VÚ LOẠT CA LÂM SÀNG ỨNG DỤNG KỸ THUẬT ONCOPLASTIC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NGUYỄN QUANG TRUNG1, VŨ ĐÌNH GIÁP2 VÀ CS TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành khảo sát nhằm đem lại cách nhìn tổng quan phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm kết hậu phẫu phẫu thuật tạo hình ung thư vú (OPS) bệnh viện Ung bướu Nghệ An Phương pháp: Từ 8/2017- 10/2018 tiến hành phẫu thuật cho 26 trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm kỹ thuật OPS Tất bệnh nhân đánh giá kỹ lâm sàng, cận lâm sàng lựa chọn bệnh nhân phù hợp định phẫu thuật bảo tồn Các bệnh nhân theo dõi tiến cứu, lưu lại thông tin hình ảnh trước sau phẫu thuật Kết quả: Tất bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, Độ tuổi từ 29 - 67 Các bệnh nhân làm sinh thết hạch cửa, sau phẫu thuật bảo tồn Có 38,5% số bệnh nhân đạt kết đẹp, 53,8% đạt kết tốt, trường hợp trung bình theo thang điểm Lowry – Carson Khơng có bệnh nhân có biến chứng thiểu dưỡng hay nhiếm khuẩn vết mổ Kết Luận: OPS kỹ thuật mới, tiên tiến, áp dụng khả thi có hiệu cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm bệnh viện ung bướu nghệ an Từ khóa: Phẫu thuật tạo hình ung thư vú ABSTRACT Case series of using oncoplastic surgery in treatment of early stage breast cancer at Nghe An Oncology Hospital Purpose: We conducted this study to bring an overview of a new surgery technique for early stage breast cancer, as well as postoperative results of oncoplastic surgery (OPS) in breast cancer at Nghe An Oncology Hospital Methods: We performed OPS for 26 patients with early stage breast cancer from 8/2017 to 10/2018 All patients were thoroughly evaluated using clinical and laboratory examinations, and suitably selected according to the indications of breast-conserving surgery The patients were prospectively followed, pre- and postoperative information and images were collected Results: All patients were in the early stage of breast cancer, with the age ranging from 29 to 67 The patients had sentinel node biopsy, and then breast-conserving surger The results were excellent in 38,5%, good in 53,8% and moderate in case according to Lowry – Carson Score No patients had tissue hypoperfusion or wound infection Conclusion: OPS is a new, innovative, applicable and effective procedure for patients with early stage breast cancer at Nghe An Oncology Hospital Keywords: Breast Oncoplastic Surgery TS Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An ThS.BS Khoa Ngoại - Vú - Phụ Khoa - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 377 VÚ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú điều trị bao gồm nhiều mơ thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết điều trị đích.Trong điều trị phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt trường hợp giai đoạn sớm Bắt đầu từ phẫu thuật Halsted (1894) Sau Patey đưa phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú toàn cải biên nạo vét hạch nách Tiếp phát triển phẫu thuật bảo tồn đem lại giá trị thẩm mỹ cho bệnh nhân tránh mặc cảm khiếm khuyết hình thể Tuy phẫu thuật bảo tồn triển khai người ta trọng đến việc kiểm soát chỗ nên việc cắt rộng chỗ phổ biến, hậu để lại tuyến vú lại sau phẫu thuật bị biến dạng nhiều thiếu hụt nhu mô vú, da vú hay biến dạng quầng núm vú[1] Khái niệm phẫu thuật tạo hình ung thư vú (Oncoplastic Surgery – OPS) đưa dừng lại kỹ thuật ngoại khoa đơn mà mức cao hơn, đáp ứng yêu cầu vừa mang lại chất lượng diều trị vừa chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Ngày OPS xem tiêu chuẩn điều trị ung thư vú, bao gồm kỹ thuật hợp lý phẫu thuật ung thư vú áp dụng cho tình hướng lâm sàng khác nhằm đảm bảo diện cắt kết hợp với việc tân dụng tốt kỹ thuật tạo hình để đạt hiệu thẩm mỹ cao giảm thiểu biến chứng Kết phẫu thuật mang lại giá trị thẩm mỹ cao mà không làm ảnh hưởng đến trình điều trị bệnh sau mổ tỷ lệ tái phát chỗ đặc biệt không ảnh hưởng đến khả sống thêm sau mổ bệnh nhân[2] Theo hiểu biết Việt Nam có báo cáo việc áp dụng kỹ thuật OPS phẫu thuật ung thư vú Vì chúng tơi thực khảo sát nhằm tổng kết loạt ca đưa nhìn tổng quan kỹ thuật OPS thực bệnh viện Ung Bướu Nghệ An TỔNG QUAN TÀI LIỆU Các kỹ thuật phẫu thuật oncoplastic mô tả tránh phẫu thuật cắt bỏ vú bệnh nhân lựa chọn cẩn thận, đạt tỷ lệ cắt bỏ rộng làm giảm nguy tái phát cục tạo kết thẩm mỹ tốt Hai vú bất đối xứng sa trễ nhiều Những trường hợp phải cắt rộng da bên khu vực tạo hình Các khối u nằm trung tâm, phía phía vú Bệnh nhân phẫu thuật tạo hình trước vú Chống định (tương đối) U lan rộng nửa tuyến vú Tuyến vú q nhỏ, khơng có sa trễ Tuyến vú xạ trị trước Người nghiện thuốc nặng đái tháo đường nặng Những trường hợp phải cắt rộng da lan rộng khu vực tạo hình Những bệnh nhân kỳ vọng cao kỹ thuật tạo hình Phẫu thuật cần tuân thủ chống định phẫu thuật bảo tồn T4, u đa trung tâm, canxi hóa ác tính lan tỏa vú… Một số giải pháp kỹ thuật theo vị trí giải phẫu[4]: Vị trí 9-11 (trên trong): Kỹ thuật Round block; kỹ thuật Rotation flap hay sử dung kĩ thuật Batwin trường hợp khối u gần với trung tâm Vị trí 12h: Kỹ thuật Round block hay Kỹ thuật wise pattern Vị trí 1-2h (trên ngồi): Các kỹ thuật tạo hình bên kĩ thuật tạo hình vợt tennis Vị trí 5-7h: Kỹ thuật wise type (chữ T đảo ngược) hay Vertical reduction Vị trí 4-5h (dưới ngồi): Kỹ thuật tạo hình chữ J kĩ thuật vị trí 5-7h Vị trí 7-8h (dưới trong): Kỹ thuật tạo hình chữ V kĩ thuật vị trí 5-7h -Vị trí trung tâm: Kỹ thuật Grisotti, batwing hemibatwing Kết thẩm mỹ Hình dáng tuyến vú sau mổ (đẹp, trung bình, xấu) dựa quan sát đánh giá theo thang điểm Lowry - Carson sau cộng lại lấy điểm chia trung bình: Chỉ định chống định[3] Yếu tố điểm điểm điểm Chỉ định Thể tích vú Mất cân xứng rõ Mất cân xứng nhẹ Cân đối Đường cong vú Biến dạng rõ đường cong Biến dạng nhẹ đường cong Đường cong tự nhiên, cân đối Phẫu thuật cắt bỏ 20% thể tích vú Tuyến vú lớn 378 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM VÚ Vị trí mô vú Lệch rõ Lệch nhẹ Nếp vú Không nhận nhận không đối xứng Cân xứng Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương n Tỷ lệ (%) ¼ ngồi 11 42,3 ¼ 15,4 ¼ ngồi 23,1 + Đẹp : - điểm ¼ 15,4 + Tốt : - 6,9 điểm Trung tâm 3,8 Tổng số 26 100,0 Rõ, cân xứng Xếp loại + Trung bình : – 5,9 điểm + Kém < điểm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 26 bệnh nhân nữ ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn 0, I, II, đồng ý phậu thuật Oncoplastic Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 8/2017 đến tháng 10/2018 Phương pháp nghiên cứu Giai đoạn bệnh mô bệnh học Giai đoạn bệnh n Giai đoạn 7,7 Giai đoạn I 30,8 Giai đoạn IIA 12 46,1 Giai đoạn IIB 15,4 n Tỷ lệ (%) Loại mô bệnh học Tỷ lệ (%) Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu có can thiệp lâm sàng khơng đối chứng Ung thư xâm nhập biểu mô thể ống 21 80,8 Xử lý số liệu Ung thư xâm nhập biểu mô tiểu thùy 11,5 7,7 n Tỷ lệ (%) Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 Các bước tiến hành Ung thư biểu mô thể nội ống Phân độ mô học Tất bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh carcinoma tuyến vú sinh thiết kim lõi trước mổ Được xếp giai đoạn trước mổ từ giai đoạn 0- IIa Được làm đầy đủ xét nghiệm trước mổ, chụp CLVT 64 dãy để xác định chắn kích thước u, vị trí u, xâm lấn u số lượng 01 u Bệnh nhân tư vấn kỹ phương pháp phẫu thuật Đo đạc vẽ hình trước mổ Được sinh thiết hạch cửa chất thị màu đồng vị phóng xạ Tc99m với đầu dị Gamma probe trước cắt u Độ I 7,7 Độ II 19 73,1 Độ III 19,2 26 100,0 Tổng số Kết sớm phẫu thuật oncoplastic Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật n Tỷ lệ (%) Kĩ thuật tạo hình vợt Tennis 10 38,5 Kĩ thuật Batwing 15,4 Kĩ thuật Rotation flap 7,7 Kĩ thuật wise type (đảo ngược T) 7,7 Từ 8/2017- 10/2018 tiến hành 26 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thu kết Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Kĩ thuật wise type (đảo ngược T) + thu gọn vú đối bên 11,5 Kĩ thuật tạo hình chữ J 11,5 Kĩ thuật tạo hình chữ V 7,7 Bảng đặc điểm tuổi kích thước u Tổng 26 100 KẾT QUẢ Tuổi trung bình (n=26) 45,77 ± 8,95 Kích thước u trung bình 20,07 ± 2,33 mm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 379 VÚ Kết thẩm mỹ Biến chứng Đánh giá diện cắt Biên độ diện cắt (cm) Tối thiểu Tối đa Trung bình SD 1,5 3,2 0,6 Biến chứng sau mổ n Tỷ lệ (%) Chảy máu 3,8 Đọng dịch 7,7 Không biến chứng 23 88,5 Tổng số 26 100 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Phương pháp Rotation flap (U vị trí ¼ trong) (3 bn) Trước PT Ngày T7 sau PT BN PHAN THỊ Đ.62T Kỹ thuật wise type (đảo ngược T) + thu gọn Trước PT ………………….Ngày T7 sau PT ……………Sau PT tháng BN PHẠM THỊ Q 47T 380 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM VÚ Kỹ Thuật tạo hình vợt Tennis Kỹ thuật hình chữ V Trước PT Trong PT … Sau PT ngày Sau PT ngày BN TRẦN THỊ B 67T Kỹ thuật tạo hình Hemibatwing Trước PT Sau PT ngày BN TRẦN THỊ L.47 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 381 VÚ BÀN LUẬN Sự phát triển OPS dừng lại kỹ thuật ngoại khoa đơn mà mức cao hơn, đáp ứng yêu cầu tưởng chừng đối lập để mang lại chất lượng diều trị, chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư vú, ung thư học có xu hướng cắt rộng rãi để đảm bảo tính triệt để điều trị cịn phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ có xu hướng bảo tồn để đem lại hiệu thẩm mỹ cao Kết thẩm mỹ sau mổ nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ xuất sắc đạt 38,5%, kết tốt đạt 53,8%, trung bình đạt 7,7% khơng có Kết tương đồng với kết nghiên cứu Chan S.W với 162 bệnh nhân cho kết xuất sắc + tốt 94%[5] Kết nghiên cứu khác cho kết tốt thẩm mỹ Đặc biệt so sánh với phẫu thuật bảo tồn vú thông thường Kết nghiên cứu Lim G cộng phẫu thuật oncoplastic cho kết xuất sắc tốt 94,7%[6] Lập kế hoạch & Lựa chọn đường rạch da Lựa chọn bệnh nhân phù hợp lập kế hoạch cẩn thận hai điều kiện tiên cần thiết trước thực phẫu thuật Kết thẩm mỹ không tốt sau phẫu thuật bảo tồn vú xảy kết hợp yếu tố vết rạch đặt sai, kỹ thuật phẫu thuật dẫn đến sai sót tuyến vú cục vết sẹo Sự lựa chọn vết rạch quan trọng[3] Về diện cắt phẫu thuật OPS vú: Tình trạng diện cắt định nghĩa nhờ quan sát kính hiển vi đánh giá khoảng cách tế bào ung thư mực đánh dấu mẫu vật cắt bỏ Biên độ diện cắt trung bình so với tổn thương nghiên cứu chúng tơi ± 0,6cm Trường hợp 1,5cm lớn 3,2cm So với nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn thông thường biên độ diện cắt lớn nhiều Theo nghiên cứu Chauhan A biện độ diện cắt trung bình phẫu thuật oncoplastic 1,4 ± 0,5cm trong phẫu thuật bảo tồn thơng thường biên độ diện cắt trung bình 0,6 ± 0,2cm[7] Điều cho thấy ưu điểm rõ rệt phẫu thuật oncoplastic vừa cắt rộng rãi tổn thương vừa đảm bảo thẩm mỹ Sinh thiết tức diện cắt thực 26 trường hợp nghiên cứu chúng tơi Khơng có trường hợp có kết cịn tế bào ác tính Về biến chứng: 23/26 trường hợp sau phẫu thuật khơng có biến chứng chiếm tỷ lệ 88,5% Có trường hợp có đọng dịch sau mổ chiếm 8,9% có trường hợp chảy máu sớm sau mổ tỷ lệ 382 1,3% trường hợp đọng dịch trường hợp có vét hạch nách Bệnh nhân chọc hút dịch ổn định sau Một trường hợp chảy máu sớm sau mổ diện cắt thành ngực, bệnh nhân mở lại vết mổ cầm máu băng ép KẾT LUẬN Qua loạt 26 ca phẫu thuật OPS ung thư vú giai đoạn sớm, bước đầu nhận định: Phẫu thuật OPS ung thư vú an tồn, so với phâu thuật bảo tồn thơng thường có nhiều ưu điểm vượt trộ đặc biệt mặt thẩm mỹ khả cắt rộng mơ vú có u để lại biến chứng so với phẫu thuật tái tạo sau đoạn nhũ Phẫu thuật triển khai khả thi với điều kiện bệnh viện Đề đánh giá thêm tỷ lệ tái phát tiên lượng, tiến hành nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn với thời gian theo dõi dài hơn, giúp đánh giá kết điều trị xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức, Cộng (2007) Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư Nhà xuất y học, Hà Nội,, 325-333 Lê Hồng Quang (2017) Kỹ Thuật Oncoplastic phẫu thuật ung thư vú Tạp chí hội nghị ung thư Việt- Pháp, 195-207 F.Florian P S (2016) Oncoplastic Breast Surgery, A Guide to Clinical Practice 103- 109 Pillarisetti R R, Querci della Rovere G (2012) Oncoplastic Breast Surgery Indian J Surg, 74 (3), 255-263 Chan S W, Cheung P S, Lam S H (2010) Cosmetic outcome and percentage of breast volume excision in oncoplastic breast conserving surgery World J Surg, 34 (7), 1447-1452 Lim G, Pineda L A (2016) Applicability of Oncoplastic Breast Conserving Surgery in Asian Breast Cancer Patients Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7), 3325-3328 Chauhan A, Sharma M M (2016) Evaluation of surgical outcomes following oncoplastic breast surgery in early breast cancer and comparison with conventional breast conservation surgery Med J Armed Forces India, 72 (1), 12-18 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ...VÚ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú điều trị bao gồm nhiều mơ thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết điều trị đích .Trong điều trị phẫu thuật đóng vai trị quan trọng nhất, đặc biệt trường hợp giai đoạn. .. tuyến vú giai đoạn 0, I, II, đồng ý phậu thuật Oncoplastic Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 8/2017 đến tháng 10/2018 Phương pháp nghiên cứu Giai đoạn bệnh mô bệnh học Giai đoạn bệnh n Giai đoạn 7,7 Giai. .. cho bệnh nhân ung thư Ngày OPS xem tiêu chuẩn điều trị ung thư vú, bao gồm kỹ thuật hợp lý phẫu thuật ung thư vú áp dụng cho tình hướng lâm sàng khác nhằm đảm bảo diện cắt kết hợp với việc tân dụng