Đánh giá tình trạng sẹo mổ của người bệnh sau phẫu thuật nội soi một lỗ và ba lỗ cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp tại bv bạch mai

ĐẢNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẸO MÓ CỦANGƯỜI BỆNH SAU PHÁI THUẬT NỘI SOI MỌT LỎ VÀ BA LÒ

CÁT RƯỘT THỪA 1)0 VIÊM RUỘT THÙA CÁP TẠI BỆNH VIỆNBẠCH MAI

KHÓA LUẬN TÓTNGHIỆP củ’NHÂN YKHOA KHÓA 2019 -2023

BộGIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO Bộ Y TẺ TRƯỜNG DẠI HỌCY HÀNỘI

NGUYÊN LẺNGỌC HẢ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SẸO MÓ CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẢV THUẬT NỘI SOI MỘTLỎ VÀ BA LÔ

CÁT RUỘT THÙ ADO VIÊM RUỘT THÙ ACÁP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngành dào tạo : Cữ nhân Diều dưỡng

hiệu nhà trường Phông Quán lý dào tạo Đại học và Khoa Diêudường - Hộ sinh cùaTrường Dụi học YHàNội dã tạo điềukiện chocmdược học tập dê tích lùy vốn kiếnthức, kinh nghiệm cần thiết choviệc hoàn thành khóa luận nãy.

Em xin gưi tín Thầy giáo TS Trần Que Sơn Giang viên Bộ mỏn Ngoại Trường Dại học Y Hà Nội và Ths Bs Nguyền The Hiệp lời Cam ơn sâu sấc chân thành nhắt vi hai thầy là người dã trực tiếp hướngdần.tậntinh chibaovà giúp dỡ em trong suốt quá trình thựchiện de tài.

Emcũng xin gùi lài camơn tín Ban lành dạo các anh chị nhãnviêny te tạiKhoa Ngoại tông hợp - Bệnh việnBạch Mai dà het sức tạodiềukiện và giúp đờ em trong quá trinh thực lộp vã thu thậpsốliệutạikhoa.

Em xin dượccâm ơn đencác bệnh nhân dà thamgia nghiên cứu góp phầnhoàn thành luận ân nãy.

Cuốicùng,em xin gửi lời cam ơn chân thành dền gia dinh dà luôndộng viên, giúp dờ và châm sóc em.camơn bạn bè xung quanh dã luôn Ư bèn cạnh và cùng em vượt quakhókhăn dê hoànthảnhluậnán.

Em xin chân thành cam ơn! Hà Nội, ngày tháng năm2023

Nguyền Lê Ngọc Hà

LỜICAM ĐOAN

Tói là Nguyền LẻNgọc Hà lã sinh viên Y4 chuyênngành điềudường TrưởngDại Học YHà Nội Tôi xin cam đoan:

1 Đáy là luận vândo banthân tòi trực tiếp thực hiện dưới sựhướngdần cua TS Trần Quế Son và Ths.NguyềnThe Hiệp.

2 Công trình nãy không trùng lập với bat kỳ nghiên cứu nào khác dà đượccõng bố.

3 Cácsố liệu và thõng tin trong nghiên cứu lã hoàn toàn trung thực và kháchquan, đã được xác nhận và chắp thuận cùa cơsơnơinghiêncứu.

Tòi xin hoàntoànchịu trách nhiệmtruócpháp luật VCnhùng cam kết nãy.

Hà Nội ngày tháng năm2023

Nguyền Lê NgợcHà

CHƯƠNG l:TỠNGQUANTÀI LIỆU 3

1.1 Giãỉ phẫu ruột thỉra 3

1.1.1 Nguồn gổc: 3

1.1.2 Vị trí: 3

1.1.3Hình the ngoải ruột thừa 4

1.1.4 Cấu tạo trong ruột thừa: 5

1.1.5 Dộng mạch ruột thừa: 5

1.2 ĐẠC ĐIÉM LÂM SÀNG XÀ CẬN LẢM SÀNG CỦABỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪACÁP 6

1.2.1 Đặc diem lãmsàng viêm ruột thừa cấp 6

1.2.2 Triệu chứngcận lâm sàng 7

1.2.3 Chấn đoán 9

1.2.4 Tiểu triển và biểnchứngcủa viêm ruột thừa 10

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁPPTNSDIÊU TRỊ MÉM RUỘT THÙA 10

1.4 QUÁTRÌNH LÀNH THƯƠNGVÀ HÌNH THÀNH SẸO 14

1.5 TỈNHHỈNH NGHIÊN cứu ĐẢNH GIÁ SẸO MÓ SAI PINS CÁT

RUỘT THỪ AMỘT LÒ VÀBALÒ 16

1.5.1 Trêu thế giói 16

1.5.2Tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2: ĐÕITƯỢNGVÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứt 19

2.1 ĐỎI TƯỢNGNGHIÊNcứt 19

2.1.1 Dối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiên chuẩn lựachọn 19

2.2 THỜI GIAN VÀĐỊA ĐIẾM NGHIÊN cứt 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cút 19

2.3.1 Thiết kề nghiên cứu 19

2.3.2 Cờ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.3.3 Phương pháp thu thập và xữ lý sổ liệu 19

2.3.4 Nộidung nghiên cứu 20

2.3.5 Dạo đứcnghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CƯU 23

3.1 Dặc điếm chung của đốitượng nghiên cứu 23

3.1.1 Độ tuổi 23

3.1.2 GẾỎi linh 24

3.1.3 Chi số BMI 25

3.2 Dặc điềm lâmsàng 26

3.2.1 Phânloạitình trạng sứckhóccuabệnh nhân theoASA 26

3.2.2Phánbốđộtổn thương theo AAST ớ hainhómbệnh nhàn 27

bệnh 28

3.3.2 Tống (liếmbộcàu hoi PSAQ 29

Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Dặc (liếm chung của dốitượngnghiên cứu 30

4.2Sosánh tinhtrạng sẹo mổ theo thang diêm dánh giásẹo (PSAQ) cua

Hiệphộiphẫu thuật chần thương Hoa kỳ

(American Association for the Surgery ofTrauma) I liệp hội gây mê hồi sức I loakỳ

(American Society of Anesthesiologists) Chi số khổi cơ the (Body Mass Index) Bệnh nhãn

Bang câu hôi đánhgiãsẹo cùa bệnhnhân (Patient Scar Assessment Questionnaire) Phẫu thuật nội soi

Bang 3.1 Phânbốtuồi cua 2nhómbệnhnhân viêm ruộtthửa Bang 3.2 Phán bốgiới tinh cua 2 nhỏm bệnhnhãn viêm ruột thùa Bang 3.3 Chi số BMI cua 2 nhómbệnhnhãn viêm ruột thùa.

Bang 3.4 Phàn loại mứcđộ tôn thươngcua2 nhóm bệnhnhàntheo AAST Bàng3.5: Phân bổcáctriệuchứngxuấthiệntrẽnvếtsẹocua 2 nhỏm bệnh

Hình 1.1: Manh tráng và ruộtthừaờhố chậu trãi (B) vã dưới gan (A) Hình1.2 Hình thê ngoài cua ruộtthừa

Hình 1.3 Cấutạoruộtthừa

TÕMTẢT KHÓA LUẠN

Phẫu thuật nội soi (PTNS)dầnthaythế mỏ mơ trong điềutrị viêm ruột thửa cấp Tạimộtsốbệnh viện PTNS với chi một đường rạch ỡ rốnđcm lại hiệu quà thâmmỹ mà vần đàm báo hiệu quá diều trị Mức độhãi lỏng cùa người bệnh với nhùng vét sẹo mô này còn nhiêu tranh luận Đê tài nhăm mó ta một sổ đặc diêm lâmsàngvàđảnhgiá tinhtrạng sẹomó theo thang điểm dành giá sẹo (PSAQ) cua nhòm bệnh nhân trên dượcPTNS cắt ruột thừa tụi BệnhviệnBạchMaitừ 1/2021 - 1/2023.

Phươngpháp mõ tá hồi cứu trên 119 bệnhnhãnbao gồm 62 ca PTNS một lỗ và 57ca PTNS ba lồ số liệu được thu thập dựa trênbộ câu hoi có sẵn Xư lý sỗ liệuquaphần mem SPSS 20.0.

Kct qua: tuổi từ 19-45 tuồi lã 57.2%: không có sự khác biệt về giỏi giừa hai nhóm: 76.5% BMI binh thường: ASAI vã ASA n ờ nhỏm PTNS 1 lỗ và PTNS3 lồ tương dương (69.4% với 80.7%) và (4.8%và 6.7%) Triệu chứngsẹoơnhóm 1 lồ và 3 lồ la ngứa(22.6%và21.1%).khóchịu(1.6%và 7%), camgiác lạ như kimchâm,co giật (3.2% và 7%) Tý lệ "rất hài lòng" cao hơndáng kê so với "hài lòng" ớca 2 idiom bệnh nhãn Tòng diem PSAQ ớ nhóm PTNS 1 lồlà 36.4 i 2.7 thấp hơnso vớitồng diêm cua nhóm bệnh nhân PTNS 3 lồ 39.1 ± 2.9 (p < 0.05).

Kct luận: PTNS đcm lại sự hài lòngchongười bệnhVC dặc diêm sẹo mỏ nhưng PTNS một lồ tốt lum so vói PTNS ba lồ thôngthưởng.

DẬTVÁN DÈ

Viêm mộtthừalà cẩp cứu ngoại khoaổbụnghaygặpnhất.Tại Hoa Kỳ hãngnămcókhoáng 1% cáctrường họp phần thuật là do viêm ruộtthừa- Bất cứ bệnhnhân nào đen khám do đau bụng đều cầnphái nghĩ đenbệnh lý viêm một thùa Mỗi nàm có đến 40.000 trường hợp nhập viện tụi Anh và 77.000 trưởng hợp bệnh nhi dược diều trị tại Mỳ* Ti lệ viêm niột thừa ớ các nước dang phát triền chiếmkhoang 5.7 50 trẽn 100.000 người mỏi năm vói độ tuồi thườnggặpnhấtlãtừ 10-30 tuồi*.

Phương pháp duy nhất dê diều trị viêm ruột thừa lã phẫu thuật cẳtbo ruột thừa trước khi nó bị vờ hay hoại tư1 Với quá trình phát triển cua can thiệp phẫu thuật xâmlấn tỗi thiêu dồng thời đâp ứngnhiềulợi tối ưu ve các mặtnhư giam đau sau mố giám thờigiannầm viện, giâm tý lộ biếnchúng và giá trị thấminỳ tối ưu Phương pháp PTNS I lồ ra dờibơi Pelosi vào năm 1992 Từ dỏ, phươngpháp PTNS 1 lỗ dầnđược tim hiẻu nghiên cứuvà ứng dụng thánh côngvào PTNS cất ruộtthừa viêm tạiViệt Nan/

Các nghiên cứu về cùa phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa hay nghiên củu về so sánhkếtquáphần thuật nội soi cấtruột thùa giũa nhóm 1 lồ và 3 lồ tạiViệtNam cho thấy kết quavượt trội về giã trị thâm mỹ (bệnhnhãn hầu như không có sẹo hoặc sẹo rất mờ), giam đau giam biền chúng sau mổ giam thin gian nằmviệnvà phụchồisớmhơn Tuy nhiên về đánh giá giã trị thầm mỹlại chưa có nghiêncứunàocỏ thang diêm dánhgiácụthếriêng'’.

Vivậy dê gópphànbỏ sung cho sự sosánhcác kết quáphẫu thuật giữa phàu thuật nộisoi một lồ và phẫuthuậtnội soi ba lỗ cắt lUỘtthừa viêm chúng tòi thụchiệnnghiên cứu này nhẩm mục tiêu:

1 Mó tãmột sổ đặc diem cua nhóm bệnh nhân dược mổ nộisoi một lỗ và ba lỗ cắt ruột thìra viêm (lo viêmruột thừa cấp tại Bệnh viện Bạch Mai (ừ 1/2021 - 1/2023.

2 Sosánh tinh trạng sẹo mồ giữa 2 nhóm bệnh nhân được mổ nội soi một lỗ vã ba lỗ cất ruột thừa viéni theo thang điểm đánh giá sẹo (PSAỌ).

CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆV

1.1 Giãi phẫu ruột thừa 1.1.1 Nguồngốc:

Ruột thừa (RT) hồi trâng vã đại tràng lén thin kỳ bào thai đều có nguồn gốc từ một giữa,xuất hiện vảo tuần thứ tám cùa thai kỳ rồi cùng manh tràngxoaydần vã cố định ờ hổ chậu phải Ruộtthùa khi sinh nằmơchỏ chụm lại cua ba dái cơdợc dưới góc hồi manh trâng 2-3 cm về mật bão thai học, một thùalã phẩn nối tiep với đáy manh tràng, dophần nãy bị thoáihóa dằn tạonén Trong quá trinh lớnlên cùa tre em phần trước vã bênphái cùa manh tràngpháttriển nhanh hơn làmgốcmộtthừaxoaydần ra sau và vào trong tới vịtrihaygậpơ người lớn1 s.

1.1.2 Vị tri:

Phần góc một thừa luôn nầmhảngdinh sovới manh tràng Phần đẩu ruộtthừathayđói tùy mỏi người nhưng phần lớn vẫnnăm trong phúcmạc sổ it khoáng 5% một thùa nằm ngoái phúcmạc ờ sau manh tráng Nếu trong quá trinh quaycủa một ơ thờikỳbào thai có rối loạn, manh tràng và mộtthừacỏ thênăm lạc ơ vị tri từ trong khoảng góc lách tới hố chậu phai.Trường hụp phutụngđào ngược thi mộtthừanamớhốchậu trãi1.

ớ ngườiViệtNam phần lớn53.3% một thừa ờ vị tri chậu vã tiếpđen là ruộtthừaờ vị tri sau manh trâng chiếm ti lệ30%s.

Hĩnh 1.1: Manh trâng vã niộlthừaờhố chậu trái (B) vã dướigan(A)' 1.1.3Hìnhthểugoài ruột thừa

Ruộtthừa có dạnghình ống hay hình con giun dãi tử 3-15cm trung binh dài từ 8-9 cm Dường kinh RT từ 5-6 mm dung tích lòng RTtử 0.1-0.6 ml Khi bịviêm dường kinh RT cỏ thê tử 8-12 mm hoặc lớnhơn Ruột thừa có 3 phần:gốc.thân và đầu dầu thườnglớnhơnthăn và gốc Khi ruột thừaviêm,dầuruộtthừa căng to hinh dạnggiốngnhư dùi trống's 10

Gốc RT dinh vào mạt sautrong manh tràng, nơi hội tụ cua3 dài cơ dục Mạc treo RThình liềm, đi từ dướigốc hồi manh tràngđen dầu RT Trong mạc treo RTcóđộng mạch RT là nhánh cùa dộng mạch hồi manh đụi tràng, dộng mạch di sát bờ lự do cua mạctreo8 ’■.

1.1.4 Cẩutạo trong ruột tliỉni:

Lòng ruột thừa hụp đượcphú bơi lóp tebàobicu mỏ đạitràng Thánh RTdày nhưng khi viêmthảnh dễ vờ Lớp dưới niêm mạc gồm cácnang bạch huyết, chi có rất ít khi mới sinh,pháttriển mạnh từ 12-20tuồi,từ30 móitrừ lẻn số nang này thoái hóa dần vã hầu như mất hết sau 60 tuồi Lớp cơ rất móng gồm lớp dọcdo ba dáicơ dọc manhtràngdànmong, lớpcơvòngtiếp nối vói cơcua manh tràng, cỏ thếdựavào chỗ họp cùa ba dáicơ dọc ớ manh tràng đê xác định gổcniột thừa Ngoài cùng lãthành ruột thừado lớp thanh

Bất nguồn tửnhánh hồi manh đại trủng tràng, một nhánh cua động mạchmạctreotrângtrẽn Dộngmạch này di sau quaitận hồi tràng, nam trong mạc treo đến cấp mâuchoruộtthửa1.

1.2 ĐẠC ĐIẾMLẤM SẢNG VẢ CẬN LẢM SẢNG CỦA BỆNH LÝ VIÊM RƯỘTTHỪACÁP

Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp điên hinh việc chân đoản không gặp may khó khản vâ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rò ràng Ngược lụi trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rò ràng sự chậm trễ trong chân đoán và điều trị dần den nhùnghậu quá vócủng nghiêm trọng, đôi khi là ca tính mạng cùa bệnhnhân11.

1.2.1 Đặc diem lâm sàng viêm ruột thừacap 1.2.1.1 Triệu chứngcưnâng

- Người bệnhphầnlờnđau khời pháttự nhiên, đau âm I ờ vùng hổ chậu phái Ban đau có thè bệnh nhàn đau vùng trên rốn hoặc quanh rồn sau dó vùng dau dần khu trú ờvùnghổ chậu phai sau vài giờ Một số it trường họp đauxuấthiệndột ngột vàđau thánh cơn.đau nhói Trướcmộttrườnghợp đau bụngdặc biệt là dau vùng hốphainênphai nghĩđến viêm một thừa.

- Buồnnôn.nôn là dấuhiệu hay thườnggập.nhấtlàư tre em.

-Cóthêgặpcác rối loạntiêuhoá: chán ăn, táo bón ia cháy, bi trung dại tiện

- Bệnh nhânthấyngười một moi sốt1 u 1.2.1.2 Triệu chúng toàn thân

- Sốt 37.5-38 độc ít khi sót cao Trường họp sốt caohơn cầnnghĩ vã tim các nguyên nhãn khác, có thêlà viêm phầnphụ ờ phụnừhay viêm một thừa đà có biến chúng đo bệnh nhân đến khám muộn sau 24 giờ.

Người già có thè không sốt, trong khi đó tre em càng nhosốt càng cao1 u -Hội chứng nhiễm khuân: vé mặthốc hác môi khô lưỡi bấn114 1.2.1.3 Triệu chúng thựcthe

Call khám nhẹ nhãng từ vùng không đaudầnđến vùng đau dê pháthiện các dấu hiệubấtthường cua tlianh bung:

- Phàn ứng thành bụng: khâm nhẹ nhàng vùng hỗ chậu phai thầy cơ thành bụng vùng này cang, cứng hơn các vùng bụng khác Càngẩn sâu.tảng dằn lụcsêthầycám giác co cơ câng cứng cơ thành bụng càng tàngdầnlên bệnh nhânđaunhàn mật hoặc dãytaynhânviênytế ra Đây là dấu hiệuthục thẻquan trọng nhất đe chắn đoánviêmtuột thùa cấp.

- Tim các diêm đau: khi ấn sâu vào vị trinày BN cỏcam giác đauchói •Diêm Me Burney: nam ờ '/ ngoài đường nổi gai chậu trước trẽn phai den rốn.

+ Điềm đautrẽnmào chậu phái: gặp ờ viêmruột thừasau manh trâng.

-Dầu hiệu co cứngthànhbụng vùng hố chậu phái: thường lã dầu lũệu cua giaiđoạnruộtthừa viêm tiếntriểnmuộn.

-Tâng cam giác da vũnghố chậu phai: gặpưmột số it bệnhnhãn,bệnh nhânrất dau khimớichạm váo vũng nãy.gặp ơ một số it bênhnhãn.

- Thâm trực trâng hay thảm âm đạoơphụnữthấythànhphíũtrụctràng hay bở phai túi cùngâmdạođau.

- Các nghiệm phápthâm khám viêm ruột thửa:

+ Schotkin-Blumberg: Bệnh nhân dau khi thầy thuốc đột ngột botaydangdè ờ vùnghỗ chậu phái.

+ Rovsing: Bệnh nhândaubênphái khiđẩydồnhơi trong đạitrângtừbèntrãi sangbảngcách ép vào vùng hố chậu trái.

4 - Obrasov: Thầy thuốcđúng bẽn phải bệnh nhàn, tay trái ấn vùng hố chậu phái, tay phai nâng chân bệnhnhànco gậpvào bụng, bệnh nhãn đau là dấu hiệu viêm ruộtthừa sau manh tràng' u.

1.2.2Triệuchứngcận lãm sàng

Bạch cầu tăngtrên 10.000 mm3, chuyếu là bạch cầu đa nhân trung tinh chiếm hưn 75%.Tuynhiên bạch cầu không tâng song song với mức độ tôn thương cua ruột thừa 0 một số bệnh nhân, nhất là người già người suy giam mien dịch, sổ lượng bạch cầu có thê hoàn toàn binh thường'1 \

-X-Ọuang bụng không chuẩn bị:

Khôngchothấydẩuhiệu gi dặc biệt.Ởtre nhù nhi.dấuhiệuviêm ruột thừamuộn đượcpháthiệnquaphim chụp bụng không chuân bị vói hình anh nhiều mức nước hơi cuacácquai ruột non tập trung ờ hỗ chậu phái1’4.

-Siêu âm bụng:

Cóthếthấycác hình anh viêmruộtthừatrẽnsiêuảmnhư:

+ Thành ruột thửa dày đườngkinh ruột thừa lớn hơn 6 mm cỏ dịch quanh ruộtthừavà thâm nhiềm mờ1 ■'.

•Soiphân trong lòngruộtthừa hoặc ồ áp xeơ thành ruộtthừa14 4 Dấuhiệu Mc Bumeysiêu ám (4-): khiấndầudò siêu âm sâu trẽn diemMc Bumey bệnh nhân cam thấy rắt dau ruột thừa không xẹpkhi ấn dầu dò 4.

4 - Cỏ dịch ơ hơ chậu phải, cỏ dịch ờlúi cùng Douglas vã hạch ờ mạc treo ruộtthừa14.

- Chụp cắt lớp vi tinh:

Dẩn hiệu chinh de chấn đoán VRTcấp trẽn cắt lóp vi tinh là ruột thừa to (đường kinh lớn hơn ómm) thành dày (lớn hơn 2mm) ngấm thuốc không đều ơ thi tiêm thuốc can quang, lõng có chứa dịch Ngoàiracỡn cần

cácdấuhiệu khác dê trành dương tinh gia: Hỉnh anh viêm quanhruộtthừa (mứcđộ thâm nhiễm mỡ) Tụdịch quanh ruột thừa Dấuhiệu viêm quanh manh tràng Soi niộtthừa Hitch mạc treo’ u.

- Nộisoiôbụng:

Dũng trong chân đoántrường hợp khó.nhấtlàớphụnữ đê phản biệt với cácbệnhphụkhoa1.

1.2.3 Chấn đoán

Chu yếu dụavào dấu hiệulâm sàng, bạch cầu và hĩnh anh trên siêu âm ô bụng Năm 1986, Alvarado để xuất thangdiêmdê chân đoán VRT gồm8 dầu hiệu lãmsàng và xét nghiệmcõngthức máu.trong dó 6 dấu hiệucho 1 diem 2 đẩuhiệucho 2 diem, tông là 10 diêm1.

Bâng 1.1 Thang diêm Alvarado trong viêm ruộtthừa

Cộng kếtqua cho trong bâng cho 4mứcdộ: Toán thân vã thựcthê (4 diêm) Khám hỗ chậu phái đau

- < 5 diêm: Không có viêm niộtthừa

- 5 -6điềm: Nghi ngờ cỏ viêm ruộtthùa (thắp)

- 7 - 8 điểm:Cókhanàng cao viêm ruột thùa(trung binh) - 9- 10 diêm:Có viêm ruộtthừa(cao)1.

1.2.4 Tiến triển và biển chứng cùa viêm ruộtthừa

VRTcấp cần dược chân doán sớm và phẫu thuật sớm nếu không bệnh sc lien triển dần đen hoại tư thung ruột thừa gây nen những biến chứng nặng hon như viêm phúc mạc, áp-xe ruột thửa Trường hợp bệnh nhãn cỏ sức de kháng tốt.diều trị lích cực bảng kháng sinh, các quai ruột vã mạcnổi den bámchậtruộtthừa hình thành đâmquánh một thừa,sè mô cat ruột thừa sau 3-4 tháng1.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHẤP PTNS ĐIÊU TRỊ VIÊMRUỘT THÙ A Nguyên tắcdiều trị VRTC là phẫu thuậtcắt bo RT câng sởm càng tot.tránh dê muộn nguy cơ xảy ra cáctaibiên càng cao Có the cat RT theo cácphươngphápphốbiếnsau:

- Phầu thuật mờ kinhdiên theo dường McBurney ờ vùnghố chậu phai, tách cáccân cơ thành bụng trướcvàoỏ bụng

-PTNScatruộtthừa với ba trocar kinhdiên hoặc một trocar1.

Hiện nay, phương pháphiệuquanhấtvàdược sư dụng rộng rẫi nhất đê diêutrị viêm ruộtthừa cấp lã phau thuật nội soi cat ruộtthừaviêm Qua nhiêu nghiên cửu cho thấy kết qua phầu thuật nội soi có nhiều ưu diêm hơn so với phươngpháp mô mơnhư giúp bệnhnhânhồiphục nhanh hơn.vếtthươngnho nên bệnhnhân it dau.sẹo khimò rat nho.mờhoặcgần như không tôntại tinh thấm mỹ cao Phẫu thuật nội soi cùng lãm giam tý lệ biến chứng sau phẫu thuật nhưtắcruột vã dinh ruột, cắt ruộtthừanộisoi phù hợp với hầuhet bệnh

nhân nếu người bệnh không cỏ cácchổng ch)định phẫu thuật nội soi chàng hạn như mắc cácbệnh lý tim mạch hoặc hỏ hấp nặng, tiền sứ dà từng phẫu thuật bụng trước dó v.v Trong một sổ trườnghọp nều ruột thừa viêm đà có biến chứng hoặc ruột thừa nằmư vị tri bất thường không the phẫu thuật nội soi thi phương pháp diều trị sè dược chuyên sang mồ mờ de dam bãocuộc phẫu thuật diễnradược thuận lợi và an toàn Các phươngphápphẫu thuật nội soi cat RT phổbiểnnhắthiện nay lã phẫuthuậtnội SOI I lồ hoặc 3 lồ cắt ruột thừaviêm.

PTNS truyền thống (PTNS 3 lỗ) là phương pháp PTNS phôbiến nhất dược áp dụng ờ hầu hếtcácbệnhviện và sứ dụng cho hầuhếtcáctrườnghợp viêm ruột thừa chưa và dàcỏ biến chứng Cácdụng cụ nộisoi SC dirợc dưa vảo ổ bụng qua 3 lồ mớ nhò từ0.5 I em trênthành bụng vàsè dược tiến hãnh phầu thuật bang cácdụng cụ nãy Ưu diêm cua phươngpháp nãy lảchi phi revới các dụng cụ nội soi thôngthường đưực áp dụng hầu hếttại các cơ sơ y te và có thèáp dụng đè diều trị chocácdốitượng khác nhau ca từ treem chođenngười già hay tử thê viêm ruộtthừa cap cho den viêm RT dã có biên chứng.

Với sự phát triển nhanh chóng cùa các phẫu thuật it xâm Ian, PTNS truyền thống 3 lồ dằn đượccài tiến thànhPTNS I lồ vàdược cholàphương pháplienliếnnhất trong diềutrị viêm ruột thừahiện nay với lợi thế giam dau sau mổ,giam biến chững thành bụng, giám sổ ngày nằm viện và hồi phục sớm sau mồ đặc biệt là ưu diem vượt trội de thấynhất VC mặt thâm mỳcùa phương pháp là chi I vết rạch khoáng 2cm ỡ rổn hoặc hạ vị (so với PTNS truyền thống 3lỗ là 3 vếtrạch)nên kết qua là vũng bụng dường như không có seo'17.

1.3.1 Chi đỉnh và chổng chi định

1.3.1.1: Chi định tuyệt dối

Viêm RT cấp viêm RT cỏbiển chúng phủc mạc khu trú hoặc toànthe 1.3.1.2:Chi định tươngdổi

Dám quánhRT: Diều trị nội khoa.sau3-6 tháng sẻcấtbóRT 1.3.1.3 Chống chi đinh

BN có bệnh lý kèmtheochốngchi dị 1111 gây mê trong PTNS BN dang trong lình trạngsốc

1.3.2 Quy trình kỹthuậtPTNS 1lò -Thựchiện gây médật nội khiquan

-BN tư the nămngừa, dầu thấp, taytráidật thảng dọc tho thân người - Với PTNS 1 lỗ.người mô chính đứng bên trãiphiagần dầu BN.mãn hình ờ bẽn phai hướng về phía người mồ chinh.Ngườiphụcầm camera nội soidứngcùngbènphía dưới người mõ chinh.Với PTNS 3 lồ nguôi mó chính và ngườiphụthay dôi vị trí chonhau ngược lạivới PTNS 1 lỗ\

Bước 1: Dột trocar, bơm CO2

Phẫu thuật nội SOI1 lồ: Theo phương pháp mớ Hanson, rạch da theo chiêudọc ớ vùngrốnkhoáng 2.5 3 em mờ lóp cân l ốn vã sử dụng dao điện đê cầm mâu.Lắp bọcvểt mổ nho bơm CO2 vào ôphúcmạc vói áp lực 12 mmHg

-Phẫuthuậtnộì SOIỉ lỗ: Thườngdật 3 trocar-, có thế 4 trocar khỉcằn thiết

+ Trocar thử nhất (10 mm) dậttạirốn hoặc cạnh rốnchocamera theokỳ thuật mở cùaHasson.Khi bơm là CO2 với áp lire 12-11 mmHg

+ Trocar thử hai (10mm)thưởngdược dụt ơ vũngman sườn trãi, vùnghố chậu trãi.

+ Trocar thử ba (5mm) dật ờhồ chậu tráihoặc hạ vị (xương mu} tùy theo thói quenphảu thuật viên.

+ Cỏ thedật thêm trocar thử tư (5mm)ờhố chậu phái hoặc mạn sườnphái klũ cần vén manh tràng để bộclộ ruộtthừa '

Bước 2:Kiêm tra.đánhgiáthương tôn:

Dưaốngsoi qua trocar rốn quansãttoànbộố bụng Tim vị tri một thừa, xác định hĩnh thái tổn thương' ■

Bước 3:cấtruộtthừa

Trước khi cầtruộtthừanên hút tối đa dịch niú trong ó bụng, cỏ the lẩydịch lãm xétnghiệm, cấy khuân làm kháng sinh dồ (với trường họp viêm RT có biếnchứng).Bộc lộ RT và mạc treo RT đếnsát gổc

Cat mạc treo RT và cầm máu bằng clip hoặc bang dao đỏt điện lường cực cắt mạc treo niột thừa Kẹp gốcruột thừa bang hemolock hoặc khâu buộc gổc ruột thừa hoặc thắt gốcruột thừa bang mối chi Roeder Đưa RT ra khỏi ôbling 15.

Bước 4: Làm sạch ò bụng

Lau ổbụngbang gạc nho hoặc lau l ira vá hút sạch ôbụngbảng Natri Cỉonia 0.9% tói khidịch trong, lắygiamạcnếu cõ (trường họpViêm phúcmạckhu trù hoặc toànbộ) Chú ýtùy theo tinhtrạng nhiễm bân viêm phủcmạcvàđiềukiệnkỳ thuật phản thuật viênsè quyết định kéo dài thời gianbơm rưa ổ bụng với dụng cụ nội soi hoặc chuyênsangmô mơ.

Quansátồ bụng nhằmpháthiệncác tôn thương khác hoặctaibiến trong lúcphản thuật vã xử tri tủy thương tồn

Bước 5: Dần hru.kếtthúc cuộc mồ

Tùy tinh trạngổbụng bân haysạch.Với viêm phúcmạcthưởngdật một dầnlưuDouglas qua hố chậu phai Khâu cán cơ da vãcãc ngô vào trên thành bụng ‘5.

1.3.3Tai bleu Biến chứng

- Cháy máuốbụng sau cất RT:thườngdo đốt độngmạchcầmmáu RT chưa tốt cầntheodôi đề pháthiệnsớm và xừtri kịp thời.

-Biến chúng áp xe tồn dư trong phúcmạc - Biến chúng nhiễm trùng vết mổ

- Neu nhicm khuẩn trong ồbụngcầđiềutrị kháng sinh kết hợp dẫnlưu 1.4 QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG VÀ HÌNH THÀNH SẸO

Đa lã cư quanlớnnhấtcùa cư thê con người Nóbao vệ các cư quan nội tạng khỏi mòitrưởng bẽn ngoài Quá trinh lànhvet thươngvà hình thành sẹo là một quá trinh động được diều chinh theo thời gian và không gian Vet thương niêm mạc miệng trước khi sinh vã sau khi sinh lãnh mã không để lại sẹo trong khi vết thương sâu ớ dasau khi sinh nhưngkhông ư bề mặt hoặc vết thươngbiêu bì danđen hình thành sẹo Quá trinh lành thươngxayratheo 4giai đoạn: cẩmmáu,viêm,tăng sinh và sirachừa.

Sau khi bị thươngờlópbiêu bi và lớp bi.cáctiêucầu và tebào nội mô sèđượckích hoạt, dodókích hoạt quà trinh dông máu dê ngăn chặn sựmắt máu.Trong thingian nãy một chất nen tạm thin, cục máuđòng fibrin,được hình thành và đóngvai trò nhưmột giá đừ chosự di chuyên của tể bào Sau khi co mạch, tiêu cẩu giai phông một loạt càc yếu tố bao gồm cytokine, chemokine vã các yếu tổ lãngtrướng cỏ tác dụng thu hút các thành phần trung gian gây viêm như bạch cẩu trungtinh và bạch cầu đơn nhàn đến vị tri tôn thương Nhưvậy giai đoạnlãnh vết thương ban dầu dượchoàn thành trong võng vãi giờkê tửthời diêm bị thương.

Sự xuất hiện cuacáctềbào đa nhân trung tinh (bạch cầutrung tinh) cho thấy sự chuyên đổi từgiaiđoạncằmmâusanggiaiđoạn viêm Những tếbão nây cỏ thê dược tim thay trong khoang lừ 2 đen 5 ngây sau khi bị thương.

Bạch cầu trung tinh 1cbào mast vã bạch cầudim nhân giai phóng các chất trung gian gảy viêm đê dam bao rang tấtcácác san phàmngoại lai bị phã huy và các manh vụn tế bão dược loại bo Các bạchcầu trung tinh sau dótrai qua quá trinh apoptosis (chết theo chương trinh),dượcthực bão bơi các dại thực bàotiền viêm sau khibiệt hóa từ các bạch cầu đemnhãn trong tuân hoàndược hóa ửng dộng thu hút tớivet thương Các đại thực bào M1 tiền viêm này được tin hiệu phân cực thành các dại thực bào M2 chồng viêm, chuyên quá trinh viêm sang giai doạnlãngsinh

Giai đoạn tàng sinh được dặc tnrng bơi sự hình thành mô hạt sau dó thay thế chắt nền lạm thời Sự hình thành mạch cùng xay ra trong giai đoạn lànhthương nãy thõngquaviệc kíchhoạt một sỗyếu tố lãng trưởngnhưyếu tố tàng trưởng nội mô mạch máu Các dại thực bào chồng viêm tict ra chcmokinc, cytokine và các yểu tố táng trưởng đê kích thích sự tângsinh, di chuyen kết dính vàbiệt hóa cuatế bào Các tế bào sừng và lề bào gốc biêu mõbaoquanh trong các cấu trúcphụcùa nang lông và luyến bà nhờn và lớp dãycùabiêu bi thực hiện tái biêu mõ hóa Sự hình thành mô hạt là sự kiện cuối cũng trong giai đoạn tàng sinh vã bao gồm hầu hềt các nguyên bảosợi trong sỗ cácloại tể bào khác.Te bão nguyên bào sợi chịu trách nhiệmcho sự lắngdọng cua collagenvàmộtsổ thành phầnECMkhác.

Giaiđoạncuổicùnglả sứa chữa, cỏ thếkéo dãi lử hãng tháng đen hàng năm Tronggiaidoạn nãy, sự gialâng khiêm lốn cua lý lộ collagen loại III so với loại Ibị dao ngược lừ lừ vã collagen loại I trớthảnhdụng isoform chu yếu cua các vetsẹo tuning thành Sự co vết thương xàyra và đượcthực hiện bơi cãc nguyên bảo sợi cơ Sẹo trưởng thánh phăng, mở và không cỏ các phần phụnhư luyến bà nhờn vã nanglỏng Khiđộsâu cua tôn thương sàu hơnvào lớp bì hìnhthành sẹo ớ bèn hòng xay ra khi vet rách sâu 0.56 ±0,03 nuw

Điều này dã dượcpháthiệnbằng cách sư dụngmộtdụng cụ de tạoramộtvet thương có dộ sâu tângdãn từ bê mậtđen sâu bén trong da ờ bẽn hòng cùa conngười'

Sẹo phì dại

Các vếtthương ơ bàothaivà bể một da lành lụi mà không dê lạisẹo lien quan dên sựlái tạo trong khi sẹo phi đại và sẹo loi đại diện cho việc lãnh thương dựa trẽn sự thaythesaucácvết thương sâuơda Sựgiãnđoạn trong các quá trinh tebão và phân tư binh thường cua quá trinh lành vet thươngcó the gày ra sự lằng dọngquá mức và giám sự suy thoái cua các thành phần ECM dặc biệt là collagen.

Sẹo phi dại là rối loạn tạo sợi xơ vàcó các dậc diêm nhưtângđộ dãy cua da, táng te bào lắng dọng quá nhiềucollagen vô tòchức và lảng sinh mạch máu.Sẹophidại biểuhiệnban do nồilên, giới hạn trong ranh giới cùa chúng và có thề thoái tricn iheo thời gian Sẹophiđại có thểphát sinh từ vet rách sâu,phẫu thuật vã ơ những ngườibị bong Sẹo phi dại phát Iriên có thê dần dền co nil do mật độ cao cácnguyên bào sợi co một dặc diêm không có ỡ sẹo lồi

1.5 TÌNH HĨNH NGHIÊN cút ĐẢNHGIÁ SẸO MO SAU PTNS CAT RUỘT THÙ AMỌT LÓ VÀBA LÒ

1.5.1 Trên thể giói

PhươngphápPTNScátruột thửa viêm lã tiên chuẩn vãng trong điềutrị viêm mộtthừa cẩp tinh5 Hầu nhưtấtcacác nghiên cửu so sánhkếtPTNScât mộtthừa mộtlỗ so với ba lỗ đềucó kết qua tươngdối giống nhau Tuythời gian mổ cùaPTNS 1 lồ là dài hơn nhưng cho thấy độ an toàn là như nhau, hem nửa còn có hiệuqua vượt trội về kết quá thâm inỷ sau phầu thuật, thời

giannằmviệnngắn hơn đau vàbiếnchúng sau mồít hơn vận động sớm và trơ lạibìnhthường nhanh hơn16.

ứngdụng dầu tiêncuaphươngpháp PTNS I lỗ là vào trong phẫu thuật cất ruột thừa viêm cấp dược thực hiện bới Pelosi với cácdụngcụ lự che vào năm 1992 Vedánh giá sẹo cụ thegiữahaiphươngphápPTNS một lỗ với ba lồ bang Bang càu hoiđánh giã vếtsẹocua bệnh nhân(PSAỌ) Alessandra c Gasior và cộng sự(2014) dà có dược kết qua sau: trong thời gian theo dôi sớm (khoang 6 tuần), ket qua lầy lử 100 bệnh nhân PTNS 1 lồ và 98 bệnh nhân PTNS3 lồ cho thấyphươngpháp PTNS I lỗ choket qua đánh giá sẹo tống the vượt trội hơn PTNS 3 lồ (p=0,003).Tuynhiên, sau quá trinh theodõi dài hạn trung binh 25 (1S 32) tháng,kềtqualấy lử 56bệnhnhânPTNS I lỗ và 49 bệnh nhãn PTNS3 lỗ cho thảyđánhgiá chung vềsẹo không có khác biệtđángkegiữa 2 nhómbệnhnhân (p = 0.06)’

1.5.2 Tại Việt Nam

Ớ Việt Nam.phầu thuật nội soi một cóng cũng dã dược ihư nghiệm và ứng dụng lừ khá lâu.Nguyền Tấn Cườngvàcộng sự dàbắtdầuthựchiệncắt ruộtthừa với một trocar từnăm 2OO6IS TạiBệnhviệnTrường Đại học Y dược HuềvàBệnhviệnTrungươngHuề.ứngdụngnày đà dượcthực hiện dê điều trị viêmRTcấptửnăm2011.

Hiệnnay.ờViệtNam đà có nhiều nghiên cứu về PTNScắtruột thừacã 1 lỏ vã 3 lổ truyền thống cho thấy nhiều lợi ích vượt trội về an toàn và hiệu qua hơn so với phương pháp mô mơ như ít đau sau mô thờigiannămviện ngắn, ít biến chúng và hiệuqua thâm mỷ cao hơn Tuy nhiên, da sỗ đềulàcác nghiên cứu riêngle về mộtphươngpháphoặc PTNS cắtmộtthùa một lỗ hoặc ba lỗ Nghiên cứucua TS Trần Quể Sơn vã cộng sự (2023) dã có sự so sảnh

kết qua PTNS giữahaiphươngphápnày Nghiên cứuchothấychuyên mồ nội soi từ 3 lồ sang 1 lỗsưdụngcốnggăng tay là kha thi vã hiệuqua trong điều trị viêm ruột thừa, không anh hưởngđểu kết quađiểu trị như thời gian mổ, biểnchửng,chi phiđiềutrị Tuy nhiên vần chưa có nghiêncứu nào đánh giá về mứcđộhãi lòng sau mô giữahaiphương pháp mô trên.

CHƯƠNG 2:

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN cứt' 2.1 ĐỚI TƯỢNG NGHIÊNcứt’

2.1.1 Đổi tượng nghiên cún

Bệnh nhân được chân đoản viêm một thừa cấpdã được điều trị bằng phươngpháp PTNS một lồ hoặc ba lỗ cắtmột thùa viêm tại khoaNgoạiTông hợp Bệnh việnBạchMai trong thin giantừ1/2021 1/202 3.

2.1.2 Tiéu chuẩn lirachọn

Bệnh nhânđược chắn đoán xác dịnh viêm mộtthừa cấp đuđiều kiện và đà đượcđiểutrịbăngphươngpháp PTNS một lồ hoặc ba lồ cat mộtthừa viêm.

Ngườibệnh đồng ý tham gianghiêncứu 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIẾM NGHIÊN CỦV

Địa diem:khoa Ngoại tông họp- Bệnh việnBạch Mai Thời gian: từ 11/2022đen 05/2023.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNcứv 2.3.1 Thiếtkể nghiên cứu

2.3.2 Cở mẫu và phương pháp chọn mẫu

Mầu số toàn bộ: Lẩytoànbộbệnhnhãnđápúng du tiêu chuẩn lựa chọn nghiêncứu.

2.3.3 Phương pháp thu thập và xữ lý số liệu 2.3.3.1 Phương pháp thu thập

Ngườibệnhdược phong vắn bangbộ câu hói có sằnqua gụi điện thoại trực tiếp hoặc quađiềnkhao sát online trên linkgoogleform.

2.3.3.2 Xữ lỷsổliệu

Sưdụngphần mềm quán lý bệnh nhân FPT.eHospital dượccải dật trên máy tinh cùa bệnh việnBạch Mai đe tra cíni thông tincua người bệnh Các biếnhèntụcđượcbiêu thị dướidạng trung binh ±độ lệch chuân Sứdụng T-Testdề so sánhsự khác biệtgiừacác giá trị trung binh Phân tíchbangphần mem SPSS 20.0 (SPSS Inc Chicago.IL).Cácphép so sánhcóý nghía thống kẻ kin p < 0.05vớiđộ tin cậy 95%.

2.3.4 Nộidungnghiêncứu

2.3.4.1 Chì sổ nghiên cim

- Các dặc diêm chung cua bệnhnhân: + Tuổi

+Chi số khói cư the (BodyMassIndex - BMI) + Chi sổ AAST (phânloạimứcđộ tôn thương) + Chi số ASA (Dành giãtinhtrạngsứckhỏe)

- Đánhgiãlâm sàng: Đánhgiátheobàngcâuhôidành giá sẹo PSAQ + Các dặc diêm ngoại hình vểl sẹo

+Mứcđộ hài lòng về các đặc diêm ngoại hình vết sẹo + Các dậc diêm triệuchúng cua vết sẹo

+Mứcđộ hài lỏng về các đặc diêm triệuchúng của vetsẹo + Ỷthức,tháiđộ cua ngườibệnhđổivớivếtsẹo

2.3.4.2 Tiên chuắndánh giá kết (ỊUti

• 60 tuổi - Giớitinh:nam/nừ

- Chi sổ khối cơthéBMI (Body Mass Index) • BMI < 18.5: thiêu cân

• BMItừ 18.5 -< 23: binh thường • BMI >23.0: thừacân

-Đánhgiátheobang câu hoi đánh giá sẹo PSAQ19:

PSAQ lã công cụ đánh giả vet sẹo chuquan từ bệnh nhãn, hoãn toàn lầybệnh nhãnlàm trung tâm de dánh giá nhậnthức cua bệnhnhãn về cácdặc diem thếchắt và triệu chúng cua vet sẹocủng nhưtrai nghiệm chuquan cũa họ trên chinh vết sẹo cua minh Bangcâuhói chia làm 5 phần gồm: ngoại hĩnh, triệu chúng, ýthức,hài lõng với ngoại hĩnh vãhài lòng với triệu chúng Mồi phầnphụlãmộtbộ càu hoi với câu tra lờidượcphànloại từ I dền 4 diêm (trong đó I diem cho càu trá lởi thuận lợi nhất và 4 diem cho câu trálờiít thuận lợi nhất).

Phần Ngoại hình là cácđánh giá dựa trên quan sãt cùa bệnh nhân về kích thước,máu sấcvết sẹo so vời vùng da xung quanh, chiều cao dộsảng, kct cấu vã ve ngoài tông thè cua vết sẹo Triệu chủng hoive ngứa.dau khó chịu tẽ câm giác kỳ lạ vã sựanh hương chung cúa các triệu chimg.Sự hãi lòng với ngoại hìnhđược xác định bằng mức độ đáng chú ỷ cúa vểt sẹođối với ban thân, đôi với người khác vãý thức chung ve vếtsẹo.Sựhài lòng với các triệu chứngdượcđánh giã bằng sự hài lòng vói cámgiácsẹo mâu sẳc sự phù hợp với vùng da xung quanh và diệnmạo tòng thê.

Mồi phấn có 1 càu hoi dánh giã tống the nhưng không tinh diem Một sỗ mục có câuhôikép vi dụ 'Vet sẹo cùa bạndậm hơn hay nhọt hem so vén vùng da xung quanh?’, tralời ‘không’ đtrợc 1 diêm, nhưng nếubệnhnhàntrá

lòi đậm hơn hoặc nhạt hơn một chút dược 2 diêm 3 diêm làkhá dậm hoặc khá nhạt 4 diem là dậm nhiều hoặc nhạt nhiều Tống diem chung đượccộng gộptừcãcphầnphụ(trừphầntriệuchúng), diêm số càng thấp càng phánánh nhậnthức tốt hơn VC Vet sẹo vả ngược lại.

2.3.5 Dạo đức nghiêncứu

Nghiên cứuđượcsự chắp nhận cua lành dạo Bệnh viện Bạch Mai khoa Ngoại Tông Hợp - Bệnh ViệnBạchMai và TrườngĐại hục YHà Nội Người bệnhdềuđượccung cấp thông tin về nghiên cứu.tựnguyện tham gia nghiên cứu.Bệnh nhãn có quyên từchối tham gia nghiên cứu Cóquyền không trá lời câu hơi nãobệnh nhãn không muốn Mọi thõng tin về người bệnh dược bao mật.