Luận văn thạc sĩ luật học: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội

- Các công trình nghiên cứu về thực trạng pháp luật BHYT và các kiến nghị hoan thiện, nâng cao hiệu quả thực hiện: Báo cáo khoa học của tác giả Nguyễn ThanhHuyền và Phạm Thị Thúy Nga năm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT

LÊ THU TRANG

PHAP LUẬT VE BẢO HIẾM Y TE VÀ THỰC TIEN THI HANH TẠI QUAN HAI BÀ TRUNG,

LUAN VAN THAC Si LUAT HOC

Hà Nội - 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT

LÊ THU TRANG

PHÁP LUẬT VE BẢO HIẾM Y TE VÀ

THUC TIEN THI HANH TẠI QUAN HAI BA TRUNG,

THANH PHO HA NOI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thanh Huyền

Hà Nội - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn “Pháp luật về Bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại quận Hai BàTrưng, thành phố Hà Nội” là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của cá nhântôi Các kết quả nêu trong luận văn chưa được công bố trong bat kỳ công trình nàokhác Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng, được trích dẫn

theo đúng quy định.

Tôi xin cam đoan tính chính xác và trung thực của luận văn này.

TÁC GIÁ LUẬN VĂN

Lê Thu Trang

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIET TAT

BHYT Bảo hiểmy tếBHXH Bảo hiểm xã hộiBHTN Bao hiém that nghiép

KCB Kham chữa bệnh NSNN Ngân sách Nhà nước ASXH An sinh xã hội

DN Doanh nghiệp NLĐ Người lao động NSDLĐ Người sử dụng lao động CSSK Chăm sóc sức khỏe

UBND Ủy ban nhân dânLuật BHYT 2008 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008

ii

MỤC LỤC

LOL CAM 629.005 e|ää:ÃÄŒR:ậ.),H HH,|), iDANH MỤC CÁC KÝ HIEU, CHU VIET TAT ssssssssssssssssssssssssssssssssessessessessssssssseeseeeeees iiDANH MỤC BẢNG 222222+++222222212111122112222221211111111 2 1 ccc rrrrrrk V

0798 Ẻ(9127.100 3d 1CHUONG 1 MOT SO VAN DE LY LUAN VE BAO HIEM Y TE VA PHAP LUAT

VE BẢO HIẾM Y TẼ -2 -©©CEEEEVV2222++EE2222221111111111222222211111111111 21211111111 ce 91.1 Một số van đề lý luận về bảo hiểm y tế 2¿+£22EEEE+2+etEEEEEEEeerrrrrrrkrcee 91.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tẾ -222£22EEEE22E+EEEEEE11121222271111111227111112 Le 91.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tẾ 222¿2£22EEEE+2EtEEEE21111112212111112221011112 111 e 111.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tẾ veeccecccesccsssssssssesssssssssesecsssssssesesssssssssvesesssssssesessssssssessessssssees 121.2 Một số van dé lý luận về pháp luật bảo hiểm y tẾ -vvvvvvvvvve 131.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tẾ 2 -2+££22EEEE22e+2EEEEEEEeerrrrrrrrered 131.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tẾ ¿ ©VV222++++2EEEESeeeerrrrrrrecee 141.2.3 Nội dung của pháp luật bảo hiểm y tẾ -++++++++££92222222222222222222222222226 l51.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số quốc gia và kinh nghiệm đối với Việt Nam 171.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số quốc gia -cccvvvvvvvvvvve 171.3.2 Kinh nghiệm đối với Việt Nam -22:+++¿++++++22222222222222222221111111121, 6 19KET LUẬN CHUONG l V222222+++22EEEEEE21111122122222222211111122 tr, 22CHƯƠNG 2 THUC TRẠNG PHÁP LUẬT VE BẢO HIEM Y TẾ VÀ THỰC TIENTHI HANH TẠI QUAN HAI BA TRƯNG, THÀNH PHO HA NỘI 232.1 Thực trang quy định về bảo hiểm y tẾ -22++++222EEEEEE2v22vzerrrrrrrrrrrke 232.1.1 Về đối tượng tham gia bảo hiểm y t6 ceceecccsssssssseessssesssssssssssseessssessssssssssneeseeseeeeeesen 232.1.2 Về điều kiện và chế độ hưởng bảo hiểm y té sssssssssssssssssssssssssssssessssssssssseccecceceeeees 292.1.3 Về quỹ bảo hiểm y tẾ -2222EEV22222+++12222211111111122.2222171111111 cm 382.1.4 Về tổ chức thực hiện bảo hiểmy tẾ 222222++++22EEEEEEEEE222eerrrrrrrrrrrkk 392.1.5 Về quản lý nhà nước về quỹ bảo hiểm y tẾ -2222VEE2222ccceerrtrrrrrrrre 402.2 Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà

1 (6) ¬5 ,.,), Ô,ÔỎ 41

2.2.1 Tổng quan về Bao hiểm xã hội quận Hai Ba Trưng, thành phố Ha Nội Al2.2.2 Các yếu tô anh hưởng đến việc thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tại quận Hai Ba

ili

Trưng, thành phố Hà Nội -2 22£©°EEEES22++SEEEEEEEEE2EEEE111121222221112222221 co 432.2.3 Kết quả đạt được thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại quận Hai Bà Trưng, thànhphố Hà Nội - ¿+ VV+222++92EEE111112222111111122221111111.221011111 0.11 1 1 E E.e 462.3 Một số hạn chế, tồn tai trong thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế Ở quận Hai BàTrưng, thành phố Hà Nội và nguyên nhân -¿£+EEEV222+++2EEEEE2ezrtrrrrrrecee 532.3.1 Một số hạn chế, tỒn tại -:::+cccvvvrtttrtirttrrrtrrriiriiiiirrrrriiiiiirriririirrrred 532.3.2 Nguyên nhân của hạn chế trong thực hiện bảo hiểm y tế ở quận Hai Bà Trưng, thànhphố Hà Nội 2 -©222222++2EEE2111121222211111122221111111 2 11EE 2.1 1 1 re 58

;4z000/909si09) cm 60CHƯƠNG 3 MOT SO KIÊN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VA NANG CAOHIỆU QUA THI HANH PHÁP LUẬT VE BẢO HIẾM Y TE TẠI QUAN HAI BÀTRƯNG, THÀNH PHO HÀ NỘI -©VVV22222++ttEEEEEEEEEEEEeerrrrrrrrrrrrrkk 623.1 Một số yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 623.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểmy tế -cc: 643.2.1 Hoàn thiện quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế - 643.2.2 Hoàn thiện các quy định về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tẾ - 653.2.3 Hoàn thiện các quy định về quỹ bảo hiểm y tế c¿-©V222cee+ecEvzvscee 673.3 Một số kiến nghị nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tai quan Hai

Bà Trưng, thành phố Hà Nội 2c22222222++++++++t22222222222222222222222121111112, Xe 683.3.1 Nâng cao nhận thức, hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 68

3.3.2 Nâng cao hiệu quả quan ly nhà nước, vai trò lãnh đạo của Đảng 69

3.3.3 Đôi mới, đa dạng các loại hình cơ sở cung ứng dịch vụ y té, tăng cường chăm sócsức khỏe ban đầu tại tuyến CƠ SỞ V222222+++12222EE211111112211222227211111112e re 703.3.4 Hoàn thiện quy định quản lý và điều hành bảo hiểm y tế, trách nhiệm của cơ sở cungứng dịch vụ y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội -::++©VVEEV22222c+++trtrrrrrrrre 713.4.5 Tăng cường chỉ đạo, giám sát và tuyên truyền của cơ quan nhà nước 72KET LUẬN CHUONG 3 -222222222222222222222EEEEEEEEEEEEEEEEEEtErttrtrrrrrrrrrrrrrrrrrree 73KET LUẬN -+:222222222222222222222222222222222222222222222 11111111111112 74DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO -+++2222222+++rrrrrrrrrrrrrrrrrree 75

IV

DANH MỤC BANGBảng 2.1 Số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT tại quận Hai Bà Trưng từ 2018

PHAN MO ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong bối cảnh xã hội phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng cao Việcchi trả chi phí khám, chữa bệnh trở nên đắt đỏ và khó khăn đối với nhiều người dân.

Vì vậy, việc chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe trong xã hội trở nên cần thiết.BHYT được thiết lập nhằm đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, và hầuhết các quốc gia đều áp dụng pháp luật BHYT nhằm giảm gánh nặng tài chính chongười bệnh và gia đình của họ, cũng như bảo vệ quyên lợi của những người tham gia

BHYT.

Ở Việt Nam, pháp luật BHYT đóng vai trò quan trọng trong hệ thống phápluật Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ, được ghi nhận trong Hiếnpháp và các hệ thống pháp luật liên quan Điều này cho thấy pháp luật BHYT mang

ý nghĩa nhân văn, nhân đạo, với mục tiêu bảo vệ cuộc song cua cac thanh vién trong

xã hội Mặc dù hệ thong pháp luật về BHYT tại Việt Nam đã được hoàn thiện từ năm

2008, tuy nhiên vẫn còn ton tại một số vấn đề Chat lượng khám, chữa bệnh qua hệthống BHYT chưa đạt mức cao, đồng thời khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế,đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo và biên giới Trên địa ban Hà Nội,nơi có nhiều bệnh viện lớn của Trung ương và người dân có điều kiện kinh tế khá,tình trạng khám, chữa bệnh vượt tuyến diễn ra phổ biến Điều này không chỉ ảnhhưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT mà còn gây áp lực lớn cho các bệnhviện tuyến trên Để thực hiện pháp luật BHYT toàn dân một cách hiệu quả trên diaphương, quận Hai Bà Trưng cần đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật BHYT, chỉ

rõ những hạn chế cũng như ý kiến đóng góp của nhân dân, cùng với đó là xây dựng

và triển khai kế hoạch hành động, từ đó nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT

các bệnh viện tuyến trên và đảm bảo sự chuyền dịch từ khám, chữa bệnh tại cơ sở lêntuyến trên được thực hiện một cách hiệu quả Ngoài ra, cần tăng cường công tác giáodục, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi và trách nhiệm khi tham giaBHYT, đồng thời cần tăng cường kiểm soát, giám sát và xử lý các vi phạm trong việc

thực hiện pháp luật BHYT.

Trong tương lai, cần tiếp tục hoàn thiện pháp luật BHYT, đặc biệt là trong việctăng cường chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo tiếp cận đễ dàng và công bằng chongười dân ở các khu vực khó khăn Đồng thời, cần tăng cường tuyên truyền, giáo duc

và nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT.Ngoài ra, cần tăng cường công tác giám sát, kiểm soát và xử lý các vi phạm trong

việc thực hiện pháp luật BHYT để đảm bảo sự công bằng và minh bạch trong quá

trình chăm sóc sức khỏe toàn dân.

Trên cơ sở nêu trên, tac giả chọn đề tài “Pháp luật về Bảo hiểm y tế và thựctiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội” đề thực hiện đề tài luậnvăn thạc sĩ Nghiên cứu về pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành tại quận Hai BàTrưng sẽ giúp phân tích, đánh giá và đề xuất giải pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệuquả thực hiện pháp luật này Trong kết luận, việc nghiên cứu và thực hiện pháp luật

về BHYT tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội là cần thiết và có ý nghĩa quantrọng Qua đó, hy vọng răng đề tài này sẽ đưa ra những giải pháp hợp lý, đồng thờigóp phan cải thiện hệ thong BHYT và thực tiễn thi hành tai địa phương, từ đó nângcao chất lượng cuộc sông và sức khỏe của người dân

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Qua tìm hiểu từ các nguồn thông tin mà tác giả tiếp cận cho thấy, liên quanđến việc nghiên cứu các quy định pháp luật về ASXH nói chung, pháp luật về BHYTnói riêng, đã có một sé công trình nghiên cứu khoa học, luận văn Thạc sĩ, luận ánTiến sỹ như:

- Giáo trình: Các giáo trình luật ASXH hiện nay có những nội dung phân tích

khá rõ ràng về BHYT, bao gồm: Giáo trình Luật ASXH, Trường Đại học Luật HàNội, năm 2022; Giáo trình pháp luật ASXH, Khoa Luật — Dai học Quốc gia Hà Nội

năm 2019; Giáo trình Luật ASXH Việt Nam, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2018;

Những giáo trình luật ASXH này đều đều cập đến các van dé lý luận về BHYT và

pháp luật BHYT trong chương IV BHYT.

- Các công trình nghiên cứu về thực trạng pháp luật BHYT và các kiến nghị

hoan thiện, nâng cao hiệu quả thực hiện: Báo cáo khoa học của tác giả Nguyễn ThanhHuyền và Phạm Thị Thúy Nga (năm 2020) “Các rào cản pháp lý trong việc thực hiệncác chế độ Báo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế đối với lao động di cu nội địa và một sốkhuyến nghị ” đăng trên Tạp chí Lao động xã hội số 632/2020 đã dé cập đến nhữngkhó khăn khi thực hiện pháp luật về BHYT tự nguyện đối với lao động di cư nội địa

- Các bài viết đăng trên các tạp chí nổi bật, phân tích chuyên sâu về các van

đề BHYT như: “Vai trò đặc biệt của Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế” trên Tạp chíPháp luật và phát triển số 5-6/2019 của tác gia Dương Văn Thắng; Bài viết “Can sớmsửa đổi Luật Bảo hiểm y tẾ” trên Tạp chí Pháp luật và phát triển số 11-12/2019 củatác giả Hà Thái; Bài viết “Những rào cản pháp lý khi thực hiện Bảo hiểm y tế đối vớilao động di cư phi chính thức tại Việt Nam” trên Tạp chí Nghiên cứu Lập pháp số 08(432), thang 4/2020 của tác giả Nguyễn Thanh Huyễn

- Luận án tiến sĩ luật học của tác giả Phùng Thị Cam Châu (2018), Hodn thiệnpháp luật Bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tập trung vào việc nâng cao sự sâu sắc và

hoàn thiện pháp luật BHYT tại Việt Nam Qua việc phân tích và bình luận các quy

định hiện hành, luận án đã làm rõ thực trạng va dé xuất những kiến nghị cải tiến.Ngoài ra, luận án cung cấp thông tin thời sự về thực hiện BHYT và đánh giá các thànhcông, hạn chế trong quá trình này Luận án cũng đề xuất các hướng đi và kiến nghị

hoàn thiện pháp luật BHYT, dựa trên cơ sở khoa học và kết hợp lý luận với thực tiễn.

Mục tiêu cuối cùng là đáp ứng sự phát triển của quốc gia và xu hướng cải cách mạnh

mẽ trong lĩnh vực BHYT trên toàn cầu

- Luận văn thạc sĩ luật học của tác giả Hà Thị Điệp (2022), Thực hiện pháp

luật về Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bản tỉnh Sơn La, Luận văn này nghiên cứumột số van đề tông quan về BHYT hộ gia đình và pháp luật liên quan Đánh giá các

quy định pháp luật BHYT hộ gia đình hiện hành tại Việt Nam Nghiên cứu và đánh

gia thực trạng thực hiện pháp luật BHYT hộ gia đình tại tỉnh Son La Đề xuất các giảipháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT hộ gia đình của Việt Nam và cải thiện hiệu

quả thực hiện BHYT hộ gia đình tại tỉnh Sơn La.

- Luận văn thạc sĩ luật học của tác giả Phạm Tiến Phong (2018), Pháp luật vềBảo hiểm y tế - nhìn từ góc độ so sánh giữa Việt Nam và Nhật Bản, luận văn tập trung

vào làm rõ hơn khái niệm, vi trí và vai trò của BHYT và pháp luật BHYT trong đời

sông xã hội Ngoài ra, nó cũng so sánh sự tương đồng và khác biệt trong điều chỉnhpháp luật về BHYT giữa Việt Nam và Nhật Bản, từ đó rút ra những bài học kinhnghiệm quan trọng đối với Việt Nam trong việc hoàn thiện pháp luật về BHYT Luậnvăn cũng đưa ra quan điểm, định hướng và giải pháp để cải thiện pháp luật BHYT tại

Việt Nam.

- Luận văn thạc sĩ luật học của tác giả Hà Thái Thọ (2017), Pháp luật Bảo

hiểm y tế ở Việt Nam và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Yên Bái, Luận văn đã nghiên cứumột số vấn đề chung về pháp luật BHYT và quy định của pháp luật Việt Nam hiệnhành về BHYT Phân tích thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Yên Bái; từ

đó đề xuất một số giải pháp nhăm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thi hànhpháp luật về vấn đề này

- Cuốn sách “Pháp Luật Bảo Hiểm Y Tế Một Số Quốc Gia Trên Thế Giới VàNhững Kinh Nghiệm Cho Việt Nam” do tác giả Nguyễn Hiền Phương chủ biên, nhàxuất bản Tư Pháp năm 2013 đã đề cập những kinh nghiệm quý của một số quốc giatrên thé giới cho Việt Nam dé thực hiện phát triển hệ thống BHYT toàn dân

Nhìn chung, các công trình nghiên cứu, bài viết tạp chí nêu trên đã đề cập khátoàn diện van đề lý luận chung về BHYT và pháp luật BHYT, đưa ra những nhận xét,đánh giá liên quan đến pháp luật BHYT ở nhiều khía cạnh khác nhau và chỉ ra nhiềuyếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện pháp luật BHYT, từ đó đưa ra các kiến nghị déhoàn thiện pháp luật về BHYT Đây là những nội dung mà luận văn có thể kế thừa.Tuy nhiên, các công trình này phần lớn chỉ tiếp cần BHYT và pháp luật BHYT mộtcách tổng quát, chỉ có số it luận văn nghiên cứu về thực tiễn trên địa bàn tại các địaphương cho đến nay Chưa có công trình nghiên cứu nào về thực tiễn thực hiện phápluật BHYT tại Quận Hai Bà Trưng, Thanh phố Hà Nội.”

3 Mục dich và nhiệm vụ nghiên cứu đề tài

3.1 Mục đích nghiên cứu

“Đề tài nghiên cứu tập trung vào cơ sở lý luận của pháp luật BHYT, thực trạngquy định pháp luật về BHYT tại Việt Nam và đánh giá thực tiễn thực hiện tại quậnHai Bà Trưng Nghiên cứu nhằm xác định khó khăn, vướng mắc, hạn chế của phápluật BHYT hiện hành và đề xuất giải pháp hoàn thiện pháp luật về BHYT, cũng nhưnâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT tại quận Hai Bà Trưng, Hà Nội, phùhợp với tình hình thực tế hiện nay.”

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

“Nghiên cứu này với nhiệm vụ: (1) làm rõ các vấn đề lý luận về BHYT và

pháp luật BHYT; (2) phân tích và đánh giá các quy định pháp luật BHYT hiện hành

tại Việt Nam; (3) nghiên cứu thực tiễn thi hành các quy định pháp luật BHYT tại quậnHai Bà Trưng, thành phó Hà Nội, nhằm chỉ ra ưu điểm và các hạn ché, nguyên nhâncủa chúng: (4) đề xuất giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quảthực hiện BHYT tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội.”

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là các quy định của pháp luật Việt Nam hiệnhành về BHYT Đồng thời, luận văn cũng nghiên cứu về thực tiễn thực hiện pháp luật

về BHYT tại Quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội trong những năm gần đây

Bà Trưng, thành phố Hà Nội Bên cạnh đó, các vẫn đề về mối quan hệ giữa các chủ

thể trong quan hệ pháp luật BHYT, thanh tra, khiếu nại, tố cáo, quy trình nghiệp vụ

thu, chi BHYT, xử lý vi phạm pháp luật BHYT cũng như quản lý sự nghiệp về BHYT

cũng không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận văn.”

Vẻ không gian: Nghiên cứu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT tại quận Hai

Bà Trưng.

Về thời gian: Nghiên cứu thực tiễn áp dụng pháp luật BHYT tại quận Hai Bà

Trưng từ năm 2017 — 2023.

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn trình bay trình bày theo phương pháp luận của chủ nghĩa Mác — Lénin như phép biện chứng duy vật và phương pháp duy vật lịch sử Bên cạnh đó,

luận văn còn nghiên cứu các quan điểm, phương hướng của Đảng và Nhà nước vềBHYT ở Việt Nam qua từng giai đoạn Cụ thé, các phương pháp nghiên cứu của luậnvăn bao gồm các phương pháp như sau:

- Phương pháp tổng hợp, thống kê: Phương pháp này được sử dụng trong bộluận văn đề tập hợp, chon lọc những thông tin trên cơ sở các tài liệu, công trình nghiêncứu khoa học, báo cáo tong kết, số liệu thống kê có ý nghĩa đối với dé tài nghiêncứu, từ đó sắp xếp, khái quát hoá thông tin theo từng nội dung cần luận giải trong mỗiphần của Luận văn

- Phương pháp mô tả: Phương pháp này được sử dụng để khái quát kết quảnghiên cứu của các công trình khoa học trước đây đồng thời để mô tả các quy định

pháp luật trong nội dung chương 1, mô tả tình hình thực hiện pháp luật tại chương 2.

Thông qua đó, Luận văn đưa ra một cái nhìn tổng quan của pháp luật của pháp luật

BHYT Việt Nam.”

- Phương pháp so sánh pháp luật: So sánh các quy định pháp luật về BHYTgiữa các quốc gia khác nhau, so sánh các quy định pháp luật trong cùng một hệ thống

pháp luật, hoặc so sánh các quy định pháp luật mới với những quy định pháp luật

hiện hành Phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá, cải tiến

và phát triển pháp luật về BHYT dé đáp ứng nhu cầu và yêu cầu của xã hội.”

- Phương pháp phân tích: Phương pháp này được sử dụng chủ yếu tại chương

2 của Luận văn Theo từng nhóm nội dung: về đối tượng tham gia BHYT, về quyềnlợi hưởng BHYT, về quỹ BHYT và về quản lý, tổ chức thực hiện BHYT, tác giả tìmkiếm các van đề cần làm rõ trong quy định pháp luật BHYT cũng như trong việc tim

hiểu thực trạng tổ chức thực hiện BHYT tai quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội,

tìm ra các nguyên nhân của thực trạng đó.”

Ngoài ra, tác gia còn sử dụng phương pháp dự báo khoa học dé đưa ra các giảipháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện trên thực tế các quy định pháp luật BHYT

Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng nội dung trình bày mà luận văn có sự kếthợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục tiêu đề ra

6 Tính mới và những đóng góp của đề tài

Đề tài “Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại quận Hai BàTrưng, thành phố Hà Nội” mang đến nhiều tính mới và đóng góp quan trọng Dướiđây là những điểm nỗi bật:

Một là nghiên cứu cơ sở lý luận: Đề tài tiễn hành nghiên cứu dé làm sâu sắc

cơ sở lý luận của pháp luật BHYT như: các khái niệm, nguyên tắc và quy định cơ bảnliên quan đến BHYT, tạo nền tảng lý thuyết cho việc hiểu và áp dụng pháp luật này

Hai là, phân tích quy định pháp luật Việt Nam về BHYT: Luận văn phân tích

và đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT Qua đó, nhậndiện được những điểm mạnh, điểm yếu và hạn chế của quy định, từ đó dé xuất cáccải tién và điều chỉnh dé nâng cao hiệu quả và công băng trong việc thực hiện pháp

thực hiện pháp luật BHYT tại quận Hai Bà Trưng.

Bốn là giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT: Luận văn đềxuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện phápluật BHYT tại quận Hai Bà Trưng Các giải pháp này có thể bao gồm việc điều chỉnhquy định, cải thiện quy trình thực hiện, tăng cường kiểm tra và giám sát, đào tạo cán

bộ chuyên môn, và nâng cao ý thức cộng đồng về BHYT

Luật BHYT của Việt Nam đang trong tiễn trình sửa đồi, hoàn thiện, luận văn

«Pháp luật về bảo hiểm y té và thực tiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng, thànhphố Hà Nội” mang lại sự cập nhật và phân tích về quy định pháp luật BHYT, đồng

thời đóng góp giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT trong thời gian tới.

7 Kết cấu luận văn

Ngoài lời nói đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung nghiêncứu trong luận văn được kết cầu gồm 03 chương:

Chương 1 Một số van đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế và pháp luật bảohiểm y tế

Chương 2 Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại quận

Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội

Chương 3 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thihành pháp luật về bảo hiểm y tế tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội

CHUONG 1 MOT SO VAN DE LÝ LUẬN VE BAO HIẾM Y TE VÀ PHÁP

LUAT VE BAO HIEM Y TE

1.1 Một số van đề lý luận về bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bao hiểm y tế

Trong bối cảnh xã hội ngày càng phát triển, BHYT đã trở thành một nhu cầuquan trọng và thiết yếu trong đời sống ASXH của người dan Những rủi ro liên quanđến sức khỏe là những tình huống thường xuyên và không thé kiểm soát bởi conngười Với sự tiền bộ của công nghệ, con người đã nỗ lực hoàn thiện hệ thống BHYT

dé kiểm soát và ứng phó với những chi phi rất lớn phát sinh do bệnh tật của con ngườigây ra BHYT ra đời không chi là một điều tất yếu mà còn được xem là một biện phápnhân văn của nhân loại nhằm bảo vệ sức khỏe con người Khi nhu cầu được quan

tâm chăm sóc, KCB trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Tuy nhiên, khi các sự kiện

bệnh tật xảy ra, một mặt thu nhập bị giảm do khả năng lao động bị hạn chế, mặt khác

dé trang trải các chi phí điều trị y tế, CSSK đòi hỏi một khoản chi phí không nhỏ Do

đó, người bị bệnh, ốm đau dễ dang sử dụng khoản tiền tiết kiệm từ trước đó dé sử

dụng KCB.”

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một cơ chế thông qua việc tô chức và sử dungquỹ tiền tích lũy từ người tham gia, và quỹ này được quản lý và điều tiết bởi nhà nướcnhằm bảo vệ quyền lợi của những người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe

và cần sử dụng dịch vụ y tế Theo Công ước số 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế(ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu về ASXH, ASXH được định nghĩa là: “ /à sự bảo

vệ của xã hội đối với các thành viên của nó thông qua các biện pháp công cộng nhằmchong lại tình cảnh khó khăn vé mặt kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng mat thunhập đáng kề do bệnh tật, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật,tuổi già, tử vong, cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và hỗ trợ tài chính cho các gia đình

có nhiễu thành viên ” [1] Dựa trên việc điều tra và nghiên cứu thực tế về ASXH trêntoàn cầu, ta có thé thấy các chế độ BHYT khác nhau tùy thuộc vào điều kiện, sự pháttriển kinh tế và nhận thức của các quốc gia Một số quốc gia coi BHYT là dịch vụ

chăm sóc sức khỏe (CSSK) công và được nhà nước chỉ trả, trong khi một số quốc giakhác xem CSSK bao gồm cả BHYT và các dịch vụ CSSK công Dù trong bat kỳ địnhnghĩa nào, BHYT đều được coi là một cơ chế nhằm giải quyết khó khăn kinh tế chomọi người khi gặp rủi ro, để đảm bảo mọi công dân được chăm sóc và hưởng lợi từchế độ CSSK tốt nhất, đồng thời khuyến khích sự đoàn kết và xây dựng những giá trịnhân văn, bảo đảm quyền lợi của công dân.”

Dưới góc độ kinh tế, BHYT là một hình thức tông hợp nguồn tài chính từnhững người tham gia BHYT nhằm thành lập một quỹ tài chính chung dé thanh toánmột phan hoặc toàn bộ chi phí y tế (bao gồm chi phí thuốc, trang thiết bị y tế, khámchữa bệnh (KCB) ) Theo Hugh Chamberlen (1630 - 1720), người đầu tiên đưa rađịnh nghĩa về BHYT, BHYT là hình thức chỉ trả chỉ phí y tế cho người được BHYT,được tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm, và số tiền chỉtrả phải cân đối với số tiền đóng góp BHYT của người tham gia BHYT có chức năngphân phối thu nhập trực tiếp và gián tiếp [29, tr.14] Theo quan điểm của Tổ chứcHợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD), BHYT là cách để phân phối rủi ro tài chínhliên quan đến biến đổi chi phi CSSK cá nhân thông qua việc tông hợp chi phí theothời gian va trả trước [32, tr.13] Điều này phản ánh việc chuyên phân phối thu nhập

từ người trẻ sang người già, từ người có khả năng lao động đến người mất khả nănglao động, từ người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng thông qua luân chuyển số tiềnđóng vào quỹ BHYT Phân phối gián tiếp xảy ra thông qua sự hỗ trợ giữa nhữngngười có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp Dưới góc độ kinh tế, BHYTđảm bảo về vật chất và quyền lợi của mỗi người khi họ gặp khó khăn kinh tế đo rủi

ro 6m đau và bệnh tật.”

Dưới góc độ pháp lý, BHYT được công nhận là một quyền công dân tronglĩnh vực CSSK và cần có các quy định pháp luật về BHYT do Nhà nước ban hành.Quyền này được ghi nhận và công nhận trong Tuyên ngôn Nhân quyền và được théhiện trong hầu hết các pháp luật quốc gia trên thế giới Đối với Việt Nam, BHYT làmột trong những chính sách ASXH hàng đầu, điều này được thê hiện qua hệ thốngpháp luật về BHYT ngày càng được cải thiện và hoàn thiện để mang lại những chính

sách tôt nhât đê bảo vệ quyên lợi của người dân.

10

Mặc dù BHYT có thê được định nghĩa từ nhiều góc độ khác nhau, nhưng cóthé tổng quát hóa BHYT như sau: “BHYT là một hình thức BHXH chế độ của hệthong an sinh xã hội, hoạt động không mục dich vì lợi nhuận, được hình thành dựatrên đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức và thực hiện dé dam bảo

CSSK cho mọi người ”.

1.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tế

Thứ nhất, BHYT áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội nhằm bảo vệ sứckhỏe của tat cả mọi người, không phân biệt đối tượng như NLD, người trẻ, người già,

và áp dụng khi gặp khó khăn kinh tế trong việc vượt qua rủi ro về bệnh tật [40, tr.240]

Thứ hai, BHYT khác với BHXH ở chỗ mức hưởng BHYT không phụ thuộcvào thời gian và mức đóng quỹ Trái với các loại bảo hiểm khác như BHXH hay bảohiểm trách nhiệm dân sự, việc xác định mức hưởng của BHYT không dựa trên số tiền

và thời gian đóng phí của người tham gia Điều này tương ứng với sự chia sẻ rủi rogiữa con người với nhau, nghĩa là khi một người gặp bệnh hoặc ốm đau, phí bảo hiểm

mà họ đóng sẽ được chia sẻ với những người khác không may bị bệnh [40, tr.241].

Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người có thu nhập trung bình và thấp, vì

họ thường không có khả năng hoặc không đủ khả năng trả các khoản chỉ phí y tế mặc

dù có tiết kiệm trước đó Đặc điểm này của BHYT là nền tảng dé phát triển nhữngđặc trưng khác và thể hiện tính nhân văn sâu sắc của nó.”

Thứ ba, tô chức thực hiện BHYT đòi hỏi sự phối hợp giữa ba chủ thé: bêntham gia BHYT, bên thực hiện BHYT, và tô chức BHYT BHYT bao gồm quan hệ

và sự phối hợp giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHYT và cơ sở KCB Khi ngườitham gia BHYT gặp bệnh hoặc ốm đau, họ được chăm sóc bởi các cơ sở KCB và mộtphần hoặc toàn bộ chi phí KCB sẽ được các bên BHYT chi trả Tuy nhiên, quyền lợihưởng BHYT của người tham gia phụ thuộc vào điều kiện, cơ sở vật chất và khả năngcung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở KCB Những cơ sở KCB có điều kiện và dịch vụtốt thường tập trung ở các thành phố lớn có mật độ dân cư cao, trong khi quyền lợi

của người tham gia BHYT ở những nơi này được đảm bảo Ngược lại, ở các vùng

quê nghèo chưa có sự phát triển kinh tế và thu nhập thấp, các cơ sở y tế thiếu trang

11

thiết bị và có hạn chế về trình độ y bac sĩ, người tham gia BHYT không được đảm

bảo quyền lợi Do đó, việc phối hợp hài hòa giữa các bên, đặc biệt là các cơ sở KCB,

là cần thiết để tạo điều kiện cho chính sách BHYT phát triển hiệu quả và đảm bảoquyền lợi của người tham gia BHYT thông qua việc hoàn thiện quy trình BHYT.”

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Vai trò của BHYT được thể hiện qua nhiều phương diện:

Vẻ phương diện pháp ly: BHYT là công cụ thé hiện tính nhân văn và quyềncon người, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và sự cân bằng xã hội Quyềnđược CSSK là một trong những quyền cơ bản của con người, được ghi nhận trongcác tuyên ngôn và công ước của các tô chức quốc tế [40, tr.241] BHYT cũng thể hiệntrách nhiệm của nhà nước đối với người dân, đặc biệt là trong một nền kinh tế phânhoá giàu nghèo BHYT giúp xóa bỏ sự bat công giữa người giàu và người nghèo, đảmbảo rằng mọi người, dù giàu hay nghèo, đều có cơ hội được điều trị khi bị bệnh.BHYT mang tính nhân đạo cao và theo nguyên tắc “số đồng bù so it”, trong đó sốđông người tham gia đóng góp vào quỹ dé chi trả chi phí y tế cho những người không

may gặp rủi ro bệnh tật.

Về phương diện kinh tế: BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ tàichính cho người tham gia BHYT và gia đình khi họ mắc bệnh Khi gặp bệnh, mọingười đều phải đối mặt với chi phí KCB và các chi phí y tế khác, nhưng không phải

ai cũng có khả năng tài chính để trả BHYT giúp giảm bớt gánh nặng tài chính chomọi người bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế [40, tr.242] Một hệthống y tế tốt và quyền lợi sức khỏe được đảm bảo bởi BHYT cũng góp phan vào sựphát triển kinh tế và công bang xã hội, khi NLD có thé tập trung vào lao động va sảnxuất hiệu quả

Về phương diện xã hội: BHYT tạo ra sự công băng trong xã hội thông quamạng lưới y tế phô cập [40, tr.243] Chính sách BHYT không chỉ giảm bớt gánh nặngtài chính mà còn dam bảo quyên lợi sức khỏe của người dân, tao ra một môi trường

xã hội 6n định và phát triển BHYT cũng đóng vai trò giáo dục cộng đồng về tinhthần nhân đạo, đặc biệt là đối với trẻ em Với vai trò của mình, BHYT góp phần bảo

12

vệ cộng đồng khỏi rủi ro bệnh tật và dong góp vao sự phat triển lịch sử của nhân loại.

Về phương diện quốc tế: Sự phát trién của BHYT là một trong những tiêu chí

dé đánh giá mức độ tiến bộ và văn minh của một quốc gia Việc đảm bảo CSSK chongười dân luôn là ưu tiên hàng đầu và phản ánh trách nhiệm và lợi ích của nhà nướcđối với công dân Sự phát triển của BHYT cũng đóng góp vào quá trình hội nhậpquốc tế của một quốc gia

1.2 Một số van đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế

12.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước cóthấm quyền ban hành nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vựcbảo hiểm y tế với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì lợi nhuận Phápluật BHYT luôn gan liền với, không tác rời và là một bộ phận của pháp luật ASXH

[40, tr.241]

Pháp luật BHYT cũng quy định nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm của cácđối tượng tham gia BHYT, đồng thời giúp nhà nước quản lý BHYT một cách côngkhai, minh bạch và kiểm soát hoạt động liên quan đến BHYT của các tô chức và cánhân Nó tạo ra cơ chế pháp lý cho việc hoạt động của BHYT trong việc cung cấp và

sử dụng dịch vụ y tế công, cũng như quy định về thụ hưởng và chỉ trả các dịch vụ y

tế một cách rõ ràng và minh bạch

“Pháp luật BHYT là một phần của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạmpháp luật do cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bang các biện phápkhác nhau Nó điều chỉnh quan hệ xã hội phát sinh từ hoạt động BHYT và cần baoquát được tất cả các khía cạnh, từ quy định và đối tượng tham gia, mức đóng và mứchưởng bảo hiểm, quy định về phạm vi KCB BHYT, chi trả cho người tham gia, quỹBHYT, quản lý và giải quyết khiếu nại liên quan đến BHYT.”

Từ những phân tích trên, chúng ta có thể hiểu: Pháp luật BHYT là một lĩnhvực pháp luật cụ thể của pháp luật an sinh xã hội, hàm chứa các quy tắc xử sự doNhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội phat sinh

trong quá trình chăm sóc sức khoẻ nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận Do đó,

13

nguyên tắc “chia sẻ rủi ro” và nguyên tắc “/dy số đồng bù số it” là nguyên tắc đặctrưng của pháp luật bảo hiểm y tế.

1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc dam bảo chia sẻ rủi ro và lay số đông bi số ít giữa các người tham

gia BHYT là một nguyên tắc quan trọng trong hệ thống BHYT Mục tiêu của nguyêntắc này là đảm bảo rằng các người tham gia BHYT không chỉ có quyền được hỗ trợ

y tế khi cần thiết mà còn có sự đóng góp tài chính từ những người không gặp rủi ro

ro bệnh tật, những điều này thé hiện ý nghĩa nhân văn của hệ thống BHYT và nguyêntắc “Lá lành đùm lá rách ”

Nguyên tắc BHYT toàn dân là quan trọng để đảm bảo mục tiêu đóng BHYTcho toàn bộ dân số quốc gia Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT toàn dân đòi hỏi quantâm đến nhiều yếu tố như kinh tế, thu nhập, cơ cấu kinh tế và lao động, phân bố dân

cư, khả năng tô chức thực hiện của hệ thống BHYT, mức độ đoàn kết và chia sẻ khókhăn, và khả năng quản lý và điều hành của nhà nước Quyền được hưởng chế độ bảohiểm y tế là một nguyên tắc hién định Việc tham gia BHYT không chỉ giới hạn ởmột số đối tượng mà độ bao phụ phải hướng tới toàn bộ dân chúng, BHYT mang tínhtoàn dân Toàn dân tham gia bảo hiểm y tế nên khi gặp rủi ro về sức khỏe cũng sẽđược hưởng các quyền lợi BHYT .[28 tr.170]

“Nguyên tắc mức đóng - hưởng trong BHYT là việc quy định mức đóngBHYT phụ thuộc vào thu nhập của từng nhóm đối tượng tham gia dé đảm bảo sự chia

14

sẻ tài chính công bằng giữa người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp, cũng

như giữa người có việc làm va người không có việc làm Mức hưởng BHYT được

xác định dựa trên mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng của người tham gia BHYT.Tuy nhiên, việc phân hóa mức hưởng BHYT cần được thực hiện phù hợp cho từngnhóm đối tượng tham gia dựa trên tính chất đóng góp và khả năng tài chính QuỹBHYT cũng cần cân nhắc giới hạn phạm vi hưởng dé đảm bao sự trợ cấp y tế cơ bảncho toàn dân và cân đối với tình hình kinh tế - xã hội và khả năng tài chính của quỹ.”

“Nguyên tắc chỉ phí khám bệnh và chữa bệnh được thực hiện thông qua việc

thu phí BHYT và đóng góp từ người tham gia Các cá nhân tham gia BHYT phải chịu

trách nhiệm đóng khoản phi dé góp phan hình thành và duy trì quỹ chung của BHYT.Quỹ BHYT được giới hạn và được quản lý can thận, cân đối thu chi Nếu chi phí phatsinh lớn hơn số tiền thu được, quỹ BHYT có thé mắt cân đối hoàn toàn Dé giảm gánhnặng cho quỹ BHYT, việc người tham gia bảo hiểm cùng chịu trách nhiệm đóng góp

phí KCB cùng với quỹ BHYT.”

“Nguyên tắc quan lý quỹ BHYT tập trung vào sự tập trung, thống nhất, côngkhai và minh bạch, nhằm đảm bảo cân đối giữa thu, chỉ và bảo vệ từ Nhà nước đốivới quỹ BHYT Việc quản lý quỹ này đòi hỏi việc thu, chi phí BHYT phải được tiến

hành công khai và minh bạch, tuân thủ các quy định của pháp luật, và thông tin liên

quan đến số liệu, nguồn thu phí, việc sử dụng quỹ và các chi phí quản lý quỹ, đầu tư

từ quỹ cần được công khai và minh bạch Điều này giúp đảm bảo sự tin cậy và sựhiểu biết của công chúng về việc quản lý tài chính trong hệ thống BHYT Việc ápdụng các biện pháp phủ hợp với điều kiện của từng quốc gia cần thiết dé đảm bảo sự

an toàn và duy trì việc quản ly tập trung và thong nhất của quỹ BHYT.[28, tr.172]”1.2.3 Nội dung của pháp luật bảo hiểm y té

Pháp luật BHYT bao gồm các nội dung cơ bản như: đối tượng tham gia BHYT,chế độ hưởng, quỹ BHYT, quy định về quan lý và tổ chức thực hiện BHYT

Thứ nhát, đối tượng tham gia BHYT được định nghĩa là những cá nhân thamgia đóng phí BHYT hoặc được người khác đóng phí BHYT thay mặt, nhằm đảm bảo

họ được hưởng chế độ BHYT khi gặp phải bệnh tật Quy định này tuân theo mục tiêu

15

chính sách của từng quốc gia và phù hợp với các điều kiện kinh tế và xã hội địaphương Mục tiêu chung của các quốc gia là mở rộng đối tượng tham gia BHYT đểbao phủ tất cả các nhóm dân cư và đảm bảo quyền lợi CSSK cho tất cả mọi người.Tuy nhiên, các quốc gia có thé áp dụng các giai đoạn và lộ trình khác nhau dé tiến tới

mục tiêu BHYT toàn dân, dựa trên tình hình kinh tế - xã hội của từng quốc gia.”

“Các quy định về đối tượng tham gia BHYT cũng xác định các nhóm đối tượng

và hình thức tham gia BHYT tương ứng Ngoài ra, pháp luật cũng quy định mức đóng

góp và phương thức đóng góp của từng đối tượng, dựa trên đặc điểm và điều kiệnsong, dé xác định mức đóng và chính sách hỗ trợ từ phía nhà nước Qua đó, việc quyđịnh đối tượng tham gia BHYT và mức đóng góp của họ giúp đảm bảo tính côngbăng và bền vững của hệ thống BHYT.”

“Thứ hai, chế độ hưởng BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi của ngườitham gia BHYT khi họ sử dụng các dịch vụ y tế Các quốc gia thường giới hạn loạichi phí và mức độ chi trả từ quỹ BHYT cho các dịch vụ y tế Điều này đồng nghĩavới việc quy định rõ ràng các quyền lợi và phân biệt quyền lợi hưởng của từng đốitượng tham gia BHYT Quy định này phải được xây dựng dựa trên tình hình kinh tế

- xã hội để đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT và đồng thời đảm bảo sựcân đối và an toàn cho quỹ BHYT Điều kiện hưởng BHYT được đặt ra để ngườitham gia BHYT phải dap ứng nhằm đảm bảo quyền lợi của họ khi gặp sự kiện rủi ro

về sức khỏe Mức chỉ trả cụ thể từ quỹ BHYT cho người tham gia BHYT phụ thuộcvào việc họ đáp ứng các điều kiện quy định của pháp luật Mỗi đối tượng nhóm đốitượng sẽ được hưởng quyền lợi BHYT khác nhau theo quy định cụ thé của pháp luật.Quy định này giúp đảm bảo tính công băng và khả thi của chế độ hưởng BHYT.”

Thứ ba, quỹ BHYT Quỹ BHYT là nguồn tài chính dé chỉ trả các chi phí y tếcho người tham gia BHYT và có vai trò quan trọng trong hệ thống BHYT Pháp luậtBHYT cần quy định cụ thể về nguồn thu của quỹ, phương thức và mức độ thu từ mỗinguồn thu, cũng như cơ chế phân phối và quan lý quỹ BHYT Quỹ BHYT không chiđược sử dụng để thanh toán chỉ phí y tế cho người tham gia, mà còn để dự trữ, dựphòng va quản ly chung Điều này giúp dam bảo tính bền vững và ổn định của hệthống BHYT

16

“Thứ tư, quy định về quan ly và tổ chức thực hiện BHYT Điều này bao gồmxác định các chủ thé, quyền và nghĩa vụ của từng chủ thé trong quan lý và tô chứcthực hiện BHYT Mức độ tham gia của nhà nước và các t6 chức trong quản lý và tổchức thực hiện BHYT có thé khác nhau tùy theo quốc gia Tuy nhiên, mục tiêu chung

là xác định các tổ chức và cá nhân có liên quan dé dam bảo quản lý hiệu quả và tôchức thực hiện BHYT Quá trình quản lý và t6 chức BHYT phải tuân thủ các quyđịnh pháp luật, đồng thời đảm bảo sự minh bạch, đúng đắn và công băng trong việcquản lý quỹ BHYT Trên thế giới, mức độ tham gia của nhà nước và các tô chức trongquản lý và tổ chức thực hiện BHYT có thể khác nhau Tuy nhiên, pháp luật BHYTnói chung xác định cụ thể các tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc quản lý và tổchức thực hiện BHYT Các tô chức này có trách nhiệm đảm bảo sự hoạt động hiệuquả của hệ thống BHYT, giám sát việc thu, quản lý và sử dụng quỹ BHYT, đồng thờicung cấp thông tin và dich vụ BHYT đến người tham gia ’

1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số quốc gia và kinh nghiệm đối với Việt Nam

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số quốc gia

Mỗi quốc gia có pháp luật và hệ thống BHYT riêng, được thiết kế dựa trênnhu cầu và điều kiện cụ thể của từng quốc gia Trong bối cảnh hiện nay, Việt Namđang tìm kiếm những kinh nghiệm từ các quốc gia áp dụng pháp luật BHYT thànhcông, tiễn bộ dé nâng cao hiệu quả của hệ thống BHYT trong nước Dưới đây, luậnvăn tìm hiểu về pháp luật BHYT của một số quốc gia và những kinh nghiệm quantrọng mà Việt Nam có thé áp dụng

Một quốc gia có pháp luật BHYT phát triển là Mỹ Tuy nhiên, hệ thống BHYT

ở Mỹ khá phức tạp và không đảm bảo toàn diện cho toàn bộ dân số.[45, 46] Ngườidân Mỹ có thể mua BHYT từ các công ty tư nhân Điều này đặt ra một số thách thức

về tính công bang và tiếp cận dịch vụ y tế cho những người có thu nhập thấp Phápluật BHYT ở Mỹ có một số ưu điểm đáng chú ý như hệ thống BHYT ở Mỹ cung cấp

sự đa dạng và lựa chọn cho người dân Các chương trình như BHYT - Medicare và

chương trình phúc lợi y tế - Medicaid cung cấp các lựa chọn chăm sóc y tế cho ngườicao tuổi, người có thu nhập thấp và những đối tượng dân cư đặc biệt khác Ngoài ra,

17

người dân cũng có thê mua các gói bảo hiểm tư nhân để đáp ứng nhu cầu sức khỏecủa mình Hệ thống BHYT ở Mỹ có khả năng tài chính mạnh mẽ Các chương trìnhBHYT được hỗ trợ bởi nguồn tài chính từ chính phủ, đảm bảo khả năng cân đối thu,chỉ và duy trì hoạt động bền vững của hệ thống Tuy nhiên, cũng cần nhắn mạnh rằng

hệ thống BHYT ở Mỹ cũng đối mặt với một số thách thức và khuyết điểm như tínhbao phủ hạn chế, chi phí cao, và sự không đảm bảo đầy đủ CSSK cho toàn bộ dân cư[41] Việc cải thiện và thay đôi pháp luật về BHYT vẫn là một thách thức lớn đối với

Mỹ Tuy nhiên, Việt Nam có thể học được từ Mỹ cách quản lý và giám sát chặt chẽquỹ BHYT, từ đó đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong việc sử dụng nguồn lực

tài chính.

Hệ thống an sinh xã hội Đức được hình thành từ thế kỷ 19 với bốn loại bảo hiểm

cơ bản là: BHYT (1883); Bảo hiểm tai nan (1884); Bảo hiểm hưu trí (1889); Bảohiểm thất nghiệp (1927) Từ năm 1994, nước Đức thực hiện đạo luật về bảo hiểmchăm sóc sức khoẻ và loại bảo hiểm này trở thành một trong những bộ phận cơ bảncủa hệ thống BHXH Đức Bên cạnh hệ thống bảo hiểm, các hình thức bảo trợ xã hội

khác như: bảo trợ nuôi dưỡng trẻ em, bảo trợ dành cho người già cũng được phát

triển mạnh mẽ ở Đức.[21] BHYT theo luật định là hình thức bao hiểm được áp dụngđối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộngđồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ ngườinhiều con Trong BHYT Đức lại song song hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT

tự nguyện Trong đó, BHYT bắt buộc được xem là nòng cốt của hệ thống BHYT, cònBHYT tự nguyện chỉ là hình thức bổ sung, áp dụng với một số người có thu nhập đặcbiệt cao trong xã hội dé thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế của ho Chat lượng của hệthống BHYT và chăm sóc sức khỏe được đánh giá rất cao Đức đã thành công trong

việc thực hiện được tỷ lệ bao phủ BHYT tới toàn dân Chất lượng cuộc sống, sức

khỏe của người dân được chăm sóc rat tốt nhờ vào đường lối, chính sách đúng dancủa Chính phủ Đức Bên cạnh những thành công đó, BHYT cũng gặp những vấn đềkhó khăn nhất định trong quá trình thực hiện các chính sách BHYT xuất phát từ những

đặc thù của nước Đức Nước Đức là nước có tỷ lệ dân sô nhập cư cao và người nhập

18

cư thuộc nhiều độ tuổi và ngành nghề khác nhau chính điều này đã gây nên sự khókhăn nhất định đến việc thực hiện bao phủ BHYT toàn dân Một khó khăn nữa cầnđền đề cập đến, đó là việc nước Đức là thành viên của Liên minh Châu Âu, vậy nênĐức vẫn sẽ tiếp tục phải xử lý vấn đề cung cấp các dịch vụ y tế cho các công dân củaLiên Minh Việc bao trùm những người tỊ nạn trong hệ thống y tế là một thách thức

lớn hơn nữa.

Tại Trung Quốc, các nhà nghiên cứu đã nhận xét rằng việc tiễn hành cải cách

và phát triển hệ thống y tế tại Trung Quốc đã rút ra được những kinh nghiệm quý báu

mà các quốc gia khác có thé học hỏi Mặc dù quá trình cải cách hệ thống y tế tạiTrung Quốc đã diễn ra từ năm 2008 và đã có những tiến triển đáng kể, nhưng vẫn

xuất hiện những vấn đề mới Thứ nhất, các bệnh viện, đặc biệt là những cơ sở có mụctiêu thu lợi nhuận, đã đối mặt với sự phản đối đối với quá trình cải cách, dẫn đến việcTrung Quốc phải tái áp dụng cơ chế thị trường dé đáp ứng các yêu cầu này Kết qua

là, đến năm 2015, các nhà đầu tư tư nhân đã chiếm đến 20% cổ phần của các bệnhviện Trung Quốc, tăng gấp đôi so với trước đây Vấn đề thứ hai là sự mất cân bằngtrong dịch vụ y tế giữa khu vực nông thôn nghèo và khu vực thành thị giàu có Vàvan dé thứ ba là Trung Quốc tiếp tục nỗ lực dé xây dựng lực lượng lao động chuyênnghiệp và có chất lượng cao trong lĩnh vực y tế Mặt khác của hệ thống kinh tế thị trườngtrong ngành y tế là một số bác sĩ đặt lợi ích cá nhân trước lợi ích của bệnh nhân

Những kết quả và học được từ quá trình phát triển hệ thống y tế Trung Quốckhông chỉ là cơ sở cho việc củng cố và hoan thiện hệ thống y té nội dia mà con có thể

áp dụng rộng rãi đối với các quốc gia có thu nhập thấp cũng như có thu nhập cao

1.3.2 Kinh nghiệm doi với Việt Nam

Trong việc áp dụng các kinh nghiệm từ các quốc gia khác, Việt Nam cần xemxét kỹ càng và điều chỉnh phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện cụ thé của mình Tinhhình kinh tế - xã hội, nguồn lực tài chính, và sự chấp nhận từ phía công chúng đềucần được xem xét dé đảm bảo tính thích hợp và hiệu quả của các biện pháp BHYT

“Một là, về quy định tham gia BHYT là yêu cầu bắt buộc để hướng đến thực

hiện mục tiêu BHYT toàn dân Như ở nước Đức đã thực hiện hình thức tham gia

19

BHYT là yêu cầu bắt buộc và kết quả thực hiện được mục tiêu bao phủ BHYT toàndân Nếu không quy định bắt buộc thì sẽ có nhiều nhóm đối tượng, nhất là các đốitượng mạnh khỏe, có thu nhập cao không tham gia BHYT và không giải quyết đượctình trạng lựa chọn người, đó là chỉ có người 6m mới tham gia BHYT, gây nguy comat cân đối quỹ BHYT, ảnh hưởng đến tính bền vững của BHYT Trong khi đó bảnchất của BHYT là sự chia sẻ, số đông người tham gia chia sẻ với số ít người gặp rủi

ro về sức khỏe cần chữa trị Việc quy định bắt buộc tham gia BHYT cần xây dựngcác chế tài đủ mạnh để quy định này có tính khả thi cao, người dân có trách nhiệmtham gia đầy đủ.”

“Hai là, học hỏi kinh nghiệm từ Mỹ, Đức, BHYT Việt Nam có thê bổ sung cácgói quyền lợi tạo sức hấp dẫn của BHYT Hệ thống BHYT cần tiến tới mục tiêu cungcấp đa dạng các “gói dịch vụ” cho người tham gia, quy trình hoàn thiện “gói dịch vụBHYT cơ bản” và thiết kế thêm một số “gói” BHYT bổ sung “Gói dich vụ y tế cơ bản”được BHYT chi trả bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám, chữa bệnh, phục hồichức năng, dự phòng Gói dịch vụ y tế cơ bản đáp ứng được khả năng chỉ trả phù hợp

của quỹ BHYT và sẽ xác định minh bạch và rõ rang hơn những gi khi người tham gia

BHYT được hưởng và có cơ sở dé tính toán không dẫn đến tinh trạng bội chi quy BHYT

“Gói dich vụ y tế bổ sung” được BHYT chi trả cho những dịch vụ do người tham gia

BHYT tự nguyện Việc thực hiện song song các hình thức chi trả BHY”T chính là các tạo

thêm sức hấp dẫn của việc tham gia BHYT cho mọi đối tượng tham gia.”

“Ba là, Việt Nam cần xem xét điều chỉnh mức đóng BHYT phù hợp với điều

kiện phát triển kinh tế, thu nhập của người dân, chất lượng dịch vụ.[37] Thực tế qua

kinh nghiệm của Đức, Việt Nam nên thực hiện đa dạng các gói BHYT thông qua việc

sử dụng mô hình BHYT tư nhân bên cạnh mô hình BHYT nhà nước Đây cũng là

một trong những giải pháp hữu hiệu dé thực hiện BHYT toàn dân Với chủ trươngthực hiện chế độ BHYT toàn dân, việc thực hiện triển khai mô hình BHYT tư nhân,tức là cho phép các công ty bảo hiểm tư nhân được tham gia cung cấp các dịch vụ

BHYT bên cạnh các cơ quan y tế công cộng, sẽ tạo ra được một sân chơi bình đăng, góp phần nâng cao chất lượng của các loại dịch vụ CSSK cho người dân Hiện tại,

20

với điều kiện phát triển kinh tế của Việt Nam thì số lượng người có thu nhập cao ngàycàng nhiều và họ cũng có những yêu cầu cao hơn về chất lượng dịch vụ y tế đượccung cấp Vì vậy, việc sử dụng mô hình BHYT tư nhân là cần thiết, vừa góp phần thu

hút người tham gia BHYT ở các đối tượng khác nhau, vừa hạn chế được hiện tượng

người có thu nhập cao ra nước ngoài dé KCB, tiêu tốn hàng trăm triệu USD mỗi

nam.[44]”

21

KET LUẬN CHƯƠNG 1

Chương | của luận văn tập trung nghiên cứu cơ sở lý luận về BHYT bao gồmkhái niệm BHYT, đặc điểm của BHYT cũng như làm sáng tỏ vai trò, ý nghĩa củaBHYT dưới nhiều góc độ như kinh tế, xã hội và pháp lý Trên cơ sở khái quát chung

về BHYT, luận văn nghiên cứu một số van dé lý luận về khái niệm, nguyên tắc vanội dung của pháp luật về BHYT, đồng thời, phân tích cụ thé các quy định pháp luậtBHYT về đối tượng tham gia, chế độ hưởng, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.Chương | cũng đề cập đến pháp luật về BHYT của hai quốc gia là Hợp chủng quốcHoa Ky và Công hoà Liên Bang Đức, nham rút ra bài học và áp dụng cho Việt Nam

Từ đó, nhìn nhận một cách tổng quát và có đánh giá khách quan về tính phù hợp sovới thực tiễn của các quy định này dé làm nền tảng phân tích, đánh giá thực tiễn thihành pháp luật BHYT trên dia bàn quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội tại Chương

2.

22

CHƯƠNG 2 THUC TRẠNG PHÁP LUẬT VE BẢO HIẾM Y TE VÀ THỰC

TIEN THI HANH TẠI QUAN HAI BÀ TRƯNG, THÀNH PHO HÀ NOI

2.1 Thực trạng quy định về bảo hiểm y tế

2.1.1 Về doi trợng tham gia bảo hiểm y tế

“ASXH, trong đó bao gồm BHYT, là một quyền công dân được Hiến phápnước ta công nhận Tham gia BHYT là quyền, là trách nhiệm và nghĩa vụ của mỗicông dân, theo quy định của Nhà nước Pháp luật về BHYT quy định rõ các đối tượngtham gia BHYT, và dé tham gia, các cá nhân này phải đóng phí hoặc được chủ thêkhác hỗ trợ đóng phí Sau đó, họ được cấp thẻ BHYT và hưởng các chế độ BHYTtương ứng Ban đầu, có hai hình thức tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện.BHYT bắt buộc áp dụng cho những nhóm đối tượng chủ yêu như NLD làm việc trong

khu vực chính thức và người nghỉ hưu, trong khi BHYT tự nguyện dành cho những

người không nằm trong đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Tuy nhiên, nhằm đạtđược mục tiêu BHYT toàn dân và đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế - xã hội, LuậtBHYT đã được sửa đổi bồ sung vào năm 2014, chỉ còn duy nhất hình thức BHYT bắtbuộc Gan 9 năm sau khi sửa đổi, dé hoàn thiện pháp luật và khắc phục những hạnchế trong tô chức thực hiện, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018 ngày17/10/2018 dé quy định chỉ tiết và hướng dan thi hành một số điều của Luật BHYT.Thông qua Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các nhóm đối tượng tham gia BHYT đã đượcđiều chỉnh và bé sung liên tục để phù hợp với thực tế thực hiện và tương thích vớicác văn bản pháp luật khác có liên quan Trước đây có 26 nhóm đối tượng trong Luật

BHYT năm 2008, nhưng sau đó, Nghị định đã hướng dẫn quy định thành 06 nhóm

đối tượng Điều này giúp phân nhóm đối tượng dé dang quản lý và tổ chức thực hiện

BHYT một cách hiệu quả và tiện lợi hơn.”

Thứ nhất là nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng phí

“Nhóm đối tượng tham gia BHYT đầu tiên là nhóm NLD và NSDLD Phápluật BHYT đã quy định rõ ràng về đối tượng này, bao gồm những NLD làm việc theohợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ 3

23

tháng trở lên Các người quản lý DN, đơn vi sự nghiệp ngoai công lập và người quản

lý điều hành hợp tác xã nhận tiền lương cũng thuộc nhóm này Ngoài ra, cán bộ, côngchức và viên chức, người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theoquy định của pháp luật cũng nằm trong nhóm đối tượng tham gia BHYT này, theoquy định của pháp luật Trong thực tế, việc tham gia BHYT của những người là cán

bộ, công chức và viên chức không gặp khó khăn nhiều, vì các đơn vị sử dụng lao

động của họ thường là các cơ quan, đơn vị sự nghiệp của nhà nước, nên việc đóng

phí BHYT cho họ được đảm bảo và thực hiện đầy đủ Tuy nhiên, không phải lúc nàoquyền lợi và trách nhiệm tham gia BHYT của NLĐ cũng được đảm bảo Một số đơn

vị, DN vẫn tồn tại tình trạng trốn đóng hoặc nợ đóng BHYT cho NSDLĐ, khiến cho

việc tham gia BHYT của NLD không được bảo dam [42]”

“Theo số liệu thống kê từ BHXH Việt Nam, cả nước có 404.000 DN và đơn

vị chưa tham gia hoặc đóng chưa đầy đủ BHXH cho 3 triệu người, sé nay chu yếu làcác DN ngoài quốc doanh, có quy mô nhỏ và siêu nhỏ.[34] Việc bảo đảm tham giaBHYT cho toàn bộ NLD là một thách thức và yêu cầu sự đồng lòng và nỗ lực từ cácđơn vi sử dung lao động, DN và co quan chức năng dé đảm bảo mục tiêu BHYT toàn

dân đạt được thành công và mang lại lợi ích xã hội rộng lớn.”

Thứ hai, là nhóm do tổ chức BHXH đóng phí

Nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng phí bao gồm các đốitượng đang được hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định của pháp luật, baogồm: “Người hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hàng tháng; Người danghưởng trợ cấp BHXH hàng thang do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; côngnhân cao su dang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định của Chính phi; NLD nghỉviệc hưởng trợ cấp 6m dau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh can chữa trị dài ngày

do Bộ Y tế ban hành; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấpBHXH hang tháng; NLP trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinhcon hoặc nhận nuôi con nuôi; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp ”[6, Điều 2].Nhóm đối tượng này được BHXH đóng phí tham gia BHYT nhằm đảm bảo chăm sóc

y tế cho những đối tượng bệnh tật, tudi gia va thể hiện tính nhân văn của chế độ

24

BHYT Điều này hỗ trợ những người có tình trạng sức khỏe khó khăn hoặc thuộcnhóm đối tượng có nhu cầu đặc biệt trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Người đanghưởng bảo hiểm thất nghiệp.[6, Khoản 6 Điều 2]

Thứ ba là nhóm do NSNN đóng phí.

Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng phí bao gồm các đối tượng

có đặc thù nghề nghiệp và có đóng góp đặc biệt quan trọng cho an ninh quốc gia,cũng như thân nhân của họ Ngoài ra, nhóm này còn bao gồm những người có côngvới cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu quốc hội và đại biểu hội đồng nhân dân cáccấp đương nhiệm Những đối tượng thuộc diện nhà nước quan tâm về mặt ngoại giaonhư lưu học sinh nước ngoài cũng được NSNN trợ cấp hoàn toàn phí tham gia BHYT.Pháp luật cũng lần đầu tiên đưa ra quy định về việc NSNN trợ cấp hoàn toàn phí thamgia BHYT cho nhóm đối tượng sống ở các xã đảo, huyện đảo Điều này nhằm đảmbảo công bằng trong quyền lợi được chăm sóc y tế cho những người dân sống tại cácvùng địa lý khó khăn, đặc biệt là các xã đảo, huyện đảo [8, điểm c khoản 1 Điều 183]

Một đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng phí còn được đưa ra quy địnhmới, đó là những người đã hiến toàn bộ cơ thé theo quy định của pháp luật.[6, Khoản

14 Điều 3] Điều này thể hiện sự ghi nhận và trân trọng những đóng góp cao cả của

họ đối với sức khỏe và cộng đồng Điều này cũng phản ánh tính nhân văn sâu sắc củachế độ BHYT Việc bổ sung những nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóngphí đảm bảo răng các đối tượng có đóng góp quan trọng cho xã hội và quốc gia, cũngnhư những người sống trong hoàn cảnh khó khăn được hưởng trọn vẹn quyền lợichăm sóc y tế, góp phần thúc đây công bằng xã hội và tôn trọng giá trị nhân văn.”

Thứ tư là nhóm do NSNN hỗ trợ mức đóng phí

Có 4 nhóm đối tượng nhận được hỗ trợ đóng BHYT từ NSNN:“Người thuộc

hộ gia đình cận nghẻo theo tiêu chí chuẩn cận nghẻo của Chính phủ Họ nhận được

hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT Trường hợp người cận nghèo sống tại cáchuyện nghèo được áp dụng chính sách ưu đãi, họ sẽ nhận 100% hỗ trợ mức đóngBHYT; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc các trường hợp khácđược quy định tại Nghị định 07/2021/NĐ-CP quy định về chuẩn nghèo đa chiều giai

25

đoạn 2021-2025 và các quyết định khác áp dụng cho từng giai đoạn Họ nhận được

hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT; Học sinh, sinh viên được hỗ trợ tối thiểu 30%

mức đóng BHYT; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp

và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ nhận được hỗtrợ tối thiêu 30% mức đóng BHYT [6, Điều 4]”

Trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng nhận hỗ trợ đóng BHYT,

họ sẽ nhận mức hỗ trợ cao nhất Nếu quyết định mức hỗ trợ cao hơn mức tối thiểuquy định, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải xem xét ngân sách địaphương và các nguồn hợp pháp khác, bao gồm 20% số kinh phí quy định

Thứ năm, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình đóng phí.

Quy định về nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm: “Người

có tên trong cùng một hộ gia đình dang ký thường tru, trừ những người đã thuộc các tượng tham gia BHYT khác quy định tại Nghị định 146/2016/NĐ-CP, Những người

có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tam trú, trừ những người đã thuộc các

tượng tham gia BHYT khác quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP và đối tượng đãtham gia BHYT theo quy định tại khoản I Điêu 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP; Cácđối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình: Chức sắc, chứcviệc, nhà tu hành.; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, trừ những người đã

thuộc các tượng tham gia BHYT khác quy định tại Nghị định 146/2016/NĐ-CP va

không được hỗ trợ đóng BHYT từ NSNN.” [6, Điều 5], [9, khoản 1,2 Điều 2]”

Việc xác định nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình căn cứ vàogiấy tờ quy định như sau: “Đối với chức sắc, chức việc, nhà tu hành, số hộ khẩu hoặc

số tam trú hoặc danh sách có đóng dấu của tổ chức tôn giáo quản lý chức sắc, chứcviệc, nhà tu hành; Đối với người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, số hộ khẩuhoặc số tạm trú hoặc danh sách có đóng dấu của cơ sở bảo trợ xã hội nơi họ đang

cư trú ”[6, Điều 5]

“Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 chỉ quy định cá nhân tham gia BHYT theo

hộ gia đình, bao gồm những người thuộc hộ gia đình không cần phải là hộ gia đìnhnông, lâm nghiệp, nhằm đảm bảo sự bình đăng cho tất cả thành viên trong xã hội

26

trong việc tiếp cận các dich vụ CSSK và tham gia BHYT Nghị định

146/2018/ND-CP cũng đã bé sung quy định về chức sắc, chức việc, nha tu hành được tham giaBHYT bắt buộc, bao phủ các thành phần cư dân trong xã hội.”

Thứ sau, nhóm do NSDLĐ đóng phi.

Nhóm tham gia BHYT do NSDLĐ đóng được quy định như sau như sau:[6, Điều 6]

- “Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân

đội, bao gồm: “Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chẳng; người nuôi dưỡng

hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chong; Vợ hoặc chong; Con đẻ, con nuôihợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trởlên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông ”[6, khoản 13 Điều 3]”

- “Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân

bao gồm đối tượng: “Cha đẻ, me đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chẳng; người nuôi

dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chông; Vợ hoặc chông; Con đẻ, connuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18tuổi trở lên nếu còn tiếp tục di học pho thông ”[6, khoản 13 Điều 3]”

- “Thân nhân của người làm công tác khác trong tô chức cơ yêu, bao gồm đốitượng được quy định gồm: “Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chong; ngườinuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chong; Vợ hoặc chong; Con đẻ,con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ

18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục di học phổ thông ” [6, khoản 13 Điều 3]””

Trường hợp đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại mục I đồng thờithuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 4

Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: Do NLĐ và NSDLĐ đóng; Do co quan BHXH đóng; Do NSNN đóng; Do NSDLĐ dong.[6,

khoản 4 Điều 7]

“Nhóm đối tượng được quy định nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNNđóng, hiện nay, từ 01/12/2018 chuyên thành nhóm do NSDLĐ đóng Đặc điểm củanhóm đối tượng này là những người phục vụ trong quân đội, lực lượng công an nhân

27

dân, các tô chức cơ yếu khác phục vụ cho hoạt động bảo vệ quốc phòng, an ninh trật

tự xã hội và thân nhân của ho cũng được NSDLD đóng, là hợp lý va đảm bảo sự ghi nhận, đóng góp của những cá nhân đang tham gia vào lực lượng quân đội, công an

nhân dân Quy định có ý nghĩa trong việc giảm gánh nặng cho NSNN, phù hợp với

thực tiễn trong bối cảnh các đơn vị sự nghiệp, DN thuộc lực lượng vũ trang đã vàđang chuyên sang cơ chế tự chủ tài chinh.[6, Điều 6]”

“Thực tế cho thấy, quy định về đối tượng tham gia BHYT của pháp luật BHYThiện hành đã góp phần đảm bảo tính công bằng trong chính sách BHYT, tăng tỷ lệphục vụ cho toàn dân Nhờ những thay đổi trong quy định về đối tượng tham giaBHYT, sự tích cực trong triển khai thực hiện và đây mạnh công tác tuyên truyềnchính sách phát triển BHYT, nên số lượng người tham gia BHYT ở nước ta đã đạtkết quả khả quan Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, số người tham gia BHYT tăngtrưởng ấn tượng qua các năm: từ năm 2015-2017 mỗi năm tăng 6-7%; giai đoạn 2018-

2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm Tính đến hết năm 2022, số người thamgia BHYT là 91,1 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân SỐ, tăng hơn 2,2 triệungười so với năm 2021.[35] Tuy nhiên, hiện tại vẫn có gần 8% dân số chưa tham giaBHYT, tập trung chủ yếu trong các DN có quy mô nhỏ, DN quốc doanh Nguyênnhân trước hết là tính tuân thủ pháp luật của chủ sử dụng lao động còn hạn chế, đồngthời chế tài xử lý vi phạm trong lĩnh vực BHYT còn nhiều bất cập Mặt khác, việctriển khai chính sách và rà soát các hộ gia đình có mức sống trung bình trong các tỉnh,thành phố còn gap nhiều khó khăn nên số hộ gia đình được hỗ trợ bị hạn chế Ngoài

ra, lao động tự do, người buôn ban nhỏ di cư từ nông thôn lên thành phó, người dân

tộc thiểu số đi cư, người cao tuổi, nhóm người nhập cư vùng biên giới, người sốngphụ thuộc vào NLD Một bộ phận người dân chưa nhận thức sâu sắc về chính sách

BHYT, chưa có ý thức bảo vệ sức khỏe, hay con tâm lý y lại vào nhà nước, nên chưa

có ý thức được quyền lợi và trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định pháp luật Vìvậy, dé bao phủ BHY TT toàn dân, cần có những quy định cụ thể và quan tâm thực hiệnđến 8% đối tượng này.”

28

2.1.2 Về điều kiện và chế độ hưởng bảo hiểm y tế

* Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế

Đề được hưởng chế độ BHYT, người thuộc đối tượng tham gia BHYT phải

tham gia BHYT (đóng phí bảo hiểm) và phải có thẻ BHYT

Điều kiện thứ nhất để tham gia BHYT là phải đóng phí bảo hiểm

Mức đóng BHYT của từng nhóm đối tượng được quy định như sau:[6, Điều 7]NLD làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng laođộng có thời han từ 3 tháng trở lên; NLD là người quản ly DN hưởng tiền lương; cán

bộ, công chức, viên chức đóng 4,5% tiền lương tháng, trong đó NSDLĐ đóng 2/3 vàNLD đóng 1/3 Trong thời gian NLD nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy địnhcủa pháp luật về BHXH, thì mức đóng hàng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng củaNLD trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng.”

“Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định

của pháp luật đóng 4,5% mức lương cơ sở, trong đó NSDLD đóng 2/3 va NLD đóng

chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, tối đa đóng 4,5% tiềnlương tháng đối với người hưởng lương, đóng 4,5% mức lương cơ sở đối với người

hưởng sinh hoạt phí và NSNN đóng.”

“Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từNSNN; người đã thôi hưởng trợ cấp mắt sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng

từ NSNN; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểuHội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc điện hưởngtrợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu

số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinhsong tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống

tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha, mẹ đẻ, vợ

hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người

có công với cách mang, thân nhân của các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang đangtại ngũ; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật đóng 4,5%

mức lương cơ sở và do NSNN đóng.”

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bồng từ ngân sáchcủa Nhà nước Việt Nam đóng 4,5% mức lương cơ sở và do cơ quan, tô chức, đơn vịcấp học bồng đóng

Học sinh, sinh viên đóng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và đượcNSNN hỗ trợ một phần mức đóng Tuy nhiên, học sinh, sinh viên sống phụ thuộc vàogia đình nên mức đóng như trên tương đối cao, tăng gánh nặng cho phụ huynh

Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đìnhđóng 4,5% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình Người thứ nhấtđóng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%,60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40%mức đóng của người thứ nhất Tuy nhiên, xu hướng hiện nay, hộ gia đình chỉ từ 2-3người nên quy định này chưa khuyến khích được các hộ gia đình tham gia

Việc đóng BHYT được thực hiện theo các phương thức quy định tại Điều 15Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 gồm đóng hàng tháng, đóng hàng quý hoặc mỗi 6tháng, 9 tháng, 12 tháng Cụ thê:

30

Hang tháng, NSDLD đóng BHYT cho NLD và trích tiền đóng BHYT từ tiềnlương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.

Hàng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho các đối tượng do quỹ BHXH

đóng vào quỹ BHYT.

Hàng quý, cơ quan, tô chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho người nướcngoài đang hoc tap tại Việt Nam được cấp học bồng từ ngân sách của Nhà nước Việt

Nam vào quỹ BHYT.

Hàng quý, NSNN chuyên số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượngđược nhà nước đóng, hỗ trợ đóng vào quỹ BHYT.

Đối với các DN thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diémnghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, NSDLDđóng BHYT cho NLD và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLD dé nộp cùng

một lúc vào quỹ BHYT.

Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tô chức, cá nhânđóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT

Trách nhiệm đóng BHYT đối với các đối tượng quy định chỉ tiết tại Điều 13Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau: “Trường hợp một người đồng thời thuộcnhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật BHYT

2008, sửa đổi 2014 thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xácđịnh theo thứ tự của các đối tượng quy định tại điều này; Trường hop NLD tham giaBHYT quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 cóthêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng laođộng có thời hạn từ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mứctiền lương cao nhất; Trường hợp người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường,thị tran theo quy định của pháp luật đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYTkhác nhau quy định tại điều này thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do tô chứcBHXH đóng, do NSNN đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng.”

Điêu kiện thứ hai để tham gia BHYT là có thẻ BHYT

Sau khi đóng BHYT, người tham gia BHYT sẽ nhận được thẻ BHYT, thể hiện

31

cơ sở KCB ban đầu mà họ lựa chọn tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương Ngườitham gia BHYT có thé thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý Trong trường hợp cơ sởKCB không đủ khả năng chuyên môn kỹ thuật, họ có trách nhiệm chuyển người bệnhkịp thời đến cơ sở KCB BHYT khác theo quy định về chuyên tuyến chuyên môn kỹthuật Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT có thể khám và chữa bệnhtại bất kỳ cơ sở KCB nào “Mỗi người tham gia BHYT chỉ được cấp một thẻ BHYT.Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau: Thẻ đã hết thời hạn sửdụng Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT phụ thuộc vào đối tượng tham gia và thờiđiểm đóng BHYT; thẻ bị sửa chữa, tây xóa; người có tên trong thẻ không tiếp tụctham gia BHYT.[5, khoản 4, Điều 16] Trong quá trình sử dụng thẻ BHYT, ngườitham gia BHYT có thé được cấp lại thẻ BHYT khi bị mat; đôi thẻ trong trường hopthẻ bị rách, nát hoặc hỏng; thay đôi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; hoặckhi thông tin ghi trong thẻ không đúng Thẻ BHYT sẽ bị thu hồi trong trường hợpgian lận trong việc cấp thẻ BHYT; người có tên trong thẻ không tiếp tục tham giaBHYT; hoặc cấp trùng thẻ BHYT Thẻ BHYT có thể bị tạm giữ trong trường hợp

người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác Người có thẻ

BHYT bị tạm giữ sẽ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của

pháp luật.”

“BHXH Việt Nam đã và đang tiến hành áp dụng công nghệ thông tin dé cảithiện quá trình quản lý thẻ BHYT và đem lại nhiều lợi ích cho người tham gia Từnăm 2019, hệ thống quản lý thẻ BHYT đã được cập nhật dé không yêu cầu đổi thẻhàng năm như trước đây, thay vào đó, chỉ cần cấp thẻ BHYT mới trong những trườnghợp cụ thể Điều này giúp người tham gia sử dụng thẻ BHYT lâu dài mà không cầnphải đôi thẻ hàng năm Việc cấp lại và đối thẻ BHYT cũng được thực hiện nhanhchóng và thuận tiện tại cơ quan BHXH quản lý và cấp thẻ BHYT trước đó của ngườitham gia Dé biết thông tin về giá trị sử dụng thẻ BHYT, người tham gia có thé tracứu trên Công thông tin BHXH Việt Nam theo mã số ghi trên thẻ.” Ngoài ra, danhsách cấp thẻ cũng được lưu tại đơn vị quan lý đối trong BHXH Việt Nam cũng đang

nỗ lực đề phát hành thẻ BHYT điện tử cho người tham gia, nhằm nâng cao chất lượng

32

và hiệu quả của hệ thống quản lý thẻ BHYT, cũng như giúp người tham gia tiếp cậndịch vụ y tế và nhận được sự CSSK tốt hơn.

* Phạm vi hưởng BHYT Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB trong phạm

vi quy định, bao gồm khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,sinh con.[5, Điều 21]

Các đối tượng hưởng BHYT bao gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ

sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ

quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện

công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu đượchưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quânđội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; ngườithuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo;người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; ngườiđang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha

để, mẹ để, vợ hoặc chong, con của liệt sy; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ trong trường

hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyên tuyến chuyên môn kỹ thuật, thìquỹ BHYT chi trả chi phí vận chuyền người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên.”

Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danhmục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y té, dich vu ky thuat

y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT Thông tư số BYT ngày 14/4/2017 sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày29/12/2017 và đính chính bởi Quyết định 2192/QD-BYT năm 2017 được ban hành

04/2017/TT-dé quy dinh về danh mục va tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm

vi được hưởng của người tham gia BHYT Thông tư nay quy định mức thanh toán

tong chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không quá 45 thánglương cơ sở và không áp dụng cho các vật tư y tế quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 05

33