Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm màng bồ đào trẻ em tại bệnh viện mắt thành phố hồ chí minh năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HÒ CHÍ MINH KHOA Y

VIÊM MÀNG BỒĐÃOTRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN MẤT THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

GVHD:THS BS NGUYỄN NHU QUÂNTHS BS TRẦN HÔNG BẢO

TP HỒ CHÍ MINH, THÁNG 7 NĂM 2018

LÒI CẢM ƠN

Trước hết chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến quý Thầy, Cô Ban Chủ Nhiệm Khoa Y Đại Học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh Các Thầy, Cô đã tận tâm giúp đỡ, truyền cám hứng và động lực để chúng tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu này.

Với lòng biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin gừi đến PGS TS Trần Anh Tuấn, Ths Bs Nguyễn Như Quân - Phó Trưởng Khoa Dịch kính võng mạc bệnh viện Mắt TP HCM và Ths BS Tran Hồng Bảo - Giảng viên bộ môn Mắt Khoa Y Đại Học Quốc Gia TP HCM Các Thầy dù bận rộn công việc nhưng vẫn dành thời gian quý báu đế hướng dẫn tận tình, hỗ trợ chúng tôi hoàn thành đề tài một cách hoàn chính.

Cuối cùng, chúng tôi xin gũi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh viện Mắt TP HCM và các phòng chức năng đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ chúng tôi trong quá trình lấy mẫu nghiên cứu thực hiện đề tài.

Với vốn kiến thức hạn hẹp cũng như kinh nghiệm nghiên cứu khoa học còn khiêm tốn, đề tài khóa luận tốt nghiệp chắc chan không thể tránh khói những thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được những đóng góp quý báu từ quý Thầy, Cô để kiến thức trong lĩnh vực Nhãn Khoa được hoàn thiện hơn.

Cuối cùng, chúng tôi xin chúc quý Thầy, Cô thật dồi dào sức khỏe, niềm tin đê tiếp tục sứ mệnh truyền đạt tri thức khoa học cho thế hệ sinh viên y khoa mai sau.

Trân trọng.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 19 tháng 8 năm 2017 Nhóm nghiên cứu.

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng chúng tôi Mọi số liệu, kết quá trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Xác nhận cùa người thực hiện.

Trần Ngọc Thịnh

Phạm Thị Thảo Quyên Trần Ngọc Thịnh Che Thị Thu Thương Nguyễn Thị Thu Thúy

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN Y VĂN 1

1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào 1

1.1.1 Mong mắt 1

1.1.2 Thố mi 2

1.1.3 Hắc mạc 3

1.1.4 Mạch máu và thần kinh của màng bồ đào 4

1.2 Định nghĩa và phân loại viêm màng bồ đào 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Phân loại theo nguyên nhân 5

1.2.3 Phân loại theo ticn trien của bệnh 5

1.2.4 Phân loại theo tôn thương giải phẫu bệnh 5

1.3 Triệu chứng lâm sàng 6

1.3.1 Viêm màng bồ đào trước 6

1.3.2 Viêm màng bồ đào trung gian 7

1.3.3 Viêm màng bồ đào sau 7

1.3.4 Viêm màng bồ đào não - mãng não 8

1.3.5 Viêm màng bồ đào toàn bộ 8

1.6.3 Phù hoàng điểm dạng nang 12

1.6.4 Teo nhãn cầu 12

1.6.5 Tồ chức hóa dịch kính 12

1.6.6 Bongvõngmạc 12

1.6.7 Thoái hóa giác mạc dãi băng 12

1.7 Tinh hình các nghiên cứu trên thế giới 13

1.8 Tình hình các nghiên cứu tại Việt Nam 18

CHƯƠNG II: DÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 19

2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.1.1 Phương pháp nghiên cứu 19

2.1.2 Địa điếm nghiên cứu 19

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.1.4 Cỡ mẫu 19

2.1.5 Kỹ thuật chọn mẫu 19

2.1.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu 19

2.1.7 Kiểm soát s ai lệch lựa c họn 19

2.2 Bien số nghiên cứu 20

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.2 Biến số nền 21

2.2.3 Biến số lâm sàng 22

2.3 Phương tiện thu thập so liệu 25

2.4 Ọuy trình nghiên cứu 25

2.4.1 Thu thập dữ liệu 25

2.4.2 Xử lý sổ liệu 25

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG III: KÉT QUÃ NGHIÊN cúu 27

3.1.5 Đặc điểm về nguyên nhân viêm màng bồ đào 30

3.1.6 Đặc điểm về phân loại viêm màng bồ đào 31

3.1.7 Đặc điểm về tiền căn viêm màng bồ đào 31

3.1.8 Đặc điểm về tiền căn khác 32

3.2 Đặc điểm về lâm sàng 32

3.2.1 Đặc điểm về triệu chứng nhập viện 32

3.2.2 Đặc điểm về triệu chứng cơ năng 33

3.2.3 Đặc điểm về triệu chứng thực thể 33

3.2.4 Đặc điếm về thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện 34

3.4.1 Đặc điếm thị lực lúc nhập xuất viện 38

3.4.2 Đặc điểm về thời gian điều trị 38

3.4.3 Đặc điểm về phương pháp điều trị viêm màng bồ đào 39

3.4.4 Đặc điếm về biến chứng viêm màng bồ đào 39

3.4.5 Mối quan hệ giữa phân loại viêm màng bồ đào và biến chứng 40

CHƯƠNG IV : BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điếm dịch tễ học 42

4.1.1 Đặc đicm về tuổi 42

4.1.2 Đặc diem về giới tính 42

4.1.3 Đặc điếm về khu vực địa lý 43

4.1.4 Đặc điểm về nguyên nhân viêm màng bồ đào 43

4.1.5 Đặc điểm về phân loại viêm màng bồ đào 44

4.1.6 Dặc điếm về tiền căn viêm màng bồ đào 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng viêm màng bồ đào 45

4.2.1 Đặc điếm về triệu chứng nhập viện 46

4.4.1 Đặc điếm phuơng pháp điều trị của các nghiên cún 49

4.3.2 Đặc điếm về biến chứng viêm màng bồ đào 50

4.3.3 Mối liên quan giữa tiền căn viêm màng bồ đào và các biến chứng 50

KÉT LUẬN 52

KIÉN NGHỊ 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN cú u

PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH SÓ LIỆU SPSS

Đặc điểm giới tính ở bệnh nhi viêm MBĐ 15 Phân loại chần đoán viêm MBĐ trẻ em 16 Biến chúng nội nhãn trong viêm MBĐ trẻ em 17 Phân bố các loại viêm MBĐ theo nhóm tuối 18 Thang đo thị lực 24 Đặc điêm tiền căn viêm MBĐ 31 Đặc điểm tiền căn khác 32 Đặc điếm triệu chúng nhập viện 32 Đặc điếm triệu chúng cơ năng 33 Đặc đi ốm triệu chứng thực the 33 Thời gian có triệu chứng đến khi nhập viện 34 Đặc điếm về xử trí lúc nhập viện 34 Đặc điêm triệu chúng toàn thân 35 Đặc điểm cận lâm sàng 37 Đặc điểm về thời gian điều trị 38 Đặc điếm về phương pháp điều trị viêm MBĐ 39 Đặc điêm về biến chứng viêm MBĐ 39 Mối liên quan giữa biến chúng và phân loại viêm MBĐ 40 Tương quan giữa phân loại viêm MBĐ và biến chứng 41 Đặc điêm về nhóm tuổi trong các nghiên cứu 42 Đặc điổm về giới tính trong các nghiên cứu 43 Đặc điếm về nguyên nhân viêm MBĐ trong các nghiên cứu 44 Đặc điếm về phân loại viêm MBĐ trong các nghiên cứu 45 Đặc điểm về triệu chứng nhập viện trong các nghiên cứu 46 Đặc điêm ve mat bị bệnh trong các nghiên cứu 47 Đặc điểm thị lực lúc nhập viện trong các nghiên cứu 47 Đặc điêm nhăn áp lúc nhập viện 48

Bảng 4.9 Bảng 4.10 Bảng 4.11.

Đặc điểm phương pháp điều trị của các nghiên cứu 49 Đặc điêm biến chứng viêm MBĐ trong các nghiên cứu 50 Moi liên quan giữa phân loại viêm MBĐ và các biến chứng 51 của các nghiên cứu

DANH MỤC BIỀU ĐÒ

Danh sách biểu đồ

Biếu đồ 3.5 Đặc điểm về nguyên nhân gây viêm MBĐ 30

Biểu đồ 3.10 Đặc điếm về thị lực lúc xuất viện 38

viii

Hình 1.8 Tốn thương trên chụp mạch huỳnh quang ờ giai đoạn muộn 9

Hình 1.10 Tốn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT 10

Tiếng nước ngoài:

JIA: Juvenile idiopathic Viêm khớp tự phát thiếu niên arthritis

ALL: Acute lymphoid leukemia Bạch cầu cấp dòng lymphô

HSV: Herpes simplex virus Vi rút Herpes simplex

-Hadara syndrome Harada

NSAIDs: Non-steroidal anti- Các thuốc kháng viêm không inflammatory drugs phải steroid

OCT: Optical Coherence Chụp cat lớp có ket quang học

ALL-L2: Acute lymphoid leukemia Bạch cầu cấp dòng lymphô thế

ĐẶT VÁN ĐỀ

Viêm màng bồ đào (MBĐ) là một bệnh lý mắt khá phô biến Trong nhãn khoa, viêm MBĐ là một bệnh cấp tính do căn nguyên phức tạp, tốn thương lâm sàng thường nặng nề, nhiều biến chứng, hay tái phát và có thế dẫn đến mù lòa [1J.

Ớ trẻ em, viêm MBĐ chiếm 5% đến 10% trong tồng số các trường hợp viêm MBĐ nhập các bệnh viện chuyên khoa Mắt [33] Mặc dù trong các báo cáo, viêm MBĐ ở trê em ít phô biên hơn so với viêm MBĐ ở người lớn, tuy nhiên tiên lượng bệnh viêm MBĐ trẻ em xấu hơn do việc chấn đoán khó và dễ bị bỏ sót, điều trị khó do đáp ứng viêm ớ tré em rất mạnh mẽ, dẫn đến hay bị điều trị muộn, dễ bị tái phát, có nliiều biến chứng và di chứng.

Trên thế giới, viêm MBĐ là nguyên nhân thứ ba gây mù lòa ở Mỹ [5], [8] Hau het nghiên cứu đà báo cáo không có sự chênh lệch đáng ke về giới tính [14], [27] Tuy nhiên, một báo cáo cho thấy phần trăm viêm MBĐ tré em dao động rất rộng, từ 2.2% đến 33.1% trong tổng số trường hợp viêm MBĐ Trong số tất cả các trường hợp viêm MBĐ trẻ em, viêm MBĐ trước chiếm tí lệ 30% đen 40%, viêm MBĐ sau chiếm 40% đến 50%, viêm MBĐ trung gian chiếm 10% đến 20% và viêm MBĐ toàn bộ chiếm 5% đến 10% [10] Trong một nghiên cứu lớn tại Israel, viêm MBĐ trước chiêm ti lệ 13.4% trong tất các trường hợp viêm MBĐ ở trẻ em và vị thành niên [8],

Nguyên nhân bệnh sinh gây viêm MBĐ khá phức tạp Bệnh có the do căn nguyên ngoại sinh (chấn thương, phẫu thuật, loét giác mạc thúng ) hoặc căn nguyên nội sinh do phản ứng miễn dịch tại thành mạch trong bệnh lý nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút, nấm, kí sinh trùng), trong bệnh lý dị ứng, nhiễm độc hoặc bệnh lý tự miễn toàn thân [3], Nguyên nhân phố biến của viêm MBĐ trước ở trẻ em là bệnh viêm khớp tự phát [28] Nguyên nhân phố biến gây mất thị lực ớ bệnh nhi viêm MBĐ trước là đục thúy tinh thể, thoái hóa giác mạc dái băng, glô-côm , phù hoàng điếm dạng nang Mất thị lực nặng có ước tính xảy ra ở 25% đến 30% trường hợp viêm MBĐ tré em [3], [27, [32].

Gần đây, có nhiều cận lâm sàng giúp chấn đoán nhanh và chính xác hem Tuy nhiên việc áp dụng ở các cơ sớ y tế vẫn còn sự khác biệt.

Bệnh viện Mắt TP HCM là nơi tiếp nhận các trường họp viêm MBĐ tré em ờ TP.HCM và từ các tuyến cơ sờ miền Nam chuyển đến Các the lâm sàng viêm MBĐ trẻ em vô cùng phong phú và đa dạng, số lượng bệnh nhi nhập viện do viêm MBĐ trẻ em tăng lên hằng năm và gây ra tình trạng quá tải Việc đánh giá lại tình hình viêm MBĐ trẻ em nhập viện hiện nay và đề xuất phương hướng phòng ngừa thích hợp là cần thiết nhằm mục đích góp phần cho chương trình phòng chống mù lòa ở TP.HCM và các tỉnh thành phía Nam được tốt hơn Vì thế, chúng tôi tiến hành làm một cuộc nghiên cứu nham khảo sát tình hình viêm MBD trẻ em tại bệnh viện

Mắt TP HCM trong năm 2017 để có một cái nhìn tổng quan VC tình hình viêm MBĐ trẻ em và các phương pháp điều trị tại bệnh viện.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mục tổng quát

Kháo sát tình hình viêm MBĐ trẻ em tại bệnh viện Mat TP.HCM trong năm 2017.

2 Mục tiêu cụ thể

a Khảo sát các đặc điếm dân số học viêm MBĐ trẻ em b Kháo sát các đặc điểm lâm sàng cúa viêm MBĐ trẻ em.

c Kháo sát các cận lâm sàng được thực hiện tại bệnh viện Mắt trên bệnh nhi viêm MBĐ.

d Mô tả sơ bộ kết quả điều trị viêm MBĐ trẻ em.

CHƯƠNG I: TÓNG QUAN Y VÀN

1.1.Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào

Hình 1.1 Sơ đồ cắt dọc nhãn cầu [1J.

_ MBĐ là lớp mạch máu ở giữa thành nhãn cầu, có chức năng chính là nuôi dưỡng các cấu trúc của nhãn cầu, điều hòa nhãn áp và tạo môi trường buồng tối MBĐ gồm ba thành phần từ trước ra sau là mong mắt, thô mi và hắc mạc.

1.1.1 Mống mắt

_ Mong mắt là phần trước thể mi, có hình đồng xu thủng ở giữa, trải theo mặt phắng trán, phân chia khoang chứa thùy dịch thành tiền phòng và hậu phòng Mặt trước mong mat là có màu nâu, xanh hay đen tùy theo chủng tộc Mặt sau của mong mat có màu nâu sẫm đồng nhất Chính giữa mong mắt là lỗ đồng từ.

_ về mô học mong mắt gồm 3 lớp chính: nội mô, trung mô, biểu mô _ Lớp nội mô mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc.

_ Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòng đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh số III chi phối và cơ nan hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, do dây thần kinh giao cảm

chi phối Ở lớp này còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mong mắt.

_ Lóp biếu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày đặc làm cho mặt sau của mong mắt có màu nâu sẫm.

Bao thê thủy tinh

Hình 1.2 Mô học biếu mô mống mắt [20].

_ Vai trò chính cúa mong mắt là điều chính lượng ánh sáng đến võng mạc thông qua việc thay đổi kích thước cúa đồng tứ.

1.1.2 Thể mi

_ Thế mi là phần kéo dài phía sau của mống mắt, chứa các cơ thế mi tham gia hoạt động điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra thuý dịch _ Thể mi nam khuất sau mong mắt là một dài hình tròn không đều, phía thái

dương và phía trên (5.6 - 6.3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4.5 - 5.2 mm) Chiều dày là 1.2 mm Mặt cắt cúa the mi là một hình tam giác, đinh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh quay ra trước áp vào cúng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có mong mắt bám vào.

_ Nhìn từ phía sau the mi có 2 phần: phần chồi the mi (pars plicata) và phần phắng thế mi (pars plana).

_ về tổ chức học, từ ngoài vào trong thổ mi có 7 lớp: o Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc.

o Lớp cơ thê mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) và hướng vòng (cơ Muller).

o Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ờ các tua mi o Lớp màng kính: trong suốt.

o Lớp biếu mô sắc tố: gồm những tế bào hình trụ chứa nhiều myeline nam trên lóp màng kính.

o Lớp biêu mô không sắc tố: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố có chức năng tiết ra thủy dịch.

o Lóp giới hạn trong: là lóp trong cùng.

1.1.3 Hắc mạc

_ Hắc mạc chiếm phần lớn cùa MBĐ là một màng liên kết lóng lẻo nằm giữa cúng mạc và võng mạc, trải dài từ vùng ora serrata đến thị thần kinh Hắc mạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi các lớp ngoài võng mạc và tạo môi trường buồng tối giúp hình ảnh được the hiện rõ

động mạch mi dài sau Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20 động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt đi xuyên qua củng mạc ở xung quanh thị thần kinh rồi chia nhánh chang chịt trong hắc mạc Các động mạch mi dài sau có 2 động mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở hai bên của thị thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mong mắt chia nhánh tạo nên vòng động mạch lớn của mong mắt chi phối cho mong mắt và thế mi Từ vòng động mạch lớn cho các nhánh nhỏ hướng về phía đồng tử tạo thành vòng đồng mạch nhở.

Tĩnh mạch: máu từ MBĐ theo các tĩnh mạch nhở rồi dồn về 4 tình mạch lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạch mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang.

Bạch huyết: không có ở MBĐ.

Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngan xuyên qua củng mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh đe vào hắc mạc Thần kinh mi dài gồm 2 sợi nguồn gốc từ nhánh mũi của dây VI (nhánh mắt cúa thần kinh tam thoa) Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sọi xuất phát từ hạch mi (hạch mắt) Hạch mi nằm trong hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngoài thần kinh thị giác và được tạo bởi ba loại sợi là sợi giao cảm đen từ hạch giao cảm cổ,

sợi cảm giác thuộc nhánh mũi của thần kinh VI và sợi vận động thuộc dây thần kinh so III.

Nguồn gốc và chức năng cúa MBD tương tự như màng nhện của màng não nên ton thương thoái hóa cúa hệ tuần hoàn chung, nhất là não, phán ánh rất sớm ờ các mạch máu của MBĐ Mặt khác, tổn thương MBĐ ảnh hướng trực tiếp đến chức năng của toàn bộ nhãn cầu, trước tiên là đối với võng mạc Nhiều khi các bệnh ớ hắc mạc gây tổn thương thứ phát trên võng mạc, và có thê gây hóa lỏng dịch kính.

1.2 Định nghĩa và phân loại viêm màng bồ đào1.2.1 Định nghĩa

_ Bệnh lý viêm của ít nhất một trong ba thành phần mong mắt, thế mi, hắc mạc trên gọi là viêm MBĐ [6].

1.2.2 Phân loại theo nguyên nhân

_ Viêm MBĐ do nguyên nhân ngoại sinh: o Chấn thương

o Phẫu thuật

o Loét giác mạc thủng o Hóa chất

_ Viêm MBĐ do nguyên nhân nội sinh:

o Nhiễm trùng (vi khuân, vi rút, nấm, kí sinh trùng) o Bệnh lý dị ứng

o Nhiễm độc

o Bệnh lý tự miền: Lupus, thấp khớp, Sarcoidosis, nhãn viêm giao cảm, hội chúng Vogt-Koyanagi-Harada

_ Viêm MBĐ không thấy nguyên nhân.

1.2.3 Phân loại theo tiến triển của bệnh

_ Viêm MBĐ cấp tính: tồn tại <3 tháng, sau đó ổn định _ Viêm MBĐ mạn tính: kéo dài >3 tháng.

1.2.4 Phân loại theo tốn thương giải phẫu bệnh

_ Có tôn thương u hạt _ Không có tôn thương u hạt.

1.2.5 Phân loại theo vị trí giải phẫu

_ Là cách phân loại cơ bản nhất, đơn giản nhất được nhiều người công nhận: o Viêm MBĐ trước: viêm mống mắt thế mi.

o Viêm MBĐ trung gian: viêm vùng pars - plana o Viêm MBĐ sau: viêm hắc mạc.

o Viêm MBD toàn bộ: viêm đồng thời cả mong mắt, thể mi và hắc mạc.

1.3 Triệu chứng lâm sàng1.3.1 Viêm màng bò đào trước1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

_ Nhìn mờ: triệu chứng xuất hiện ngay từ đầu, có khi có cảm giác nhìn qua màn sương, có khi nhìn mờ nhiều ảnh hưởng đen sinh hoạt cùa bệnh nhân _ Đau mắt: là triệu chứng cơ năng nổi bật nhất, thường là đau nhức âm ỉ, đôi

khi đau nhiều thành con kèm theo nôn hoặc buồn nôn.

_ Lắng đọng giác mạc: là những lắng đọng viêm ở nội mô giác mạc Tủa giác mạc có thế rải rác khắp mặt sau giác mạc hoặc đọng ở trung tâm, nhưng điển hình là lắng đọng hình quạt hay tam giác đỉnh quay lên trên (tam giác Arlt) _ Lắng giác mạc có khi là nhũng chấm nhỏ li ti như bụi, có khi tủa thành đốm

giống những giọt mỡ cừu.

Hình 1.5 Dấu hiệu cương tụ rìa [6] Hình 1.6 Tủa mặt sau giác mạc [6] _ Dấu hiệu Tyndall: là những the lơ lửng trong thủy dịch.

_ Xuất tiết: tế bào viêm lắng đọng ở góc tiền phòng (mủ tiền phòng) _ Đồng tử co nhỏ, phản xạ ánh sáng lười.

_ Thế thủy tinh: thường gặp tủa sac tố mặt trước thô thủy tinh hoặc có the gặp đục thể thủy tinh do bệnh viêm mống mat- thể mi.

_ Dấu hiệu phản ứng thê mi: phản ứng đau khi thầy thuốc ấn hai ngón trô vào vùng thê mi (qua mi trên) và bệnh nhân giật đầu lại.

_ Nhãn áp: nhẫn áp thường thấp thoáng qua trong giai đoạn đầu, có trường hợp nhãn áp thấp vĩnh viễn do the mi bị hủy hoại gây teo nhãn cầu, có trường hợp nhãn áp tăng do dính mong mắt hoặc viêm xuất tiết bịt góc tiền phòng cản trở lưu thông thúy dịch.

1.3.2 Viêm màng bồ đào trung gianI.3.2.I Triệu chứng CO’ năng

_ Thường nghèo nàn, được phát hiện tình cờ qua khám mắt.

_ Nhìn mờ: như nhìn qua màn sương, thường là hiện tượng thấy những thể lư lửng trước mat như cám giác ruồi bay.

_ Đôi khi có dấu hiệu nhìn méo hình, nhìn hình to lên hay nhỏ đi hoặc có ám điếm trung tâm do phù hoàng diem.

I.3.2.2 Triệu chúng thực thể

_ Phát hiện bằng soi đáy mắt:

o Dịch kính phía dưới có những tồn thương dạng “nam tuyết” hoặc tồn thương dạng “ đám tuyết” ở vùng Pars-plana phía dưới.

o Có thế có biểu hiện viêm thành tĩnh mạch võng mạc chu biên: hiện tượng “lồng bao”.

o Tốn thương vùng hoàng điểm: phù hoàng điếm là nguyên nhân gây giám thị lực nhiều trong viêm MBĐ trung gian.

1.3.3 Viêm màng bồ đào sau1.3.3.1 Triệu chứng cơ năng

_ Triệu chứng chú quan rất ít nếu không bị viêm vùng hắc mạc trung tâm Bệnh nhân thường không đế ý và tình cờ phát hiện được khi khám mắt định kỳ khi viêm đã ốn định thành sẹo.

_ Hiện tượng chớp sáng do kích thích te bào que và nón.

_ Cảm giác nhìn thấy “ruồi bay” hay “mạng nhện” khi có viêm đục dịch kính _ Nhìn thấy biến dạng to lên hay nhỏ đi khi có tổn thương vùng hoàng điểm.

1.3.3.2 Triệu chứng thực thể

_ Viêm hắc mạc hay có kèm theo biếu hiện viêm cùa võng mạc và dịch kính _ Đục dịch kinh: dấu hiệu Tyndall trong dịch kính.

_ Soi đáy mắt có thê thấy viêm hắc mạc thành 0 hay nhiều 0, hoặc viêm hắc mạc lan tỏa (những vùng trắng xám hoặc vàng nhạt bờ không rõ, đôi khi có kèm theo xuất huyết dưới võng mạc) Võng mạc vùng tương ứng thường phù trắng đục, dày lên hoặc có thế có bong võng mạc do xuất tiết- bong võng mạc nội khoa.

_ Các viêm hắc mạc cũ có thể để lại những vùng sẹo tăng sinh và di thực sắc tố hoặc teo mỏng hắc võng mạc.

Hình 1.7 Viêm hắc mạc [6].

1.3.4 Viêm màng bồ đào não - mãng não

_ Gồm hội chứng VKH và nhãn viêm giao cảm.

_ Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada: tiêu chuấn chấn đoán [2] o Không tiền sứ chẩn thương.

o Viêm MBĐ trước mạn tính hai mat: tủa giác mạc có kích thước thay đổi từ rất nhở đến rất lớn, bít đồng tử, dính mong mắt, nhãn áp thấp o Viêm MBĐ mạn tính hai mat: viêm hắc mạc phù xuất tiết, đục dịch

kính, phù gai thị, bong võng mạc do xuất tiết sau đó tự áp trớ lại o Dấu hiệu thần kinh trung ương:

" Sốt, cúng gáy, hôn mê, động kinh, liệt chi, liệt nửa người và những dấu hiệu thần kinh khu trú.

" Bệnh lý thị thần kinh.

" Điếc tạm thời hay ù tai xảy ra sớm.

■ Xét nghiệm dịch não túy: tăng so lượng lympho bào nhưng có tính chất nhất thời.

o Dấu hiệu ở da và tóc: rụng tóc, rụng lông, bạch biến.

_ Nhăn viêm giao cảm: là một viêm MBĐ u hạt hai mắt xáy ra sau chấn thương một mắt (mắt gây nhãn viêm giao cảm), sau đó là giai đoạn tiềm tàng và sự xuất hiện viêm MBĐ ở mắt không bị chấn thương (mắt bị nhãn viêm giao cảm).[2|

1.3.5 Viêm màng bồ đào toàn bộ

_ Gồm các triệu chứng của viêm MBĐ trước và sau.

1.4 Cận lâm sàng

_ Công thức máu: đánh giá tình trạng viêm cũng như bệnh lý tự miễn _ Xét nghiệm phán ứng viêm: vs, CRP.

_ Xét nghiệm huyết thanh chấn đoán: HIV IgM, Toxoplasma IgM, Toxocara ELISA, VDRL, FTA-ABS, kháng thể bệnh Lyme, angiotensin converting

enzyme, antineutrophil cytoplasmic antibody, : chẩn đoán tác nhân nhiễm trùng gây bệnh cảnh viêm MBĐ.

Tồng phân tích nước tiếu: đánh giá bệnh lý toàn thân.

Định type HLA: HLA-B27, HLA-DR4: đánh giá bệnh lý tự miền gây viêm MBĐ.

X quang phối: đánh giá bệnh lý toàn thân gây viêm MBĐ và đánh giá khả năng điều trị corticoid.

X quang khớp: đánh giá bệnh lý toàn thân gây viêm MBĐ.

Chụp mạch huỳnh quang: giúp xác định các O tốn thương hắc mạc, tổn thương đang hoạt tính hay làm sẹo, phù hoàng điếm dạng nang

Hình 1.8 Tốn thương trên chụp mạch huỳnh quang ở giai đoạn muộn [4] Siêu âm B nhãn cầu (B ultrasound): đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc trong trường hợp đục dịch kính, bong dịch kính sau, bong võng mạc nội khoa

Hình 1.9 Tổn thương bong võng mạc thanh dịch [4|.

Chụp OCT: có ý nghĩa để đánh giá vị trí, hình thái bong võng mạc thanh dịch, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, màng trước võng mạc, tân mạch võng mạc và theo dõi hiệu quá điều trị.

Hình 1.10 Tổn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT [4].

1.5 Điều trị1.5.1 Nội khoa

_ Điều trị thường khó khăn vì điều trị phái dựa vào chấn đoán nguyên nhân mà nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân.

1.5.1.1 Điều trị theo nguyên nhân bằng thuốc đặc hiệu

_ Kháng sinh _ Thuốc chống virus _ Thuốc chống nấm

_ Thuốc diệt kỷ sinh trùng,

1.5.1.2 Thuốc làm giãn đồng tử và liệt thể mi

_ Atropin 1 - 4% tra mat 1 - 2 lần/ ngày.

_ Tác dụng: giãn đồng tử, tách dính mong mắt vào mặt trước thế thủy tinh, làm giảm tiết và nghi ngơi the mi, giám viêm và giám đau.

I.5.I.3 Thuốc chống viêm

_ Corticoid:

o Là thuốc chống viêm chú lực trong viêm MBĐ.

o Có nhiều dạng và đường dùng: tra mắt, tiêm tại mắt, đường toàn thân (uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch).

o Liều: Img/kg/ngày, dùng liều giám dần.

o Có thể dùng liều cao đường tĩnh mạch với sự theo dõi cùa bác sĩ nội khoa.

o Thuốc có nhiều tác dụng phụ nên cần theo dõi chặt chẽ khi dùng.

1.5.1.4 Thuốc chống viêm không phải corticoid

_ Có the dùng thay thế trong trường hợp chống chỉ định dùng corticoid: indomethacin, diclofenac

1.5.1.5 Thuốc ức chế miễn dịch

_ Dùng trong trường hợp viêm MBĐ nặng, kháng corticoid.

_ Các thuốc gồm: cyclophosphamide, chlorambucil, azathioprin, methotrexat, cyclosporin

_ Theo dõi: chức năng gan, thận, ngùng thuốc khi thấy có dấu hiệu nhiễm độc hoặc dùng thuốc không có hiệu quá ớ liều điều trị.

1.5.2 Ngoại khoa

- Chủ yếu đế điều trị biến chứng của bệnh: o Phẫu thuật thế thúy tinh

o Phẫu thuật điều trị tăng nhãn áp

o Cắt dịch kính, bóc màng trước võng mạc

o Phẫu thuật bong võng mạc

1.6 Biến chứng - dỉ chứng1.6.1 Tăng nhãn áp

_ Tăng nhãn áp là di chứng khá phố biến của viêm MBĐ trước, tăng nhãn áp trong đợt viêm cấp là do nghẹt đồng tứ, nghẽn góc tiền phòng do xuất tiết _ Tăng nhãn áp trong viêm MBĐ cũ là do dính góc tiền phòng hoặc dính bít

đồng từ hoặc do tân sinh mạch mống mắt (glô-côm tân mạch).

_ Tăng nhãn áp còn có thố là di chứng do dùng thuốc corticoid kéo dài trong điều trị bệnh viêm MBĐ.

1.6.2 Đục thủy tinh thể

_ Thường gặp trong viêm mong mat - thể mi mạn tính hoặc tái phát, là biến chứng của chính quá trình viêm hoặc do dùng thuốc corticoid kéo dài.

1.6.3 Phù hoàng điểm dạng nang

_ Phù hoàng điểm dạng nang có thể là di chứng cúa viêm MBĐ trung gian hoặc viêm hắc mạc làm giảm thị lực.

1.6.4 Teo nhãn cầu

_ Trong viêm mống mat - thế mi nặng, thê mi giảm tiết thủy dịch vĩnh viễn dẫn đến di chứng teo nhãn cầu.

1.6.5 Tổ chức hóa dịch kính

_ Di chứng dịch kính đục, tổ chức hóa làm giảm thị lực, bong dịch kính sau có thể co kéo gây thoái hóa, bong võng mạc.

1.6.6 Bong võng mạc

_ Viêm MBĐ sau có the gây biến chứng bong võng mạc do xuất tiết hoặc bong võng mạc do xơ dịch kính co kéo.

1.6.7 Thoái hóa giác mạc dãi băng

_ Thường gặp trong viêm MBĐ mạn tính, viêm mong mắt thế mi do viêm

1.7 lình hình các nghiên cứu trên thế giói

_ Tháng 8 năm 2017, kết quả nghiên cứu của Brijesh Takkar, Pradeep Venkatesh và cộng sự về khảo sát tình hình viêm MBD trẻ em Ân Độ từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 8 năm 2013 [31] đã cho thấy: trong 134 bệnli nhi được phân tích:

o Tần suất viêm MBĐ theo vị trí giải phẫu:

o Nguyên nhân phố biến gây viêm MBĐ:

• Viêm khớp nguyên phát thiếu niên: 22 trường hợp " Bệnh Toxoplasma: 10 trường hợp

* Lao: 5 trường hợp

_ Tháng 4 năm 2017, nghiên cứu hồi cứu của Hiroshi Keino và cộng sự về đặc điểm lâm sàng viêm MBĐ trẻ em và trẻ vị thành niên nhập Trung tâm chuyên khoa Mắt Kyorin tại Tokyo từ năm 2001 đen năm 2013 [18], Trong 64 bệnh nhi độ tuối dưới 20 đưa vào nghiên cứu:

o Tần suất viêm MBĐ tré gái: 70% o Tần suất viêm MBĐ hai bên: 81 %

o Độ tuổi trung bình viêm MBĐ ở trẻ vị thành niên: 12.9 năm (4-19 năm)

o Độ tuồi trung bình viêm MBĐ ở trẻ em: 46 tháng (3-144 tháng) o Tần suất viêm MBĐ theo vị trí giãi phẫu:

’ Viêm MBĐ trước: 56.3% " Viêm MBĐ toàn bộ: 28.1% • Viêm MBĐ sau chiếm 15.6%

" Không có bệnh nhi viêm MBĐ trung gian

o Chần đoán phô biên nhất: viêm MBĐ không phân loại (unclassified uveitis) chiếm 57.8%.

o Nguyên nhân hệ thống chiếm 10.9% và không có bệnh nhi được chấn đoán viêm khớp tự phát thiếu niên.

o Biến chímg nội nhãn được quan sát thấy trong 71.9% bệnh nhi, bao

" Đục thúy tinh thể: 14.1% o Diều trị:

• Nội khoa:

• Thuốc tác dụng toàn thân như corticosteroids, thuốc ức che miễn dịch: 12 trường hợp chiếm 18.7%

• Ngoại khoa:

• Phẫu thuật nội nhãn: 6 trường hợp

• Phẫu thuật thay thúy tinh thể: 5 trường hợp • Điều trị kiếm soát glô-côm: 2 trường họp

Tháng 9 năm 2016, kết quả nghiên cún của ba tác giả Mansour Rahimi, Marjan Oustad và Afsaneh Ashraf] về Đặc điểm lâm sàng và dân số học viêm MBĐ trẻ em nhập bệnh viện chuyên khoa Mắt ở Iran từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2013 [22], 54 bệnh nhi (< 18 tuổi) viêm MBĐ được đưa vào nghiên cứu:

Bảng 1.1 Đặc điếm giới tính ở bệnh nhi viêm MBĐ [22],

Bảng 1.2 Phân loại chấn đoán viêm MBĐ trẻ em [22].

Phân loại giải Chấn đoán xác Sổ lượng bệnh Tông số trường

Nguyên nhân Trong nhóm 44 (82.5%) không nhiễm không nhiễm

Nguyên nhân Trong nhóm 10(18.5)

Bảng 1.3 Biến chứng nội nhãn trong viêm MBĐ trẻ em [22],

1.8 lìnhhìnhcác nghiên cứu tại Việt Nam

_ Tháng 10 năm 2016, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mỹ Hạnh và cộng sự [26] về khảo sát viêm MBĐ ở Miền Nam Việt Nam cho thấy:

_ Trong tồng số 212 bệnh nhân mới chẩn đoán viêm MBĐ từ tháng 6/2011 đến tháng 2/2015:^

o Tần suất viêm MBĐ ở giới nam: 55.2%

o Tần suất viêm MBĐ ở độ tuổi lao động (21 - 60 tuổi) chiếm đa số: 74.1%

o Độ tuổi trung viêm MBĐ: 40.5 ± 17.2 năm (6 - 89 năm) Bảng 1.4 Phân bố ác loại viêm MBĐ theo nhóm tuổi [26].

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.1.1 Phương pháp nghiên cún

_ Nghiên cứu mô tả loạt ca, có so sánh.

2.1.2 Địa điếm nghiên cứu

_ Khoa Mắt nhi, bệnh viện Mắt TP.HCM.

2.1.3 Thòi gian nghiên cứu

_ 01/01/2017-31/12/2017.

2.1.4 Cõ' mẫu

_ Vì đây là nghiên cứu loạt ca có so sánh nên chúng tôi chọn tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chí chọn mẫu.

2.1.5 Kỹ thuật chọn mẫu

_ Chọn mẫu thuận tiện.

2.1.6 Hêu chuẩn chọn mẫu2.1.6.1 Tiêu chí đưa vào

_ Tất cả các hồ sơ bệnh án tại khoa Nhi, bệnh viện Mat TP.HCM trong năm 2017 (01/01/2017- 31/12/2017), ờ trẻ < 16 tuối, được chấn đoán viêm MBĐ và:

_ Có hồ sơ khám và chữa bệnh đầy đủ theo y lệnh của bác sĩ tại bệnh viện Mắt _ Hồ sơ có đù dữ liệu của phiếu thu thập số liệu.

2.I.6.2 Tiêu chí loại ra

_ Không có hồ sơ, hoặc hồ sơ không đu dữ liệu khao sát.

2.1.7 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

_ Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí đưa vào và loại ra.

_ Định nghĩa rõ ràng các thông tin được thu nhập trong nghiên cứu.

Hình 2.1 Sơ đồ chọn mẫu.

2.2 Biến số nghiên cứu2.2.1 Đối tượng nghiên cún2.2.1.1 Dân số mục tiêu

_ Tất cả các hồ sơ bệnh án trẻ em (< 16 tuổi) đuợc chẩn đoán viêm MBĐ và điều trị tại khoa Mắt nhi, bệnh viện Mắt TP.HCM.

2.2.1.2 Dân số chọn mẫu

_ Tất cá các hồ sơ bệnh án ở trẻ em (< 16 tuối) được chấn đoán viêm MBĐ và điều trị tại khoa Mắt nhi, bệnh viện Mắt TP.HCM từ ngày 01/01/2017 - 31/12/2017.

o Không thấy nguyên nhân

Phân loại: gồm bốn giá trị:

o Viêm MBĐ trước: viêm mong mắt - thể mi o Viêm MBĐ sau: viêm hắc mạc

o Viêm MBĐ trung gian: viêm pars plana o Viêm MBĐ toàn bộ: viêm MBĐ trước và sau

Tiền căn viêm MBĐ: gồm hai giá trị:

2.2.3.2 Triệu chứng CO’ năng

Triệu chứng cơ năng: gồm hai giá trị có hoặc không bao gồm các biến số sau

Thị lực lúc nhập viện: được xác đinh bằng dùng các bảng thị lực (như bàng

chữ cái Snellen, bảng chữ E, bảng vòng hở Landolt, bảng thị lực hình cho trẻ em), đếm ngón tay, tìm cám giác sáng tối và năm giá trị (theo báng phân độ của Tồ chức Y Te Thế Giới) [15] gồm năm giá trị:

Nhãn áp lúc nhập viện: được ước lượng bang nhãn áp kế (Goldmann,

Schiotz, Maklakov) gồm ba giá trị: o Tăng nhãn áp (> 21 mmHg) o Bình thường ( 15-21 mmHg) o Hạ nhãn áp (< 15 mmHg)

2.2.3.4 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân: hai giá trị có hoặc không bao gồm các biến số sau

o Xét nghiệm phản ứng viêm: tốc độ máu lang, CRP o Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán

o Tông phân tích nước tiểu

o Định type HLA: HLA-B27, HLA-DR4

o Đo điện nhãn cầu o Sinh thiết dịch kinh o IDR lao

o Xét nghiệm dịch não tủy