Xác định đột biến gen gla, gaa và đặc điểm di truyền của bệnh fabry và pompe

Sựtích tụ quámứccácchấtnãy trong tiêuthesèlàmgiánđoạnhoạtđộng binh thường cùa các cơ quan khác trong tế bão vãdầnđen tôn thươngtebào?4 Rất nhiều đột bicn gen GLA, GAA dà dược ghi nhận là

NGUYÊN THỊ PHƯƠNG THÁO

LƯẬNẢN TIẾN Sĩ Y HỌC

HÀ NỘI 2023

NGUYÊN THỊ PHƯƠNG THẢO

VỚI rinh cam chân thành và lòng biết ơn sâu Stic, cho phép tòi gui lởi

tàm gen - protein - Trường Dụt học Y Hà Nội: Ban Giâm lĩồc Khoa Khám

Dục biệt, tòi xin bày tó lòng kinh trọng và biết tm sâu sằc tới GS.TS Tạ

nghiệp và chi bao giúp tỏi giai quyết nhiều khò khản, vướng mấc trong quá trình thục hiýn nghiên cữu giủp tòi hoàn thành luận án này.

TỎI MU chân thành Cam ơn các thầy cò trong hội dồng cơ sơ Các thầy cỏ

quà trình hoàn thành luận ân.

TỎI MU chân thành cam ơn các thầy cỏ cãc anh chị di trước, bạn bè

dồng nghiỳp dà nhiệt tinh chi bao giúp dờtỏi trong quá trình nghiên cửu và

Sau nữa lôi xin dành lỉnh yêu thương và lòng biet ơn đèn những người

Tòi lã NguyễnThị Phương Tháo, nghiên cứu sinh khoa33 Trường Đại học Y Hà Nội chuyênngành Hóa sinh yhục xin cam đoan:

I Dây là luận án dobánthân tòi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn cua cácthầyGS.TS Tạ Thành Vãn vàPGS.TS Hoàng ThịNgọc Lan

2 Cõng trinh nãy không trũng lập vói bất kỳ nghiên cứu nào khác đàdượccòngbổtạiViệtNam

3 Các sổ liệu vã thông tin trong nghiên củu lã hoãn toàn chinh xác,

trung thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cơ sờ nơi

nghiêncứu

Tỏi xin hoãntoànchịutráchnhiệm trước pháp luật về nhũng camkct nãy

Ngườiviếtcamdoan

BMP Bnatriureticpeptide

DBS Driedbloodspot Giọt máu khô

DNA Deoxyribonucleic acid Acid deoxyribonucleicERT Enzymereplacement therapy Nghiệmpháp enzyme thaythe

FD Fabry disease bệnhFabry

Ghéptế bào góc lạo máu

IOPD InfantileOnset Pompe Disease Bệnh Pompe khơi phát sớm

IVS Intervening sequence Trinh tự nổi

LOPD Late Onset Pompe Disease BệnhPompc khới phát muộn

LSD Lysosomal stogage diease Bệnh rối loạntíchdọngtrong

tiêuthèLVI Left ventricular index Chi số khốithấttrái

LVMI Left ventricular mass index Chi số khốicơthattráiLVPWd Leftventricular posterior wall Độ dày thành sauthấttráitàm

Polymorphism

Dahìnhdơnnucleotid

vưs Variants uncertain signification Biên thê chưa ròý nghĩa

DẠT VÁN ĐẺ 1

CHƯƠNG 1 TONG QƯAN TÀI LIẸƯ 3

I I Rối loạndự trừtrong tiêuthe 3

1.1.1.Đạicương 3

1.1.2 Chấn đoánLSDs 4

1.1.3 Điều trị LSDs 5

1.1.4 Các phương phápsủnglọcbệnh LSDs 6

1.2 Bệnh Fabry 8

1.2.1 Biêu hiệnlâmsàng cùa Fabry 9

1.2.2.Ditruyềnhọcphânlữ cùa Fabry 11

1.2.3.Liênquangiừakiếngen và kiến hĩnh 18

1.2.4 Chần đoán vả sànglọc Fabiy 21

1.3 Bệnh Pompe 26

1.3.1 Biêu hiệnlãmsàng cua Pompe 28

1.3.2.Di truyền họcphântưcuaPompe 28

1.3.3 Mỗi hênquangiữakiều gen vàkiêu hình 31

1.3.4 Chân đoảnvãsánglục Pompe 32

1.4 Cácphươngpháp sinh họcphântứ trong xác định đột biếngenGLA GAA 34

1.4.1 Phăn ủng chuồi polymerase (PCR) 35

1.4.2.Giãi trinh tựgentrựctiếp 36

1.4.3.Giai trình tựgenthế hệ mới NGS 37

1.4.4 Dự đoán kha nànggâybệnhCuacãcđộtbiếnmớibảngcãcphần mem tin sinh học 37

CHƯƠNG 2 1)01 TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨT 40

2.1.Dốitượngnghiêncửu 40

2.2 Thờigian và địa điếm nghiên cíni 41

2.3 Phươngphápnghiêncứu 42

2.3.3 Phươngpháp thu thập mầu 42

2.3.4 Các biển số nghiên cứu 44

2.3.5 Sơdơ nghiên cứu 45

2.3.6 Phương tiện nghiên cúu 46

2.3.7 Quy trinh kỳ thuật dohoạtđộ enzyme 50

2.3.8.Quytrinh giai trinh tự trực tiểp tim đột biếngenGLA và GAA 52

2.4 Thu thậpvãxửlý sổ liệu 58

2.4.1.Còng cụ thu thập sổ liệu 58

2.4.2 Quy trinh thu thập số liệu 58

2.4.3 Xứ lý số liệu 58

2.4.4.Khổng chế sai sổ 59

2.5 Dạo đức trongnghiêncứu 59

CHƯƠNG 3 KÉT QVẢ NGHIÊN CÚƯ 60

3.1.Dặc diêm chung cuacácđổitượng tham gianghiên cứu 60

3.1.1 Bệnh Fabry 60

3.1.2 Bệnh Pompe 61

3.2 Kctquádohoạtđộenzyme 62

3.2.1.HoạtđộenzymeGLA cúa cácngườibệnh nghi ngờFabry 62

3.2.2 Kct qua hoạtđộenzymeGAAcuacác người bệnh nglú ngờ Pompe 63

3.3 Kết quáphântích gcn tìm dột biến 64

3.3.1 Kct quaphântíchgen GLA 64

3.3.2 Kềtqua giai trinh tự gen cãc người bệnh nghi ngờPompe 71

3.4 Phát hiện người lành manggcn trên các thành viên giadinh người bệnh 79

3.4.1 Phát lùộn người lành mang gcn trên các thành viên gia dinh ngườibệnh Fabry 79

3.4.2 Phát hiện người lành manggcn trẽn thành viên gia dinh người bệnh Pompe 83

3.5.Dặc diêm lâmsàng cua người bệnli Fabry vã Pompe 93

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 96

4.1.Đặc diêm chung cuacác đổi tượng nghiên cún 96

4.1.1 Đặc diem chung về tuổi vàgiới cùa bệnh Fabry 96

4.1.2 Dặc diêm chung về tuổi và giới cua bệnhPompe 98

4.2 Biến dối hoạt độenzyme GLA OAA cua các ngưởibệnh tham gia nghiên cứu 98

4.2.1 Hoạtđộ enzyme GLA 98

4.2.2 HoạtđộenzymeGAA cua cácngườibệnh nghi ngô Pompe 100

4.3 Các đột biến genGLA, GAA ángười bệnh Fabry và Pompe 100

4.3.1.Các dột bicngen GLA 100

4.3.2 Các dột biến gen GAA 103

4.4 Phát hiện người lành mang gcn trên thảnh viên gia dinh ngườibệnh tham gia nghiên cứu 113

4.4.1 Phát hiện người lành mang gcn trên thành viên gia đình người bệnh Fabry 113

4.4.2 Phát hiện người lành mang gcn trên các thành viên gia dinh ngườibệnh Pompe 114

4.5 Biêu hiệnlãmsàng cúa ngườibệnhFabry và Pompe 123

4.5.1 Biêu hiệnlâmsàng cua ngườibệnh Fabry 123

4.5.2 Đặc diem lãmsàng cua bệnh Pompe 124

KÉT LUẬN 127

KHUYÊN NGHỊ 128

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

PHỤ LỤC

Bang 1.1: Phân bổcácloại đột bicngen GLA 15

Bang 1.2: CácSNP cùa gcn GLA 17

Báng 1.3 Phân bồcácloại đột biểngcn GAA 30

Bang 2.1 Trinh tự mồi cua gen GLA sư dụng trong nghiêncứu 48

Bang 2.2 Trinh tự mồi dê khuếch dại gen GAA 49

Bàng2.3: nianhphần cua phan úng PCR khuếch dạicácexongen GLA 53

Bàng2.4: Chu trinh nhiệt cua phànứng PCR khuếchđạigenGLA 54

Bang 2.5 Thành phầnphàn ứng PCR cho giai trinh tựgen GLA 55

Bang 2.6 Chu trình nhiệt phànúng PCR cho giải trình tự gen GLA 55

Bàng2.7: Thành phầnphan úng PCR khuếch dụi gen GAA 56

Báng2.8: Chu trinli nhiệt khuếch dại genGAA 56

Bàng 2.9: Thánh phẩnphânúng PCR giãi trinh tự gen GAA 57

Bang 2.10: Chu trình nhiệt PCR giai trinhtựgenGAA 57

Bang 3.1: Phân bỗtheogiới của nhómngườibệnh tham gia nghiên cứu 61

Bang3.2: Phân bỗ theo tuổi khơi phát cuacác ngườibệnhPompetrong nghiêncứu 61

Bang 3.3: Phânbỗtheogiớicùacácngườibệnh Pompe trong nghiêncứu 62

Bâng3.4: Kct quadohoạtđộenzyme GLA 62

Bàng3.5: Kết quadohoạtđộenzyme GA A 64

Bàng3.6: Kctqua giái trình tựgenGLA cua 27mẫu cỏ hoạtđộ enzyme thấp nhắt 66

Báng 3.7 Dự đoán kha nănggâybệnh cua đột biếnbằngcác phầin mềm tin sinh học 69

Bang 3.8: Kết quahoạtdộenzymetheoloại dột biến 70

Bang 3.9: Kct qua giá trinh tự genGAA cùa các đối tượng nghiêncứu 73

Bảng 3.10 Tần suấtxuấthiệncác đột biển trong nghiên cứu 76

Bang 3.12: Kct quađohoạtđộenzymeGLAlừmầumáutoàn phản 79Bâng 3.13: Kct quadohoạtđộenzymeGLAtừgiầy thấm DBS so

Bang 3.11: Kei quađohoạtđộenzyme và kếtquagiái trinh tựexon 1 cùa

gia dinh người bệnhm3 số VN.06 82

Bang 3.15: Týlệcác thành viên mang độtbiến qua cácthế hộ 92Báng 3.16: Triệuchửnglâmsàngkhờiphát cua cácngười bệnh 93

Bàng 3.17: Biến dôi chi sổ tim ngực vàLVMI trên Xquang tim phối và

siêu ảmtim 94

Bàng 3.18: Kcl quá hoạt độ enzyme CK, ALTcua các người bệnh trong

nghiêncứu 95

Hình 1.1: Hình anhtể bão với tiêuthèbịlíchđọng 4Hình 1.2: Hinh anhtónthươngda do Fabry 10

Hình 1.3: cấu trúc alpha-galactosidase ờ người 11Hình 1.4; Phản bỗcác dột biến diem gâybệnhFabry trên cácexon cua

gen GLA(theo HGMD) 16

Hĩnh 2.1: Các phan ứng enzyme trong đo khối phô song song GLA 51

Hình 3.1: Kết qua điện di san phâm PCR khuếch dại genGLAcua mầu

BNmãsổFB64 65

Hĩnh 3.2: Hình anh biếnthê 5’ƯTR -12G>A 68

Hình 3.3: Kct qua đột biếnC.178C>T (p.ProóOSer)cuangườibệnh mà

SỐ FB64 68

Hĩnh 3.4: Hình ánh minh họa sư dụng cõng cụPolyPhen-2 dê dự đoán

kha nănggàybệnhcuadộtbiếnC.178OT 69

Hĩnh3.5: Hình anh minh họa sứ dụng còng cụ MutationTastcrđe dự

doãn khá nâng gây bệnh cua đột biếnC.178OT 70Hinh 3.6: Hình anh diện đi sân phàmPCR sau khi khuếch đại exonl4

genGAA 72

Hình 3.7: Hình ánh dộtbiếngen cua ngườibệnh mã số Poml 1.0 75Hĩnh 3.8: Hinh anh kết đột biến C.141 l-1414delGAGA ờ người bệnh

Pom20.4 và Pom20.7 75Hình 3.9: Hình anh đột biếnchỏ nỗi trên intron 14 cua người bệnh mã

sỗ Poml2.0 76

Hình 3.10: Hình ảnh minhhọa kết quadựđoánkhanàng gây bệnh cua đột

biếnc.625T>Cbàngphần mem PolyPhen2 78

Hĩnh 3.11: Hình ánh minh họa kết quádựđoánkhanàng gây bệnh cua đột

biếnC.625TX?bằngphần mèm MutationTaster 78

Hình 3.14: Phahộgia dinh mà số Poml7 85

Hình 3.15: Phahộgia dinh mà số Pomis 86

Hĩnh 3.16: Pha hệ gia dinh mã sổ Poml9 87

Hỉnh 3.17: Pha hệ gia dinh mà số Pom20 88

I linh 3.18: Pha hệ gia đinh mà sổ Poin21 89

Hình 3.19 Phahộgia dinh mà sổ Pom22 90

Hinh 3.20: Pha hệ gia dinh mà sổ VN.OO55 91

Biêu đồ3.1:

Biêu dồ3.2:

Biêu đồ3.3:

Phân bốtheo nhỏm tuổi cua các BN nghi ngờ Fabry 60

Kctquađohoạtđộ enzyme GLA 63

ĐỒ thị phân tích hoạtđộenzymeGLAtheo kết quà giải trinh

ĩ ự 2611111111111III11 IIII1IIIIIIII1IIIIIIIIIIIII1IIII1I1IIII1IIIIIÌIIIIIIIIIIIIIII1III1IIIIII71

ĐẬT VÁN DÈ

Fabryvã Pompe là hai bệnh di truyềnhiếm gập thuộc nhóm bệnh hên

quan tới rối loạn dựtrùcác chất trongtiêu thê (lysosomal storage

diseases-LSDs) Đây là một nhóm gồmtrên 50 bệnh di truyềnhiếm gập do rối loạnchuyền hỏa là hậuqua cua sự suy giam chức nângcua tiêu thê

LSDs thường lã hậuquá cùa sự thiếu hụt cua một enzyme cần thiết chochuyên hóa lipid, glycoprotein hoặc mucopolysaccharides

Fabry là bệnh di truyềnliênkết nhiễm sắc thègiới tinh X còn Pompe labệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắcthe thưởng Nguyên nhân cua bệnhdàdược xác định làdo dột biếngenGLA, GAA dần đếnsự thiểu hụt tươngúng

acid alpha-galactosidase vã acid alpha-glucosidase là những enzyme thúy

phân cua tiêu thể.12 Sự thiếu hụt enzyme này dần den sự tích tụ cua

gỉycerophosphoỉipid và glycogencó cấu trúc bình thưởng trong tiêuthế và tế

bào chất Sựtích tụ quámứccácchấtnãy trong tiêuthesèlàmgiánđoạnhoạtđộng binh thường cùa các cơ quan khác trong tế bão vãdầnđen tôn thươngtebào?4 Rất nhiều đột bicn gen GLA, GAA dà dược ghi nhận là dột biểngâybệnh,cácđộtbiếnmới vần tiếptụcdược nghiên cứu vã bão cáo

Mặc dù ti lệmắc bệnh lã không cao khoang I trường hợp cho 10.000 -

50.000 dân' nhưng hầu hết bệnhgâytư vongsớm vi suy hôhấpvà suytim

Tý lệ này trên nhóm nguy cơ cao (người bệnh có gan to, lách to chưa rò nguyên nhãn) cao hơn rấtnhiều, lã khoang 1/400 Tuy nhiên nếu dược phát

hiện sớm thì nguy cơ tưvongcóthêđược giam dâng kể bời liệu phápthay the

enzyme (ERT) vàcácđiểutrịhỗtrợkhác Gần dây.các nhã khoa hục dà phát

hiện một tỳ lệ dâng kế ngườibệnhFabryvới những triệuchứng không dien

hình,kliới phát muộn (sau 40 tuổi), dược coi là các biến thềcũaFabry: the tim và thèthận

GAA là rấtcần thiết dê dưa ra tư vấn di truyền phùhụp.hạnche sinh ranhùng

dứa tre bị bệnh.Tại Việt Nam có rất ít các nghiên cứuVC dột biếngenGLA.

GAA ớ các bệnh nhân Fabry và Pompc cùng như xác định dột biến ơcác

thành viêngia dinh Với nhũng lý do trẽn dề tài"Xác dịnh đột biển gen GLA,

(ỈAA và đặc điếm di truyền cùa bệnh Fabry và Pompe" dượclienhành vói

bamục tiêu sau:

người bệnh.

CHƯƠNG 1 TÔNG QƯAN TÀI LIỆU

1.1 Rốiloạn dự trữ trong tiêu thề

Tiêuthe là một bàoquan trong tế bào chất, chửa cácenzyme thuý phân

cỏ tác dụng giánghoá cảc đại phântửnhư protein, phức hợp carbohydrate,

acid nucleic, lipid, sulfate, và phosphate Các san phàm giáng hoácuối cùng

có the đượctáisứ dụng hoặc loạibó ra ngoàicơ thể Sựkhông có hoặc mất

chức năngcùa một enzyme,sau một thờigian, sègãy lên sự tích tụcãc sanphẩmchuyênhoá trung gian

Bệnh liên quan den rói loạn dự trừ trong tiêu the (LSDs- Lysosome storage diseases) là một nhóm bệnh khôngđồng nhất gồm khoảng 50các rối

loạn về gen mă hoá các enzyme trong tiêu thê.5 Tuy nhiên, nhùng proteinquantrọng khác liênquanđenchuyênhoávà phóng thích cácchất trong tiêu

thế cũngđượccho lã nguồn gốc cùa một sốbệnh LSDs Những protein nãybao gồm các enzyme dồng hoạt hoá (enzyme coactivators), protein màng,protein vận chuyênxuyên mãng vã các enzyme quan trọng khác liênquan tới

quá trinh xứ lý các proteincua tiêu the về bệnh học tất ca LSDs cùng có

chungmộtcơ chề bệnh sinh là sự tích tụcác sán phámchuyênhoã khác nhau

trong tiêu thê Quá trinh tíchtụcácsánphẩmnàydần tói phá huý cầu trúc và

chức nàngtebào.’4 Sự chếtmột lượnglớncác tếbàogâylèn mất chức năng

cơquan tồ chức trong cơthê

Hầu het cãc bệnh LSDs là do đi truyền gen lận trẽn nhiễm sẩc the

thường, ngoại trừmột số bệnh là bệnh di truyền liên kết nhiêm sắc thegiói

tinh X như bệnh Fabry, bệnh Hunter (MPS III), và bệnh Danon.46 Nếu xét

từng bệnh riêng lé tỳ lệ mắc nun cùa các bệnh di truyền này là hiếm, dao

động trong khoang 1/50.000 tới 1/4000.000 Tuy nhiên, khi tinh tống thê thi

cácbệnhLSDs là kháphố biến, khoang 1/7.000đến 1/8.000 trê sổng

Các bệnh LSDs được phân loạidựa trẽn cãc chất trong tiêu thê bị rối

loạn, nhưng một sỗ nhómdượcphân loại dựa trên sự thiếu hụt protein Các

nhóm bệnh lớn bao gồm rối loạn chuyên hóa mucopolysaccharid (MPS - Mucopolysaccarid) GMj gangỉiosidose neutral glycosphingolipidose

glycoproteinose mucolipidose hội chững loạn dường chất trắng não bệnhtích dọng glycogen, rỗi loạn mò tning tinh, vã rối loạn protein vận chuyên

hoặc rối loạnphânbố protein trong tềbào.4

Tề too btah Mac Tétoo v<« titoốèb, tk.SđsCt

Hình ỉ ỉ: lỉinh ánh tể bào với tiêu thế bị tích dọng.

(nguồn: https://ww.avrobio.com/patients-famihes/iysosomal -storage

disorders/)

Chắn doán LSDs tươngđốikhóvibicuhiệntriệu chúng lâmsàng rất da

dạng? Biêu hiện cua bệnh có thế khác nhau về tuổi klrời phát, mứcđộphứctạp cua cua các chất tích dọng trong tiêu the tý lệcãc chất tíchđọng, vã sự

phân bố các chất lích dọng trong các cơ quan tố chức cùa cơ thê Mỗi cơ

quan, bộphận của cơ thê cómột ngưởng hoạtdộng cũa enzyme khác nhau,phụ thuộc vàosựthay đổi hêntục cùa cơchất, sự luânchuyênte bão (cellular

turnover)vàcác nhu cầu chuyến hoá

Chân đoánLSDs dựa trên các triệu chửnglàm sàng, xétnghiệmhóasinh

vã cãc xét nghiệm phàntứ Các xét nghiệmhóa sinh dược sư dụng trong chân

đoán LSDs baogồm các xẽt nghiệm định lượng CƯ chất bị ứ đọnghoặc đohoạtđộ enzyme có thê được tiến hànhtửcác mailbệnh phám khác nhau nhưmáu.nước tiêu, dịch ối nguyên bào sợi da haymẫu mỏ sinh thiết 9 Cãc xét

nghiệm phân tư dược chi định de xác định dột biến gen mả hóa tông hợp enzyme 3 Tất cà cảc gen được biết đến là liên quan đến LSDs đều đà dượcnhân dòng và xét nghiệm phàn tir trờ thành một phần không thê thiếu trong chân đoán LSDs tuy nhiên, việc giai thích kết quá còn nhiều khó khán do

chưa hiênhếtđượcý nghĩa lâmsàng cua cãcbiểnthê và mối liênquangiữa

chủng.n Các triệuchứng và hội chứng lâmsàngsè định hướngcho việc lựachọnxét nghiệm Phàn tíchenzyme và các siêu cầu tnìc cùa tế bào trong nước

ổi (amniocytes) hoặc tế bào màng rau thai (chorionic villus) dược dùng de chân đoán trước sinh nhiềubệnhLSDs

1.1.3 Diều trị LSDs

Khi dãdược chân đoán,ngườibệnh cầndược càn nhấc diềutrịdặchiệu

và diều trị hỗtrợ.Cãc liệuphápdiều trị dược áp dụng trước khi có biểuhiệnbệnh là lý tương nhất Có thể xác định nhừng người bệnh chưa có biêu hiệntriệu chứng lã phân tichgen cho nhùng thành viên trong gia dinh có ngườibệnh dà dược chân doán LSDs Tới thôi diêm nãy có một số phương pháp

mới dà vàdangdược nghiên cửu de điềutrịbệnhLSDsnhầm giai quyết cácsai sót trong tếbào do thiêu hụt enzyme gâyra Các phương phápdangdược

áp dụng như ghép tế bão gốc tạo mâu.hệ thống 2 enzyme vận chuyên và truyền enzyme táitòhọpthaythế

Khoang 20 nâm trơlại dây IISCT cho thấyhiệuquatrènnhùng người

bệnh I.SDs chưa cỏ biêuhiện bệnh hoậc trẽn người bệnhLSDs có biêu hiệnbệnhnhẹ.'Tuỳ xương dược lấy từ anh chị em một có cùng hệ HLA hoặc từ

những ngườitinhnguyện có cùnghộkháng nguyên bạch cầu Tnỷ xươngcua

người chosẽcung cấp cãctếbão gốc khoemạnh, có thể sán xuất các enzyme

hủ đắpcholượng bị mất hoặc bị thiều hụt ớ người bệnh Các thử nghiệm trêndộng vật chothấy rang cácte bào gốcdượcghép dà giúp giãi quyết việc thiều hụt enzyme và theothời gian, các dại thựcbáo có nguồn gốc từtebàoghép sè

thaythểcáctềbãothần kinh đệm ơ nào Trênngười HSCT dượcsư dụng với

mứcđộ thành còng khác nhau ưnhửngngườibệnh mác MPS I (Hurler).MPS

n (Hunter) MPS VI (Maroteaux-Lamy) Gaucher Wolman Metachromaticleukodystrophy, vã bệnh Kiable Mỏi người bệnh LSDsdáp ứng khác nhau

với HSCT vã quyết định ghép HSCT ngaykhi có cácdấuhiệu khới phátđượcxem lả quan trọngtrong việc diềutrị bệnh Các biểnchứng cùa HSCTphần

lớn là thai loại manh ghép, độc tố cua chế độ trị liệu, vá ti lộ ghép không

thành còng kha cao.4

Liệu pháp thay the enzymegiúp bố sung các enzyme bị thiều hụt Kỳ thuật tái tổ họp DNA cho phép sán xuất một lượnglớn mộtsố các enzyme

cua tiêuthe Hiệnnay cơquanquân lý thuốc và thực phàmHoa Kỳ dà xácnhận càcsânphàmenzyme thay thẻ dùng trong diều trịcác bệnh Gaucher.Fabry MPS I MPS II MPS VI và bệnh Pompe Tuynhiênhạn che của ERT

là qua không quadượchàng rào máunăo dođó không xừ lý đượccác triệu

chứng thần kinh trong LSDs Ngoài ra phán ứng miền dịch chổng lại enzyme dược truyền vào vànhầmsai mục liêu cùng là nhùng trơ ngại cho thành còng cua ERT.i:

1.1.4 Các phưưng pháp sàng lực bệnh LSDs

Với nhùng LSDs dã có liệu pháp điều trị hiệu qua việc phát hiện sớmbệnhngaytừgiaiđoạn sơ sinh và tre nhocỏỹ nghía dậcbiệt.Hoạtđộenzyme

là cln sỗ được dùng nhiềutrong sàng lụcLSDs Có nhiều kỳ thuật được sư

dụng đê đo hoạt dộenzyme như phương phápmiền dịch hoặc do khối phò

song song,với bệnh phàm là huyết thanh, bạch cầu hoặc mầu mâu khò baoquantrẽngiấy(DBS Dry blood spot) Một sổ kỳ thuật dangdượcphát triền

và hoàn thiện đe ãpdụngcho chương trinh sàng lọc sơ sinh sứ dụngmáu khô

baoquántrêngiấy thấm (blood filter paper specimen)

Phương pháp định lượngcác enzyme trong các bệnh LSDs như Pompe(GAA) Fabry (GLA), Sandhoff Gaucher.Niemann-Pick và bệnh Tay-Sachs

sửdụng mẫu mâu khỏ trẽn giầy thấm dà dược một số tác gia công bố Ưu diêm cùa phươngphápnày là hoạtđộenzymetươngđỗiôn định trong vỏng 6tháng Diem hạn chế chính cua mồi xét nghiệmnàylãdũngcúng một cơchất

đê dohoạtdộng cua enzyme (vi dụ như 4-methylumbelhferone).do vậy việcphân tích đồng thời nhiều bệnh lákhông the Vi dụ xẽt nghiệm dohoạt độGLA đê chân đoán bệnh Fabry sư dụng cơchut 4-methylumbelliferyl-«-D- galactopyranoside có sự phát huỳnh quang cùa hồn hợp cơ chẩt-enzymetương lự như trong xét nghiệpbệnh MPS I nên haiphản ứng không thêphântíchđồngthời một lũcmàphaiphàntích liêng rc.B

Các dột biến trong LSDs rất khác nhau, vi vậy phân tích dột biếnkhông phù hợp cho việc sàng lọc một sổ lượnglởn Tương tự như vậy do thiếu ca protein thông thường, protein đặc hiệu, và các dầu ấn chuyến hoá trong máu cua cãc ngườibệnh LSDs làmhạn chế tác dụng chấn đoáncùacácxét nghiệm hoá sinh làmsàng Bẽn cạnh đó việcsửdụng kỳ thuậtsinh thiết

mò hay nuôi cầy nguyên bào sợi thi lànhữngxét nghiệm có tinhxàmnhập vã

khỏ áp dụngtrênquy mỏ lớn Tuy nhiên một sổ cáchlicp cận klia thi trong việc sànglọcsơsinhbệnhLSDs dà đượccòngbố trong y vân

1.2 Bệnh Fabry

Fabry lábệnh di truyền hiếm gặp.liênkết nhiễm sắc thê X gây ra bơi sự tich tụ quảmứcsphingolipid trong tiêu thê dẫnđencãctriệu chúng ơcác cơ

quan khác nhau, thậm chitoànthản

Sự thiếu hụt enzymealpha galactosidase A (GLA) do đột biểngen GLA-

gen mà hóa sân xuất enzyme GLA- gây ra làm cho một loại glycolipid là

globotriaosylccramide (viết tắt là Gbj, GL-3, hoác ceramide trihexoside) tích

lũy bên trong nội mõmạch mâu cãc tếbàocơ trơn, cầu thận và te bãobiêu

mò ống thận, cơ tim và tế bão thần kinh cua hạch rễ lưng Sự tích dọng

trong tiêu thê và rối loạn chức náng cua tebào kích hoạt một chuỗi các sự kiện, bao gồm sự chết cua tếbão và giam chuyên hóa nàng lượng, tôn thương

cãc mạchmâu nho.14 rối loạn chức nâng kênh K(Ca) trong tếbão nộimỏ.15

mất cân bang oxy hóa (stress oxidant).16 suy giam sự trướng thành thêthựcbão.1 thiêu mâu cục bộ ớ các mô vã quan trọng hơn là tổn thương tim vàthận không hồiphục tiến hicn.15 21 Cơ chề tốn thương các mõ dược cho là do

sự giam lưới máu do sựtích đọng cácchất trong tếbàobiêumõ mạch mâu

dơndộc đặc biệt ờ thận.tim.hệ thẩn kinh trung ươngvà da hoặcphối hợp

với sự lích đọng trong các mó khác Đau và dị camdược cho là dơlướimáukẽm dây thần kinh ngoạivi hoặctíchtụ glycosphingolipidtrong tiêu thetếbão thầnkinh, hạch rề lưng, và tuy sống, dần đenteonhódâythần kinh không

1 2.1 Biểu hiện làm sàng cùa Fabry

Nhiều nghiên cúu về bệnhclii ra ràng đây là bệnh không đống nhất vềkiêu hĩnh, người bệnh cõ thê cỏ các triệu chững rất khác nhau vềtuôikhui phát, mứcđộ trầm trọngcuabệnh

Các tôn thương tế bào thường có từ rất sớm, thậm chi từ trong bàothai?5 6tuy nhiên khác với phần lớn nhùng bệnhdotích dọng trong tiêu thê

khác, những người bệtih Fabryhầu như không có triệu chủng làmsàng trong

những nám dầu tiên cua cuộc đời?728 Triệu chứng lâm sàng đầu tiên cùaFabry thường gặp với các tre từ3-10 tuồi, ờ tre gái thường muộn hơn ơ trè trai?ộ 50 vớicácbiêuhiệnlàđau tôn thương giác mục hoặc tôn thươngda.hậuquacuốicùng là suycáccơquan.Giaiđoạncuối cùa cácbệnhthận, tim mạch

và mạch máu nào đe dọa tinh mạngngười bệnh, làm giam tuôi thụ cua ngườibệnhFabry.5133

FD ờ người lớn gộp chuyểugặpờnamgiới với kiêuhình kinh dien Saunày.nhùng biến thê như "the tim"và"thethận"dược mỏ tãvớinhữngngườibệnh có triệu chứng tim dơn dộc hoặc kếthọpvớitriệu chúng thận.Người dị họp tưnữdượccoi là người mang gen

Người nừ dị hợp tư có thèbiêuhiệntriệu chúng hoặc không Các dấu

hiệu và triệuchứng làm sàngrắt khác nhauớngườinừ dị hợp tữ, được cho là

có liênquan tới sự bầthoạtngầu nhiên nhiễm sac theX trong tấtcácãctềbào

cua phôi thai nừ Ớngười dị họptứnữ có thê gặptất cacáctriệuchủng cuabệnh, bao gom ca các triệu chứng ỡ các cơ quan quan trọng như tim nào

thận Tuy nhiên, các triệu chứng này thườngxuất hiện muộn lum so với ơ

namgiới khoáng 10 nám?4

J Đau: gập ỡ 60-80% người bệnh Fabiy, người bệnh có thế có cơn Fabrycấp tính (Fabry crises) với cam giác bong rát ơ bán tay bàn chãn?-

hoặc đau mạn tính vớicamgiácngứaran

✓Xuất lúện cácbanmàuđo(u máu), thưởnggập ỡrổn, lưng, mông?6 iS

^ Một moi kéo dài

✓ủtai giam thinh lire

✓Tôn thương giácmạc(comea verticillata)

J Tốn thươngthận: là kct qua cua sự tích tụ Gb3 trong màng cẩu thận,biêu mỏ quai Henle và ống lượn xa và trong nội mó.cơ trơn cuatế bào độngmạch thận.4M4 Suy thận thưởng bắt dầu với microalbumin niệu và protein

niệuxuấthiện khi ngườibệnh 20- 30 tuổi

✓Tốnthươngnão: gây racáctriệuchứngtừnhẹ đen nặngnhưđauđầu,chóng mặt nặngnhất lã đột quỵ.45 46

✓ Biêuhiện về thính giác: ùtai giam thinhlực.4

^ Tốnthương mắt: teo giácmạc

✓ Giam tiết mồhòi

✓Một moi kéo dài

1.2.2 Di truyền học phân từ của Fabry

Fabrydược xác định lã do dột biếngen GLA màhóatòng hợp enzyme

alphagalactosidase A GenGLA nằmtrênnhánh dài cùa nhiễm sấc the X ớ

vịtriXq22.1 Gen có 7 exon gồm khoang 10.222 bp Vùngmãhóa gồm1290

bp màhóa một protein gồm 429acidamin

Hình Ỉ.3: cẩu trúc alpha- galactosifla.se ở người

Enzyme GLA được tống hợp dưới dạng tiền enzyme có trọng lượng50kDa.dượcvậnchuyên vào trong tiêuthênhờ thụ thêmannose6 phosphate

trờ thành dạnghoạt động cỏ trụng lượng 46kDa san khicầt bo di một chuồi peptid tín hiệu.48 Nỏ là một glycoprotein homodimer với mồi monomer bao

gomhai mien: miền N-tenninal có cầu trác (p/a)s diên hình, chứa trung tâmhoạt dộng (tại dầu tận C-tcrminal cua chuồi pi -p7) và miền C-tenninal chứa

tám sợi pđối song song.40 Ba carbohydrate liên kết với Nito dược tim thấy

trên bề mật cua phàntừ enzyme, cách xa trung tâmhoạt dộng Cãc vị tri nãy

chịu trách nhiệm trong việcgấpnếp cùa proteinenzyme vã vậnchuyênchất

trong tế bào.**

Các dột biến gen GLA bao gồm: dột biến diem (dột biền vô nghía*

nonsenses, dột biênsai nghía- missenses), đột biếnchồnoi-splicing, dột biền

vùng diều khiên- regulatory, các đột biền thêm hoặc mất đoạn nhó - small

insertions/deletions thêmhoặcmắt đoạn kin gross insertions/deletions, rối

loạn cẩu trúc hồn họp complexrearrangements Phần lớn các dột biến nãy

đềugâyra giam hoặc mất chức nângcứaenzyme1 một vài sự thaydôi trình tự

vi dụnhưArgl I2HĨS không gây racácthay đỏi về kiêu hình, đượccholà tinh

da hĩnhcua gen

Các dột biếnliênquanđền cầu triic cua enzyme được chia thành 3nhóm:nhómdộtbiển plìà vở trung tâm hoạt dộng cùaenzyme bangcách tác dộng

đen các nhóm cẩu tạo lên trung tâm hoạt dộng hoặc cần thiết cho sự binh

thanh cấu trúc 3 chiều cua nó nhóm ánh hường đếnlõi ky nước cua protein

vàcác dột biền anh hường dền các nhóm ờ xa trung tâmhoạt dộng nhưng lại ánh hương densự gấp nểp vàtinh ben vùng cua enzyme.49 Hầu hết các dộtbiến gày bệnh làm thay đôi lỏi ky nước cua a-galactosidase A do dô bệnh

Fabry thưởng là do các dột biếndầnden lồi gấpnep cua chuồi polypeptide/0

Năm 1989.Bernsteinvàcộngsự dã phân tíchgenGIA cùa 130 gia dinh mắc Fabry riêng rè bảngkỳ thuậtlai Southern và PCR dà phát hiện 6sựsắpxềplạigen 5 xỏađoạn gen với kích thước từ0.4-5.5kb và I dột biến diem lã dột biến C.1066OT, p.Arg356Tip.52 Đày là dột biến diêm dầu tiênđược mò

ta trong bệnhFabry Kê từđỏ đen nay rất nhiều nghiên cứu đượcthựchiện ờ nhiều nước trẽn thếgiới dà báocáonhiều đột biến diem ờ nhiềuvị tri khácnhautrêngen GL4 dầnden sự thaydôicác acid amin cùa enzymeGLA.Năm 1990 Sakurabavàcộng sự sirdụngcãckỳ thuật PCR RT-PCR và

genomic DNA dà pháthiệnracácdộtbiến diem khác nhau ờ 2 ngườinam dị

họptư(hemizygous) trong một gia dinh người Nhật Một người dị họptưcóbiếu hiệnbệnh diên hình với hoạt tinh GLA rất thắp (không dođược) mang dột biếnG>A ờexon 1 (codon 44) dần den thaythẻbộbaTGGmã hóa tống

họp tryptophan thành bộ ba kết thúc (TAG) vã tạo ra một dịa diem giới hạn

Nhcl (Nhcl restricted site) Đột biến nàydần đến tống họp phân tư enzyme

GLAngắnhơnbinh thường, dẫn den cáctriệu chúng cua bệnhFabrythe dial hĩnh Một ngườidị họp tư khác có biểu hiện lâmsàng không điển hình, vớibiấihiệnbệnh tim xuất hiệnmuộn, có hoạtdộGLA con lạitươngdối cao có dột biầi G>A ờ exon6(codon301) lãm thaytheargininebang glutamine Sựthaythếnày dường như dã làmthay dôi các dộc tinh cua enzymesao cho hoạtđộng enzyme đầy du được giừ lại dè làm thay đôi ròrệt tiên trinhcùa bệnh.Xác địnhđột biến gen GL4 giúp phát hiện người nữdị họp tứ ớ những gia

dinh này.55

Năm 1993 Davies và cộng sự đã chi ra 3 biền thê da hình (poly morphic) trong exon 1 cuagen GL4 chứa 60 bp ờ đầu 5’ -ƯTR (không dượcdịch mà)

trước bộ ba mà khơi dầu mà hỏa methionine Mức độ dahĩnh cao như vậy

chưa tửng đượcbão cáo vã ít gặp trong mộtđoạn DNAngắn.54

Cùng trong nám 1993 Eng vã cộng sự dà mô la 18 dột biến gen GLA

khác nhauơcácngườibệnhFabry.‘*56

Nghiên cini cua wLai vã cộng sự côngbồnâm 2003' dà chi ra ràng hầuhếtcác dột biển trong gen GL4 có thedượcphát hiệnờngườibệnhFabrychibảng giai trinh tự gcn và dodó một số dột biếnchỏ nối đượcphân loại sai

thành các dột biềnsai nghía Đê dựđoáncáchiệntượng có thếgây ra bơi các

đột biến chỗ nối cụ the họ tiến hànhtim kiếm các tài liệu VC tất ca cảcđộtbiếngầnchỏ nối genGLA dà công bố bao gồm các đột biến diêm trênexon

và thựchiện phàn tích điếm chỗ nổi (Splice site score SSS)/s Hụ tim thấy

13 đột biền tại vị tú cho nối (donor splicing site) - bao gồm 4 dột biến: Ser65Thr Aspl83Ser Lys213Asn và Met267Ile trẽn cácexon 1 3 4 vã 5: 6

dột biền tại vị tri nhận nối (acceptor splicing site)và I dột biến tạo ra exonmới Tấtcacác đột biếnchồnối ngoại trừ dột biến tạoraexonmới,đều cỏ sss thấphơncác vị tritựnhiêntươngủng cùa chúng

Cùng trong năm 2003, Yasudavà cộngsự chi ra rằng gen GL4cua con

người là mộttrong nhùng gen hiếm hoi cua độngvật có ÚI có trinh tự thêm đuôi poly A (polyadenylation signal) trong vùngmà hóa vã thiếu đầu 3’ trong

vũng không dịchmã.Ớ2 người bệnhnammắcFabrythêdiên hĩnh, họ dà xác

định dược 2 dột biểntạo khung dịchmà mớilà 1277delAA và 1284đelACTT

xayraờ đẩu 3'tận trong vùng mà hóa.dầnđenxỏa stop codon:việc xóa 2-bpcũnglàm thay dối trinhtự polyadenylation Ca hai dột biến tạoranhiềuban

sao cỏđộdài khác nhau cua các trình tự đầu 3\ cõ thếdần dến kéo dài thêm

khoang 1 kb Phân tích bằng kỷ thuật Northern blot cho thấy không có sự giam sút mRNA ■

Nhiêunghiên cứu chửng minh cácdột biểnchồnổi (splicing site) cùng

cỏ the gãybệnh Fabry Khi phán tích các dột biển tại cãc chỗnối tronggen

GLA.Lai vã cộng sự (2OO3)58 dà thaoluận về námsailộch thường gậplà: bo

qua exon (exon skipping), kíchhoạt vị tri bi mật(crypticsite activation), tạo

ra các vị trimới (new sitecreation), giừ intron(intron retention), và lảmdirtgảy trinh tự lãm lãngcường sự ghép nối-exonic splicing enhancer?0ôỉ Việc

lựa chọncác dột biếnchỗnồidược dựa trên nhiều yểutổ Khi không có khu

vục bi mật hoặc khuvựcmớidược tạo ra.việc phá huyvịtri cho nối vã vị trínhậnnối cua dầu3* hoặc 5’ (donorvà acceptor) gãy ra việcbóquaexon lân

cận.Cácvị trinối bi mật thưửng lá nhùngvùng im lặng được kíchhoạt khi

triiilitựthực bị xóa bỏ bơi đột biến Nói chung, khoang cách giữa vị trithục

vã vị tri bi mật là khoáng 100 nucleotide Các dột biến cùng có thêdần đen

việctạo ra một vùng nói mới có tilecó hoặc không liênquan den sự xỏa bõ vị

tri thực Neu vị tri thựckhông bị thay đồi vị tri mới luôn nam trong vùng

ngược dòng (upstream) cùa vị tú thục Giừ intron xay ra không thường xuyên

vã đói khicùng vói các hình thức dột biếnchồ nỗi khác Các cơ chế tương tự

có thê giải thích tại sao có nhiều dột biềnsai nghĩa hoặc vô nghĩa không nam

ơ các vị tri nối lạiliênquantới sự xóabơ exon

Đen tháng 4 nảm 2021 theo thống kê cua HGV (Human Genome Variation Society)dà có941 thay dối trinh tựgen GLA dà dược ghi nhận,

trong dó 647 (gằn 70%) lãdột biến diem Sự sắpxếp lại đoạn genlớn bao

gồm 1 exon nhiều exon hay toàn bộgen khôngphô biền trong Fabry, chi

chiếm khoang 1%.962

Những thayđỗi trinh tựnáy có thexay ra ư tấtcacác cxon thậm chiơ

chồnỗi Sự phân bốcác đột biền sai nghĩa trẽn cácexoncũagen GL4 đượcthống kè trong hình 1.4 Exon 6 lãexon cónhiều đột biến sai nghĩa nhất và

cxon4 là cxon có ít đột biền nhắt Tuy nhiênngười ta không ghi nhậnđược

diêm nào được coi là “hot spot” trên gen GLA Exon 5 vã 6 gồm 36Obp(chiếm27,9%chiềndãigen GLA) nhưng có đen38% tống sổ dột bicn diem ờ

vũng mã hóa cua genGLA. Khoang 1/3 (chiêm 30.6%) các đột biền sẳp xếp

lụi gennằmtrênexon 7 là exonchiếm 22.6% chiều dài vùng mà hóa

Hình 1.4: Phân bồ các dột biển diem gây bệnh Fabry trên các exon cũa gen

GLi (theo HGMD).

Bệnh gây ra do dộtbiến sai nghĩalã do thay thế nucleotide trong bộ ba

mà hóa dần đen thay the một acid amin trong chuỗi polypeptide bàng acid

amin khác Tuy nhiên, một sổ dột biến được cho là dột biển sai nghía như

pScr65Thr pGlyl83Scn pLys213Asn hay pMcl267Hc nhưng lại anh hươngđen chồ nối bình thường cua 1I1RNA?8 Hai đột biến diem ờ chỗ nối là C.639-861OT vã C.639+919G>A cõ thegây ra sự giám hoạtđộGLAbơi nó

gâyra sự thay đối phứctạp trong trinh tự chỗnỗi Exon 3 và exon 5 lã 2 exon

có nhiều dột biềnchỗ nối và độtbiềnvô nghĩa nhất, với tồng sổ 2 loạinàylà

15 dột biển

Một vài bão cáo chira có nhùng ngườimang 2dột biến khác nhau cuacúng 1 akncỏkhanãnggày bệnh, mà không dần đển sự sắp xếp lạigen vi dụ

như dột biền p.Glu66Gln +p.Argl12Cys dột biến xóa đoạnp.Leu89Arg +1

bp ờ codon303 đột biền Alal43Thr +Gln312His hayđột biền Asp264Tyr

+Val269Mct Ngược lại khoang 2% ngườibệnh mang đột biến gen GLA gâybệnh và các bệnh không liên quan đen bệnh biến the không dồng nghĩa

p.Asp313Tyr.w

Bâng 1.2 chi ra các da hình đơn nucleotid (SNP- Single NucleotidePolymorphism) gen GLA và các dột biến không gãy bệnh hiểm hoi bao gồm 4

thay đôi trình tựtrên exon.6’ Nógọiýrangmột vãi biến đỗi trinh tựgen GLA

có liênquandenbicuhiệncua gen hoặc hoạttính thủy phân cua enzyme GLA

C.-12G>Ac.-10C>TExon 2 c.305C>T

MỘI đặc diêm cua bệnh di truyền liênkết nhiễm sac the X là giâm kha

nảng sinh sân cua namgiới vã tảng tần sổ dột biếnmới phần lớn các ngườibệnh hoặc gia dinhngười bệnhmắcbệnh Fabry đều mang dột bicn genGLA

dộc lập Ketqualà mồi ngườibệnh hay gia dinh thưởng mang một dộtbiếnduy nhất Tý lệ đột biến mới chưa được biết một cách chinh xác tuynhiên

ướctinh tylệthắpnhất là 3.3%: trong đó khoángtừ3-10%nhậndược từ sự nghiên cứu lý thuyết65 và khoáng8%làtừ một nghiên cứu dộc lập.62

Fabry lã bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thêgiởi tinh X.dodó người

nữ dị họp từdược coi là người lánh mang gen Những người nãy cỏ thế cõ

biêuhiệnlâmsàngthaydối từ nhẹ den nặng lã do sự bấthoạtngầu nhiên cua

nhiễm sắc thếX.Tuy nhiên biếuhiện bệnh ớ nữ dị hợp tưthườngxuất hiệnmuộnvànhẹhơnnamgiới

Brouns và cộng sự đà mõ ta sự xảy ra dồng thời hội chúng Turner và

bệnh Fabry ờngườibệnhnữ có biêuhiện nặng, cỏ anhruộtmácbệnh Fabry.66 Karyotype cua ngườibệnh này là 45.X vàkhi phân tíchgcn thu được kết quá

là ngườibệnh mang đột biếngcngâybệnhp.Pro259Argơtrạngthãibánhọp

tư.Ngườibệnhcũng có tầnsuấtthấpthêkhảmđỏngtế bào trongdó cỏ sự xóa

đoạn cánh ngắn NST X thứhai (46.X.del(X)(pl 1)) Điềunày lý giai vi sao

người bệnh ờ thê dị hợp có biêuhiệnbệnhnặng.Rodriguezvãcộng Sự mõ tá một trường hợp ngược lại một người bệnh vói biêu hiện bệnh Fabry diênhình mang dột biến dồng hợp tưp.Gln279Arg.6

1.2.3 Liên quan giỡn kiến gen rà kiến hình

Nghiên cứu mỗi liên quan giữakiêu gen và kiêu hình trong Fabry rất

phức tạp vi cỏ sự tham gia cùa nlũcu yểutố.Thử nhất, phầnlớn cácthay dôi trinh tựgenGLA đểu là các dột biến mang tính cánhân (“private"),dodó so

lượngcảcngườibệnh mang cùng một loại đột biến la rấtit.Thứ hai là sự thay

dối trongbiêuhiệnlàmsàng.Các thành viên trong cũngmột gia dinh cũngcó

biếuhiệnlâmsàngrất khác nhau.Tlìửba:rấtnhiềucácmứcđộbiếuhiệnlâmsàngđược quan sát thấy trong cùngmột quầnthế gâykhô khản choviệc chi

ra dặcdiêmlâm sàng liênquan tớidột bicngen GLA Một khó khản nửalã trong giai đoạntiến triền cùabệnh, một sỗbiểuhiện kiểu lùnh cỏ the là hậuquá cùa mộtsố yếu tố không trực tiep liên quan đến đột biếngen GL4. Dodóviệc dưa ramốiliênquangiừakiêugenvà kiều hỉnh trong bệnh Fabry rất khó

khản nếuchi dụa trên phân tich cáccánhân hay cácgia đình Tuy nhiên việc

nghiên cừu trên số lưọng lớn các người bệnh có thê cung cẩpthòngtin cần

thiết dê làmsángtó một sổgiáthuyết trong bệnh Fabry.Và dê loại bocácyếu

tổ không liên quan đen đột bicngen GLA phần lớn các nghiên cứu chi ticnhãnh trên ngườibệnhnam

Cácalen bị dột biên vô nghĩa và dột biếnchồ nối genGL4 hay dột biếnsắpxếplạigen ngoài vùng dịchmàthườngdần tới xuấthiện mà kếtthúc Slim,

do dóphầnlớn dầnden tống hợp cácenzyme không có chức nàng I lơn nũa

phần lớn các mRNAxuất hiệnmàkếtthúc sớmthường không dượcdịch mà

vả được thay thế bới một cơ chế bao vệ ớ cắp dộ phân tứ gọi là NMC

nonsence mediatedmRNAdecay (cơ chế phânràmRNA ớ nhùngtrưởnghợpxuất hiệnmà kétthúc sớm),đản dền không tông hợp dược enzyme Độtbiếnsai nghĩacó thê anh hường denhoạt dộng cùa enzyme ớ các mức độ khác

nhau Cụ thê là sựthay thếcác nucleotiđ trong vùnghoạt động cuaenzyme hoặc thay thế cãc nucleotid cần thiết chosự gắp nếp protein ba chiểu dứng

cách, thường dần đến hậu qua lã mất hoàn toàn hoạt động cùa enzyme

Matsuzawavà cộng sự dà chi ra sự liênquan một số dột biển sai nghía gen

GLA hèn quan với bệnh Fabry thê diên hỉnh, sựrối loạn chức năng và sự không ổn định cua enzyme dự doán sự thay đối cấu trúc enzyme ớ nhùngvũngquantrọng.*5Ngượclại.cảc dột biểnliênquan tới cácbiêuhiệnnhẹhơnthưởngnàmớxa vị tri hoạt động vàgãyranhữngthay đỗi cấu trúcnhỏ Một

số thay dôi này như p.Mct72Val p.Gln279Glu và p.Met29611e có Kill và

Vmax bìnhthường và có hoạt dộng xúc lác binh thường, nhưng bị ngùnghoạtdộng và thoải hóa san dịchmă

Kill tông hợp cácnghiêncứu vè mổi tươngquangiừakiêu gen và kiêu

hình trong các nghiên cứu khác Braton và cộng sự nhậnthấy tổng sổ các cơ

quan bị anh hương tảng chậm hơn theo tưới nểu kiêu gen ơ dạng wild-type

hoặc các acid amỉn bị dột biến nằm trong cùng một nhóm so với trưởnghợpcác acid amin bị đột biến năm ờ các nhóm khác nhau Tuy nhiên nếu xếp người bệnh thành 2 nhóm: nhóm mang dột biến sai nghĩa vả nhóm mang các

đột biếncòn lại thikhông thấysự khác biệt có ý nghĩa giừa 2 nhómnàyVCmứcđộbiềuhiện bệnh KetquacùaBranton và cộng sự cho thấy trong nhỏm

người bệnh mang dột biềncácacid amin khác nhóm thi biểuhiệnbệnhthận ít nghiêm trọng hơn (tần sổ thắp hơn xuấthiện suy thận muộn lum và tỹ lộ sống

sót thận caohơn) so với nhómcác ngườibệnh mang các acid amin dộtbiêncùngnhỏm.69

Đột biển sai nghĩa do sự thay the một acid amin bangmột aicd aminkhác,gãy ra sự thaydối cấu trúc nhonhất cua chuồi polypeptide Sựthaydôinày cỏ thê dần đền mất hoàn toán hoạt tinh thuy phân cua a-GLA, hoặc

enzymevẫn cỏ một phần hoặc toànbộhoạt dộng Sự giam một phần lớn hoặc

nhohoạt dộng cua enzyme phụ thuộc vào kiêu gen cua ngườibệnh,do hoạt

dộ enzyme thườngdược dùng như một chisố trung gian dê đánh giákhoảngcáchgiừacácbiếndốikiêugen với cácthaydôikiểu hình Nhìn chunglượngenzymecònhoạtdộngliênquan den biêuhiệnnhẹlumcùabệnh so vời người

bệnh không còn enzyme hoạt dộng Người bệnh côn enzyme hoạt dộng có

biêuhiện muộn hơnờ các cơquan chinh như lim thận Ngườibệnh mang dộtbiền p.Asn215Scr có hoạt độ enzyme cao vàbièu hiệnlãmsàng nhọ hơn các

đột biểnkhác.Ngườibệnh có biêuhiện đau thần kinh có hoạt độ enzyme thấphơnnhững người bệnh không cỏ biêuhiện đau.

Fabry the không điền hình xuất hiện muộn, có hoạtđộ enzymecao với

cácbiểuhiệnmuộn ơ tim thận đà dược báo cáo Các dột biên gãybệnhnhẹgặpnhiềuơcxon 2 và 6 (8 và 10 dột biến,chiếm56%) mậcdù2exon này chi chiếm 28.9% vùng mảhỏa Methiomn ỡ vị tri51 và Aspartat ơ 215 dưỡngnhư là 2 acid amin wild typecùagenGLA.

1.2.4 Chấn Joan và sàng lọc Fabry

ỉ 2.4.1 Chấn đoàn xác (lịnh

Mặcdùbệnhkhớiphátsớmvàcác triệu chúng có thê gọi ý chân đoản,

nhưngrất nhiều trường hợp ngườibệnh Fabry vầndược chân đoán muộn vi

các triệu chúng lâm sàng khá giồng vin các bệnh phổ biền vã các rỗi loạn

chức nâng tim thận không phốbiểnờbệnhnhi

- Fabry thêdiênhình:

Fabry thediên hình thường được chấn đoán dựatrên các dấu hiệu lâmsàng dậc trưng như: đau,umạch sùng hóa tôn thương vòng mạc.triệu chúng tim (giàn thất trãi),triệuchúngthận(suy thận),gan lách to không rõnguyênnhàn Chân đoándượcxác định khi có giám hoạtđộenzymeGLA trong máu.tuynhiênờnữ giói thi hoạt độ enzymecỏthêvần trong giớihạn binh thường,

đòi hóipháiphântíchgen lim đột biến

Xét nghiệm do hoạt dụ enzyme từ giọt máu khỏ đang dần thay thechocác xét nghiệm cô dien với bệnh phàm lãhuyết tương hoậcbạch cầu vì nóchokếtquaenzymeôn định dền6 tháng sau khi lầy mầu °’4

- Fabrythê khôngdien hình thườngđượcphát hiệnơ phỏng khâm tim

mạch hoặc phỏng chạy thận nhãn tạo trên các bệnh nhân có phì dại cơ tim

hoặc suy thận

✓Tiêu chuồn chắn đoánphiđại co tim

* Tiẻtt chuân chân đoán phì đại cơ tim fi e em: (hai vào khối Itgms that

- Nêu tre nlió hon 9 tuồi ta phai áp dụng đường cong bách phân vị

riêng cho nam vã nữ.Khi LVM từ 95% thi tređócóphidụi tim

- Nếu tre trẽn9tuổi:

o Khối lượng thất trái(LVM):

■ Nam - 45g/nr

• Nừ - 40 g/m

Ngoài ra ta có the áp dụngchi số tim ngực > 60% áp dụngchotấtcacác

độ tuổi mà không tim được nguyên nhângâytimto

• Tiêu chu ân chân đoàn phi đai cơ tim ở người lớn

Siêu ã IlltimThấttráidãy trẽn 13 min ơ váchtrước

hoặc thành sau hoặc trên 15 nun ờ

vách sau hay thành tựdo

SAMmứcnặng

(tiếp xúc lã van-vảch ngủn > 30%

Thất trái dày 12 mm Ư vách trước hoặc thànlisau hoặc 14 mm ớ vách

sau hoặc thành tự đo

SAM trung binh

(không tiếp xúc vách ngàn.

Thõngcác lá van hailã trong thi tâmthu

Diện tâmdồPhi dại thattrái + Thay dôi táicực

(thang diêm Romliilt &Estes >5)

SóngT đáo ngược ờ DI aVL (>3111111)

(dồng thởi không có bloc nưa trước

nhánhtrãi).V1-V4;hayDI aVL

V5-V6

Block nhánh hoàn toàn hoặc rối loạndẫn tniyền trong thất (nhẹ) (ờ cácchuyênđạo trước tim trái)

Thay dôi (bầt thường) tãi cục mứcnhẹ ớ cácchuyênđạo trước timtrãi

s sâu ờ V2(>25111111)

Dau ngực, khó thờ hoặc ngất không

giáithíchdược

Người bịnh có thè dược chằn đơim phi đại cơ lim khi:

o Có 1tiêu chi chinh hoặc

o tiêu chi siêu âm phụ.hoặc

o 1 tiêuchi siêu âm phụcộng 2 tiêuchiđiện tim phụ

chấn đoản Fabry,tuy nhiên phương pháp nãy tồn khá nhiều thời gian, hơn

nữa lượngGb3 ờ phụnữthườngthấphơnơnamgiới và ờtrong giói hạnbinhthường

giới nam và nừ.’5 6 Tuy nhiên, nồng độ Gb3 trong nước tiêu có thê không

tăng trong cácbiếnthê cua FD hoặc ơ nhùngngườibệnh có đột biếnđặcbiệt

trong gcnGLA (p.Asn215Ser) 's

> Mô học. sinh thiết thận và da có the thấycácử dọng trong tiêuthế có

thê giùp ich cho chân đoán trong một số trường hợp tuy nhiên dây là xétnghiệmxàm lấn nên ítdược dùng trong chần đoán

qua binhthường, nhưngmột số bão cão ghi nhận rằng người bệnh Fabry cóthê có nhùng dấu hiệusau: thiếu máu.tânghomocystein tăngHDL-CvàtângLipoprotein trong máu Trong nướctiêu:hống cầu tângGb3.Ớnhùng ngườibệnh có phiđạithấttráicỏthelảngBNP.tảngtroponinI.c

ớ người nữdị hụptư hoạtdỏ u-galactosidase có thevần trong giớilụm

bình thường, nên cần xét nghiệm phân tích gen dê chân đoán trong trường

hụp nghi ngờ Côngbồ về cDNA trinh tựDNA cùa gen (Genbank X14448)

đã mơ đường cho các nghiên cửu về di truyền họcphàn lư trong FD Việc giái

trinh tựtrực tiếp là tương đổi dễ dàng vi kích thước gen nho cho plìẽp xác

địnhmột cách chinh xáccác đột biếngen Ngáy nay.việc sư dụng giọt máukhỏ trong phântích DNA dã thay thế cho sứ dụng khối bạch cầu.

Biến tinh sấc ký long hiệu nãng cao (DHPLC- Denaturing high- performance liquid chromatography) là phương pháp sàng lọc có hiệu quá 9 Trong những trường họp giai trình tự trực tiếp bị giới hạn, cần sư dụng MLPA(Multiplex ligation dependent probe amplification)khi cỏgiám hoạt

độenzyme không liênquan tới đột biến điểm.80

Ngày nay xétnghiệmphântích 7 exoncuagenGLA (bao gồm ca vùng

promoter và vùng sườn (flaking regions) dược xem là tiêu chuân vàng cho

chân đoánphân tư bệnh Fabry.48

ỉ 2.4.2 Chân đoàn phim hiệt

Ớbệnhnhi cần chằn doán phân biệt với đaucuathấp khớp, viêm khớp

dạngthấp,lupus ban do hộ thong,bệnh Raynaud

Tuổi vị thành niên, cần phânbiệtvớixơcứng da ồ lãbệnhhay bị chân

đoánnhầm,đặc biệt ơ nừgiới

1.2.4 ỉ Sàng lục và tư vần (h tntyền

Sàng lọccãnhân với cảcgia đinh có tiềnsir Fabry hoặc sàng lọc sơsinh

làcáccáchpháthiệnbệnh trướckillxuấthiệntriệu chửng, hoặc sànglọcchođồi tượngnguy cơ cao trong những trưởng hợp kliơi phát muộn lã chiaklióa

trong việcquan lý ngườibệnh Fabry Bấtkỳphương phápsảnglọc não cùngphái dạt được yêu cầu lá tốt nhanh và chi phí thấp Đo hoạt độ a-galactosidase từ giọt máukhỏ trên giấy thấm lã phương phápsàng lọc tổt nhấthiênnay.chophéppháthiện Fabry ơ ngườibệnh nam nhimg vẫn bo sõt ơ 1/3

sổ phụnử mẩcbệnh

Tư vẩn (ỉi truyền

Khác với phan lớn cácbệnh tích đọng trong tiêu thề khác.Fabrylàbệnh

di truyềnliênkết nhiễm sắc thêX nên không cỏ sự truyềnbệnhtừnamsangnam Mẹ dị họptưsèkhôngbiêu hiệnbệnh mã sètruyềngenbệnhcho con

trai,contraisẽbiêuhiệnbệnh nhưng con gãi thi chi là người mang gen bệnh.Khi một người trong gia đinh được chán đoán xác định, nêntiến hànhxét nghiệmgcnchocácthành viên trong gia đinh dê pháthiện người bị bệnh

và người mang genbệnh đê có hướng điềutrịcũngnhư tư vấn thích hợp

Cãcxẽt nghiệm hóa sinh cùngnhư di truyền hục phântưcóthê tiến hànhvới người bệnh Fabry bời do độ giam hoạt độ cùa a-galactosidase A trong

nước ối vã hoặc nuôi cấy các te bào nhung mao mãng đệm ờ tuần thử 10

hoặc các tế bào ối ờ tuần thứ 14 cua thai kỳ Xác định giói tinh của thainhibang cách sữ dụngmâu mẹ ờ 9-11 tuần cùng thường dược làm Tư vần di

truyền cần đượcthao luậnkỳ.đặcbiệt từ sau sự ra đời cùa liệuphápenzymethaytheERT

Acidalpha -glucosidase lá một enzymethuy phân cua tiêu thê nó cằn

thiết cho sự giáng hóa cua một ti lộ nhỏ (1 - 3%) glycogen trong tế bão Bời vi con đường giáng hóa chinh cùa glycogen không bị anh hường nên trong bệnh

Pompe san xuất năng lưọng cua cơ the không bị suy giam và không có hạ

đường huyết Tuy nhiêu, kếtqua cua sự thiêu hụt enzyme này lá sự tích tụ cuacác glycogen cócấu trúc binh thướng trong tiêuthê vã tébàochắt Sự tích tụ glycogen quã mức trong tiêu thếlàm anh hướng đến chức nàng binh thường

cua các cơ quan kháctrong te bào và dần đentônthương têbào Từ dớ lanrộng và làm rồi loạn chức nângcuatoànbộcáccơquanliênquan(vidụ:bệnh

cơ tim)

dộng từ 1/4O.OOO-5O.OOO dàn Ớ Hoa Ki: ti lệmấc bệnh ước tinhkhoang 1/ 40.000 cho ca 3 thè (thekhớiphát ơ tre nhù nhi thêkhơiphát muộn vã thêtrương thànli) cua bệnh Ti lệmắc caonhất lã ơ người dađcn trongđó ti lệ

mắc mới cua nhóm tre nho làkhoáng 1/ 14.000 Ti lệ mắc ờĐài Loan vã

miền NamTrungQuốc làkhoáng 1/ 50.000 Ti lộ trong dânsố Hà Lan đượcước tinh lá khoang l/ 40.000 dàn (1/ 138.000 ờ tre em).5

You cơtiến triền nlianh dàn đến sự khókhản trong ãn uổng và suy hỏhấp

Đày that trái lan rộng làm tắc nghèn dường ra và suy tim Nguyên nhãn tư

vong cua người bệnh thường là do suy tim ớ dạng khái phát muộn, bệnhthườngtiếntriểnchụm hơn nhưng cuối cùng người bệnh cũng tư vong Hầu

hết các người bệnhthườngchết vi suy hòhấp, cỏ một số trưởng hợp chết dophình độngmạch thân nền Ngườibệnh thưởng tư vongvào thời ki 20 30

tuổi Ớ người trướngthành (20-60 tuồi), người bệnh cỏ thề sống nhiều năm

sau khi dược chân đoán Yếu cơ anh hướng rắt nhiều đen hoạt dộng hàngngày và suy hỏ hấp thường gắn liền vói chửng ngưng thơ khi ngu Ngườibệnhthưởng chết vi suy hôhấp

Các dột biến khác nhauđượctimthầy trên cácchúng tộc khácnhau Dộtbiêngãybiêuhiệnbệnhthè khơi phátờtrê nhũ nhi dược tim thấy ơ Dài Loan