kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bả o tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú tại bệnh viện k cơ sở tân triều

Vì vậy, để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú tại bệnh

TỔNG QUAN

Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [54]

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học,

Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm ở thành ngực trước, tuyến vú trải dài phía trên từ khoang liên sườn 2 hay 3 đến xương sườn 6 hay 7 phía dưới, bề rộng của vú từ bờ cạnh ức đến đường nách giữa Tuyến vú nằm trải rộng trên cơ ngực lớn (2/3 vú), 1/3 còn lại trên cơ răng trước và cơ chéo ngoài, đuôi vú (đuôi Spence) lồi về phía hố nách đến tận nếp nách trước Tuyến vú cú hỡnh ẵ khối cầu, đường kớnh trung bỡnh 10-12cm, dày trung bỡnh 5-7cm, lồi hơn ở phía dưới, tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú với da ngực [14] Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhô cao hình trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu thần kinh cảm giác (các thể Ruffni, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi nhưng không có nang lông [6]

Quầng vú là phần da hình tròn đường kính 15-60mm bao quanh núm vú, có da dày và sẫm màu hơn da vú Ở phụ nữ chưa có thai màu quầng vú từ hồng đến nâu, khi có thai quầng vú sậm màu hơn từ nâu đến đen, sau sinh có thể lợt hơn nhưng không bao giờ trở lại màu sắc như lúc trước có thai Ở rìa quầng vú có nhiều cục nhỏ nổi gồ lên gọi là các củ Morgagni là lỗ đổ của các ống tuyến Montgomery (đó là các tuyến bã lớn) [6], [14]

Da vú mềm mại, có các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi được tăng cường bởi các sợi cơ trơn ở quầng vú Mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo thành lớp mỡ dưới da [6] Tuyến vú không có bao sợi riêng và nằm hoàn toàn trong 2 lá nông và sâu của mạc nông ngực rất dày, lá nông của lớp mạc nông nằm ngay dưới da, liên tục với cân nông Camper ở bụng, chứa nhiều mỡ ở vùng lưng và thân, ở vùng ngực lá nông này tách ra làm 2 lá nông và sâu để bọc lấy tuyến vú, gần vùng xương đòn có màu hơi đỏ do có những sợi cơ bám da cổ; có các mạch máu, bạch huyết, thần kinh bì nông đều nằm trong lớp mạc này [14]

Các tuyến sữa là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy tạo thành thùy Mỗi thùy đổ ra đầu vú bằng một ống riêng, trước khi đổ ta ngoai, các ống sữa phình ra thành xoang sữa ngay dưới da quầng vú Tuyến vú được cố định chắc chắn vào da vú và thành ngực nhờ các dây chằng nâng đỡ (dây chằng Cooper) chạy từ da đến lá sâu lớp mạc nông ngực [6] Các dây chằng này tạo thành các vách sợi nằm lẫn trong mô vú Khi quá trình viêm, sơ sẹo hoặc tế bào ung thư xâm nhập là co rút các dây chằng này thì da vú tương ứng với vị trí tổn thương sẽ bị kéo lõm xuống gây ra dấu nhíu da (dimpling) [44]

1.1.2.1 Động mạch Động mạch nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính:

Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú [54]

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter MD, NXB Y học,

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: Tách ra từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát với bờ trong của hõm nách đến cơ răng to Trên đường đi động mạch vú ngoài cho các nhánh

+ Nhánh động mạch nuôi dưỡng mặt ngoài vú

+ Nhánh động mạch nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực

+ Nhánh động mạch tiếp nối với động mạch vú trong

- Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II tách ra hai nhánh:

+ Nhánh xuyên chính chi phối cho trên trong tuyến vú

Hai nhánh này đi từ sau ra trước, từ trong ra ngoài đến sát gần da và trên đường tách ra các nhánh nhỏ: Nhánh khoang liên sườn, nhánh cho cơ ngực, nhánh nuôi dưỡng trên trong vú Nhánh nông dưới da nuôi dưỡng vùng quanh núm và vú ngoài

- Một số các động mạch khác tham gia cấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch ngực vai, các nhánh của động mạch liên sườn thứ III, IV, V Ngoài ra còn có các động mạch vai và động mạch ngực lưng

Thường đi kèm động mạch, tĩnh mạch nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vùng vai và tĩnh mạch dưới đòn

* Dây thần kinh ngực dài (thần kinh cơ răng trước): nguyên ủy của dây thần kinh này là từ phía sau các rễ C5, C6, C7 của đám rối thần kinh cánh tay, nó chạy ra phía sau tĩnh mạch nách rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần dưới hố vai, chi phối cho cơ răng trước

* Thần kinh ngực lưng (thần kinh cơ lưng rộng): nguyên ủy từ đám rối thần kinh từ C6, C7, C8 chạy ra phía sau tĩnh mạch nách, chi phối cơ lưng rộng

* Thần kinh ngực ngoài (thần kinh cơ ngực giữa): xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn C8, T1) và đi xuống chạy ngang ra trước tĩnh mạch nách, chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai ngực

* Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này

* Thần kinh gian sườn cánh tay: Hầu hết các dây thần kinh được tìm thấy ở nách đều có nguyên ủy từ đám rối thần kinh cánh tay, chỉ có thần kinh gian sườn cánh tay không xuất phát từ đám rối này

Dây thần kinh gian sườn cánh tay thuần túy là nhánh thần kinh cảm giác chi phối cảm giác da vùng nách và mặt trong cánh tay, chúng không chi phối vận đông cho bất cứ cơ nào Dây thần kinh liên sườn cánh tay cần được xác định và bảo tồn trong quá trình phẫu thuật [42]

Thần kinh gian sườn cánh tay (Intercostobrachial nerve) là một dây thần kinh có nguồn gốc từ một bên nhánh của dây thần kinh gian sườn thứ hai (T2) và nó đi xuyên qua các cơ răng trước và cơ liên sườn [73] Dây thần kinh gian sườn cánh tay sau khi thâm nhập vào nách khoảng 1- 2 cm thì đi theo dây thần kinh ngực dài ở đường nách giữa Sau khi đi qua trục cơ sở đến phía trung gian của phần trên của nách và cánh tay, dây thần kinh gian sườn cánh tay xuyên qua lớp cơ sâu của cánh tay và cung cấp cảm giác cho da nửa trên của phần giữa và phần sau cánh tay [36]

Theo nghiên cứu của Soubhagya Ranjan Nayka và CS, dây thần kinh gian sườn cánh tay có nguồn gốc hầu hết từ dây thần kinh liên sườn thứ 2 Có khoảng 3,8% trường hợp, dây thần kinh liên sườn có nguồn gốc từ dây thần kinh liên sườn đầu tiên (T1) và có khoảng 20,7% trường hợp dây thần kinh gian sườn cánh tay bắt nguồn từ dây thần kinh liên sườn thứ ba (T3) Trong đó dây thần kinh có thân đơn chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là thân kép [53] Tuy nhiên theo nghiên cứu của G.H Cunnick và cộng sự, có rất nhiều biến thể của dây thần kinh gian sườn cánh tay, được phân loại rộng rãi thành 6 biến thể chính Trong đó, biến thể 1 và 2 chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 64,4% các trường hợp [33]

1 Dây thần kinh xuất phát từ T2 và không phát sinh bất kì nhánh nào

2 Dây thần kinh xuất phát từ T2 và phân chia thành một thân chính lớn và một nhánh nhỏ hơn

3 Dây thần kinh xuât phát từ T2 và chia đều thành 2 nhánh

4 Dây thần kinh do hai nhánh kích thước bằng nhau từ dây thần kinh T1 và T2 tạo thành, không có nhánh nào tách ra trong suốt quá trình nó xuyên qua nách

5 Dây thần kinh phát sinh từ 2 gốc

T2 riêng biệt để tạo thành 1 dây thần kinh duy nhất mà không cho thêm nhánh nhỏ nào trong suốt quá trình xuyên qua vùng nách

6 Dây thần kinh xuất phát từ T2 và phân chia thành một thân chính lớn và ít nhất hai nhánh nhỏ hơn (2 – 5 nhánh)

1.1.4 Hệ thống bạch huyết tuyến vú và vùng nách

* Dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú

Triệu chứng ung thư vú

Triệu chứng lâm sàng ung thư vú khi còn ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với những khối u lành tính và những bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú [7]

- Khối u: hầu hết sờ thấy có một khối có đường kính >1 cm, vị trí thường gặp là 1/4 trên ngoài tuyến vú chiếm khoảng 44% và khối u có mật độ chắc hoặc cứng, bờ không đều, ít di động, không phân biệt rõ với tổ chức tuyến lành xung quanh, ít đau

- Đau tuyến vú: thường gặp ở giai đoạn muộn và không thường xuyên, một số người cảm giác nhói ở một bên vú khi thăm khám kĩ mới phát hiện ra tổn thương u

- Chảy dịch đầu vú: là triệu chứng ít gặp, ung thư vú chảy dịch có thể không màu, dịch nhầy nhưng thường là dịch màu hồng nhạt do có máu Tuy nhiên, chỉ có 5% bệnh nhân tiết dịch đầu vú là có ung thư vú, còn lại là các bệnh tuyến vú lành tính khác Trong số bệnh nhân ung thư vú thì chỉ có 2,6% là có triệu chứng chảy dịch đầu vú [75]

- Biến đổi da của tuyến vú: da có thể bị co kéo, mảng da bị nhiễm cứng, sùi loét, dễ chảy máu, phù nề tổ chức lympho của da với đặc trưng sần da cam

- Biến đổi ở đầu vú: lệch, loét và tụt đầu vú Đầu vú có thể dày lên và mất các hạt đỏ bình thường

- Di căn hạch khu vực: giai đoạn đầu, hạch nách thường nhỏ, mềm, khó phát hiện trên lâm sàng Giai đoạn muộn, hạch mật độ chắc, cứng và thường ít hoặc không di động do các hạch vỡ vỏ dính với nhau và dính với mô xung quanh

- Giai đoạn muộn: đôi khi u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi hoặc chảy máu

Di căn xa xuất hiện với các triệu chứng liên quan đến các cơ quan như xương, gan, phổi và não gây đau xương, gãy xương bệnh lí, ho, khó thở, tràn dịch màng phổi, gan lớn, nhức đầu, yếu liệt khu trú và liệt tứ chi

Khai thác các yếu tố nguy cơ như: có kinh sớm, mãn kinh muộn, không con, có con muộn (>35 tuổi), gia đình ung thư

Nếu một khối u ác tính không được phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm, nó có thể xâm lấn mạch máu và hệ thống bạch huyết để di căn đến các nơi xa khác trong cơ thể (phổi, gan, xương) Nếu khối u ác tính của vú được phát hiện và điều trị sớm trước khi phát triển đến các nơi khác của cơ thể, triển vọng phục hồi là rất tốt Do vậy, mỗi người phụ nữ cần phải biết và hiểu được những kiến thức thiết yếu để tự phát hiện những tổn thương bất thường của tuyến vú

Siêu âm tuyến vú và nách: Siêu âm ngoài khả năng mô tả đặc tính chung của vú còn mô tả tổn thương đã phát hiện trên X-quang tuyến vú hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng [1] Siêu âm xác định được khối u là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng, có chồi sùi trên vách nang hay không, có vách ngăn hay không [12] Siêu âm tuyến vú không được sử dụng thường xuyên trong tầm soát ung thư vú vì không phát hiện được dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú như các nốt vi vôi hóa và siêu âm phụ thuộc vào chủ quan của người đọc

Siêu âm là phương tiện hướng dẫn thủ thuật can thiệp sinh thiết tại u và hạch nách Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tính cho khám lâm sàng kết hợp chụp Xquang tuyến vú kết hợp siêu âm lần lượt 96,9%; 94,8%; 39,2% và 99,9%, trong khi giá trị tương ứng cho khám lâm sàng kết hợp chụp Xquang tuyến vú là 91,5%; 87%; 19,7% và 99,7 % tương ứng [64]

Chụp Xquang tuyến vú (Mammography): Chụp Xquang tuyến vú là phương tiện để tầm soát và chẩn đoán ung thư vú và có thể phát hiện 80 – 90% ung thư vú không triệu chứng Các nghiên cứu đã chứng minh rằng chụp Xquang tuyến vú làm giảm từ 15% đến 26% tỉ lệ tử vong do ung thư vú [34] Hình ảnh nghĩ đến ác tính thường là tổn thương dạng nốt, tăng đậm độ, dạng hình sao, vi vôi hóa hoặc thay đổi cấu trúc tuyến vú Phụ nữ tuổi từ trên 35 nên được thực hiện hàng năm, việc tiến hành sàng lọc UTV bằng chụp vú giảm được 50% tỉ lệ chết do bệnh này Ngoài ra, Mammography còn làm cơ sở cho việc quyết định bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú

* Hệ thống đánh giá BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) [25]: BIRADS 0: đánh giá chưa hoàn thiện

BIRADS 1: âm tính, không có tổn thương bất thường

BIRADS 2: tổn thương lành tính

BIRADS 3: tổn thương có thể lành tính cần theo dõi với khoảng thời gian ngắn Phân loại này được sử dụng khi tổn thương không đặc điểm lành tính nhưng khả năng ác tính dưới 2%

BIRADS 4: tổn thương bất thường nghi ngờ ác tính Sinh thiết nên được xem xét, nguy cơ ác tính 2 – 94%

BIRADS 4A: cơ hội ác tính 2 – 9%

BIRADS 4B: cơ hội ác tính 10 – 49%

BIRADS 4C: cơ hội ác tính 50 – 94%

BIRADS 5: tổn thương xu hướng ác tính cao, mức độ nghi ngờ ác tính

BIRADS 6: tổn thương ác tính được xác chẩn bằng sinh thiết

Tế bào học: Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) xét nghiệm tế bào học có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm và có giá trị phát hiện sớm ung thư vú, xác định tái phát bệnh tại khối u nguyên phát và/hoặc tại hạch nách, hạch thượng đòn Ưu điểm của FNA so với sinh thiết lõi là chi phí rẻ hơn, kết quả nhanh hơn và do thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên rất ít biến chứng và có thể thực hiện được ở nhiều trung tâm y tế khác nhau Tuy nhiên, Kalyani (2022) cho biết rằng sự kết hợp FNA và sinh thiết kim lõi có giá trị chẩn đoán tốt hơn so với FNA hay sinh thiết kim lõi đơn thuần, cho thấy cả hai kĩ thuật này bổ sung cho nhau FNA và sinh thiết kim lõi lần lượt được sử dụng làm phương pháp chẩn đoán bệnh lí tuyến một và tuyến hai [46]

FNA có độ chính xác cao từ 76-96% và độ đặc hiệu của FNA khá cao khoảng 97% và có thể đạt 100% khi phối hợp với khám lâm sàng và hình ảnh học khác [41]

Tác giả Trần Mạnh Hà cho biết phân độ tế bào ung thư vú theo thang điểm của Robinson rất hữu ích cho điều trị và tiên lượng nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm [8]:

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định ung thư vú bắt buộc phải có sự khẳng định của mô bệnh học Trên lâm sàng chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:

- Khám lâm sàng: khối u và tính chất khối u

- Chẩn đoán hình ảnh tuyến vú: chụp X-quang tuyến vú, siêu âm tuyến vú, chụp cộng hưởng từ tuyến vú

- Mô bệnh học: sinh thiết kim, nếu sinh thiết kim nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết mở, sinh thiết tức thì giúp tìm thấy và đánh giá những tế bào ác tính (UTBM) nhờ những nhà giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến vú hoặc thể ống hoặc thể thùy có thể tại chỗ hoặc xâm nhập Sự khác biệt này chủ yếu dựa trên hình thái và các đặc điểm tế bào học của các tổn thương Theo phân loại mô bệnh học ung thư vú của WHO năm 2012 ung thư biểu mô tuyến vú được chia thành [49]:

-Các khối u biểu mô (Epithelial tumours)

+ UTBM vi xâm nhập (Microinvasive carcinoma)

- UTBM vú xâm nhập (Invasive breast carcinoma)

+ UTBM xâm nhập không phải loại đặc biệt (Invasive carcinoma of no special type)

+ UTBM tiểu thùy xâm nhập (Invasive lobular carcinoma)

+ UTBM ống nhỏ (Tubular carcinoma)

+ UTBM thể mặt sàng (Cribriform carcinoma)

+ UTBM thể nhầy (Mucinous carcinoma)

+ UTBM với đặc điểm tủy (Carcinoma with medullary features)

UTBM thể tủy (Medullary carcinoma)

UTBM thể tủy không điển hình (Atypical medullary carcinoma)

UTBM xâm lấn không phải loại đặc biệt với các đặc điểm tủy

(Invasive carcinoma NST with medullary features)

+ UTBM với biệt hóa tiết rụng đầu (Carcinoma with apocrine differentiation)

+ UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn (Carcinoma with signet-ring-cell differentiation)

+ UTBM thể vi nhú xâm nhập (Invasive micropapillary carcinoma) + UTBM thể dị sản không phải loại đặc biệt (Metaplastic carcinoma of no special type)

+ Các loại hiếm gặp (Rare types)

- Các tổn thương tiền ung thư (Precursor lesions)

+ UTBM ống tại chỗ (Ductal carcinoma in situ)

+ Tân sản tiểu thùy (Lobular neoplasia)

UTBM tiểu thùy tại chỗ (Lobular carcinoma in situ) Quá sản tiểu thùy không điển hình (Atypical lobular hyperplasia)

- Các tổn thương thể nhú (Papillary lesions)

+ U nhú nội ống (Intraductal papilloma)

+ UTBM nhú nội ống (Intraductal papillary carcinoma)

+ UTBM nhú trong vỏ (Encapsulated papillary carcinoma)

+ UTBM nhú đặc (Solid papillary carcinoma)

Xâm nhập (Invasive) Độ mô học: Có rất nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống phân độ mô học của Scarff-Bloom-Richardson được bổ sung bởi Elston-Ellis là tỏ ra hiệu quả nhất trong tiên lượng bệnh Phân độ này dựa vào 3 yếu tố: sự hình thành các ống nhỏ, sự đa hình thái nhân và tổng số nhân chia Mỗi yếu tố được tính từ 1-3 điểm [28] Độ 1: 3-5 điểm, biệt hóa cao Độ 2: 6-7 điểm, biệt hóa vừa Độ 3: 8-9 điểm, kém biệt hóa

Chẩn đoán TNM và phân giai đoạn ung thư vú: Theo phân loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017 [39] Trong đó, cTNM (xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu) và pTNM (sau khi có mô bệnh học) có chung đặc điểm của T và M, chỉ khác về đặc điểm giữa cN và pN

Tx Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư biểu mô ống tại chỗ/ không xâm nhập (thể thùy, thể ống hoặc bệnh Paget)

T1 U có đường kính ≤ 2cm theo chiều lớn nhất

T1mi U có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm

T2 2cm < đường kính u ≤ 5 cm theo chiều lớn nhất

T3 U có đường kính >5 cm theo chiều lớn nhất

T4 U với mọi kích thước nhưng xâm lấn thành ngực và/hoặc da (loét hoặc nốt trên da); xâm lấn vào lớp hạ bì đơn thuần không đủ điều kiện xếp vào T4

T4a U xâm lấn tới thành ngực, không tính trường hợp chỉ dính/xâm lấn cơ ngực

T4b U xâm lấn da bao gồm sẩn da cam hoặc loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh ở da, mà không đủ tiêu chuẩn của UTBM thể viêm T4c Bao gồm cả T4a và T4b

T4d Ung thư biểu mô dạng viêm

N (hạch vùng) cN cNx Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó) cN0 Không di căn hạch vùng (xác định trên chẩn đoán hình ảnh hoặc khám lâm sàng) cN1, cN1mi

Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên, di động Vi di căn (xấp xỉ

200 tế bào, > 0,2mm, nhưng ≤ 2,0 mm) cN2 Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có bằng chứng trên lâm sàng di căn hạch nách cN2a Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác cN2b Chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách cN3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có hoặc không kèm theo di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên có kèm di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch nách hoặc hạch vú trong cN3a Di căn hạch hạ đòn cùng bên cN3b Di căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách cN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên pN pNx Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó hoặc đã lấy để làm mô bệnh học) pN0 Không di căn hạch vùng trên mô bệnh học pN0 (i+) Các tế bào ác tính trong hạch vùng không quá 0,2 mm (phát hiện qua nhuộm HE hoặc IHC bao gồm cả các tế bào u biệt lập (isolated tumor cells-ITCs) pN0 (mol+) Xét nghiệm phân tử dương tính; không phát hiện di căn hạch vùng trên mô bệnh học (cả HE và IHC) pN1 Vi di căn; hoặc di căn 1-3 hạch nách; và/hoặc không di căn hạch vú trong trên lâm sàng kèm theo có di căn đại thể hoặc vi thể phát hiện bởi sinh thiết hạch cửa pN1mi Vi di căn (200 tế bào, > 0,2 mm, nhưng không quá 2 mm) pN1a Di căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có di căn >2mm pN1b Di căn hạch gác vú trong cùng bên không bao gồm cả các tế bào u biệt lập (ITCs) pN1c Kết hợp cả pN1a và pN1b pN2 Di căn 4-9 hạch nách; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh mà không di căn hạch nách pN2a Di căn 4-9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm) pN2b Di căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng có hoặc không khẳng định trên vi thể; với hạch nách âm tính trên mô bệnh học pN3 Di căn ≥10 hạch nách; hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch chặng

III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện đƣợc trên chẩn đoán hình ảnh kèm theo ≥ 1 hạch nách chặng I, II dương tính; hoặc di căn ≥ 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên pN3a Di căn≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm); hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch nách chặng III) pN3b pN1a hoặc pN2a kèm theo cN2b (hạch vú trong dương tính trên chẩn đoán hình ảnh) hoặc pN2a kèm theo pN1b pN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

M0 Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa cMo(i+) Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa, nhưng phát hiện qua vi thể hoặc kỹ thuật phân tử có các tế bào u hoặc cụm tế bào u (deposits)có kích thước ≤0,2 mm trong máu, trong tủy xương hay các mô khác ngoài hạch vùng ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu di căn cM1 Di căn xa phát hiện được bằng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh pM1 Di căn tới bất kể cơ quan xa nào được chứng minh bằng mô học; hoặc trong trường hợp chưa di căn hạch vùng mà có di căn kích thước >0,2 mm

IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vú

Vào thế kỷ 18, bác sĩ phẫu thuật người Đức Lorenz Heister là người đầu tiên ủng hộ việc nạo vét hạch nách như một phần của điều trị ung thư vú xâm lấn Năm 1875, Richard von Volkman đã quan sát thấy sự giao tiếp của các mạch bạch huyết của tuyến vú với các hạch nách Năm 1867, Moore thuộc Bệnh viện Middlesex ở London đề xuất rằng cắt bỏ hoàn toàn vú (cắt bỏ toàn bộ vú) và “các tuyến bị bệnh” là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các tổn thương ở bất kỳ vùng nào của vú Năm 1882, Banks đồng ý với Moore nói rằng “các hạch nách nên được loại bỏ ngay cả khi chúng không liên quan đến lâm sàng” Năm 1891, William Halsted mô tả lý thuyết về sự lây lan ly tâm của ung thư vú: bảo tồn tính liên tục chính với khối u nguyên phát, ông đã nhấn mạnh quá mức vai trò của sự thẩm thấu bạch huyết như một cơ chế chính của sự lan truyền khối u trong ung thư vú [51] Ông đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫu thuật lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm toàn bộ mô vú thành một khối cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các hạch bạch huyết vùng nách ở các nhóm I, II và III Halsted đã báo cáo tỷ lệ tái phát tại địa phương và khu vực lần lượt là 6% và 16%

Thuật ngữ cắt vú triệt căn cải biên (Modified Radical Mastectomy) để cập đến những phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách thành một khối nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, các tổ chức phần mềm bao quanh thành ngực và những thành phần nối khớp vai với thành ngực [22] Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tránh được một lỗ huyết hổng lớn ở phía dưới xương đòn do cắt bỏ cơ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để và phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng mang lại Vào giữa năm 1970, phẫu thuật này trở thành một phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị ung thư vú giai đoạn sớm ở Hoa Kỳ [29]

Phẫu thuật này được trình bày đầu tiên bởi D.H Patey tại Bệnh viện Middlesex, London vào năm 1930 và được phát triển vào năm 1936 bởi R.S Handley [29] "Đường rạch bắt đầu là một vòng cách rìa khối u 3 cm, mỗi bên được mở rộng về phía mỏm quạ và mũi ức hoặc bởi đường rạch ngang Vạt da mỏng thường không có mỡ được cắt đến đường giữa, xương đòn, cơ lưng rộng và 1,5 cm ở đuôi vú Sau đó vú được bóc tách ra khỏi cơ ngực lớn, cân cơ ngực được cắt bỏ hoàn toàn nếu có thể Quá trình vét hạch từ trong ra ngoài Vét hạch nách toàn bộ được tiến hành theo thứ tự, chú ý giữ động mạch qua cánh tay và thần kinh ngực trước ngoài để bảo tồn chức năng của cơ ngực lớn (Handley và Thackray, 1962)" Khi cắt bỏ cơ ngực bé Handley (1972) chỉ ra rằng thần kinh ngực trước giữa đi vào đó cần thiết được cắt bỏ, kết quả là liệt phần ngoài của cơ ngực lớn Handley hoàn chỉnh phẫu thuật với việc sinh thiết hạch vú trong và nếu có nhiều hạch nách di căn thì tiến hành xạ trị sau phẫu thuật

Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên theo phương pháp Patey là phẫu thuật bảo vệ cơ ngực lớn nhưng lấy bỏ phần da gồm nguyên quầng và núm vú, tất cả mô vú, cơ ngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch huyết ở các nhóm I, II, III ở vùng nách

Auchincloss (1963) và Madden (1965) mô tả cắt bỏ tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách nhóm I, II thành một khối như sau: "Lớp cân bao phủ cơ ngực lớn được lột bỏ từ bờ ngoài vào trong làm cơ bị co rút lại, tương tự lớp cân của cơ ngực bé cũng được lột bỏ do cắt hạch gian ngực Vét hạch được tiến hành dọc theo bờ ngoài của cơ ngực bé và hơi ra phía sau cho đến tận tĩnh mạch nách Đó là đỉnh cao của vét hạch nách và được coi là thích hợp với việc xác định về mặt giải phẫu bệnh sau này Từ đỉnh này vét hạch nách được tiến hành chính xác giống như trong cắt vú triệt để"

Phương pháp Auchincloss khác với phương pháp Patey ở chỗ không tách hoặc cắt cơ ngực bé, không vét hạch nách nhóm III

Phẫu thuật được kiến thiết bởi Scanlon (1975) là một cải tiến dựa trên phẫu thuật Patey [35] Nó có thể cho phép việc tạo hình vú được tiến hành ngay hoặc muộn hơn sau đó Thủ thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải biên thay đổi chủ yếu là quan tâm tới vấn đề phẫu tích hạch nách Sự phẫu tích hạch ở mức thấp (nhómI) là dành cho những bệnh nhân ung thư thể ống tại chỗ có lan rộng, vì đó vẫn là những người có nguy cơ xâm lấn tiềm tàng Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô xâm lấn, việc phẫu tích hạch nách bao gồm ít nhất ở nhóm I và nhóm II Nếu về mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh hạch đã di căn, thì các hạch ở nhóm III cũng được lấy Hạch Rotter nằm dọc theo động mạch cùng vai ngực bên dưới cơ ngực lớn là không cắt bỏ như thường lệ nhưng có thể lấy ra làm một tiêu bản riêng Phẫu thuật này cho phép vét hạch nách đầy đủ (nhóm I, II, III) mà không gây liệt phần ngoài của cơ ngực lớn Thay vì cắt bỏ cơ ngực bé, cơ này được cắt ngang ở gần với nguyên uỷ của nó trên xương sườn và được kéo lên cùng với cơ ngực lớn, kết quả là thần kinh ngực trước giữa được giữ lại trong khi vẫn vào đến hạch đỉnh nách ở nhóm III (Scanlon 1975) [29].

Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên

Phương pháp phẫu thuật nạo vét hạch nách có bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay đã và đang được áp dụng rộng rãi, những nghiên cứu về chất lượng cuộc sống BN sau phẫu thuật có bảo tồn thần kinh gian sườn cánh tay đang được rất nhiều tác giả quan tâm

Năm 2016, theo tác giả Li Wang và cộng sự cho thấy, đau dai dẳng sau phẫu thuật ung thư vú ảnh hưởng đến 60% BN Trong tổng số 19.813 BN của

30 nghiên cứu, kết quả cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật phụ thuộc vào độ tuổi, phương pháp điều trị xạ trị, nạo vét hạch nách Bằng chứng cho thấy không có mối liên hệ nào với chỉ số khối của cơ thể, loại phẫu thuật nạo vét hạch nách [50]

Theo Alexander Andersen Juhl và cộng sự cho thấy trong 261 phụ nữ cắt vú một bên có tới 38,3% phụ nữ cho biết xảy ra tình trạng đau sau phẫu thuật và có 13% cơn đau liên quan tới đau thần kinh Nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan mật thiết giữa tình trạng nạo vét hạch nách có tổn thương dây TK gian sườn cánh tay với cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật [27]

Năm 2018, tác giả S La Cese đã tiến hành nghiên cứu kéo dài một năm (2017-2018) đã chứng minh rằng đau thần kinh gian sườn cánh tay là biến chứng phổ biến của ung thư vú mà đặc biệt là những BN được nạo vét hạch nách có nguy cơ càng cao Nghiên cứu chỉ ra rằng, các rối loạn cảm giác sau phẫu thuật sẽ được cải thiện qua thời gian, tuy nhiên đau do thần kinh gian sườn cánh tay thì không làm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của

Theo nghiên cứu của Walley J Temple cho thấy rằng, trong lịch sử ung thư vú, khi phẫu thuật Patey cải tiến được áp dụng đã cải thiện kết quả thẩm mỹ và chức năng vùng ngực, nách, cánh tay Tuy nhiên một số BN vẫn bị dị cảm hoặc rối loạn vận động và thiếu hụt cảm giác sau nạo vét hạch nách Điều này liên quan trực tiếp đến sự loại bỏ thường xuyên của thần kinh gian sườn

50 BN với một báo cáo phẫu thuật ghi lại sự bảo tồn của dây thần kinh gian sườn cánh tay đã được kiểm tra cảm giác chạm tốt và dấu châm kim trong vùng cảm giác của dây thần kinh gian sườn cánh tay Mười lăm BN đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh cánh tay được khám theo cách tương tự cho thấy rằng giảm cảm giác ở một khu vực dưới 25cm và thay đổi rõ rệt khi giảm cảm giác trên một khu vực 25cm hoặc tê hoàn toàn khu vực cách đường rạch nách từ 2-3 cm Tất cả BN đều được hỏi về các triệu chứng dị cảm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật ở nách và cánh tay Trong số 50 BN được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay, chỉ có 2 người bị mất cảm giác rõ rệt Khu vực có nguy cơ thay đổi cảm giác cao nhất ở những BN này là ở vùng nếp gấp nách sau (32%) Không ai trong số những BN này phàn nàn về hội chứng rối loạn vận động hoặc dị cảm sau phẫu thuật Cắt bỏ dây thần kinh gian sườn cánh tay ở 15 BN được nghiên cứu đã dẫn đến những thay đổi đáng kể trong chức năng cảm giác Tỷ lệ thay đổi tăng rõ rệt kể từ 4% lên 55% khi có sự tổn thương của thần kinh gian sườn cánh tay Từ đó cho thấy rằng bảo tồn thần kinh gian sườn cánh tay có lợi ích đáng kể đối với chức năng cảm giác so với phương pháp mổ tiêu chuẩn trong đó thần kinh gian sườn bị loại bỏ [73]

Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên (MRM), tuy nhiên kết quả và ưu nhược điểm của việc bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay chưa được nhắc đến nhiều trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định là ung thư vú, được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tại Bệnh viện K từ tháng 1/2022 đến hết tháng 6/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Ung thư vú một bên được khẳng định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn 0, IA, IB, IIA, IIB theo AJCC 2017, bên còn lại hoàn toàn bình thường

- Bệnh nhân được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên

- Chưa được điều trị xạ trị tại vú và vùng nách hoặc hóa trị trước và sau mổ

- Được khám thực thể tổng quát bình thường

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú hoặc cắt vú có tái tạo ngay

- Trường hợp đã can thiệp ngoại khoa vú và vùng nách 2 bên trước đó

- Mất thông tin sau điều trị.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến hết tháng 06/2022

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Vú – Bệnh Viên K.

Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

* Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

* Chọn mẫu: thuận tiện (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưa vào nghiên cứu)

* Cỡ mẫu: toàn bộ (lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu ở trong thời gian nghiên cứu)

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Phân bố ung thư theo nhóm tuổi (theo tác giả Phạm Hồng Khoa [11]):

+ ≤ 40 tuổi + Từ 41 – 50 tuổi + Từ 51 – 60 tuổi + Từ 61 – 70 tuổi + ≥ 71 tuổi

- Lý do vào viện: U vú, đau vú, chảy dịch đầu vú hay khám định kì

- Thời gian phát hiện u hoặc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện: dưới 1 tháng, từ 1 đến 3 tháng, trên 3 tháng, trong thời gian đó có điều trị hay không?

- Một số yếu tố nguy cơ: Có hay không có yếu tố nguy cơ: Có kinh sớm trước 15 tuổi, mãn kinh muộn sau 55 tuổi Tình trạng còn kinh hay đã mãn kinh

- Chỉ số khối cơ thể: dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index) theo bảng phân loại của Tổ chức Quốc tế về Béo phì (Intenational Obesity Task Force),

1998, được tính bở công thức sau:

- Vị trí u: vú phải hay trái, các góc phần tư vú, vùng trung tâm Đánh giá số lượng khối u, trường hợp có nhiều u nếu cũng thuộc một vị trí thì xếp vào nhóm vị trí cơ bản trên, còn thuộc 2 vị trí khác nhau thì xếp vào nhóm vị trí không điển hình

- Kích thước u: đo kích thước u khi thăm khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa: dùng loại compa điểm đo có chia khoảng cách Đo trên bình diện mặt vú xác định dựa trên mật độ u, u đám dày Dựa vào sự thay đổi mật độ, xác định ranh giới để tính, ghi nhận đường kính lớn nhất (đơn vị tính theo cm) Nếu trường hợp nhiều u thì tiến hành đo từ u này đến u kia và tính đó là kích thước u khi khám lâm sàng

- Đặc điểm khối u: u chia ra dạng lồi cầu, dẹt hay lan tỏa, ranh giới giữa vùng u chỉ là 1 đám dày so với mô vú lành Ghi nhận lại được bề mặt u: nhẵn, ghồ ghề Đánh giá tình trạng da trên khối u xem có bị thâm nhiễm không, có dính da, có co kéo da không Đánh giá tình trạng đầu vú có bị co kéo núm vú, có tụt núm vú không, có chảy dịch đầu vú không và màu sắc dịch Đánh giá sự di động của u so với thành ngực

- Tình trạng hạch nách cùng bên: Ghi nhận xem có sờ thấy không, nếu có thì xem mật độ, kích thước, có thể trực tiếp hoặc xác định tương đối Ghi nhận lại có hạch hay không, có 1 hay nhiều hạch Đánh giá về mật độ hạch mềm, chắc, cứng và độ di động của hạch Nếu có nhiều hạch thì lấy đường kính lớn nhất Nếu sờ thấy hạch nghi ngờ di căn thì ghi nhận N1, nếu không sờ thấy hạch hoặc không nghi ngờ thì xếp vào N0

2.4.1.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào học u vú và hạch nách (nếu có): đánh giá dương tính và âm tính hoặc nghi ngờ

- Chụp X-quang tuyến vú: xác định ung thư vú dựa trên các tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá BIRADS bao gồm 0, I, II, III, IV, V Hình ảnh khối, hình sao, lắng đọng calci

- Siêu âm vú: Đánh giá dựa vào thang điểm BIRADS Trong đó, tổn thương đặc hiệu BIRADS 5, các điểm khác là tổn thương không đặc hiệu

- Sinh thiết kim: đánh giá dương tính, âm tính hoặc nghi ngờ

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

2.4.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ

- Đường rạch da: Đường chéo (Mayer) hay đường ngang (Steward)

- Có bảo tồn được ICBN: Có hoặc không

- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi hoàn thành đóng da

- Mức độ vét hạch: Vét hạch nhóm 1, nhóm 2 hay nhóm 3

- Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương rách tĩnh mạch nách, cắt phải dây thần kinh ngực dài

- Kích thước u đại thể: Dùng thước có chia độ đo đường kính lớn nhất của u, áp dụng hệ thống phân loại TNM của AJCC để đánh giá u nguyên phát

- Tính chất hạch: hạch di động hay gây dính, số lượng hạch

- Đánh giá u vú và hạch nách: kích thước u, mức độ xâm lấn vi thể trên u, hạch

- Xác định loại mô học của đối tượng nghiên cứu

* Đánh giá tình trạng hạch

- Xác định hạch ác tính trên tiêu bản mô bệnh học

- Đếm số lượng hạch nách và đếm số hạch nách di căn

- Xác định xâm lấn vỏ hạch trên tiêu bản mô bệnh học qua quan sát khi cắt lọc bệnh phẩm trên các hạch gây dính nhau hoặc dính tổ chức mỡ ngoài hạch, dựa vào mô tả hạch cũng như đánh dấu của phẫu thuật viên để đối chiếu

- Chẩn đoán giai đoạn khi có mô bệnh học

2.4.2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Các biến chứng sau phẫu thuật: có hay không các biến chứng sau + Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu, máu có thể chảy qua dẫn lưu hay ứ lại dưới da thành các ổ tụ huyết Vết mổ máu thấm đỏ ướt băng phải can thiệp mở vết mổ cầm máu

+ Thiểu dưỡng vạt da phủ tại vùng ngực hoặc vùng nách: thường do vạt da quá mỏng hay mạch máu cung cấp vùng đó bị tổn thương Vạt da tím đỏ đến tím đen, vạt da có vẩy, vết mổ toác rộng hở cơ ngực

+ Nhiễm trùng vết mổ: vùng mổ sưng nề tấy đỏ, chảy dịch đục từ vết mổ, có thể kèm theo tình trạng nhiễm trung toàn thân

+ Tụ dịch sau mổ vùng ngực và hố nách: ấn có cảm giác dịch dưới tay thường để dẫn lưu lâu hơn (trên 2 tuần) khi dịch nhiều, những trường hợp tụ dịch nhiều sau rút dẫn lưu thì có thế chọc hút dịch

+ Phù tay: do quá trình vét hạch nách gây tổn thương các bạch mạch dẫn tới ứ đọng bạch dịch hoặc rối loạn tuần hoàn bạch dịch, ngoài ra còn là biến chứng của tụ dịch vết mổ Các đánh giá phù tay: khám có các dấu hiệu căng da, dày mô dưới da hay sưng, có hay không có dấu ấn lõm hoặc có khác biệt ít nhất 2cm số đo chu vi giữa tay bên bệnh và tay đối diện

- Tính chất đau vùng nách và mặt trong cánh tay (vùng chi phối của thần kinh gian sườn cánh tay)

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện

- Tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật: tổng số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày từ khi phẫu thuật, nguyên nhân do phẫu thuật hay gây mê hồi sức hoặc do biến chứng sau mổ

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân và tái khám vào khoảng thời gian 7 ngày,

90 ngày sau mổ, thông qua các hình thức:

- Giấy hẹn tái khám: Trực tiếp thăm khám và chỉ định các xét nghiệm nếu cần

- Điện thoại cho bệnh nhân hoặc người nhà: Thăm hỏi sức khỏe bệnh nhân, tình trạng tái phát, bệnh nhân còn sống hay đã chết, nếu đã chết thì vào thời điểm nào

* Các nội dung tái khám:

- Đánh giá tác dụng của việc bảo tồn thần kinh gian sườn cánh tay:

+ Những thay đổi cảm giác xung quanh sẹo cắt bỏ vú, vùng nách và cánh tay trên

Lập bản đồ cảm giác như hình 2.1 đánh giá các thay đổi với xúc giác: giảm cảm giác, giảm kích thích, loạn cảm giác và đau tại các vị trí: xung quanh sẹo mổ, nách, mặt trên trong cánh tay Bằng cách sử dụng sợi bông và so sánh với bên bình thường Các thay đổi cảm giác được xác định khi 3 hoặc nhiều khu vực bị thay đổi cảm giác

Hình 2.1 Bản đồ cảm giác vùng chi phối của thần kinh gian sườn cánh tay [47] Đánh giá đau thần kinh được thực hiện bằng cách sử dụng bảng câu hỏi douleur neuropathique 4 (DN 4) [68] vào ngày thứ 90 ở những bệnh nhân đau dai dẳng sau phẫu thuật Bảng câu hỏi DN4 bao gồm 10 mục Bảy mục liên quan đến chất lượng cơn đau (tức là mô tả cảm giác đau) dựa trên cuộc phỏng vấn với bệnh nhân và 3 mục dựa trên khám lâm sàng Điểm DN4 ≥4 là chẩn đoán đặc điểm bệnh lý thần kinh của cơn đau Bảng câu hỏi đã được xác nhận trong một số nghiên cứu

Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (Douleur Neuropathique en

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ cho bệnh nhân, làm bệnh án và nghiên cứu kế hoạch điều trị

- Làm các cận lâm sàng: Chụp X-quang tuyến vú, siêu âm, tế bào học, sinh thiết kim

- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương

- Thực hành phẫu thuật, ghi chép mổ

- Theo dõi bệnh nhân sau mổ: thăm khám bệnh nhân, hẹn khám định kì vào các ngày 7 và 90 sau phẫu thuật Tại mỗi thời điểm khám lại tiến hành đánh giá tái phát tại chỗ, tình trạng di căn và tình trạng thay đổi cảm giác và đau sau phẫu thuật

- Trực tiếp ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu khi nhận bệnh, theo dõi bệnh, đánh giá điều trị và tái khám

2.5.2 Phương pháp xử lí số liệu

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, có sử dụng các thuật toán thống kê ứng dụng trong y học

- Các kết quả là biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ±

SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị (nếu không phân bố chuẩn) kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối thiểu Các biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm.

Đạo đức nghiên cứu y học

- Nghiên cứu đã được thông qua bởi hội đồng khoa học đánh giá đạo đức nghiên cứu y học của nhà trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và không chịu bất kỳ một sự ép buộc nào, bệnh nhân đã được giải thích rõ ràng về ưu điểm, nhược điểm cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp phải của phẫu thuật Người bệnh có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không phải chịu bất cứ thiệt hại nào

- Các thăm khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân thủ theo các quy định của Bộ y tế và của Bệnh viện K

- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi

- Tuổi lớn nhất 76 Tuổi nhỏ nhất 37

- Nhóm tuổi hay gặp UTV nhất từ 41 – 50 chiếm 42,3%

3.1.2 Chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Nhận xét: Có 3 bệnh nhân thừa cân, chiếm 5,8%, các bệnh nhân còn lại có chỉ số BMI trung bình chiếm 94,2%

3.1.3 Một số đặc điểm khi bệnh nhân đến viện

Bảng 3.2 Lý do vào viện

Lí do vào viện SL %

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện với lí do u vú 43 BN, chiếm 82,7%

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh dưới 1 tháng chiếm 88,5%, từ 1 đến

3 tháng chiếm 7,7% và trên 3 tháng chiếm 3,8% Thời gian phát hiện bệnh phổ biến nhất là dưới 1 tháng

Từ 1 đến 3 thángTrên 3 tháng

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yêu tố nguy cơ SL %

Không có yếu tố nguy cơ 36 69,3

Nhận xét: Trong tổng số 52 bệnh nhân, có 36 bệnh nhân không phát hiện yếu tố nguy cơ chiếm 69,3%, 2 bệnh nhân không có con chiếm tỉ lệ 3,8%, 3 bệnh nhân có kinh sớm chiếm tỉ lệ 5,8%, 2 bệnh nhân mãn kinh muộn chiếm tỉ lệ 3,8%, 9 bệnh nhân có mẹ hoặc chị em gái ung thư vú chiếm tỉ lệ 17,3%

Bảng 3.4 Tình trạng mãn kinh

Tình trạng mãn kinh SL %

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân còn kinh 33 chiếm 63,5%, 19 bệnh nhân mãn kinh chiếm 36,5%

3.1.3 Vị trí, kích thước và đặc điểm khối u vú

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ ung thư vú phải – trái

Nhận xét: Ung thư vú bên trái 55,8%, bên phải 44,2%

Vị trí u vú Số lượng % ẳ trờn trong 13 25,0 ẳ dưới trong 05 9,6 ẳ trờn ngoài 21 40,4 ẳ dưới ngoài 06 11,5

Nhận xột: Khối u hay gặp nhất ở vị trớ ẳ trờn ngoài, chiếm 40,4%

Bảng 3.6 Kích thước u Đường kính u

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa kích thước u đại thể và kích thước u trên siêu âm

Bảng 3.7 Đặc điểm khối u Đặc điểm u SL %

Hình cầu Thùy, múi Dẹt, lan tỏa

Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu có khối u đơn độc 44 BN (84,6%) với mật độ đặc cứng 46 BN (88,5%) và dạng thuỳ múi 34 BN (65,4%)

3.1.4 Các phương pháp CLS chẩn đoán trước phẫu thuật

Bảng 3.8 Các phương pháp CLS chẩn đoán trước phẫu thuật

Các phương pháp CLS chẩn đoán SL %

Tổn thương đặc hiệu (BIRAD 5) 20 38,5

Tổn thương đặc hiệu (BIRAD 5) 23 44,2

Nhận xét: Các phương pháp CLS chẩn đoán trước PT, có 4 BN được sinh thiết mở với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, trong 50 ca sinh thiết kim nhỏ có 48 ca dương tính chiếm 96%, 2 trường hợp nghi ngờ được chuyển sinh thiết mở

3.1.5 Mô bệnh học và độ mô học

Bảng 3.9 Thể mô bệnh học

Thể mô bệnh học SL %

UT biểu mô ống xâm nhập 09 17,3

UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập 03 5,8

UT biểu mô thể nội ống 27 51,9

Các UT biểu mô khác 04 7,7

- UT biểu mô thể nội ống với 27 trường hợp, chiếm 51,9%

- UT biểu mô ống xâm nhập với 17,3%

Bảng 3.10 Độ mô học Độ mô học SL % Độ I 11 21,1 Độ II 25 48,1 Độ III 16 30,8

Nhận xét: Độ mô học: - Độ I: 11 BN chiếm 21,1%

Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.11 Đường mổ áp dụng trong phẫu thuật Đường mổ SL % Đường chéo (Mayer) 34 65,4 Đường ngang (Steward) 18 34,6

Nhận xét: 34 bệnh nhân được rạch da theo đường chéo chiếm 65,4%, 18 bệnh nhân được rạch da theo đường ngang chiếm 34,6%

Bảng 3.12 Tính chất sẹo sau phẫu thuật

Tính chất sẹo sau PT Đường chéo Đường ngang

Nhận xét: Trong nghiên cứu 46 BN có sẹo phẳng với 61,5% sẹo phẳng đường chéo, 26,9% sẹo phẳng đường ngang, 5 BN sẹo lồi chính là 5 trường hợp có biến chứng hậu phẫu và 1 BN sẹo lõm đường nganng (1,9%)

Bảng 3.13 Mức độ vét hạch

Mức độ vét hạch SL %

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân phải vét hạch nhóm III là 0, 38 bệnh nhân vét hạch nhóm II, chiếm 73,1%; 14 bệnh nhân vét hạch nhóm I chiếm 26,9%

3.2.2 Biến thể dây thần kinh gian sườn cánh tay

Bảng 3.14 Tỉ lệ biến thể giải phẫu của ICBN

Nhận xét: Thần kinh gian sườn cánh tay đơn nhánh 29 BN (chiếm

55,8%), trong đó chúng tôi không tìm được trường hợp nào mang biến thể 5

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút)

Thời gian PT ngắn nhất 40

Thời gian PT dài nhất 80

Thời gian PT trung bình 50,60 ± 7,61

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất 40 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất 80 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 50,60 ± 7,61

3.2.4 Thời gian lưu dẫn lưu

Bảng 3.16 Thời gian lưu dẫn lưu Thời gian lưu dẫn lưu Thời gian (ngày)

Thời gian lưu dẫn lưu ngắn nhất 03

Thời gian lưu dẫn lưu dài nhất 08

Thời gian lưu dẫn lưu trung bình 4,54 ± 1,29

Nhận xét: Thời gian lưu dẫn lưu trung bình 4,54 ± 1,29 ngày, trong đó thời gian rút dẫn lưu sớm nhất 3 ngày, thời gian rút dẫn lưu muộn nhất 8 ngày

Bảng 3.17 Biến chứng hậu phẫu

Biến chứng hậu phẫu Số lượng %

Chậm liền vết mổ 02 3,85 Đọng dịch 01 1,9

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 2 trường hợp chảy máu sau mổ, 2 trường hợp chậm liền vết mổ và 1 trường hợp đọng dịch sau mổ

Bảng 3.18 Đau có ý nghĩa lâm sàng Đau SL % Đau cấp tính (Ngày 7) 36 69,2 Đau mạn tính (Ngày 90) 07 13,5 Đau thần kinh (Ngày 90) 04 7,8

Nhận xét: Sau phẫu thuật 7 ngày có 36 trường hợp có cơn đau cấp tính với thang điểm NPRS ≥ 4 điểm; trong 7 trường hợp có cơn đau sau phẫu thuật ở ngày thứ 90 thì có tới 4 trường hợp có cơn đau mang tính chất của đau thần kinh, chiếm 7,8%

Bảng 3.19 Điểm đau trung bình ngày 7 và ngày 90 Điểm đau Ngày 7 Ngày 90 Điểm NPRS trung bình 3,36 ± 0,94 1,54 ± 0,63

Nhận xét: Điểm đau trung bình của bệnh nhân ngày 7 cao hơn ngày 90

3.2.7 Thay đổi cảm giác sau phẫu thuật

Bảng 3.20 Thay đổi cảm giác sau phẫu thuật

Nhận xét: Qua thời gian, tỉ lệ thay đổi cảm giác của bệnh nhân càng ngày càng giảm, từ 38,5% (ngày thứ 7) xuống còn 13,5% vào ngày thứ 90

Bảng 3.21 Đánh giá thay đổi cảm giác theo các vùng riêng lẻ

Thời gian Thay đổi cảm giác theo vùng

S1 (vùng trước trên sẹo mổ) 19 36,5 10 19,2 0,004

S2 (vùng trước dưới sẹo mổ) 19 36,5 10 19,2 0,004

S3 (vùng sau trên sẹo mổ) 17 32,7 11 21,2 0,031

S4 (vùng sau dưới sẹo mổ) 13 25 11 21,2 0,5

S6 (vùng trên trong cánh tay) 10 19,2 05 9,6 0,063

Nhận xét: Kết quả bảng cho thấy, có sự thay đổi cảm giác ở ngày thăm khám 7 và ngày thăm khám thứ 90 Sự thay đổi cảm giác giữa ngày thứ 7 và ngày thứ 90 sau phẫu thuật ở các vùng: S1, S2, S3, S5 và S7 là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Trong 52 BN nghiên cứu, có 47 BN (90,4%) có kết quả tốt,

5 BN (9,6%) có kết quả trung bình chính là 5 trường hợp biến chứng trong nghiên cứu và không có kết quả xấu.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1 Độ tuổi và nhóm tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân được phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên là 53,08 ± 11,19, trong đó 42,3% bệnh nhân ở độ tuổi 41 – 50 Độ tuổi này là phù hợp với độ tuổi trung bình cuả bệnh nhân ung thư vú nói chung và ở một số nghiên cứu khác về ung thư vú Phạm Hồng Khoa (2017) nghiên cứu tuổi trung bình là 50,5 độ tuổi hay gặp nhất là 46-50 chiếm 22,6% [11] Nguyễn Chấn Hùng và Trần Văn Thiệp (1999) nghiên cứu trên 2158 trường hợp ung thư vú cho thấy độ tuổi 40-49 hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 31,46% [9] Theo tác giả Lê Hồng Quang (2012) khi đánh giá ứng dụng của sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú giai đoạn sớm cũng cho thấy độ tuổi trung bình hay gặp là 51,5 tuổi [18] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình có cao hơn nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê

Trong các nghiên cứu tương tự về việc bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật MRM của các tác giả nước ngoài có thể phần nào thấy được rằng độ tuổi trung bình của phụ nữ các nước phát triển cao hơn độ tuổi trung bình của phụ nữ nước ta Theo nghiên cứu của Alexander (2016) độ tuổi trung bình là 61,3 ±11,1 tuổi [27] Theo tác giả Tong Li (2016) người Trung Quốc cho thấy tuổi mắc UTV thường gặp ở nhóm 40-50 tuổi, trong đó tuổi trung bình là 48-49 tuổi [69]

Tuổi mắc bệnh ung thư vú của Việt nam thường thấp hơn so với phụ nữ ở các nước phương Tây, điều đó cho thấy bệnh lí ung thư vú có xu hướng trẻ hoá ở nước ta, kết quả nghiên cứu của chúng tôi về độ tuổi của bệnh nhân ngoài việc góp thêm những số liệu về đặc điểm bệnh học của ung thư vú còn bao gồm một vấn đề khác nữa, đó là ý nghĩa thực tiễn của độ tuổi sàng lọc cho những phụ nữ trẻ để phát hiện sớm ung thư vú, đồng thời ứng dụng các kỹ thuật tạo hình hay kỹ thuật bảo tồn cho những bệnh nhân giai đoạn sớm nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống với thời gian sống dài hơn và nhu cầu cao hơn

4.1.2 Chỉ số khối cơ thể

Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể gầy, đa phần là bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trung bình chiếm 94,2% và 3 bệnh nhân thừa cân, chiếm 5,8% Theo một số tác giả, thể trạng cơ thể gầy là một trong những điều kiện thuận lợi để thầy thuốc có thể khám và phát hiện được những tổn thương nhỏ của vú cũng như phát hiện được hạch nách một cách dễ dàng hơn trên lâm sàng Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân thừa cân có thời gian mổ kéo dài hơn, thời gian lưu dẫn lưu cũng dài hơn Tuy nhiên nghiên cứu chưa chỉ ra được mối liên quan thực sự với thời gian mổ và thời gian lưu dẫn lưu cũng như mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và tình trạng cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật Theo các nghiên cứu nước ngoài, chỉ số khối cơ thể càng lớn thì tỉ lệ xuất hiện cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật càng lớn Tác giả Alexander (2016) cho thấy BMI ≥ 30 kg/m 2 là yếu tố nguy cơ để cơn đau sau phẫu thuật kéo dài [27] Cùng với đó, tác giả Smith cũng quan sát thấy mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể cao và cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật [63] Trong khi đó Macdonald báo cáo rằng chỉ số thật sự liên quan đến cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật là trọng lượng cơ thể cao chứ không phải là chỉ số khối cơ thể [52]

4.1.3 Lý do vào viện và thời gian phát hiện u đến khi vào viện

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tối đều ở giai đoạn sớm nên không thấy các triệu chứng của u thâm nhiễm da như: sùi loét, tụt núm vú Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82,7% bệnh nhân đến viện với triệu chứng cơ năng là sờ thấy khối u vú Qua kết quả trên chúng ta càng thấy rõ chương trình khám sàng lọc phát hiện UTV ở Việt Nam nói chung chưa được áp dụng rộng rãi mặc dù vai trò sàng lọc là rất lớn Cùng với đó, tâm lí người bệnh còn bị ảnh hưởng khi khám một cơ quan nhạy cảm như tuyến vú nhất là với phụ nữ trẻ đã dẫn đến tình trạng hầu hết người bệnh đến khám đều vì tự sờ thấy khối u vú Tuy nhiên, nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân đến khám định kì 17,3% cao hơn các nghiên cứu khác trước đó: Nguyễn Nhật Tân (2004) không có bệnh nhân nào đến khám định kì trong nghiên cứu [19] Tác giả Bùi Anh Tuấn trong đề tài kết quả bước đầu trong tạo hình vú một thì điều trị ung thư vú giai đoạn sớm cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đến khám định kì 15,7% [21] Qua trên thấy được rằng: Chương trình sàng lọc UTV đang dần được đẩy mạnh và người dân cũng dần có nhận thức và sự quan tâm đến sức khỏe của bản thân mình

Có thể nói UTV là một bệnh mà sàng lọc rất có ý nghĩa, giúp phát hiện sớm và giảm tỉ lệ tử vong Theo phân tích gộp của tác giả Marmot (2012) với tổng số 600.000 phụ nữ mắc UTV cho thấy rằng chương trình sàng lọc đã làm giảm tỉ lệ tử vong khoảng 60% Tự khám vú đúng cách tại nhà, chụp X-quang vú và siêu âm tuyến vú là những biện pháp đơn giản phát hiện bệnh sớm khi u còn nhỏ Cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền giáo dục, hướng dẫn nâng cao hiểu biết người dân về các biện pháp sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú Trong các khuyến cáo gần đây nhất của bệnh viện K thì độ tuổi nên bắt đầu sàng lọc ung thư vú:

Phụ nữ từ 30 tuổi trở lên nên bắt đầu định kỳ đến khám tại cơ sở y tế chuyên khoa 1 năm một lần Ngoài ra, đối với phụ nữ có nguy cơ cao bị ung thư vú cần tầm soát thêm bằng chụp MRI tuyến vú

Phụ nữ 40 tuổi trở lên nên khám sàng lọc ung thư vú hàng năm bằng chụp X-quang tuyến vú Đối với bệnh ung thư vú giai đoạn sớm triệu chứng bệnh nghèo nàn mà việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả điều trị và kết quả sống thêm không bệnh Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân đến viện vào tháng đầu tiên sau khi nhận thấy những triệu chứng đầu tiên chiếm 88,5% Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên, đặc biệt là khi sờ thấy khối u đến khi vào viện phần nào phản ánh nhận thức của người dân về bệnh tật Tác giả Đào Thanh Bình (2020) có 54,5% đến viện trong 1 tháng đầu khi phát hiện triệu chứng ban đầu [2] Điều này chứng tỏ, càng ngày người bệnh càng quan tâm đến sức khoẻ của bản thân cũng cho thấy tình trạng dân trí ngày một cao hơn

4.1.4 Vị trí, kích thước và đặc điểm khối u vú

Theo biểu đồ 3.3, tỉ lệ mắc ung thư ở 2 bên vú là tương đương nhau, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa Trong đú, vị trớ ẳ trờn ngoài chiếm tỉ lệ nhiều hơn các vị trí khác (36,5%) Nghiên cứu của Tô Anh Dũng trên 615 trường hợp, báo cáo tỉ lệ 50,4% u vú trái, 49,6% trường hợp u vú phải và 48% u ở vị trớ ẳ trờn ngoài [4] Tỏc giả Lờ Hồng Quang (2012) tỉ lệ ung thư vỳ bờn trỏi so với bờn phải là 52,4% và 47,6% trong đú 58,8% u ở vị trớ ẳ trờn ngoài [18] Các tác giả nước ngoài cũng cho các kết quả tương tự, Umberto Veronesi (2010) nghiờn cứu 516 bệnh nhõn nhận thấy u ở vị trớ ẳ trờn ngoài là 72% [72] Tỏc giả Barranger.E (2005) cho thấy 70,3% gặp ở u ẳ trờn ngoài [30] Để giải thớch u ở vị trớ ẳ trờn ngoài chiếm ưu thế, cỏc tỏc giả nhận thấy có mối liên quan giữa giải phẫu của tuyến vú và bệnh học, do tuyến vú có phần đuôi nách trải dài về phía hố nách nên phần thể thích tuyến vú nằm ở gúc ẳ trờn ngoài nhiều hơn cỏc vị trớ khỏc

Về kích thước u, trong nghiên cứu, kích thước u trung bình của bệnh nhân dao động 0,5-4cm Chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch này tuy khá lớn nhưng vẫn đảm bảo bệnh nhân ở giai đoạn sớm, sau điều trị phẫu thuật không phải điều trị hoá chất hay xạ trị do tác dụng phụ của một số loại hoá chất có tác dụng lên thần kinh ngoại vi, ảnh hưởng đến kết quả khách quan của nghiên cứu

Trong nghiên cứu, U chủ yếu có tính chất đơn độc (84,6%), đặc cứng (88,5%), có hình dạng thuỳ múi (65,4%) Đây là những đặc điểm rất quan trọng để phân biệt các bệnh khác ở vú Kết quả này hoàn toàn phù hợp với mô tả trong y văn về UTV Theo nghiên cứu của Nguyễn Nhật Tân (2004) 66,3% có bề mặt gồ ghề, 87,2% u có mật độ chắc Tác giải Vũ Hồng Thăng nghiên cứu trên các bệnh nhân UTV giai đoạn I, II, III cũng cho thấy tỉ lệ khối u có mật độ chắc là 90% [23]

Qua trên nhận thấy, thầy thuốc lâm sàng khi khám vú trên lâm sàng nếu có những đặc điểm trên thì phải ý thức được và nghĩ nhiều đến ung thư vú để có hướng giải quyết đúng đắn cho những bước tiếp theo

4.1.5 Các phương pháp chẩn đoán

Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú có giá trị tương đương được

- Tiêu chuẩn 1: Bộ 3 chẩn đoán bao gồm: khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học khối u và chụp vú Chẩn đoán xác định khi cả 3 yếu tố này đều có kết luận dương tính

- Tiểu chuẩn 2: Có kết quả sinh thiết (sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì) khẳng định ung thư bằng giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu, có 20 trường hợp được chẩn đoán bằng bộ ba thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và chụp x-quang tuyến vú Trong đó, có 36 trường hợp chọc tế bào dương tính, chiếm 69,2% nhưng chỉ có 20 trường hợp chụp X-quang tuyến vú có điểm BIRADS 5 chiếm 38,5% và 23 trường hợp siêu âm tuyến vú có tổn thuơng đặc hiệu (bờ tua gai, có vôi hóa bên trong, tổn thương chiều cao lớn hơn chiều rộng) chiếm 44,2% Sự khác biệt này có thể lí giải rằng: Thứ nhất, chụp X-quang vú và siêu âm tuyến vú là các phương pháp phụ thuộc chủ quan vào bác sĩ X-quang Thứ hai, hiệp hội điện quang Mỹ ACR đưa ra thang điểm BIRADS, trong đó các khối u có tỉ lệ ác tính tăng dần theo điểm 4a, 4b, 4c đến 5 Trong nghiên cứu, điểm BIRADS

4 được xếp vào tổn thương không đặc hiệu Theo nghiên cứu của Đỗ Doãn

Thuận, giá trị của X-quang trong chẩn đoán UTV cho thấy độ nhạy là 92,4%, độ đặc hiệu là 74%, dương tính giả là 26%, âm tính giả là 7,6% [24] Nghiên cứu của Pereira (2020) cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của X-quang tuyến vú và siêu âm tuyến vú lần lượt là 56,2%; 87,5% và 75%; 18,8% [56] Từ những điều trên cho thấy, chụp X-quang tuyến vú và siêm âm tuyến vú là một trong những phương pháp cận lâm sàng giúp thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán UTV tuy nhiên không phải tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52 bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên, được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới: Cắt da trên diện u, cắt quầng và núm vú, cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên (không cắt cơ ngực lớn và cơ ngực bé để vét hạch) Đường mổ phù hợp với vị trí u của bệnh nhân trong nghiên cứu, lựa chọn đường mổ sao cho lấy chọn da trên bề mặt u hay vị trí sinh thiết kim để đảm bảo nguyên tắc ung thư

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 65,4% trường hợp rạch da theo đường Mayer và còn lại được phẫu thuật theo đường Steward

Trong quá trình nạo vét hạch nách thì 100% dây thần kinh gian sườn cánh tay được bảo tồn nguyên vẹn về hình thể Nạo vét hạch được tiến hành giống như các phẫu thuật thường quy trong đó nạo vét hạch nhóm I (14 trường hợp) chiếm 26,9% và 38 trường hợp nạo vét hạch nhóm II (chiếm 73,1%), không có trường hợp nào vét hạch nhóm III Những trường hợp vét hạch nhóm I thường do giải phẫu bệnh trước mổ là ung thư biểu mô thể nội ống nên chỉ kiểm tra hạch nách vùng bên Chúng tôi chỉ tiến hành nạo vét hạch nhóm I, II dựa trên cơ sở: Nếu hạch nhóm I có di căn thì hạch nhóm III bị di căn tỉ lệ chỉ có