quặt ngược lên cơ hoành là không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần của gan hay vùng gan ngoài phúc mạc Ngoài ra ở hố túi mật là nơi túi mật dính sát vào gan cũng không có phúc mạc che phủ

3 Các dây chằng và các phương tiện cố định gan

Gan được cố định tại chỗ bởi:

3.1 Tĩnh mạch chủ dưới:

 Dính vào tổ chức gan và nối với các tĩnh mạch gan ở trong gan

3.2 Dây chằng hoành gan:

 Gồm nhiều thớ sợ nối vùng trần với cơ hoành

3.3 Dây chằng vành:

o Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành

o Tạo nên bởi sự quặt ngược ra trước và ra sau của lá phúc mạc che phủgan lên cơ hoành

o Rất rộng đi từ đầu phải đến đầu trái của gan

o Sự quặt ngược của hai lá trước và sau làm có gan có một vùng trần ngoài phúc mạc Vì vậy mổ áp xe gan không qua phúc mạc (dẫn lưu

áp xe gan ngoài phúc mạc)

 Đường mổ qua vùng trần ở khoảng gian sườn IX, X, cách đường gai sống 11 cm

o Dài ra bên để liên tiếp với dây chằng tam giác phải, trái.

o Hẹp lên trên để liên tiếp với dây chằng liềm ở trước

o Hẹp ra sau để nối với dây chằng vị gan (mạc nối nhỏ)

3.4 Dây chằng tam giác phải, trái

 Ở hai đầu phải trái của dây chằng vành, hai lá phúc mạc tiến gần lại và chập vào nhau ở hai đầu gan tạo nên hai nếp phúc mạc hình tam giác, chằng hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo thành hai dây chằng tam giác phải vàtrái

 Mỗi dây chằng tam giác có 3 cạnh:

o Một cạnh dính vào cơ hoành

o Một cạnh dính vào gan

o Một cạnh tự do ở phía ngoài

3.5 Dây chằng liềm

 Còn gọi là dây chằng treo gan

 Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành và vào thành bụng trước, kéo dài từ dây chằng hoành đến rốn

 Có ba bờ:

o Một bờ dính vào thành bụng trước và cơ hoành đi từ rốn lên tới dây chằng vành

o Một bờ dính vào mặt hoành của gan

o Một bờ tự do căng từ rốn tới bờ dưới gan

o Giữa hai lá của bờ tự do có dây chằng tròn

3.8 Dây chằng tĩnh mạch

 Là sự thoái hóa của ống tĩnh mạch

 Lúc phôi thai ống tĩnh mạch là một ống nối từ hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ dưới

 Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch gan trái đến tĩnh mạch chủ dưới.

Gan tuy có nhiều phương tiện cố định nhưng vẫn di động theo cơ hoành khi thở.Khi gan to, ta có thể sờ dưới hạ sườn phải thấy môt khối chắc di động theo nhịp thở

Gan có những dây chằng ngăng cách tạo thành nhiều ô quanh gan: ô dưới hoànhphải, ô dưới hoành trái, ô dưới gan trước mạc nối nhỏ, ô dưới gan sau và bên trái mạc nối nhỏ Một áp xe khi vỡ không làn từ ô này sang ô khác

4 Cấu tạo và hình thể trong

Gan được cấu tạo bởi những bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật trong gan

 Là một bao xơ riêng biệt của gan ở giữa mô gan và bao thanh mạc

 Lớp xơ dính chặt vào lớp thanh mạc ở ngoài và dính sát vào tổ chức gan

 Ở cửa gan, lớp xơ đi cùng các mạch máu và ống mật vào trong gan tạo thànhbao xơ quanh mạch để bao bọc các đường mạch mật và phân chia theo các đường này thành các nhánh con tới các khoang gian tiểu thùy

Trong chạm thương, gan có thể chảy máu dưới xơ

4.2 Mô gan

 Gan tạo nên bở những tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan

 Các tế bào gan sắp xếp thành nhiều bè tạo nên tiểu thùy gan

 Ở trung tâm mỗi thùy có một tĩnh mạch nối với nhánh tĩnh mạch cửa trong khoang gian tiểu thùy và đổ về các tĩnh mạch gan

 Ba hoặc bốn tiểu thùy quây lấy một khoang gian tiểu thùy, trong khoang có các nhánh của động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống dẫn mật

5 Sự phân thùy của gan

Có hai cách chia phân thùy gan: phân thùy gan theo hình thể ngoài và phân thùygan theo đường mạch mật

5.1 Phân thùy gan theo hình thể ngoài

Theo cách chia này, gan có bốn thùy mà có giới hạn như sau:

 Ở mặt hoàng ta thấy được thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm

 Ở mặt tạng hai rãnh dọc và rãnh ngang chia làm 4 thùy:

o Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải

o Thùy trái nằm ở bên trái rãnh dọc trái

o Giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi

Như vậy, thùy phải và thùy trái đều thấy ở cả hai mặt hoành và tạng Thùy vuông chỉ thấy mặt tạng và thùy đuôi thì thấy ở mặt tạng và một phần ở phần sau mặt hoành

5.2 Phân thùy gan theo đường mạch mật

Gần đây, các nhà giải phẫu học đặc biệt là các nhà phẫu thuật phân chia thùy gân theo đường mạch mật

Tên gọi các thùy, phân thùy và hạ phân thùy gan theo đường mạch mật vẫn chưa thống nhất giữa các tác giả Ở đây chúng ta mô tả sự phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng.

5.2.1 Khe giữa gan (Khe chính)

 Ở mặt hoành, khe này là đường nối từ khuyết túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới

 Ở mặt tạng, khe này là đường nối từ hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới

 Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa và chia gan thành nửa gan phải và nửa gan trái

5.2.2 Khe liên phân thùy phải (Khe bên phải)

 Khe này đi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, lần theo lá trên của dây chằngvành rồi vòng xuống song song với bờ phải gan và cách bờ này 3 khoát ngóntay

 Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải và chia gan phải thành 2 phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước

5.2.3 Khe liên phân thùy trái (Khe bên trái)

 Ở mặt hoành, khe này là đường bám của dây chằng liềm

 Ở mặt tạng, khe này tương ứng với rãnh dọc trái

 Khen này chứa tĩnh mạch gan trái và chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên

5.2.4 Khe phụ giữa thùy phải

 Thường không rõ rệt

 Nằm ngang qua giữa gan phải và chia thùy trước thành hạ phân thùy V, VIII.phân thùy sau thành hạ phân thùy VI, VII

5.2.5 Khe phụ giữa thùy trái

 Ở mặt hoành, khe đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến nơi nối 1/3 sau và 2/3trước bờ dưới gan trái

 Ở mặt tạng, khe đi từ đầu trái cửa gan đến nơi nối 1/3 sau và 2/3 trước bờ dưới gan trái

 Khe này chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và III

Tóm lại, gan được chia thành hai nửa: gan phải và gan trái Mỗi nửa gan lại được chia thành hai phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành hai hạ phân thùy Tổng cộng có tám hạ phân thùy cụ thể là:

o Ở người Việt Nam hạ phân thùy VIII rất lớn nên được chia thành hạ phân thùy VIII và hạ phân thùy VIII’.

o Phân thùy sau có hai hạ phân thùy VI và VII

6 Mạch và thần kinh

 Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước tĩnh mạch cửa, lách giữa hai

lá của mạch nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng:

o Ngành phải to chạy vào gan phải và chia các nhánh bên là:

 Động mạch túi mật

 Động mạch thùy đuôi

 Động mạch phân thùy trước

 Động mạch phân thùy sau

o Ngành trái chia các nhánh:

 Động mạch thùy đuôi

 Động mạch phân thùy giữa

 Động mạch phân thùy bên

Động mạch gan riêng có một nhánh bên cho dạ dày là động mạch vị phải Động mạch gan riêng ở người Việt Nam có chiều dài 20mm, đường kính 3,3mm, 58% động mạch gan riêng có dạng điển hình, 40,3% động mạch túi mật xuất phát

từ động mạch gan riêng Có một trường hợp không có động mạch gan riêng vì động mạch vị tá tràng có nguyên ủy từ nhánh gan phải Ngoài ra có 25,8% thùy gan trái nhận máu từ nhánh gan phụ là nhánh của động mạch vị trái

 Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách.

 Riêng tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

 Ngoài ra, tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:

 Sau cuống gan là lỗ mạc nối

 Đến cửa gan, tĩnh mạch cửa chia 2 ngành phải trái để chạy vào nửa gan phải

và trái Ngành trái còn nhận thêm 2 tĩnh mạch:

 Do tĩnh mạch vị trái thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạch thực quản

là nhánh của tĩnh mạch đơn thuộc hệ tĩnh mạch chủ

o Vòng nối trực tràng:

 Do tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh trực tràng giữa và dưới lànhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ

Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên do tĩnh mạch cửa bị tắc, các vòng nối này

có thể bị giãn và vỡ (vỡ tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch trực tràng do tăng áp lựctĩnh mạch cửa)

6.2.1 Tại sao trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối thực quản hay bị giãn vỡ nhất?

***Trả lời:

 Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ có các vòng nối với nhau:

o Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ) Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối này dễ vỡ.

o Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ).

o Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ).

o Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.

o Vòng nối tâm vị thực quản dễ vỡ nhất vì:(Tham khảo hình ảnh tĩnh mạch thực quản)

 Mạch máu nhỏ, cấu tạo ít lớp cơ trơn, ngay dưới niêm mạc thực quản nên khi giãn rất hay vỡ.

 Áp lực tĩnh mạch lớn hơn vòng nối khác vì càng gần TM Cửa thì áp lực càng tăng, nhất là vị trí 1/3 dưới (Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 thực quản giữa đổ vào tĩnh mạch Azygos, còn máu của 1/3 thực quản dưới đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày).

 Dễ tổn thương bới tác động cơ học và hóa học: nuốt thức ăn, dịch DD trào ngược với ít cơ chế bảo vệ, …

 Di động và giãn nở nhiều, áp lực 1/3 dưới cao khi nuốt thức ăn chờ tâm vị mở.

6.3 Tĩnh mạch gan

 Tĩnh mạch gan bắt nguồn ở các tĩnh mạch gian tiểu thùy gan

 Có ba tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan vào tĩnh mạch chủ dưới:

o Tĩnh mạch gan phải

6.5 Thần kinh

 Thần kinh cung cấp cho gan tách từ hai nguồn:

o Dây thần kinh lang thang trái (X trái) qua mạc nối nhỏ vào cửa gan

o Từ đám rối tạng vào cửa gan theo dọc động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa

7 Đường dẫn mật ngoài gan

 Gồm ống gan, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật

 Ống gan và ống mật chủ gọi là đường mật chính không cắt bỏ được.

 Ống túi mật và túi mật là đường mật phụ có thể cắt bỏ được

7.1 Ống gan

 Mật tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan

 Sau đó mật sẽ đổ vào ống gan phải và ống gan trái ở ngoài gan

 Hai ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung chạy trong cuống gan

 Ống gan chung dài 3 cm, đường kính 5mm khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ vào một ống chung gọi là ống mật chủ.7.2 Ống mật chủ

 Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêmmạc phần xuống tá tràng

 Ở nhú tá lớn ống mật chủ đồ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính (50% trường hợp)

 Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy Khi không có bóng gan tụy, ống mật chủ

và ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt (H.37.12 A, B, C)

 Ống mật chủ dài 5-6 cm và đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính 3 mm

Người ta chia ống mật chủ làm bốn đoạn:

 Đoạn trên tá tràng:

o Ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau tĩnh mạch cửa

 Đoạn sau tá tràng:

o Ống mật chủ đi ở phần sau trên tá tràng

 Đoạn sau tụy:

o Ống mật chủ xẻ hai đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu Muốn lấy sỏi mật hoặc giun trong ống mật chủ ở đoạn này, phải lật khối tá tụy khỏi mạc dính ở mặt sau mới tránh khỏi rạch vào đầu tụy

 Đoạn trong thành tá tràng:

o Ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới và2/3 trên

7.3 Túi mật

 Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng

 Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không được phúc mạc che phủ.

 Túi mật có hình quả lê dài 8 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và có ba phần:

7.3.1 Dấu hiệu Murphy

 Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó Bảo bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → DH Murphy (+) gặp trong viêm túi mật xơ teo.