Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: Nên hay không nên? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy

Đóng tồn lỗ bầu dục BN đột quỵ não: Nên hay không nên? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy Tình lâm sàng • • • • • Họ tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q Năm sinh 2000 (16 tuổi) Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016 Lý vào viện: Lơ mơ Tình lâm sàng • Bệnh ngày, sáng 8/7 BN nhức đầu, đột quỵ yếu ½ người trái, khơng sốt, khơng nơn ,khơng co giật  BV Bình Chánh  Nhập BVCR • Tiền sử: – Bản thân: – Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, phát triển tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ – Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến chậm, nói lên lớp đều, than đau đầu 2-3 ngày lần, tự mua thuốc uống (không rõ loại), không khám bệnh chưa nhập viện – Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác – Gia đình: – Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình lâm sàng • Tổng trạng: Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg, BMI= 22kg/m2 - Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C, NT: 18 l/ph • Khám thần kinh: – – – – – Glasgow 14 đ (E3, V5, M6) Cổ mềm, Kernig (-) Đồng tử bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận nhãn Liệt VII trung ương bên trái Sức : • • • • Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-) Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-) Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-) Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-) – Khám cảm giác khó bệnh nhân khơng hợp tác • Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tình lâm sàng • Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào viện lơ mơ Qua hỏi bệnh sử, tiền khám lâm sàng ghi nhận dấu hiệu sau: – Rối loạn tri giác: Lơ mơ – Rối loạn ngơn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời – Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức tay trái 0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương trái (đột ngột) – Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, nói năm 12 tuổi Tình lâm sàng • • • • Xquang phổi thẳng: số tim-ngực < 0,5 ECG: Nhịp xoang tần số 86/phút Chụp CT Sọ não: Siêu âm động mạch cảnh: Phổ tăng kháng lực động mạch cảnh phải đoạn ngồi sọ (RI > 0,7) • Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại tâm thu nhĩ thưa Tình lâm sàng • Chẩn đốn xác định Nhồi máu não? • Nguyên nhân nhồi máu não? • Điều trị ngun nhân? Tình lâm sàng CT scan não: Tổn thương giảm đậm độ vùng thuỳ đảo-trán thái dương đỉnh (P)-td Viêm não→đề nghị chụp MRI não MRI sọ não: Nhồi máu não cấp trán-đỉnh-thuỳ đảo (P), phần nhân bèo bên (P) Tắc động mạch cảnh bên (P) đoạn nội sọ động mạch não bên (P) Siêu âm qua thành ngực: Nghi ngờ tồn lỗ bầu dục d = 2,5 mm Không tăng áp phổi Video PFO\VIDEO_TS\VTS_01_1.VOB Siêu âm qua thực quản: Tồn lỗ bầu dục d= 2,5 mm Video PFO\VIDEO_TS\VTS_02_1.VOB 10 NGHIÊN CỨU IPSYS 2000-2012 521 BN, 18-45 TUỔI Study design Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence CONCLUSIONS: PFO closure seems as effective as medical therapy for secondary prevention of cryptogenic ischemic stroke, especilally in patients younger than 37 years Propensity Score-Based Analysis of Percutaneous Closure Versus Medical Therapy in Patients With Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale: The IPSYS Registry (Italian Project on Stroke in Young Adults) Pezzini A et al Circ Cardiovasc Interv 2016 Sep;9(9) pii: e003470 doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003470 Int J Stroke 2016 Aug;11(6):724-32 23 NGHIÊN CỨU CLOSE AIM:To assess whether PFO closure plus antiplatelet therapy is superior to antiplatelet therapy alone and whether oral anticoagulant therapy is superior to antiplatelet therapy, for secondary stroke prevention in patients aged 16 to 60 years with a large patent foramen ovale or a patent foramen ovale associated with an atrial septal aneurysm, and an otherwise unexplained ischaemic stroke or retinal ischaemia METHODS AND DESIGN: CLOSE is an academic-driven, multicentre, randomized, open-label, three-group, superiority trial with blinded adjudication of outcome events T=5.6 yrs, N= 664 pts STUDY OUTCOMES: The primary efficacy outcome is the occurrence of fatal or nonfatal stroke Safety outcomes include fatal, life-threatening or major procedure- or device-related complications and fatal, life-threatening or major haemorrhagic complications CLOSE Investigators: Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence: Study design Int J Stroke 2016 Aug;11(6):724-32 doi: 10.1177/1747493016643551 Epub 2016 Apr 24 Long-term Comparison of Patent Foramen Ovale (PFO) Closure versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke: Final Results of the RESPECT Trial David E Thaler, M.D., Ph.D Chairman of Neurology, Tufts University School of Medicine On Behalf of RESPECT Investigators RESPECT Trial • Randomized, event-driven, open-label trial with blinded endpoint adjudication • Patients randomized 1:1 to AMPLATZER PFO Occluder (device) vs guideline-directed medical management (MM) • 980 subjects enrolled from 2003 to 2011, cryptogenic stroke, 18 -60 yrs • 69 sites in U.S and Canada • Time: 5,5 - 6,3 years • End points: Recurrent ischemic strokes/ Recurrent ischemic strokes of unknown mechanism • RESULTS HR (95% CI) Relative Risk P-value Reduction Ischemic stroke Stroke without known mechanism Age-censored analysis ( 200 sec • Siêu âm tim qua thực quản (TEE) siêu âm buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD • Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thơng (delivery) • Đo kích cỡ bóng lỗ thơng  chọn kích thước dụng cụ • Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thơng • Đưa dụng cụ vào bung dụng cụ • Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio)  đảm bảo vị trí • Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho ASD Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận dụng cụ Amplatzer PFO Occluder Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thơng Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ Đóng lỗ ASD/PFO – Biến chứng • • • • • • Đột quỵ Thủng tim gây chèn ép tim Huyết khối dụng cụ Sự thuyên tắc dụng cụ Sự hao mòn thiết bị Đóng lỗ chưa hồn tồn Biến chứng đóng PFO dụng cụ AMPLATZER™ PFO Occluder (N=499) [3141 Pt-Yrs] Event Type Medical Management (N=481) [2669 Pt-Yrs] Events Rate* Events Rate* P-value** Atrial fibrillation 0.25 0.15 0.37 Major bleeding 18 0.57 15 0.56 0.96 Death from any cause 0.22 11 0.41 0.21 DVT/PE 18 0.57 0.15 0.006 * Rate expressed as number of events per 100 patient-years **Based on the normal approximation to a difference in Poisson rates Kết luận • Tồn lỗ bầu dục bệnh lý tương đối thường gặp LS, yếu nguy “thun tắc nghịch” • Chẩn đốn dễ dàng siêu âm qua thành ngực, thực quản, buồng tim • Thực tế đời thường thống kê gộp từ nghiên cứu ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC): Đóng PFO dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer PFO Occluder dường hiệu điều trị nội khoa tích cực với thuốc chống huyết khối ngăn ngừa đột quỵ tái phát BN bị Đột quỵ vơ có PFO  Các BN người trẻ đột quỵ vô nên thường quy tầm sốt PFO & bít PFO dụng cụ Chân thành cám ơn theo dõi quý đồng nghiệp Học đường mở mang tầm mắt