phác đồ gmhs bv chợ rẫy

Nhận biết ban đầu hít dịch vị là quan sát thấy dịch vị trong hẩu họng bệnh nhân, hoặc dấu hiệu chỉ điểm như giảm oxy máu, tăng áp lực đường thở, xanh tím, nhịp tim nhanh hoặc tiếng ran ở

GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN DẠ DÀY ĐẦY

BS Đoàn Phước Lộc

Một trong những nguy cơ gây mê bệnh nhân không chuẩn bị để phẫu thuật là bệnh nhân có dạ dày đầy Khi khởi mê, dịch dạ dày trào ngược qua thực quản có thể hít vào trong phổi gây viêm phổi hít Viêm phổi hít nặng, thường gây tử vong, khi pH dịch dạ dày <2.5 Khi hít thức ăn đặc có thể gây tắc đường thở hoàn toàn

I SINH LÝ BỆNH TRÀO NGƯỢC DỊCH VỊ

Cơ thắt thực quản dưới ngăn sự trào ngược thức ăn vào thực quản Khi bệnh nhân mê, trương lực cơ thắt thực quản dưới giảm và khi áp lực dạ dày (bình thường 5-10mmHg) lớn hơn áp lực đóng của cơ thắt thực quản dưới (bình thường 20-30mmHg) xảy ra tình trạng trào ngược dịch vị Trào ngược dạ dày khác với nôn ói Nôn ói là quá trình chủ động có sự tham gia co thắt của cơ thành bụng, trào ngược là quá trình thụ động chỉ tham gia của cơ trơn

Bình thường, dạ dày trống sau 2 giờ khi uống nước trong và 6 giờ sau khi ăn Tuy nhiên sự làm trống dạ dày chậm hơn ở bệnh nhân chấn thương, tiểu đường, đau trong ổ bụng, uống thuốc morphine tổng hợp và đau chuyển dạ Nguy cơ trào ngược dịch vị cao hơn khi dạ dày chứa thức ăn – uống, tắc ruột, đột qụy, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, tư thế phẫu thuật chân cao, béo phì, khối u to trong bụng như thai 24 tuần hoặc u buồng trứng lớn

II TIẾP CẬN GÂY MÊ BỆNH NHÂN DẠ DÀY ĐẦY

1 Nhận định bệnh nhân có nguy cơ trào ngược dịch vị và tiên lượng đặt nội khí quản khó

2 Nếu có thể nên trì hoãn phẫu thuật 2 giờ sau khi uống nước sạch (nước lọc, nước trái cây ép, trà không đường, cà phê đen), 4 giờ sau khi bú sữa mẹ (trẻ nhũ nhi), 6-8 giờ đối với sữa bò, thức ăn, thức uống khác

3 Làm giảm thể tích, áp lực và độ toan dịch vị:

a Đặt sonde dạ dày hút sạch dịch vị ở bệnh nhân tắc ruột hoặc uống nhiều nước trước khi gây mê toàn thân Lưu ý, hút dịch dạ dày không chắc chắn làm dạ dày trống hoàn toàn và sonde dạ dày ảnh hưởng trương lực cơ thắt thực quản dưới Vấn đề rút hay lưu sonde dạ dày trước gây mê còn bàn cãi

b Thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton (PPIs) dùng tiêm mạch làm tăng độ kiềm dịch vị mặc dù thuốc này không có hiệu quả trên dịch hiện có trong dạ dày

4 Thuốc tiền mê nên thận trọng để duy trì phản xạ thanh quản

5 Xử lý gây mê a Gây tê

+ Nếu phẫu thuật cho phép, gây tê không phối hợp an thần là

chỉ định tốt cho bệnh nhân dạ dày đầy

b Gây mê tổng quát

+ Nếu tiên lượng đặt nội khí quản khó: đặt nội khí quản trước khi khởi mê, có thể đặt bằng ống nội soi phế quản mềm

+ Nếu đặt nội khí quản thường sử dụng kỹ thuật khởi mê nhanh với sự hỗ trợ người trợ giúp có kinh nghiệm để thực hiện gây mê tổng quát

+ Bơm bóng chèn nội khí quản là tiêu chuẩn để bảo vệ đường thở

III KỶ THUẬT KHỞI MÊ NHANH

1 Chuẩn bị trang thiết bị và thuốc:

a Máy hút và hệ thống hút hoạt động tốt

b Máy gây mê, oxy nguồn, hệ thống đường thở c Pulse Oxymeter, ống nghe

d Hai đèn đặt NKQ thích hợp, lưỡi đèn đặt NKQ khó

e Một ống nội khí quản đúng kích cỡ, 2 ống chênh lệch 1 số f Mandrin

g Bơm tiêm để bơm bóng chèn

h Mask thanh quản Fastrach, Supreme i Thuốc: Thuốc mê, dãn cơ, atropine

j Các phương tiện hồi sức ngừng hô hấp tuần hoàn 2 Xác định vị trí sụn nhẫn cho người hỗ trợ

3 Thở oxy dự phòng Cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mặt nạ 6-8lít/phút trong 4 phút Mặt nạ phải úp kín mặt bệnh nhân và không để bệnh nhân thở khí trời

4 Khởi mê bằng thuốc mê tỉnh mạch thiopentane (5mg/kg); propofol (2–3mg/kg), ngay sau đó tiêm succinylcholine (1-1,5mg/kg) hoặc rocuronium (0.8-1.2mg/kg) nếu chống chỉ định succinylcholine 5 Khi bệnh nhân mất ý thức người hỗ trợ đè sụn nhẫn làm giảm trào

ngược nhưng có tác dụng chống nôn ói Khi nôn ói xảy ra ngưng nghiệm pháp đè sụn nhẫn

6 Giữ mặt nạ úp kín mặt bệnh nhân nhưng không thông khí hỗ trợ Khi thuốc dãn cơ tác dụng thực hiện đặt NKQ, bơm bóng chèn và kiểm tra vị trí ống NKQ bằng nghe phổi Khi ống NKQ đúng vị trí cố định ống NKQ và ngưng nghiệm pháp đè sụn nhẫn

Chú ý: Trong trường hợp ống NKQ sai vị trí hoặc không đặt được

NKQ, độ bão hòa oxy giảm thông khí hỗ trợ qua mặt nạ với áp lực đường thở < 25cmH2O và duy trì nghiệm pháp đè sụn nhẫn

Trong trường hợp đặt NKQ khó, độ bão hòa oxy tụt, có thể dùng mask thanh quản supreme để hỗ trợ hô hấp, dùng mask thanh quản fastrach để hỗ trợ đặt NKQ

IV XỬ TRÍ BAN ĐẦU HÍT DỊCH VỊ

1 Nhận biết ban đầu hít dịch vị là quan sát thấy dịch vị trong hẩu họng bệnh nhân, hoặc dấu hiệu chỉ điểm như giảm oxy máu, tăng áp lực đường thở, xanh tím, nhịp tim nhanh hoặc tiếng ran ở phổi Chẩn đoán phận biệt co thắt thanh quản, co thắt phế quản, tắc ống NKQ, phù phổi cấp, ARDS và thuyên tắc phổi

2 Ngay khi chẩn đoán được nghi ngờ, tư thế bệnh nhân nằm đầu thấp, hút sạch vùng hầu họng ngay, thở oxy 100%, đặt NKQ nhanh, bơm bóng chèn NKQ, bơm rủa hút sạch khí quản trước khi thông khí hổ trợ áp lực dương để tránh hít sâu vào cây phế quản Áp lực dương cuối kỳ thở ra cài đặt 5cmH2O, nếu nghi ngờ hít thức ăn đặc nên nội soi phế quản sớm để tránh xẹp phổi

3 Điều trị triệu chứng co thắt phế quản bằng thuốc kích thích beta-2

V CHĂM SÓC HẬU PHẪU

1 Nên rút NKQ khi có phản xa đường thở, thuốc dãn cơ hết tác dụng, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và đạt tiêu chuẩn rút NKQ

2 Trong trường nghi ngờ hít dịch vị chụp X quang phổi (khoảng 25% trường hợp không có triệu chứng X quang giai đoạn ban đầu), theo theo dấu hiệu sinh tồn, khí máu động mạch

3 Sau 2 giờ theo dõi, bệnh nhân trào ngược dịch vị không có biểu hiện lâm sàng (không ho, không khó thở) hoặc bệnh nhân hít dịch vị không có triệu chứng nặng (SpO2 > 90% thở khí trời và không có dấu hiệu đặc hiệu trên X quang) có thể chuyển khoa

Tài liệu tham khảo

1 Babinder Sandhar (2006), Oxford Hanhbook of Anaesthesia,

Oxford University Inc., New York 2 pp 8 – 9

2 Joanne Baust, M.D (2007) Decision Making in anesthesiology,

Mosby, Inc., an imprint of Elsevier Inc., Philadephia 4 pp 56 3 Dr Wendy King FRCA (2010) Pulmonary Aspiration of Gastric

Contents Anaesthesia tutorial of the Week 192 www.totw.anaesthesiologists.org

Phác đồ gây mê - hồi sức trên bệnh nhân có bệnh đái tháo đường

Bs Trần thi Phương Nga Khoa PT-GMHS BV Chợ Rẫy

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính, liên quan đến sự thiếu tuyệt đối hoặc/và tương đối của insulin Bệnh gây rối loạn chuyển hoá và thường gặp ở thời kỳ chu phẫu

Phân loại ĐTĐ:

*Type 1: Bệnh tự miễn Phá huỷ tế bàoThiếu insulin tuyệt đối Gặp ở người trẻ, gầy, gây

chuyển hoá ceton Phải trị liệu bằng insulin *Type 2: Cơ thể kháng lại insulin Gặp ở người lớn tuổi, béo phì, gây biến chứng tăng áp

lực thẩm thấu (ALTT) Bệnh nhân (BN) được trị liệu bằng chế độ ăn, thuốc hạ đường máu uống, thụ cảm thể insulin,và/ hoặc insulin khi cần

*Thai nghén: Do nội tiết nữ cao, chất chống insulin(insulinase).Khoảng 30-50% những người này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 về sau

Chuẩn bị tiền phẫu:

1- Nếu BN không cần phải mổ khẩn, ta nên kiểm soát bệnh ĐTĐ ổn định, giữ đường máu ở mức hợp lý Lợi ích của việc ổn định đường máu:

i Kiểm soát tình trạng chuyển hoá tốt

ii.Giảm thoái giáng protein sau mổ: giúp lành vết thương iii.Cải thiện miễn dịch: giảm nhiễm trùng

* Đường máu: 120-200mg% Kiểm soát chặt chẽ trong khoảng 100-120 mg% với các

phẫu thuật: Bắc cầu chủ vành, phẫu thuật có ngưng tuần hoàn thoáng qua, sản khoa * Ceton niệu:(-), đường niệu (-)/ (+nhẹ)

* Điều chỉnh các RL điện giải: K+, Na+, P+ * HbA 1C: giúp đánh giá sự kiểm soát đường máu (bình thường 3,8-6,4%)

2- Khám tiền mê: Đánh giá những tổn thương các cơ quan đích do bệnh ĐTĐ gây ra, từ đó chọn phương pháp vô cảm phù hợp với bệnh lý cơ quan đích.Đây là mục đích khám

* Tim mạch:ĐTĐ là cơ hội gây nên cao huyết áp (HA), thiếu máu cơ tim(có thể ở thể im lặng),tổn thương ở mạch máu não, bệnh cơ tim, tổn thương hệ thần kinh tự động dẫn đến nhịp nhanh, chậm, hạ HA tư thế (HA max giảm>10mmHg ở tư thế đứng) * Thận: 40% bệnh nhân (BN) có albumin niệu vi thể, xơ cứng tiểu cầu thận

* Hô hấp: ĐTĐ là cơ hội nhiễm trùng hô hấp sau mổ, đặc biệt ở BN béo phì, hút thuốc Khoảng 30% BN type 1đặt NKQ khó do cứng khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ * Tiêu hóa: 50% BN chậm trống dạ dày và cơ hội cho trào ngược

* ĐTĐ là cơ hội cho các bệnh nhiễm trùng

3- BN nên được sắp xếp mổ chương trình là cas đầu tiên trong ngày nếu có thể 4- Ngừng các thuốc hạ đường máu có tác dụng dài

5- Nếu BN được đánh giá có thể ăn uống trong vòng 4h sau mổ thì phẫu thuật được coi là nhỏ, còn lại là lớn

Đây là guidelines chuẩn bị cho BN tiền phẫu:(Phẫu thuật=PT; Glucose máu= Gmáu)

BN được mổ sáng: BN mổ chiều:

Type 2: (1 bữa ăn sáng nhẹ trước 7h)

-PT lớn Ngừng thuốc hạ Gmáu uống Ngừng thuốc hạ Gmáu uống hoặc Gmáu .Bắt đầu insulin/ glucose: 7h Bắt đầu insulin/glucose:11h chưa kiểm (tĩnh mạch:IV) (tĩnh mạch)

soát tốt * Khi BN có thể ăn, Gmáu kiểm soát tốt: ngừng insulin IV, chuyển sang dùng đường uống, hoặc insulin dưới da(SC) -PT nhỏ Ngừng uống hạ Gmáu trong ngày Kiểm tra Gmáu1-2h/lần cho đến khi ăn được.Cho BN ăn và uống thuốc sớm nhất có thể khi trở lại bệnh phòng

Type 1: Ngừng insulinSC cử sáng Cho 2/3 liều thường ngày

Bắt đầu insulin/glucose:7h actrapid hoặc 1/3mixtad trước bữa ăn sáng

-PT lớn .Bắt đầu insulin/glucose:11h *Khi 1bữa ăn nhẹ được chấp nhận, chuyển sang dùng insulin SC -PT nhỏ Ngừng insulinSC sáng .Cho insulinSC thường ngày +bữa sáng nhẹ

.Ngừng cữ insulin chiều

*Đảm bảo có đường truyền IV Kiểm tra Gmáu 1-2h cho tới khi ăn được, chuyển sang dùng insulinSC

Gây mê- hồi sức và phẫu thuật:

- Đường truyền insulin và glucose nên được quản lý qua bơm điện Glucose 5% 1,5-2ml/kg/h, nếu Gmáu<120mg%-> Tăng tốc độ truyền Nếu Gmáu>180mg%: insulin nên được bắt đầu và duy trì qua hậu phẫu (liều lượng xem bảng dưới)

- Dung dịch Lactate ringer đang được bàn cãi vì trong tình trạng đói, lactate chuyển hóa nhanh thành glucose Vì vậy NaCl 0,9% là ưu tiên lựa chọn

- Cân nhắc 1dẫn đầu nhanh nếu nghi ngờ dạ dày đầy: không tiền mê, thở oxy 100% trong 4-5 phút, cho thuốc mê tĩnh mạch+ succinylcholine +nghiệm pháp Sellick, có người phụ giúp, máy hút sẵn sàng, chỉ ngưng Sellick khi bơm bóng chèn

- Kỹ thuật gây tê vùng hữu ích với phẫu thuật chi và giảm nguy cơ BN hạ đường huyết mà không được phát hiện

- Tổn thương thần kinh tự động làm tăng khả năng hạ HA khi gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng

- BN có tình trạng thiểu dưỡng tế bào thần kinh, nên tránh các loại thuốc tê có pha co mạch, thuốc tê có tác dụng kéo dài

- Nếu Kali<4,5mEq/l bổ sung KCl 1-2g cho 500ml glucose 5% Giảm tốc độ truyền insulin và tránh K+ nếu suy thận đang tiến triển

- Đây là guidelines sử dụng insulin( trên BN nhịn ăn, không có chuyển hóa ceton, không tăng ALTT)

Thường bắt đầu insulin tĩnh mạch 0,5-1U/h (25U insulin/ 25ml NaCl 0,9%)

Mức đường máu: Tốc độ truyền Insulin: Các điều trị khác:

<70mg% Ngừng truyền insulin Glucose 10% 100ml

Kiểm tra Gmáu sau 30 phút Nhắc lại Glucose cho đến khi

- Với những BN phải mổ khẩn, tình trạng tiểu đường chưa kiểm soát, phải tích cực điều trị với insulin + glucose, phối hợp chống toan huyết, mất nước, rối loạn điện giải Liều insulin: 0,1 U/kg/h Không quá 6U/h

Mục tiêu: giữ Gmáu #250-300mg% để tránh phù não Không dùng liều tấn công

Chăm sóc sau mổ:

- Kiểm soát Gmáu, việc tăng Gmáu sau mổ làm tăng bạch cầu, tăng tỷ lệ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, mất nước do đa niệu thẩm thấu, tăng độ nhớt và tăng đông Nó còn tạo cơ hội tăng thải ghép ở thận, làm trầm trọng thêm trên BN phỏng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chấn thương sọ não, chấn thương tuỷ

- Hạ Gmáu: Do sai lầm trong điều trị BN mệt lả, xanh xao, có thể co giật, mất ý thức, hôn mê Truyền bất kỳ glucose nào có trong tay, theo dõi sát Gmáu và tri giác Glucagon 1mg (IM hoặc IV) được chỉ định trong hôn mê hạ Gmáu do insulin

BN tỉnh, ăn được: cho đường nhanh (uống nước đường), đường chậm (bánh mì) - Phòng ngừa,theo dõi những tổn thương cơ quan đích do ĐTĐ có thể gây ra:

Tim mạch: Thở oxy, giảm đau tốt, điều trị cao HA nếu có

Thận: rối loạn thần kinh tự động bàng quang-> ứ nước tiểu->nên để ý kiểm tra Xoay trở, kê các điểm tỳ đè phòng chống loét

Điều trị heparin liều dự phòng khi cần

Tài liệu tham khảo: - Robin Kelly Guillory, Robert A.Peterfreud- Clinical Anesthesia Procedures of the

Massachusetts General Hospital- Lippincott Williams & Wilkins 2007 ( p 76-82) - Hannah Blanshard –Anesthesia second edition – Oxford university press 2007 (pages 150-154)

- Gây mê hồi sức của Pr Nguyễn văn Chừng Nhà xuất bản y học2002 (p.202) - Chăm sóc chu phẫu BN đái tháo đường của Pr Philipe Scherpereel (Bệnh viện Claude Huriez- Lille- France) Hội đào tạo gây mê châu âu FEEA 2008

Phác đồ GMHS bệnh nhân có bệnh lý cao huyết áp (CHA)

Bs Phạm Thị Lệ Xuân

I Định nghĩa: 25% BN đi mổ bị CHA, (HATT> 140mmHg, HATTr >90mmHg) Có mối

liên hệ rõ ràng giữa CHA và bệnh lý tim mạch, huyết áp càng cao thì nguy cơ tim mạch càng cao Khi CHA đã có ảnh hưởng lên cơ quan đích (thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận…), tần suất biến chứng tim mạch trong và sau mổ sẽ tăng lên đáng kể

II Nguyên nhân: 95% là CHA vô căn, 5% còn lại do nhiều nguyên nhân (suy thận, u tủy

thượng thận, hẹp động mạch thận, hội chứng Cushing…)

III Đánh giá tiền phẫu: A Hỏi bệnh sử:

Khi khám tiền mê, phải khai thác các bệnh lý nội-ngoại khoa đi kèm Nếu BN đã biết bị CHA, hỏi về mức độ cao HA, các thuốc đang điều trị, thời gian và cách thức dùng thuốc, các tác dụng phụ khi dùng thuốc Khai thác thêm các triệu chứng cho thấy có ảnh hưởng của bệnh CHA lên tim (đau ngực, khó thở, đánh trống ngực), lên thận (tiểu đêm…), lên mắt (mờ mắt, mù thoáng qua…), não (tiền sử tai biến mạch máu não, cơn thoáng thiếu máu não…) Ngoài ra phải hỏi thêm khả năng gắng sức trong sinh hoạt hàng ngày ( làm việc nặng, đi bộ, chơi thể thao…), một số thói quen (là yếu tố nguy cơ) như: hút thuốc lá, dùng thuốc

B Khám tiền mê:

1./ Các điểm quan trọng khi thăm khám:

Đo HA ở cả 2 tay và chân, bắt mạch 2 tay và mu chân (có thể phát hiện bệnh lý hẹp eo động mạch chủ), đo huyết áp ở tư thế đứng và nằm (BN tụt HA khi thay đổi tư thế có thể do điều trị bằng các thuốc ức chế giao cảm, hoặc dãn mạch quá mức, hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn có thể tụt HA nặng khi khởi mê)

Nghe tim, phổi, xác định bóng tim, nghe tiếng T4, tìm dấu hiệu phì đại thất trái Tìm âm thổi động mạch cảnh phát hiện xơ vữa ĐM cảnh

Soi đáy mắt: các mạch máu võng mạc có thể biểu hiện mức tiến triển và độ nghiêm trọng của bệnh lý xơ vữa mạch máu

2./Cần lưu ý trả lời các câu hỏi sau:

+ Cao HA nguyên phát hay thứ phát? Xem xét khả năng có thể có cường giáp, u tuyến thượng thận, cường Aldosterone, cao huyết áp do bệnh chủ mô thận, bệnh mạch máu thận, hoặc dùng thuốc kích thích (gặp ở người trẻ, có cơn CHA kịch phát)

+ Cao HA ở mức độ nào? Nếu CHA giai đoạn 3 (tâm thu>180mmHg, tâm trương >110mmHg), lý tưởng nhất là BN phải được điều trị CHA trước phẫu thuật chương trình

+ Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích không? Sự hiện diện của bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu não, suy thận, dày thất T, hoặc suy tim đưa BN vào nhóm có nguy cơ tim mạch cao Nếu có các bệnh lý trên, đòi hỏi phải thăm dò kỹ hơn và BN phải được điều trị, kiểm soát huyết áp trước mổ

C.Xét nghiệm:

a./ XN thường quy: Các XN tiền phẫu thường quy

b./ XN đặc hiệu để chẩn đoán có tổn thương cơ quan đích: siêu âm tim, CT bụng, nghiệm pháp gắng sức

IV Xử trí gây mê:

1 Nguyên tắc điều trị hoặc mục đích điều trị: Giảm lo âu, đặc biệt đêm trước ngày phẫu thuật

chương trình Kiểm soát rối loạn nước, điện giải trước mổ Giữ huyết áp duy trì ổn định, không giảm hoặc tăng quá 20% so với huyết áp trước mổ, kiểm soát sự thay đổi của HA với những kích thích trong quá trình gây mê-phẫu thuật Kiểm soát các biến chứng ở hậu phẫu có thể gây tăng HA, tăng nguy cơ tim mạch (đau, lạnh, ói, thiếu oxy) Phục hồi sớm nhất những thuốc điều trị trước mổ

2 Điều trị đặc hiệu:

+ Các thuốc điều trị CHA trước mổ: tiếp tục dùng đến sáng ngày mổ, trừ thuốc ức chế men chuyển và ức chế Angiotensin II

+ Tiền mê: Hydroxyzine 50-100mg uống, có thể kết hợp với Clonidine 0,2-0,3mg Các thuốc điều trị CHA có thể uống sáng ngày mổ với một chút nước (<20ml)

+ Phương tiện kiểm báo khi gây mê: Phương tiện căn bản: ECG, SpO2, ETCO2, huyết áp động mạch không xâm lấn Nếu phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu thuật mất máu nhiều: huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch (khi cần) Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, nhiệt độ cơ thể (nếu mổ lâu)

+ Lựa chọn phương pháp vô cảm: Tùy theo phẫu thuật Nếu phẫu thuật cho phép, và bệnh nhân hợp tác, tê vùng kết hợp với tiền mê là một chọn lựa tốt vì giảm được nhiều nguy cơ ở hậu phẫu, bệnh nhân được giảm đau tốt và có thể nhanh chóng trở lại điều trị trước mổ Khi tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, cần lưu ý bù đủ khối lượng tuần hoàn (đặc biệt với những BN dùng lợi tiểu, ức chế men chuyển lâu ngày) Ephedrin dùng tốt khi BN có tụt HA do tê TS, tê NMC

+ Lựa chọn thuốc mê: Benzodiazepine, Propofol, Barbiturate, đều tốt cho BN cao HA khi khởi mê chậm, nhẹ nhàng, chỉnh liều theo tình trạng thay đổi huyết động Không dùng Ketamine khởi mê cho BN CHA vì đặc tính giống giao cảm của thuốc: làm tăng nhịp tim, tăng HA, tăng áp lực nội sọ…) Duy trì mê có thể bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê TM hoàn toàn Nên sử dụng gây mê cân bằng Sự phối hợp thuốc mê bốc hơi với thuốc phiện duy trì qua bơm tiêm điện và dãn cơ (khi cần) cho phép kiểm soát HA tốt trong lúc mổ, tác dụng dãn mạch và ức chế cơ tim hồi phục nhanh

+ Lưu ý khi dẫn mê: Tránh để xảy ra tình trạng: tụt HA khi dẫn mê, tăng HA khi đặt NKQ Thời gian đặt lưỡi đèn có liên quan đến sự tăng HA, do đó thao tác đặt NKQ nên nhanh, nhẹ nhàng, chuẩn xác, và chỉ làm khi BN đủ độ mê Kỹ thuật hỗ trợ để tránh tăng HA trong khi đặt NKQ: Cho trước một liều nhỏ thuốc mê TM,tăng thêm độ mê bằng thuốc mê hơi (thông khí giúp thở qua mask) khoảng 3-5 phút trong khi đợi thuốc opioids và dãn cơ tác dụng, chích Lidocaine tĩnh mạch 0,5-1mg/kg, xịt tê tại vùng hầu họng bằng Lidocaine spray rồi mới đặt NKQ

+ Xử trí tăng HA khi gây mê: Kiểm tra xem bệnh nhân có bị ứ thán, thiếu oxy, mê nông, giảm đau không đủ? Tăng độ sâu gây mê và bolus thêm thuốc giảm đau có thể kiểm soát được huyết áp trong hầu hết các trường hợp Nếu HA vẫn cao: tùy theo tình trạng, chọn lựa thuốc Ưu tiên chọn lựa các thuốc dùng đường TM có thời gian tiềm phục nhanh, thời gian tác dụng ngắn:

Esmolol, Labetalol, Nicardipine, Hydralazine, Nitroprussiade Nếu bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, nên dùng Nitroglycerine

3 Điều trị hỗ trợ tại hậu phẫu: Nếu BN đang dùng thuốc điều trị cao HA tại phòng mổ, tiếp

tục tại hậu phẫu sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân gây tăng HA, cho đến khi BN có thể uống thuốc lại được Các nguyên nhân gây tăng HA tại hậu phẫu có thể là: đau, lạnh, ứ thán, bí tiểugiảm đau tốt ở hậu phẫu: giảm đau đa mô thức, phối hợp các thuốc, các phương pháp giảm đau Giữ ấm cho BN, thở oxy ẩm thường quy tại hậu phẫu, tránh bí tiểu, tránh giữ ống sonde tiểu không cần thiết ( giúp BN ngồi dậy sớm, tự đi tiếu)

V Theo dõi và tái khám:

Nếu BN đã được chẩn đoán và điều trị CHA trước mổ: nhanh chóng lập lại điều trị ban đầu, theo dõi huyết áp mỗi ngày tại lầu trại Nếu BN chỉ “phát hiện” CHA khi khám tiền mê: cần được khám bởi BS chuyên khoa tim mạch để có chẩn đoán và điều trị chính xác

Bảng: Các thuốc điều trị cao huyết áp chu phẫu:

Tài liệu tham khảo:

1./Robert M Bojar “Systemic hypertension”, Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, 4th Edition, Blackwell Publishing Ltd (6-2009), Chapter XI: Cardiovascular Management, 389-390

2./Lee A Fleisher, Micheal F Roizen “Anesthetic Implications of Concurrent Diseases” Miller’s

Anaesthesia 7th Edition, Churchill Livingstone Elsevier (2009), Chapter IV: Anesthesia Management

3./Richard Telford “ Cardiovascular disease”, Oxford Handbook of Anaesthesia 2nd Edition 2007, Oxford university Press, p52

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN HẬU PHẪU

I Đại cương: Viêm phổi thở máy là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hậu phẫu phải

thở máy, gây ra những bệnh cảnh phức tạp làm gia tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong

II Định nghĩa

Viêm phổi thở máy là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau thở máy qua ống nội khí

quản hoặc mở khí quản

III Chẩn đoán

1 Tiêu chuẩn lâm sàng: Bệnh nhân thở máy > 48giờ xuất hiện

- Sốt > 380C

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm

- Nghe phổi có ran hoặc gõ đục

- Bạch cầu máu ≥ 12.000/mm3 hay < 4000/mm3

- X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển

2 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán

ETA: hút đàm qua ống NKQ BAL: rửa phế quản phế nang PSB: chải đàm có bảo vệ PBAL: rửa phế quản phế nang có bảo vệ

Điều trị dựa trên kết quả xét ngiệm

Thay đổi điều trị theo kết quả cấy đàm hay kết

Thời gian nằm viện

Kết quả cấy vi khuẩn trước đó

Thông tin về tác nhân gây bệnh tại chỗ và độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn

Kháng sinh chọn lựa phải có phổ rộng đủ tiêu diệt được những tác nhân gây bệnh nghi ngờ Sau khi có kết quả phân lập vi trùng, đổi kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ

Chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo ATS (Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ)

Bệnh Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh khởi đầu

- Cephalosporin thế hệ thứ 3 (như ceftriaxone) hay quinolone phổ rộng (levofloxacin)

- Các kháng sinh tương đương khác có thể sử

- P.aeruginosa - Ceftazidime hay cefepime và aminoglycoside hay ciprofloxacin

3 Các bướcđiều trị

a Điều trị xuống thang (de-escalation): trong vài năm trở lại đây, dưới

áp lực gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, nhiều tác giả đã đề nghị một giải pháp mới cho việc điều trị các nhiễm khuẩn nặng đó là liệu pháp xuống thang

- Gồm hai giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: Sử dụng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả điều trị, giúp giảm tử vong, ngừa suy đa cơ quan và giảm thời gian nằm viện

+ Giai đoạn 2: Điều trị xuống thang Chuyển sang dùng kháng sinh phù hợp với kết quả cấy vi trùng nhằm làm giảm kháng thuốc của vi khuẩn và giảm chi phí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị

- Nguyên tắc :

+ Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi + Lưu ý kháng chéo của kháng sinh

+ Điều trị phối hợp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc (

P.aeruginosa, A.baumannii…)

- Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn

+ Viêm phổi nặng, tổn thương phổi cấp (ALI), ARDS

+ Nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi thở máy, nhiễm trùng huyết

b ABC điều trị kháng sinh

Sơ đồ tiếp cận điều trị

(*)Có sử dụng kháng sinh hay nằm viện điều trị trong vòng 90 ngày trước đó Đang nằm viện ≥ 5 ngày Thở máy ≥ 7 ngày Thường vào viện truyền dịch hay chạy thận nhân tạo Đang mắc bệnh suy giảm miễn dịch hay điều trị ức chế miễn dịch

Nghi ngờ viêm phổi thở máy Cấy đàm định lượng

Nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng? (*)

Ceftriaxone hay

Fluoroquinolone KS phổ rộng: Cephalosporin thế hệ 3 hay lactam/ức chế lactamese hay Carbapenem + AG/Fluoroquinolone + Vancomycin/Teicoplanin

Thu hẹp kháng sinh dựa theo kết quả cấy vi khuẩn

Nếu không có kết quả cấy vi khuẩn: tiếp tục điều trị như ban đầu

Cải thiện lâm sàng sau 3-4 ngày điều trị?

Cấy lại vi khuẩn Xem xét BAL hay PSB

Tìm ổ nhiễm khuẩn nơi khác hay Không do nhiễm khuẩn?

V Phòng ngừa

Chỉ nên đặt NKQ khi thật sự cần thiết và ngay từ khi đặt NKQ cho bệnh nhân thì thầy thuốc phải có chiến lược cai máy thở và rút NKQ nhằm làm giảm tối đa thời gian thở máy, mở KQ nếu phải thở máy dài ngày, kiểm tra áp lực bóng chèn tránh bị vỡ hay xẹp Do tác nhân gây bệnh phần lớn là vi khuẩn nên việc phòng ngừa tập trung vào viêm phổi thở máy do vi khuẩn

a Giáo dục nhân viên y tế và theo dõi tình trạng nhiễm trùng

- Giáo dục nhân viên y tế về viêm phổi thở máy và cách kiểm soát nhiễm khuẩn

- Hướng dẫn theo dõi giám sát những bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm phổi thở máy tại đơn vị hậu phẫu

b Ngăn chặn sự lan truyền của các vi sinh vật

- Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn các trang thiết bị và dung cụ

- Ngăn chặn vi khuẩn lan truyền từ người sang người: Bao gồm :

+ Rửa tay: là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất

+ Mang găng, mang khẩu trang, áo choàng

+ Bố trí cách ly bệnh nhân:

+ Hạn chế lượng người ra vào phòng hậu phẫu

+ Hút đàm và chăm sóc cho bệnh nhân MKQ theo nguyên tắc vô trùng

c Thay đổi yếu tố nguy cơ nhiễm trùng - Ngăn ngừa viêm phổi nội sinh

+ Ngăn ngừa viêm phổi hít ở những bệnh nhân nuôi ăn qua đường tiêu hóa nhưng không có chống chỉ định, đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 30-450 ở những bệnh nhân nguy cơ cao viêm phổi hít, tránh hiện tượng trào ngược

+ Ngăn ngừa viêm phổi hít ở bệnh nhân có đặt NKQ: trước khi rút NKQ, hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng

+ Ngăn sự tạo khúm (colonization) ở dạ dày: nếu cần dự phòng xuất huyết tiêu hóa do loét ở những bệnh nhân thở máy, sử dụng thuốc không làm tăng pH dạ dày

(sucralfate)

- Ngăn ngừa viêm phổi ở bệnh nhân hậu phẫu

+ Hướng dẫn bệnh nhân tiền phẫu tập ho, thở sâu, đặc biệt những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm phổi

+ Bắt buộc bệnh nhân hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, xoay trở

- Các biện pháp dự phòng khác

+ Chủng ngừa: Chủng vaccin phế cầu cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng khi nhiễm phế cầu Các bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm tuổi 65, có bệnh phổi hoặc bệnh tim mạch mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan, dò dịch não tủy, miễn dịch suy giảm, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV

+ Kháng sinh dự phòng: không dùng thường qui kháng sinh toàn thân để dự phòng viêm phổi thở máy

Tài liệu tham khảo

1.American Thoracic Society Documents (2005) Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med; 171:p.388–416

2 Chastre J, Fagon J-Y (2002) Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med; 165:p.867–903

3 Harshal Wagh and Devaraja Acharya (2009) Ventilator associated pneumonia – an overview British journal of med; 2(2):p.16-19

4 Ilana Porzecanski and David L Bowton (2006) Diagnosis and Treatment of

Ventilator-Associated Pneumonia Chest; 130:p.597-604

Suy tim là biểu hiện của trái tim không có khả năng cung cấp đủ nhu cầu huyết động cho cơ thể khi gắng sức và ngay cả khi nghỉ ngơi

1.2 Sinh bệnh của suy tim

- Suy tim là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong chu phẫu

- Có nhiều nguyên nhân dẫn tới suy tim nhưng tiến triển của nó có 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu cơ tim bị ảnh hưởng của bệnh nguyên phát mà không có cơ chế thích ứng nào

+ Giai đoạn 2: thích nghi với các rối loạn ban đầu để đảm bảo bù trừ

+ Giai đoạn 3: hiện tượng bù trừ không đủ và các triệu chứng suy tim xuất hiện, bệnh tiến triển cuối cùng tử vong do sung lượng tim thấp và loạn nhịp

II NGUYÊN NHÂN

+ Quá tải áp lực (tâm thu): hẹp van ĐMC, hẹp eo ĐMC, bệnh cơ tim tắc nghẽn

+ Quá tải áp lực (tâm thu):

- Tăng áp lực ĐMP nguyên phát trong bệnh phổi tắc nghẽn, thuyên tắc phổi mạn, bụi phổi, xơ phổi - Tăng áp lực ĐMP thứ phát trong bệnh lý tim (T) hoặc hẹp van 2 lá + Quá tải thể tích: hở van ĐMC,

hở 2 lá

+ Quá tải thể tích: hở 3 lá, thông liên nhĩ, thông liên thất

+ Các nguyên nhân khác: thiếu máu, dò ĐM – TM, cường giáp

+ Các nguyên nhân khác: viêm màng tim co thắt mạn tính, dò ĐM – TM, cường giáp

- Nghe có thể thấy bệnh lý van tim như hở 2 lá, T2 tách đôi - Có thể ran ẩm 2 đáy phổi

giảm hoặc phì đại thất (T)

ECG, XQ, siêu âm, thông tim giảm hoặc phì đại thất (P) - Suy tim toàn bộ: suy tim (T) + Suy tim (P)

Phân loại suy tim: có nhiều hình thức phân độ suy tim

Theo hiệp hội tim mạch New York (NYHA) chia ra 4 độ: I: Không có triệu chứng, không ảnh hưởng đến chức năng II: Cản trở khi gắng sức nhiều

III: Cản trở khi gắng sức nhẹ

IV: Có triệu chứng ngay cả khi gắng sức nhẹ hoặc nghỉ ngơi

IV GÂY MÊ BỆNH NHÂN SUY TIM

A) Chuẩn bị bệnh nhân: khi khám tiền mê, BS GM chỉ định

cho bệnh nhân phải ngưng hoặc tiếp tục các thuốc điều trị nội khoa cho đến sáng ngày mổ

1) Thuốc ức chế men chuyển

- Việc ngưng đột ngột thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim được điều trị lâu ngày có nguy cơ dẫn đến suy tim mất bù, vì vậy nên tiếp tục điều trị đến sáng ngày mổ