Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Một số nghiên cứu về chấtlượng cuộc sổng và nhu cầu chàm sóc giam nhẹ ớ bệnhnhãnsuy tim mạn tinh trẽnthểgiới và ViệtNam...31... Châm sóc giam nhọ với mục tiêu “cai thiện chắt liK.mg cuộc

NGUYÊN THỊ THÀNH

Việc lien hanh nghiên cún và hoàn thiện luận án là mộthanh trinh không

hề dề dàng Và tói không thê hoàn thành quá trinh dó nếu không có sựgiúp

dừ.hỗtrựvà động viêncuatất ca mọi người Nhân đàytòi xin đượcdặcbiệtgùilời Cam ơn chân thành tới:

-Ban Giâm hiệu Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tòng họp,

trường Đại học YHàNội đà giũp dờ tòi trong quã trinh họctậpvã thục hiện

dề tài

- Ban giám doe Bệnh viện LãokhoaTrung ương, các khoa phòng trongbệnhviện đà tạođiềukiện giúp dờ tỏi trongquá trinh lấy sỗ liệu vá hoàn thiện

Phạm Thang Chú tịch Hội LàokhoaViệt Nam là người thầy đầu tiênhướngdần tòi lâm dề tài nội trú cùngnhư định hướng cho tôi theochuyênngànhLào

trong suổt quả trình còngtãc

- Tôi xin dànhsự đặc biệt tràn trọng biết ơn tớiCô hướng dầncùa tỏi

suốt quá trinh thực hiện luậnán.Cókhôngchi lảngười cô còn là ngườichị

trên ghe nhà trường cho den ngây ra trưởngvề lãm cũng cơ quan và chodềnngày hỏm nay

tòi có the cỗ gắng vã tiếp tục hoànthành dề tài nãy.

-Xin trân trọng camơn cảc thầy cỏ trong hộidồng, dà giúp lỏi có dinh

hướng dứngđắn khi tiếnhànhnghiêncửucùngcho tòinhùng ýkiếnquýbáu

đê tói hicuròhơn về nghiên cửu của minh

tiếnhành nghiên cứunày

Tòilã Nguyễn Thị Thành,nghiên cứu sinh khỏa 37 Trường Dại hụcY

Hà Nội chuyên ngành Nộikhoa, xin cam đoan:

cua PGS.TS VùThị Thanh Huyền vàGS.TS Phạm Thẳng

2 Còng trinh nãykhông trùnglặp với bắt kỳ nghiên cứu nào khác đã

trung thực và khách quan, dã được xác nhận và chấp thuận cua cơ sở nơi nghiên cứu

Tỏi xin hoãntoànchịu trách nhiệm trước phápluật VC nhùngcamkếtnày

Hà Nội, ngày tháng năm 202 ỉ

Viết tất Tiếng Việt Tiếng Anh

ACC: Trưởng Môn Timmạch Hoa Kỳ Amencan College of CardiologyaOR Týsuẳt chênh hiệuchinh Adjusted Odds Ratio

aHR Ty số nguy hạihiệu chinh Adjusted Hazard Ratio

CSGN: Châmsóc giam nhẹ

CLCS: Chất lượng cuộc sổng

MLCT: Mứclọc cầu thận

NCT: Người cao tu ôi

NMCT: Nhồi máucơtim

NYHA: HộiTimmạch New York New YorkHeart Association

THA: Tăng huyết áp

UCTT: ửc chềthụ thê

WHO: Tố chức Ytế Thế giói World Health Organization

ĐÁTVÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 3

1.1 Suy tim mạn tinh ờngười cao tuồi 3

1.1.1 Định nghía suy tim 3

1.1.2.Sinh lý bệnhcuasuy tim 3

1.1.3.Dịchtềhọc suy tim 3

1.1.4 Phân loạisuy tim 4

1.1.5 Nguyênnhãnvàphângiaiđoạn suy tim 5

1.1.6.Chânđoánsuytimmạn tỉnh 6

1.1.7 Điềutrị suy tim mạn tính 7

1.1.8.Cácyếutố anh hườngdenquàn lý suy tim 0người cao tuổi 9

1.2 Chất lượng cuộc sống ớ bệnhnhàn cao tuồi suy tim mạn tinh 12

1.2.1 Kháiniệm 12

1.2.2 Chất lượng cuộc sống ờ bệnhnhản cao tuồi suytimmạntinh 13

1.2.3.Cáccõng cụ đánhgiáchấtlượng cuộc sống 16

1.3.Châm sỏc giam nhẹ ứ bệnhnhãn cao tuổi suy tim mạn tinh 21

1.3.1.Khái niệm chẫm sóc giảm nhẹ 21

1.3.2.Tầmquan trọng cùa chám sóc giảm nhẹưbệnhnhân cao tuồi suy timmạn tinh 21

1.3.3 Khuyến cão ãpdụngchâmsóc giam nhẹ Ưsuy tim mạn tinh 22

1.3.4.Cõngcụ đánhgiá nhu cẩu châm sóc giãn nhẹ ỡbệnh nhàn suytim 23 1.3.5 Đánh giá chăm sóc giàn nhẹ ờ bệnhnhân cao tuổisuytim mạntinh 25

1.3.6.Can thiệp chăm sóc giãn nhẹ ớ suy tim mạn tính 26

1.4 Một số nghiên cứu về chấtlượng cuộc sổng và nhu cầu chàm sóc giam nhẹ ớ bệnhnhãnsuy tim mạn tinh trẽnthểgiới và ViệtNam 31

2.1.1 Tiêuchuẩn chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trữ 35

2.2 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3 Cờ mầu 36

2.3.1 Cờ màucho nghiên cứucất ngang 36

2.3.2 Cờ mầu cho nghiêncứutheo dõi dọc 36

2.4 Địa diêm nghiên cứu 36

2.5 Các biến sỗ.chisổnghiên cứu phương tiện vàphươngpháp thu thập sổ liệu 37

2.5.1 Biến số VC chắt lượng cuộc sổng: 39

2.5.2 Biền số về nhu cầu châm sóc giam nhẹ 40

2.5.3 Cãcbiềnsố đầu ra 41

2.5.4 Cãcbiến sỗ dộc lập khác 41

2.6 Quy trinh nghiên cứu: 43

2.7 Phân tích số liệu 45

2.7.1 Quan lỳ dừliệu 45

2.7.2 Đặc diêm cuaquầnthenghiêncủu 45

2.7.3 Chắt lượng cuộc sống vã mộtsổyentốliênquan ơ bệnhnhãncao tuồi suytimmạn tinh 45

2.7.4 Nhu cẩu chăm sóc giam nhẹ vã một sốyentồhênquan ờ bệnh nhân cao tuồi suy tim mạntinh 46

thời diemnhậpviện với tái nhập viện và tư vongờ nl»m bệnh nhãn nêu trài 47

2.S.Khia cạnh dạo dửc nghiêncứu 4S

3.1 Đậc diêm chung cua quầnthê nghiên cứu 49

3.2 Chat hrọng cuộc sổng vàmộtsổyếu tố liênquanờbệnhnhâncaotuổi

suy tim mạntinh 573.2.1 Điểm chất lượng cuộc sống theo thang diêm KCCQ-12 573.2.2 Chất lượng cuộc sống và một sổ yểutốliên quan 58

3.3 Nhu cẩu chàmsóc giảm nhọ và một sổ yentố liên quanờbệnhnhãn

cao tuổi suy tim mạn tinh 63

3.3.1 Tylệbệnhnhâncao tuổi suy tim mạntinh có nhu cầu chámsóc

giám nhẹtheo thang diem 1POS 63

3.3.2 Cáctriệuchứng và tông diêm nhu cầu chăm sóc giám nhẹtheocáclĩnhvực 64

3.3.3 Nhu cầu châm sóc giam nhẹ và một sốyếutổhênquan 66

3.4 Mốiliênquangiữachấtlượng cuộc sổng, nhu cầu chàm sóc giam nhẹtạithời diêm nhậpviện với tãinhậpviện vã tư vong Ư nhóm bệnhnhãnnêutrên sau 12 tháng theodỏi 70

3.4.1 Tứ vong vả tãinhậpviệntheocãc thời diêm theo dõi 70

3.4.2 Mỗi liênquangiữachấtlượng cuộc sống, nhu cầu chămsócgiámnhẹtạithời diêm nhậpviệnvớitư vong 723.4.3 Mỗiliênquangiữachất lượng cuộc sổng, nhu cầu châm sóc giamnhẹ tụi thời diêm nhậpviệnvớitãinhập viện 80

CHƯƠNG 4: BÀNLUẬN 84

4.1 Chất lượng cuộc sống và một số yen tốliênquanơbệnhnhâncao tuổisuy tim mạntinh 844.1.1 Điềm chắt lượng cuộc sống theo thang diêm KCCQ-12 844.1.2 Chất lượng cuộc sống và một sổ yếutốliên quan 87

4.2.1 Tý lệ bệnhnhản cao tuồi suy tim mạn tinh có nhu cầu châmsỏc

giàm nhẹ 95

4.2.2 Các triệu chứng và tông diêm nhu cầu chăm sóc giam nhọ theocác lìnhvực 98

4.2.3 Nhu cẩu châm sóc giám nhẹ vã một sốyềutốliênquan 99

4.3 Mốiliênquangiũa chất lượngcuộcsống, nhu cầuchâmsócgiám nhẹ tụi thời điểm nhậpviện vói táinhậpviệnvà từ vong ờ nhómbệnhnhãnnêutrẽn sau 12 tháng theodõi 103

4.3.1 Tư vong vã táinhậpviện sau 12thángtheo đòi 103

4.3.2 Mỗi liênquangiừachấtlượng cuộc sống, nhu cầu chàm sóc giâm nhẹtạithời diêm nhậpviệnvớitáinhậpviệnvàtứvong 105

4.4 Diêm mạnh và yen cùa nghiên cứu 110

4.4.1 Điểm mạnh 110

4.4.2 Đicmycu 113

KÉT LUẬN •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■•••••••••••••••••••••••••••••••••••a 116 KI ÉN NGHỊ 118 CÁC CÒNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÂ CÔNGBÓ CÓLIÊNQUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀILIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1: Dinh nghĩa suy tim theophânsuất tồng máu theoESC2021 4

Bang 1.2: Phânđộ chức nâng của suy tim theoHội Tim mạch New York 5

Bang 13 Thang đochất lượng cuộc sống tổng thề 17

Bang 1.4 Thang đochất lượng cuộc sống ờ bệnhnhân suy tim 19

Bang 1.5 cõng cụ đánh giã chàm sóc giám nhẹ ở bệnhnhàn suy tim 24

Bang 2.1 Tóm tát thiết kế nghiên cứu vã cờmầutheomụctiêunghiêncủn 35 Bang 2.2 Cácbiến sổ vã chi số nghiên cứu 37

Bâng 2.3 Các thõng sổ thu nhậptheocácgiaiđoạn nghiên cứu 44

Bang 3.1 Đặc điểm chung 49

Báng 3.2.Đặc diêm bệnhlý 50

Bâng 3.3 Xétnghiệm 51

Báng 3.4 Chi số siêuâmtim 52

Bâng 3.5 Mối quanhộgiữatrầmcámvàphânđộ suy tim theo NYHA 54

Bang 3.6 Ty lộ triệu chứng theo thang diêm triệuchúngEdmonton (ESAS) tạithời điểm nhập viện 54

Bang 3.7 Phân loại điềm triệuchúng ESAS 55

Bang 3.S Mổi liên quangiừa diêm gánhnặngtriệuchửngESASvà đặc điểm nhânkhâuhọc.lãm sàng: phàn tích hồi quy tuyến tinh 56

Bang 3.9 Diêmchất lượng cuộc sổng theo từng lĩnh vục 57

Bang 3.10.Phânloại diêm chất lưọng cuộc sống KCCQ-12 57

Bang3.11 Dạc diêm nhãnkhâuhọctheophán nhóm tỏng diêm KCCQ-12.58 Báng 3.12 Dặc diêm lâmsàngtheophànnhóm tỏng diêm KCCQ-12 59

Bàng 3.13 Yếutổ anh hưởngđến diêm KCCQ-12 theo lìnhvụchạnchếthê chất,hạn che xã hội: Phântíchđa biến 60

Bang 3.16 Triệuchữngthe chất 61

Bàng 3.17 Triệuchúngcamxúc 65

Bang 3.18 Thông tin/giài quyết vấnđề 65

Bang 3.19.Cácyểu tốđặcdiêmnlìân khâuhọcvôi nhu cầu chămsóc giàn nhẹ 66

Bảng 3.20 Gánhnặngtriệuchứng ESAS vã nhu cầu chàmsóc giảm nhọ 67

Bang 3.21 Đicmthành phẩn chất lượng cuộc sốngKCCQ-12 theo nhu cầu châm sóc giám nhẹ 68

Bảng 3.22 Nhucầuchâm sóc giam nhẹ và mộtsỗyểutốliênquan 69

BiUig 3.23 Nguyênnhân tư vong 70

Bang 3.24 Địa diem tứvong 71

Bảng 3.25 Số lẩn lãi nhậpviện vi suytim 71

Bang 3.26.Đặc điểm chungphânloạitheotưvong 72

Bang 3.27 Đặc diêm xẽt nghiệm phân loại theotứvong 73

Bang 3.28 Diêm thánh phầnchấtlượng cuộc sống KCCQ-12 với từ vong 74

Bang 3.29 Mõ hỉnh hồi quy Cox đa biến ước tinh mỏi liên quan giữa chất lượng cuộc sống với tứ vong 76

Bang 3.30 Mỏ hình hổi quy Cox da biến ước tinh mối liênquangiừanhucầu châm sóc giam nhẹvới tư vong 79

Bảng 3.31 Mỏ hĩnh hồiquy Cox da biển ước tinh mối liênquan giừa chất lượng cuộc sống với táinhập viện 82

Bana 3.32 Mò hình hối quy Cox da biếnướctinlìmốiliênquangiữanhucầu chàm sóc giam nhẹvớitáinhập viện 83

Biêuđồ 3.1 Tv lộ trầmcamtheobộcáu hói PHQ-9 53Biểu đồ 3.2 Phân loạimứcđộtrầmcamtheoPHQ-9 53Biêu đồ 3.3 Ty lệbệnhnhàn cỏ nhucầuchâm sóc giam nhẹ 63

Bleu đổ 3.4 Kaplan-Meier ước tinh tý lệ sốngsót phân loại theo điểm chất

KCCQ 77Biểu đỗ 3.6 Kaplan-Mcicr ưởc tinh tý lệ sống sót phân loại theo nhu cầu

chăm sóc giám nhẹIPOS 78Biêu đồ 3.7 Kaplan-Meicr ước tinh tỳlệ tái nhập viện phân loại theo điếm

DẠTVÁN DÈ

triệu ngườimacsuy tim, tý lộ mắc suy tim gia tângtheotuỏi.Ớngười cao tuồi,

nãm còn kémhơn so vớimột số loại ungthư Tứ vong sau 5 nãm ớ bệnhnhãnsuy tim tâm thu độ IV theophànđộchức năng của Hội Tim mạch New York

trị suy timước tinh 108 ty dỏ la ’

Bệnh nhàn cao tuồi suy tim mạn tinh có gánhnặngtriệuchúngnặngne

bẽn cạnh các triệu chứng về thè chất như khó thờ phù mệt cỏn các triệu

chất lượngcuộc sống cùa người bệnh suy giâm4 Một nghiên cứu phân tích

tông họp dã chứngminh chất lưọngcuộc sồng ừbệnhnhânsuy tim kém hơn

so với cácbệnh mạn tinh khác nhưbệnh phôimạn tinh khớp, bệnhtim thiếumáucụcbộvàcanhóm dân số khóe mạnh Mụctiêudien trị suy tim mạn tỉnh

sổng và cai thiện chấtlượng cuộc sống Châm sóc giam nhọ với mục tiêu “cai

thiện chắt liK.mg cuộc sống của người bệnhvóinhùngbệnh de dọatính mạng

suytim tối ini thi chăm sóc giam nhẹđược khuyển cáo Tố chức ytcthegiớiước tinh cỏ 35 % trong tòng số 40 triệu ngườibị bệnh tim mạch có nhucầu

dượcchâm sỏc này Việc dưa chăm sỏc giám nhẹ vào trong quan lý suytimdã

Trường món Timmạch hoa kỳ và HộiTimmạch Hoa kỳ (ACC/AHA)khuyến

cáo áp dụng chàmsóc giâm nhẹ cho bệnhnhànsuy tim tiến trialvớimức IB

nghiên cửu về can thiệp chàm sócgiam nhẹ ờ bệnh nhàn suy tim đã chửng

châm sóc giâm tý lệ táinhậpviện và lâng thời gian sổngs Mặcdù ngâycàng

cỏ nhiều bang chứng, nhưng châm sóc giâm nhẹ vàn chưa được sư dụng dùng

múc và không phai là thựchành chuẩn trong quan lý suy tim

Bèn cạnh cácbiệnphápdiềutrị tồi ưu dê giảm từ vong, tãinhậpviệnvà

trọng trongthựchànhlâmsàng giúp theodỏi.quan lý suytimhiệuquahơn.Có

nhiềugiá trị mô hình tiên lượng đà được sứ dụng (rongdó chất lượng cuộc

sổng đượcchúngminh là ycutốdựđoán VC tư vong và táinhậpviện' ‘° Một

nghiên cửu chothầychấtlượng cuộc sống giám làmtảng nguy cơ tư vong do

lậptáinhậpviện vã tư vong, bệnhnhân suy tim cỏ chấtlượng cuộc song giám

tàngnguy cơ táinhậpviện vã tử vong12

Việt Nam cùng với già hóadân sô là gia tảng tan suat mac cácbệnh

dượcdềcụp ờ bệnhnhân ung thư Tuynhiên,vaitrờchăm sóc giám nhọ ở bệnh

chũm sóc giam nhẹ ờ bệnh nhân suy tim mạn tinh" với nhùng mụctiêusau:

1 Mò tã cltẩt lượng cuộc sổng và một sổ yểu tổ liên quan ờ bệnh nhân cao tu ôi suy tim mạn tinh tại Bệnh viện I.ào khoa Trung Cong

2 Phân tích nhu cầu chùm sóc giam nhị’ và một sồ yều tổ liên quan ứ

bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tinh

3 Phân tích mồi liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chàm

sóc giam nhị ’ tại thỉri (Hem nhập viện vói tái nhập viện và tữ vong ớ bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tinh nêu trên sau 12 tháng theo (tòi.

CHƯƠNG 1

1.1 Suy tim mạn tinh ờ người caotuổi

1.1.1 Dịnh nghỉu suy tint

“Suy till] lã một hội chúng lâm sàngdobiến đỏi cấu trúc vâdioặc chức

năngcũa tim do nhiều nguyênnhânbệnh họckhác nhau Hậu quá lã lãngáplực trong buồng tim và/hoặc giam cunglượng tim khi gắng sức hay khi nghi15

1.1.2 Sinh lý bệnh aia suy tint

Bẽn cạnh cơchềbệnh sinhgiống như suy timớngười trương thành nói

góp vào bệnhhọccuasuy tim ơ ngườicaotuổi Lảo hóa làmgiâmđápứngvới

tângáp lực dô dầy thất và tâng hậu gánh Dần den khanăngđáp úng cua tim vói

câng thảng bị suygiam, cho dù lã sinh lý (vi dụ:tập thể dục)hay bệnhlỹ(vi dụ:

1.1.3 Dịch tễ học suy tim

Trên thế giới có 64.3 triệungười mấc suy tim1' Mỷ có 5,7triệungười

tý lộ mắc cao hơn so với cảc nước Phương Tây dao dộng trong khoang từ

đen 3 tháng đầu cao tới 7% den 11% và 36%trongvòng một nãm sau khi xuất

đển 25%?4 Thờigiannẳmviệntrungbinhtrongkhoang lữ 4đền 11 ngày*5

bình và thấp* Tông chiphiướctínhchosuytimtại HoaKỳnăm 2012 là 30.7

tâng gần 12 7% lên69.7 tý đô la vảo năm2030:6

1.1.4 Phân loại suy tim

Báng1.1: Định nghĩa suy timtheophânsuất tống mâu (PSTM)

ỉ Triệu chúng * dâu hiệu

(dấu hiệu cô thỏ không

có trong giai đoạn semi

cua suy tim hoặc ờ

Triệu chứng T dấu hiệu (dấu hiệu cỏ the không có bong giai đoạn semi cua suy um hoặc ờ nhùng BN dà diều trị tối ưu)

2 IT <40% EF 41-19% EF>50%

3 Chứng cứ khách quan bất

thường vế cấu trúc vá hoặc chức năng tim phú hợp với roi loạn tâm trưemg thắt trai tảng

áp lực dỏ dầy thắt trái, bao gồm lãng peptide bài niệu

1.1.5 Nguyên nhân rà phân giai (loan suy tint

Nguyên nhân cùa suytimthaydối túy theo từng quốc gia và vũng địa

dtr Nguyên nhân suy tim chu yếu ư người caoluỏi là bệnh mạch vãnh, tàng

huyết ãp.bệnh cơ tim vantim

trúc tim không có triệuchứngcơnângsuylim

thựcthêhaycơnâng cùa suy tim

Giaiđoạn D: suy tim nặng kháng trịcầncan thiệp dặcbiệt

1 lạn che nhiều vậndộng thê lực Mậcdù bệnh nhãn khoe khi nghi

Dộ

IV

cơnâng cua suy tim xáy ra ngaykhi nghi ngơi Chi một vận động

1.1.6 Chấn (loan suy tim mạn tinh

Chân đoánsuytim dựa trên sự kết hợp cáctriệuchửngcơ nâng, thực thê

và các xét nghiệm, thảm dò cận làm sàng Người bệnh được chân đoán suy tim khi cỏ triệu chứng cơnàngcuasuytim và/hoặc triệuchúngthựcthe cùa

Triện chủng cơ nàng

kịchphátvề dêm giam khà nânggắngsức phù mắtcáchân

hình, nhiêubệnh nhãn có thechibiêuhiệnbang: mất ngu, cam giácmệt moi,

hoặc rỗi loạntri giácvới lần hoặc mất định hướng Hoặc có biêuhiện cùa rối

camgiác câng tức ớ vùng hạ sườnphai

Triệu chửng thực thề

-Các triệu chứng đặc hiệu: lình mạch cô nôi phan hồi gan lĩnh mạch

cố dương tinh, tiếng ngựaphi.diệnđậpcùamom tim rộng

cân teocơ nhịp nhanh

Xét nghiệm cận lâm sáng

Cảc phương pháp chân đoán cận lâm sàng thường quy nhưđiệntâmđồ

siêu ảm tim qua thành ngực, xẽl nghiệmcác peptide lợiniệu, chụp X-quang

luôn có ý nghĩa trong chân đoánsuylim Vaitrò,mứckhuyến cáo vàmức độ

bảng chửng cua tửng phương pháplà khác nhau

LI.7 Diều trị suy tim mụn tính (theo khuyến cáo cũa hội tim mạch l iệt

Num năm 2022)

L7.J.1 Diều trị suy lun mụn linh với phân SUÔI lông máu that trải giam

nhãn STPSTMgiam vã cân phai được lòi ưu hóatrước khi thực hiện bát ki

một phương phápđiều trị nào khác nhưcác can thiệpkhông sứ dụng thuốc

haycác thiết bị cấy ghép

Ba mục tiêu chinh trong diêu trị nội khoa với bệnh nhàn STPSTM

Những thuồc dược khuyến cáo trong diều trị STPSTM giam

• Thuổc ứcchếmen chuyên (ACE-I)

• Chẹn beta giaocam

• Thuốc ứcchế thụ thêMineralocorticoid (MRA)

Ưc che thụ thê neprilysin angiotensin (ARM)

• Thuốc ức che dồng vụn Nairi-glucose 2 (SGLT2)

Một sổ nhóm thuồc khác trong diều trị STPSTM giùm

• Thuốc lợi tiều

• Thuốc ứcche thụ thê ATI AngiotensinII (ARB)

• Thuốc chọn kenh If

• Digoxin

Một sổ thuốc mói dược nghiên cừu trong diều trị STPSTM giám

• Chat kích thích guanylatecyclasehòatan

• Chất hoạt hóa myosin cơlim

Diềutrị bang dụngcụ

Điềutrịtái đồng bộtim(Cardiac Resynchronization Therapy - CR T)

hẹpvan dộng mạchchu sưa vanhai lá.môbấccâunôimạch vãnh, thaytimkhi

1.1.7.2 Suy tim với phân suất tổng màu giùm nhẹ

kiêm soát tinh trạng sung huyết (khuyến cáo mức IC) Empagliflozin nên

Sacubitril/valsartan cóthêđượcxemxét(HbC)

1.1.7.3 Suy lim phàn suất tồng mâu bao tôn

Nhìn chung, cho den thời diêm hiện tại chưa có biệnphápdiêu trị nào

STPSTM bao tồn do tảng huyết áp và/hoậc bệnh động mạch vãnh bao gồm

Thuốc vàThực phàm Hoa Kỳ dà chấp thuận việc sư dụng sacubitril/valsartan

và spironolactone ớ bệnh nhãn có PSTMTT "dưới mức binh thường", liên

trị chung bao gồm giam triệu chứng sung huyết với lợi tiêu Lợi tiêu quai

1 1.7.4 Quàn lý suy tim rừt nặng

hoặc hỗtrợtuầnhoàn cư họcngăn hạn haydàihạn.ghéptimkhi có chidinh

1.1.7.5 Diều trị không (lùng thuốc

Giảo dục sức khoe, thay đói lối sồng, phục hoi chức nâng, lự theodỏi

ỉ 1.7.6 Chàm sóc giam nhẹ bênh nhân suy tim rat nạng

Tập trung vào cai thiện vàduytri chất lượng cuộc sồng cua bệnhnhân

và gia dinh họ nhiều nhất cô thê

bệnhkèm theo, tập trung vào giam triệuchứng

thuốc diều trị suy tim theo khuyến cão côn thuốc diếu trị bệnh đồng mắc

giam dộ thanh thái thuoc có thê ánh hưởng den nồng độ thuoctronghuyết

tương làmlăng nguy cơtích lũy thuốc và tác dụng phụ cua thuốc Việc điều

dùng thuốc Với nhữnglý dotrên, một số nghiên cửu cho thấybệnhnhâncao

tuỏi suy tim có ty lệ kê dơn điều trị dựa trên hướng dần khixuắtviệnthấp him

so vớibệnhnhân tre tuồi Các hướngdândiêu trị dựa trên cảcthưnghiêmlãm

kháng thụ the aldosterone ơ bệnh nhãnsuytim vớiphảnsuất tống máugiam,

tuy nhiên bệnh nhân cao tuồi thường it xuất hiện trong cácthư nghiệm lâm

thêkémdung nạp ờbệnhnhân cao tuổi Vi dụ trong nghiêncứuhồicứu 1030

huyết áp vã thơ ritsl Tăngkali máu do ƯCMC,UCTT spironolactonecùng

L1 S.2 Dụng cụ và ghép tnn

liệuphápdiềutrị này cỏ ich hay không ơbệnh nhân cao tuồi.Dừ liệulửphântích tông hợp ở bệnh nhân cao tuổi tham gia các thư nghiệm MADIT-II

DEFINITE và SCD-HcFTchothầy không cô ý nghĩa giamty lệ tư vong do

cho bệnhnhãnsuytimcaotuổi’' Các nghiên cứu về lợi ichcualiệupháptáiđồng bộ tim (CRT) ờ người cao tuôicùng cỏn giới hạn

không dược coi lã úng cư viên36 Do kết qua cai thiện ớbệnhnhân cao tuồivà

2006 dãkhuyểnnghịmứcIlbxemxétlựachọnghéptim cho bệnhnhântrên70

tuổi, đến nàm 2016 vầndược khuyếncáo.Tuynhiên,xemxétcânthậncácvấn

de khác cua bệnhnhàn như chức nângnội lạng, dẻ bị tôn thương, vàkhanânghồiphục sau phẫuthuật

1 LS.3 f)a bệnh ỉị

Bệnh đồngmắccùng lã yểu tố anh hường lớn đen hiệu qua điều trị suy tim ờ bệnh nhãn cao tuổi Trong nghiên cứu đoànhộ ờ bệnhnhànsuy tim trẽn

65 tuổi 40%bệnhnhàn có > 5 bệnh.70%trongđó có bệnh thiều máucơlim

dụng các dụng cụ trợ giúp mà còn làmtảng ty lộ liền triểncácbệnhdồngmắc

gây tảng nguy cơ lư vong docãcnguyên nhãn khác hơn lã dosuytim

J 1.8.4 Hội chừng dễ ton thương và suy tim

Dễ bị tônthường gặp ơ bệnhnhânsuy tim hơn ờ nhỏm dán sổ chung,

cứu Sức khoe Tim mạch cho thâysuy tim và de bị tòn thương có liên quan

đục lụp về tử vong ờbệnh nhân suytim vàcó thê dẫn đến giam chất lượng

cuộc sống vả tinh trạng chức năng40 Dề bị tònthươnglãmtângnguycơ nhập

suy giamchức nâng nhanh chóng Diêu này sè làm thay đôi cách tiep cận

nhùng bệnh nhânsuytim lien triển, có tãc động bắt lợi den lựachọn phương

cực tăng lên, một số biệnpháp can thiệp (vidụ: thiết bị, cấy ghép,v.v.) có thê

không được sư dụng đủng mức cho những bệnh nhàn suy tim lien tricn kèm

dề bị lỏnthương.Giốngnhưquan diem thay tim it đượclựachọnờbệnhnhân

cao tuổi dovần dề tuổi cao suytimkèm de bịtôn thương cũng cỏ nhiều khá

1.2 Chất lượng cuộc sổng ỡ bệnh nhân caotuổi suy tim mạn tính

ỉ 2.1 Khái niệm

1.2.1.1 Chat lượng cuộc sống

"Chắt lượng cuộc sống"dược sư dụng trong yhọc đê mõ la chất lượng

cuộc sổng cua mộtcánhântheoquan điếm chuquancua chinh họ

các mối quantâm cua họ

Tuy nhiên chát lượng cuộc song là một khái niệm rãt rộng gomsức khoe, nhã ơ việc làm.antoàn cá nhân và gia dinh, mỗi quanhệ,giáodục.giai

sồng là sự anh hườngcua sức khoehoặcbệnh tật đến cuộc sống, dođóradời

thuật ngừ chất lượng cuộc sống liênquanđếnsứckhỏe

ì.2.1.2 Chat lượng cuộc song Hèn quan đen sức khóe

Khái niệm CLCS liênquanđếnsứckhoe ra dờitừ nhữngnăm 1980 bao

ớ cấp dụcá nhân CLCS liênquanđen sức khoebaogom nhộnthứccùa

cánhãn về sức khóethêchất và tinh thần (vi dụ: mứcnăng lượng, tàm trạng)

ơ cấp độcộng dong CLCS liênquan đen sức khoe bao gồm cácnguòn

về sức khóe vã tìnhtrạng chức nâng

1.2.2 Chat lượng cuộc sổng ở bệnh nhân cao tuồi suy tim mạn tinh

1.2.2 1 Suy tim và gánh nặng trifu chừng

Suy timlà một bệnhãnh hướng dơi sức khỏetoàn cầu cùng với sự già

hóa dàn số.tylệ mắc suy tim giatângtheotuổi Suytimmạntinh là bệnhcó

Tiên lượng xấu tỳlệ táinhậpviện cao chi phi điềutrị tốn kém ánh hưởng

nhiêu dềnchất lượng cuộc sống cùa bệnhnhânvà gia dinh bệnhnhãn

Gàng nặng n iệu chững

còn có các triệu chứngcua bệnh dồng mắc tàc dụng cuathuốc, diều này các

khiến gia tảnggánh nặngtriệuchứng ớ bệnhnhân cao tuồi suy tim mạn linh

Đe nhấn mạnh anh hươngcua triệu chửng đến sức khoe một khái niệm về"

ỉ 2.2.2 Anh hường cứa suy lim mạn tính đến chất lượng cuộc sồng

rài các thuốc và thiết bị đà mang lụi sự caithiệnđáng kc VC khanàng sổng sót

suy tim vần giam hơn so vói cácbệnh mạntính khác nhưbệnh phôimụn tinh, khớp vàbệnh lim thiếu máucụcbộ vã ca nhỏm dân số khoe mạnh45 ^

thơ và mệt moi Chất lượng sổng cua bệnh nhãn suy tim mạn tinh không chi

bị suy giám bơi các triệu chửng thè lực này màcòn bị anh hương bờinhùng vắn dẻ tâmlý tác dụng ngoại ý cua thuốc diều trị và sự cô lập về mặt xã hội

Các yếu tố thê lực và tàm lý khiến bệnhnhân nit dần khỏi nhùng hoạtdộngvà

lien với suy tim mạntinh

Các tácgiá rút ra kết luận là suy tim mụn tinh gây ra 3 hậu qua nghiêm

hội,các cuộc họpmặtvớigia dinh, bạn be và thường bị hiculam hoặc không

không muốn ra ngoài đê giai trí hoặc du lịch và có câm giácbị cằm tù trong chinh ngôi nhà cua minh

- Cám giác sống trong sợ hãi: Cam giác sổng trong sợ đau sợ chếthoặc

trong khi ngu nên thức trang đêm Khi mới được chân doán bệnh tim nhiêu

hơnbệnhnhânlại sợ diet, nhắt là trong nhùng đợt khó thơ

hoạtdo nhu cầu phai tuân thu diềutrị cùngtạonên cam giác bất lực bị "cầm

1.2.2 ỉ Tầm quan trụng cua đánh giã chất lượng cuộc sồng ớ bịnh nhãn cao mòi suy tim mụn tinh.

dược de cập đo lường chài lược cuộc sồng nhưmột chi sô kêl qua sức khoe

Mụctiêu trong diềutrị suy tim mạn linh ơ ngườicao tuổi lã giamtriệuchửng

ngănngừanhậpviện, kéo dài thòi gian sồng vàcai thiện chất lượng cuộc sống

thích hợp đa chiều, phán ánh một cáchtựnhiêntác động củaliệuphápdiềutrị

và các anh hườngcùaliệu phápdó Nótương đối đemgiãn đê đo lường, nhạycamvới sự thay đôi vàphan ánh kếtquaquan trụng dối với bệnhnhânvàbác sì

lâm sàng Chát lượng cuộc sòng liênquan đèn sức khoe có thè lả kèt quã toàn

tim dặc biệt lá những người có triệu chứng, với nhùng bàt ôn vê tâm lýkéo dãi hoặctiên lượng xẩu thi việc cai thiện chất lượng cuộc sống ưutiên lum là

cuộc sổng hàng ngày, nhiều bênh nhân coi chất lượng cuộc sông Là một dẩuhiệu tốt vehiệu qua diềutrịvàmongmuốncỏchất lượng cuộc sống tốt hơnlà

thời gian sổng làunhưng chất lượng cuộc sồng kém.Chắt lượng cuộc sổng liên

vong Phát hiện này có ý nghĩa chinh trong việcthiết kêcác can thiệp dê cài

thiện hiệuquadiêutrị vàra quyết định ytếkhicác lựa chọnđiềutrịtrơnêntốn

khác biệtvề kết qua giữacác lựa chọnđiềutrị

1.2.3 Các công cụ đành giá chẩt lượng cuộc sổng

cẩpthòngtin quan trọng bêncạnh các xét nghiệm chấn doán và ứngdụng nhiềutrong các thư nghiệm lâm sàng có doi chứng Mụctiêu cua đánh giá

chắt lượng cuộc sống là dãnh giá kháchquan về mứcdộánh hường cùa bệnhđền cuộc sống củabệnhnhãn và cáchbệnh nhàn dổi phó với nó Vi the có thê

hiêntạisaocác thang đo CLCS liênquanđếnsức khoe là nhùngbáng càu hoi

thày thuốc hoặc kếtqua xẽt nghiệm Trong vông 20năm qua đã có hàngtrâm

thang do CLCS liênquan den sirekliocdượcxâydựng và có the chia thành 2 nhóm chinh: tống quát hoặc chuyênbiệttheobệnhlý

dànhchobệnhmạn linh nóichungvànhómcác thang dodànhliêngchobệnhnhãn suy tim mạn tinh

1.2.3.1 Nhôm thang (to tòng thè

- Trắc nghiệm sire khoe Nottingham NHI* (Nottingham Health

Profile)45, trắc nghiệm ánh hướngsức khòe-SIP (Sickness Impact Profile)49

cuộc sổng cua châuẦu 5 chiều-European Qualityoflife-5 Dimensions)54

Bang 1.3 Thangdochat lưọug cuộc sổng tổng the

Thang đo Nội dung

Dộnhụy tháp ơ suytim

Thang đo Nội dung

đánh giá l u điếm Nhược diem

Toàn diện cácvấn

đesức khoe

Dộnhạy thấp về

thay đói chất lượng

cuộcsống ờ suy tim

ỉ 2.3.2 Thang {to chắt tượng cuộc sổng dành riêng cho bệnh nhãn sưy tim mụn tinh.

Nhóm nãy gồm các thang đo: Chất lượng cuộc sồng ờ bệnhnhân suy tim nặng (QLQ-SHF-Quality of Life in SevereMean Failure Questionnaire)’ '

Bộ câu Itoi suytim mạn (CHQ-Cluonic Mean Failure Questionnaire) BỘ câu hòi sống vớisuy tim Minnesota (MLHFQ- Minnesota Living with Mean

Failure Questionnaire) \ bộ càu hoi bệnh có tim thành phổKansasKCCQ

Bang 1.4 Thang (lo chấtlưụngcuộc sổng ớ bệnhnhãnsuy tim

QLQ-SHF 26câu hoạt dộngthe

bệnh nhân suy tun

Không phân biệt

Dược pháttriển từ năm 1990, công bố vào năm2000một nhõm bác sĩ

tim mạch lại thành phó Kansas (bang Missouri Hoa Kỳ) Kansas City

giásuytim anh hương den cuộc sống cuabộnhnhânnhư thế nào \Tuy nhiên KCCQ gốc gôm 23danh mục thời gian bệnh nhân hoàn thành thangdiêm

nàymắt 8 phút Nên thang diem KCCQ-12 ringọnđàdược thiết kế

KCCỌ-12 cỏ mối tươngquan cao với diem sổ cua thang diem 23 mục gốc vàduytri

nàngdien giai cua cóng cụ gốc KCCQ-12đượcchửng minh lã một côngcụ

khá thi hem dê dịnh lượng tinh trụngsức khoe của bệnhnhànsuy tim5S.Thang

chửng (câu 2, 3,4 5) chắt lược cuộc sống (câu 6.7) hạn chề về mặt xà hội

(câu8) Thang diêm KCCQ gổc và KCCQ-12 đều dược tinhtông diêmtừ 0-

100 diêm, diêm càng cao thi chat lượng cuộc sông càng tót Thang diêm KCCQ có độnhạy vói thay dổi lâmsàng cao hơn có ý nghĩa so vớicác thang diêm MLHFQ và SF-36 Nó dà dượcCụcquan lý thực phàm và dược phẩm

Hoakỳ cấp chứngnhận.KCCQdàđượcchứngminhđộ tin cậy giátrị ờ bệnh

nhân suytim Thang diêm này đã dược sư dụng trong các thư nghiệm lâm

toàn cua LCZ696 so với Enalapril về bệnh đồng mắcvà tư vongờ BN suy timmạn tinh)*1 HF-ACTION và TOPCAT (Điều trị STPSTM bao tồn bang

động cùa can thiệp dối vói tinhtrạng sức khócbằngcách so sánh sự khác biệt

về diem trung binh(hoặc thay dối về điếm) giừacác nhóm Một nghiên ciru

đã so sánh phân mức diem KCCQ với phân loại NYHA6’ nhận thấy khoang

III/IV; 60%bệnh nhãn có diem từ25 den 49 tương ứng NYHA III; một nưa

nhừng thayđổi về diêm số KCCQ vớity lệ tư vong do tim mạch và ty lệnhập

trong diem số KCCỌ liên quanđến giam gần 10% nguycơ mẳc các biền cố

lãmsàngbất lợi Ngượclại KCCỌ giám5 diem làm tâng nguy cư gần 10%

viện Điểuquan trụng lã mõi liênquangiừasựthay đỏi trong diem KCCỌvàbiềncổ là tuyến tinh về mặtthốngkê Mổi liên quan nãy dượcchứngminhca

trong việc sư dụng cho thám khám lãmsànghàngngày

1.3 Châm sóc giâm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tinh

ỉ.3.1 Khải niệm châm sóc giãni nhị ’

te sản thuồc menvà trang thiết bị y tế hiện dạinhấtvần còn dó những người

bệnh không đượccái thiện Đó chinh là những gi chăm sóc giam nhọ (CSGN)

"CSGN là cách liếp cận nhầm cal th lộn chất lining cuộc sổng cua người bệnh

và gia (tình họ những người (tang phai (tương (tầu VỜI các van (tề (te (tọa tinh mạng do bệnh tụt gày ra nhờ dự phòng và giam nhị' sự (tau (tân qua vice phát hiỳn sớm (tành giã (tiều trị (tan và càc vấn (tề thuộc về thế chất, tinh thần và tâm linh "n.

Chàm sóc giam nhẹ có thềlá một khái niệm mới với rất nhiều người,

nhưng nói một cách đơn gian, dó là chũmsóc cho những người mắc cácbệnh

không thè chừa trị được, làm giam bứt sự dau đớn vã nângdừhọ vượt qua

một phầnchâm sóc giam nhọ dà dược áp dụngtheonhũngcách khác nhau

1.3.2 Tầm quan trọng cùa châm sóc giám nhẹ ỡ bệnh nhân cao tuôi suy

tim man tinh

Bệnh nhãn cao tuồi suy tim cỏgánhnặngtriệuchứngnạngnề.týlệtáinhập viện, chi phi diều trị caoanhhướng lớn đen chất lượng cuộcsồng cùa

bệnh nhãncũngnhưngười chàmsóc Chất lượng cuộc sống ờ bệnhnhânsuy

tim kẽm hơnsơvớicácbệnh mãn tính khác nhưbệnh phôi mạn tinh, khớp vàbệnh tim thiếu máu cục bộ và ca nhổm dânsốkhoemạnh5 Suy tim mạntinh

định xen kè những dọt mất bù cấp nên có thètứvong trong bất kỳ giaiđoạn

nào cua bệnh Mậc dù có nhiều tiến bộ trong diềutrị.ty lộ tư vong vã táinhậpviện có giam di.tuynhiên suy timvần là bệnh có lienlượngkém.Bẽn cạnh dien

kiêm soát triệu chúng,cai thiện chấtlượng cuộc sống'w

1.3.3 Khuyên cáo áp dụng chùm sóc giam nhị ’ ở suy tìm mạn tình

suytim Một còng bỗ nám 2009 trong hội thao VC chăm sóc giam nhẹcùa

Phàn Hội Suy tun cua HộiTimMạch Châu Âu về việc cần phái đưa chămsóc

2022 quyết định banhành *' Hướngdầnchăm sóc giảm nhọ", trong đóhướngdẫnđuachâmsóc giâmnhẹ cho bệnhnhànsuy tim giaiđoạncuối.

1.3.4 Còng cụ đánh giá nhu cầu chàm Stic giâm nhị’ ờ bịnh nhân suy lùn

Cóng cụ dành giá bệnh nhàn suy tim có nhu cầu châm sóc giám nhẹ

cầu cua bệnhnhàn

nguy cư lừ vong cao được hướng lợi lừ châm sóc giam nhẹ NICE cũng

không khuyểncáo sư dụng cóng cụ liên lượng xác định nhu cầu chăm sóc

giámnhẹ ư bệnh nhân suy tim66 Nhùng công cụ này không tươngquanchặt

thang do hiệu quá chăm sóc giam nhẹ tích hợp-lntegrated Palliatve care

vàng-Gold Standards Framework-Proactive Indentification

giámnhẹ-Necesidases Paliativas- Palliative Needs (NECPAL)■ mỗi côngcụdcu có những diêm mạnh và diêm ycu (bang 1.4) ' Haicông cụ NAT: PD-HF

bệnhnhãn suy tim

Bâng 1.5 Cóng cụ đánh giá châm sóc giâm nhẹ ử bệnhnhân suy tim

Rộng rài ( ung thư

suy tim tiền

banđẩu Rộng rài Rộng rài Rộng rãiĐảnh giã bởi Nhàn viên ytể

te

Bác sỳ gia đinh

Nhản nêny tề

+ Thang diem IPOS: nguồn gốc là POSdượcphát triển từ năm 1999

ờ Anh đêsứdụng cho bệnh nhân mắcbệnh lien tricn và đê cái thiệnviệc đo

thê chấp nhậndượcdối vói bày mục vả tinh nhấtquán nội bộ tốt IPOS là bộtích hợp các câu hoi quan trọng nhất tử POS POS-S và POS Châu Phi IPOS

WHO: the chất, tâm lý xà hội tinh thần Thaiilỉ điềmgồm 8câu hoi với 17

mụcđượcchia diêm từ0-4 trong dó 10mục về triệu chữngthê chất; 2 mụcvề

lắng cua cà người bệnh và gia đình So với NAT:PD-HF IPOS có phiên ban

nhânviêny te bao gồm các câu hoi mơ cho phép bệnhnhân phác thaocácvấn

de chinh và cáctriệuchứngkhôngđượcliệtkê.dồng thời cần it thời gianhơn

cứu ' Oriani và cộng sự IPOS nam bắt được các vấn đề và mối quan tâm

chinh cùa bệnh nhãn suy tim mạn tinh tiến tricn Shan-nyo và cộng sự dà

1.3.5 Dành lỊÌú châm sóc Ịiiàm nhẹ ở bệnh nhân cao tnôi suy tỉm mạn tinh

sóc giam nhẹ nên dược dưa vào lừgiaiđoạn sớm cùa bệnh và lãng lẽn khi

sóc giam nhẹ vào châm sóc liêntục có thêdượcbat dâu tạicác lân khám đánhgiá suy limhãngnam ỡ cácgiaiđoạnsuytim it lientriền horn hoặc saumỗisựkiệnquan trọng lienquan den sức khoe ờ cácgiaiđoạnlien tricn Các chuyên

gia cua Hội Châm sóc giam nhẹ Châu Âu dưa ra khuyến cáo vồ đánh giá

châmsóc giam nhẹ gồm

- Xác định bệnh nhân cỏ cácvan đe vetriệu chứng bangcách sư dụngcác thang dođánh giá triệu chứng tôngthế như thangdiêm gánh nặng triệu

-Với các van dê vẽ tinh thân thi sử dụng thang diêmlo âu trâm cam

-Đánhgiã nhu cầuchâm sóc giám nhẹ: NAT: PD-HF IPOS

-Saukhiđánhgiá dầy du cácvấn dề/nhu cầu cua người bệnh,xác định

bệnh nhân có vấn đc/nhu cầugi.bệnhnhândangờgiaiđoạn nào cùa bệnh thi

1.3.6 Can thiệp chũm sác giám nhị- ở suy tim man tinh

1.3.6.1 Kiêm soàt triệu chứng

Khó thở

Các biệnpháp kiêm soát kho thờ

Dieutrịbandầu lã những biệnphápchuầnnhưlợi lieu, giànmạch,vậnmạch

-Giai quyết các yếutố gây tăng khó thơ như chọc dịch trong tràndịch

màng phối, diều trị viêm phối

ứngsau24giờ Liều tối đa 30mg/24 giờ chomorphin uống Chống chi địnhbệnh nhãnsuythậnvớimứclọc cầu thận<30 ml phút ' 9.

- Can thiệp không dùng thuốc:

+ Tập cách thờ chobệnh nhân, dặc biệt nếu cỏ tảngthông khi

+ Phụchội chúc nâng

+ 1lồ trự tâmlý.giáo dục dè làm giam lo lẳng hoàng hốt

giúp phòng ngừacácvetloétdolidè

+ Ilỗ trợbệnh nhân tự châmsóc như chuấn bị thứcân.tắm rũa hoặc mặc quần áo có thegiúp cho bệnh nhân bao tồn nãnglượng cho cáchoạtđộng khác

Đau

chết vi suytim có đaumứcđộ trung binh- nậng trong 3 ngàycuổisl Nên đánhgiádaydu ve cơnđau bao gomcác câu hói VC tan suãt vị tri thờigian, chai

lượng, yếu tố thúcđâyvã giám đau Sư dụng thang do cường độđaubàngsố

từ0 (không đau) đến 10 (đau nặngnhấtcóthe)cung cấp cho bác sĩ lâmsàng

- Sư dụng thuốc:theobậcthanggiamdaucuaWl 10.mặc dù có hiệu qua dôi với cam giácđau.nhưngviệc sừ dụnglâudãicácthuốc chõng viêm không