Chuyên đề các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1 CHuyên đề: phơng pháp chẩn đoán loÃng xơng I đặt vấn đề Các triệu chứng loÃng xơng thờng biểu âm thầm, trọng lợng xơng 30 40% có biều lâm sàng nh: đau dọc xơng dài, đau cột sèng, gï vĐo cét sèng, g·y x¬ng ViƯc chÈn đoán sớm tình trạng loÃng xơng dựa vào triệu chứng lâm sàng dấu hiệu X quang thông thờng Để chẩn đoán bệnh loÃng xơng có nhiều phơng pháp đợc sử dụng bao gồm: chụp X quang quy ớc, hình thái tổ chức học, phơng pháp hoá học, đồng vị phóng xạ, phơng pháp đo mật độ khoáng xơng Mỗi phơng pháp có u riêng phơng pháp đo tỷ trọng khoáng hấp thụ tia X lợng kép đợc cho phơng pháp có độ xác cao để đo mật độ chất khoáng xơng ( BMD ) cẳng tay, gót chân, cổ xơng đùi, cột sống thắt lng Trong chuyên đề muốn trình bày sâu phơng pháp chẩn đoán loÃng xơng II Chẩn đoán loÃng xơng Xquang quy ớc Phơng pháp chụp Xquang lần đợc tìm nhờ Wilhelm Conrad Roengen vào năm 1895 Từ ®Õn Xquang ®· ®ãng vai trß quan träng việc chẩn đoán theo dõi loÃng xơng LoÃng xơng đợc đặc trng tình trạng giảm bè xơng thay đổi cầu trúc xơng Để đánh giá loÃng xơng phim Xquang ngời ta thờng tập trung vào vùng xơng có nhiều xơng xốp nh cổ xơng đùi, cột sống, xơng bàn tay Biểu loÃng xơng phim Xquang tăng thấu quang xơng Trên tất xơng thấy sáng bình thờng, mức độ nhẹ thấy đợc cấu trúc bè xơng hình vân dọc chéo Mức độ loÃng xơng nặng cấu trúc bè mất, xơng nh thủy tinh, phần vỏ đốt sống đậm tạo hên hình ảnh đốt sống bị đóng khung [3] Có thể thấy đợc hình ảnh biến dạng thân đốt sống nh hình lõm mặt trên, lõm hai mặt, hình chêm Tuy nhiên phim chụp khó đánh giá mức độ loÃng xơng tùy thuộc vào nhiều yếu tố nh điện thế, khoảng cách, chất lợng phim ngời ta phải sử dụng số phơng pháp đánh giá giúp cho việc chẩn đoán loÃng xơng xquang đợc dễ dàng xác 2.1 Tính số Barnett Nordin: Chụp Xquang xơng bàn tay số (metacarpus) Đo đờng kính thân xơng D đờng kính tủy xơng d Chỉ = số Barnett Nordin Dd x100 D Bình thờng số 45 Khi số Hình 2.1 số Barnett giảm xuống dới 45 đợc coi loÃng xơng Nordin Chụp X quang cột sống: Để đánh giá tình trạng xẹp lún đốt sống ngời ta phải tiến hành định lợng bán định lợng Có nhiều phơng pháp nhiều tác giả đà đợc đa để lợng giá tình trạng xẹp lún đốt sống phim Xquang cột sống nghiêng nhiên cha có phơng pháp đợc coi tiêu chuẩn vàng để xác định có xẹp lún đốt sống Các phơng pháp bán định lợng biến dạng đốt sống: Theo Smith R.W [41] mức độ loÃng xơng cột sống đợc chia làm độ: Bình thờng Nghi ngờ: Hình ảnh xơng thân đốt sống bình thờng, phần vỏ đốt sống đậm tạo nên hình ảnh đốt sống bị đóng khung, cha có biến dạng đốt sống Độ I: Đốt sống lõm nhẹ hai mặt , chiều cao phía trớc thân đốt sống nhỏ phía sau Chiều cao bờ thân đốt sống giảm bị biến dạng Hình ảnh xơng chất vôi toàn thể, xơng bình thờng Độ II: Một hay nhiều đốt sống có hình chêm hình thấu kính Thân đốt sống bị biến dạng Hình ảnh xơng chất vôi nhiều Độ III: Nhiều đốt sống biến dạng hình lỡi xẹp lún hoàn toàn, xơng chất vôi nặng nh thuỷ tinh Phơng pháp tính điểm Smith không đánh giá đợc đốt sống nhiều hạn chế đợc áp dơng  Theo P Meunieur [31] Chơp cét sèng nghiªng từ D7 đến L4, đánh giá hình dạng đốt sống cho điểm Đốt sống bình thờng: điểm Đốt sống lõm hai mặt: điểm Đốt sống hình lỡi xẹp hoàn toàn: điểm Theo cách tình điểm này, thang điểm bệnh nhân nằm khoảng từ 10 (tất 10 đốt sống bình thờng) đến 40 (tất 10 đốt sống đếu bị xẹp lún hoàn toàn) Cách tính điểm Meunieur so với Smith rõ ràng dễ lợng giá Nhng ngời ta thấy kết tính điểm Meunieur không tơng quan với kết sinh thiết xơng cánh chậu [21] Theo Kleerekoper [27] Dựa cách tính điểm Meunieur nhng có hiệu chỉnh lại ông cho điểm hình dạng đốt sống theo thang điểm từ Độ 0: bình thờng Độ 1: đốt sống lõm hai mặt Độ 2: đốt sống hình chêm Độ 3: xẹp lún đốt sống nhiều, hoàn toàn Tất đốt sống từ D4 đến L5 đợc chụp nghiêng đợc tính điểm Thang điểm theo Kleerekoper biến thiên từ (tất đốt sống bình thờng) đến 42 (tất ®èt sèng ®Ịu xĐp hoµn toµn)  Theo Hers Neilsen cộng [22] Hiệu chỉnh lại cách tính điểm Kleerekoper Độ 1: Biến dạng hình lõm hai mặt với chiều cao thân đốt sống giảm > mm giảm 15% Độ 2: Đốt sống biến dạng hình chêm, chiều cao thân trớc đốt sống giảm 4mm >15% Độ 3: Toàn thân đốt sống xẹp Giảm chiều cao phần trớc sau thân đốt sống 4mm >15% Theo H.K Genant: đánh giá đốt sống chụp nghiêng từ D4 L4 Độ 0: bình thờng Độ (biến dạng nhẹ đốt sống): Chiều cao trớc và/ và/ sau thân đốt sống giảm từ 20 25% Độ (biến dạng trung bình): Chiều cao trớc và/ và/ sau thân Hình 2.2 Phân loại mức độ biến dạng đốt sống giảm từ 25 đốt sống Genant 40% Độ (biến dạng nặng): Giảm > 40% vị trí Với phơng pháp không đánh giá kiểu biến dạng đốt sống mà đánh giá mức độ biến dạng Phơng pháp tính điểm Genant đợc áp dụng nhiều lâm sàng cho thấy có mối tơng quan chặt chẽ với tỷ lệ gÃy xơng [19] Các phơng pháp định lợng biến dạng đốt sống: Nhiều phơng pháp đà đợc ứng dụng để định lợng biến dạng cột sống Hầu hết phơng pháp đánh giá chiều cao phía trớc, sau thân đốt sống Sau ngời ta tính tỷ lệ chiều cao nh tỷ lƯ gi÷a chiỊu cao phÝa tríc/chiỊu cao phÝa sau Một phơng pháp đợc ứng dụng sớm Barnett Nordin năm 1960 [8] Họ đo thân trớc (ha) thân (hm) đốt sống thắt lng nhìn thấy rõ phim xquang (thông thờng L3) tính điểm cột sèng = 100 h a/ hm Theo hä víi ®iĨm cột sống (spine score) 80 đợc coi loÃng xơng Với phơng pháp có biến dạng kiểu lõm hai mặt đợc xác định chiều cao thân đốt sống giảm từ 20% trở lên so với thân trớc đốt sống Năm 1981, Riggs cộng đà đa phơng pháp lợng giá tất kiểu biến dạng đốt sống Họ tiến hành đo chiều cao thân trớc (ha), thân (hm), thân sau (hp) đốt sống đợc nhìn thấy rõ phim xquang Tính tỷ lệ h a/hp, hm/hp Nếu tỷ lệ ha/hp giảm đốt sống biến dạng hình chêm, tỷ lệ hm/hp giảm đốt sống biến dạng lõm hai mặt Khi chiều cao thân đốt sống tỷ lệ chiều cao giảm 15% so với phim chụp trớc so với đốt sống bình thờng gần đốt sống đợc coi có xẹp lún Hầu hết phơng pháp sử dụng vị trí để đo chiều cao trớc, sau đốt sống Việc xác định vị trí đo đòi hỏi phải xác, phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật viên, kỹ thuật chụp phim việc chọn đốt sống thích hợp Các tỷ lệ thờng đợc sử dụng ha/hp (đánh giá đốt sống biến dạng hình chêm), hm/hp (đánh giá đốt sống biến dạng lõm hai mặt), h p/hp + i (đánh giá đốt sống bị xẹp lún hoàn toàn, i chiều cao thân đốt sống kề cận) Đốt sống đợc coi có xẹp lún tỷ lệ dới mức bình thờng (< 0,85 hoăc 0,80) Tuy nhiên cần lu ý, bình thờng chiều cao bờ trớc thân đốt sống ngực đoạn thờng nhỏ h¬n chiỊu cao bê sau hai chiỊu cao đốt sống ngực nằm gần với đoạn thắt lng chiều cao bờ trớc lớn bờ sau đốt sống thắt lng Ngoài ra, đốt sống thắt lng thờng có kích thớc lớn đốt sống ngực Chính ngời ta đà sử dụng số phơng pháp đánh giá khác để xác định tình trạng xẹp lún đốt sống Ross cs đà đa phơng pháp dùng Z score để xác định có xẹp lún đốt sống hay không [38] Trớc tiên ngời ta phải tiến hành đo chiều cao thân đốt sống ngời bình thờng, đa đợc chiều cao trung bình thân đốt sống sau so sánh kết đo bệnh nhân với chiều cao trung bình, qua xác định đợc Z score Bằng phơng pháp ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c cã xĐp lón ®èt sèng hay không với tỷ lệ dơng tình giả thấp Sauer cs tiến hành so sánh phơng pháp đánh giá cột sống khác đà nhận thấy mối tơng quan phơng pháp dao động từ 0,57 ®Õn 0,83 [39] Leidig – Bruckner vµ cs tiÕn hµnh so sánh phơng pháp bán định lợng biến dạng cột sống với kết sinh thiết xơng [33] Mối tơng quan hai phơng pháp cao với r = 0,76 (tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu) r = 0, 57 (trong trình theo dõi) Chỉ số Singh: Do Singh cs đa năm 1970 sở xác định nhóm bè xơng chủ yếu đầu xơng đùi Singh chia mức độ xơng cổ xơng đùi thành độ từ độ (bình thờng) đến độ (mất xơng nặng) Nhiều tác giả đà nghiên cứu vai trò số Singh việc chẩn đoán loÃng xơng Kết đa khác Hình 2.3 chØ sè Singh Theo Singh vµ cs, chØ sè nµy có giá trị tiên lợng đợc nguy xẹp lún đốt sống [40] nghiên cứu Dequeker cs không cho kết tơng tự [15] Theo Pogrund cs số Singh giá trị việc tiên lợng loÃng xơng cột sống không tơng quan với tỷ lệ gẫy cổ xơng đùi [35] Khi so sánh số Singh với kết đo mật độ xơng đầu dới xơng quay phơng pháp hấp thụ photon đơn Kranendonk cs không tìm thấy mối tơng quan hai phơng pháp [28] Trong đó, Bohr Schaadt lại thấy số Singh có tơng quan với kết đo mật độ xơng cột sống phơng pháp hấp thụ photon kép mà không tơng quan với mật độ cổ xơng đùi [10] Trong nghiên cứu Kawashima Uthoff, số Singh có tơng quan với mật độ cổ xơng đùi đợc đo băng phơng pháp hấp thụ photon kép Trong nghiên cứu kéo dài ngời bình thờng Gluer cs đà cho thấy số Singh tơng quan với tỷ lệ gÃy cổ xơng đùi với OR = 2,0 Điều cho thấy số Singh có khả dự đoán đợc nguy gÃy cổ xơng đùi [20] Ngoài ngời ta đo độ dầy vỏ xơng đùi, xơng đòn, xơng quay, xơng chầy Ưu điểm phơng pháp chụp X quang quy ớc: Đơn giản, - chi phí thấp, thực đợc sở y tế tuyến dới có giá trị nghiên cứu dịch tễ học loÃng xơng - Nhợc điểm: Chẩn đoán loÃng xơng muộn lợng chất khoáng đà giảm từ 30 - 50% X quang rõ phụ thuộc vào kỹ thuật chụp, liều lợng tia, ngời đọc phim III Chẩn đoán loÃng xơng sinh thiết xơng Vào năm thập kỷ 80 90 sinh thiết xơng đà đợc ứng dụng rộng rÃi giới Vị trí sinh thiết thờng xơng chậu, gây đau đớn cho phép lấy đợc mẩu xơng lớn mà an toàn Sinh thiết xơng có vai trò quan trọng chẩn đoán loÃng xơng, giúp đánh giá đợc chu chuyển xơng chất lợng xơng, chẩn đoán phân biệt loÃng xơng nguyên phát loÃng xơng thứ phát, đánh giá đợc chế bệnh sinh loÃng xơng nguyên nhân khác (các phơng pháp chẩn đoán loÃng xơng khác không làm đợc), giúp đánh giá đợc đáp ứng điều trị Tuy nhiên, phơng pháp chẩn đoán có xâm nhập nên có biến chứng định Những biến chứng thờng gặp chảy máu (0,2%), đau kéo dài ngày (0,1%), bệnh lý thần kinh đầu xơng đùi (0,09%), nhiễm trùng da (0,07%) [17] Mặt khác, phơng pháp giá trị xác cao việc xác định huỷ xơng cho kết chuyển hoá xơng vùng xơng nhỏ, không đại diện đợc cho toàn hệ thống xơng Chính ngày phơng pháp chẩn đoán loÃng xơng sinh thiết xơng đợc áp dụng lâm sàng IV Chẩn đoán loÃng xơng sử dụng marker chu chuyển xơng Quá trình chuyển hoá xơng kết hai hoạt động huỷ xơng (các huỷ cốt bào) tạo xơng (các tạo cốt bào) diễn liên tục Bình thờng hai hoạt động diễn cân bằng, bổ sung cho để trì mật độ xơng Tuy nhiên hai hoạt động không cân suốt trình tăng trởng Chúng phụ thuộc nhiều vào hormon điều hoà chuyển hoá xơng nh calcitonin, PTH, hormon tuyÕn gi¸p 4.1 C¸c marker tạo xơng: Phosphatase kiềm huyết thanh: enzyme có mặt màng tạo cốt bào Các isoenzyme xơng gan đóng vai trò chủ yếu việc phóng thích phosphatase kiềm vào vòng tuần hoàn Phosphatase kiềm toàn dạng hoạt hoá đợc sử dụng nh marker tạo xơng nhiên độ đặc hiệu độ nhạy chẩn đoán loÃng xơng không cao Một vài nghiên cứu đà phosphatase kiềm dạng hoạt hoá tăng cao ngời lớn tuổi đặc biệt phụ nữ mÃn kinh [2][13] tuổi mÃn kinh, trình chuyển hoá xơng tăng lên đạt tới đỉnh vào ... trò quan trọng chẩn đoán loÃng xơng, giúp đánh giá đợc chu chuyển xơng chất lợng xơng, chẩn đoán phân biệt loÃng xơng nguyên phát loÃng xơng thứ phát, đánh giá đợc chế bệnh sinh loÃng xơng nguyên... bệnh sinh loÃng xơng nguyên nhân khác (các phơng pháp chẩn đoán loÃng xơng khác không làm đợc), giúp đánh giá đợc đáp ứng điều trị Tuy nhiên, phơng pháp chẩn đoán có xâm nhập nên có biến chứng định... marker không cao chẩn đoán loÃng xơng 4.2 Các marker huỷ xơng: Calci niệu: tỷ lệ calci/creatinin niệu đói tăng nghĩa có huỷ xơng tăng Phơng pháp độ nhạy độ đặc hiệu không cao chẩn đoán loÃng xơng